Lisääntyvätkö nuorten mielenterveyden ongelmat?

Tieteessä katsaus Riittakerttu Kaltiala-Heino nuorisopsykiatrian professori, ylilääkäri Tampereen yliopisto, lääketieteen yksikkö ja Tays nuorisopsykiatrian vastuualue Mauri Marttunen nuorisopsykiatrian professori Helsingin yliopisto, nuorisopsykiatria, HUS ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, terveysosasto, mielenterveysyksikkö Sari Fröjd dosentti, sosiaalipsykiatrian yliopistonlehtori Tampereen yliopisto, terveystieteiden yksikkö Lisääntyvätkö nuorten mielenterveyden ongelmat? Nuorten pahoinvoinnin ja mielenterveyden häiriöiden oletetaan yleisesti lisääntyvän. Nuoruusikäisen väestön mielenterveyden trendejä voidaan tarkastella luotettavasti vain harvoissa tutkimuksissa. Tulokset eivät kuitenkaan viittaa häiriöiden jatkuvaan ja systemaattiseen lisääntymiseen. Nuorten mielenterveys -tutkimuksen toistotutkimuksessa havaittiin tamperelaisten 9-luokkalaisten mielenterveydessä suotuisaa kehitystä 2000-luvulla, etenkin pojilla. Myös monet nuorten mielenterveyttä tukevat seikat olivat kehittyneet positiiviseen suuntaan. Nuorten pahoinvointi ei jatkuvasti lisäänny koko ikäryhmässä, mutta esimerkiksi trendien eroista eri sosioekonomisissa ryhmissä tarvitaan lisää tutkimusta. Kirjallisuutta 1 Patel V, Flischer AJ, Hetrick SA, McGorry PD. Mental health of young people: a global public health challenge. Lancet 2007;369:1302 13. 2 Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62:593 602. 3 Dunn V, Goodyer IA. Longitudinal investigation into childhood- and adolescence-onset depression: psychiatric outcome in early adulthood. Br J Psychiatry 2006;188:216 22. 4 Zisook S, Lesser I, Stewart JW ym. Effect of age at onset on the course of major depressive disorder. Am J Psychiatry 2007;164:1539 46. Vertaisarvioitu Mielenterveyden häiriöt aiheuttavat globaalisti 2/3 nuoruusikäisten sairauskuormasta (1). Ne haittaavat nuoruusiän kehitystehtävien onnistumista ja nuoruusiässä tehtäviä lukuisia valintoja, joten niillä on suuri merkitys jopa koko aikuisiän kehitykseen. Suurin osa (noin 75 %) aikuisiän Nuorisopsykiatristen palvelujen käytön lisääntyminen johtuu ilmeisesti muusta kuin häiriöiden lisääntymisestä. mielenterveyden häiriöistä alkaa ennen 24 vuoden ikää ja noin puolet keskinuoruusikään mennessä (2). Osa nuoruusiän mielenterveyden häiriöistä myös uusiutuu herkästi, esimerkiksi depressio (3,4,5,6,7). Nuoruuden mielenterveyden häiriöille on tyypillistä kahden tai useamman häiriön yhtäaikaisuus. Nuorten mielenterveyden ongelmiin liittyy usein vahingollisia terveyskäyttäytymisen muotoja, kuten tupakointia, runsasta alkoholin käyttöä, huumeiden kokeilua ja vähäistä liikuntaa (8,9,10). Julkisessa keskustelussa oletetaan toistuvasti, että nuorten mielenterveyden häiriöt ja pahoinvointi lisääntyvät. Tutkimusnäyttö ei kuitenkaan ole näin suoraviivaista. Luotettavaa trenditietoa antavia tutkimuksia nuorten mielenterveyden mahdollisista muutoksista on ensinnäkin vähän. Muutoksia nuoruusikäisen väestön mielenterveydessä voidaan arvioida rekisteritutkimusten ja kyselytutkimusten avulla. Rekisteritutkimusten vahvuutena ovat pitkät aikasarjat ja usein kauan samanlaisina säilyneet mittarit. Rekistereistä saadaan kattavaa tietoa esimerkiksi lääkkeiden ja mielenterveyspalvelujen käytöstä. Rekisteriaineistot eivät kuitenkaan ole riittäviä nuorten mielenterveyden häiriöiden esiintyvyyden tarkasteluun, sillä hoitoon hakeutuu vain pieni osa nuorista, joilla jonkin häiriön diagnostiset kriteerit täyttyvät (11). Rekisteritiedon avulla on myös vaikea saada selkoa esiintyvyyden muutoksista. Esimerkiksi hoitoon hakeutumisen lisääntyminen ei välttämättä kerro oireilun lisääntymisestä (12). Kyselytutkimukset tarjoavat tietoa myös niistä nuorista, joita hoitojärjestelmä ei tavoita. Näiden tutkimusten puutteena puolestaan on se, etteivät kaikki vastaa kyselyihin ja juuri vastaamatta jättäneet saattavat kärsiä ongelmista useammin kuin vastaajat. Peräkkäiset kyselyt, joissa samoin määritetyssä väestössä on käytetty samoja mittareita, ovat harvinaisia sekä Suomessa että muualla maailmassa. Suomessa on toteutettu viime vuosikymmeninä muutamia tutkimushankkeita, jotka tarjoavat mahdollisuuksia tarkastella trendejä nuorten (mielen)terveydessä, kehityksessä, elintavoissa ja terveyskäyttäytymisessä. Tällaisia ovat esimerkiksi Kouluterveyskysely, Nuorten terveystapatutkimus, ESPAD ja Nuorten mielenterveys (taulukko 1). Mielenterveyden kannalta on kiinnostava myös Nuorisorikollisuuskysely, joka tarkastelee nuorten rikoskäyttäytymisen trendejä (taulukko 1). Nämä tutkimukset painottuvat kaikki eri tavoin. Niistä Nuorten mielenterveys -tutkimus keskittyy ensisijaisesti mielenterveyden häiriöi 1908 Suomen Lääkärilehti 26-32/2015 vsk 70

5 Kimonis E, Frick P. Oppositional defiant disorder and conduct disorder grown up. J Dev Behav Pediatrics 2010;31:244 54. 6 Johnsson U, Bohman H, Hjern A, von Knorring L, Olsson G, von Knorring A-L. Subsequent higher education after adolescent depression: A 15-year follow-up register study. Eur Psychiatry 2010;25:396 401. 7 Johnsson U, Bohman H, von Knorring L, Olsson G, Paaren A, von Knorring A-L. Mental health outcome of long-term and episodic adolescent depression: 15-year follow-up of a community sample. J Affect Disord 2011;130:395 404. 8 Laukkanen E, Shemeikka S, Notkola I-L, Koivumaa-Honkanen H, Nissinen A. Externalizing and internalizing problems at school as signs of health-damaging behaviour and incipient marginalization. Health Prom Internat 2002;17:139 46. 9 Jackson CA, Henderson M, Frank JW, Haw SJ. An overview of prevention of multiple risk behavior in adolescence and young adulthood. J Public Health 2012;34:Suppl 31 40. 10 Santucci K. Psychiatric Disease and drug use. Current Opinion Pediatrics 2012;24:233 7. 11 Haarasilta L, Marttunen M, Kaprio J, Aro H. Major depressive episode and health care use among adolescents and young adults. Soc Psychiatry & Psychiatr Epidem 2003;38:366 372. 12 Collishaw S. Annual Research Review: Secular trends in child and adolescent mental health. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2015;56:370 93. 13 Kaltiala-Heino R, Welling J, Fröjd S. Tamperelaisten 9.-luokkalaisten mielenterveys lukuvuosina 2002-3 ja 2012-13. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisusarjan julkaisut 1/2014. http://www.pshp.fi/default. aspx?contentid=36894) 14 Collishaw S, Maughan B, Natarajan L, Pickles A. Trends in adolescent emotional problems in England: a comparison of two national cohorts twenty years apart. J Child Psychol Psychiatry 2010;51:885 94. 15 Tink NT, Van der Erde J, Verhulst FC. Twenty-year trends in emotional and behavioral problems in Dutch children in a changing society. Acta Psychiatr Scand 2007;116:473 82. 16 Sigfursdottir ID, Asgeirsdottir BB, Sigurdsson JF, Gudjonsson GH. Trends in depressive symptoms, anxiety symptoms and visits to healthcare specialists: a national study among Icelandic adolescents. Scand J Public Health 2008;36:361 8. hin sekä niiden riskitekijöihin ja niiltä suojaaviin tekijöihin. Nuorten tunne-elämän ja käyttäytymisen häiriöihin ovat yhteydessä lukuisat seikat, joista osa on yhteiskunnallisia ratkaisuja (esimerkiksi alkoholin käytön ikärajat ja niiden valvonta sekä päihteiden saatavuuteen vaikuttavat toimenpiteet) ja osa nuoren henkilökohtaiseen elämänpiiriin kuuluvia asioita (esimerkiksi perheelämä, sosiaaliset suhteet, koulukokemukset). Nuorten mielenterveys -aineistossa on mahdollista tarkastella myös useiden nuoren henkilökohtaiseen elämänpiiriin kuuluvien seikkojen muutoksia ajassa (13). Tässä kirjoituksessa tarkastelemme mahdollisia trendejä nuorten internalisoivassa ja eksternalisoivassa oireilussa. Internalisoivia eli itseen päin kääntyneitä oireita ovat esimerkiksi masennus, ahdistuneisuus ja psykosomaattiset oireet. Eksternalisoivia eli ulospäin suuntautuvia oireita ovat muun uhmakkuushäiriö ja käytöshäiriö. Trendejä tarkastellaan sellaisten kansainvälisten ja suomalaisten tutkimusten pohjalta, joissa on tutkittu samalla tavalla määriteltyä väestöä samoilla mittareilla kahtena tai useampana ajankohtana. Artikkelissa pohditaan näitä trendejä riskitekijöissä ja suojaavissa tekijöissä tapahtuneiden muutosten valossa. Masennus, ahdistuneisuus ja psykosomaattiset oireet Collishaw ym. esittivät brittinuorten, etenkin tyttöjen, raportoiman masennus-ahdistuneisuusoireilun lisääntyneen 1980-luvulta 2000-luvulle (14). Myös Tink ym. raportoivat itsearvioidun masennus-ahdistuneisuusoireilun ja Child Behaviour Checklist -mittarin (CBCL) internalisoivan dimension oireiden kokonaisuudessaan lisääntyneen 20 vuoden aikana 6 16-vuotiailla hollantilaisilla lapsilla ja nuorilla (15). Sigfursdottir ym. havaitsivat nuorten masennuksen lisääntyneen 2000-luvulla Islannissa (16). Norjalaistutkimuksessa sen sijaan havaittiin vakavien masennusoireiden esiintyvyyden kasvun pysähtyneen 2000-luvun alkuun. Vuosina 2002 10 ei enää tapahtunut tilastollisesti merkitseviä muutoksia (17). Useita tutkimuksia yhdistävissä katsauksissa ja meta-analyyseissa ei ole havaittu nuorten masennuksen lisääntymistä viime vuosikymmeninä (18,19). Sellaisia tutkimuksia ei ole tehty, joissa nuoruusikäiselle väestöotokselle olisi useana vuonna tehty diagnostinen haastattelu masennuksen esiintyvyyden selvittämiseksi. Suomalaistutkimuksessa ei havaittu muutosta nuorten emotionaalisen oireilun (pääosin masennus ja ahdistuneisuus) yleisyydessä vuosina 1998 2008 (20). Nuorten mielenterveys -tutkimuksessa nuorten keskivaikean tai vakavan masennuksen yleisyys oli tytöillä hieman yli 10 prosenttia ja pojilla puolet siitä. Sosiaalisten tilanteiden pelosta kärsivien osuudet olivat samansuuruiset kuin masentuneiden. Nuorten raportoimien masennusoireiden ja sosiaalisten tilanteiden pelon yleisyys ei muuttunut 2000-luvun alusta lukuvuoteen 2012 13 (13). Vaikka koko väestössä ei tapahtuisikaan muutoksia, osapopulaatioissa tilanne voi olla toinen. Tuoreessa Kouluterveyskyselyn aineistoon perustuvassa suomalaistutkimuksessa nuorten masennus ei yleistynyt 2000-luvun alusta 2010-luvulle koko tutkimusaineistossa, mutta se yleistyi sosioekonomisesti huono-osaisimmista perheistä tulevilla nuorilla (21). Eksternalisoivat oireet, antisosiaalisuus ja alkoholin käyttö Hollantilaisessa tutkimuksessa tarkasteltiin eksternalisoivien oireiden mahdollista muutosta ajassa 1980-, 1990- ja 2000-luvulle ajoittuvissa poikkileikkaustutkimuksissa 6 16-vuotiaiden lasten ja nuorten vanhemmille suunnatuin Child Behaviour Checklist (CBCL) ja Teacher Report Form (TRF) -kyselyin (15). Vanhempien arvioiden mukaan nuorten rajoja rikkova ja aggressiivinen käyttäytyminen lisääntyivät (lapsilla vähenivät), mutta opettajien arvioiden perusteella näin ei tapahtunut. CBCL- ja TRFkyselyiden avulla voidaan erikseen tarkastella tietyn pistemäärän ylittävien, kliinisesti merkitsevästi oireilevien osuutta. Lasten ja nuorten (6 16-vuotiaat) kliinisesti merkitykselliseksi arvioitu eksternalisoiva oireilu lisääntyi 1980-luvulta 1990-luvulle ja edelleen 2000-luvulle. Britanniassa puolestaan on havaittu nuorten käytösongelmien lisääntyneen jo vuosikymmenten ajan, joskin esiintyvyyden kasvu on viime vuosina tasaantunut (14). Sourander ym. tutkivat 7- ja 9-luokkalaisen väestöotoksen psykososiaalista oireilua 10 vuoden välein Strengths and Difficulties (SDQ) -mittarilla (20). Tutkimuksessa ei havaittu muutoksia nuorten hyperaktiivisuus- tai käytösoirei Suomen Lääkärilehti 26-32/2015 vsk 70 1909

17 von Soest T, Wichstrøm L. Secular Trends in Depressive Symptoms Among Norwegian Adolescents from 1992 to 2010. J Abnorm Child Psychol 2014;42:403 15. 18 Costello EJ, Erkanli A, Angold A. Is there an epidemic of child or adolescent depression? J Child Psychol Psychiatry 2006;47:1263 71. 19 Richter D, Berger K, Reker T. Are mental disorders on the increase? A systematic review. Psychiatr Prax 2008;35:321 30. 20 Sourander A, Koskelainen M, Niemelä S, Rihko M, Ristkari T, Lindroos J. Changes in adolescents mental health and use of alcohol and tobacco: a 10-year time-trend study of Finnish adolescents. Eur Child Adolesc Psychiatry 2012;21:665 71. 21 Torikka A, Kaltiala-Heino R, Rimpelä A, Marttunen M, Luukkaala T, Rimpelä M. Self-reported depression is increasing among socioeconomically disadvantaged adolescents - repeated crosssectional surveys from Finland from 2000 to 2011. BMC Public Health 2014;14:408. doi:10.1186/1471-2458-14-408 22 Salmi V. Nuorten rikoskäyttäytyminen ja uhrikokemukset 2012. Oikeuspoliittisen tutkimuslaitoksen tutkimustiedonantoja 113. http://www.optula.om.fi/ 1347273618100 (viitattu 14.4.2013) 23 Lindfors P, Kivivuori J, Mattila V, Rimpelä A. Occurrence of violence among 12-18-year-old adolescents in 1999 and 2009 in Finland. Eur J Public Health 2013;23:699 700. doi:101093/eurpub/ckt050 24 Elgar FJ, Phillips N, Hammond N. Trends in Alcohol and Drug Use Among Canadian Adolescents, 1990-2006. Can J Psychiatry 2011;56:243 7. 25 Keyes KM, Miech R. Age, period, and cohort effects in heavy episodic drinking in the US from 1985 to 2009. Drug and Alcohol Dependence 2013;132:140 8. 26 Lampert T, Kuntz B and the KiGGS Study Group. Tabak- und Alkoholkonsum bei 11- bis 17-jährigen Jugendlichen. Bundesgesundheitsbl 2014;57:830 9. 27 Geels LM, Bartels M, van Beijsterveldt TC ym. Trends in adolescent alcohol use: effects of age, sex and cohort on prevalence and heritability. Addiction 2012;107:518 27. 28 Raitasalo K, Huhtanen P, Miekkala M, Ahlström S. Nuorten päihteiden käyttö Suomessa 1995 2011. ESPADtutkimusten tulokset. Raportti 59/2012. THL http://www.julkari.fi/bitstream/ handle/10024/90828/urn_ ISBN_978-952-245-735-6. pdf?sequence=1 TAULUKKO 1. Tutkimusaineistoja, jotka tarjoavat trenditietoa suomalaisten nuorten (mielen)terveydestä riski- ja suojaavine tekijöineen. Kouluterveyskysely Nuorten terveystapatutkimus ESPAD Nuorten mielenterveys Nuorisorikollisuus-kysely www.thl.fi/kouluterveyskysely www.uta.fi/hes/tutkimus/tutkimusryhmat/kansanterveystiede/ Nuorten_terveystapatutkimus.html www.espad.org http://www.pshp.fi/default.aspx?contentid=36894 http://www.optula.om.fi/fi/index/tutkimusalueet/kriminologinenyksikko/ nuorisorikollisuuskyselyt.html lussa. Tyttöjen prososiaalisessa käyttäytymisessä havaittiin kuitenkin vähenemistä. Prososiaalisella käyttäytymisellä tarkoitetaan sellaista omasta halusta tapahtuvaa toimintaa, jolla on myönteisiä seurauksia muille. Suomessa nuorten epäsosiaalisen käyttäytymisen trendejä on tarkasteltu myös kriminologisessa tutkimuksessa. Nuorisorikollisuuskyselyssä suomalaisten nuorten vahingontekoja omaisuusrikokset vähenivät 1990-luvulta 2000-luvulle, mutta vuoden 2012 kyselyssä vahingontekorikokset lisääntyivät merkitsevästi. Väkivaltarikosten yleisyys on pysynyt pitkään samana (22). Tyttöjen rikoskäyttäytyminen ei ole lähentynyt poikien rikoskäyttäytymistä. Kouluterveystutkimuksen perusteella nuorten rikekäyttäytymisessä ei ole tapahtunut merkittäviä muutoksia 2000-luvulla (www.thl.fi/kouluterveyskysely). Nuorten terveystapatutkimuksessa ei havaittu nuorten osallisuuden väkivallantekoihin (tekijänä tai uhrina) lisääntyneen vuodesta 1999 vuoteen 2009 (23). Nuorten mielenterveys -tutkimusta toistettaessa (10 vuoden kuluttua) käytöshäiriöoireilua mitattiin Youth Self Report (YSR) -mittarin rikekäyttäytymisen ja aggressiivisuuden asteikoilla. Sekä tytöt että pojat saivat lukuvuonna 2012 13 keskimäärin merkitsevästi pienempiä pisteitä kuin 10 vuotta aikaisemmin. Myös ylimpään 10 persentiiliin kuulumisen katkaisupiste oli lukuvuonna 2012 13 kaikissa skaaloissa pienempi kuin aiemmin: rikekäyttäytyminen 8 vs. 9, aggressiivinen käyttäytyminen 13 vs. 16 ja koko YSR-mittarin eksternalisoiva skaala 20 vs. 25 pistettä. Kymmenen vuoden tarkastelujaksolla rikekäyttäytyminen, aggressiivinen käyttäytyminen ja eksternalisoiva oireilu yleensä olivat siis käyneet harvinaisemmiksi (13). Useissa eri maissa tehdyissä tutkimuksissa on raportoitu nuorten alkoholinkäytön ja humala juomisen vähentyneen 2000-luvulla (24,25,26,27). ESPAD-tutkimuksen mukaan suomalaisten nuorten humalajuominen on vähentynyt ja täysin raittiiden osuus kasvanut 1990-luvulta 2000-luvulle. Humalajuomisen aloittamisikä on samalla myöhentynyt (28). Kymmenen vuoden toistoaineistossaan myös Sourander ym. raportoivat alkoholinkäytöstä pidättäytyvien osuuden kasvaneen vuosina 1998 2008 (20). Nuorten terveystapatutkimuksessa todettiin 12-vuotiaiden alkoholinkäytön pysyneen harvinaisena kautta tarkastelujakson 1981 2011. 18-vuotiaiden alkoholinkäyttö lisääntyi koko tarkastelujakson. 14 16-vuotiaiden alkoholinkäyttö lisääntyi 1980-luvulta 1990-luvulle ja kääntyi sen jälkeen laskuun (28). Nuorten mielenterveys -tutkimuksessa luku vuonna 2002 03 vastaajista 29 % oli täysin raittiita, yhtä suuri osa tytöistä ja pojista. Vuoden 2012 13 kyselyssä raittiiden osuus oli erittäin merkitsevästi suurempi (51 %). Vuoden 2002 03 aineistossa kaikkiaan 41 % nuorista käytti alkoholia (vaikka pienenkin määrän) vähintään kerran kuukaudessa, kymmenen vuotta myöhemmin 20 %. Humalajuomisesta pidättäytyvien osuus kasvoi tarkasteluvälillä hiukan alle puolesta kahteen kolmasosaan. Suomalaisten alaikäisten nuorten alkoholinkäyttö on siis eri tutkimusten mukaan vähentynyt 10 15 viime vuoden aikana. 1910 Suomen Lääkärilehti 26-32/2015 vsk 70

29 Lintonen T, Karlsson T, Nevalainen J, Konu A. Alcohol policy and adolescent drinking in Finland from 1981 to 2011. Alcohol & Alcoholism. doi: 10.1093/alcalc/ AGT048 30 Kaltiala-Heino R, Fröjd S. Correlation between bullying and clinical depression in adolescent patients. Adolescent Health, Medicine and Therapeutics 2011;2:37 44. 31 Luopa P, Kivimäki H, Matikka A ym. Nuorten hyvinvointi Suomessa 2000 2013. Kouluterveyskyselyn tulokset. THL. Raportti 25/2014. 32 Väänänen JM, Isomaa R, Kaltiala-Heino R, Fröjd S, Helminen M, Marttunen M. Decrease in self-esteem mediates the association between symptoms of social phobia and depression in middle adolescence in a sex-specific manner: a 2-year follow-up of a prospective population cohort study. BMC Psychiatry 2014;14:79. DOI: 10.1186/1471-244X-14-79 33 Isomaa R, Väänänen JM, Fröjd S, Kaltiala-Heino R, Marttunen M. How low is low? Low self-esteem as an indicator of internalizing psychopathology in adolescence. Health Educ Behav 2013;40:392 9. 34 Raitasalo, R. Mood questionnaire. Finnish modification of the short form of the Beck Depression Inventory measuring depression symptoms and self-esteem. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia. Helsinki, 2007. 35 Kaltiala-Heino R, Rimpelä M, Rantanen P, Laippala P. Finnish modification of the 13-item Beck Depression Inventory in screening an adolescent population for depressiveness and positive mood. Nord J Psychiatry 1999;53:451 7. 36 Ranta K, Kaltiala-Heino R, Rantanen P, Tuomisto MT, Marttunen M. Screening social phobia in adolescents from general population: the validity of the Social Phobia Inventory (SPIN) against a clinical interview. Eur Psychiatry 2007b;22:244 51. 37 Charman T. The stability of depressed mood in young adolescents: a school-based survey. J Affect Disord 1994;30:109 16. 38 Ebesutani C, Bernstein A, Martinez JI, Chorpita BF, Weisz JR. The youth Self Report: applicability and validity across younger and older youths. J Clin Child Adolesc Psychol 2011;40:338 46. 39 Samposalo H. Juomatapojen yhteys alkoholihaittoihin ja riskikäyttäytymiseen 14 16-vuotiailla nuorilla. Acta Universitatis Tamperensis 1819. Suomen Yliopistopaino Oy, 2013. Muutoksia riski- ja suojatekijöissä Osallisuus koulukiusaamiseen joko kiusaajana tai uhrina on vahvasti yhteydessä mielenterveyden häiriöihin nuoruusiässä, joskin syy-seuraussuhteen suunnasta edelleen keskustellaan (30). Mielenterveystutkimuksessa tarkastellaan yleensä viikoittaista tai vielä tiheämpää osallisuutta ja sen yhteyksiä häiriöihin. Kouluterveyskyselyn tulosten mukaan viikoittainen koulukiusaaminen yleistyi peruskoulun 8. 9.-luokkalaisilla vuoteen 2008/2009 saakka, mutta on sen jälkeen vähentynyt (31). Tamperelaisilla nuorilla näin tiheä osallisuus kiusaamiseen oli selvästi harvinaisempaa jo 2002 03, ja vähintään viikoittainen osallisuus joko uhrina tai kiusaajana oli pysynyt harvinaisena toistoaineistossa 10 vuoden kuluttua (13). Pojilla osallisuus kiusaamiseen oli harvinaistunut. Hyvä uutinen koulumaailmasta oli myös se, että vaikeuksista opettajan kanssa ilmoittaneiden osuus oli pienentynyt, samoin kuin niiden osuus, jotka eivät pidä koulunkäynnistä (13). Sekä tyttöjen että poikien kokema sosiaalinen tuki perheeltä ja ystäviltä oli lisääntynyt Nuorten mielenterveys -tutkimuksessa 10 vuoden tarkasteluvälillä (13). Aikaisempaan aineistoon verrattuna entistä suurempi osa nuorista arvioi vanhempien tietävän nuoren liikkeistä viikonloppuisin. Entistä suurempi osa myös koki voivansa puhua ongelmistaan vanhempien kanssa. Perheet aterioivat yhdessä aiempaa useammin. Suuremmalla otoksella tehdyssä kouluterveyskyselyssä on saatu vastaavia tuloksia: vuoden 2013 kyselyssä entistä useamman nuoren vanhemmat tiesivät viikonlopun viettopaikan ja entistä harvempi nuori raportoi keskusteluvaikeuksia perheen kanssa (31). Heikko itsetunto on mielenterveyden häiriöiden, erityisesti masennuksen ja ahdistuneisuuden riskitekijä nuoruusiässä (32). Nuorten mielenterveys -tutkimuksessa itsetuntoa mitattiin Rosenbergin itsetuntomittarilla. Huonoa itsetuntoa kuvaa alle 25 pistettä kymmenen neliluokkaisen väittämän asteikolla (33). Huono itsetunto havaittiin molempina tarkasteluvuosina hieman useammalla kuin yhdellä kymmenestä (13 %) tamperelaisnuoresta. Ero tyttöjen ja poikien välillä oli kasvanut 10 vuodessa. Tytöistä 18 %:lla ja pojista 7 %:lla oli huono itsetunto vuonna 2002 03. Myöhemmässä aineistossa huono itsetunto oli tytöillä neljä kertaa yleisempi kuin pojilla (13). Pohdinta Kyselytutkimuksissa ei saada yhtä tarkkaa tietoa mielenterveyden häiriöistä kuin strukturoidussa kliinisessä haastattelussa. Kyselytutkimuksen antama tieto kertoo tutkittavien itse kokemasta ja/tai tutkittavan läheisesti tuntevien henkilöiden (esimerkiksi vanhemman tai opettajan) arvioimasta oireilusta, joka saattaa vaikuttaa toimintakykyyn. Esimerkiksi Nuorten mielenterveys -tutkimuksessa käytetyt masennuksen ja sosiaalisten tilanteiden pelon mittarit ovat laajasti käytettyjä ja luotettaviksi todettuja itsearviointiasteikkoja (34,35,36 ). Nuoren omaan arvioon perustuva keskivaikea tai vakava masennusoireilu korreloi hyvin kliiniseen depressiodiagnoosiin (37). Käytöshäiriöoireilua mittaavat YSR-kyselyn asteikot ovat laajasti käytettyjä ja luotettaviksi arvioituja (38). Nuoruusikäisillä ei yleensä vielä ole diagnoosikriteerit täyttäviä päihdehäiriöitä. Siksi tutkimuksen kannattaakin fokusoitua käyttötapoihin. Varhain aloitettu, tiheä ja humalahakuinen alkoholinkäyttö ovat myöhempien päihdehäiriöiden riskitekijöitä (39,40). Nuorten mielenterveysoireiluun liittyy toimintakyvyn heikkenemistä myös silloin, kun oireilu ei ylitä diagnoosin kynnystä (41,42), ja itsearvioissa ilmoitettu oireilu nuoruusiässä ennustaa diagnoosikriteerit täyttävän häiriön puhkeamista aikuisena (43). Toistomittauksia mielenterveyden häiriöiden vallitsevuudesta lapsilla ja nuorilla on tehty melko vähän, ja tutkimusmetodien erojen vuoksi tulosten vertailu muihin on hankalaa. Suomalaisten tutkimusten tulokset ovat samansuuntaisia kuin Britanniassa 5 15-vuotiaille viiden vuoden välein (vuosina 1999, 2004) tehdyssä kyselytutkimuksessa, jossa havaittiin lievää vähenemistä sekä käytöshäiriö- että mieliala oireilun vallitsevuudessa (44). Toisaalta on myös raportoitu nuorten masennus-ahdistuneisuusoireilun lisääntymistä ajan mittaan (15,16,17). Norjassa havaittiin, että nuorten masennusoireilun lisääntyminen oli pysähtynyt 2002 (17). Käytettävissä oleva tutkimustieto ei viittaa nuorten mielenterveyshäiriöiden yleistymiseen 2000-luvulla. Ajan mittaan tapahtuvia muutoksia olisi tärkeää tutkia tarkemmin väestönosittain. Kehityskulut saattavat olla erilaisia esimerkiksi eri sosioekonomisissa ryhmissä. Jonkin verran näyttää olevan viitteitä siitä, että tytöillä ja pojilla on eroa eri oireiden esiintyvyyden muutoksissa. Suomen Lääkärilehti 26-32/2015 vsk 70 1911

40 Kuntsche E, Rossow I, Simons- Morton B, Ter Bogt T, Kokkevi A, Godeau E. Not early drinking but early drunkenness is a risk factor for problem behaviors among adolescents from 38 European and North American countries. Alcoholism: Clinical & Experimental Research 2013;37:308 14. 41 Lewinsohn P, Solomon A, Seeley J, Zeiss A. Clinical Implications of Subthreshold Depressive Symptoms. J Abnorm Psychol 2000;109:345 51. 42 Pickles A, Rowe R, Simonoff E, Foley D, Rutter M, Silberg J. Child psychiatric symptoms and psychosocial impairment: relationship and prognostic significance. Br J Psychiatry 2001;179:230 5. 43 Hofstra MB, Van Der Ende J, Verhulst FC (2001) Adolescents self-reported problems as predictors of psychopathology in adulthood: 10-year follow-up study. Br J Psychiatry 2001;179:203 9. 44 Maughan B, Collishaw S, Meltzer H, Goodman R. Recent trends in UK child and adolescent mental health. Soc Psychiatry & Psychiatr Epidem 2008;43:305 10. 45 Fröjd S, Marttunen M, Kaltiala- Heino R. Perhe ja nuoren mielenterveyden häiriöt. Suom Lääkäril 2007;12:1249 54. 46 Fröjd S, Kaltiala-Heino R, Rimpelä M. The association of parental monitoring and family structure with diverse maladjustment outcomes in middle adolescent boys and girls. Nord J Psychiatry 2007;61:296 303. 47 Fletcher A, Steinberg L, Williams- Wheeler M. Parental Influences on Adolescent Problem Behavior: Revisiting Stattin and Kerr. Child Development 2004;75:781 96. DOI: 10.1111/j.1467-8624.2004.00706.x 48 Kaltiala-Heino R, Ranta K, Fröjd S. Nuorten mielenterveys koulumaailmassa. Aikakauskirja Duodecim 2010;126:2033 9. 49 Rainio J, Räty T. Psykiatrinen erikoissairaanhoito 2013. https://www.thl.fi/fi/tilastot/ tilastot-aiheittain/erikoissairaanhoidon-palvelut/psykiatrinenerikoissairaanhoito 50 Autti-Rämö I, Seppänen J, Raitasalo R, Martikainen J, Sourander A. Nuorten ja nuorten aikuisten psyykenlääkkeiden käyttö on lisääntynyt 2000-luvulla. Suom Lääkäril 2009;64:477 82. 51 Tilasto- ja indikaattoripankki Sotkanet. THL. http://uusi. sotkanet.fi/portal/page/portal/ etusivu 52 Suomen virallinen tilasto (SVT). Kuolemansyyt 2013. Tilastokeskus 2014. http://www.stat.fi/til/ ksyyt/2013/ ksyyt_2013_2014-12-30_fi.pdf 53 Eurostat. http://ec.europa.eu/ eurostat/data/database Vanhempien kiinnostus ja osallisuus nuoren elämään, asianmukainen valvonta ja huolenpito sekä kiinteät perhesuhteet ovat suotuisia nuoren mielenterveydelle (45,46). Nuoruusikäinen tarvitsee enemmän yksityisyyttä ja itsenäisyyttä kuin lapsi, mutta niitä ei tule edistää jättämällä nuori liian yksin. Masennusoireilu ja päihdekäyttö ovat vähemmän todennäköisiä nuorilla, joiden vanhemmat tuntevat heidän ystävänsä ja tietävät, missä nuori viettää aikaansa, kuin nuorilla, joiden vanhemmat eivät ole kiinnostuneita näistä asioista, tai nuorilla, jotka eivät syystä tai toisesta kerro näistä asioista vanhemmilleen (45,46,47). Kuten Kouluterveys- ja Nuorten mielenterveys -tutkimuksissa vanhempien suotuisan toiminnan on todettu 2000-luvulla lisääntyneen myös Britanniassa. Kehitys tiiviimpien perhesuhteiden suuntaan on edullista nuorten mielenterveydelle, ja on mahdollista, että tämä on nuorten käytöshäiriöoireilun ja päihdekäytön vähenemisen taustalla. Mielenterveyden häiriöt ovat yleisempiä nuorilla, jotka ovat osallisina koulukiusaamiseen, ovat usein poissa koulusta tai menestyvät opinnoissa huonosti. Erilaiset koulumaailmaan liittyvät negatiiviset kokemukset myös kasautuvat samoille nuorille (30,48). Oppilas- ja opiskelijahuollon tulisi kiinnittää huomiota erityisesti näiden nuorten hyvinvointiin ja tarvittaessa huolehtia hoitoon ohjaamisesta. Uusi oppilasja opiskelijahuoltolaki edellyttää kouluilta entistä vahvemmin oppilaiden mielenterveyden tukemista ja häiriöiden hoidon järjestämistä. Mielenterveyshäiriöt ovat tärkein nuorten toimintakykyä heikentävä sairausryhmä, ja ne ovat yhä alihoidettuja (1). Varhainen tunnistaminen ja oikea-aikainen avun tarjoaminen ovat edelleen tärkeitä palvelujärjestelmän haasteita. Lisäksi English summary www.laakarilehti.fi in english Are mental disorders increasing among adolescents? kouluissa on kehitettävä menetelmiä arjen tilanteiden hallintaan vain lievästi oireileville nuorille. Nuorisopsykiatristen palvelujen käyttö, nuorten psyykenlääkekäyttö sekä mielenterveyshäiriöiden perusteella myönnetyt nuorten ja nuorten aikuisten työkyvyttömyyseläkkeet ovat lisääntyneet Suomessa 2000-luvun aikana (49,50,51). Tämä johtuu ilmeisesti muista syistä kuin häiriöiden lisääntymisestä. Palvelujen kysyntää voivat lisätä esimerkiksi kasvanut tietoisuus häiriöistä ja hoidon mahdollisuuksista, parantunut hoidon tarjonta ja uudet hoitomenetelmät. Yhteiskunnalliset muutokset voivat johtaa siihen, että häiriöiden kanssa on aiempaa vaikeampi selviytyä. Toisaalta nuorten ja nuorten aikuisten itsemurhat ovat jo pitkään vähentyneet (52), vaikka niitä on yhä paljon verrattuna Euroopan maiden keskimääräiseen tasoon (53). Erikoissairaanhoidolla tuskin on resursseja hoitaa kaikkia nuorten mielenterveyden häiriöitä, vaan sen resurssit on syytä kohdentaa vaikeiden häiriöiden hoitoon. Lievien ja keskivaikeiden häiriöiden hoitoa tulee kehittää perustasolla. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Riittakerttu Kaltiala-Heino: apuraha (Nuorten mielenterveysprojekti / PSHP:n tiedesäätiö), konsultointi (Shire, Elvansen advisory board), luentopalkkiot (Shire, Elvanse-lanseeraustilaisuus) IACAPAP-kongressi. Mauri Marttunen: luentopalkkiot (Suomen Messut, Pirkanmaan, Keski-Suomen ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiirit, Helsingin kaupunki, HUS, Turun amk, Suomen Nuorisoyhteistyö Allianssi ry), lisenssitulot ja tekijänpalkkiot (Kustannus Oy Duodecim), Käypä hoito -työryhmien jäsenyys (depressio, kaksisuuntainen mielialahäiriö), muu (osa-aikainen osastoylilääkäri HUS:ssa). Sari Fröjd: ei sidonnaisuuksia. 1912 Suomen Lääkärilehti 26-32/2015 vsk 70

English summary Riittakerttu Kaltiala-Heino Professor of Adolescent Psychiatry, Chief Psychiatrist University of Tampere, School of Medicine, and Tampere University Hospital, Department of Adolescent Psychiatry Mauri Marttunen Sari Fröjd Are mental disorders increasing among adolescents? Mental disorders account for a large share of the disease burden among adolescents across the world. They are still often untreated or undertreated. Public discussion frequently assumes that adolescent mental disorders are increasing in prevalence. However, in the light of research studies, this is not the case. Register studies and surveys both have their advantages and weaknesses as sources of information when studying adolescent mental disorders. In Finland, register information suggests an increase in adolescent mental disorders as numbers describing services use, psychotropic medication use and early retirement from working life have all increased during the 2000s. However, neither Finnish nor international survey studies clearly indicate increasing trends of adolescent mental disorders. While some have reported increases, others have reported a decrease or no change over time. Increasing demand for services may have many reasons, some of them to a greater extent societal than health-related. There is a need to develop treatment options for mild and moderate adolescent mental disorders in primary care. Suomen Lääkärilehti 26-32/2015 vsk 70 1912a