Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi/ palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. näytön varmuusasteen ilmoittaminen käypä Hoito -SuoSitukSiSSa koodi näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun ra jaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä. 2769 1
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma 2 on yksi ateroskleroosin kolmesta tavallisimmasta ilmentymästä. Tutkimusten mukaan alaraajojen valtimotauti tunnetaan huonommin kuin kaksi muuta tärkeää ateroskleroosin ilmentymää eli sepelvaltimo- ja aivovaltimotauti. Tämä seikka heikentää sen diagnostiikkaa, riskitekijöiden hallintaa ja hoidon saatavuutta. Alaraajojen valtimotautiin liittyy suuri sydän- ja aivoinfarktiriski. Diabeetikoilla jalkahaavan huonon paranemisen taustalla on paljon oletettua useammin krooninen iskemia. on kroonisen alaraajaiskemian (hapenpuutteen) tärkein syy. Tukkivan valtimotaudin esiintyvyys lisääntyy väestön ikääntyessä ja diabeteksen yleistyessä. Lievä iskemia on usein oireeton, koska iäkkäät ihmiset liikkuvat vähän. Katkokävely on oireena hankala mutta vaaraton mutta usein merkki yleistyneestä valtimotaudista. Lepokipu, parantumaton haava tai kuolio on merkki kroonisesta kriittisestä iskemiasta, raajan menetyksen uhasta ja aina yleistyneestä valtimotaudista. Kriittinen iskemia johtaa hoitamattomana usein raajan menetykseen ja siihen liittyy suuri kuolleisuus. Ajoissa toteutetulla hoidolla on ratkaiseva merkitys ennusteeseen. Liikuntakykyiselle potilaalle amputaatio on kohtalokas, koska protetisointi onnistuu harvoin. Suuri osa potilaista joutuu amputaation seurauksena ulkopuolisen avun varaan. Diagnostiikan kulmakiviä ovat tyypilliset esitiedot nilkan sykkeiden puuttuminen parantumaton haava tai kuolio ja poikkeava nilkan ja olkavarren painesuhde (ABI) 0,9 tai > 1,3. Hoidon tavoitteita ovat ateroskleroosin riskitekijöiden hallinta kokonaisennusteen parantamiseksi potilaan toimintakyvyn ja elämänlaadun kohentaminen iskeemisen kivun lievittäminen haavojen parantaminen amputaation välttäminen, etenkin nilkan yläpuolelta potilaan autonomian säilyttäminen ja laitoshoidon välttäminen. Perusterveydenhuollossa on keskeistä löytää potilaat, jotka tarvitsevat kiireellistä tai päivystysluonteista tutkimusta ja hoitoa erikoissairaanhoidossa, ja toisaalta ne potilaat, joita voidaan turvallisesti hoitaa ja seurata perusterveydenhuollossa. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä
Aiheen rajaus Tässä suosituksessa käsitellään tukkivan valtimotaudin aiheuttaman katkokävelyn ja kroonisen kriittisen alaraajaiskemian diagnostiikkaa ja hoitoa. Akuuttia alaraajaiskemiaa käsitellään vain siltä osin, kun rajanveto akuutin ja kroonisen alaraajaiskemian välillä on epäselvä. Kroonisella kriittisellä iskemialla tarkoitetaan vähitellen (viikkojen tai kuukausien kuluessa) pahentunutta iskemiaa. Akuutilla iskemialla tarkoitetaan äkillisesti syntynyttä iskemiaa (syynä useimmiten embolia tai trauma) tai akutisoitunutta kroonista iskemiaa (tukkivan valtimotaudin aiheuttaman ahtauman tai verisuonisiirteen äkillinen tukkeutuminen paikallisen tromboosiin seurauksena). Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on antaa tietoa tukkivasta valtimotaudista terveydenhuollon henkilökunnalle, alan opiskelijoille ja kaikille muillekin aiheesta kiinnostuneille antaa tietoa yhtenäisten käytäntöjen luomiseksi kroonisen alaraajaiskemian tutkimuksessa ja hoidossa parantaa alaraajaiskemian nopeaa tunnistamista jalkahaavan syynä. Kohderyhmä Kaikki kroonisen alaraajaiskemian hoitoon osallistuvat Määritelmät Tukkivalla valtimotaudilla tarkoitetaan alaraajaan johtavien valtimoiden ateroskleroosia siihen liittyvine trombooseineen. Myös nimityksiä alaraajan aterotromboosi, ääreisvaltimotauti (peripheral arterial disease) ja ahtauttava valtimotauti käytetään. Krooninen alaraajaiskemia on hitaasti tai hyppäyksittäin etenevä tautiprosessi. Oireet johtuvat kudosten hapenpuutteesta (iskemiasta; määritelmät on kerrottu sähköisessä tausta-aineistossa). Kroonisen alaraajaiskemian taustalla voi joskus olla rakennepoikkeama, valtimoseinämän muu sairaus tai hyytymishäiriö. Katkokävely ilmenee rasituksessa ja johtuu riittämättömän valtimoverenkierron aiheuttamasta lihasten hapenpuutteesta, joka pakottaa pysähtymään. Se ilmaantuu rasituksen (kävelyn) yhteydessä ja lepo (pysähtyminen) lievittää sitä. (Krooninen) kriittinen alaraajaiskemia on tila, jossa potilaalla esiintyy lepokipua (tyypillisesti öisin makuulla) tai kudosvaurio (haava tai kuolio), joiden syy on raajan valtimoverenkierron riittämättömyys. Iskemia on osatekijänä yli puolessa diabeettisista haavoista (ks. Käypä hoito -suositus Diabeetikon jalkaongelmat [1]). Alaraajaiskemian vaikeusasteen määritys Fontainen luokitus (taulukko 1): kliinisessä työssä yksinkertaisin ja käytetyin alaraajaiskemian vaikeusasteen määritysmenetelmä määrittää alaraajojen tukkivan valtimotaudin neljä vaikeusastetta kliinisen oirekuvan perusteella vaikeusasteet ovat verrattavissa sepelvaltimo- ja aivovaltimotaudin vaikeusasteisiin. Valtimoverenkierron väheneminen tulee varmistaa objektiivisesti, koska samantapaisia oireita voivat aiheuttaa myös iskemiasta johtumattomat syyt. Kliinisessä työssä päätöksenteko perustuu Fontainen luokitukseen ja siihen liitettyyn objektiiviseen varmistukseen (tarkemmin kohdassa ABI ja varvaspaineet verisuonilaboratoriossa). Tieteellisessä työssä voidaan käyttää objektiivisia ääreisverenpaineen rajoja raajaiskemian mittareina [2]. 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 1. Kliiniseen kuvaan perustuva alaraajaoireiden luokitus Fontainen mukaan ja sen vastaavuus sepelvaltimotaudin luokitukseen. Muokattu Mätzken ym. artikkelista [3]. Aste Alaraajan valtimotauti 1 Sepelvaltimotauti Aivoverenkierron häiriö Lievä Katkokävely (FII) Angina pectoris TIA Keskivaikea Lepokivut 2 (FIII) Epävakaa angina Epävakaa iskeeminen häiriö Vaikea Kudostuho 2 ( jalkainfarkti ) (FIV) Sydäninfarkti Aivoinfarkti 1 Oireetonta tautia (FI) ei mainita erikseen 2 Kroonisen tai äkillisen iskemian aiheuttamana 4 Epidemiologia Oireeton alaraajaiskemia Alaraajojen tukkivan valtimotaudin epidemiologiset selvitykset perustuvat kyselytutkimuksiin sekä kliinisiin ja kliinisfysiologisiin tutkimuksiin. Selvitysten luotettavuus riippuu käytetystä menetelmästä. Pelkän kyselytutkimuksen käyttö johtaa huomattavaan alidiagnostiikkaan. Tavallisimmin objektiivisena kriteerinä käytetään nilkan ja olkavarren systolisten verenpaineiden suhdetta (ABI) 0,9 [4]. Oireettoman tai vähäoireisen valtimotaudin esiintyvyys lienee 4 10-kertainen katkokävelyoireen perusteella arvioituun verrattuna (kuva 1). Esiintyvyys yli 65-vuotiailla on noin 20 30 % terveyskeskuskohortissa [5, 6]. Oireeton valtimotauti on todettu 5 %:lla yli 40-vuotiaista yhdysvaltalaisista [7], 16 %:lla 55 74-vuotiaista skotlantilaisista [8] ja 18 %:lla yli 65-vuotiaista saksalaisista [5]. Tuoreessa suomalaisessa terveyskeskusotoksessa, johon valikoitui vain oireisia tai riskipotilaita, esiintyvyys oli 48 % [6]. Katkokävely Katkokävelyä esiintyi noin 4,5 %:lla 50 60-vuotiaista suomalaismiehistä laajan kyselytutkimuksen valikoimattomassa aineistossa [9]. Muualla tehdyissä laajoissa epidemiologisissa tutkimuksissa katkokävelyn esiintyvyys on ollut 40-vuotiailla miehillä noin 1 %, mutta yli 65-vuotiailla jopa 8 %. Alle 85-vuotiailla miehillä esiintyvyys on suurempi kuin naisilla (suhdeluku vaihtelee eri aineistoissa), mutta yli 85-vuotiailla tilanne on päinvastainen. Kriittinen iskemia Kriittisen iskemian ilmaantuvuudeksi on arvioitu 500 1 000 tapausta miljoonaa asukasta kohti vuodessa [10]. Arvio on epätarkka, koska se perustuu sairaalahoitojen ja amputaatioiden määriin [11] ja on riippuvainen valitusta väes töpohjasta. Vain joka toisella kriittiseen iskemiaan sairastuvalla on esiintynyt sitä ennen katkokävelyä [10, 12]. Kriittinen iskemia edustaa alaraajan tukkivan valtimotaudin jäävuoren huippua. Kriittistä iskemiaa sairastavista joka toisella on diabetes. Joka toinen sääri- tai reisiamputaatio Suomessa tehdään diabeetikolle [13, 14], ks. myös Käypä hoito -suositus Diabeetikon jalkaongelmat [1], kohta Diabeetikon jalkaongelmien ja niiden riskitekijöiden epidemiologia. Diabeetikoista 15 %:lle tulee jalkahaava jossain elämän vaiheessa, ja 14 24 % niistä johtaa amputaatioon. Valtaosa amputaatioista on estettävissä varhaisella diagnoosilla, oikealla hoidolla ja potilaan omatoimisella ehkäisyllä [10, 15 20]. Haavan kehittymiselle altistavat iskemian lisäksi perifeerinen neuropatia (ks. tarkemmin Käypä hoito -suositus Diabeetikon jalkaongelmat [1]). Sääri- ja reisiamputaatioista yli 85 % tehdään verenkiertoperäisistä syistä. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä
VERISUONIKIRURGIAN JÄÄVUORI Alaraajan valtimotaudin arvioitu vallitsevuus Suomessa Kriittinen hapenpuute 2 500 (ad 5 000) Katkokävely 80 000 (ad 100 00)* Oireeton 240 000 (ad 500 000) (alentunut ääreisverenpaine = ABI < 0,9) Oireeton 800 000 (ad 1 500 000) (ultraäänellä varmistettavissa olevia seinämämuutoksia) * 196 000 suomalaista sai erityiskorvattua lääkehoitoa sepelvaltimotadin vuoksi vuonna 2005 KUVA 1. Eriasteisen alaraajojen valtimotaudin vallitsevuus. Alaraajojen tukkivan valtimotaudin vallitsevuus suomalaisessa väestössä. Mukaeltu lähteestä Leng GC ym. Epidemiology and risk factors for peripheral arterial disease. Kirjassa: Beard JD ym. Vascular and endovascular surgery. 2. painos. Saunders, London 2001;26 Mauri Lepäntalo Copyright: Mauri Lepäntalo Näitä amputaatioita tehdään Suomessa noin 183/1 000 000/v (vaihteluväli sairaanhoitopiireittäin 78 423) [21]. Joka neljännen kroonisen säärihaavan taustalla on osatekijänä iskemia, suurimmassa osassa yhdessä laskimovajaatoiminnan kanssa [22 25]. Ks. myös Käypä hoito suositus Krooninen alaraajahaava [26]. Riskitekijät Alaraajojen tukkivan valtimotaudin riskitekijöitä (kuva 2) ovat kiistattomasti tupakointi, diabetes ja ikääntyminen. Tupakointi on tärkein yksittäinen ääreisvaltimotaudin riskitekijä. Tupakoinnin määrä askivuosina korreloi taudin vaikeusasteeseen, amputaatioriskiin, verisuonisiirteiden tukkeutumisriskiin sekä kuoleman riskiin [10]. Diabetes ja sen huono hoitotasapaino lisäävät riskiä: on esitetty, että jokainen prosenttiyksikön lisäys sokerihemoglobiinin (HbA 1C ) arvossa suurentaa riskiä 15 18 % [1, 27]. Koska glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt ovat valtimotaudin vaaratekijöitä, tulee valtimotautipotilaiden glukoosimetabolia selvittää aina [27, 28]; ks. tarkemmin Käypä hoito -suositus Diabeetikon jalkaongelmat [1]. Diabeteksen merkitys korostuu tarkasteltaessa valtimotaudin riskiä edetä kriittiseksi iskemiaksi (kuva 3). Dyslipidemia saattaa vaikuttaa myös alaraajojen tukkivan valtimotaudin esiintyvyyteen, mutta tutkimusnäyttö tästä on kiistanalaista [4]. Joka tapauksessa dyslipidemian merkitys on vähäisempi kuin muissa ateroskleroosin ilmentymissä. Kohonnut verenpaine ja valtimotauti esiin- 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Miessukupuoli Ikä (per 10 vuotta) Diabetes Tupakointi Verenpainetauti Dyslipidemia CRP Suurentunut CRP-pitoisuus Munuaisten vajaatoiminta 1 2 3 4 KERROINSUHDE KERROINSUHDE Maarit Venermo KUVA 2. Oireisen tukkivan valtimotaudin riskitekijät. Muokattu TASC II:n mukaan (Norgren L ym. Intersociety consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl 1):S1-75; PMID: 17140820). Kriittisen iskemian riski lisääntyy iän myötä (ks. kuva 3), tupakointi kolminkertaistaa valtimotaudin riskin pahentua kriittiseksi alaraajaiskemiaksi (ks. Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot). Diabetes on kriittisen iskemian tärkein riskitekijä. Ääreisvaltimotautia sairastavalla diabeetikolla onkin 9 10-kertainen amputaation vaara diabetesta sairastamattomaan valtimotautipotilaaseen verrattuna. Copyright: Maarit Venermo 6 tyvät usein yhdessä, mutta niiden keskinäinen riippuvuus ei ole yksiselitteinen [29, 30]. Munuaisten vajaatoiminta on tuoreiden tutkimusten mukaan itsenäinen riskitekijä [10]. Tietyt hyytymishäiriöt, kuten antifosfolipidisyndrooma, APC-resistenssi tai hyperhomokystinemia ja krooninen iskemia saattavat liittyä toisiinsa, mutta tutkimusnäyttöä syysuhteesta on varsin vähän. Ennuste Kroonisen alaraajaiskemian luonnollinen kulku ja ennuste Kroonisen alaraajaiskemian luonnollinen kulku on vaikeasti ennustettavissa. Nilkkapaine ennustaa tukkivan valtimotaudin kulkua paremmin kuin kliiniset oireet [31 34] C. Mitä matalampi nilkkapaine, sen huonompi on ennuste [35]. Virheellisen korkeat nilkkapaineet voivat myös olla yhteydessä huonontuneeseen ennusteeseen [36, 37]. Katkokävelypotilaista viiden seuraavan vuoden aikana 75 %:lla oire stabiloituu tai lievittyy 25 %:lla oire pahenee 5 % tarvitsee revaskularisaation 2 %:lla raaja joudutaan amputoimaan [10]. Oireet eivät aina etene vaiheittain vaikeusasteesta seuraavaan, vaan kroonisen alaraajaiskemian ensimmäinen ilmenemismuoto voi olla lepokipu tai alaraajahaava. Iskemia pahenee kriittiseksi viiden vuoden seurannassa 5 10 %:lla potilaista, joilla esiintyy katkokävelyä tai joille ilmaantuu oireita tänä aikana [38]. Diabetes on tärkein yksittäinen syy tuk- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä
Diabetes x 4 Tupakointi x 3 Kriittisen alaraajaiskemian vaara Ikä > 65 x 2 ABI < 0,7 x 2 ABI < 0,5 x 3 Maarit Venermo KUVA 3. Kriittisen alaraajaiskemian riskitekijät. Muokattu TASC II:n mukaan (Norgren L ym. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl 1):S1-75; PMID: 17140820) Copyright: Maarit Venermo kivan valtimotaudin etenemisessä kriittiseksi iskemiaksi (kuva 3). Kriittisen iskemian arvioidaan johtavan hoitamattomana vuoden kuluessa raajan menetykseen 25 50 %:ssa tapauksista. Diabetes, infektio ja kudosvaurio huonontavat ennustetta ja lisäävät amputaatioriskiä [39, 40]. Diabeetikoilla amputaation riski on 5 10-kertainen verrattuna diabetesta sairastamattomiin valtimotautipotilaisiin [10, 41]. Kuolio lisää amputaatioriskiä enemmän kuin lepokipu tai parantumaton haava [42]. 60 %:lla potilaista, joilla on ollut iskeemisiä diabeettisia haavoja, ei ole esiintynyt sitä ennen katkokävelyä [43]. Potilaan kokonaisennuste Katkokävelypotilaan elinajanennuste on kymmenen vuotta lyhyempi kuin oireettoman verrokkiväestön [44, 45]. Ennustetta huonontaa samanaikainen sepelvaltimotauti ja aivovaltimotauti (kuva 4), joiden esiintyvyys on riippuvainen tukkivan valtimotaudin vaikeusasteesta. Potilaan kokonaisennuste on verrattavissa sepelvaltimotautia sairastavan ennusteeseen. Aivo- ja sepelvaltimokuoleman riski korreloi alaraajaiskemian vaikeusasteeseen ja nilkka-olkavarsipainesuhteeseen (ABI). Alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavista noin puolet (40 60 %) kuolee sepelvaltimotautiin, 10 20 % iskeemiseen aivosairauteen ja 10 % muuhun verisuonitapahtumaan. Vatsa-aortan aneurysmia esiintyy yli 60-vuotiailla kriittistä alaraajaiske- 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS miaa sairastavilla miehillä 2 5-kertaisesti verrattuna sitä sairastamattomiin [46 48]. Heistä vain 20 30 %:lla kuolinsyy on muu kuin sydän- ja verisuonisairaus. Kriittinen iskemia on useimmiten merkki vaikeasta yleistyneestä aterotromboottisesta valtimosairaudesta ja huonosta elinajanennusteesta. Kriittistä iskemia sairastavan riski kuolla tai päätyä sääri- tai reisiamputaatioon vuoden kuluessa on 30 70 %. Diagnostiikka Diagnostiikan haasteet on alidiagnosoitu. Lääkärit tunnistavat alaraajan tukkivan valtimotaudin paljon huonommin kuin sepelvaltimo- tai aivovaltimotaudin, koska suurella osalla potilaista tauti on oireeton tai oireet ovat epätyypillisiä [49, 50]. Sama koskee vielä korostuneemmin maallikoita: alaraajaiskemia sekoitetaan usein muista syistä johtuviin jalkakipuihin etenkin iäkkäillä, mikä hidastaa hoitoon hakeutumista [51, 52]. Esitiedot ja oireet Diagnostiikka ja taudin vaikeusasteen määritys eivät voi perustua pelkästään esitietoihin. Vain yhdellä viidestä tukkivaa valtimotautia sairastavasta esiintyy katkokävelyoireita [5, 10]. Vaikeakin tauti saattaa olla oireeton, etenkin jos liikkuminen on vähäistä, kuten usein vanhuksilla. 12 % 10 % 41 % Tukkiva valtimotauti yksin Tukkiva valtimotauti + sepelvaltimotauti Tukkiva valtimotauti + aivovaltimotauti Tukkiva valtimotauti + sepelvaltimotauti + aivovaltimotauti 37 % 8 KUVA 4. Sepelvaltimotaudin ja aivovaltimotaudin esiintyvyys tukkivaa valtimotautia sairastavilla (nilkka-olkavarsipainesuhde, ABI 0.9). Painotetut keskiarvot laskettu REACH-, CAPRIE- ja Aronowin ja Ahnin tutkimuksista. Copyright: Maarit Venermo ja Mauri Lepäntalo Lähteet: Bhatt DL ym. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006;295:180-9; PMID: 16403930 A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-39; PMID: 8918275 Aronow WS, Ahn C. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, peripheral arterial disease, and atherothrombotic brain infarction in men and women > or = 62 years of age. Am J Cardiol 1994;74:64-5, PMID: 8017309 Maarit Venermo ja Mauri Lepäntalo Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä
Diabeetikolla iskemian oireet saattavat puuttua, koska neuropatia vähentää kivun aistimista. Muut suorituskykyä rajoittavat tekijät, kuten keuhkoahtaumatauti tai sydämen vajaatoiminta, saattavat tyystin peittää iskemian oireet. Katkokävely Katkokävely on oire alaraajan rasituksenaikaisesta hapenpuutteesta. Oire toistuu yleensä samanlaisena ja on sairaudelle tyypillinen: kipu toisessa tai kummassakin alaraajassa pakottaa pysähtymään tai hiljentämään vauhtia. Katkokävelykivun paikka vaihtelee tukoksen korkeuden mukaan: kipu aistitaan valtimomuutoksen distaalipuolella hapenpuutteesta kärsivissä lihaksissa. Distaalisen aortan tukoksessa (Lerichen syndrooma) kipu aistitaan tyypillisesti molemmissa pakaroissa, ja arteria iliaca communiksen tukoksessa tukoksenpuoleisessa pakarassa. Lerichen oireyhtymään liittyy erektioheikkous, kun kumpikaan a. iliaca interna ei saa kunnolla verta. Iliaca-alueen tukos aiheuttaa kivun reiteen ja pohkeeseen ja reiden tukos klassisesti pohkeeseen. Säären tukos saattaa aiheuttaa kävellessä kivun tai tunnottomuuden jalkapohjaan. Kipu häviää yleensä 5 15 minuutissa pysähtymisen jälkeen mutta uusii, jos kävelyä jatketaan. Kiirehtiminen tai kävely ylämäkeen pahentavat kipua. Joskus kipu hellittää, kun kävelyä hidastetaan (tämä ns. walk through -ilmiö voi liittyä lievään katkokävelyyn). Oire ei ala koskaan levossa. Potilaan oma arvio katkokävelymatkan pituudesta on epäluotettava [53 57]. Anamneesissa oleellisinta on selvittää, miten paljon katkokävely vaikuttaa toimintaja työkykyyn. Katkokävelyä muistuttavaa kipua aiheuttavia sairauksia ovat spinaalistenoosi, iskiashermon kompressio ja nivelrikot (ks. sähköinen tausta-aineisto). Kylmät jalat on epäspesifinen oire, joka voi olla seurausta paitsi tukkivasta valtimotaudista myös sydämen vajaatoiminnan fysiologisesta kompensaatiosta tai vasospasmista. Kriittinen alaraajaiskemia Kriittisessä alaraajaiskemiassa keskeisimmät oireet ovat lepokipu ja kudosvaurio. Lepokipu Hapenpuutteesta johtuva lepokipu ilmaantuu jalan ääreisosiin perfuusiopaineen laskiessa kriittiseksi (ks. tarkemmin kohta ABI ja varvaspaineet verisuonilaboratoriossa). Lepokipu ilmaantuu tyypillisesti yöllä vaaka-asennossa jalan perfuusiopaineen pienentyessä, kun sydämen minuuttitilavuus ja hydrostaattinen paine ovat pienimmillään. Kipua lievittää jalan riiputtaminen alaspäin, istuva asento tai pystyasentoon nousu (potilas usein tulkitsee hetken kävelyn auttavan). Diabeetikon alaraajan kriittinen iskemia on usein kivuton neuropatian vuoksi (ks. Käypä hoito -suositus Diabeetikon jalkaongelmat [1]). Haava tai kuolio Haava tai kuolio voi ilmaantua itsestään tai vähäpätöisenkin vamman seurauksena: laukaisevana tekijänä saattaa olla kengän aiheuttama painauma tai hankaus tai jalkojen lämmittäminen esimerkiksi lämpöpatteria vasten. Tyypillisesti potilas ei kiinnitä huomiota syntyneeseen vammaan ennen kudosvaurion ilmaantumista. Infektio komplisoi usein haavaa tai kuoliota. Jos infektiota ei kehity, kuolioon mennyt kudos voi muumioitua. Mikäli verenkierto on riittävä, kuoliossa olevan varpaan kuolio voi rajoittua ja varvas jopa amputoitua. Jos nilkkapaine on yli 50 mmhg, tulee ensin sulkea pois muut kivun aiheuttajat [58]. 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 Muita jalkaterän kivun syitä voivat olla esimerkiksi Charcot n jalka diabeettinen tai muu neuropatia (muista monofilamenttitesti!) monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä (complex regional pain syndrome, CRPS) kihti reuma tai nivelrikko hermokompressio plantaarifaskiitti. Alaraajahaavan erotusdiagnostiikassa tulee huomioida myös laskimoperäiset syyt systeemiset sairaudet (syövät, vaskuliitit ja sidekudossairaudet) perifeerisen embolisaation aiheuttama iskemia puhdas neuropaattinen haavauma. Taustalla voi olla sekamuotoinen etiologia: tukkiva valtimotauti yhdessä laskimovajaatoiminnan tai neuropatian kanssa. Kroonisen alaraajaiskemian harvinaiset aiheuttajat Tukkivan valtimotaudin lisäksi kroonista alaraajaiskemiaa voivat aiheuttaa myös muut harvinaisemmat valtimoa ahtauttava prosessit. Hyytymishäiriöitä on epäiltävä, jos potilas on nuori (alle 40-vuotias), suvussa on esiintynyt tukoksia ja tukos on tullut ilman selviä riskitekijöitä. Naisilla keskenmenojen ja muiden raskauskomplikaatioiden esiintyminen voi viitata fosfolipidivasta-aineoireyhtymään. Tukosalttiuden arvioimisessa on merkityksellistä, onko aterotromboosi tai embolia ilmaantunut antitromboottisen lääkityksen aikana vai ilman lääkitystä. Tämä on syytä kirjata sairauskertomukseen. Tukoksen ilmaantuminen varfariinilääkityksen aikana INR-arvojen ollessa viitealueella (2,0 3,0) tai asetyylisalisyylihapon ja klopidogreelin yhdistelmän käytön aikana viittaa vahvaan tukosalttiuteen. Tällöin myös syövän mahdollisuus on muistettava. Harvinaisia kroonisen iskemian syitä ovat myös vaskuliitit fibromuskulaariset dysplasiat valtimoemboliat (sydänperäiset, aneurys maperäiset) polvitaivevaltimon adventitiaalinen kysta polvitaivevaltimon pinneoireyhtymä verisuonien primaarikasvaimet, lymfoomat ja invasiiviset kasvaimet aikaisempi vamma tai sädetys thrombangitis obliterans (Bürgerin tauti) voimakas vasospasmi (Raynaud n syndrooma). Kliininen tutkimus ja löydökset Sydämen rytmi Eteisvärinä lisää emboliariskiä. Sykkeiden palpaatio Sykkeiden palpaatio on kliininen perustutkimus tutkittaessa alaraajojen verenkiertoa. Käytännössä molempien jalkaterän sykkeiden eli a. dorsalis pediksen (ADP) ja a. tibialis posteriorin (ATP) sykkeiden kiistaton palpoituminen sulkee pois merkittävän valtimotaudin [59, 60]. Syke tulee palpoida nivusista (a. femoralis communis), polvitaipeista (a. poplitea) sekä ennen kaikkea sisäkehräksen takaa (ATP) ja jalkapöydän päältä (ADP). Palpaation tulos riippuu tutkijasta, tutkittavasta ja tutkimusolosuhteista. Yleinen virhe on tutkia liian kylmiä jalkoja. Palpaation epävarma tulos tulee varmistaa dopplertutkimuksen avulla tehdyllä painemittauksella. On vaarallisempaa erehtyä pitämään heikentynyttä verenkiertoa normaalina ja aiheuttaa mahdollinen hoidon viivästyminen kuin tehdä lisätutkimuksia tukkivan valtimotaudin pois sulkemiseksi. Vatsa-aortan palpaatio kuuluu tukkivaa valtimotautia sairastavan perustutkimuksiin. Vatsa-aortan aneurysma tulee sulkea pois (tarvittaessa kaikututkimuksella) kroo- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä
nista alaraajaiskemiaa sairastavilta yli 65-vuotiailta potilailta [61, 62]. Muut kliiniset löydökset Kriittisen iskemian kudosperfuusiota voidaan arvioida karkeasti kliinisen kuvan perusteella: jalkaterän värimuutokset, kapillaaritäyttö ja lämpötila alaraajaa kohotettaessa kalpeneva jalka alkaa alaspäin riiputettaessa punoittaa (Ratschowin testi) mitä myöhemmin ja voimakkaammin punoitus ilmaantuu, sitä pahempi iskemia alaraajassa on [63, 64]. Kudosvaurio (haava tai paikallinen kuolio) sijaitsee kriittisesti iskeemisessä alaraajassa useimmin kärkiosissa tai painealueella (varpaiden kärjissä, sivuilla tai välissä, vaivaisenluussa tai kantapäässä). Haava voi sijaita myös epätyypillisesti säären alueella. Valtimoperäisen säärihaavan taustalla saattaa olla myös jokin muu altistava tekijä, kuten trauma, tai myötävaikuttavana laskimoiden vajaatoiminta. Diabeetikkojen jalkojen erityispiirteinä ovat neuropatiasta johtuva kivuttomuus iskemiasta huolimatta ja autosympatektomian aiheuttamasta ihonalaisesta oikovirtauksesta johtuva jalan lämpimyys. Diabeetikolla kudosvaurioon liittyvä infektio voi olla salakavalan vähäoireinen puutteellisen tulehdusreaktion vuoksi. Nilkka-olkavarsipainesuhde (ABI) Nilkasta ja olkavarresta mitattujen systolisten verenpaineiden suhde (ankle-brachial index, ABI) on yksinkertainen, edullinen ja objektiivinen alaraajaiskemian tutkimus- ja seulontamenetelmä [65]. Perusterveydenhuollossa tulee olla tätä mittausta varten tarvittava välineistö. Tavallisimmin mittauksessa distaalisena ilmaisimena käytetään dopplerlaitetta. ABI-arvoa 0,9 pidetään yleisesti merkkinä alaraajan huonontuneesta valtimokierrosta. ABI-mittaus tulisi suorittaa rutiinimaisesti paitsi katkokävelyä ja kriittistä iskemiaa epäiltäessä myös potilaille, joilla esiintyy liikkuessa pohjekipua, kertamittauksena seulontamielessä yli 50-vuotiaille, jotka tupakoivat tai joilla on diabetes, sekä harkitusti yli 70-vuotiaille [10]. Potilasta ei tulisi lähettää erikoissairaanhoitoon mittaamatta ABI-arvoa. Mittauksen yksinkertaisin suoritus (ks. vuonna 2010 valmistuva verkkokurssi Krooninen alaraajahaava sekä Lääkärin tietokantojen artikkeli Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa [66]). Mittauksessa huomioitavaa: Tutkimus tehdään selinmakuulla lämpimässä ympäristössä vähintään viiden minuutin levon jälkeen [66]. Verenpaine mitataan oikeasta olkavarresta stetoskooppia käyttäen. Etsitään a. dorsalis pedis ja a. tibialis posterior -dopplersignaalit molemmista nilkoista. Asetetaan olkavarsimansetti 5 cm nilkan yläpuolelle. Täytetään mansetti suprasystoliseen paineeseen koko ajan dopplerilla valtimosignaalia kuunnellen (signaalit häviävät). Lasketaan mansettipainetta, kunnes signaali on taas kuultavissa, mikä määrittää systolisen verenpaineen mansetin tasolla kyseisessä valtimossa. Mittaustulosten tulkinta: ABI-arvoa 0,90 pidetään merkkinä heikentyneestä valtimokierrosta. Luotettavan viitealueen yläraja on 1,3. Tätä suuremmat arvot johtuvat usein mediaskleroosista (pseudohypertensio) mutta ovat myös merkki yleistyneestä valtimotaudista [67, 68]. Myös diabeetikon ABI-arvoihin 0,9 1,3 tulee suhtautua varauksin. Paksut tai turvonneet raajat tai liian kapea mansetti voivat aiheuttaa virheellisen suuria verenpainearvoja [69]. Vasospasmi ja matala verenpaine saat- 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 tavat aiheuttaa virheellisen pieniä verenpainearvoja. Suurempaa arvoa käyttäen lasketaan nilkan ja olkavarren systolisten verenpaineiden suhde (ABI), kun halutaan arvioida alaraajan iskemiaa, ja pienempää (modifioitu ABI), kun halutaan arvioida yleistä valtimotautiriskiä. Mittatikkutesti saattaa olla luotettava menetelmä etenkin diabeetikkoa tutkittaessa [70 72] C. Siinä kohotetaan ojennettua alaraajaa vähitellen vaakatasosta ja samalla kuunnellaan koko ajan dopplersignaalia nilkasta. Mittatikun taso, jossa signaali häviää, vastaa mittauspisteen systolista verenpainetta (1 cm vastaa 0,75 mmhg:n painetta). Ks. myös Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajahaava [26] sekä kyseisen suosituksen sähköinen tausta-aineisto Varvaspainemittaus ja mittatikkutesti mediaskleroosia epäiltäessä. ABI ja varvaspaineet verisuonilaboratoriossa Kriittisen alaraajaiskemian diagnoosi tulee aina varmistaa ABI-mittauksella, varvaspaineen määrityksellä tai transkutaanisen happiosapaineen mittauksella. Verisuonilaboratoriossa systoliset nilkka- ja varvaspaineet mitataan tähän tarkoitukseen kehitetyllä pletysmografisella tai laserdopplermenetelmään perustuvalla laitteistolla. Pletysmografiset menetelmät kuvaavat yhden sykeaallon aiheuttamaa painemuutosta mittausmansetissa. Muutos voidaan kuvata syketilavuuskuvaajana, jota voidaan käyttää painemittauksen luotettavuuden arvioinnissa. Korkea paine ja matala syketilavuuskuvaaja viittaavat mediaskleroosiin ja iskemiaan. Laserdopplertutkimus perustuu valon aallonpituuden muutokseen valon osues sa liikkuvaan punasoluun. Vasospasmi voi pienentää etenkin sormien ja varpaiden verenpainetta. Tämä johtuu alhaisen lämpötilan aiheuttamasta pienten suonten supistumistaipumuksesta. Niinpä ainakin talvisaikaan tulee huolehtia siitä, että potilaan jalat on lämmitetty ennen tutkimusta [73, 74]. Mittauksia suorittavan henkilön tulee olla tehtävään koulutettu, ja hänellä tulee olla riittävästi kokemusta paineenmittausten suorittamisesta [69]. Varvaspaine antaa luotettavamman kuvan alaraajan verenkierrosta kuin ABI mediaskleroosissa. TASC II esittää nilkan systolisen verenpaineen raja-arvoksi lepokipuisilla painetta 30 50 mmhg, kroonisesta kudosvauriosta kärsivillä arvoa 50 70 mmhg ja varpaan systoliseksi verenpaineen kriittiseksi paineeksi arvoa 50 mmhg [10]. Haavan paranemiseen kannalta tarpeellinen nilkka- ja varvaspaine ovat selvästi korkeampia kuin iskeemisen kivun aiheuttavat paineet. Potilailla, joilla on parantumaton haava tai kuolio, kriittisen alaraajaiskemian nilkka- ja varvaspaineen raja-arvot ovat suurempia, etenkin diabeetikoilla. Raja-arvoja 70 mmhg ja 55 mmhg on vastaavasti esitetty [4, 10, 38, 75]. Absoluuttiset varvaspaineet, transkutaaninen happiosapaine ja mittatikkutesti antavat luotettavamman arvion verenkierron tilasta. Kävelytesti Kävelymatolla tehty kävelytesti on käyttökelpoinen ja objektiivinen tutkimus iskemian erotusdiagnostiikassa. Joskus lievän katkokävelyn taustalla on tukkiva valtimotauti, vaikka sykelöydös ja ABI olisivat normaaleja [76 79]. Testi tehdään vakioituna kävelykokeena kävelymatolla, jonka nopeutta ja nousukulmaa voidaan säätää. Koska kivuton ja maksimaalinen kävelymatka ovat huonommin toistettavia suureita kuin rasituksen provosoima ABI:n pienenemä [80, 81] C, kävelytestissä voidaan käyttää yksinkertaista ohjelmaa: ABI mitataan levossa ennen rasitusta. Potilas kävelee yleensä 10 12 asteen nousukulmassa nopeudella 3,2 km/h kahteen minuuttiin saakka. ABI mitataan heti rasituksen jälkeen ja Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä
viiden minuutin kuluttua sen loppumisesta. Hemodynaamisesti merkittävä ahtauma paljastuu rasituksessa aiheuttamalla nilkkapaineen laskun, joka ilmaantuu usein ennen katkokävelykipua. ABI:n pieneneminen yli 20 % rasituksen jälkeen on merkki valtimotaudista. Normaali ABI kävelymattorasituksen jälkeen sulkee pois merkittävän valtimotaudin potilaalla, jolla ei ole mediaskleroosia. Transkutaaninen happiosapaine (Tcp0 2 ) Alaraajan iskemian vaikeusastetta voidaan arvioida myös mittaamalla hapen osapainetta kudoksissa ihon läpi. Lämmitettävä elektrodi aiheuttaa verisuonten laajenemisen ja hapen diffuusion ihon pinnalle, josta hapen osapaine on mitattavissa. Transkutaanisen happiosapaineen mittaamista voidaan käyttää kriittisen iskemian diagnosoinnissa silloin, kun nilkkapaineet ovat epäluotettavan korkeat. Kriittisen iskemian TcpO 2 - raja-arvona pidetään painetta 30 mmhg [10]. Transkutaanisen happiosapaineen avulla voidaan myös ennustaa haavan paranemista [82 87] B. Haavan paraneminen tapahtuu lisätoimenpiteittä harvoin, jos TcpO 2 on alle 40 mmhg [10, 82]. Kuvantamistutkimukset Kuvantamistutkimukset ovat aiheellisia vain, jos suunnitellaan kajoavaa hoitoa erikoissairaanhoidossa. Käytettävä menetelmä valitaan potilaskohtaisesti edut, haitat ja paikalliset voimavarat huomioon ottaen. Tavoitteena on kuvantaa koko alaraajavaltimopuusto munuaistasolta jalkateriin asti. Vaihtoehtoina ovat dupleksikaikukuvaus, magneettiangiografia, TT-angiografia ja digitaalinen subtraktioangiografia (DSA). Noninvasiivinen kuvantamistutkimus on yleensä ensisijainen, jos ei suunnitella samanaikaista endovaskulaarista hoitoa. Jos suunnitellaan jo kliinisen tutkimuksen perusteella endovaskulaarista hoitoa, kuvantamiseen käytetään DSA:ta, jolloin hoito voidaan toteuttaa varjoainekuvauksen yhteydessä. Dupleksikaikukuvaus, varjoainetehosteinen magneettiangiografia ja TT-angiografia ovat diagnostiselta osuvuudeltaan samanveroiset (sekä sensitiivisyys että spesifisyys yli 80 % DSA:ta referenssimenetelmänä käytettäessä) yli 50 %:n ahtaumissa ja valtimotukoksissa [88 98] B. Dupleksikaikukuvaus Dupleksikaikukuvaus voi korvata hoitotoimenpidettä edeltävän angiografian osalla potilaista [91]. Erityisiä käyttöaiheita ovat munuaisten vajaatoiminta (varjoainetehosteisten menetelmien ollessa vastaaiheisia) ennen leikkausta hoidettavan segmentin paikannus, kun kliinisen tutkimuksen perusteella epäillään ahtaumaa nivusen alapuolella verisuonisiirteen seuranta leikkauksen jälkeen. Dupleksikaikukuvaus voidaan tehdä kaikille eikä vasta-aiheita ole. Käyttöä rajoittavat: tulkinnan vaikeus polven alapuolisissa muutoksissa kaikututkimusdiagnostiikkaan koulutetun henkilökunnan puute tutkimuksen vaatima aika tutkimuksen luotettavuuden riippuvuus tekijästä riittävä kokemus menetelmän käytöstä välttämätön tutkimuksesta ei jää hoidon suunnittelua varten helposti tulkittavaa dokumenttia, kuten muilla menetelmillä kuvannettaessa. Magneettiangiografia Varjoainetehosteinen magneettitutkimus on usein ensitutkimus alaraajojen valtimopuuston kuvantamiseksi. Varjoaine annetaan laskimoon. 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 2. Kardiovaskulaaristen riskitekijöiden hoidon tavoitteet kroonisessa alaraajaiskemiassa. Statiinihoito ja asetyylisalisyylihappo ovat yleensä indisoituja kaikille tukkivaa valtimotautia sairastaville, ellei selkeitä vasta-aiheita niiden käytölle ole. Hoidon tehostamisen tarve Tupakointi LDL-kolesteroliarvo (mmol/l) Verenpaine (mmhg) 1 Glukoositasapaino HbA 1c (plasman glukoosin paastoarvo) Tehosta hoitoa Kyllä > 3 > 140/85 > 9 %, > 8 mmol/l Harkitse tehostamista Satunnaisesti 2,0 2,5 > 130/80 140/85 > 8 %, > 7 mmol/l Säilytä hyvä hoitotulos Ei < 2,0 2 < 130/80 < 7 % 3, 4 6 mmol/l 1 Korkea ikä ei vaikuta tavoitteisiin, joskin yli 80-vuotiailla käytännön hoitotavoite voi olla < 150/85 mmhg 2 Diabeetikoilla suositeltu tavoite on alle 1,8 (ks. Käypä hoito -suositus Diabetes [117]) 3 Edellyttää, ettei hankalaa hypoglykemiataipumusta tai painon merkittävää nousua esiinny näin hoidettaessa 14 Tulkinta vaikeutuu polven alapuolisia valtimoita tutkittaessa [93, 94]. Magneettiangiografian vasta-aiheita ovat sydämentahdistimet. Kookkaat metalliimplantit, kuten lonkka- ja polviproteesit sekä terässtentit, saattavat huonontaa diagnostista käyttökelpoisuutta [99, 100]. Munuaisten vaikeaa vajaatoimintaa sairastavilla gadoliniumtehostusta tulee käyttää harkiten [101, 102]. TT-angiografia Varjoainetehosteinen TT-angiografia 16 64-leikelaitteilla mahdollistaa magneettiangiografian tasoisen alaraaja-angiografian, elleivät suonet ole huomattavan kalkkiutuneet. Varjoaine annetaan laskimoon. TT ei ole yhtä herkkä esimerkiksi terässtenttien artefakteille kuin magneettiangiografia. Uusien monileikelaitteiden etuja ovat nopeus ja kuvan laatu. Myös suonten kalkkiutumien aiheuttamat tulkintavaikeudet vähenevät. Polven alapuolisissa muutoksissa TT-angiografia vastaa tarkkuudeltaan ja herkkyydeltään dupleksikuvausta ja magneettiangiografiaa [97, 98, 103]. Haittapuolina on säderasitus ja jodipitoisten varjoaineiden munuaistoksisuus. Digitaalinen subtraktioangiografia (DSA) DSA on alaraajavaltimoiden kuvantamisen kultainen standardi [10, 104]. Tutkimus tehdään tavallisimmin nivusvaltimopunktiosta jodivarjoainetta käyttäen. Erityisenä käyttöaiheena ovat polven alapuoliset muutokset, joiden kuvantaminen riittävän tarkasti saattaa olla vaikeaa muilla menetelmillä. Erityisesti lonkkavaltimo- ja nivustasolla luotettavaan ahtaumadiagnostiikkaan tarvitaan useita projektioita. Polven alapuolisten muutosten diagnosoimiseksi ja varjoainemäärän vähentämiseksi voidaan käyttää valikoivia varjoaineruiskutuksia [99, 100]. DSA:n haittapuolina ovat varjoaineen munuaistoksisuus ja suonensisäisen katetrisaation aiheuttamat vuoto- ja tukoskomplikaatiot, joiden esiintyvyys on 1 3 % [105, 106]. Painegradienttimittausta pidetään hyödyllisenä erityisesti arvioitaessa pitkien tai useam man peräkkäisen ahtauman hemodynaamista merkitystä sekä stenttauksen tarvetta pallolaajennuksen jälkeen. Vakioitua mittaustapaa ja yhtenäisiä kriteereitä hemodynaamisen merkittävyyden raja-arvolle ei ole, mutta vasodilataatioprovokaation yhteydessä mitatut hemodynaamisesti merkitsevän painegradientin arvot vaihtelevat kirjallisuudessa välillä 10 20 mmhg [100, 107, 108]. Painegradientti pitäisi määrittää samanaikaisesti ahtauman ylä- ja alapuolelle vietyjen katetrien avulla. Sekä keski- [107] että huippusystolisesta paineesta [109] mitattua gradienttia käytetään. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä
Yleensä gradientti mitataan yksinkertaisuuden vuoksi ns. vetokäyränä diagnostisella katetrilla, mutta tämä saattaa antaa todellista suuremman painegradientin [110]. Yleisimmin painemittaus tehdään papaveriinilla tai glyseryylinitraatilla indusoidun maksimaalisen vasodilataation jälkeen, mutta käytetyt lääkeannokset vaihtelevat. Selektiivistä angiografiaa voidaan käyttää myös verisuonikirurgisen toimenpiteen yhteydessä esimerkiksi selventämään vastaanottavien suonten tilaa ja toimenpiteen tulosta. Antibioottiprofylaksia ei yleensä tarvita, koska infektiokomplikaatiot ovat harvinaisia. Munuaisten vajaatoiminnan huomioon ottaminen varjoainekuvausta suunniteltaessa Seerumin kreatiniinipitoisuus tulee tarkistaa kaikilta potilailta ennen varjoaineen antoa. Seerumin kreatiniinia parempi munuaisten toiminnan kuvaaja on glomerulusten suodatusnopeus GFR. Varjoainetta käytettäessä tulee ennakkoon huolehtia potilaan asianmukaisesta laskimonsisäisestä nesteytyksestä. Dupleksikartoituksen avulla voidaan suunnitella ongelma-alueelle suunnattu varjoainekuvaus, jolloin tarvittavan varjoaineen määrä pienenee. Munuaisille vaarattomia tutkimusmenetelmiä ovat dupleksikaikukuvaus, hiilidioksidiangiografia ja magneettiangiografia ilman gadoliniumvarjoainetta. Yksiselitteistä käyttösuositusta ei ole annettavissa. Metformiinilääkitystä käyttävien potilaiden varjoainekuvaus Laktaattiasidoosivaaran johdosta jodipitoisen varjoaineen antamiseen metformiinilääkitystä käyttäville liittyy erityistoimia [111]. Seerumin kreatiniinipitoisuus tulee tarkistaa kaikilta potilailta ennen varjoaineen antoa (ks. edellä). GFR on kreatiniinia parempi munuaisten toiminnan kuvaaja, mutta sen käytöstä laktaattiasidoosiin vaaran arvioimisessa ei ole tutkimustuloksia. Varjoaineen tulisi olla pieniosmolaalista. Elektiiviset tutkimukset: Jos seerumin kreatiniinipitoisuus on normaali, varjoaine voidaan antaa heti ilman metformiinilääkityksen tauottamista. Tutkimuksen jälkeen metformiinilääkitys voidaan aloittaa uudelleen 48 tunnin tauon jälkeen, mikäli seerumin kreatiniinipitoisuus on normaali. Jos kreatiiniiniarvo on suurentunut, lääkitys tulee keskeyttää 48 tuntia ennen suunniteltua tutkimusta. Metformiinilääkitys voidaan aloittaa uudelleen 48 tuntia tutkimuksen jälkeen, ellei kreatiniiniarvo ole entisestään suurentunut. Päivystystutkimukset: Jos seerumin kreatiniinipitoisuus on normaali, tutkimus voidaan tehdä heti ilman metformiinitaukoa. Jos kreatiniiniarvo on normaalia suurempi tai sitä ei tiedetä, tutkimuksen ajankohta harkitaan kliinisen tilanteen perusteella. Vaihtoehtoiset kuvantamistutkimukset tulee myös selvittää. Jos metformiinia ei ole mahdollista tauottaa ennen tutkimusta, lääke tulee jättää pois tutkimuksen jälkeen ja potilasta tulee nesteyttää (100 ml/h). Potilan munuaisten toiminta (seerumin kreatiniinipitoisuus) tulee tarkistaa, samoin laktaattipitoisuus ja veren ph. Potilaan kliinistä tilaa tulee seurata laktaattiasidoosin oireiden havaitsemiseksi (uneliaisuus, oksentelu, pahoinvointi, epigastrinen kipu, ripuli tai jano). Laktaattiasidoosin kriteerit ovat veren ph alle 7,25 ja laktaattipitoisuus yli 5 mmol/l. Ks. myös Käypä hoito -suositus Diabetes, kohta Erityistilanteita: Metformiini ja varjoainetutkimukset. 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 Hoito Hoidon haasteet Tukkivaa valtimotautia sairastavilla riskitekijöiden hoito ja jatkohoitoon ohjaus ontuvat, ellei potilaalla ole selviä sepelvaltimotai aivovaltimotaudin oireita [35, 49, 50, 112, 113]. Kardiovaskulaaristen riskitekijöiden hoito on merkki yleistyneestä ateroskleroosista ja sydän- ja verisuonitapahtumien suurentuneesta riskistä, joten riskitekijöiden tehostettu hallinta on aiheellinen potilaan oireista riippumatta [10, 99], taulukko 2. Diabeetikoilla makrovaskulaaristen komplikaatioiden ehkäisy on erityisen tärkeää. Tukkivaa valtimotautia sairastavan diabeetikon kokonaisvaltaisella vaaratekijöiden hoidolla voidaan vaikuttaa edullisesti sekä kokonaiskuolleisuuteen että ääreisvaltimotapahtumiin [114]. Diabeetikoilla glukoositasapainon hoidossa tulee pyrkiä HbA 1c -arvoon alle 7,0 % [115, 116], ks. Käypä hoito -suositus Diabetes [117]. Tupakoivia potilaita tulee ohjata tehokkaasti tupakoinnin lopettamiseen (ks. Käypä hoito suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot [118]). Verenpainetauti ja dyslipidemiat ovat keskeisiä verisuonitautien riskitekijöitä. Ne tulee hoitaa, vaikka näyttöä hoidon vaikuttavuudesta katkokävelyoireeseen ei ole. Statiinihoito on aiheellinen kaikille tukkivaa valtimotautia sairastaville, ellei ole vasta-aiheita tai muuta syytä olla aloittamatta lääkitys (ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat [119]). Kohonneen verenpaineen hoidossa tavoitteena on alle 140/85 mmhg (ks. Käypä hoito suositus Kohonnut verenpaine [120]). Diabeetikoilla ja munuaisten kroonista vajaatoimintaa sairastavilla verenpaineen tulisi olla alle 130/80 mmhg (ks. Käypä hoito -suositus Diabetes [117]). Alaraajojen valtimotauti ei vaikuta lääkityksen valintaan. ACE:n estäjien tehosta tukkivaa valtimotautia sairastavien kokonaisennusteen parantamisessa on selvä näyttö [121], minkä perusteella ACE:n estäjiä ja ATR:n salpaajia suositellaan ensisijaisiksi lääkkeiksi [10]. Beetasalpaajia ei suositella ensisijaislääkkeeksi, ellei sepelvaltimotauti sitä vaadi. Ne eivät kuitenkaan ole vastaaiheisia ääreisvaltimotautia sairastavilla (ks. Käypä hoito suositus Kohonnut verenpaine [120] ja viite [122]. Antitromboottinen hoito on aiheellinen: Asetyylisalisyylihappo (ASA) on ensisijainen alaraajojen tukkivaa valtimotautia, sepelvaltimotautia tai diabetesta sairastavilla, ellei vasta-aiheita ole [123, 124] A. Klopidogreeli vähentää sydän- ja verisuonitapahtumien määrää tukkivaa valtimotautia sairastavilla [125]. Se on ensisijainen antitromboottinen lääke, jos potilaalla on ASA-allergia. Sitä käytetään yhdistettynä ASAan, jos potilaalle ilmaantuu tukoskomplikaatioita ASA-lääkityksen aikana eikä tukokselle ole mekaanista selkeää syytä ja muut riskitekijät (glukoositasapaino, tupakointi, dyslipidemia, verenpaine) ovat hallinnassa [124]. Sitä käytetään yhdistelmänä ASAn kanssa myös akuutin sepelvaltimokohtauksen tai stentin asennuksen jälkeen [124]. Verenvuotoriski on arvioitava yksilöllisesti ASA-klopidogreelilyhdistelmää käytettäessä. Yhdistelmää ei suositella aivoinfarktipotilaiden käyttöön lisääntyneen aivoverenvuotoriskin vuoksi [124]. Ks. myös Käypä hoito -suositus Aivoinfarkti [126]. Potilaan antitromboottisen lääkehoidon hyödyt ja haitat on arvioitava vuosittain. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä
Antikoagulaatiota ei suositella, ellei varfariinille ole muita käyttöaiheita [124]. Pentoksifylliinin hyödyistä ei ole näyttöä. Alaraajaoireiden konservatiivinen hoito Katkokävely Liikunta suojannee tukkivan valtimotaudin ilmaantumiselta [127]. Suurin osa katkokävelypotilaista voidaan hoitaa konservatiivisesti ilman verisuonitoimenpidettä. Tupakanpolton lopettamisen merkitystä taudin etenemisen ehkäisyssä ja komplikaatioiden vähentämisessä tulee tähdentää (ks. Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot [118]). Säännöllinen liikunta ja kävelyharjoitukset pidentävät katkokävelymatkaa [128, 129] B. Ensisijainen hoito on säännöllinen liikunta. Potilas tulee ohjata vähintään kolme kertaa viikossa tehtävään kävelyharjoitukseen, jonka kestoa pidennetään toimintakyvyn parantuessa 30 minuutista 60 minuuttiin. Harjoituksen aikana potilaan tulisi kävellä, kunnes kipu on kohtalaista, sitten levätä, kunnes kipu lievittyy, ja kävellä uudelleen kohtalaisen kivun tasolle toistetusti niin monta kertaa kuin 30 60 minuutissa on mahdollista. Ohjattu toistuva liikunta parantaa potilaan liikuntakykyä enemmän kuin ohjaamaton liikunta [130] B. Sauvakävely lisää katkokävelymatkaa ja parantaa harjoittelukestävyyttä [62]. Potilaille tulee antaa yksilölliset ohjeet, koska katkokävelypotilailla on usein muitakin liikuntakykyyn ja -harjoitteluun vaikuttavia sairauksia (ks. Käypä hoito -suositus Liikunta [131], kohta Perifeerinen valtimotauti). Liikuntaharjoituksista saatava hyöty on vähäinen potilailla, joilla on valtimotukos nivustason yläpuolella. Potilas voidaan lähettää jatkotutkimuksiin odottamatta kävelyharjoittelun tulosta, jos invasiivisen hoidon kriteerit muuten täyttyvät. Kliinisesti merkittävässä määrin katkokävelyä parantavaa lääkehoitoa ei ole: iskemia itsessään on voimakkain vasodilaattori, minkä takia verisuonia laajentavat lääkkeet usein aiheuttavat vain haittavaikutuksia. Kriittinen iskemia Kriittisessä iskemiassa hoidon kulmakivi on kudosperfuusion parantaminen revaskularisaatiolla. Konservatiivisella hoidolla voidaan lievittää oireita vain tilapäisesti. Asentohoito korottamalla sängyn pääpuolta lievittää öisiä lepokipuja: se on helposti tehtävissä asettamalla korottavia esineitä sängyn jalkojen alle pääpuoleen. Iskeemisen kivun lievitys voi edellyttää mietoja opioideja (tramadoli tai buprenorfiini) tai jopa vahvoja opioideja (oksikodoni tai morfiini) yksin tai yhdistettynä neuropaattista kipua lievittäviin lääkkeisiin (gabapentinoidit), vaikka selkeää tutkimusnäyttöä tästä käyttötarkoituksesta ei ole. Liitännäisongelmien kuten infektion hoito on välttämätöntä. Lääkehoidolla ei voida parantaa kriittisesti iskeemisen jalan verenkiertoa [132] C. Iskemian merkitys osasyynä kroonisen haavan huonoon paranemiseen on usein vaikeasti arvioitavissa. Ei ole olemassa yksiselitteisiä nilkka- tai varvaspaineiden raja-arvoja, joiden perusteella voitaisiin ennustaa haavan paraneminen. Määräävä tekijä invasiivisia verenkiertoa parantavia toimenpiteitä harkittaessa on alaraajan kliininen kuva, jonka tukena nilkka- ja varvaspainearvot antavat arvokasta tietoa. Kajoavan hoidon aiheet Katkokävely Konservatiiviseen hoitoon reagoimaton ja elämää haittaavaa katkokävely erityisesti, kun se on aortofemoraalisen alueen tukoksen aiheuttama on kajoavan hoidon aihe. 17
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 Kriittinen iskemia Revaskularisaatioon tulee pyrkiä, jos potilaan raaja on sillä säästettävissä toimintakykyisenä. Kriittisen iskemian hoitolinjan valintaa vaikeuttaa yksittäisen potilaan tapauksessa iskemian etenemisen vaikea ennustettavuus. Kriittinen iskemia ei aina johda amputaatioon [133, 134]. Toimenpiteen valintaan vaikuttavat valtimomuutosten sijainti ja laajuus potilaan yleistila ja elinajanennuste sekä toimenpiteestä odotettavissa oleva hyöty ja siihen liittyvät riskit. Diabeetikon jalkahaavan paranemista vaikeuttavat usein myös neuropatia ja infektio, minkä takia revaskularisaatio saattaa olla aiheellinen riippumatta siitä, täyttyvätkö kriittisen iskemian painekriteerit [75, 82, 135 137]. Amputaatio on ensisijainen ratkaisu, jos potilaalla on vaikeita perussairauksia, joiden johdosta eloonjäämisennuste on enintään vuosi raajassa on infektio, jota ei muuten saada hallintaan potilas on liikuntakyvytön eikä raajan menetys huononna tilannetta kyseessä on kuolio, joka ulottuu yli transmetatarsaalisen amputaatiolinjan tai uhkaa henkeä revaskularisaatioon sopivia ulosvirtaussuonia ei ole sääressä tai jalkaterässä verisuonikirurgi on jo arvioinut, ettei revaskularisaatio ole mahdollinen. Konservatiivista hoitolinjaa noudatetaan, jos kyseessä on iskeeminen leesio, esimerkiksi kuiva kuolio, joka ei osoita etenemisen merkkejä potilaalla ei ole kovia kipuja toimenpiteelle on vakavia vasta-aiheita. Valtimokiertoa parantava kajoava hoito Hoitovaihtoehdot Kajoava hoito on joko kirurgista tai suonensisäistä. Samassa toimenpiteessä voidaan käyttää molempia hoitomuotoja (ns. hybriditoimenpide). Suonensisäinen ja kirurginen hoito ovat useimmiten toisiaan täydentäviä, harvoin vaihtoehtoisia [138]. Tuloksia verrattaessa tulee arvioida hoitostrategioita, sillä uusintatoimenpiteet saavutetun tuloksen ylläpitämiseksi ovat tyypillisiä näillä potilailla. Kaikissa revaskularisaatioissa hoidettavaa valtimoa syöttävässä valtimossa tulee olla riittävä virtaus. Tarvittaessa tulevaa virtausta voidaan parantaa suonensisäisellä toimenpiteellä, joka voidaan tehdä ennen leikkausta tai sen aikana [139 142]. Kriittisessä iskemiassa lienee hyötyä siitä, että jalkaterään saadaan yhtenäinen valtimolinja [143] C. Jos molemmista hoitomuodoista on odotettavissa yhtä hyvä tulos, valitaan vähemmän invasiivinen eli suonensisäinen. Kriittisen iskemian hoitostrategioita verrattaessa tärkein lopputulosmuuttuja on potilaan säilyminen elossa amputaatiotta (ilman reisi- tai sääriamputaatiota). Pallolaajennusta tulee harkita ensimmäiseksi hoitovaihtoehdoksi, kun kysymyksessä on lyhyt valtimomuutos, potilaan elinajanennuste ei ole kovin pitkä ja leikkausriski on suuri [138]. Leikkausta tulee harkita ensimmäisenä hoitovaihtoehtona pitkissä, diffuuseissa valtimomuutoksissa, kun polvitaivevaltimon ulosvirtausvaltimot ovat tukossa ja leikkausriski on kohtuullinen. Nivusen alapuolisten rekonstruktioiden tärkein aihe on kriittinen alaraajaiskemia, mutta valikoiduilla potilailla, joilla on hankala katkokävelyoire ja vähäinen riskiprofiili, myös nivusen alapuoliset rekonstruktiot ovat aiheellisia. Katkokävelypotilaalle revaskularisaatiotoimenpiteitä ei tulisi tehdä säären valtimoihin, koska haitat saattavat ylittää hyödyn. Revaskularisaation pysyminen avoinna riippuu hoidettavan valtimomuutoksen tasosta, muutoksen laajuudesta ja taudin vaikeus asteesta. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä
Aortoiliakaalialueella ahtaumat, joiden yhteispituus on alle 10 cm, ja toispuolinen lyhyt tukos lonkkavaltimotasolla hoidetaan yleensä suonensisäisesti. Molemminpuolisissa tukoksissa ja laajaalaisissa aortan alaosan ja lonkkavaltimoiden valtimomuutoksissa suositellaan kirurgista hoitoa [4, 10]. Femoropopliteaalitasolla alle 10 cm:n pituiset ahtaumat ja alle 5 cm:n pituiset tukokset hoidetaan ensi sijassa suonensisäisesti (TASC-luokka A B). Jos arteria femoralis superficialiksessa on pitkä tukos (TASC-luokka C D), kirurgisella ohitusleikkauksella saavutetaan todennäköisesti pitkäaikaisempi hyöty kuin suonensisäisellä toimenpiteellä [144 147] C. Jos muutoksia on arteria femoralis communiksen tasolla, kirurginen hoito on ensisijainen. TASC-suositusten arvo on rajallinen, koska suositus yhdistelee tukoksia ja ahtaumia ja suonten morfologiaa epäloogisesti. Luokituksen toistettavuus saattaa olla huono [148]. Suonensisäisen hoidon ja ohitusleikkauksen keskinäisestä paremmuudesta säären valtimoiden tukoksissa ei ole näyttöä. Yksittäiset lyhyet ahtaumat tai tukokset säären valtimoissa hoidetaan yleensä pallolaajennuksella, jos syöttävät valtimot ovat avoimet tai niihin on saatavissa hyvä virtaus suonensisäisellä toimenpiteellä. Jos polven alapuolisissa valtimorungoissa on yli 5 cm:n tukoksia, ohitusleikkauksella saavutettaneen pitkäaikaisempi hyöty kuin suonensisäisellä toimenpiteellä. Diabeetikon polven yläpuoliset valtimot ovat usein avonaiset ja muutokset painottuvat säären valtimorunkoihin [149]. Jos jalkaterästä löytyy kuitenkin avoin a. tibialis posterior tai a. dorsalis pedis, kriittisessä iskemiassa ohitus polvitaivevaltimosta jalkaterään on aiheellinen, jos se on mahdollista [149]. Suonensisäisen hoidon ja ohituskirurgian paremmuudesta molempiin hoitomuotoihin soveltuvilla kriittisesti iskeemisillä potilailla on niukasti tutkimusnäyttöä. Ainoassa kontrolloidussa satunnaistetussa tutkimuksessa (BASIL) ei tullut vuoden seurannassa esiin eroa hoitomuotojen välillä [138, 150] C, mutta pitkäaikaisseurannassa elossa säilyminen amputaatiotta saattaa olla parempaa ohitusleikkauksella hoidetuilla [151]. BASIL-tutkimuksessa [138] vain 29 % niistä potilaista, joilla päädyttiin revaskularisaatiotoimenpiteeseen nivusen alapuolisen tukkivan valtimotaudin johdosta, oli sopivia satunnaistamiseen eli kumpaan tahansa hoitolinjaan. Samanlainen huono yleistettävyys on todettu myös muissa suonensisäistä hoitoa ja kirurgista revaskularisaatiota vertailevissa tutkimuksissa [146]. Suonensisäinen hoito Suonensisäinen hoito tehdään läpivalaisuohjauksessa. Perustekniikat ovat pallolaajennus (percutaneous transluminal angioplasty, PTA) ja stenttaus (metalliverkon asentaminen laajennettuun suonisegmenttiin). Tukkeutunut valtimo rekanalisoidaan joko viemällä johdinvaijeri tukoksen läpi tai subintimaalisesti, jolloin johdinvaijeri viedään tukoksen ohi suonen intiman ja median välitilassa ja sen alapuolella takaisin suonen oikeaan luumeniin. Ei ole tieteellistä näyttöä siitä, että rutiinimainen stenttaus lonkkavaltimoissa olisi parempi kuin PTA yhdistettynä valikoivaan stenttaukseen [152] B. Stenttausta voidaan pitää aiheellisena lonkkavaltimoiden kroonisten tukosten, restenoosien ja ulseroivien leesioiden sekä aortan bifurkaation muutosten hoidossa. Stentin asettaminen on aiheellista, jos hemodynaaminen tulos PTA:n jälkeen on epätyydyttävä esimerkiksi laajan dissektoituman tai elastisen palautumisen takia. 19
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 PTA yhdistettynä valikoivaan stenttaukseen on perusmenetelmä femoropopliteaalialueella [153 156] B. Rutiinimaista stenttausta ei suositella. Pitkissä tukoksissa primaari stenttaus saattaa kuitenkin olla PTA:ta parempi menetelmä [157, 158]. Polven alapuolisten valtimoiden alueella stenttaus lienee aiheellinen vain lyhyissä leesioissa, kun tulos on pallolaajennuksen jälkeen hemodynaamisesti epätyydyttävä. Katetriaterektomiasta, laserangioplastiasta tai kryoplastiasta ei ole osoitettu olevan enemmän hyötyä kuin tavanomaisesta pallolaajennuksesta. Komplikaatioiden ilmaantuvuus on 4 8 %. Suurin osa on tromboembolisia tai punktiopaikan komplikaatioita. Komplikaatioiden kokonaismäärä on oleellisesti sama PTA- ja stenttaustoimenpiteissä [159 161]. Kliininen tulos tulee varmistaa objektiivisesti ABI- tai varvaspainemittauksin tai tarvittaessa dupleksikaikututkimuksella. Kirurginen hoito Kirurgisia revaskularisaatiotoimenpiteitä ovat ohitusleikkaus, suonen sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto (endarterektomia) ja verisuonen laajennus verisuonipaikalla (angioplastia). Ohitusleikkauksessa valtimotukoksen ohittava siirre saa syöttönsä tukoksen yläpuolella (inflow), ja se yhdistetään tukoksen distaalipuolella olevaan avoimeen valtimoon (outflow). Ohitusleikkauksen edellytyksenä on se, että potilaalla todetaan avoin ulosvirtaussuoni tukoksen distaalipuolella. Siirremateriaalina ohitusleikkauksessa ja paikkamateriaalina angioplastiassa käytetään potilaan omaa laskimoa tai synteettisiä materiaaleja (polyesteri, polyuretaani, polytetrafluoroetyleeni eli eptfe). Aortoiliakaalisuonten laaja-alaiset valtimomuutokset hoidetaan anatomista kulkua noudattavalla aortobifemoraaliohituksella, jossa tukosalueet ohitetaan lähes aina polyesteri- tai eptfe-proteesilla. Jos anatominen rekonstruktio aortofemoraalisuoniin on vasta-aiheinen yleisten tai paikallisten riskien takia, epäanatominen rekonstruktio voi antaa hyväksyttävän auki pysyvyyden ja mahdollisuuden jalan säästymiseen kriittisessä iskemiassa. Molemminpuolisen tukoksen tapauksessa voidaan ihonalaisella proteesilla rakentaa solisvaltimosta syöttö kumpaankin reisivaltimoon. Valikoiduissa tapauksissa toisen puolen lonkkavaltimotukoksen ohittamiseksi voidaan tehdä epäanatominen ohitus reisi- tai lonkkavaltimosta toisen puolen reisivaltimoon. Nivusen alapuolisten ohitusten auki pysyvyys on huonompi kuin nivusen yläpuolisten ohitusten. Mitä pienempään suoneen ja mitä distaalisemmaksi ohitus joudutaan viemään, sitä huonompi on auki pysyvyys. Polven alapuolisiin valtimoihin tehtävissä ohituksissa ohitusmateriaalin valinta on ratkaiseva. Potilaan oma laskimo pysyy parhaiten auki. Potilaan oman laskimon ylivertaisuus ohitusmateriaalina korostuu pitkissä ohituksissa säären ja jalkaterän. Revaskularisoitujen potilaiden liitännäishoito Lääkityksen valintaan vaikuttavat potilaan muut sairaudet sekä tukos- ja verenvuotoalttius, joten hoito suunnitellaan yksilöllisesti niiden perusteella. Nivusen alapuolisen laskimo- ja proteesiohituksen yhteydessä ASA-lääkitys tulee aloittaa jo ennen toimenpidettä ja sen tulee jatkua pysyvänä hoitona [124]. Pallolaajennukseen ja etenkin stenttaukseen voidaan liittää väliaikainen (1 3 kuukautta) klopidogreelilääkitys, vaikka tutkimusnäyttöä sen hyödystä alaraajavaltimoiden hoidossa ei ole [162 164]. Aterotromboottisessa taudissa ASA-hoito on pysyvä riippumatta siitä, tehdäänkö potilaalle kirurginen vai pallolaajennustoimenpide [124]. Jos potilas ei siedä ASAa, se korvataan klopidogreelilla. Proteesiohituksen jälkeen siirre saattaa säilyä vuoden seurannassa paremmin avoimena ASA-klopidogreeliyhdistel- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä