667 Katsausartikkeli Urheilussa syntyvät aivovammat JONNE VÄISÄNEN JARI PARKKARI TIMO KUURNE PEKKA KANNUS Tärkein tieto Suurin aivovammariski on kontakti- ja vauhtilajeissa, kuten jääkiekossa, alppilajeissa ja moottoriurheilussa. Hyvin lievän ja lievän aivovamman tavallisimpia oireita ovat päänsärky, huimaus, pahoinvointi, näköhäiriöt ja lyhyt muistiaukko. Lyhytkin tajuttomuus merkitsee sekä kallonmurtuman että poikkeavien kallonsisäisten löydösten todennäköisyyden kasvua noin nelinkertaisiksi. Viime aikoina on kiinnitetty erityisen paljon huomiota aivovammojen aiheuttamiin pitkäaikaisiin neuropsykologisiin muutoksiin, joita ovat mm. muistamisvaikeudet, keskittymis- ja oppimisvaikeudet, tarkkaavaisuushäiriöt ja tiedon prosessoinnin hitaus. Jos urheilijan tai liikkujan aivovamman oireet jatkuvat yli 15 minuuttia, häntä ei saa päästää seitsemään päivään uudelle kontaktille alttiiksi. Jos urheilijalla on ollut saman kauden aikana jo aiempia, minkä tahansa tasoisia, aivovammoja, suositellaan em. pidempää taukoa urheilusta. Kypärän käyttö vähentää aivovamman vaaraa 60 90 % kaikissa ikäryhmissä. Suurin osa liikunnassa ja urheilussa sattuvista aivovammoista on lieviä aivotärähdyksiä (commotio cerebri). Näistä ei jää pysyviä häiriöitä ja oireet häviävät viikon sisällä. Uuden Aikuisiän aivovammat Käypä hoito -suosituksen (2003) (1) mukaan aivotärähdys-nimitys tulisi kuitenkin harhaanjohtavana jättää pois virallisesta lääketieteen termistöstä. Aivotärähdys vastaa Käypä hoito -suosituksen luokittelussa hyvin lievää aivovammaa. Muut luokat ovat lievä, keskivaikea, vaikea ja erittäin vaikea aivovamma. Urheilussa ja liikunnassa suurin aivovammariski on kontaktilajeissa (jääkiekko, jalkapallo, kamppailulajit ja amerikkalainen jalkapallo). Tässä yhteydessä on kuitenkin muistettava myös muut urheilulajit, joissa on kova vauhti (moottoriurheilu, alppilajit, lu- milautailu) (1,2). Yhdysvalloissa on arvioitu tulevan yli 800 urheiluun liittyvää aivovammaa päivässä (3). Suomessa vastaava luku asukaslukuun suhteutettuna on 10 20. AIVOVAMMOJEN VAMMAMEKANISMIT Aivovamma aiheutuu joko suorasta iskusta päähän tai epäsuoralla mekanismilla ilman varsinaista pääkontaktia (4). Molemmissa tapauksissa aivoihin kohdistuu kiihtyvyys-hidastuvuusvoimia tai rotaatiovoimia (5,6). Monissa lajeissa on tunnistettavissa lajityypilliset aivovammojen syntymekanismit. Jääkiekossa aivovamma syntyy useimmiten taklaustilanteissa, joko törmäyksessä vastustajaan tai pelaajan lyödessä päänsä kaukalon reunukseen (7). Alppilajeissa aivovammat syntyvät useimmiten kaatumisen aiheuttamasta pään iskuvammasta. Aivovammojen synnyn patofysiologia Aivovamman syntyyn johtavia patofysiologisia mekanismeja on viime vuosina alettu ymmärtää entistä paremmin. Diffuusia aksonivauriota pidetään aivovamman keskeisenä syynä. Useimmat tutkijat uskovat, että aivovamman jälkioireet aiheutuvat näistä hermokudoksen venymisestä johtuvista vaurioista (8). Välittömästi aivovamman synnyttyä solunulkoinen kaliumpitoisuus kasvaa. Tämä johtuu solukalvojen mekaanisesta häiriöstä, aksonivenytyksestä ja kaliumkanavien aukeamisesta. Yllä kuvattu ilmiö johtaa neuronien depolarisaatioon, mikä aiheuttaa glutamaatin (aminohappo; aivojen toimintaa kiihottava välittäjäaine) vapautumisen. Kaliumtasapainon ja solukalvojännitteen häiriintymisen korjaaminen lisää neuronien ATP:n käyttöä ja näin ollen glukoosin kulutusta. Aivovammojen patofysiologiaan liittyy myös solunsisäinen kalsiumpitoisuuden kasvu, ilmeisesti glutamaatin vapautumisen takia (9). Oireet ja löydökset Hyvin lievän ja lievän aivovamman oireet ja löydökset ovat samankaltaisia, mutta jälkimmäisessä oireet kestävät pidempään. Tyypillisiä hyvin lievien ja lievien aivovammojen oireita ovat päänsärky, huimaus, hetkellinen muistiaukko ja näköhäiriöt. Oireet ovat kuitenkin varsin vaihtelevia. Taulukossa 1 on esitetty lieviin aivovammoihin liittyviä oireita ja löydöksiä. Aivovammojen luokittelu Tässä artikkelissa käsitellään Käypä Hoito -suosituksen tarkoittamia hyvin lieviä ja lieviä aivovammoja. Hyvin lievässä aivovammassa Glasgow n koomaasteikon (GCS) mukaan (taulukko 2)
668 S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 6/2005 VSK 60 Taulukko 1. Hyvin lievän ja lievän aivovamman merkkejä ja oireita. Validoidut oireet ja löydökset Muita oireita ja löydöksiä Ohimenevästi, alle 24 t Lyhytaikainen tajuttomuus 1 Univaikeudet Tarkkaavaisuushäiriö Muistiaukko Orientaatio-ongelmat Tuijottava / lasinen katse (antero- tai retrogradinen) 2 (ajan- tai paikan suhteen) Päänsärky Uneliaisuus Epäselvä puhe Huimaus Hitaus Oksentelu Näkökenttähäiriöt Korvien soiminen Koordinaatiovaikeudet Pahoinvointi Kaksoiskuvat Kehotusten noudattamatta jättäminen Näkökentän Heikentynyt kaventuminen keskittymiskyky Epävarmuus Persoonallisuusmuutokset Tunnottomuus / pistely Epäadekvaatti käytös Valonarkuus Epäadekvaatit tunneilmaisut Hermostuneisuus 1 Hyvin lievässä aivovammassa ei ole tajuttomuutta, lievässä sen kesto on alle 30 min 2 Hyvin lievässä aivovammassa muistiaukko on alle 10 min, lievässä enintään 24 tuntia Taulukko 2. Glasgow n koomaasteikko. Aivovamman vaikeusaste: 13 15 pistettä lievä, 9 12 keskivaikea, 8 vaikea (maksimipistemäärä 15). Vaste ärsykkeelle Pistemäärä Silmien avaaminen spontaani (pitää silmät auki) 4 puheärsykkeelle 3 muulle ärsykkeelle 2 Motorinen vaste tottelee kehotuksia 6 paikallistava 5 väistää ärsytystä 4 koukistaa raajaa/raajat 3 ojentaa raajaa/raajat 2 Puhevaste asiallinen 5 sekava 4 sanoja 3 ääntelyä 2 30 minuutin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan pistemäärä on 15, ja vammaan ei liity tajunnan menetystä ja muistiaukon kesto on alle 10 minuuttia. Lievässä aivovammassa 30 minuutin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan GCS-pistemäärä on 13 15, tajunnan alentuminen kestää enintään 30 minuuttia ja osittaisen muistiaukon kesto on enintään 24 tuntia. Jos joku näistä aikarajoista ylitetään, puhutaan keskivaikeasta tai sitä vakavammasta aivovammasta. Käytännössä muistiaukon määritys on usein vaikeaa. Aivovammojen tarkempi luokittelu nimenomaan kilpaurheilun yhteydessä on järkevää, koska kilpaurheilu aiheuttaa valtaosan liikunnassa syntyneistä aivovammoista ja koska aivovamman aste vaikuttaa suoraan siihen, miten urheilijan sallitaan jälleen osallistuvan kilpailuihin ja harjoituksiin. Erilaisia urheiluelämään soveltuvia aivovammojen luokittelujärjestelmiä on useita, esim. Cantu (10), McGill (11), VNI (12,13), AAN (14) ja CMS (15) -asteikot. Näistä kolmiosainen AAN:n (American Academy of Neurology) luokittelu on käytetyin (taulukko 3). Perinteisesti lievien aivovammojen luokittelussa on otettu huomioon vain tajunnanmenetys ja muistiaukko. Nykykäsityksen mukaan tämä ei kuitenkaan riitä, vaan hoitavan henkilökunnan täytyy ottaa huomioon myös aivovamman jälkeiset muut oireet (taulukko 1). Neurokognitiivisen suorituskyvyn heikkenemisen aivovamman jälkeen on todettu ennustavan paremmin jälkioireiden Taulukko 3. Aivovammojen luokittelu urheilussa American Academy of Neurologyn mukaan (14). Luokka kestoa kuin lyhyt tajuttomuus tai aiemmat aivovammat (16,17). ENSIAPU JA -HOITO Oireet I, lievä Ei tajuttomuutta, oireet kestävät alle 15 minuuttia II, kohtalainen Ei tajuttomuutta, oireet kestävät yli 15 minuuttia III, vaikea Tajuttomuus Aivovamman sattuessa on ensimmäisenä tarkastettava ja hoidettava potilaan vitaalitoiminnot (hengitys ja verenkierto) ja määritettävä potilaan tajunnan taso (GCS-asteikko) (taulukko 4). Tajutonta traumapotilasta on käsiteltävä kaularankavammaisena, kunnes toisin osoitetaan. Tajuton potilas siirretään kentältä kaula- ja selkäranka tuettuna, ja leukaa kohottamalla turvataan vapaa ilmatie. Tajuton potilas on intuboitava mahdollisimman pian, ellei tajunta nopeasti parane. Jos intubaatio ei jostain syystä onnistu, on vapaa ilmatie turvattava esim. nieluputken avulla. Jos potilas on tajuissaan, tuetaan ja tunnustellaan kaularanka ennen potilaan siirtämistä ja pyydetään potilasta liikuttamaan raajojaan ja kysytään kipukohdat. Tarkempi neurologinen status voidaan tehdä esim. pukuhuoneessa tai ensiapuhuoneessa. Siinä kiinnitetään aluksi huomiota potilaan yleistilaan ja mahdollisiin viitteisiin kallotai kasvomurtumasta (mm. veren tai likvorin vuoto korvasta tai nenästä tai aristava verenvuodon aiheuttama pullistuma kallon ihon alla). Sen jälkeen tutkitaan aivohermot, erityisesti pupillien koko ja valoreaktiot, silmien liikkeet sekä raajojen liikkeiden ja sensoriikan symmetrisyys. Verenpaine ja syketaajuus on mitattava. Jos selkärangan murtumaepäilyä ei ole, tehdään lopuksi vielä tasapainotesti (Romberg) ja koordinaatiokoe (esim. sormi-nenänpääkoe) potilaan kunnon niin salliessa. Löydösten kirjaaminen kellonaikoineen on aivovammojen yhteydessä erittäin tärkeää. Aivovammapotilaan ensihoidossa keskeisinä tavoitteina ovat verenpaineen, hapensaannin ja hengityksen ylläpito sekä mahdollisen verenhukan volyymikorjaus (1). Vammautuneen ylävartalo asetetaan lievään kohoasentoon, jos muut vammat eivät ole esteenä. Potilaan keskiverenpaineen on syytä olla yli 90 mmhg. Aivovammapotilaan hoidossa tulee välttää lääkityksiä ilman selviä käyttöaiheita. Päänsärkyä hoidetaan mieluiten sellaisilla kipulääkkeillä (esim. parasetamoli), jotka
669 Taulukko 4. Urheilijan aivovamman ensiapu ja -hoito. Tarkista vitaalitoiminnot (hengitys ja verenkierto) Määritä tajunnan taso (Glasgow n kooma-asteikko) Turvaa vapaa ilmatie (jos potilas on tajuton, intuboi) Tunnustele ja tue kaularanka Jos potilas on tajuissaan, pyydä liikuttamaan raajoja ja kysy kipukohdat Siirrä potilas selkäranka tuettuna pukuhuoneeseen tai ensiapuhuoneeseen Tarkempi neurologinen status yleistila viitteet kallo- tai kasvomurtumasta aivohermot (erityisesti pupillien koko ja valoreaktiot, ja silmien liikkeet) raajojen liikkeiden ja sensoriikan symmetrisyys Verenpaine ja syketaajuus Potilaan kunnon salliessa tasapainotesti (Romberg) ja koordinaatiokoe (esim. sormi-nenänpää-koe) Oireita < 15 min Mikäli potilas on oireeton 2 6 tunnin seurannan jälkeen, ei urheilurajoituksia Ei tajuttomuutta Oireita > 15 min Kuvio 1. Toimenpiteet urheilussa syntyvän aivovamman jälkeen. (1,14,18,26). Taulukko 5. Urheilijan aivovamman jälkeinen liikunnan aloittaminen (26). Jokainen porras kestää vähintään 24 tuntia, ja seuraavalle portaalle siirrytään vasta, kun edellisellä portaalla urheilija on täysin oireeton. Aivovamman jälkeen, taulukossa 1 kuvattujen oireiden jatkuessa yli 15 min, on pidettävä siis vähintään viikon tauko urheilusta. 1. Tauko kaikesta harjoittelusta ja kilpailemisesta 2. Kevyt liikunta (esim. kevyt hölkkä) 3. Lajinomainen harjoitus (esim. luisteluharjoitus jääkiekossa) 4. Harjoitus ilman kontaktia (esim. kiertoharjoitukset jääkiekossa) 5. Normaali harjoitus lääkärintarkastuksen jälkeen 6. Peli, ottelu tai kilpailusuoritus eivät lisää verenvuotovaaraa. Pahoinvointiin on ondansetroni suositeltavampi kuin neuroleptivaikutuksen omaavat metoklopramidi ja proklooriperatsiini (1) (taulukko 4, kuvio 1) Aivovamma urheilussa 2 6 tunnin seuranta Tajuttomuus Muistiaukko, sekavuus tai uneliaisuus, neurologisia löydöksiä, voimakkaat tai lisääntyvät oireet, kouristuskohtaus, viitteitä kallo- tai kasvomurtumasta Ei Kyllä Lähete sairaalaan, jossa mahdollisuus päivystysluonteiseen TT-kuvaukseen Jokaiselle potilaalle vähintään yhden viikon tauko kontaktiurheilusta Lähete sairaalaan, jossa mahdollisuus päivystysluonteiseen TT-kuvaukseen ja jokaiselle potilaalle vähintään 2 viikon tauko kontaktiurheilusta Jos epäily aivovammasta herää, on urheilijaa seurattava 2 6 tuntia. Akuutin vaiheen orientaatioselvitys Ensihoidon ja statuksen jälkeen tehdään aivovamman saaneelle urheilijalle orientaatiokysymyksiä esim. Maddocksin kysymysten avulla, kuten: Millä kentällä / missä hallissa olemme? Ketä vastaan pelaamme? Mikä erä on käynnissä? Ketä vastaan pelasimme viime viikolla? Perinteiset orientaatiokysymykset, kuten Mikä päivä tänään on?, Kuka on Suomen presidentti? on todettu urheilijoilla epäluotettavammiksi kuin Maddocksin kysymykset (18,19). Muita yksinkertaisia neuropsykologisia testejä ovat mm. kehotukset vähentää 100:sta 7 ja tuloksesta 7 jne. ja luetella kuukaudet käännetyssä järjestyksessä. KUVANTAMINEN Pään tietokonetomografia on yleensä ensisijainen kuvantamismenetelmä, kun epäillään keskivaikeaa aivovammaa, vaikeampaa kallonsisäistä vammaa tai pään alueen murtumaa. Tällaiseen vammaan viittaavat mm. tajuttomuus, yli tunnin muistiaukko, kouristuskohtaus, pitkittynyt tai paheneva päänsärky, tai neurologiset oireet 30 minuuttia aivovamman jälkeen (1,20). Lyhytkin tajuttomuus merkitsee sekä kallonmurtuman että poikkeavien kallonsisäisten tietokonetomografialöydösten todennäköisyyden kasvua noin nelinkertaisiksi verrattuna potilaisiin, jotka eivät ole menettäneet tajuntaansa (21,22). Lievissä vammoissa poikkeava kallonsisäinen tietokonetomografialöydös todetaan noin 4 %:lla niistä, joilla GSC-pistemäärä on 15, mutta jo 16 %:lla niistä, joilla pistemäärä on 14 (1). Magneettikuvaus on tietokonetomografiakuvausta herkempi osoittamaan kortikaalisia ja subkortikaalisia harmaan aineen vaurioita ilman vuotoa sekä diffuusia aksonivauriota ja aivorungon vammoja (1). Magneettikuvauksen saatavuus päivystyksenä on rajoitettua ja se vaatii potilaan pysymistä liikkumatta. Kalloröntgenkuvausta voidaan harkita, jos tietokonetomografiatutkimus ei ole tarpeen tai sitä ei ole saatavilla, esim. pään alueen murtumaa epäiltäessä. Kalloröntgenkuvauksella voi myös olla vakuutusoikeudellista merkitystä. AIVOVAMMAPOTILAAN SEURANTA Jos epäily aivovammasta herää, on urheilijaa seurattava 2 6 tuntia (kuvio 1).
670 S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 6/2005 VSK 60 Asianomaista ei saa jättää yksin, eikä hänelle saa antaa ruokaa tai nestettä suun kautta. Tajunnan taso on hyvä tutkia 15 30 minuutin välein (GCS) ja muut neurologiset oireet ja testit tunnin välein. Tilanteen vakaannuttua arviointia voidaan harventaa. Vamman jälkeisenä yönä aivovammapotilas on syytä herättää 1 2 tunnin välein ja tarkastaa tajunnan taso, puhe ja raajojen lihasvoimat ja muu toiminta. Jälkiseurantaa tarvitaan ainakin siihen saakka, että oireisto on käytännössä joko täysin korjaantunut tai vakiintunut (20). Jos aivovammaan liittyy tajuttomuus tai yli 10 minuutin muistiaukko, tulisi varata seurantakäynti noin kuukauden kuluessa vammasta, jotta jälkihoidon tarve voidaan havaita ajoissa (1). Myöhäisvaiheen neuropsykologia Viime aikoina on kiinnitetty erityisen paljon huomiota erilaisten aivovammojen aiheuttamiin pitkäaikaisiin neuropsykologisiin muutoksiin, joita ovat mm. muistamisvaikeudet, keskittymisja oppimisvaikeudet, tarkkaavaisuushäiriöt ja tiedon prosessoinnin hitaus. Lievissä aivovammoissa korostuvat etenkin alkuvaiheessa tarkkaavaisuuden ongelmat, oppimisen ja muistin heikentyminen sekä väsymisalttius (1). Viime vuosina on tullut markkinoille useita näitä ominaisuuksia mittaavia ja luokittelevia kaupallisia neuropsykologisia testejä (ImPACT, CogSport, Head- Minders), joista suurin osa on tietokonepohjaisia kyselylomakkeita (23). Näissä testeissä piilee kuitenkin sellainen vaara, että testejä tulkitaan ilman neuropsykologista koulutusta ja että selvissäkään ongelmatapauksissa asianmukaista hoitoonohjausta ei ole järjestetty. Muut tutkimusmenetelmät Aivovammojen vakavuuden ja ennusteen selvittämiseksi on yritetty löytää biokemiallisia merkkiaineita. Mikään näistä ei ole vielä rutiinikäytössä, mutta ne saattavat jo lähitulevaisuudessa tulla aivovammaa osoittavaksi tekijäksi (24). Niistä ehkä eniten tutkittuja ovat S-100-proteiini ja neuronispesifinen enolaasi (NSE). S-100-proteiinia on suurina pitoisuuksina gliasoluissa, mutta sitä löytyy myös muista kudoksista. S-100-pitoisuuksien on todettu kasvavan jääkiekkoilijoilla ja koripalloilijoilla jo pelkästään tavallisen pelin aikana. Koripalloilijoilla S-100:n kasvun todettiin olevan yhteydessä hyppyjen määrään, jääkiekkoilijoilla yhteyttä Taulukko 6. Paluuaikataulu (kontakti)urheiluun aivovammojen vaikeusasteen ja yhdessä kaudessa sattuvan määrän mukaan. Aivovamman vaikeus AAN:n luokituksen mukaan 1 1. aivovamma 2. aivovamma 3.aivovamma I lievä 2 6 t seuranta 1 viikko 2 viikkoa II kohtalainen 1 viikko 2 viikkoa 6 viikkoa III vaikea (< 5 min tajuttomuus) 2 viikkoa 6 viikkoa Kausi ohi III vaikea (> 5 min tajuttomuus) 6 viikkoa Kausi ohi Urheilu-ura ohi? 1 ks. taulukko 3 taklauksiin ja törmäyksiin ei havaittu (25). Lievissä vammoissa alle kuuden tunnin kuluessa vammasta tehtyä seerumin S-100-määritystä voitaneen käyttää seurantaan ja mahdollisesti indikaationa kuvantamistutkimuksiin. Neuronispesifinen enolaasi on pääsääntöisesti neuroneissa esiintyvä glykolyysiin osallistuva entsyymi. Sen pitoisuusmääritykset eivät ole tutkimuksissa tuoneet oleellista lisätietoa aivovammojen vakavuudesta (25). Eri EEG-tekniikoita voidaan käyttää lisätutkimuksena aivovammaa epäiltäessä, vaikka kliiniset ja kuvantamislöydökset ovat normaaleja. PALUU PELIIN TAI KILPAILUIHIN Yleisohjeena voi pitää, että urheilijaa ei saa päästää takaisin peliin, jos hänellä on peliin takaisin pyrkiessään mitä tahansa yllämainittuja aivovamman oireita tai löydöksiä (taulukko 1, kuvio 1). Jos lievät oireet häviävät kokonaan alle 15 minuutissa (AAN:n luokka I, taulukko 3), voidaan harkita urheilijan päästämistä takaisin urheilun pariin 2 6 tunnin seurannan jälkeen. Jos oireita on vielä 15 minuutin jälkeen, on syytä pitää vähintään viikon tauko kontaktiurheilusta. Tällöin voidaan noudattaa vuonna 2001 kokoontuneen asiantuntijaryhmän (26) laatimaa Paluu peliin -protokollaa (taulukko 5). Toistuvien aivovammojen yhteydessä suositellaan pidempää taukoa (taulukko 6). Liian aikaisen paluun riskinä on pidetty mm. oireyhtymää (Second Impact Syndrome, SIS), jossa urheilijan palattua aivovamman jälkeen peliin ilman, että oireet ovat kokonaan hävinneet, voi uudesta, lievästäkin, iskusta seurata uusia vakavampia oireita. Tätä oireyhtymää on havaittu erityisesti lapsilla ja nuorilla (27). Oireyhtymän olemassaolosta ei ole kuitenkaan pitävää tieteellistä näyttöä (28). AIVOVAMMAN MYÖHÄISSEURAUKSET Toistuvat aivovammat voivat johtaa krooniseen traumaattiseen aivovammaan (Chronic Tramautic Brain Injury CTBI). Sitä on todettu erityisesti nyrkkeilijöillä (dementia pugilistica), mutta asiaa tutkitaan myös esim. jääkiekossa ja jalkapallossa. Aikaisempi aivovammahistoria näyttää olevan yhteydessä vakavampiin oireisiin uuden aivovamman sattuessa. Tulos saatiin tutkimuksessa, jossa analysoitiin keskimäärin 16-vuotiaiden urheilijoiden aivovammoja (29). URHEILUSSA SYNTYVIEN AIVOVAMMOJEN EHKÄISY Aivovamman vaikeusaste on kiistatta pitkäaikaisten haittojen tärkein osoitin ja siksi oleellisinta on aina urheilijoiden aivovammojen ehkäisy. Sääntöjen noudattaminen ja niiden luominen urheilijoita suojeleviksi ovat avainasemassa aivovammojen ehkäisyssä. Muita mahdollisuuksia ovat mm. niskalihasten vahvistaminen, kasvosuojat ja kypärät. Rugbyn pelaajilla ei havaittu olevan apua kypärästä, mutta moottoriurheilijoilla, alppihiihtäjillä, jääkiekkoilijoilla ja pyöräilijöillä kypärät ovat selvästi vähentäneet vakavia aivovammoja (30,31). Pyöräilykypärän käyttö vähentää aivovamman vaaraa 60 90 % kaikissa ikäryhmissä (31). Edellä mainittujen ehkäisykeinojen lisäksi urheilijoiden, valmentajien, tuomareiden ja vanhempien tiedottaminen ja kouluttaminen lajin riskeistä ja riskitilanteista on tärkeää päähän kohdistuvien vammojen ehkäisyssä. Kontaktilajeissa oleellista on vastustajan kunnioittaminen. Tämä tulisi opettaa eri liikuntalajeissa jo lapsuudessa. Myös lievien ja sitä vakavampien aivovammojen järjestelmällinen ja yhdenmukainen dokumentointi eri urheilulajeissa ja niistä tiedottaminen antaisi arvokasta tietoa myös vammojen ehkäisyyn.
671 KIRJALLISUUTTA 1 Käypä hoito -suositus: Aikuisiän aivovammat. Duodecim 2003;119:654 81. 2 Roberts WO. Who plays? Who sits? Managing concussions on the sidelines. Phys Sportsmed 1992;20(6):66 72. 3 Centers for Disease Control. Sports-related recurrent brain injuries United States. JAMA 1997;277:1190 1. 4 Johnston K, McCrory P, Mohtadi N, Meeuwisse W. Evidence-based review of sports-related concussion: Clinical science. Clin J Sport Med 2001;11:150 9. 5 Fick D. Management of concussion in collision sports. Guidelines for the sidelines. Postgrad Med 1995;97(2):53 6, 59 60. 6 Kelly JP. Concussion in sports and recreation. Semin Neurol 2000;20(2):165 72. 7 Mölsä J. Jääkiekkovammat Epidemiologinen tutkimus jääkiekkovammoista Suomessa. Väitöskirja. Liikunnan ja kansanterveyden julkaisuja 157:1 81. Jyväskylä 2004. 8 McCrory P, Johnston K, Mohtadi N ym. Evidencebased review of sports-related concussion: Basic science. Clin J Sport Med 2001;11:160 5. 9 Grindel SH. Epidemiology and pathophysiology of minor traumatic brain injury. Curr Sports Med Rep 2003;2:18 23. 10 Cantu RC. Head injuries in sports. Br J Sports Med 1996;30:289 96. 11 Johnston KM, Lassonde M, Ptito A. A contemporary neurosurgical approach to sports-related head-injury: The McGill Concussion Protocol. J Am Coll Surg 2001;192:515 24. 12 Polin RS, Alves WM, Jane JA Sr. ym. Sports and head injuries. Kirjassa: Evans RW, toim. Neurology and Trauma. Philadelphia: W.B. Saunders 1996;166 85. 13 Macciocchi SN, Barth JT, Littlefield LM. Outcome after mild head injury. Clinics in Sports Med 1998;17:27 36 (The Virginia Neurological Institute). 14 Quality Standards Subcommittee American Academy of Neurology. Practice Parameter: The management of concussion in sports (summary statement). Neurology 1997;48:581 5. 15 Colorado Medical Society. Report of the Sports Medicine Committee: Guidelines for the management of concussion in sports. Denver Colorado 1991. 16 Erlanger D, Kaushik T, Cantu RC ym. Symptom-based assessment of the severity of a concussion. J Neurosurg 2003;98:477 84. 17 Lovell MR, Collins MW, Iverson GL ym. Recovery from mild concussion in high school athletes. J Neurosurg 2003;98(2):296 301. 18 Maddocks DL, Dicker GD, Saling MM. The assessment of orientation following concussion in athletes. Clin J Sports Med 1995;5:32 5. 19 Maddocks D, Saling M. Neuropsychological deficits following concussion. Brain Inj 1996;10(2):99 104. 20 Helén P, Kuurne T. Aivovammojen ensihoito ja hoidon porrastus. Suom Lääkäril 1995;50(21):1993 8. 21 Moran SG, McCarthy MC, Uddin DE, Poelstra RJ. Predictors of positive CT scans in the trauma patient with minor head injury. Am Surg 1994;60:533 5. 22 Teasdale GM, Murray G, Anderson E ym. Risks of acute traumatic intracranial haematoma in children and adults: implications of managing head injuries. Br Med J 1990;300:363 7. 23 Grindel S, Lovell M, Collins M. The assessment of sports related concussion: The evidence behind neuropschological testing. Clin J Sport Med 2001;11:134 43. 24 Savola O, Pyhtinen J, Leino TK, Siitonen S, Niemela O, Hillbom M. Effects of head and extracranial injuries on serum protein S100B levels in trauma patients. J Trauma 2004;56(6):1229 34. 25 Stålnacke BM, Tegner Y, Sojka P. Playing ice hockey and basketball increases serum levels of S-100B in elite players. Clin J Sport Med 2003;13(5):292 302. 26 Aubry M, Cantu R, Dvorak J ym. Concussion in Sports Group. Summary and agreement statement of the 1st International Symposium on Concussion in Sport, Vienna 2001. Clin J Sport Med 2002;12:6 11. 27 Cantu RC. Cerebral concussion in sport. Management and prevention. Sports Med 1992;14:64 74. 28 McCrory P. Does second impact syndrome exist? Clin J Sport Med 2001;11:144 9. 29 Collins MW, Lovell MR, Iverson GL, Cantu RC, Maroon JC, Field M. Cumulative effect of concussion in high school athletes. Neurosurg 2002;51(5):1175 9. 30 Thompson DC, Rivara FP, Thompson R. Helmets for preventing head and facial injuries in bicyclists. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD001855. 31 Lüthje P, Nurmi I, Niskanen R: Pyöräilykypäräpakko on paikallaan. Duodecim 2002;47(6):580 3. Kirjoittajat JONNE VÄISÄNEN LL, liikuntalääketieteeseen erikoistuva lääkäri Tampereen Urheilulääkäriasema jonne.vaisanen@uta.fi JARI PARKKARI dosentti, ylilääkäri Tampereen Urheilulääkäriasema TIMO KUURNE dosentti, ylilääkäri Tays, neurokirurgian klinikka PEKKA KANNUS professori, ylilääkäri UKK-instituutti, tapaturma- ja osteoporoosiyksikkö Tampereen yliopisto ja Tays, kirurgian yksiköt English summary Sport-related brain injuries Several sport-related brain injuries occur every day in Finland. Luckily, most of them are minor injuries. The greatest risk for sustaining a brain injury in sport lies in contact sports, such as ice-hockey and football (soccer), and in sports with highspeed, such as downhill skiing and motor sports. The most common symptoms of minor brain injury are headache, vertigo, nausea, blurred vision and amnesia. In very mild brain injury, there is no loss of consciousness (LOC) and in mild brain injury LOC continues for less than 30 minutes. If LOC lasts longer than 30 minutes, brain injury is graded as moderate or severe. The grade of brain injury has to be taken into consideration when the athlete continues with the activity. An athlete may continue with the sports event or competition after 2 6 hours of observation, if he or she is asymptomatic within 15 minutes. If the symptoms last longer than 15 minutes, the athlete should not participate in sports for seven days. JONNE VÄISÄNEN M.D. Tampere Research Center of Sports Medicine E-mail: jonne.vaisanen@uta.fi JARI PARKKARI TIMO KUURNE PEKKA KANNUS