Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto L11í.3, T/aJIJlcD t.h m:tlu N.Ç 7,/D, ) oj'lf -~_, /ø'k~~ hu/. /! Ø! -!/'/~ Päätös ~ 1 (7) 109.2014 ITÄ-SAVON SAIRAANHOITOPl!RIN KY. Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Saap. 1 2-09- 2011 DN:oclS6 óo. ô/.ó;j.,. /djj/6 Asia Itä-Suomen aluehallintovirasto siirsi sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle (Valvira) 10.4.2014 synnytystoiminnan järjestämistä ja synny-, tysten hoitamisen jatkamista Savonlinnan keskussairaalassa koskevan valvonta-asian (ISAVl/3877/05.07.05/2013) erikoissairaanhoitolain (1060/1989) 5 :n 3 momentin 1 kohdan perusteella. Ennen siirtoa Valvira ja aluehallintovirasto neuvottelivat keskinäisestä työnjaostaan asiassa. Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymän hallitus teki 8.10.2013 päätöksen lopettaa synnytystoiminta Savonlinnan keskussairaalassa 1.12.2013 alkaen. Synnytystoiminnan lopettamisen keskeisenä perusteena oli potilasturvallisuuden vaarantuminen johtuen synnytyslääkäreiden irtisanoutumisista ja rekrytointiongelmista. Savonlinnan kaupunki jätti oikaisuvaatimuksen päätökseen, minkä vuoksi asia tuli uudelleen kuntayhtymän hallituksen käsiteltäväksi. Kuntayhtymän hallitus perui 29.10.2013 päätöksensä lopettaa synnytystoiminta. Sairaanhoitopiirin johtaja Hemmo Pirhonen jätti asiassa eriävän mielipiteensä potilasturvallisuuden vaarantumisen vuoksi. Itä Suomen aluehallintovirasto otti tämän jälkeen Savonlinnan keskussairaalan synnytystoiminnan jatkamista koskevan asian oma-aloitteisesti vireille valvonta-asiana. Selvitys kirjaamo@valvira.fi Asian ratkaisu perustuu seuraavaan selvitykseen: Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymähallituksen kokouksen pöytäkirjan ote 19.11.2013 koskien synnytystoiminnan jatkamista Savonlinnan keskussairaalassa, johon liittyvät naistentautien päivystyssuunnitelmat (marraskuu 2013 - tammikuu 2014), muistio Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin ja Itä-Savon sairaanhoitopiirin yhteistyötapaamisesta synnytystoiminnan suunnittelemiseksi 25.10.2013, muistio Etelä-Savon sairaanhoitopiírin ja Itä-Savon sairaanhoitopiirin yhteistyötapaamisesta synnytystoiminnan suunnittelemiseksi 11.10.2013, muistio Kuopion yliopistollisen sairaalan ja Itä-Savon sairaanhoitopiirin yhteistyötapaamisesta synnytystoiminnan suunnittelemiseksi 31.10.2013 sekä Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymähallituksen kokouksen pöytäkirjanote 29.10.2013 liitteineen Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymän operatiivisen tulosyksikön päällikkö Pekka Susimeren ja vs. johtajaylilääkäri Panu Peitsaron 17.12.2013 antama yhteinen selvitys, johon liittyvät naistentautien, anestesian ja lastentautien päivystyssuunnitelmat (ioulukuu 2013 - tammikuu 2014). selvitys naistentautien, lastentautien ja anestesiologian päivystäjistä ja heidän pätevyydestään joulukuussa 2013 ja tammikuussa 2014 Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymävaltuuston 17.9.2013, 19.11.2013 ja 13.12.2013 pitämien kokousten pöytäkirjanotteet, Itä Savon terveydenhuollon palvelujen alueellinen järjestämissuunnitelma 2013-2016 sekä siihen liittyvät Enonkosken kunnan, Rantasalmen Puhelin 0295 209 111 www.valvira.fi PL 210, 00531 Helsinki Lintutahdenkuja 4, 00530 Helsinki Faksi 0295 209 703
Päätös 2 (7) kunnan, Sulkavan kunnan sekä Savonlinnan kaupungin lausunnot, Itä Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymän strategia 2014-2016 Valviran naistentautien ja synnytysten alan pysyvän asiantuntijan LT, naistentautien, synnytysten ja gynekologisen sädehoidon erikoislääkäri Kari Niemisen 31.1.2014 antama lausunto Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kokouksen pöytäkirjanote 13.5.2014 koskien Valviran selvityspyyntöä, jonka liitteenä ovat sairaanhoitopiirin johtaja Hemmo Pirhosen 13.5.2014 antama selvitys, selvitys synnytysten ja naistentautien lääkäreistä vuonna 2014, artikkeli Härmä K, Volmanen P, Bonifer O, Härmä M. Kannattako takoa naulaa, joka on jo kantaa myöten seinässä? Suomen Lääkäri lehti 2012; 19: 1514-1515, leikkaus- ja anestesiaosaston ohje hätäsektiosta päivystysaikana 14.4.201 O, synnytysosaston ohje hätäsektion ilmoittamisesta virka-aikana 8.4.2011, synnytysosaston ohje hätäsektiosta päivystysaikana 22.11.201 O, päivystysohje leikkausosaston kutsumisesta hätäsektioon tai kiireelliseen sektioon päivystysaikana 22.11.201 O, sektio-ohje kätilöille 29.4.2011, tehohoitajan tehtävät håtäsektion aloituksessa 7.5.2014 ja siihen liittyvä ohje avustamisesta hätäsektiossa 7.5.2014 Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymän vs. johtajaylilääkäri Panu Peitsaron ja ylilääkäri Anu Hännisen 27.5.2014 antama yhteinen selvitys synnytystoimintaan liittyen (dnro 586/06.02.01.08/2014) Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymän 19.82014 antama selitys, johon liittyy ote kuntayhtymähallituksen pöytäkirjasta 19.8.2014 sekä vs. johtajaylilääkäri Panu Peitsaron 7.8.2014 antama selitys Säädökset Perustuslain (731/1999) 19 :n 3 momentin mukaan julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 3 :n 2 momentin mukaan potilaalla on oikeus laadultaan hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon. Terveydenhuoltolain (1326/201 O) 4 :n mukaan terveydenhuollon toimeenpanoon kuuluvia tehtäviä varten kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän käytettävissä on oltava riittävästi terveydenhuollon ammattihenkilöitä. Toimintayksikön johtamisessa on oltava moniammatillista asiantuntemusta, joka tukee laadukkaan ja turvallisen hoidon kokonaisuutta, eri ammattiryhmien yhteistyötä sekä hoito- ja toimintatapojen kehittämistä. Kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän terveydenhuollosta vastaavan henkilöstön rakenteen ja määrän on vastattava alueen väestön terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen sekä terveydenhuollon palvelujen tarvetta. Terveydenhuoltoa varten kunnalla tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä on oltava käytettävissään asianmukaiset toimitilat ja toimintavälineet. Terveydenhuoltolain 5 :n mukaan kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on huolehdittava siitä, että terveydenhuollon henkilöstö osallistuu riittävästi terveyde.nhuollon täydennyskoulutukseen. Täydennyskoul utuksen sisällössä on otettava huomioon henkilöstön peruskoulutuksen pituus, työn vaativuus ja tehtävien sisältö.
Päätös 3 (7) Terveydenhuoltolain 8 :n 1 momentin mukaan terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Terveydenhuoltolain 8 :n 3 momentin mukaan terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Sosiaali- ja terveysministeriön laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta annetussa asetuksessa (341/2011) säädetään suunnitelman sisällöstä. Terveydenhuoltolain 50 :n 2 momentin mukaan kiireellisen hoidon antamista varten kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on järjestettävä ympärivuorokautinen päivystys. Päivystystä toteuttavassa yksikössä on oltava riittävät voimavarat ja osaaminen, jotta hoidon laatu ja potilasturvallisuus toteutuvat. Kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä säädetään sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa (652/2013). Erikoissairaanhoitolain (1062/1989) 32 :n mukaan sairaalassa ja muussa toimintayksikössä sekä muualla näiden vastuulla annettavaa sairaanhoitoa johtaa ja valvoo asianomainen ylilääkäri tai muu johtosäännössä määrätty sairaanhoitopiirin kuntayhtymän lääkäri. Terveydenhuoltolain 57 :n mukaan terveydenhuollon toimintayksikössä on oltava vastaava lääkäri. Vastaavan lääkärin on johdettava ja valvottava toimintayksikön terveyden- ja sairaanhoitoa. Asian arviointi Synnytyksiin liittyvät päivystysjärjestelyt Selvitysten mukaan Savonlinnan keskussairaalassa synnytys- ja anestesialääkärit päivystävät vapaamuotoisesti ja heidät on velvoitettu tulemaan sairaalaan 30 minuutin kuluessa hälytyksestä. Selvitysten mukaan synnytyslääkärit ovat käytännössä alle 1 O minuutin kuluessa sairaalassa ja valtaosa anestesiologeista päivystää sairaalassa. Myös leikkaustiimi päivystää vapaamuotoisesti. Savonlinnan keskussairaalassa kätilöt ovat koulutettu toimimaan instrumenttihoitajina ja osa teho-osaston sairaanhoitajista on koulutettu toimimaan anestesiahoitajina hätäkeisarileikkauksissa. Hoitajat toimivat näissä tehtävissä siihen saakka kunnes leikkaustiimin ko. jäsenet tulevat paikalle. Valvira katsoo saamiensa selvitysten ja LT Kari Niemisen asiantuntijalausunnon perusteella, että Savonlinnan keskussairaalassa ei nykyresurssein voida hoitaa synnytyksiä ja siihen liittyvää päivystystä potilasturvallisuutta vaarantamatta. Keskeisin potilasturvallisuutta vaarantava tekijä on synnytys- ja anestesialääkärin sekä leikkaustiimin vapaamuotoinen päivystys. Selvitysten mukaan heidät on velvoitettu tulemaan sairaalaan 30 minuutin kuluessa hälytyksestä. Valvira katsoo, että turvallinen synnytysten hoito edellyttää mahdollisuutta välittömään keisarileikkaukseen, mikä tarkoittaa synnytys- ja anestesialääkärin sekä leikkaustiimin päivystystä sairaalassa. Valvira katsoo, että mikäli synnytyslääkäri päivystää vapaamuotoisesti kotonaan, se viivästyttää keisarileikkauspäätöksen tai muun toimenpidepää-
Päätös 4 (7) töksen tekemistä, koska päätösten tekeminen edellyttää yleensä potilaan tapaamista ja tilanteeseen perehtymistä. Esimerkiksi Savonlinnan keskussairaalan käytäntöä toimittaa päivystävälle synnytyslääkärille pdf-kuva sikiön sykekäyrästä (KTG) ei voida pitää riittävänä ja asianmukaisena keinona varmistaa potilasturvallisuus. Valvira katsoo, että kätilöiden kouluttaminen toimimaan instrumenttihoitajina ja teho-osaston sairaanhoitajien kouluttaminen toimimaan anestesiahoitajina hätäkeisarileikkauksissa on sinänsä asiamukainen järjestely. Valvira katsoo kuitenkin Savonlinnan keskussairaalassa potilasturvallisuuden vaarantuvan myös tällöin, koska synnytysten ja keisarileikkausten pienen määrän vuoksi henkilökunnan osaamisen ylläpitäminen ja kehittäminen hätäkeisarileikkausten osalta ei saatujen selvitysten perusteella ole riittävä. Valviran saaman selvityksen mukaan keisarileikkausten määrä Savonlinnan keskussairaalassa on korkea. Vuonna 2013 keisarileikkausten osuus kaikista synnytyksistä oli 22 % (valtakunnallinen keskiarvo Valviran tekemän selvityksen mukaan 15,6 %) ja kiireellisten keisarileikkausten osuus oli 13,4 % (valtakunnallinen keskiarvo Valviran tekemän selvityksen mukaan 8,7 %). Keisarileikkausten suhteellinen määrä on Savonlinnan keskussairaalassa korkeimpia kaikista Suomen keskus- ja aluesairaaloista. Valviran käsityksen mukaan synnytysten päivystysjärjestelyt Savonlinnan keskussairaalassa todennäköisesti johtavat turhien keisarileikkausten tekemiseen, mitä ei voida pitää asianmukaisena. Valvira katsoo, että potilasturvallisuus vaarantuu Savonlinnan keskussairaalassa myös vastasyntyneiden hoidossa, koska lastenlääkäri ja anestesialääkäri päivystävät vapaamuotoisesti ja heidät on velvoitettu tulemaan sairaalaan 30 minuutin kuluessa hälytyksestä. Kätilö ja lastenosaston hoitaja saattavat siten joutua elvyttämään vastasyntynyttä kahdestaan tämän ajan ennen lääkärin paikalle tuloa, mitä ei voida pitää asianmukaisena. Henkilökunnan osaamisen varmistaminen Synnytysten lukumäärä Savonlinnan keskussairaalassa on vähentynyt viime vuosien aikana. Savonlinnan keskussairaala on Suomen pienin synnytyssairaala. Vuonna 2013 synnytyksiä oli 337. Valvira katsoo, että synnytysten pieni määrä Savonlinnan keskussairaalassa vaarantaa potilasturvallisuuden henkilökunnan osaamisen ylläpitämiseen ja kehittämiseen liittyen. Pienet potilasmäärät aiheuttavat koko hoitoketjussa osaamisvajetta. Erityisesti hätätilanteissa tilanteen tunnistamiseen ja asianmukaiseen hoitamiseen tarvitaan osaamista ja osaamisen jatkuvaa ylläpitämistä, jota ei ole mahdollista saavuttaa muutoin kuin riittävän suurella potilasmäärällä. Esimerkiksi hätäkeisarileikkausten tai muiden obstetristen tai synnytykseen liittyvien anestesiologisten hätätilanteiden laadukas ja turvallinen hoito edellyttävät suurempia potilasmääriä. Selvitysten mukaan Savonlinnan keskussairaalassa on esimerkiksi keskimäärin 21 synnytystä vuodessa kätilöä kohti. Valvira katsoo, että osaamisen ylläpitäminen, varsinkin hätätilanteissa, on ongelmallista ko. pienillä synnytysmäärillä. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmän raportin "Yhtenäiset päivystyshoidon perusteet" (Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:4) mukaan ns. matalan riskin synnytykset tulisi keskittää vähintään 1000 synnytyksen yksikköihin. Valvira toteaa sekä oman että sosiaali- ja terveysmi-
Päätös 5 (7) nisteriön näkemyksen olevan myös, että synnytykset tulisi keskittää yksiköihin, joissa hoidetaan noin 1000 synnytystä vuodessa. Synnytysten riittävän suuri määrä on edellytys sille, että koko henkilöstön osaamista hätäja erityistilanteissa voidaan ylläpitää ja kehittää. Valvira toteaa, että Sosiaali- ja terveysministeriö valmistelee asetuksen kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyks.istä (652/2013) muuttamista siten, että kunnan tai kuntayhtymän olisi huolehdittava siitä, että synnytyksiä hoitavassa sairaalassa on valmiudet hoitaa vähintään noin 1000 synnytystä vuodessa. Sosiaali- ja terveysministeriö voisi myöntää hakemuksesta luvan poiketa ko. edellytyksestä, mikäli palvelun saavutettavuus tai potilasturvallisuus sitä edellyttää. Alle 1000 vuosittaisen synnytyksen yksikkö voisi olla asetukseen liittyvän perustel.umuistion mukaan maantieteellisesti välttämätön. Tällöin synnytyssairaalan tulee täyttää muilta osin asetuksessa mainitut laatuvaatimukset ja pystyä osoittamaan, että henkilökunnan koulutus ja kokemus hätätilanteiden varalle on pystytty ylläpitämään. Selvitysten mukaan Savonlinnan keskussairaalan synnytyslääkäreiden neljästä virasta kaksi on täytetty pysyvissä virkasuhteissa olevilla lääkäreillä. Muita virkoja hoitavat joko erikoistuva lääkäri tai pääasiassa eläkkeellä olevat osa-aikaiset erikoislääkärit. Valvira katsoo, että osaamisen ylläpitäminen on ongelmallista varsinkin iäkkäiden eläkkeellä olevien osaaikaisesti tai tilapäiväisesti toimivien synnytyslääkäreiden kohdalla aktiivityön vähyyden vuoksi. Valvira katsoo, että myös kätilöiden ja teho-osaston sairaanhoitajien koulutus ja osaamisen ylläpitäminen hätä- ja erityistilanteissa ei saatujen selvitysten perusteella ole riittävä. Valvira katsoo, että synnytysten pienen määrän vuoksi osaamisen ylläpitäminen ja kehittäminen edellyttäisi erityisjärjestelyjä, esimerkiksi jatkokoulutusmahdollisuuksia suuremmissa yksiköissä osaamisen varmistamiseksi. Valvira ei ole saanut sellaista selvitystä osaamisen ylläpitämiseen liittyvistä järjestelyistä tai muista seikoista, joiden voitaisiin katsoa riittävässä määrin takaavan potilasturvallisuuden. Muut toiminnan järjestämiseen liittyvät asiat Valvira katsoo, että Savonlinnan keskussairaalan voimavarat hoitaa synnytykseen liittyviä hätätilanteita päivystysaikana ovat huonot, varsinkin silloin, kun hoidettavana on kaksi samanaikaista kiireellistä hoitoa vaativaa potilasta (esimerkiksi huonokuntoinen vastasyntynyt ja äidillä kiireellistä hoitoa vaativa tilanne, kuten runsas verenvuoto). Valvira katsoo, että Savonlinnan keskussairaalassa on ollut myös joitain puutteita muun muassa synnytyslääkärin ja leikkaustiimin hälyttämisessä. Selvitysten perusteella kätilö on hälyttänyt synnytyslääkärin paikalle tietyissä tapauksissa, samalla kertaa on rutiininomaisesti hälytetty paikalle myös leikkaustiimi. Valvira katsoo, että synnytyslääkärin tulee tehdä päätös hätäkeisarileikkauspäätöksen tekemisestä ja siten myös leikkaustiimin hälyttämisestä. Valvira katsoo, että Savonlinnan keskussairaalan toimintapa saattaa johtaa epäasianmukaisiin käytäntöihin, muun muassa turhiin leikkaustiimin hälyttämisiin ja turhien keisarileikkausten tekemiseen tai toisaalta se saattaa johtaa liian korkeaan kynnykseen synnytyslääkärin hälyttämisessä. Valvira katsoo, että synnytyslääkärin ja leikkaustiimin yhtäaikaisesta hälyttämisestä tulisi olla toimintayksikössä vähintään kirjallinen ohjeistus, josta käy ilmi hälyttämisen indikaatiot (aiheet).
Päätös 6 (7) Valvira toteaa yleisellä tasolla, että synnytyksistä 75 % tapahtuu virka-ajan ulkopuolella, mikä asettaa suuret vaatimukset päivystystoiminnalle. Synnytyksissä päivystyksellinen hätätilanne syntyy useimmiten potilaan jo ollessa sairaalassa. Synnytysten ja vastasyntyneiden hoidon osalta potilasturvallisuuden varmistaminen asettaa suuria vaatimuksia, koska hoidossa tapahtuneet virheet vaikuttavat lapseen koko hänen elinaikansa. Valvira katsoo, että useat Savonlinnan keskussairaalan synnytystoiminnassa olevat puutteet yhdessä saattavat johtaa potilasturvallisuuden vakavaan vaarantumiseen. Valvira on harkinnut potilasturvallisuuden vakavan vaarantumisen vuoksi, että Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymälle annettaisiin määräys lopettaa synnytystoiminta Savonlinnan keskussairaalassa 31.1.2015 mennessä sakon uhalla. Valvira varasi Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymälle tilaisuuden antaa hallintolain (434/2003) 43 :n ja uhkasakkolain ( 1113/1990) 22 :n mukaisesti kirjallisen selityksensä ennen asian ratkaisua. Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymän antaman selityksen mukaan Itä Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymän hallitus on 19.8.2014 tehnyt päätöksen lopettaa synnytystoiminta 31.12.2014 Savonlinnan keskussairaalassa. Saadun selityksen mukaan lopettamisajankohdassa on huomioitu asianmukaisesti potilasturvallisuuden takaaminen toiminnan muutoksessa siten, että yhteistyöverkoston rakentaminen muiden sairaaloiden ja muun muassa ensihoídon kanssa voidaan järjestää. Muutostilanteessa on otettu huomioon myös väestön ja asiakkaiden informointi. Ratkaisu Valvira katsoo synnytystoiminnan lopettamisen Savonlinnan keskussairaalassa 31.12.2014 olevan asianmukainen ratkaisu potilasturvallisuuden varmistamiseksi sairaalan vastaisessa toiminnassa. Asia ei anna aihetta enempiin toimenpiteisiin Valvirassa. Valvira kehottaa Itä-Savon sairaanhoitopiiriä huomioimaan Valviran edellä esittämät Savonlinnan keskussairaalan synnytystoiminnassa esille tulleet puutteet ja epäkohdat sekä huolehtimaan kaikin käytettävissä olevin keinoin potilasturvallisuuden varmistamisesta ko. asioiden osalta synnytystoiminnan lopettamiseen saakka. Asian ratkaisussa sovelletut säännökset Perustuslaki (731/1999) 19 :n 3 mom. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) 3 :n 2 mom. Terveydenhuoltolaki (1326/201 O) 4, 5 :n 1 mom., 8 :n 1 ja 3 mom., 50 :n 2 mom. sekä 57 :n 1 mom. Erikoissairaanhoitolaki (1062/1989) 32
Päätös 7 (7) Muutoksenhaku Æ Tähän päätökseen ei saa hallintolainkäyttölain (586/1996) 5 :n 1 momentin perusteellahakea valittamallamuuto-4 Johtaja Ylitarkastaja Ta ;ja Holi ~~'ir~ Leena Kinnunen Tiedoksi Lisätietojen antaminen LT Kari Nieminen Aluehallintovirastot, Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat -vastuualue Sosiaali- ja terveysministeriö Asiasta antaa tarvittaessa lisätietoja ylitarkastaja Leena Kinnunen, puh. 0295 209 420