Tutkielmia hysteriasta Jos. Breuer Sigm. Freud Helsinki 2012.
SISÄLLYS. Ensimmäisen laitoksen esipuhe (Breuer & Freud)......... 7 Toisen laitoksen esipuhe (Breuer & Freud)............... 8 Alkuteos: Studien über Hysterie (1895) Suomennettu vuoden 1925 laitoksesta Suomennos ja sivunvalmistus Markus Lång Kansi: Lääketieteen luento Salpêtrièressa (1887), André Brouillet Books on Demand GmbH, Helsinki 2012 ISBN 978-952-93-1322-8 I. Hysteriailmiöiden psyykkisestä mekanismista: Ennakkotiedonanto (Breuer & Freud).............. 9 II. Sairauskertomukset.......................... 21 I. N:ti Anna O... (Breuer)..................... 21 II. Rouva Emmy v. N..., 40 vuotta, Liivinmaalta (Freud)....................... 42 III. Miss Lucy R., 30 v. (Freud).................. 89 IV. Katharina... (Freud)....................... 104 V. Neiti Elisabeth v. R... (Freud)............... 113 III. Teoriaa (Breuer)............................. 151 I. Ovatko kaikki hysteriailmiöt mielteistä syntyisin?.............................. 152 II. Aivojensisäinen perusjännitys. Tunneliikutukset. 157 III. Hysterian muuntuma..................... 166 IV. Hypnoidiset tilat........................ 176 V. Tiedostumattomat ja tiedostumiskelpoiset mielteet. Psyyken lohkoutuminen........... 182 VI. Synnynnäinen alttius. Hysterian kehittyminen........................... 197 IV. Hysterian psykoterapiasta (Freud).............. 207 Jälkisanat (Lång).................................249
7 Ensimmäisen laitoksen esipuhe. Julkaisimme vuonna 1893»Ennakkotiedonannossa»* kokemuksiamme uudesta hysteriailmiöiden tutkimus- ja hoitomenetelmästä ja selostimme siinä mahdollisimman lyhyesti teoreettisia näkemyksiä, joihin olimme päätyneet.»ennakkotiedonanto» julkaistaan uudelleen, koska tässä sen väittämiä selvennetään ja näytetään toteen. Mukana on useita sairauskertomuksia, mutta niitä valitessamme emme voineet noudattaa yksinomaan tieteellisiä periaatteita. Kokemuksemme ovat peräisin yksityisvastaanotoilta, joilla hoidetaan sivistynyttä ja lukevaa yhteiskuntaluokkaa, ja selostusten sisältö koskettelee usein potilaidemme yksityisintä elämää ja kohtaloa. Käyttäisimme luottamustamme törkeästi väärin, jos julkaistuista tiedoista aiheutuisi vaara, että potilaat voitaisiin tunnistaa ja heidän tuttavansa saisivat tietää seikoista, jotka oli uskottu yksinomaan lääkärille. Siksi olemme joutuneet jättämään pois selvimpiä ja todistusvoimaisimpia havaintojamme. Tämä koskee tietenkin ensi sijassa niitä tapauksia, joissa seksuaalisilla ja aviollisilla oloilla on etio logista merkitystä. Niinpä voimme esittää vain vaillinaisia todisteita tu kemaan käsityksiämme: että hysterian patogeneesissa seksuaalisuus toimii psyykkisten traumojen lähteenä ja»puolustuksen» vaikuttimena, jonka takia mielteitä torjutaan tietoisuudesta. Varsinkin vahvasti seksuaalisia havaintoja jouduimme jättämään julkaisun ulkopuolelle. Sairauskertomusten jälkeen seuraa sarja teoreettisia pohdintoja, ja terapia-aiheisessa päätösluvussa esitellään»katharsis-menetelmän» tekniikkaa sellaisena kuin se on neurologien käsissä kehittynyt. Kun monin paikoin esitämme erilaisia, jopa ristiriitaisia käsityksiä, älköön sitä pidettäkö osoituksena katsantokantaimme häilyvyydestä. Kahden havainnoijan käsitykset eroavat luonnostaan ja syystäkin, kun he ovat yhtä mieltä tosiasioista ja perusnäkemyksistä mutta heidän tulkintansa ja arvionsa eivät aina osu yksiin. Huhtikuussa 1895. J. Breuer, S. Freud. * Ueber den psychischen Mechanismus hysterischer Phänomene. Neurologisches Centralblatt 1893, nro 1 2.
8 9 Toisen laitoksen esipuhe. Kun psykoanalyysi on alkanut herättää yhä enemmän kiinnostusta, näkyy huomio nyt kohdistuneen myös kirjaamme Tutkielmia hysteriasta. Kustantaja toivoo voivansa julkaista uuden laitoksen kirjasta, joka on ollut loppuun myyty. Kirja julkaistaan muuttamattomana uutena laitoksena, vaikka katsomukset ja menetelmät, jotka ensimmäisessä laitoksessa esitettiin, ovat sittemmin laajasti ja syvällisesti kehittyneet. Omalta osaltani en ole enemmälti aihetta aktiivisesti harrastanut, minulla ei ole enää ollut osaa uudemmassa kehityksessä enkä osaisi lisätä vuonna 1895 julkaistuun mitään uutta. Siksi saatoin vain toivoa, että molemmat kirjaan sisältyvät tutkielmani julkaistaisiin uudessa laitoksessa muuttamattomina. Breuer. Tekstin muuttamaton uudelleenjulkaisu oli minunkin osaltani ainut mahdollinen ratkaisu. Kolmentoista työvuoden kuluessa katsomukseni ovat kehittyneet ja muuttuneet niin laajalti, ettei tuolloista esitystäni voitaisi saattaa ajan tasalle tuhoamatta tyystin sen luonnetta. Minulla ei myöskään ole mitään syytä hävittää todisteita tuonaikaisista käsityksistäni. En pidä niitä nytkään erehdyksinä vaan arvokkaina ensi askelina kohti tietämystä, joka vasta pitkäjänteisin ponnisteluin voidaan täydellisemmin saavuttaa. Tarkkaavainen lukija voi jo tästä kirjasta löytää kaikkien katharsis-opin myöhempien lisäkkeiden (kuten psykoseksuaalisten tekijäin merkityksen, lapsenomaisuuden, unten merkityksen ja tiedostumattoman symboliikan) ensi idut. Kenellekään, jota kiinnostaa katharsis-opin kehittyminen psykoanalyysiksi, en osaakaan antaa parempaa neuvoa kuin aloittaa Tutkielmilla hysteriasta ja seurata tietä, jota itse olen taivaltanut. Wienissä heinäkuulla 1908. Freud. I. Hysteriailmiöiden psyykkisestä mekanismista.* (Ennakkotiedonanto.) Tri Josef Breuer ja tri Sigm. Freud, Wien. I. Erään satunnaisen huomion innoittamana olemme muutamien vuosien ajan etsineet hysteriatapausten erilaisten muotojen ja oireiden takaa syytä, tapahtumakulkua, joka ensimmäisen kerran, usein monia vuosia aikaisemmin, oli kyseisen ilmiön aiheuttanut. Useimmissa tapauksissa etsintä ei onnistu vain kuulustelemalla potilasta, vaikka kysely suoritettaisiin perusteellisesti osin siksi, että kyseisten elämysten selostaminen on potilaasta usein epämukavaa, mutta pääasiassa siksi, etteivät he todellakaan muista niistä mitään eivätkä aavista alkutapahtumasarjan ja sairaus ilmiöiden syyyhteyttä. Useimmiten potilas on hypnotisoitava ja on palautettava hänen mieleensä muistoja siltä ajalta, jolloin oire ensi kerran ilmeni; näin syyyhteys voidaan selvimmin ja vakuuttavimmin osoittaa. Tutkimusmenetelmämme on johtanut useissa tapauksissa tuloksiin, jotka vaikuttavat merkittäviltä niin teoreettisessa kuin käytännöllisessäkin katsannossa. Teoreettisessa katsannossa, koska tulokset ovat osoittaneet, että satunnaistekijät määräävät hysterian sairausilmiöitä paljon laajemmin kuin yleisesti tunnetaan ja hyväksytään.»tapaturmahysteriassahan» on itsestään selvää, että onnettomuus se aiheutti oireet, ja kun hysterianpuuskissa potilaan ilmaisuista voidaan päätellä, että jokaisessa puuskassa heidän aistinharhansa (Halluzination) toistavat samaa tapahtumasarjaa, joka aiheutti ensimmäisen taudinkohtauksen, niin tämäkin osoittaa syy-yhteyden selvästi. Muissa ilmiöissä yhteys on hämärämpi. Kokemuksemme ovat kuitenkin osoittaneet, että kaikki erilaiset oireet, jotka hysterian spontaaneja, niin sanottuja itsesyntyisiä ilmentymiä leimaavat, ovat yhtä tiukasti sidoksissa trauman aiheuttajaan kuin * Julkaistu aikaisemmin aikakauskirjassa Neurologisches Centralblatt (1 2/1893).
10 Tutkielmia hysteriasta Hysteriailmiöiden psyykkisestä mekanismista 11 edellä mainituissa, tältä osin läpinäkyvissäkin ilmiöissä. Olemme kyenneet palauttamaan alkusyyhynsä erilaisia, usein monivuotisia hermosärkyjä ja tunnottomuustiloja, koukistumia ja halvauksia, hysteriakohtauksia ja kaatumataudinomaisia kouristuksia, joita kaikki havainnoijat ovat pitäneet aitona kaatumatautina, sekä kaatumatautikohtauksia, hermovärveen (tic) kaltaisia oireita, jatkuvaa oksentelua ja anoreksiaa, joka on kehittynyt ruoasta kieltäytymiseksi saakka, erilaisia näköhäiriöitä, jatkuvasti toistuvia näköharhoja yms. Vuosikausia jatkuneen hysteriaoireen ja kertaluonteisen alkusyyn välinen epäsuhta on samanlainen kuin tapaturmaneurooseissa on säännöllisesti totuttu näkemään; hyvin usein alkusyyt ovat lapsuuskokemuksia, jotka ovat myöhempinä vuosina jatkuvasti aiheuttaneet enemmän tai vähemmän vakavia sairausilmiöitä. Usein yhteys on niin ilmeinen, että voidaan nähdä selvästi, kuinka alku syy aiheutti juuri tämän ilmiön eikä mitään muuta. Ilmiön on alkusyy puolestaan määrännyt täysin kiistattomalla tavalla. Ottaaksemme latteimman mahdollisen esimerkin kun tuskallinen tunneliikutus (Affekt) ilmenee aterioinnin aikana mutta se tukahdutetaan, liikutus aiheuttaa pahoinvointia ja oksentelua ja tämä jatkuu kuukausikaupalla hysteerisenä oksenteluna. Neitokainen valvoo sairasvuoteen ääreltä piinallisen ahdistuksen vallassa, joutuu hämärätilaan ja kokee pelottavan aistinharhan samalla kun hänen oikea käsivartensa, joka lepää nojatuolin selkänojalla, vaipuu uneen; siitä kehittyy oikean käsivarren halvaus sekä koukistuma ja tunnottomuus. Hän yrittää rukoilla eikä löydä sanoja; vihdoin hänen onnistuu lausua englanninkielinen lastenrukous. Kun hänelle myöhemmin kehittyy vaikea, erittäin monimutkainen hysteria, hän puhuu, kirjoittaa ja ymmärtää vain englantia, kun taas äidinkieltään saksaa hän ei 1½ vuoteen ymmärrä. Vakavasti sairas lapsi on lopultakin nukahtanut, ja äiti jännittää kaiken tahdonvoimansa pysyäkseen hiljaa, jottei herättäisi lasta; heti tuon päätöksen jälkeen (»hysteerinen vastatahto»!) hän tekee kielellään maiskauttavan äänen. Sama ilmiö toistuu uudessa tilanteessa, jossa hän yrittää yhtä lailla pysytellä mahdollisimman tyynenä, ja tästä kehittyy hermovärve, maiskauttelu, joka monien vuosien ajan säestää kaikkia kiihtymystiloja. Muuan korkeasti älykäs mies avustaa, kun hänen veljeltään oikaistaan lonkkanivelen jäykistymä nukutuksessa. Samalla hetkellä kun nivel antaa rusahtaen periksi, hän tuntee voimakasta kipua omassa lonkkanivelessään, joka pysyy lähes 1 vuoden kipeänä. Ja niin edelleen. Toisissa tapauksissa yhteys ei ole niin yksinkertainen: syyn ja sairausilmiön välillä vallitsee vain niin sanoaksemme symbolinen yhteys, jonka kaltaisia tervekin muodostaa unissaan; esimerkiksi sielullista tuskaa säestää hermosärky tai moraalista kuvotusta säestää oksentaminen. Olemme tutkineet potilaita, jotka ottavat symbolisuudesta kaiken irti. Eräissä tapauksissa määräytyminen ei ole enää välittömästi ymmärrettävissä; niihin kuuluvat tyypillisimmät hysteriaoireet, kuten toispuolinen tunnottomuus, näkökentän supistuma, kaatumataudinomaiset kouristukset yms. Näkemyksemme tästä oireryhmästä joudumme lykkäämään perusteellisempaan esitykseen. Havaintomme näyttävät osoittavan, että tavanomaisen hysterian ja tapaturmaneuroosin patogeneesi vastaavat toisiaan ja että käsitteen»tapa turmahysteria» laajentaminen on oikeutettua. Tapaturmaneuroosissahan sairauden alkusyynä ei ole vähäinen ruumiinvamma vaan pelästyksen elämys, psyykkinen trauma. Vastaavalla tavalla tutkimuksemme osoittavat monien, elleivät useimpien hysteriaoireiden taustalta syitä, joita on nimitettävä psyykkisiksi traumoiksi. Sellaisena voi vaikuttaa mikä tahansa elämys, joka aiheuttaa tuskallisen pelästys-, kauhu-, häpeäliikutuksen, psyykkisen kivun, ja asianosaisen herkkätuntoisuudesta (sekä eräästä jäljempänä mainittavasta ehdosta) tietenkin riippuu, vaikuttaako elämys traumaattisesti. Suuren yhtenäistrauman asemesta tavallisen hysterian taustalta löytyy useita osatraumoja, syyryhmiä, jotka vasta yhteen langetessaan voivat vaikuttaa traumaattisesti ja jotka liittyvät sikäli toisiinsa, että ne kuuluvat samaan sairaustapaukseen. Edelleen eräissä tapauksissa sinänsä näennäisen yhdentekevät olosuhteet, jotka osuvat yhteen varsinaisen alkusyyn tai erityisen alttiin hetken kanssa, voivat vaikuttaa traumaattisella voimalla, jota niihin ei muutoin olisi liittynyt mutta joka niillä siitä pitäen on. Mutta psyykkisen trauman syy-yhteys hysteriailmiöön ei ole sellainen, että trauma laukaisisi oireen kuin agent provocateur ja oire sitten säilyisi ja itsenäistyisi. Mieluummin esitämme, että psyykkinen trauma taikka sen muisto vaikuttaa niin kuin vierasesine, joka vielä pitkään tunkeutumisensa jälkeen toimii aktiivisesti vaikuttavana tekijänä, ja tämä todistaa sangen eriskummallisesta ilmiöstä, joka samalla antaa havainnollemme huomattavaa käytännöllistä merkitystä. Yllätyimme näet ensin suuresti havaitessamme, että yksityiset hysteriaoireet katosivat oitis ja pysyvästi, kun alkuperäisen tapahtumakulun muisto onnistuttiin palauttamaan mieleen täydellisenä sekä onnistut
12 Tutkielmia hysteriasta Hysteriailmiöiden psyykkisestä mekanismista 13 tiin herättämään myös siihen liittynyt tunneliikutus ja kun potilas sitten kuvaili tapahtumakulkua mahdollisimman perusteellisesti ja puki tunneliikutuksensa sanoiksi. Tunteilematta tapahtuva muisteleminen jää lähes aina tuloksettomaksi; aikoinaan tapahtunut psyykkinen prosessi on toistettava mahdollisimman eloisasti, esitettävä in statu nascendi ja»puhutettava» (aussprechen). Ärsykeilmiöistä saattaa puhutettaessa ilmetä seuraavia: kouristuksia, hermosärkyä, aistinharhoja vielä kerran täydessä voimassaan ja sitten ne katoavat iäksi. Toimintahäiriöt, halvaukset ja tunnottomuustilat katoavat yhtä lailla, vaikka ne hetkellisesti yltyvätkin varsin voimakkaiksi.* Saattaa herätä epäilys, että kysymys olisi tahattomasta suggestiosta: potilas odottaa paranevansa menetelmän avulla sairaudestaan, ja odotus olisi vaikuttava tekijä eikä puhuttaminen. Näin ei kuitenkaan ole: ensimmäinen tapaus, jossa erittäin pitkälle kehittynyttä hysteriaa tuolla tavoin analysoitiin ja itsenäisesti syntyneet oireet myös yksitellen lakkasivat, on vuodelta 1881 eli»esisuggestiiviselta» ajalta, se perustui potilaan spontaaneihin itsehypnooseihin, ja tapaus yllätti havainnoijan täysin. Vastoin oppilauselmaa cessante causa cessat effectus rohkenemme havaintojemme perusteella päätellä, että alkuperäinen tapahtuma jatkaa vaikutustaan vuosikausia jollakin tavoin ei epäsuorasti syy vaikutus-ketjun välityksellä vaan välittömästi vaikuttavana syynä, niin kuin vaikkapa valvetilassa muisteltu psyykkinen tuska vielä myöhemminkin aiheuttaa kyynelten erittymistä: hysteerikko kärsii pääasiassa muistumista. * Tällaisen terapian mahdollisuuden ovat Joseph Delbœuf ja Alfred Binet selvästi tajunneet, kuten seuraavat lainaukset osoittavat:»voimme nyt osoittaa, kuinka hypnotisoija [magnétiseur] parantaa. Hän siirtää kohdehenkilönsä takaisin hetkeen, jossa hänen vaivansa ensi kerran ilmenivät ja sanojen voimalla taistelee vaivaa vastaan, kun se nyt syntyy uudelleen.» (Delbœuf: Le Magnétisme animal. Paris 1889.)» voinemme havaita, että viemällä mentaalisin keinoin potilaan takaisin juuri siihen hetkeen, jolloin sairaus ensi kerran ilmeni, voimme saattaa hänet vastaanottavaisemmaksi parantavalle suggestiolle» (Binet: Les Altérations de la personnalité. Paris 1892.) Kiinnostavassa tutkielmassaan L Automatisme psychologique (Paris 1889) Pierre Janet kuvaa, kuinka hysteerinen neitokainen parannettiin käyttämällä samanlaista menetelmää kuin me olemme kehitelleet. Syyn lakatessa lakkaa vaikutus. Suom. Tässä ennakkotiedonannossa emme voi eritellä, mikä sisällössä on uutta ja mikä on peräisin muilta kirjoittajilta, kuten Paul Julius Möbiukselta ja Adolf von Strümpelliltä, jotka ovat esittäneet hysteriasta samantapaisia näkemyksiä. Lähimpänä teoreettisia ja terapeuttisia käsityksiämme ovat Moriz Benediktin aika ajoin julkaistut huo- II. Ensi alkuun vaikuttaa merkilliseltä, kuinka ammoin koetut elämykset voisivat vaikuttaa niin intensiivisesti, etteivät niiden muistot kulu samalla tavoin kuin havaitsemme muille muistoillemme käyvän. Ehkäpä seuraavat pohdinnat auttavat ymmärtämään tilannetta. Muiston haalistuminen tai tunteetontuminen riippuu monista tekijöistä. Tärkeää on ennen kaikkea se, reagoitiinko tunneliikutuksen aiheuttaneeseen tapahtumaan pontevasti vai ei. Tarkoitamme tässä reaktiolla kaikkia tahdonvaltaisia ja tahdottomia heijasteita, joiden kautta tunneliikutukset yleisen kokemuksen mukaan purkautuvat: itkusta kostoon. Jos seuraa tyydyttävä reaktio, niin suurin osa tunneliikutuksesta haihtuu; kielenkäyttö tukee näitä arkielämän havaintoja sellaisilla ilmauksilla kuin»päästää vihansa ilmoille»,»keventää itkulla suruaan» jne. Jos reak tio tukahdutetaan, niin tunneliikutus sitoutuu muistoon. Kun loukkaus kostetaan vain sanoillakin, se muistetaan eri lailla kuin loukkaus, joka jouduttiin nielemään. Kieli tunnistaa psyykkisten ja ruumiillisten seurausten eron ja varsin luonteenomaisesti nimittää vaieten siedettyä kärsimystä»loukkaantumiseksi». Kärsijän traumareaktiolla on oikeastaan vain silloin täysin»katarttinen» vaikutus, kun reaktio on asianmukainen, niin kuin kosto. Mutta kielen avulla ihminen löytänyt korvikkeen, jonka avulla tunneliikutus voidaan lähes yhtä lailla»purkauttaa» (abreagieren). Toisissa ta pauksissa puhe on itsessään asianmukainen heijaste: valituksena ja piinaavan salaisuuden puhuttamisena (rippi!). Jos sellaista reaktiota ei teon, sanojen tai lievimmissä tapauksissa kyynelten muodossa seuraa, niin tapahtuman muistoon sitoutuu kiinteästi tunnesävy.»purkauttaminen» ei kuitenkaan ole ainut vapautumiskeino, joka terveiden yksilöiden normaalilla psyykkisellä kojeistolla on käytössään silloin kun he ovat kokeneet trauman. Tapahtuman jälkeen muisto asettuu purkamatonnakin suureen assosiaatioiden kokonaisuuteen, se järjestyy muiden ehkä vastakkaisten elämysten joukkoon, ja toiset mielteet korjaavat sitä. Esimerkiksi onnettomuuden jälkeen vaaran muiston ja pelon (lieventyneen) toistumisen rinnalle tulevat myöhempien tapahtumain ja pelastumisen muistot ja tietoisuus nykyisestä turvallisuudesta. Loukkaantumiot, joihin palaamme lähemmin toisaalla.
14 Tutkielmia hysteriasta Hysteriailmiöiden psyykkisestä mekanismista 15 mismuistoa korjaavat asioiden oikaisu, oman arvon pohdinta jne., ja normaalin ihmisen onnistuu assosiaatiotyön avulla saada tilanteeseen liittynyt tunneliikutus katoamaan. Tätä seuraa vaikutelmien haihtuminen, muistojen haalistuminen, jota nimitämme»unohtamiseksi» ja joka kuluttaa ennen kaikkea ne muistot, jotka eivät enää vaikuta tunnevoimaisesti. Muistot, jotka ovat aiheuttaneet hysteriailmiöitä, ovat havaintojemme perusteella säilyneet pitkän aikaa hämmästyttävän tuoreina ja täysin tunnevoimaisina. On kuitenkin mainittava myös toinen silmiinpistävä ja jäljempänä arvioitava seikka: potilaat eivät hallitse näitä muistoja samalla tavoin kuin muita muistojaan. Päinvastoin nämä muistot puuttuvat potilaan muistista, kun he ovat tavanomaisessa psyykkisessä tilassa, tai ne voidaan palauttaa mieleen vain hyvin ylimalkaisesti. Vasta kun potilaita kuulustellaan hypnoosissa, muistot heräävät yhtä eloisina kuin kyse olisi tuoreesta tapahtumasta. Niinpä yksi potilaistamme toisti puolen vuoden ajan hypnoosissa aistinharhaisen eloisasti sen, mikä häntä oli päivälleen vuotta aiemmin (äkillisen hysterian aikana) kiihdyttänyt; hänen tietämättään äidin päiväkirja osoitti tapahtumat toistetun moitteettoman tarkasti. Muuan toinen potilas koki osin hypnoosissa, osin spontaaneissa taudinpuuskissa harhaisen selvästi kaikki kymmenen vuotta aiemmin kokemansa hysteerisen psykoosin tapahtumat, jotka hän oli niiden paluuseen saakka pääosin unohtanut. Myös jotkin etiologisesti keskeiset, 15 25 vuotta vanhat muistot osoittautuivat hämmästyttävän eheiksi ja aistimusvoimaisiksi, ja toistuessaan ne vaikuttivat yhtä tunnevoimaisesti kuin uudet elämykset. Syytä voidaan etsiä vain siitä, että näillä muistoilla on erityisasema, kun arvioidaan muistojen kulumista kaikissa edellä kuvatuissa suhteissa. Osoittautuu nimittäin, että nämä muistot vastaavat traumoja, joita ei ole»purkautettu» riittävästi, ja kun tarkastelemme lähemmin syitä, jotka purkauttamisen ovat estäneet, voimme erottaa ainakin kaksi ehtoryhmää, joiden vallitessa traumaa ei seurannut reaktio. Ensimmäiseen ryhmään luemme ne tapaukset, joissa potilaat eivät ole reagoineet traumaan, koska trauman luonne esti reaktion, niin kuin rakastetun läheisen menehtyessä lopullisesti, tai koska sosiaaliset olot tekivät reaktion mahdottomaksi tai kyse oli seikoista, jotka potilas halusi unohtaa ja jotka hän siksi tarkoituksellisesti torjui, esti ja tukahdutti tietoisesta ajattelustaan. Juuri tuollaiset tuskalliset seikat paljastuvat hypnoosissa hysteriailmiöiden (pyhimysten ja nunnain, pidättyväisten naisten, hyvin kasvatettujen lasten hysteeristen houreiden) syyksi. Toista syyryhmää ei määritä muistojen sisältö vaan sieluntila, jossa potilas kohtasi sanotut elämykset. Hysteriaoireiden aiheuttajaksi paljastuu hypnoosissa myös mielteitä, jotka sinänsä merkityksettöminä saavat kiittää säilymistään siitä, että ne syntyivät vaikeasti lamaannuttavan tunneliikutuksen, esimerkiksi kauhistuksen, hetkellä tai jopa epänormaalien mielentilojen vallitessa, kuten valveunen puolihypnoottisessa hämärätilassa, itsehypnoosissa yms. Tuollaisten tilojen luonne estää reagoimasta tapahtumiin. Molemmat ryhmät voivat toki langeta yhteen, ja usein ne esiintyvätkin yhdessä. Näin tapahtuu, kun sinänsä vaikutusvoimainen trauma ilmaantuu vaikean, lamaannuttavan tunneliikutuksen tai muuntuneen tajunnantilan aikana, mutta niinkin näkyy käyvän, että psyykkinen trauma ai heuttaa monille ihmisille tuollaisen epänormaalin tilan, joka sitten omalta osaltaan tekee reaktion mahdottomaksi. Molemmille syyryhmille on kuitenkin yhteistä, että traumoja, jotka eivät johtaneet reaktioon, ei myöskään voida purkaa assosiaatiotyöllä. Ensimmäisessä ryhmässä potilas tahtoo unohtaa tuskalliset elämykset ja siksi sulkee ne mahdollisimman tarkasti assosiaatioidensa ulkopuolelle; toisessa ryhmässä assosiaatiotyö ei käy päinsä, koska normaali tajunnantila ja patologinen tajunnantila, jossa mielteet syntyivät, eivät ole riittävässä assosiaatioyhteydessä. Pääsemme pian tarkastelemaan näitä olosuhteita lähemmin. Niinpä patogeenisiksi muuttuneet mielteet säilyvät tuoreina ja tunnevoimaisina siksi, että niitä ei voida kuluttaa tavalliseen tapaan purkauttamalla eikä myöskään toistamalla sellaisessa mielentilassa, jossa assosiaatiot voivat esteettömästi edetä. III. Kun selostimme ehtoja, jotka kokemustemme perusteella vaikuttavat ratkaisevasti siihen, että psyykkiset traumat johtavat hysteriailmiöihin, jouduimme jo käsittelemään epänormaaleja tietoisuudentiloja, joissa patogeeniset mielteet syntyvät, ja jouduimme tähdentämään, että vaikutuskykyisenä säilynyttä psyykkisen trauman muistoa ei voida löytää potilaan normaalista muistista vaan hypnotisoidun potilaan muistista. Mitä enemmän näitä ilmiöitä tarkastelimme, sitä voimakkaammin vakuutuimme siitä,
20 Tutkielmia hysteriasta 21 ten vapautua puheena ja saattaa ne assosiaatiotarkistuksen alaisiksi vetämällä ne normaaliin tietoisuuteen (kevyessä hypnoosissa) tai lääkärin suggestio lakkauttaa ne, niin kuin muistikatoisessa unissa kävelytilassa tapahtuu. Pidämme tämän menetelmän avulla saavutettuja parannustuloksia merkittävinä. Emme tietenkään paranna hysteriaa siltä osin kuin kyse on luontumuksesta; emmehän mahda mitään hypnoidisten tilojen paluulle. Myöskään äkillisen hysterian vaikutusvaiheessa ei menetelmämme voi estää sitä, että vaivoin lakkautetut oireet heti korvautuvat uusilla. Mutta jos hysterian äkillinen vaihe on päättynyt ja jäljellä on vain sen jäänteitä, kesto-oireita ja kohtauksia, poistaa menetelmämme ne usein ja pysyvästi, koska menetelmä on perusteellinen ja sen tehokkuus tuntuu meistä selvästi ylittävän suoran suggestiivisen poistamisen, jota psykoterapeutit nykyisin käyttävät. Vaikka olemmekin edenneet hysteriailmiöiden psyykkisen mekanismin paljastamisessa tietä, jota aluksi Charcot niin menestyksekkäästi raivasi selittämällä ja kokeellisesti jäljittelemällä hysteeris-traumaattisia halvaustiloja, niin pidettäköön mielessä, että näin olemme lähentyneet ainoastaan hysteriaoireiden mekanismia emmekä hysterian sisäisiä syitä. Olemme vain sivunneet hysterian syyoppia ja voineet valaista oikeastaan vain hankinnaisten muotojen syitä ja satunnaistekijän merkitystä neuroosille. Wien, joulukuussa 1892. II. Sairauskertomukset. I. N:ti Anna O... (Breuer) N:ti Anna O..., sairastumisen aikaan (1880) 21-vuotias, vaikuttaa kärsivän melko vahvasta hermotautisukurasituksesta muutamien suvussa esiintyneiden mielitautien johdosta; vanhemmat ovat hermostollisesti terveitä. Tytär itse oli aikaisemmin alati terve, kehitysvuosina ei ilmennyt lainkaan hermostollisia oireita; melkoisen älykäs, hämmästyttävän terävä käsityskyky ja tarkka vaisto; vahva äly, joka olisi sulattanut myös kiinteää henkistä ravintoa ja sellaista kaipasi mutta koulun päätyttyä ei enää saanut. Monipuoliset runon ja mielikuvituksen lahjat, joita terävä ja kriittinen ymmärrys hallitsi. Tämä piirre teki hänestä täysin mahdottoman suggeroida; vain perustelut vaikuttivat häneen, eivät koskaan väitteet. Hänen tahtonsa oli ponteva, sitkeä ja kestävä; toisinaan se kasvoi itsepäisyydeksi, ja hän luopui päämäärästään vain hyveellisyyttään, toisten eduksi. Luonteen olennaisimpiin piirteisiin kuului myötätunto; muutamien köyhien ja sairaiden hoivaaminen auttoi häntä sairauden aikana suuresti, koska hän saattoi siten tyydyttää voimakasta viettymystään. Hänen mielialansa olivat aina hiukan ylenpalttisia, olipa kyse ilosta tai surusta; niinpä hän oli myös hivenen oikukas. Seksuaalinen tekijä oli hämmästyttävän kehittymätön; saatoin havainnoida potilaani elämää perinpohjaisemmin kuin useinkaan on mahdollista; hän ei ollut koskaan kokenut rakkautta, eikä hänen sairautensa lukuisissa aistinharhoissa tämä sielunelämän osatekijä koskaan ilmennyt. Tuo henkisesti ylenpalttisen elinvoimainen neitokainen eli puritaanismielisessä perheessä erittäin yksitotista elämää, johon hän todennäköisesti sairaudelleen luonteenomaisella tavalla toi vaihtelua. Hän harjoitti järjestelmällistä valveunelmointia, jota hän kutsui»yksityisteatterikseen». Kun kaikki luulivat hänen olevan läsnä, hän eli hengessään satuja mutta oli puhuteltaessa aina läsnä, niin ettei kukaan siitä tiennyt. Kotiaskareiden aikana, jotka hän hoiti moitteettomasti, tuo henkinen toiminta jatkui lähes taukoamatta. Selostan seuraavaksi, kuinka saumattomasti tuo terveen yk-
22 Tutkielmia hysteriasta N:ti Anna O... 23 silön tavanomaistunut unelmointi muuttui sairaudeksi. Sairauden eteneminen jakautuu useisiin selvästi erotettaviin vaiheisiin: A. Oireeton itämisaika. Heinäkuun 1880 puolestavälistä suunnilleen 10. päivään joulukuuta. Tähän vaiheeseen, joka useimmissa tapauksissa jää tietoomme saamatta, tapauksen ominaislaatu tarjosi niin kattavan näköalan, että jo tapauksen patologisen mielenkiinnon vuoksi pidän sitä melkoisen huomionarvoisena. Selostan tapausta tältä osin jäljempänä. B. Ilmeinen sairastuminen: omalaatuinen psykoosi, harhasanaisuus, strabismus convergens,* vaikeat näköhäiriöt, koukistumahalvaukset, täydellisenä oikeassa yläraajassa, molemmissa alaraajoissa, epätäydellisenä vasemmassa yläraajassa, niskalihasten herpauma. Oikeanpuoleisten raajojen koukistuman osittainen palautuminen. hienoista paranemista, jonka katkaisi huhtikuussa vaikea psyykkinen trauma (isän kuolema); seurasi C. Jatkuvia unissakävelytiloja, jotka vaihtelivat normaalitilan kanssa; pysyväisoireet jatkuivat joulukuuhun 1881. D. Sairaustilat ja ilmiöt lakkasivat vähitellen kesäkuuhun 1882 mennessä. Potilaan isä sairastui heinäkuussa 1880 keuhkopussin märkileeseen, ja tytär hoiti isäänsä intohimoisesti; sairaus ei parantunut, ja isä kuoli siihen huhtikuussa 1881. Sairauden ensi kuukausina Anna omistautui sairaanhoitoon koko olemuksensa tarmolla, eikä kukaan juuri ihmetellyt, kun hänen oma terveytensä alkoi vähitellen heiketä tuntuvasti. Ei kukaan, ehkä ei edes potilas itse, tiennyt, mitä hänessä tapahtui; vähitellen hänen tilansa kävi uupumuksen, verenheikkouden ja kuvotuksen takia niin huonoksi, että häntä oli hänen suureksi surukseen estettävä hoitamasta potilasta. Välittömänä syynä oli erittäin kiivas yskä, jonka johdosta hänet ensimmäistä kertaa tutkin. Kyseessä oli tyypillinen tussis nervosa. Pian iltapäivisin alkoi ilmetä silmiinpistävä levontarve, johon liittyi iltaisin unenomainen tila ja sitten voimakas kiihtymys. Joulukuun alussa ilmaantui strabismus convergens. Silmälääkäri selitti (virheellisesti) sen johtuvan silmälihaksen hermon halvauksesta. Joulukuun 11. päivänä potilas joutui vuoteenomaksi toukokuun 1. päivään saakka. Toinen toisensa jälkeen kehittyi, näköjään aivan tuoreeltaan, sarja vaikeita häiriöitä. Vasemmanpuoleinen takaraivon särky; strabismus convergens (kahtena näkeminen), jota kiihtymys merkittävästi pahensi; valitukset seinien kaatumisesta päälle (vinousharha). Vaikeasti analysoitavia näköhäiriöitä; * Suppeneva karsastus. Suom. etumaisten kaulalihasten herpauma, niin että potilas saattoi lopulta kääntää päätään vain nostamalla sitä kohotettujen hartioidensa avulla ja sitten kääntämällä koko selkäänsä. Oikean yläraajan ja hiukan myöhemmin oikean alaraajan koukistuma ja tunnottomuus; tämä myös täysin ojentuneena, lähentyneenä ja sisäänkääntyneenä; sittemmin tämä vaiva iski vasempaan alaraajaan ja lopulta vasempaan käsivarteen, mutta sormet liikkuivat jonkin verran. Myöskään olkanivelet eivät olleet kumpikaan täysin jäykkiä. Voimakkain koukistuma ilmeni olkavarren lihaksissa, samoin kuin myöhemmin, kun puutumista voitiin tutkia lähemmin, kyynärpään seutu osoittautui kaikkein tunnottomammaksi. Sairauden alussa tunnottomuutta ei selvitelty riittävästi, koska potilaan ahdistuneisuus ilmeni vastarintana. Tuollaisessa tilassa sain potilaan hoitooni, ja saatoin nopeasti vakuuttua, että kyseessä oli vaikea mielenhäiriö. Ilmeni kaksi täysin erillistä tietoisuudentilaa, jotka vaihtelivat varsin usein ja äkillisesti ja erottautuivat yhä jyrkemmin sairauden edetessä. Toisen tilan vallassa hän tunnisti ympäristönsä, oli surullinen ja ahdistunut mutta suhteellisen normaali; toisen tilan vallitessa hän koki aistinharhoja, käyttäytyi»pahatapaisesti», ts. solvasi, viskoi ihmisiä tyynyillä sikäli kuin koukistumat sen sallivat, repi liikkuvilla sormillaan peitteiden ja vaatteiden nappeja yms. Jos tuon vaiheen aikana huoneessa oli jotakin muuttunut, joku tullut huoneeseen tai sieltä poistunut, hän valitti menettäneensä aikaa ja havaitsi tietoisessa miellejuoksussaan piilevän aukkoja. Kun tämä kiistettiin, jos mahdollista, kun yritettiin rauhoitella hänen valitustaan, että hän on tulossa hulluksi, seurauksena oli aina tyynyjen viskominen yms. ja hän valitti, mitä hänelle tehdään, mihin epäjärjestykseen hänet jätetään jne. Poissaolevuutta havaittiin jo ennen kuin hän joutui vuoteenomaksi; tuolloin hän takelteli puheessaan, toisteli viime sanojaan ja kohta jatkoi puhettaan. Vähitellen tämä sai edellä kuvatut mittasuhteet, ja sairauden huipentuman aikana, kun koukistuma oli iskenyt myös vasempiin raajoihin, hän oli päiväsaikaan vain melko lyhyen aikaa puolittain normaali. Mutta häiriöt ulottuivat myös melko selkeän tietoisuuden hetkiin; mieliala vaihteli nopeasti äärimmäisyydestä toiseen: ohimenevää hilpeyttä, muutoin vaikeita ahdistustiloja, hän vastusti uppiniskaisesti kaikkia hoitotoimia, näki pelottavissa aistinharhoissa mustia käärmeitä, jollaisina hän näki hiuksensa, nyörit yms. Niiden aikana hän puhui taukoamatta itsekseen, ettei olisi niin tyhmä, nehän ovat hänen hiuksiaan jne. Selvimpinä hetkinään hän valitti päänsä syvää synkkyyttä, sitä ettei voinut ajatella, että tu-