Nuorten neuropsykiatriset häiriöt

Nuorisolääketiede Pertti Rintahaka Nuorten neuropsykiatriset häiriöt ADHD, Aspergerin oireyhtymä ja unihäiriöt Lasten kehitykselliset neuropsykiatriset häiriöt jatkuvat usein nuoruuteen. Jos nämä häiriöt ovat jääneet tunnistamatta lapsuudessa, nuoruusiän fyysisen ja psyykkisen kehityksen erityispiirteet vaikeuttavat edelleen niiden havaitsemista ja hoitoa. Esimerkiksi ADHD:tä (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö) muistuttavia oireita voi ilmetä nuoruusiän unitottumusten ja unen fysiologisten muutosten seurauksena. Lisäksi neuropsykiatrisissa sairauksissa esiintyy usein unen poikkeavuuksia ja toisaalta näiden häiriöiden hoitamiseksi käytetty lääkehoito voi aiheuttaa tai pahentaa univaikeuksia. Neuropsykiatrisiin häiriöihin liittyy usein samanaikaisia psykiatrisia ongelmia, jotka puolestaan saattavat pahentaa neuropsykiatrisia oireita, aiheuttaa univaikeuksia ja siten edelleen vaikeuttaa neuropsykiatristen häiriöiden tunnistamista. Neuropsykiatristen häiriöiden diagnostiikka, kuntoutus ja lääkehoito vaativat moniammatillista työryhmää. Perusneurobiologista poikkeavuutta eivät kuntoutus ja lääkehoito poista, vaan ne ovat oireenmukaisia. Hoito on vuosia kestävää ja jatkuu usein vielä aikuisiässä. Duodecim 2007;123:215 22 A ivojen kehitys jatkuu nuoruusiän loppuun asti vilkkaana erityisesti otsalohkon etuosissa ja niiden yhteyksissä mm. limbiseen järjestelmään. Nucleus accumbens on oleellinen mielihyvää ja palkkiota tavoittelevan käyttäytymisen säätelyssä. Muun muassa näillä alueilla todetaan kypsymättömyyttä ja poikkeavuuksia nuorten tavallisimmissa neuropsykiatrisissa häiriöissä (ADHD, Touretten oireyhtymä, Aspergerin oireyhtymä). Nuorten neuropsykiatrisissa häiriöissä korostuvat nuoruusiän välittömään tyydytykseen tähtäävä käyttäytyminen ja voimakkaiden tunnekokemusten etsiminen, jotka voivat johtaa vaaratilanteisiin, impulsiivisiin seksuaalikokemuksiin tai päihteiden käyttöön tunneneutraaleihin tilanteisiin liittyvästä kognitiivisesta kypsyydestä huolimatta. Neuropsykiatristen häiriöiden tutkiminen ja hoitaminen vaatii aikaa ja moniammatillista työskentelyä. Työn haastavuutta lisäävät nuoruusiän kehityksen erityispiirteet, sairauksien pitkäaikaisuus ja usein komorbiditeetin selvittäminen ja hoito. Viime vuosien lisääntyneestä mielenkiinnosta huolimatta kehityksellisten neuropsykiatristen häiriöiden tutkiminen ja hoito on usein puutteellista erityisesti nuoruusikäisten osalta. Tässä katsauksessa käsittelen nuorten ADHD:n ja Aspergerin oireyhtymän erityispiirteitä. Koska näissä häiriöissä esiintyy usein unen poikkeavuuksia ja koska nuoruusikäisillä unihäiriöitä ilmenee huolestuttavan paljon kehitysikään liittyvien tekijöiden mm. koulutyön, sosiaalisten paineiden ja nautintoaineiden käytön vuoksi, aloitan nuoruusikäisten unihäiriöistä ja niitä koskevista tutkimus- ja hoitosuosituksista. Unihäiriöiden erotusdiagnostiikan osalta käsittelen myös niitä tiloja, jotka voivat liittyä ADHD:hen, Aspergerin oireyhtymään ja Touretten oireyhtymään. 215

Nuoren uni ja sen häiriöt Murrosikäisen keskimääräinen unentarve on runsaat yhdeksän tuntia. Monet elintavat ja useimmat unihäiriöt johtavat tehokasta keskittymistä ja työskentelyä haittaavaan poikkeavaan päiväväsymykseen. Useimpien unihäiriöiden hoito on tuloksellista, kunhan häiriö tunnistetaan. Neuropsykiatrisiin häiriöihin liittyy useita unen poikkeavuuksia, ja häiriön lääkehoito voi pahentaa niitä. Vireystilan säätelyn häiriötä pidetään jopa ADHD:n mahdollisena etiologiana (Cabral 2006). Nuorten tavallisimmat unihäiriöt ovat univalverytmin häiriöt, parasomniat, unettomuus ja poikkeava päiväväsymys. Uni-valverytmin häiriöt voivat ilmetä nukahtamisvaikeuksina, riittävän pitkän yhtenäisen yöunen puuttumisena ja liian varhain tai myöhään heräämisenä. Niiden syyt ovat useimmiten kehitysikään kuuluvasta sosiaalisesta paineesta johtuvia (esim. tarve olla myöhään ulkona,»parhaat» televisio-ohjelmat tulevat yöaikaan), mutta myös melatoniininerityksen siirtymisellä murrosiässä myöhäisempään aikaan on merkitystä (Carscadon ym. 1998). Parasomniat ovat havahtumisen, osittaisen heräämisen tai univaiheen muuttumisen aikaisia häiriöitä, joista useimmat ilmenevät alku-unen tunteina hidasaaltounessa. Aamuyön vilkeunen parasomniat, esimerkiksi painajaiset, voivat tiheästi esiintyessään liittyä psykiatrisiin vaikeuksiin (Hublin 2005). Unettomuus ja poikkeava päiväväsymys ovat tavallisia nuoruusiässä. Edellistä esiintyy melko usein 4 8 %:lla 10 15-vuotiaista koululaisista (Saarenpää-Heikkilä ym. 1995). Nuorten väsyneisyys on unettomuutta yleisempää (Saarenpää-Heikkilä ym. 2000). Tavallisimmat päiväväsymyksen syyt ovat riittämätön yöuni ja mielenterveyden häiriöt. Huomattavasti harvinaisempia ovat keskushermoston sairaudet ja primaariset unihäiriöt, mutta niidenkin mahdollisuus tulee muistaa tutkittaessa poikkeavaa päiväväsymystä valittavaa nuorta. Jo ennen murrosikää voi ilmetä unijakson viivästymis- 216 P. Rintahaka

tä, narkolepsian oireita ja levottomien jalkojen oireyhtymä (Kotagal ja Pianosi 2006). Vaikka krooninen väsymysoireyhtymä, kaamosmasennus ja kaamosväsymys alkavat useimmiten aikuisiällä, niiden mahdollisuus ja erotusdiagnostiset sairaudet on huomioitava myös nuoria tuytkittaessa (Leppävuori 2006, Nyström ym. 2006), koska ne voivat pahentaa neuropsykiatrisia oireita. Mielenterveysongelmaisella nuorella, jolla esiintyy kasvojen rakennepoikkeavuuksia, päiväväsymyksen syynä saattaa olla uniapnea, varsinkin jos hän kuorsaa ja on ylipainoinen (Ylikoski ja Bäck 2006). Uniapnean mahdollisuus on muistettava myös ADHD-oireisen nuoren tutkimuksissa. Psykiatrisiin oireisiin liittyy usein univaikeuksia, jotka puolestaan voivat noidankehämäisesti pahentaa psykiatrisia oireita (Lindberg ym. 2004). Unihäiriöiden tutkiminen ja hoito. Perusteellinen kliininen tutkimus, unianamneesi ja nukkumispäiväkirjan pitäminen 2 3 viikon ajan ovat tärkeimmät tutkimusmenetelmät. Nukkumispäiväkirjan pitäminen voi olla ongelmallista nuoren motivoitumattomuuden vuoksi. Huolellisesti täytetyn nukkumispäiväkirjan antama diagnostinen tieto ja unihygieniaohjeiden noudattaminen johtavat usein hyvään hoitotulokseen. Nuorelle annetaan unihygieniasta samanlaiset ohjeet kuin aikuisille (Kajaste 2005). Neuropsykiatrisiin häiriöihin liittyvät univaikeudet. ADHD:ssä esiintyy usein nukahtamisvaikeuksia, ja stimulanttilääkitys pahentaa joskus niitä. Jos epäillään lääkkeen aiheuttamaa nukahtamisvaikeutta, ensin aikaistetaan aamulääkkeen ottoa ja parannetaan unihygieniaa. Unihäiriöiden lääkkeetön hoito on aina ensisijaista ja on samanlaista kuin aikuisilla (Kajaste 2005). Buscemin ym. (2006) tuoreen meta-analyysin mukaan melatoniini on tehoton sekundaarisen unihäiriön hoidossa. Nuorilla ADHD-potilailla se on kuitenkin käyttökelpoinen silloin, kun pelkkä unihygienian tehostaminen on ollut tuloksetonta ja stimulanttilääkitystä halutaan jatkaa (Weiss ym. 2006). Myös Aspergerin oireyhtymässä melatoniinilla on suotuisa vaikutus unihäiriöihin (Jan ym. 2005). Touretten oireyhtymään liittyviä uniongelmia käsitellään toisessa yhteydessä (Rintahaka 2007). Nuorten neuropsykiatriset häiriöt Aspergerin oireyhtymä nuoruusiässä Aspergerin oireyhtymällä (AO) tarkoitetaan autismin kirjoon kuuluvaa neuropsykiatrista häiriötä, jonka pääoireet ovat laadulliset puutteet sosiaalisessa vuorovaikutuksessa ja rajoittuneet, toistuvat ja kaavamaiset käyttäytymistavat. Pää- ja muiden oireiden suuren vaihtelevuuden vuoksi AO:n ilmiasu on laaja (Nieminen ym. 2000). Diagnoosi. AO:n diagnostiikkaa ja etiologisia tekijöitä on vastikään käsitelty tässä lehdessä (Tani ym. 2004). Vaikka AO pitäisi tunnistaa ennen oppivelvollisuuden alkamista, valitettavan usein nuoret tiedostavat tämän ongelman Murrosikäisen keskimääräinen unentarve on runsaat yhdeksän tuntia vasta murrosiän muutosten ja sosiaalisten vaatimusten seurauksena. Nuoren oireet eivät ilmene yhtä»puhtaina» kuin esikouluiässä, koska hänellä voi olla toissijaisia psykiatrisia oireita (esim. ahdistuneisuutta, masentuneisuutta) tai neuropsykiatrisia oireita (esim. ADHD, Touretten oireyhtymä tai pakko-oireinen häiriö), jotka vaikeuttavat sekä taudin määrittämistä että kuntoutusta (Tantam 2003). Tästä syystä AO:n ja mahdollisten samanaikaisten sairauksien toteaminen vaatii aikaa ja moniammatillista työryhmää, joka hankkii taustatiedot, tekee neuropsykiatrisen ja -psykologisen tutkimuksen ja käyttää standardoituja menetelmiä. Näitä menetelmiä ovat mm. yhdessä käytettävät kaupalliset menetelmät ADI-R (autism diagnostic intervention revised) ja ADOS (autism diagnostic observation schedule). Edellinen on strukturoitu taustatietoihin perustuva ja jälkimmäinen havainnointiin perustuva puolistrukturoitu menetelmä. Valitettavasti kaikissa sairaaloissa AO-diagnoosia ei näillä menetelmillä voida tehdä käyttöön vaadittavan erityiskoulutuksen vuoksi. Siksi monissa paikoissa tyydytään ICD-10:n tai DSM-IV:n diagnoosikriteerien selvittämiseen. Edellä mainittujen lisäksi AO:n diagnosoinnissa on hyötyä Nieminen-von Wendtin (2004) kehittämästä täydentävästä kyselystä ja lisälöydöslistasta. Laboratoriotutki- 217

mukset ovat aiheellisia vain, jos kliinisessä neurologisessa tutkimuksessa herää epäily muusta sairaudesta. Hoito. Tautiluokitukseen AO tuli vasta 1990- luvulla. Sitä ennen oireyhtymää potevat nuoret saivat muita diagnooseja, joiden perusteella annetut hoidot eivät olisi nykyisin hyväksyttäviä. Esimerkiksi Tantamin (2000) AO-potilaiksi osoittautuneiden nuorten ja nuorten aikuisten aiempi diagnoosi oli skitsofrenia (10 %), pakko-oireinen häiriö (14 %) tai narsistinen persoonallisuus. AO:n hoitoon kuuluu lääkitystä ja kuntoutusta. Kasvatukselliset, opetukselliset ja ympäristölliset menetelmät ovat aina ensisijaisia. AO ei ole parannettavissa, vaan lääkkeillä hoidetaan samanaikaisia muita oireita tai sairauksia. AO-potilaan ADHD:n hoito noudattaa nuorten ADHD:n hoidon yleisiä piirteitä. Erilaiset psykiatriset oireet ovat tavallisia. Masennuksen hoidossa fluoksetiini on ensisijainen. Pakko-oireinen häiriö hoidetaan kuten potilailla, joilla ei ole AO:ta. Käytöshäiriöiden, aggressiivisuuden ja itseä vahingoittavan käyttäytymisen vähentämiseksi eniten käytetty lääke on risperidoni. Myös olantsapiinilla on tehoa nuorten käytöshäiriöiden hoidossa, mutta kliininen kokemus on vähäisempää verrattuna risperidoniin (Penttilä ym. 2006). Lääketurvallisuustutkimukset ovat tärkeitä sekä ennen lääkitystä että seurannassa. Suositukset ovat kuvattu toisaalla (Penttilä ym. 2007). Kuntoutus. Onnistuneen kuntoutuksen edellytys on AO:n laaja-alaisuuden ja moninaisuuden ymmärtäminen. Päinvastoin kuin lapsuusikäisen kuntoutuksessa itsenäistyvän nuoren kuntoutuksessa kiinnitetään enemmän huomiota potilaaseen itseensä ja vähemmän vanhempiin ja muuhun ympäristöön, vaikka niihinkin on välttämätöntä vaikuttaa. Koska kokemukset AO:ta potevien nuorten kuntoutuksesta tieteellisistä kuntoutustutkimuksista puhumattakaan ovat vähäisiä, mitään yhtä oikeaksi todettua menetelmää ei ole. Tärkeimpiä ovat kuitenkin harjoittelu ongelmia aiheuttavissa simuloiduissa tai oikeissa tilanteissa, oman poikkeavan käyttäytymisen ymmärtäminen ainakin osatekijäksi ihmissuhdeongelmissa ja käyttäytymisen muuttaminen vastavuoroisuutta tukevaksi (Klin ja Volkmar 2000). Kuntoutustoimet ovat laaja-alaisia AO:n moninaisuuden vuoksi. Eniten käytetty on kognitiivinen käyttäytymishoito, joka soveltuu vasta nuorille tai aikuisille, koska aikaisemmin aloitettua kuntoutusta haittaavat usein AO:n pääoireet, erityisesti sosiaalinen kypsymättömyys (Beebe ja Risi 2003). AO-potilaan kuntoutus on mm. poikkeavan vastavuoroisuuden vuoksi haastavaa, koska kuntouttajan tulee kiinnittää huomiota omaan kommunikointiinsa enemmän kuin muiden potilasryhmien kohdalla. Hänen on syytä käyttää konkreettista kirjakieltä, eikä hänen pidä aina olettaa, että hänen ei-kielelliset viestinsä tulkitaan oikein. Toisaalta kuntouttajan ei pidä tulkita väärin potilaan ilmeettömyyttä tai tilanteeseen sopimatonta sanatonta kommunikaatiota, vaan hänen tulee pyrkiä ymmärtämään potilaan käyttäytymisen mielekkyys ja siltä pohjalta ohjata potilaan ilmaisua ja toimintaa (Beebe ja Risi 2003). Kuntoutus voi olla yksilö- tai ryhmäkuntoutusta. Myös aihekohtaista kuntoutusta on käytetty. Nuoruusiän kehityksellisten muutosten aikana on myös varauduttava kriisitilanteisiin, jolloin lyhyt osastojakso voi olla aiheellinen. Kaiken kaikkiaan kunkin yksikön tulee valita nuoren tarpeiden ja paikallisten voimavarojen mukaiset menetelmät. Useimmiten kuntoutus kestää useita vuosia, ja seurannan jatkuminen on aiheellista usein vielä aikuisiässäkin. Nuorten ADHD ADHD:n esiintyvyydeksi lapsilla arvioidaan 3 6 % (Voutilainen ym. 2004). Nuoruusiässä oireista kärsii vielä 60 85 % tästä joukosta (Claude ja Firestone 1995, Biederman ym. 1996); toisin sanoen ADHD:tä esiintyy vielä 1,8 5,1 %:lla nuoruusikäisistä. Pienempi esiintyvyys nuoruusiässä johtuu ADHD-oireiden muuttumisesta ja lievenemisestä (Faraone ym. 2006). Nuorten ADHD:n erityispiirteitä on käsitelty vastikään (Rintahaka 2006). Diagnoosi perustuu anamneesiin samoin kuin lapsuusikäisillä, mutta on huomattava, että nuorella ADHD:n kriteerien on pitänyt täyttyä vii- 218 P. Rintahaka

meistään seitsenvuotiaana. Muussa tapauksessa selvittely tulee suunnata muihin syihin samantyyppisistä oireista huolimatta. ADHD:tä kuten muitakin kehitysiän neuropsykiatrisia häiriöitä epäiltäessä hankitaan kaikki asiakirjat, joista voidaan saada viitteitä häiriöstä. Ensimmäisten koulutodistusten sanalliset arviot sisältävät oleellisempaa tietoa ADHD:stä kuin numeroarvostelut. Haastattelussa nuoren näkemykset eroavat usein hyvinkin paljon vanhempien ja koulun käsityksistä. ADHD-diagnoosi perustuu ICD-10:n tai DSM-IV:n kriteerien täyttymiseen. Luotettavin tieto saadaan, kun haastattelussa käydään läpi diagnoosikriteeristö (esim. Voutilainen ym. 2004) kohta kohdalta. Kunkin osion haitan vaikeusasteen määrittää lääkäri. Unitottumusten ja unihäiriön mahdollisuuden selvittäminen kuuluvat ADHD-oireisen nuoren perusselvityksiin, koska unen laadulla ja häiriöillä on selkeä yhteys tarkkaavuuteen. Monet psykiatriset häiriöt aiheuttavat tai lisäävät univaikeuksia ja pahentavat ADHD-oireita ja päinvastoin. Samanaikaiset neurologiset ja psykiatriset häiriöt ovat ADHD:ta potevilla nuorilla tavallisempia kuin lapsilla (Kadesjö ja Gillberg 2001, Korkeila ja Tani 2005), minkä vuoksi niiden erotusdiagnostinen merkitys on muistettava jo tutkimusvaiheessa. Ne voivat myös oleellisesti vaikuttaa hoitoon. Erotusdiagnostisia vaikeuksia aiheuttaa esimerkiksi kaksisuuntaisen mielialahäiriö (Geller ym. 2002). ADHDoireina voivat ilmetä päihteiden väärinkäyttö, ahdistus ja masennus. Myös käytöshäiriöiden samanaikaisuus vaikuttaa oleellisesti sekä hoitoon että ennusteeseen. Erityisesti tulee huomioida ADHD:ta potevien tyttöjen psykiatriset oireet (Rucklidge ja Tannock 2001) sekä ADHD:n liittyminen usein Touretten oireyhtymään (Rintahaka 2007) sekä Aspergerin oireyhtymään (Nieminen-von Wendt ym. 2004). Lääkkeetön hoito vaatii useita vastaanottokäyntejä laajuutensa vuoksi. Siihen kuuluvat ADHD:tä koskevan tiedon antamisen lisäksi nuoren ongelmien tiedostamisen lisääminen, motivointi koulutyöhön ja tarvittaessa säännölliseen kuntoutukseen (esim. henkilökohtainen tarkkaavuusohjaus eli»adhd-coaching»), itsetunnon tukeminen sekä riskikäyttäytymisen ja nuoren ja vanhempien välisten ristiriitojen vähentäminen. Erityisen ongelmallista on pitkäaikaiseen lääkkeettömään hoitoon motivoitumattomuus, jota psykiatriset oireet vielä lisäävät. Lääkehoito. Erityisreseptillä saatava pitkävaikutteinen metyylifenidaatti (Concerta) on ensisijainen lääkevalmiste. Erityisluvallista lyhytvaikutteista metyylifenidaattia ei käytetä kuin poikkeustapauksissa tai pitkävaikutteisen valmisteen kanssa, kun viimeksi mainitun teho ei ilmene riittävän nopeasti tai haittavaikutuksena on esiintynyt nukahtamisvaikeutta. Concertan alkuannosta (18 mg aamuisin) lisätään asteittain suurimpaan annokseen (2 mg/kg/vrk tai 108 mg/vrk). Metyylifenidaatin haittavaikutukset ovat nuorilla samanlaisia kuin lapsilla. Niitä ovat nukahtamisvaikeudet, ruokahalun väheneminen ja päänsärky. Haittavaikutukset menevät useimmiten ohi itsestään. Stimulanttien osuudesta nykimisoireiden ilmenemisessä tai lisäämisessä on ristiriitaisia käsityksiä (Rintahaka 2007). y d i n a s i a t Neuropsykiatrisiin häiriöihin liittyy usein unen poikkeavuuksia ja samanaikaisia psykiatrisia ongelmia, joista edelliset voivat pahentaa jälkimmäisiä ja päinvastoin. ADHD:n tai Aspergerin oireyhtymän diagnoosi edellyttää oireiden ilmenemistä ennen kouluikää. Hoito on ensisijaisesti kuntoutusta ja toissijaisesti lääkehoitoa. Se on pitkäaikaista ja jatkuu usein vielä aikuisiässä. Hoito ei vaikuta perusneurobiologiseen poikkeavuuteen vaan on oireenmukaista. Nuorten neuropsykiatriset häiriöt 219

Aikaisemmin suositeltiin lääketaukoja normaalin kasvun takaamiseksi (Airaksinen ja Airaksinen 2003). Pitkäaikaisissa seurantatutkimuksissa ei kuitenkaan ole tullut esiin viitteitä kasvun oleellisesta hidastumisesta (Charach ym. 2006, Spencer ym. 2006), eli hoidon aikainen mahdollinen kasvun hidastuminen edellyttää muidenkin syiden huomioimista. Metyylifenidaatin vasta-aiheita on käsitelty toisaalla (Airaksinen ja Airaksinen 2003). Nuoruusiän lääkehoidossa on huomioitava mahdollinen päihteiden ja huumeiden käyttö, joka on metyylifenidaatin vasta-aihe, koska on saatu viitteitä lyhytvaikutteisen valmisteen väärinkäytöstä päihdeongelmaisten ja käytöshäiriöisten nuorten joukossa (Wilens ym. 2006). Toisaalta päihdeongelmat voivat johtua myös ADHD:stä. Tämän vuoksi mielestäni tulisikin arvioida uudelleen, pitäisikö päihdeongelmaisen nuoren ADHD:tä hoitaa nykyistä aktiivisemmin. Pitkävaikutteinen selektiivinen noradrenaliinin takaisinoton estäjä atomoksetiini (Strattera) on toissijainen valinta. Se sai myyntiluvan syyskuussa 2006. Alkuannosta (0,5 mg/kg) suurennetaan asteittain määrään 1,2 mg/kg. Lääkkeen vaikutus ilmenee useimmiten kuukauden kuluessa. Vain pieni osa potilaista saa enää lisävastetta suuremmalla annoksella, eikä annosta 1,8 mg/kg/vrk tai 100 mg/vrk pidä ylittää. Jos nuoren ADHD:n hoito aloitetaan atomoksetiinilla, sen teho on samanveroinen kuin metyylifenidaatin, mutta jos se aloitetaan tehottomaksi osoittautuneen metyylifenidaattilääkityksen jälkeen, vaste ilmenee vain alle 50 %:lla potilaista (Banaschewski ym. 2006). Atomoksetiinin haittavaikutuksista tavallisimmat, pahoinvointi, väsymys ja ruokahalun väheneminen, häviävät yleensä muutamassa viikossa eivätkä useimmiten ole hoidon este. Metyylifenidaatin ja atomoksetiinin samanaikainen käyttö on mahdollista tilanteissa, joissa ei saada hyvää tulosta kummallakaan yksinään. Muita ADHD-lääkkeitä on käsitelty toisaalla (Airaksinen ja Airaksinen 2003, Rintahaka 2007). Tehokkaan lääkityksen haittavaikutusten hoito on vuorokausiannoksen pienentäminen tai jakaminen useaan käyttökertaan, lääkkeen oton ajankohdan muuttaminen tai nauttiminen aterian kanssa. Joskus haittavaikutuksia hoidetaan toisella lääkkeellä. Esimerkiksi nukahtamisvaikeuden helpottamiseksi väsyttävä antihistamiinilääkitys on aiheellinen. Melatoniini voi olla tehokas sekä käytännön kokemuksen että avoimen tutkimuksen perusteella (Tjon Pian Gi ym. 2003). Lyhytaikainenkaan unilääkkeiden käyttö ei kuulu haittavaikutusten hoitoon. Haittavaikutuksena ilmenevä aggressiivisuus edellyttää lääkkeen vaihtoa. Joskus lääkehoidolla on edullisiakin sivuvaikutuksia, esimerkiksi ylipainoisella ruokahalun väheneminen. Lääkehoidon seurannassa hoitovasteen arvioinnin lisäksi mitataan verenpaine, paino ja kasvuikäisillä pituus. ADHD:n lääkehoito ei edellytä rutiiniluonteisia laboratoriokokeita. Raskaana olevan nuoren ADHD:n lääkehoito on keskeytettävä ja tehostettava lääkkeettömiä tukitoimia. Tavallisimpien samanaikaisten sairauksien (uhmakkuushäiriö, ahdistus- ja mielialahäiriö, käytös- ja nykimishäiriöt ja autismikirjon häiriöt) yhteydessä ADHD:n hoito on useimmiten samanlaista kuin ilman tätä tautia. Samanaikaisten sairauksien hoito kuitenkin johtaa usein monilääkitykseen, jossa kliinisen seurannan lisäksi lääketurvallisuuskokeet ovat tärkeitä (Penttilä ym. 2007). Lapsuusiän ADHD:n kanssa samanaikainen yleinen psykiatrinen sairaus uhmakkuushäiriö voi nuoruusiässä muuttua käytöshäiriöksi. Kummankin häiriön oireet ovat vähentyneet käytettäessä joko metyylifenidaattia tai atomoksiinia (Banaschewski ym. 2006). Elleivät ADHD-lääkkeet ole tehonneet mainittuihin häiriöihin, toisen polven psykoosilääke on aiheellinen. Nykimisoireiden alkamista tai lisääntymistä metyylifenidaatin käytön aikana ei ole useassa tutkimuksessa tullut esiin (Palumbo ym. 2004), minkä vuoksi kroonisissa nykimishäiriöissä ja niistä vaikeimmassa, Touretten oireyhtymässä, voidaan käyttää tätä lääkettä (Rintahaka 2007). Jos lisääntyvä nykiminen muuttuu haittaavaksi, on aihetta pienentää annosta ja siirtyä atomoksetiiniin tai klonidiiniin. Lisääntyneiden nykimisoireiden hoitamiseksi myös klonidiinia voidaan käyttää yksin tai yhdessä metyylifeni- 220 P. Rintahaka

daatin kanssa. Erityisluvalla saatava guanfasiini tehoaa ADHD:hen ja nykimisoireisiin (Scahill ym. 2001). Yhtä aikaa esiintyvien ahdistuksen ja masennuksen hoidossa sekä metyylifenidaatin että atomoksetiinin käyttö on mahdollista. Ne voivat tehota lisäoireisiinkin. Jos saadaan vaste vain ADHD:hen, samanaikainen häiriö hoidetaan psykoterapialla tai lääkityksellä tai niiden yhdistelmällä. Erityisesti nuorten ensisijaisena masennuslääkkeenä käytettävän fluoksetiinin ja atomoksetiinin yhteisvaikutus on tärkeä, koska fluoksetiini inhiboi atomoksetiinin metaboliaa sytokromi P450 2D6:ssa. Tämän seurauksena atomoksetiinin annosta voidaan joutua pienentämään haittavaikutusten vuoksi. Ellei ADHDlääkityksellä ole tehoa kumpaankaan häiriöön, keskitytään suositusten mukaiseen psykiatriseen hoitoon. Lopuksi Nuorten kehityksellisten neuropsykiatristen häiriöiden ADHD:n ja AO:n diagnoosikriteerien mukaisesti oireet ovat olleet todettavissa viimeistään seitsemän vuoden iässä. Mikäli oireet ovat alkaneet selkeästi tämän jälkeen, on aiheellista epäillä muita syitä. Jos ADHD tai AO diagnosoidaan vasta nuoruusiässä, samanaikaiset sairaudet tai oireet voivat vaikeuttaa oleellisesti näiden häiriöiden tunnistamista. Unihäiriöt saattavat aiheuttaa ADHD:n kaltaisia oireita tai korostaa neuropsykiatrisen häiriön oireita. Toisaalta neuropsykiatrisiin häiriöihin liittyy usein unen poikkeavuuksia. Tämän vuoksi neuropsykiatrisia oireita potevan nuoren tutkimuksessa on tärkeää selvittää unitiedot, koska unihäiriöiden mahdollisimman hyvä lääkkeetön hoito voi lieventää oleellisesti neuropsykiatrisia oireita. ADHD:n ja AO:n kuntoutus ja lääkehoito eivät poista aivojen toiminnan poikkeavuutta, vaan ne ovat oireenmukaisia. Sekä ADHD että AO jatkuvat häiritsevinä usein vielä aikuisiässä. Tutkimuksia AO:n ennusteesta on vielä hyvin vähän. Molemmissa sairauksissa myöhäinen diagnosointi ja samanaikaiset sairaudet huonontavat oleellisesti ennustetta. Neuropsykiatristen häiriöiden ja liitännäissairauksien mahdollisimman varhaisen diagnosoinnin ja hoidon ansiosta voidaan hyödyntää kehitysikäisen nuoren aivojen muovautumiskykyä ja parantaa näin ennustetta. Kirjallisuutta Airaksinen E, Airaksinen MM. Nuoren aktiivisuus- ja tarkkaavuushäiriön lääkehoidon perusteet. Duodecim 2003;119:1153 62. Beebe DW, Risi S. Treatment of adolescents and young adults with highfunctioning autism or Asperger syndrome. Kirjassa: Reinicke MA, Dattilio FM, Freeman A, toim. Cognitive therapy with children and adolescents. New York: The Guilford Press, 2003, s. 369 98. Biederman J, Faraone S, Milberger S, ym. A prospective 4-year follow-up study of attention-deficit hyperactivity and related disorders. Arch Gen Psychiatry 1996;53:437 46. Buscemi N, Vandermeer B, Hooton N, ym. Efficacy and safety of exogenous melatonin for secondary sleep disorders and sleep disorders accompanying sleep restriction: meta-analysis. BMJ 2006;332:385 8. Cabral P. Attention deficit disorders: Are we barking up the wrong tree? Eur J Paed Neurol 2006;10:66 77. Carscadon MA, Wolfson AR, Acebo C, Tzischinsky O, Seifer R. Adolescent sleep patterns, circadian timing, and sleepiness at a transition to early school days. Sleep 1998;21:871 81. Charach A, Figueroa M, Chen S, Ickowicz A, Schachar R. Stimulant treatment over 5 years: Effects on growth. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:415 21. Claude D, Firestone P. The development of ADHD boys: a 12 year follow up. Can J Behav Sci 1995;27:226 9. Faraone SV, Biederman J, Mick E. The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies. Psychol Med 2006;36:159 65. Geller B, Zimmerman B, Williams M, ym. DSM-IV Mania symptoms in a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype compared to attention deficit hyperactive and normal controls. J Child Adolesc Psychopharm 2002;12:11 25. Hublin C. Parasomniat: ilmiöitä unen ja valveen rajoilla. Duodecim 2005;121:1553 60. Jan JE, Wasdell MB, Bomben MM, Caney SV. Melatonin for sleep disorders in children with autism & Asperger s disorder. Abstract 52 nd Annual meeting of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, lokakuu 2005, Toronto. Kadesjö B ja Gillberg C. The comorbidity of ADHD in the general population of swedish school-age children. J Child Psychol Pscyhiatry 2001;42:487 92. Kajaste S. Krooninen unettomuus ja sen lääkkeetön hoito. Suom Lääkäril 2005;60:2453 7. Klin A, Volkmar FR. Treatment and intervention guidelines for individuals with Asperger syndrome. Kirjassa: Klin A, Volkmar FR, Sparrow SS, toim. Asperger syndrome. New York Lontoo: The Guilford Press 2000, s. 340 66. Korkeila J, Tani P. Tarkkaavuushäiriö aikuisiässä. Duodecim 2005;121:153 9. Kotagal S, Pianosi P. Sleep disorders in children and adolescents. BMJ 2006;332:828 32. Leppävuori A. Krooninen väsymysoireyhtymä. Duodecim 2006;122:545 53. Lindberg N, Tani P, Appelberg B, Stenberg D, Porkka-Heiskanen T. Uni mielenterveyden häiriöissä. Suom Lääkäril 2004;59:3039 44. Nieminen T, Kulomäki T, Ulander R, von Wendt L. Aspergerin oireyhtymä. Suom Lääkäril 2000;55:967 72. Nieminen-von Wendt T, Paavonen EJ, Ylisaukko-oja T, ym. Occurrence of Nuorten neuropsykiatriset häiriöt 221

prosopagnosia, abnormal sensibility, sleep disorders in non-as and AS individuals in families with Asperger syndrome. Väitöskirjassa: Nieminen-von Wendt T. On the origins and diagnosis of Asperger syndrome. A clinical, neuroimaging and genetic study. Helsingin yliopisto: 2004, s. 22 5. Saatavilla Internetistä: http://ethesis.helsinki.fi/julkaisut/laa/kliin/vk/nieminen-wendt Nyström M, Saarijärvi S, Räihä H. Kaamosmasennus ja kaamosväsymys. Duodecim 2006;122:161 6. Palumbo D, Spencer T, Lynch J, Co-Chien H, Faraone SV. Emergence of tics in children with ADHD: Impact of once-daily OROS methylphenidate therapy. J Child Adolesc Psychopharmacol 2004;14:185 94. Penttilä J, Moilanen K, Rintahaka P, Syvälahti E. Psyykenlääkehoito nuorisopsykiatriassa. Duodecim 2006;122:2475 82. Penttilä J, Appel H, Rintahaka P, Heikkinen R, Syvälahti E. Laboratoriotutkimukset psykoosien ja mielialahäiriöiden lääkehoidon aikana. Duodecim 2007; painossa. Rintahaka P. Lisää tehokkuutta nuorten ADHD:n hoitoon. Duodecim 2006;122:2679 81. Rintahaka P. Nykimishäiriöt ja vaikein muoto, Touretten oireyhtymä. Duodecim 2007; painossa. Rucklidge JJ, Tannock R. Psychiatric, psychosocial, and cognitive functioning of female adolescents with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:530 40. Saarenpää-Heikkilä OA, Rintahaka PJ, Laippala PJ, Koivikko MJ. Sleep habits and disorders in Finnish schoolchildren. J Sleep Res 1995; 4:173 82. Saarenpää-Heikkilä OA, Rintahaka PJ, Laippala PJ, Koivikko MJ. Subjective daytime sleepiness and related predictors in Finnish schoolchildren. Sleep and Hypnosis 2000;4:139 46. Scahill L, Chappell PB, Kim YS, ym. A placebo-controlled study of guanfacine in the treatment of children with tic disorders and attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 2001;158:1067 74. Spencer TJ, Faraone SV, Biederman J, Lerner M, Cooper KM, Zimmerman B. Does prolonged therapy with a long-acting stimulant suppress growth in children with ADHD? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:527 37. Tani P, Nieminen-von Wendt T, Lindberg N, von Wendt L. Aspergerin oireyhtymä aikuisiässä. Duodecim 2004;120:693 8. Tantam D. Adolescence and adulthood of individuals with Asperger syndrome. Kirjassa: Klin A, Volkmar FR, Sparrow SS, toim. Asperger syndrome. New York Lontoo: The Guilford Press, 2000, s. 367 99. Tantam D. The challenge of adolescents and adults with Asperger syndrome. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am 2003;12:143 63. Tjon Pian Gi CV, Broeren JP, Starreveld JS, Versteegh FG. Melatonin for treatment of sleeping disorders in children with attention deficit/hyperactivity disorder: a preliminary open label study. Eur J Pediatr 2003;162:554 5. Voutilainen A, Sourander A, Lundström B. Lasten tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö neuropsykiatrisena ongelmana. Duodecim 2004;120:2672 9. Weiss MD, Wasdell MB, Bomben MM, Rea KJ, Freeman RD. Sleep hygiene and melatonin treatment for children and adolescents with ADHD and initial insomnia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:512 9. Wilens TE, Gignac M, Swezey A, Monuteaux MC, Biederman J. Characteristics of adolescents and young adults with ADHD who divert or misuse their prescribed medications. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:408 14. Ylikoski J, Bäck L. Kuorsauksen hoito. Suom Lääkäril 2006;61:691 6. PERTTI RINTAHAKA, LKT, lastenneurologi pertti.rintahaka@hus.fi HYKS:n lasten ja nuorten sairaala PL 280, 00029 HUS 222