1 Ylöjärven kaupunki Perusturvaosasto Pertlk 22.1.2013 liite nro 4 KOTIHOIDON KRITEERIT 1.1.2013 ALKAEN VISIO Kotihoidon visiona ovat monimuotoiset ja joustavat kotihoidon palvelut kuntalaisille. Asiakkaiden hoidon, hoivan ja tuen tarpeisiin vastataan yhteistyössä omaisten, läheisten ja eri toimijoiden kanssa. Yhteisellä osaamisella edistetään asiakkaiden hyvinvointia ja ennaltaehkäistään sosiaalisia ja terveydellisiä ongelmia. TOIMINTA-AJATUS JA TAVOITTEET Ylöjärven kaupungin perusturvaosasto tuottaa tai järjestää joustavasti, laadukkaasti ja tehokkaasti kaupungin asukkaiden olosuhteet huomioiden heidän tarvitsemansa sosiaalija terveyspalvelut. Kotihoidon perustehtävänä on tarjota hoitoa, hoivaa ja apua itsenäiseen selviytymiseen kotona. Yksilölliset kotihoidon palvelut ja tukipalvelut suunnitellaan asiakkaiden mielipidettä ja toiveita kuullen. Kotihoidon työssä tuetaan asiakkaiden oman elämän hallintaa ja osallisuutta sekä noudatetaan toimintakykyä ylläpitävää ja kuntouttavaa toimintatapaa. Ikääntyneiden mahdollisuuksia asua itsenäisesti kotona edistetään kotihoidon, hoivapalvelujen ja laitoshoidon yhteistyönä. Ensisijaisena periaatteena on, että ikääntyvät kuntalaiset voivat asua kotona niin pitkään kuin se heidän fyysisen, psyykkisen tai sosiaalisen toimintakykynsä puolesta on mahdollista. Avohuollon ja lyhytaikaisen laitoshuollon palveluja käytetään tukemaan kotona asumisen mahdollisuutta taloudellisuuden rajoissa. Lapsiperheiden kotihoidon palveluilla autetaan perheitä selviytymään arjen tehtävissä, lasten hoidossa ja kasvatuksessa. Ohjausta ja neuvontaa tarjotaan perheille, jotka tarvitsevat ulkopuolista apua omien voimavarojen löytämiseen ja tukiverkostojen rakentamiseen. Perhetyön palvelut toteutetaan laaja-alaisessa moniammatillisessa yhteistyössä neuvolan, perhekeskuksen, päivähoidon, koulun ja sosiaalityön kanssa. ARVOT Kotihoidon kaikessa toiminnassa näkyvät Ylöjärven perusturvaosaston arvot; ihmisarvon kunnioittaminen, vastuullisuus ja oikeudenmukaisuus. Ihmisarvon kunnioittaminen merkitsee asiakkaan itsemääräämisoikeuden sekä henkilökohtaisen vakaumuksen ja kulttuurisen erilaisuuden huomioimista. Vastuullisuuteen kuuluu, että asiakas voi luottaa saavansa hyvää palvelua ja hänen turvallisuudestaan huolehditaan. Oikeudenmukaisuus tarkoittaa asiakkaiden kohtaamista tarpeidensa mukaisesti yhdenvertaisena niin, että he tulevat kuulluksi ja voivat vaikuttaa itseään koskevaan päätöksentekoon. Erityisiä ponnisteluja tarvitaan heikossa sosiaalisessa ja terveydellisessä asemassa olevien väestöryhmien ja muun väestön välisten erojen kaventamiseksi.
2 KOTIHOIDON LAATU, VAIKUTTAVUUS JA ARVIOINTI Kotihoidossa ja tukipalveluissa hyvä henkilökohtainen laatu tarkoittaa, että asiakasta kohdellaan ystävällisesti ja kunnioittavasti. Palveluja annetaan asianmukaisesti sovitussa ajassa. Säännöllisten palvelujen piirissä olevan asiakkaan palvelut perustuvat yhdessä hänen kanssaan tehtyyn suunnitelmaan. Asiakasta koskevat asiakirjat kirjoitetaan ymmärrettävällä, selkeällä ja asiakasta kunnioittavalla kielellä. Palveluiden järjestämistä kunnassa ohjaavat lait ja valtakunnalliset laatusuositukset. Kotihoidon vaikuttavuutta arvioidaan asiakastasolla sekä tekemällä palvelujen kokonaisarviointia. Arvioinnissa kiinnitetään huomiota siihen, millaisiin tuloksiin asiakkaan tuen, hoivan ja hoidon sovituissa tavoitteissa on päästy. Palvelujen arvioinnin ja kehittämisen tukena käytetään vertailu- ja tutkimustietoa, muun muassa valtakunnallista RAI -vertailutietokantaa. Palvelujen kokonaisuutta arvioidaan myös vuosittain tehtävillä asiakaskyselyillä. Annettua palautetta hyödynnetään kehittämistyössä. KOTIHOIDON TOTEUTUS Aloitteen kotihoidosta voi tehdä asiakas, hänen omaisensa tai yhteistyötaho. Kotihoidon saamisen syitä ovat alentunut toimintakyky, vamma, sairaus tai vaikeutunut perhetilanne. Kotihoitoa järjestetään tilapäiseen tarpeeseen tai säännöllisille asiakkaille yksilöllisten palvelu- ja hoitosuunnitelmien mukaan. Asiakkaan voimavarat ja toimintakyky ovat pohjana yksilölliselle palvelu- ja hoitosuunnitelmalle. Suunnitelmaa laaditaan moniammatillisessa yhteistyössä asiakkaan ja häntä hoitavien tahojen kanssa, jotta hoidon jatkuvuus pystytään turvaamaan. Asiakas ja kotihoidon edustaja allekirjoittavat kotihoidon palvelu- ja hoitosuunnitelman ja sen toteumista seurataan yhdessä. Suunnitelmaa päivitetään vähintään vuosittain ja aina asiakkaan toimintakyvyn muuttuessa. Kotihoidon palveluja ja tukipalveluja saavat asiakkaat ovat kaikki kotihoidon sopimuskumppaneita ja palveluvastuulla. Yksinomaan tukipalvelujen piirissä olevien asiakkaiden kanssa sovitaan erikseen, miten mahdollisissa palveluun liittyvissä muutos- ja ongelmatilanteissa toimitaan. Ennaltaehkäisevät palvelut Kotihoidon ennaltaehkäiseviä palveluja järjestetään yhdessä kumppaneiden kanssa. Terveyttä, liikunta- ja toimintakykyä ylläpitäviä palveluja ovat muun muassa hyvinvointia lisäävät kotikäynnit, vastaanotto- ja vanhusneuvolatyö, kuntoliikuntaryhmät ja vapaaehtoistyön kanssa järjestetyt ryhmät. Järjestöt tarjoavat omaishoitajille verkostoja tukiryhmiä. Kotona annettavat palvelut Kotihoidon palvelut pitävät sisällään asiakkaan hoivaan ja hoitoon liittyviä tehtäviä sekä kodin siisteydestä ja muusta asianmukaisesta toimivuudesta huolehtimisen. Kotihoidon henkilöstö auttaa asiakasta henkilökohtaiseen hoitoon ja huolenpitoon sekä kodin
3 askareisiin liittyvissä asioissa. Lääkehoito ja asiakkaan terveydentilan seuranta ovat osa vanhusten ja pitkäaikaissairaiden kotihoitoa. Kotihoitoon kuuluvilla sairaanhoidollisilla palveluilla tuetaan ja autetaan kotona selviytymistä ja sairaalasta kotiutumisessa. Kotisairaanhoito on hoito- ja palvelusuunnitelman mukaista tai tilapäistä palvelua. Palveluja toteutetaan yhteistyössä lääkärin kanssa. Hoitotarvikkeiden jakelu kuuluu osana kotihoidon palveluihin. Kotihoidon käyntejä aikuisasiakkaille järjestetään klo 7-22 välisenä aikana. Käynnit ovat tilapäisiä tai säännöllisiä. Kotihoidosta peritään käyntimäärästä riippuen joko tuloihin perustuva kuukausimaksu tai käyntikertamaksu. Kotihoitoa lapsiperheille järjestetään pääsääntöisesti arkipäivisin ja päiväsaikaan. Lapsiperheiden palvelu on tilapäistä tai säännöllistä. Tilapäistä apua voidaan sopia yksi tai muutama käyntikerta kerrallaan. Lapsiperheiden kotihoidosta peritään käyntikertamaksu. Kotihoidon tukipalvelut Kotihoidon tukipalveluja tuotetaan kaupungin omana palveluna sekä palveluseteli- ja muina ostopalveluina. Asiakas saa tarvittaessa tukipalveluina ateria-, turva-, kauppakassi-, sauna-, pyykki ja sosiaalihuollon kuljetuspalvelua. Siivousapua myönnetään siivouspalveluseteleillä asiakkaalle kaupungin omien ohjeiden ja tulorajojen mukaisesti. KOTIHOIDON ALOITTAMISEN KRITEERIT Kotihoitopalveluja järjestetään eri-ikäisille asiakkaille, jotka eivät selviydy kotona arkielämän toiminnoissa itsenäisesti, omaisten tuella tai muulla tavoin ja heidän hoitonsa ja huolenpitonsa vaatii erityistä ammattitaitoa. Palvelut on tarkoitettu erityisesti niille asiakkaille, jotka tarvitsevat säännöllisesti hoivaa, huolenpitoa ja/tai sairaanhoidollista apua. Pääsääntöisesti kotihoitoon ja tukipalvelujen piiriin voidaan ottaa eri-ikäisiä asiakkaita, jotka tilapäisen toimintakykynsä alentumisen vuoksi tarvitsevat apua sairaanhoidollisissa tai päivittäisissä toiminnoissa (mm. leikkauksesta toipuminen, hoitavan omaisen sairastuminen). joilla fyysinen, psyykkinen, kognitiivinen tai sosiaalinen toimintakyky on alentunut. Asiakkaan turvallista kotona selviytymistä tuetaan tukipalveluiden avulla ennen säännöllisten palveluiden aloittamista. joilla fyysinen, psyykkinen, kognitiivinen tai sosiaalinen toimintakyky on selkeästi alentunut. Asiakas ei selviydy itsenäisesti tai omaisten avulla päivittäisistä perustoiminnoista, joita mm. ikääntyneillä asiakkailla ovat ruokailut, peseytyminen, wc käynnit, pukeutuminen ja muu perushoito sekä lääkehoidon toteutus. jotka tarvitsevat sairauksiensa tai alentuneen toimintakykynsä vuoksi sairaanhoitoa eivätkä kykene käyttämään kodin ulkopuolisia terveys-palveluita. jotka omaisten hoidossa tarvitsevat lisäksi kotihoidon palveluita. Omaishoidon tuesta ja -palkkiosta on kaupungilla olemassa erilliset omaishoidon tuen kriteerit ja määrärahat.
4 jotka lapsiperheinä ja erityisesti alle kouluikäisten perheinä tarvitsevat kotihoidon palveluita tilapäisesti tai vanhempien toimintakyvyn, väsymyksen ja uupumuksen, äkillisen kriisin tai muun elämänhallinnan vaikeutumisen vuoksi lapsiperheille, jotka tarvitsevat ohjausta, neuvontaa ja tukea ongelmien ennaltaehkäisemiseksi tai korjaamiseksi Kotihoidon aikuisasiakkaiden palvelun tarve kartoitetaan asiakkaiden ja heidän läheistensä kanssa yhteisessä palvelu- ja hoitosuunnitelmaneuvottelussa. Asiakkuuden alussa palvelujen määrää, laatua ja tarvetta arvioidaan 1-2 kk:n ajan. Tämän perusteella ja asiakkaan kokonaistilanne huomioiden sovitaan asiakkaan tarvitsemat palvelut ja/tai ohjataan hänet muiden palvelujen piiriin. Lapsiperheille kotihoidon palveluja järjestetään lyhyeen äkilliseen ja tilapäiseen tarpeeseen sopimuksen mukaisesti. Pidempiaikaisessa tarpeessa lapsiperheiden palvelut sovitaan palvelu- ja hoitosuunnitelman mukaisesti 3 kuukauden ajalle, jonka jälkeen perheen tilanne arvioidaan uudelleen. Ennaltaehkäisevät toimet kuuluvat osana kotihoidon perhetyöhön. Lapsiperheiden palveluissa keskeistä on mahdollisimman varhaiseen vaiheeseen annettu apu ja yhteistyö eri hoitavien tahojen kanssa silloin, kun perhe tarvitsee pidempiaikaista tukea vanhemmuuteen sekä lasten hoitoon ja kasvatukseen. RAI -arvot aikuisasiakkaiden kotihoidon aloittamisen kriteereinä Kotihoidossa on käytössä RAI - toimintakyvyn arviointimittari ikäihmisten ja pitkäaikaissairaiden aikuisasiakkaiden toimintakyvyn arviointiin. Mittari soveltuu toimintakyvyn ja avuntarpeiden monipuoliseen arviointiin, toimii palvelu- ja hoitosuunnitelman laadinnan apuna ja tuo tietoa hoidon tulosten seurantaan. RAI arviointi on pohjana kotihoidon asiakasvalinnoissa ja palvelujen laajuuden määrittämisessä. Oheiset mittariarvot ovat ohjeellisia. Asiakasvalinnoissa otetaan huomioon aina asiakkaan kokonaistilanne. Säännöllisen kotihoidon asiakkaille tehdään RAI toimintakyky arviointi kotihoidon mittarilla. RAI arviointi koostuu useista kysymyssarjoista, jotka koskevat muistitoimintoja, fyysistä toimintakykyä, ravitsemusta, lääkitystä, terveydentilaa ja ehkäiseviä toimia, sosiaalista toimintaa, epävirallista tukiverkostoa, asiakkaan ympäristön toimivuutta ja palvelua. Arviointi antaa kuvaa mm. avun tarpeen kiireellisyydestä ja laitoshoitoon joutumisen riskitekijöistä. Kotihoidon RAI -arvot: MAPLe 2 + (kaksi tai enemmän) MAPLe 1 vain poikkeustapauksissa, kuten asiakkaan turvallisuuden vaarantavat harhaisuus tai harhaluuloisuus, vaativa sairaanhoidollinen asiakas, jonka hoitaminen kotona on tarkoituksenmukaisempaa kuin terveyskeskuksessa, erityisen pitkät välimatkat JA kyvyttömyys käyttää julkisia liikennevälineitä, niiden puuttuminen tai vähävaraisuus Tarvittaessa voidaan lisäksi käyttää seuraavia ohjearvoja ADLH vähintään 2 (päivittäiset toiminnot ADLH, 1-6)
5 IADL vähintään 14 (välinetoiminnot IADL, 0-21) CPS vähintään 3 (aivojen vajaatoiminnan mittari CPS, 0-6) CAPS vähintään 10/30 (ongelmia fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn alueilla) Kotihoidosta edelleen ohjaamisen kriteerit: MAPLe 4, jos kaikki seuraavat toteutuneet 1. Käyntien määrän tarve vuorokaudessa on 4 tai enemmän 2. Avun tarve on jatkuvaa, ei tilapäistä 3. Lääkäri on tarkistanut tilanteen eikä lääketieteellistä kohenemista ole näköpiirissä JA kuntoutusta on kokeiltu 4. RAI-arviossa ei esiinny korjattavissa / kohennettavissa olevia tekijöitä 5. Asunnonmuutostyöt eivät korjaa tilannetta 6. Haettavissa olevat taloudelliset tuet on käytetty 7. Henkilöllä ei ole hoivassa avustavaa omaa sellaista tukihenkilöä, joka tarvittaessa voisi lisätä omaa työpanostaan Kotihoidon palveluja tuotetaan niissä puitteissa, kuin asiakkaan tarpeen ja kotihoidon resurssien mukaan on mahdollista. Palvelujen taloudellisuutta ja toteutusta arvioidaan asiakkaan tarvitsemat palvelu- ja matka-aika yhteenlaskettuna. Palvelujen järjestämiseen käytetään myös erilaisia vaihtoehtoisia tapoja (mm. palvelusetelit). Kotihoitoon ei voida ottaa asiakkaita, jotka eivät halua palveluita tai joiden jatkuva aggressiivinen käytös uhkaa työntekijöiden turvallisuutta tai jotka eivät sitoudu yhteistyöhön vaikka ymmärtävät sen merkityksen hoitonsa ja hyvinvointinsa kannalta. KOTIHOIDON TUKIPALVELUJEN KRITEERIT Kauppakassipalvelu asiakas ei pysty itse tai omatoimisesti käymään kaupassa tai tekemään ostoksia tai suorittamaan tilausta Ateriapalvelu asiakas, joilla on erityisruokavalio ja joka ei pysty itse valmistamaan aterioita asiakas, joka ei pysty itse valmistamaan aterioita asiakas, joka tarvitsee ohjausta ja valvontaa ruokailussa ja ravitsemustilan seurannassa Turvapalvelu asiakas, joilla on kaatumisriski turvattomuus Saunapalvelu pesutilat asiakkaan kotona ovat puutteelliset tai kotona peseytymisen järjestäminen on epätarkoituksenmukaista ja hankalaa Siivouspalvelu siivouspalvelusetelistä on perusturvalautakunnan antamat erilliset myöntämisohjeet
6 Muita tarvittavia tukipalveluja voidaan ostaa sosiaalihuoltolain perusteella tehdyn palvelutarpeen arvion mukaan ja määrärahojen puitteissa. KOTIHOITOA TUKEVAT MUUT PALVELUT Asiakkaan palvelu- ja hoitosuunnitelmassa ja koko palveluketjussa huomioidaan hänen saamansa omaisten ja läheisten apu sekä vapaaehtoistyön kautta tuleva apu. Vanhusten kotihoitoa voidaan tukea muun muassa päivätoiminnalla, päivähoidolla, tilapäisellä tai jaksottaisella lyhytaikaisella laitoshoidolla. Avointa päivätoimintaa järjestetään viikoittain. Päivätoimintaan hakeudutaan ottamalla yhteyttä suoraan asianomaiseen yksikköön tai kotihoidon välityksellä. Palvelujen aloittamisen peruste voi olla sosiaalisen, fyysisen tai psyykkisen toimintakyvyn tukeminen sekä yksinäisyys tai omaishoidon tukeminen. Lyhytaikaisella laitoshoidolla tuetaan omaishoitoa ja itsenäistä kotona asumista sekä asiakkaan kuntoutumista ja toimintakyvyn ylläpitämistä. Lyhytaikaishoidossa tehdään myös asiakkaan toimintakyvyn arviointia. OMAISHOITO Omaishoidon tuella turvataan vanhuksen, vammaisen tai sairaan henkilön hoito ja muu huolenpito, mikä on mahdollista järjestää kotona. Tuesta on säädetty laissa (2.12.2005/937 ja 950/2006). Omaishoidon tuen myöntämisessä noudatetaan perusturvalautakunnan vuosittain hyväksymiä omaishoidon tuen kriteereitä. Tuesta sovitaan omaishoidon sopimuksella sekä palvelu- ja hoitosuunnitelmassa hoidettavan omaisen tai läheisen kanssa ja tarpeellisten palveluiden avulla. Omaishoidon tuki ei ole ns. subjektiivinen oikeus, vaan sitä myönnetään kaupungin tarkoitukseen varaamien määrärahojen puitteissa. 31.12.2012 Anu Kallio kotihoitopäällikkö
7