MOTIVOIVA HAASTATTELU ja MOTIVAATIOTA EDISTÄVÄ TERAPIA Teho ja sisältö Aiheet: Tutkimustietoa motivoivan n/met:n tehokkuudesta ja soveltuvuudsta n n periaatteet Kirjallisuutta Miller, W.R. & Rollnick, S. (1991). Motivational Interviewing: Preparing People to Change Addictive Behavior. The Guilford Press:New York. Miller, W.R. & Rollnick, S. (2002). Motivational Interviewing. Second Edition. Preparing People for Change. The Guilford Press:New York. Päihdelääketieteen päivät 12.3.2010 PsT, psykoterapeutti (YET) Jari Lahti 12.3.2010 1 Suomeksi: Koski-Jännes, A. (toim). Kohti muutosta. 2008. Tammi: Helsinki http://www.sosiaalisairaala.fi/koulutusmateriaalia/ Motivaatio_ja_muutos.pdf 12.3.2010 2 on asiakaskeskeinen ohjausmenetelmä, jossa tutkimalla ja selvittämällä ongelmakäyttäytymiseen sisältyvää ambivalenssia eli ristiriitaa pyritään kasvattamaan valmiutta muutokseen. Onko motivoiva tehokasta? 12.3.2010 3 12.3.2010 4 Päihdelääketieteen päivät 2010 / Jari.lahti@helsinki.fi 1
MH:n teho: alkoholi, huumeet, tupakointi (Hettema et al (2005) meta analyysi, N=72 Satunnaistettua ja kontrolloitua tutkimusta) MH:n teho: Alkoholi (Vasilaki et al (2006) meta analyysi) Koko seurantajakson keskimääräinen efekti (d) Kaikki MH vs. Muu hoito ± MH vs. ei hoitoa MH Muu hoito Alkoholi 0.26 (N=31) 0.38 (N=14) 0.33 (N=5) 0.11 (N=13) Huumeet 0.29 (N=13) 0.45 (N=6) 0.53 (N=2) 0.12 (N=6) Tupakointi 0.14 (N=6) 0.13 (N=2) 0.17 (N=5) vs. ei hoitoa 9 RCT Keskimääräinen efektin koko: 0.18 (0.07 0.29) ** 3 kk : 5 tutkimusta, efektin koko 0.6 (0.36 0.83): * 3 6 kk : 4 tutkimusta, efektin koko 0.06 (-0.06 0.18): ns. i tt vs. muut hoidot 9 RCT Keskimääräinen efektin koko: 0.43 (0.17 0.70) ** 12.3.2010 Lihavoidut: p <.05, suluissa tutkimusten lukumäärä 5 12.3.2010 6 MH:n teho: Tupakointi (Lai et al (2010) Cochrane meta analyysi) vs. lyhyt neuvonta/tau 14 RCT (N > 10 000) 1 4 15-45 min MH tapaamista + puhelinsoitto(ja) + itseapumateriaali Merkitsevästi useammat lopettivat tupakoinnin (RR 1.27, 95% CI 1.14 1.42) Mikä ennustaa hoitovastetta? (Hettema et al (2005) meta analyysi, N=72 Satunnaistettua ja kontrolloitua tutkimusta) Hoitovastetta t tt EI ennustanut: t Tutkimuksen piirteet: metodologinen laatu, vasteiden lukumäärä, vertailuryhmä, ongelma MH:n piirteet: MH:n kesto, puhdasoppisuus, terapeutin koulutus, koulutuksen jälkeinen tuki Otoksen piirteet: ikä, sukupuoli, ongelman vaikeus Hoitovastetta ennusti: Etnisyys (vähemmistöillä parempi vaste) Hoitomanuaali (negatiivisesti!) 12.3.2010 7 12.3.2010 8 Päihdelääketieteen päivät 2010 / Jari.lahti@helsinki.fi 2
Puhe mu uutokseen sitoutumise esta Sitoutumispuhe ja motivoiva (Amrhein et al, 2003) Avointa keskustelua a la Henkilökohtainen palaute Avointa keskustelua a la n n käynnin desiili Ei huumeidenkäyttöä Muutossuunnitelma 12.3.2010 Huumeidenkäyttöä 9 Muita tutkimuksia UK Alcohol treatment trial (2005): UKATT (N=742) 3* Motivaatiota edistävä terapia vs. 8* sosiaalis-behavioraalinen i terapia (12 viikkoa + 12 kk seuranta) Selkeä muutos molemmissa ryhmissä, mutta ryhmien välillä ei eroja Molemmat hoidot säästivät VIISI kertaa kustannuksensa pelkästään sosiaali-, terveys- ja rikosseuraamuskulujen laskemisen myötä Muita vasteita (Rubak et al. (2005) meta-analyysi): Painoindeksi (BMI) : N=1140, p = 0.0001 Kolesteroli (mmol/l) : N=1358, p = 0.001 Systolinen verenpaine (mmhg) : N=316, p = 0.038 12.3.2010 10 Yhteensovittaminen: Project MATCH N = 1726 alkoholiongelmaista satunnaistettiin Kenelle motivoiva sopii? kolme hoitomuotoa: kognitiivis-behavioraalinen terapia (KBT; 12 tapaamista), 12-askeleen periaatteita noudattava terapia (12 tapaamista) ja motivaatiota edistävä terapia (MET; 4 tapaamista) Sairaalahoidosta tai avohoidosta/ilman edeltävää hoitoa 12.3.2010 11 12.3.2010 12 Päihdelääketieteen päivät 2010 / Jari.lahti@helsinki.fi 3
Yhteensovittaminen: Project MATCH Ennaltalaaditut yhteensovittamishypoteesit: MET:n kohdalla vuoden seurantajakson aikana ensisijaisista hypoteeseista ei ajasta riippumattomasti toteutunut yksikään toissijaisista toteutui muutama: MET > KBT kun korkea vihaisuuden taso (avohoidon jälkeen) KBT ja 12-A > MET kun matala vihaisuuden taso (avohoidon jälkeen) KBT & 12-A > MET matala pystyvyysodotus (sairaalahoidon jälkeen) Mitä on motivoiva? 12.3.2010 13 12.3.2010 14 Ylläpito - Muutosta ylläpidetty vähintään 6 kuukautta - En ole enää ongelmakäyttäjä Toiminta -Sitoutuminen muutokseen ja osallistuminen toimintaan - Teen hyvää itselleni! MUUTOKSEN VAIHEET (Prochaska & DiClemente, 1992) Toiminta Valmistelu - Muutosstrategioiden valmistelu - Minun on aika tehdä jotakin erilailla kuin ennen Esiharkinta Esiharkinta - Ei tietoisuutta ongelmasta - Läheiset usein tiedostavat ongelman paremmin - Ei minun tarvitse muuttua Harkinta -Muutos saattaisi olla haluttua tai tarpeellista - Krooniset harkitsijat - Saattaisin hyötyä muutoksesta 12.3.2010 15 Vaihemallin soveltaminen motivoivassa ssa Muutoksen spiraalimalli useita kierroksia ja jokaisella kierroksella hieman eri tilanne n n tavoitteena johdattaa asiakas vaiheissa eteenpäin kohti toimintaa/ylläpitoa sta sta suurin hyöty varhaisissa muutoksen vaiheissa Eri muutoksen vaiheissa eri toimintatavat 12.3.2010 16 Päihdelääketieteen päivät 2010 / Jari.lahti@helsinki.fi 4
Motivaatio? (Miller & Rollnick, 1991) EI ole: 1) Persoonallisuuden piirre 2) Pysyvä ON: 1) muutosvalmiuden tila 2) muuttuu ajan ja tilanteiden myötä 3) voi vaikuttaa 4) keskeinen vaikuttamisen kohde (tehtävä) n n toimintatapa on enemmän kuin kokoelma terapeuttisia tekniikoita. on tapa kohdata asiakas. Sekä ehdoton asiakkaan kunnioittaminen että ohjaava ja rakentava konfrontaatio Kaksi vaihetta: 1) Päämääränä motivaation kasvattaminen muutospuhetta houkuttelemalla (halu, kyky, syyt, tarve muuttua) 2) Päämääränä vahvistaa muutokseen sitoutumista 12.3.2010 17 12.3.2010 18 n n toimintatapa (ssa): Korostaa yhteistyötä y (vs. autoritaarinen) Pyritään herättämään asiakkaan oma motivaatio (vs. vakuutetaan muutoksen merkityksestä) Kunnioittaa asiakkaan autonomiaa n n periaatteita Osoita empatiaa : moniarvoisuus on tavallista / hyväksyminen edesauttaa muutosta Kehitä ristiriitaisuuksia : ristiriita käyttäytymisen ja arvojen välillä motivoi / asiakas tekee lopulliset valinnat Vältä todistelua: tietoa tarvitaan, mutta väittely ei johda eteenpäin / saa asiakas sanomaan kyllä Jousta kohdatessasi vastarintaa : ajattelutapoja voi muokata / tartu hetkeen Kannusta asiakkaan uskoa omiin vaikutusmahdollisuuksiin: usko muutoksen on tärkeää 12.3.2010 19 12.3.2010 20 Päihdelääketieteen päivät 2010 / Jari.lahti@helsinki.fi 5
n n perustaitoja Avoimet kysymykset Muutospuheen houkuttelu Heijastava kuuntelu Myönteisen vahvistaminen Yhteenvedot Miten motivoiva toimii? 12.3.2010 21 12.3.2010 22 r = 0.33 19 tutkimuksen meta analyysi Apodaca&Longabaugh, 2009 r = 0.20 Terapeutin toiminta MH:n: henki (empaattisuus, lämpö, hyväksyminen, aitous) mukainen toiminta (myönteisen vahvistaminen, heijastava kuuntelu) vastainen toiminta (konfrontaatio, ti käskeminen, k varoittaminen) Spesifit tekniikat (ambivalenssitaulu, henkilökohtainen palaute) r = 046 0.46 r = 0.13 r = 0.23 Asiakkaan toiminta Muutospuhe (sitoutuminen muutokseen, aikomus muuttua, muutossuunnitelma) Valmius muutokseen (muutosvalmiuden vaihe) Sitoutuminen hoitoon (yhteistyö, sopimusten noudattaminen, avoimuus) Vastustus t (it (sitoutuminen t i päihteidenkäyttöön, muutoksen vastustus) Ristiriitaisuuden havaitseminen (yleinen tyytymättömyys, negatiivinen tunnetila) 12.3.2010 23 r = 0.33 19 tutkimuksen meta analyysi Apodaca&Longabaugh, 2009 r = 0.20 Terapeutin toiminta MH:n: henki (empaattisuus, lämpö, hyväksyminen, aitous) mukainen toiminta (myönteisen vahvistaminen, heijastava kuuntelu) vastainen toiminta (konfrontaatio, ti käskeminen, k r = 046 0.46 varoittaminen) Spesifit tekniikat (ambivalenssitaulu, henkilökohtainen palaute) r = 0.13 Päihteidenkäyttö Päihteidenkäyttö r = 0.23 Asiakkaan toiminta Muutospuhe (sitoutuminen muutokseen, aikomus muuttua, muutossuunnitelma) Valmius muutokseen (muutosvalmiuden vaihe) Sitoutuminen hoitoon (yhteistyö, sopimusten noudattaminen, avoimuus) Vastustus t (it (sitoutuminen t i päihteidenkäyttöön, muutoksen vastustus) Ristiriitaisuuden havaitseminen (yleinen tyytymättömyys, negatiivinen tunnetila) 12.3.2010 24 Päihdelääketieteen päivät 2010 / Jari.lahti@helsinki.fi 6
Kiitos! 12.3.2010 25 Päihdelääketieteen päivät 2010 / Jari.lahti@helsinki.fi 7