Toimintakykyisenä kotona kokeiluista käytäntöön Eksoten seminaari 20.4.2017 Ikääntyneiden palvelutarpeen arviointi Tarja Viitikko toimintayksikön esimies, projektikoordinaattori Hoiva/ kotona asumisen tuki
Esityksen sisältö Mihin organisaatiossa asetutaan Mitä pta pitää sisällään Mitä toiminnalla tavoitellaan Mitä työkaluja apuna Mitä kehitetään Asiakaspalautetta
Terveys- ja vanhusten palvelut/ Hoivan tulosalue Kotona asumisen tuki ja lyhytaikaishoito, kotihoito, hoiva- ja palveluasuminen HENKILÖSTÖ EUROT 1300 htv 130 M
Eksote (2014 lähtien) Toimitusjohtaja Perhe- ja sosiaalipalvelut Terveys- ja vanhusten palvelut Kuntoutus Strategiset tukipalvelut Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen Prosessit Palvelutarpeen arviointi Kuntoutus ja kotiutus Asumispalvelujen ja hankintojen osaaminen
Visio Toimintakykyisenä kotona Asiakkaamme huolehtivat omatoimisesti toimintakyvystään ja hyvinvoinnistaan Asiointi on helppoa ns. yhden luukun periaate, matalan kynnyksen palvelut Sähköiset palvelut Ohjaamme asiakkaat oikeaan paikkaan ja oikeaan aikaan Hoito- ja palvelumallit ovat kevyitä, kuntouttavia ja kotilähtöisiä Kiireellinen hoito ja apu helposti saatavilla
Palvelutarpeen arviointi kokonaisuus Ensineuvo ja palveluohjaus (Iso apu Lpr+Imatra) 4 + 3 htv Palvelutarpeen arviointitiimi (uudet asiakkaat) 12 htv Laaja-alainen palvelutarpeen arviointi: kiireellisenä alle 3 vrk, kiireettömänä 7 vrk sisällä Keskitetyn kotiutuksen tiimi Lpr + Imatra (uudet kotiutuvat asiakkaat) 17 htv SAS toiminta 5 + 1 htv Vanhussosiaalityö 3 htv EKKS Kotiutushoitajat 2 htv
Tavoite Asiakas saa tarpeenmukaiset, toimintakykyään vastaavat palvelut (ei ali-/ylimitoitusta) Yhdenmukainen, tasalaatuinen arviointi Asiakkaan kohtaaminen, kuulluksituleminen Ei ole palveluohjausta ilman palvelutarpeen arviointia, eikä palvelutarpeen arviointia ilman palveluohjausta (ensikontaktista palvelutarpeen arviointiin) Yhdessä kuntoutuksen kanssa tuetaan/mahdollistetaan palvelurakenneuudistuksen toteutusta
Palveluohjausta ja neuvontaa Palveluohjausmallit Matalan kynnyksen palvelukeskittymät (Iso apu palvelukeskus, Aikuisten talo, Lasten ja nuorten talo) Hyvinvointiasemat Respa Ensineuvo (yksi numero, pta-prosessi käynnistyy, yksilökohtainen palveluohjaus, light -pta ) Ryhmämuotoinen palveluohjaus (75v.)
Iso apu palvelukeskus, ikäihmisten ja vammaisten palvelut saman katon alla Iso Apu palvelukeskuksen asiakasohjaus (sisältää palveluneuvonnan ja ohjauksen sekä ensivaiheen palvelutarpeen arvioinnin) Toimipisteet Lappeenranta ja Imatra Puh. 05 352 2370 Ma To 8 15 ja Pe 9 15 Yhteydenottotavat Käynti paikanpäälle Soitto Yhteydenottopyyntö Hyvis.fi kautta Palvelutarpeen itsearviointi
Yhteydenottotavat Käynti paikanpäälle Soitto yhteyskeskus Yhteydenottopyyntö Hyvis.fi kautta Palvelutarpeen itsearviointi YHTEYSKESKUS Vammaispalvelutarpeen arviointi Ikäihmisten palvelutarpeen arviointi (kotihoito ja hoiva-asuminen) Veteraanineuvonta Muut palvelut Iso Apu palvelukeskuksen asiakasohjaus (sisältää palveluneuvonnan ja ohjauksen sekä ensivaiheen palvelutarpeen arvioinnin) Puh. 05 352 2370 Ma To 8 15 ja Pe 8 15 Vammaispalvelut, sosiaalityö, vaikeavammaisten palvelut, kehitysvammaisten palvelut Kotihoidon tukipalvelut ja sosiaalihuoltolain mukaiset kuljetuspalvelut Asunnonmuutos - ja korjausneuvonta Kotikuntoutus SAS -toiminta Ympärivuorokautinen / tilapäinen hoivaasuminen TeHosa Muistikoordinaattorit Omaishoidon palvelutarpeen arviointi Hyvinvointia ja terveyttä edistävä toiminta Yrittäjäyhteistyö Järjestöyhteistyö Omaishoidontuki, omaishoidonvapaat, omaishoidon perhehoito Hyvo käynnit/ryhmät, terveydenhoitajan vastaanotto, terveys- ja liikuntaneuvonta omaishoitajien terveystarkastukset Liikuntasali Toimiva huusholli
Matalan kynnyksen periaatteet Kansalainen aina oikeassa paikassa asiakas on keskiössä asiakkaat ovat yhteisiä jokaisen ammattitaitoa ja erityisosaamista tarvitaan toisen ammattitaitoa kunnioitetaan!
Kahvila Kaisla
Toimiva huusholli -esittelykoti
http://www.eksote.fi/fi/perhejasosiaalipalvelut/isoapukeskus/toimiva_huusholli/docum ents/toimivahuusholli_esite.pdf
PALVELU- OHJAUS Palveluneuvonnan ja -ohjauksen tavoite Ohjata ja neuvoa asiakasta selviytymään omassa arjessaan ja osallistumaan oman hyvinvointinsa ja toimintakykynsä ylläpitämiseen. Huomioidaan sosiaaliset verkostot ja koko hyvinvointijärjestelmän tarjoamat palvelut Olennaista on tunnistaa asiakkaan oma kyvykkyys ja osallistuminen (omaisten/läheisten rooli) Tavoitteena on hoitaa asiakkaan asia kerralla loppuun tai tarpeen mukaan ohjata hänet seuraavalle portaalle. Keskeinen tavoite on myös tarpeeksi kattavalla palveluohjauksella torpata seuraavaa porrasta eli palvelutarpeen arviointia. Kevyt palvelutarpeen arviointi (Sote asiakkuus) Prosessi päättyy ensineuvon palveluohjaukseen: tavoite 45%, toteuma 68% (2016) Ryhmätoiminnat/ Hyvo t/ ryhmämuotoinen palveluohjaus = terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen
Toimintakykyisenä kotona ikääntyneen palveluprosessi Omatoimisuuden ja osallisuuden vahvistaminen PALVELU- OHJAUS Iso apu palvelukeskus Matalan kynnyksen palvelut Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen Ennakoivat kuntoutus palvelut PTA ARVIOINTITIIMI Moniammatillinen palvelu ja kuntoutustarpeen arviointi Ohjaus tarvittaessa kotihoidon kuntouttavalle arviointijaksolle Ympärivuorokautisen hoiva-asumisen arviointi yhteistyössä SAS-työryhmän kanssa Prosessin toiminnanohjausjärjestelmä KOTI- HOITO Kuntouttavan arviointijakson toteutus 4 vkoa Vastuuhoitajuus Kuntoutumista ja toimintakykyä tukeva kotihoito Varhainen puuttuminen Äkillinen tilanne Toipilasaika Säännöllinen arviointi asiakkuuden aikana Kuntoutus ja toimintakyvyn edistäminen
PTA Monialainen palvelutarpeen arviointi Tavoitteena on toteuttaa laaja-alaiset palvelutarpeen arvioinnit moniammatillisina (yhteiskäynnit) Painopiste ennaltaehkäisevässä toiminnassa (omahoito, ravitsemus, liikunta, sosiaalinen osallistuminen ) Tunnistetaan kuntoutumisen mahdollisuudet ja ennakoidaan riskitekijät Tavoitteena on tarjota etupainotteisesti tukea sekä erilaisia lyhytkestoisia interventioita varhaisemmassa vaiheessa (kotikuntoutus, keskitetty kotiutus, tukijaksot) Käynnistetään asiakkaan tarpeen mukaan 4 viikon kuntouttava arviointijakso Palvelutarpeen arvioinnista kotihoidon kuntouttavalle arviointijaksolle, tavoite% alle 15/ keskitetty alle 30% Tavoitteena on säännöllisen kotihoidon vähentyminen Tavoitteena kotihoidon keston lyheneminen (2018 2,5 vuotta) Vastaa laaja-alaisesta arvioinnista ns. jatkuva palvelutarpeen arviointi myös säännöllisen kotihoidon asiakkuuden aikana (x 2 vuodessa tai tarvittaessa) Ympärivuorokautisen hoivan/asumisen tarve yhteistyössä SAS-työryhmän kanssa ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 24.4.2017 17
Palvelutarpeen arviointikäynti kotona Yhtenäinen lomake ja vakioitu työohje Yhtenäiset mittarit (SBBB, MMSE, Kellotaulu, GDS-15, Audit-65, MNA, Rai, Rava) Asiakkaan osallisuus; oma näkemys ja mielipide kirjataan Asiakkaalle jää arvioinnin yhteenveto ja sovitut toimenpiteet Kirjataan TerveysEffica YleHoi fraaseilla (Nykytila, toimintakyky, suunnitelma/jatkotoimet)
KOTI- HOITO Kotihoidon asiakkuus perustuu kuntouttavan arviointijaksoon Toteutetaan aina ennen säännöllistä kotihoitoa Asiakas ohjautuu keskitetystä palvelutarpeen arvionnista tai kotiutuksesta Tavoitteena samanaikaisesti arvioida tarkemmin arkisuoriutumista, avunja palveluntarvetta sekä tukea toimintakykyä ja kuntoutumista Tavoitteellinen (asiakkaan tavoite) kuntoutumissuunnitelma, jota kaikki toteuttavat Moniammatillinen yhteistyö ja arviointi
OMAISHOITO OSSI hanke/ EKSOTEn toimenpiteet Päätöksenteosta aitoon arjen tukemiseen Kehitetään erilaisia valinnanmahdollisuuksia omaishoitoon - henkilökohtainen budjetointi; olemassa olevan mallin kokeilu, soveltuvuuden arviointi ja kehittäminen - ennaltaehkäisevän toiminnan ja tuen mahdollisuuksien selvittäminen - yhteistyö hyvinvointikumppanuus hankkeen kanssa Omaishoidon palvelujen ja tukimuotojen (mm. sijaistusten) kehittäminen - päätöksenteko prosessista enemmän toimintakyvyn arviointi ja tuki prosessiksi - omaishoito prosessin toiminnanohjaus osaksi pta:ta - virtuaalikontaktit ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 24.4.2017 20
Omaishoitajien ja hoidettavien kuntoutuksen kehittäminen -moniammatillisen kuntoutuksen ja varhaisen puuttumisen mallin luominen Moniammatillinen kuntoutus- ja palvelutarpeen arviointi Kuntoutumissuunnitelma sekä omaishoitajalle että -hoidettavalle Moniammatilliset kuntoutuksen tuki-interventiot (kotikäynnit ja ryhmätoiminnot) Omaishoitajien valmennus ja koulutus Yhteistyö ja toiminta omaishoitajien terveyden edistämisen ja terveystarkastus -toiminnan kanssa. Tukiverkostojen vahvistaminen Omaishoitajuuden arviointi ICF -toimintakyvyn arvioinnin pohjalta Ikääntyneiden perhehoidon systemaattisen toiminnan aloittaminen ja kehittäminen - kehitetään nykyistä perhehoidon mallia - tavoitteena varteenotettava vaihtoehto omaishoitajan lakisääteisten vapaapäivien toteuttamiseksi - kehitetään perhehoidon sisältöä vastaamaan omaishoidon tarpeita ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 24.4.2017 21
Kehittämistoimenpiteitä PTA 2017 pta tiimin (koko Eksote) toiminnan yhdenmukaisuus ja tavoitteiden kirkastaminen määrittely palveluohjaajan osaaminen (osaamisen vajeet) kuntouttavan arviointijakson käynnistäminen (yhdenmukainen prosessi) kuntouttavan arviointijakson päättäminen keskitetyn kotiutuksen tukijaksojen sisällön määrittely kotiutushoitajien ja keskitetyn kotiutuksen yhteistyö/prosessi kotiutushoitajien ja SAS yhteistyö/prosessi EKKS kotiutusten kehittäminen (EKKS pilotti A7 ja A8) SAS kirjaaminen Sosiaalityön rooli Työkalut SBM/Pta sovellus sekä ICF toimintakykymobiili Tavoite: Sisäisillä toimijoilla ja yhteistyötahoilla selkeä kuva, yhdenmukainen toimintatapa ja ajantasainen tieto Yhteistyökumppaneiden ja verkostojen tiedon lisääminen (kartoituskysely tarpeesta 5/2017)
Omaishoidon prosessi karkeasti Vapaapäivien käyttö, palvelusetelit, tukipalvelut, kotihoito yksityiset palveluntuottajat, palveluohjaus/tuki Käsittely (kiireelllien/ei kiireellinen) Hakemus Palveluohjaajan omaishoidon omistajuus tuesta Arviointikäynnistä sopiminen/käynnin valmistelu Arviointikäynti kotona Arviointi (omaishoitajuus, hoidettava) Suunnitelma, palveluohjaus Sopimus (toistaiseksi) Päätös (myönteinen/ kielteinen, tukiluokka) Päivittäminen Hopasu/sopimus Tilanteen muuttuessa/2 vuoden välein Palveluohjaus
Asiakaspalautetta arviointikäynneiltä maaliskuussa 17 Asiakas koki käynnin hyväksi ja tarpeelliseksi; kuin valoksi tunnelin päähän Asiakas haki omaishoidon tukea (kriteerit ei täyttyneet), sai kuitenkin ohjausta terveydestä ja tähän olivat tyytyväisiä Käynnillä käytiin hyvin läpi asiat, kiva kun kerrottiin apuvälinemahdollisuuksista, mm. kaatumishälytin oli uusi asia Olimme tyytyväisiä arviointiin, huolella ja tarkkaan tehty Omainen koki saavansa riittävästi tietoja. Kokivat käynnillä käsitellyn tietomäärän hyvin runsaaksi Mukava kuulla, että uusien asiakkaiden arvioinneissa on mukana fysioterapeutti ja sas arvioinneissa mahdollisuus hyödyntää kotihoidon ft Olivat tyytyväisiä, kun asioita laitettu muistin tueksi ylös Asiakas kokee hyvänä, että tullaan kotia kertomaan palveluista Mukava, että saimme kertoa oman kannan ja aidosti kuunnellaan Käynnin tarkoituksena oli kartoittaa isäni avun tarvetta, saimme tarvittavat palvelut ja meitä kuunneltiin palveluiden järjestämisessä Hyvä käynti, sai kaipaamaansa ohjausta verensokerin mittaukseen Asiakas koki käynnin erittäin tarpeellisena. Yksinäisyys sekä epäkäytännöllinen asumismuoto ja palvelujen sijainti kaukana ovat rasittaneet asiakasta, aiheisiin etsittiin yhdessä ratkaisuvaihtoehtoja, jotka asiakas koki mielekkäiksi Omainen koki, että sai riittävästi tietoa ja apua tilanteeseen, joskaan eivät palveluasumista, jota toivoivat heti aluksi Asiakas koki, ettei tarvinnut ko. käyntiä (pyyntö käyntiin tullut huolestuneelta pojalta) Asiakas koki, että ihmisten kanssa kiva oli keskustella Asiakas koki, ettei saanut käynnistä yhtään mitään hyötyä Asiakas koki käynnin ja kyselyn turhaksi, koska käynnillä ei pystytty vaikuttamaan asiakkaan kokemaan varasteluun (tavaraa kadonnut asunnosta)
Kiitos!