PIENIN ASKELIN ETEENPÄIN

PIENIN ASKELIN ETEENPÄIN Hoitajien kokemuksia hoitosuhteen muodostamisesta nuoreen psykiatriseen asiakkaaseen Noora Lintu - Jarkko Väätäinen Opinnäytetyö, syksy 2007 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Itä Pieksämäki Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja (AMK)

TIIVISTELMÄ Lintu, Noora & Väätäinen, Jarkko. Pienin askelin eteenpäin Hoitajien kokemuksia hoitosuhteen muodostamisesta nuoreen psykiatriseen asiakkaaseen. Pieksämäki, syksy 2007, 43 s., 6 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Itä, Pieksämäki. Hoitotyön koulutusohjelma/ hoitotyön suuntautumisvaihtoehto, sairaanhoitaja (AMK). Opinnäytetyön tavoitteena oli kuvata hoitajien kokemuksia nuorten psykiatristen asiakkaiden hoitosuhteen muodostamisesta. Tutkimusaineisto on kerätty heinä-elokuun vaihteessa 2007 kahdelta Vaalijalan osastolta. Aineiston keruumuotona käytettiin kyselylomaketta, jossa oli avoimet kysymykset. Kyselylomakkeita jaettiin 20, joista 12:een vastattiin. Vastausprosentti oli 60. Aineisto analysoitiin sisällönanalyysin menetelmällä. Tulosten mukaan hoitajat kokivat hoitotyön menetelmistä moniammatillisuuden tärkeäksi hoitosuhdetta muodostettaessa. Rajojen asettaminen sekä tiivis vuorovaikutus nuoren ja hoitajan välillä olivat vastauksissa hyvin keskeisiä. Perheen merkitys hoitotyössä koettiin niin haasteeksi, kuin hoitosuhdetta edistäväksi tekijäksi. Haasteeksi koettiin myös murrosiän erottaminen sairaudesta. Hoitajat kokivat hoitosuhdetyöskentelyn nuoren psykiatrisen asiakkaan kanssa monipuoliseksi. Hoitosuhde nuoren psykiatrisen asiakkaan kanssa ei tarkoita ainoastaan perinteisten hoitotyön menetelmien läpikäymistä, vaan myös ihan tavallisen arjen opettelua ja siinä selviämistä. Asiasanat: Hoitosuhde, omahoitaja, nuori, psykiatrinen hoitotyö, kvalitatiivinen tutkimus Säilytyspaikka: Diakonia ammattikorkeakoulu, Pieksämäen yksikön kirjasto

ABSTRACT Lintu, Noora and Väätäinen, Jarkko. Baby steps ahead- Nurses experiences of making nursing relationship with a juvenile psychiatric patient. 43 pp., 6 appendices. Language: Finnish. Pieksämäki, Autumn 2007 Diaconia University of Applied Sciences, Diak East, Pieksämäki Unit, Nursing programme, Degree: Nurse The aim of the thesis was to clarify the elements of nursing relationship of juvenile psychiatric patients from the perspective of nurses. The data were collected from two wards of Vaalijala hospital in the turn of July 2007, using qualitative questionnaires with open questions. 20 nurses were asked to answer to questionnaires and 12 participated. Content analysis was used to interpret the data. The most essential elements of nursing methods in creating nurse-patient relationship were multiprofessionality and close interaction between a juvenile and a nurse. Similarly setting limits to juveniles was also experienced essential. The family of the juvenile, and also a close contact with it, had an important role in nursing and it was also a challenge. Distinguishing the normal behavior of an adolescent from mental disorders was also experienced challenging. Nursing relationship and working with juvenile psychiatric patients was experienced multifaceted. It is not only the traditional nursing, but also teaching basic skills of life to juveniles. Keywords: nursing relationship, personal nurse, juvenile, psychiatric nursing, qualitative research Deposited: Diaconia University of Applied Sciences, Pieksämäki Unit Library

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO.....5 2 HOITOSUHDE.....6 2.1 Psykiatrinen hoitosuhde.....6 2.2 Omahoitajuus psykiatrisessa hoitosuhteessa.....8 2.3 Hoitosuhdetyöskentely nuoren psykiatrisen asiakkaan kanssa... 10 3 NUORTEN PSYKIATRINEN HOITOTYÖ... 11 3.1 Johdanto psykiatriseen hoitotyöhön... 11 3.2 Psykiatriset hoitomenetelmät... 13 3.3 Perheen merkitys nuorten psykiatrisessa hoitotyössä... 16 4 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS... 17 4.1 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimusongelmat... 17 4.2 Kohderyhmän valinta ja tutkimusmenetelmät... 17 4.3 Kyselylomakkeen laadinta ja aineistonhankinta... 19 4.4 Tutkimusaineiston analysointi... 20 4.5 Tutkimuksen luotettavuus ja eettisyys... 21 5 TUTKIMUSTULOKSET... 23 5.1 Haasteita nuoren psykiatrisen asiakkaan hoitosuhteen muodostamisessa... 23 5.2 Perheen ja läheisten merkitys hoitosuhteen muodostamisessa... 24 5.3 Merkittävimmät hoitotyön menetelmät hoitosuhteen muodostamisessa... 25 6 POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET... 28 6.1 Keskeiset tulokset... 28 6.2 Johtopäätökset ja jatkotutkimusaiheet... 30 6.3 Tutkimusprosessi... 32 LÄHTEET... 34 LIITTEET... 36 LIITE 1. Kyselylomake... 36 LIITE 2. Saatekirje... 39 LIITE 3. Esimerkki 1 aineiston analyysistä: Haasteita hoitosuhteen muodostamisessa... 40 LIITE 4. Esimerkki 2 aineiston analyysistä: Perheen ja läheisten merkitys... 41 LIITE 5. Esimerkki 3 aineiston analyysistä: Hoitotyön menetelmät... 42 LIITE 6. Esimerkki 4 aineiston analyysistä: Hoitosuhteen muodostamisen tekijät... 43

1 JOHDANTO Valitessamme opinnäytetyön aihetta halusimme valita ajankohtaisen ja tämän päivän yhteiskuntaa koskettavan tutkimuskohteen. Valitsimme aiheeksi molempien mielenkiinnon kohteen, nuorten psykiatrian. Päätimme tutkia nuorten psykiatrisen hoitotyön tärkeää osa-aluetta, hoitosuhteen muodostamista hoitajien kokemana. Ellilän (2007) tutkimuksessa Lasten ja nuorten psykiatrinen sairaalahoito on korkeatasoista Suomessa, ilmenee, että alaikäisten psykiatrinen hoito on Suomessa järjestetty eurooppalaisittain korkeatasoisesti. Suomessa sairaalahoitoa on tarjolla suhteellisen runsaasti. Nuoria hoidetaan erityisesti alaikäisille varatuilla osastoilla, päinvastoin kuin monissa Euroopan maissa. Osastoilla työskentelevä henkilökunta on myös hyvin koulutettua. Nuoruus on monien mielenterveyshäiriöiden tyypillinen alkamisaika. Joka viides nuori kärsii mielenterveydenhäiriöistä. Mielenterveyden häiriö uhkaa vakavasti nuoren kehitystä ja jos nuori ei saa tarvitsemaansa apua ajoissa, saattaa hän menettää nuoruusiän kehitysmahdollisuuden. Opinnäytetyön tutkimuksen tavoitteena on tuoda esille sitä tietoa ja kokemusta, mitä pitkän historian omaava psykiatrista kuntoutuspalvelua tuottava kuntoutusyksikön hoitohenkilökunta omaa. Tutkimuksen tavoitteena on myös kehittää valmiutta kohdata psyykkisesti sairas nuori asiakas sekä vahvistaa ammattitaitoa hoitosuhteen muodostamisessa. Pyrimme työllämme laajentamaan ymmärrystä hoitosuhteen muodostamisessa sekä osoittamaan niitä mahdollisia haasteita, joita nuori psyykkisesti sairas asiakas tuo omahoitajasuhteeseen. Tämä opinnäytetyö sopii luettavaksi hoitosuhteesta kiinnostuneille ja heille, jotka haluavat syventää ammatillista näkemystään kokemuksien pohjalta kerätyllä tiedolla hoitosuhteen muodostamisesta. Alan opiskelijat voivat käyttää työtämme avuksi opiskelussa sekä harjoittelun tukena. Tutkimusta voi esimerkiksi myös käyttää osana perehdytyskansiota tai perehdytettäessä uusia ammattilaisia työhönsä.

6 2 HOITOSUHDE 2.1 Psykiatrinen hoitosuhde Psykiatrinen hoitosuhde on yhteistyötä, jossa potilaalla ja hoitajalla on yhteinen päämäärä ja johon molemmat vastuullisesti pyrkivät. Hoitosuhteen luonteeseen vaikuttavat molempien osapuolten senhetkinen elämäntilanne, kasvatus, kulttuuritausta, koulutus, asenteet, tunteet ja ihmiskäsitys. (Mäkelä, Ruokonen & Tuomikoski 2001,17.) Hoitosuhteella tarkoitetaan tässä opinnäytetyössä vuorovaikutussuhdetta, jossa on samoja perusaineksia kuin missä tahansa ihmisten välisissä suhteissa. Psykiatrisen hoitosuhteen muodostaminen alkaa jo ennen ensimmäistä tapaamista. Hoitaja saa tietoa asiakkaan taustatiedoista kuten iästä, sairaudesta, nimestä ja osoitteesta. Näiden tietojen perusteella hoitaja luo kuvan asiakkaasta, siten syntyy ennakkokäsitys potilaasta. Hoitajan tulee miettiä omia asenteitaan, uskomuksiaan ja reaktioitaan asiakasta kohtaan, jotta ne eivät olisi esteenä asiakkaan ja hoitajan hoitosuhteen muodostamiselle. Hoitaja voi kokea myös ahdistusta ja jännitystä ennen ensimmäistä tapaamista. (Latvala, Visuri & Janhonen 1995, 46.) Psykiatrisen hoitosuhteen muodostamisessa ensimmäistä vaihetta kutsutaan tutustumisvaiheeksi. Tutustumisvaiheessa hoitaja ja asiakas tutustuvat toisiinsa muodostaakseen luontevan ja keskinäisen suhteen. Hoitosuhdetta muodostaessa on hoitajan kerrottava asiakkaalle oma roolinsa ja tehtävänsä, jotta asiakas tietää, mitä hän voi odottaa ja vaatia hoitajalta. Hoitosopimuksen laatimisesta sovitaan myös heti ensimmäisten tapaamisien yhteydessä. Hoitosopimus on tietoinen yhteistyösopimus asiakkaan, perheen ja hoitajan välillä. Sopimuksen molemminpuolinen hyväksyntä luo pohjan hoitosuhteen muodostamiselle. Sopimus velvoittaa sekä hoitajaa että asiakasta. Hoitosuhteen aikana sopimuksesta voidaan neuvotella ja sitä voidaan muuttaa. Hoitosuhteessa edetään aikajatkumolla yhdessä hoitosopimuksessa sovittujen tavoitteiden mukaisesti. Hoidon etenemistä voidaan tarkkailla suhteessa sovittuihin tavoitteisiin. Esimerkiksi akuutissa psykoosissa oleva ihminen on äärimmäisessä hädässä. Ensin täytyy voittaa pelko hoitosuhteen muodostamista kohtaan. (Latvala ym. 1995, 52.)

7 Psykiatrisen hoitosuhteen muodostamisessa työskentelyvaiheessa korostuu asiakkaan keskittyminen niihin sairauden oireisiin, jotka vaikuttavat hänen elämäänsä. Hoitosuhteen jatkuessa asiakas tuo esille kokemuksiaan, kärsimystään, avuttomuuttaan sekä omaa elämäänsä. Työskentelyvaiheen aikana asiakas tuo hoitosuhteessa enemmän esille omia tunteita ja arkaluontoisia asioitaan, useimmille asiakkaille tämä voi olla pelottava kokemus. Hoitajan suhtautuessa ammatillisesti asiakkaan kokemuksiin, asiakkaalla herää toivo, joka on tärkeää hoitosuhteen muodostamiselle. Työskentelyvaiheessa esiintyy voimakkaita tunnesiirtoja ja hoitajan on tärkeä säilyttää oma ammatillinen persoonansa työkuntoisena esimerkiksi hakeutumalla työnohjaukseen. Voi olla mahdollista, että asiakas ei puhu hoitajalle mitään. Silloin hoitaja voi puhua hänelle. Asiakkaan hiljaisuuden ja kuuntelun merkitystä tulee arvioida. Joskus asiakkaan on vaikea pukea sanoiksi omia tunteitaan, silloin voidaan käyttää ei-kielellistä kommunikaatiota. (Ranta & Kari, 1995, 3 6.) Hoitosuhteen tarkoituksena psykiatrisessa hoitotyössä on tarjota asiakkaalle tukea, kunnes hän kykenee toimimaan itsenäisesti ja ottamaan vastuuta itsestään. Paras aika hoitosuhteen päättymiselle on, kun molemmat ovat sitä mieltä, että hoitosuhde voidaan päättää. Hoitosuhteen päättäminen on usein kompromissi toivotuista muutoksista, hoidolle asetetuista tavoitteista ja monista muista tekijöistä. Hoitosuhteen päättämiselle tulisi varata runsaasti aikaa ja asiakkaan kanssa tulisi varata useita eri kertoja hoitosuhteen päättämisestä puhumiseen. Päättymisvaiheessa suunnitellaan asiakkaan tulevaisuutta, pyritään ennakoimaan ongelmia ja pohditaan miten asiakas niistä selviytyy. Hoitajan tulee myös varmistaa asiakkaan mahdollinen jatkohoito ja seuranta. Tärkeää on, että asiakkaalle jää tunne, ettei hän jää yksin. (Ranta & Kari, 1995, 38 40.) Hoitajalla on monenlaisia pelkoja ja toiveita riippuen hänen persoonallisuudestaan ja ammatillisuudestaan. Hoitajan tulee ymmärtää potilasta, potilaan asioita ja ilmiöitä, joita hoitosuhteen muodostamisen aikana ja hoitosuhteessa ilmenee. Teoreettinen tieto auttaa ymmärtämisessä, jos se yhdistyy hoitajan elävään kokemukseen. Hänen tulee myös muistaa, että jokainen ihminen on yksilöllinen persoonallisuus ja mutkikas kokonaisuus omine kokemuksineen. Hoitosuhteen muodostaminen on psyykkisen kasvun aikaa, josta kertovat hoitosuhteen edetessä positiiviset muutokset asiakkaan terveydentilassa. Psyykkinen kasvu vaihtelee kuitenkin taantumilla, asiakkaan vointi menee välillä huonompaan ja taas välillä parempaan päin. (Latvala ym. 1995, 42.)

8 Matti Laukkasen (1993) tutkimuksessa Potilaiden käsityksiä yksilökeskeisestä lähestymistavasta psykiatrisessa hoidossa, on tutkittu hoitosuhdetta sekä omahoitajasuhdetta. Tutkimuksessa tarkasteltiin keskustelua, luottamusta, ajankäyttöä, yhdessä tekemistä ja läheisyyttä hoitotyössä. Useat kokivat hoitosuhteessa tärkeäksi puhumisen mutta vaikeaksi toteuttaa sitä hoidossaan. Puhumisen tiedettiin helpottavan oloa, mutta oma sairaus koettiin tälle esteeksi. Tutkimuksen mukaan turvallisessa hoitosuhteessa koettiin yhdeksi mahdollisuudeksi päästä keskustelemaan aroistakin asioista. Luottamuksellisuus kuvattiin turvallisuutta lisääväksi tekijäksi, ihmisarvon kunnioitus ja arvostus nousi myös siihen läheisesti kuuluvaksi. Luottamus heijastui puolin ja toisin hoitosuhteessa, potilaan kokema arvostetuksi tuleminen tasavertaisena ihmisenä kohensi hänen arvostuksensa laatua suhteessa hoitajaan.(laukkanen, 1993.) Laukkasen (1993) tutkimuksessa luottamus ja läheisyys auttavassa vuorovaikutuksessa olivat tärkeässä asemassa haastateltujen kuvauksissa. Ne olivat edellytyksiä sille, että syntyy hoidollinen vuorovaikutus potilaan ja hoitavan henkilökunnan välille. Hoitosuhteessa vaaditaan ammatillista ja joustavaa otetta työhön jotta luottamus yhteistyöhön potilaan ja hoitajan hoitosuhteessa rakentuisi. 2.2 Omahoitajuus psykiatrisessa hoitosuhteessa Laitoshoidossa tai avohoidossa olevalla psykiatrisella asiakkaalla on omahoitaja ja omahoitajan kanssa muodostettu hoitosuhde. Hoitosuhteen alkaessa asiakkaalle tehdään selväksi koko henkilökuntaa koskeva sääntö vaitiolovelvollisuudesta ja se, että vaitiolovelvollisuuden rikkominen on rikoslailla rangaistava teko. (Punkanen 2003, 51 52.) Tavoitteet hoitojaksoille tulisi hoitajan ja nuoren tehdä yhdessä. Nuoren mielipiteitä tulisi kuulla mahdollisimman paljon tehtäessä hänen omaa hoitoaan koskevia päätöksiä. Hoitajan tulisi olla kiinnostunut nuoren asioista kokonaisvaltaisesti, eikä vaan sairauteen liittyvissä asioissa. Myös nuoren rohkaiseminen keskustelemaan olisi avainasemassa hoitajan työssä. (Aaltonen, Ojanen & Vihunen 2003, 405.)

9 Hoidon tavoitteiden suunnittelu syventää yhteistyötä sekä omahoitajan ja asiakkaan liittymistä toisiinsa. Liittyminen mahdollistaa yhteisen hoidollisen työskentelyn. Yhteistyö edellyttää aikaa ja jatkuvuutta, mutta luo asiakkaalle mahdollisuuden lisätä tietoisuutta itsestään ja saada voimavaroja sekä mahdollisuuksia edistää terveyttään ja hallita omaa elämäänsä. (Munnukka & Aalto 2002, 23.) Psykiatrisessa hoitotyössä omahoitaja yksilövastuisella hoitotyöllä mahdollistaa potilaan osallistumisen omaan hoitoonsa ja hoitoaan koskevaan päätöksentekoon. Omahoitaja tuo asiakkaalle käyttöön henkilökohtaisen ammatillisuutensa. Omahoitajasuhteessa potilas ja hoitaja työskentelevät asiakkaan sen hetkisen terveydentilan edistämisen hyväksi. Asiakas voi kokea läheisyyttä, turvaa sekä hakea ammatillista hoitoa juuri silloin, kun hän sitä tarvitsee. Omahoitajuus on keino toteuttaa asiakaslähtöiset hoidon tavoitteet ja periaatteet käytännössä ja tämä muodostuu kolmen määräävän tekijän yhteydestä. Ensimmäinen tekijä on itse palvelun käyttäjä eli asiakas. Asiakas on aina yksilöllinen ja omaan hoitoonsa aktiivisesti osallistuva suunnitellun hoitoprosessin käyttäjä. Toinen tekijä on omahoitaja. Hoitajalla on tarvittava koulutuksen tuoma pätevyys, vastuu sekä itsenäisyys, täten hän myös ottaa vastuun toiminnasta. Kolmas tekijä eli organisaatio luo puitteet tuella ja resursseilla toiminnalle. Tästä syntyy mahdollisuus laadukkaalle hoitotyölle. (Munnukka & Aalto 2002, 39 40.) Psykiatrisessa hoitosuhdetyöskentelyssä omahoitajalla on mahdollisuus löytää tulkintayhteys asiakkaaseen. Omahoitaja asiakas suhdetta voidaan pitää hyvän hoidon ytimenä. Tässä suhteessa on kyse asiakkaan maailmassa olemisessa ja hänen tarpeistaan. (Munnukka & Aalto 2002, 31.) Omahoitaja toimii asiantuntijana asiakkaan sen hetkisessä sairaudessa, hoidontarpeen määrittelyssä sekä hoitokeinojen tarjoajana. Hoitajalla on mahdollisuus vahvistaa nuoren itseluottamusta ja tulevaisuuden uskoa vaikeina aikoina. Asiakkaan terve itseluottamus, optimismi, toivo ja luottamus ovat hoitotuloksen kannalta parhaita elämän rakennusaineita. Nämä asiat ovat keskeistä muistaa aina, myös silloin kun asiakkaalla on hoitosuhteen aikana vaikeaa. (Aspinwall & Staudinger 2006, 21 33.)

10 2.3 Hoitosuhdetyöskentely nuoren psykiatrisen asiakkaan kanssa Nuoruus jaetaan tutkimuksessa murrosikään (12-16v), nuoruuden keskivaiheeseen (16-19v), ja myöhäisnuoruuteen (19-25v). Nuoruusiän aikana nuoren on selvittävä erilaisista kehitystehtävistä. Kehityksessä korostuvat tunne-elämän alueen kriisit ja sosiaaliset muutokset. Robert J. Havighurst on ryhmitellyt nämä kehitystehtävät sekä nuoren sisäisiksi, että nuoren ulkopuolelta tuleviksi kehitystehtäviksi. (Vilkko-Riihelä 2000, 244 245.) Nuorten mielenterveyttä on tarkasteltu perinteisesti häiriökeskeisesti ja häiriöiden syynä on pidetty joko kasvatushäiriöitä, kehitysvammaisuutta ja pahatapaisuutta. Aikaisemmin nuorten mielenterveyden häiriöihin puututtiin erilaisin rangaistusmenetelmin, kasvatusohjelmin tai sulkemalla nuori vammaislaitokseen tai psykiatriseen hoitolaitokseen. (Koistinen, Ruuskanen & Surakka 2004, 330.) Nuorten psykiatristen asiakkaiden kanssa työskennellessä lähtökohtana pidetään sitä, että nuoren ja hänen perheensä elämäntilanne hahmotetaan ennen kuin hoitosopimus tehdään. Nuori ohjataan hoitoon, mikäli hän on itselleen vahingollinen. Myös nuoren sosiaalisen elämän kapeutuminen, erityisen vaikea kotitilanne tai syvä masennus on syitä hoitoon ohjaukselle. (Punkanen 2003, 24.) Nuorten hoitotyössä eettiset lähtökohdat ovat samat kuin aikuistenkin hoitotyössä. Tärkeimpänä on nuori itse, hänen maailmansa ja ominaisuutensa sekä käsityksensä hyvästä olosta ja terveydestä. Hoitajan tulee ymmärtää että nuori tuntee itse oman hyvän olonsa. Rajoittavana tekijänä on kuitenkin se, että nuoret ovat kehitysvaiheessa ja heidän tietonsa terveydestä sekä taito ottaa vastuuta ja tehdä päätöksiä saattavat olla rajalliset. (Leino-Kilpi 2003, 186 191.) Psykiatrisen asiakkaan hoitotyössä keskitytään nuoren kokemuksiin ja kasvun tukemiseen, tällöin nuoren asiakkaan selviytyminen hänen elämäntilanteessaan helpottuu. Nuorella on tarve mielen johdonmukaisuuteen ja eheyteen, hän tahtoo ymmärtää omaa elämäntilannettaan hoitosuhteen edetessä vähitellen yhä enemmän ja enemmän. Nuoren vahvuuksien löytäminen ja käyttöönotto tukevat mielenterveyttä. Hoitajan tehtävä on

11 nostaa esiin ja tukea asiakkaan myönteisiä tunteita ja kokemuksia. (Aspinwall & Staudinger 2006, 21 33.) Nuoren avuntarpeen arviointi on aina monivaiheinen kokonaisuus, koska pelkästä nuoren käyttäytymisestä tai oireesta ei voi tehdä kovin pitkälle meneviä johtopäätöksiä. Hoitotyön tekijät kartoittavat avuntarvetta yhdessä opettajien, vanhempien sekä nuoren itsensä kanssa. On hyvä käyttää useaa eri tietolähdettä vahvistamaan ja laajentamaan näkemystä nuoren tilanteesta, sillä nuori voi puhua ja käyttäytyä eri ihmisten kanssa eri tavoilla. (Koistinen ym. 2004, 329.) 3 NUORTEN PSYKIATRINEN HOITOTYÖ 3.1 Johdanto psykiatriseen hoitotyöhön Potilaan asemasta ja oikeuksista on säädetty potilaslaissa (785/1992) alaikäisen potilaan kohdalla, että asiakkaan oma mielipide hoitomenetelmien valinnasta on selvitettävä silloin, kun se on hänen ikäänsä ja kehitystasoonsa nähden mahdollista. Jos asiakas kykenee päättämään hoidosta, häntä on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992.) Stakesin raportin mukaan psykiatrisessa sairaalahoidossa olleiden alaikäisten määrä kaksinkertaistui vuodesta 1995 vuoteen 2004. Ja 2004 alaikäisiä oli hoidossa 2 787. Lasten ja nuorten psykiatrisen sairaalahoidon määrä lisääntyi huomattavasti 1990-luvun loppupuolella vuosituhannen vaihteeseen asti, jonka jälkeen palvelujen käyttö pysyi samalla tasolla. Hoitojaksot taas ovat lyhentyneet. Raportti paljastaa tiedon puutteita. Suomessa ei ole kattavaa tietoa alaikäisten mielenterveysongelmien määrän ja vaikeusasteen kehityksestä. Lisäksi ei tiedetä, miten alaikäiset ohjautuvat terveyden- ja sosiaalihuollon palveluihin ja missä suhteessa ne ovat tarpeisiin nähden. (Soininen 2006, 2)

12 Nuorisopsykiatrian hoitotakuu tuli Suomessa voimaan vuonna 2001. Lasten- ja nuorten psykiatriassa tutkimuksiin tulee päästä kolmessa viikossa lähetteen saapumisesta ja hoitoon kolmessa kuukaudessa. Kahden ensimmäisen vuoden kokemuksien perusteella hoitotakuu toteutui vain puolessa sairaanhoitopiireistä. Kun hoitoon pääsyä tehostettiin, niin hoito ruuhkautui. Jotta hoitotakuu toteutuisi, se edellyttäisi resurssien nostamista yli sadalla prosentilla. (Pylkkänen 2003, 2.) Psykiatrista hoitotyötä toteutetaan avohoitona, puoliavoimena hoitona ja osastohoitona. Avohoito on sairaalahoidon vastakohta, potilas käy hoidossa kotoa käsin. Avohoitoon kuuluvat kaikki sairaaloissa ja mielenterveystoimistoissa tapahtuvat hoitokäynnit. Puoliavoimet hoidot tarkoittavat erilaisia erikoissairaanhoidon keinoja tavanomaisen avohoidon ja sairaalahoidon välimaastossa. Osastohoidolla tarkoitetaan sairaalaosastolla tapahtuvaa tutkimusta ja hoitoa. (Räsänen, Moilanen & Tamminen 2000, 330 335.) Psykiatrisen hoitotyön ydin on asiakkaan selviytyminen normaalissa arjessa ja hoitotyön asiakas ovat sekä potilas että hänen läheisensä. Psykiatrisen hoitotyön lähtökohta on asiakkaan elämäntilanteeseen liittyvä ainutkertainen ja yksilöllinen kokemus. Kokemustensa kautta ihminen pohtii omaan elämäänsä liittyviä peruskysymyksiä, omaa suhtautumistaan niihin ja näiden yhteyksien toimintaa. Vaihtoehtoisia näkökulmia ja oman elämän kokemuksia asiakas voi peilata vuorovaikutussuhteilla hoitajiin ja toisiin ihmisiin. (Janhonen & Sarja 2000, 105 115.) Vahvuuksiin ja myönteisyyteen perustuva psykiatrinen hoitotyö tarjoaa yhden parhaista tavoista auttaa asiakasta hoitosuhteessa. Hoitajan tehtävänä on auttaa asiakasta tunnistamaan vahvuutensa ja hyveensä. Näitä keinoja käyttäen asiakkaan on hyvä ryhtyä rakentamaan ja tukemaan psyykettään. Tutkimukset osoittavat, että myönteisillä tunteilla on tärkeä vaikutus mielenterveyteen ja ihmisten kykyyn toimia arkielämässä. (Aspinwall & Staudinger 2006, 21 33.) Psykiatrinen hoitotyö pohjautuu asiakkaan hoidon tarpeisiin, joihin pyritään vastaamaan käyttämällä erilaisia hoitotyön menetelmiä. Hoitotyö muotoutuu psykiatrisen hoidon tarpeista ja käytetyistä hoitotyön menetelmistä. (Latvala ym.1995, 20.)

13 3.2 Psykiatriset hoitomenetelmät Yleisimpiä psyykkisten sairauksien hoitomenetelmiä nykyään ovat erilaiset terapiamenetelmät, lääke- ja osastohoidot. Kaikissa hoitokeinoissa päämäärä on sama, itsenäisesti toimeen tuleva ja terve ihminen. Joissain psykooseissa sairaalahoito on edelleen ainoa mahdollinen hoitomuoto. Tällöin joudutaan ensin turvautumaan lääkehoitoon, jotta harhamaailmaan voi puuttua ja sitten myöhemmin tulee mahdolliseksi psykoterapia. Nuorten ja lasten mielenterveyden ongelmat, ahdistus ja hätä ovat lisääntyneet, mutta mielenterveyspalveluista on pulaa. (Vilkko-Riihelä 2000, 244 245.) Psyykkisesti oireilevan nuoren hoitokeinoksi harvoin riittää yksi hoitokeino. Nuoren hoidossa on käytettävä useamman eri hoitokeinon yhdistelmiä ja niiden on kohdistuttava tarpeenmukaisesti nuoren parhaaksi. Nuorella asiakkaalla on aina arvokkaita voimavaroja, mikäli ne etsitään, löydetään ja vahvistetaan niitä ajoissa. Voimavarojen löytyminen vaatii aina asiakkaan kokemuksesta lähtevää asiakkaan ja hoitajan välistä suunnitelmallista hoitosuhdetta. (Koivisto 2003, 28.) Tutkimuksessaan Itseään viiltelevän nuoren monet ongelmat Rissanen (2003) toteaa, että nuori ei aina onnistu sanallisesti kuvaamaan omia tunteitaan, mutta oppii, jos saa tähän apua. Nuoret voivat kuvata tunteitaan erilaisilla rakentavilla toiminnoilla, esimerkiksi kuvallisesti tai kirjallisesti, lukemisella ja musiikin kuuntelemisella. Pelkkä toiminta ei sinänsä riitä, vaan nuori tarvitsee jonkun, jonka kanssa keskustella ja opetella tunnistamaan sekä käsittelemään tunteitaan. Terapiahoidon kehykseen kuuluu aina sopimukset hoidosta. Sopimuksessa määritellään terapian toteutus ja käytäntöjen noudattamisen periaatteet. Terapia toimii sopimuksen puitteissa ja sopimuksen on tarkoitus tehdä terapiaprosessi mahdolliseksi. (Vilkko- Riihelä 2000, 244 245.) Nuorten terapian erityispiirre on, että he tekevät enemmän kuin puhuvat, joten vanhempien osallistuminen prosessiin on tärkeää. (Brummer & Enckell 2005, 91) Yksilöterapiaa tarvitaan silloin, kun nuoren ongelmat liittyvät häneen itseensä ja hänen omiin ristiriitoihinsa. Yleisimpiä yksilöterapian muotoja ovat leikkiterapia, musiikkiterapia ja muut ilmaisulliset terapiamuodot, kuten askartelu-, taide-, tai liikuntaterapiat.

14 Kaikkiin näihin terapiamuotoihin liittyvät myös luottamukselliset keskustelut, ongelmien selvittäminen ja ratkaisumahdollisuuksien kartoittaminen yhdessä terapeutin kanssa. Ongelmien selvittämiseen voi joskus käyttää myös hypnoosia tai suggestiivisia menetelmiä, kuten rentoutumista. (Vilkko-Riihelä 2000, 244 245.) Kun ongelmat liittyvät esimerkiksi ihmissuhteisiin, perheviestintään, perheen valta- ja alistussuhteisiin, tulee kyseeseen ryhmäterapia, joista yleisin muoto on perheterapia. Tämän terapiamuodon tavoite on tutkia ja hoitaa perheen vuorovaikutuksessa tai yksittäisen perheen jäsenen ongelmissa ilmeneviä häiriöitä. Perheterapiaa tarvitaan usein perheessä tapahtuvissa kriiseissä, mm. nuoren itsenäistymiskehityksen aikana. Myös mielenterveyshäiriöissä tai lukkiutuneissa viestintätilanteissa käytetään paljon perheterapiaa. (Vilkko-Riihelä 2000, 244 245.) Ellilän (2007) tutkimuksen mukaan psyykelääkkeiden käyttö on lisääntynyt viimeisen kymmenen vuoden aikana huomattavasti nuorten psykiatrisessa osastohoidossa. Eniten käytettiin masennus- ja psykoosilääkkeitä. Psykostimulanttien käyttö oli vähäistä. Kansainvälisesti vertaillen psyykelääkkeitä käytettiin kohtuullisesti. Nuorten psykiatrisen lääkehoidon hyödyllisyyttä tulee heti hoidon alussa harkita, eikä vasta kun muut hoidot ovat epäonnistuneet. Tämä silloin, jos nuoren häiriö on sellainen, että sitä voidaan olennaisesti helpottaa lääkityksellä. Muiden hoitomenetelmien onnistuminen voi näin saada tukea onnistumiselleen hyvästä lääkehoidosta. Nuorten psyykenlääkkeitten käyttö on kuitenkin melko vähäistä ja tietynlainen pidättyvyys on siinä suositeltavaa, sillä kaikkien lääkkeiden käytön vaikutuksia nuoriin ei tunneta. Lääkehoitoa aloitettaessa on arvioitava myös riippuvuusvaara. Lääkehoito on hyvä apu, mutta ei koskaan ainut psyykkisesti häiriintyneen nuoren hoitomuoto. (Huttunen 2004, 190.) Lääkehoito toteutetaan kriittisesti hoitokokeiluna. Sen kohteeksi asetetaan aina oire tai selvästi määritelty ongelma, jota seurataan arviointimenetelmillä. Lääkehoitoa ei kannata jatkaa, jos siitä ei ole ollut selvää hyötyä tietyssä ajassa. Tämä on tärkeää, koska nuori ei itse pysty aikuisen tavoin arvioimaan lääkkeen käytön hyötyjä ja haittoja. Lääkehoidon hyötyä tulee seurata kokeilemalla lääkehoidon keskeyttämistä nuoren vointiin ja elämäntilanteeseen käyvin tietyin väliajoin. Lääkehoito on vain yksi osa hoidon koko-

15 naisuutta ja sen merkitys vaihtelee yksilöllisesti häiriön ja taustan mukaisesti. (Huttunen 2004, 190.) Osastohoito on yksi nuorisopsykiatrinen hoitomuoto. Osastohoidossa toteutettavaa hoitotyötä tarvitaan monien nuorten kohdalla, vaikka painopiste pyritäänkin suuntamaan avohoitoon. Avohoidon hoitotyönmenetelmien keinot ja mahdollisuudet eivät aina kuitenkaan riitä nuorten psykiatrisessa hoidossa. Osastohoito on tilaisuus tarjota nuorelle hoidossa olevalle samanaikaisesti useita erilaisia hoitoja. Oikea-aikainen osastohoito auttaa merkittävästi nuoren koko psykiatrista hoitoprosessia. (Moilanen, Räsänen, Tamminen, Almqvist, Piha & Kumpulainen, 2004, 422.) Osastohoito tarjoaa erinomaisen tilaisuuden vuorovaikutussuhteeseen hoitajalle ja asiakkaalle. Erilaisten vuorovaikutussuhteiden mahdollisuudet ovat yksi osastohoidon ominaispiirre. Osastohoidon hoitosuhdetyöskentelyn ansiosta, osaston hoitajilla on runsaasti asiakasta koskevaa tietoa. (Moilanen ym. 2004, 423.) Hoitajilla on omakohtaisia ja elämyksellisiä kokemuksia asiakkaistaan. Ne pohjautuvat hoitajien empaattisiin ja täydentäviin havaintoihin hoitosuhteessa, sekä perheen kanssa käytyyn vuorovaikutukseen. Näitten ymmärtämisessä osastohoito tarjoaa mahdollisuuden käyttää moniammatillista tukea hoitajan apuna, esimerkiksi psykologit ja erialaiset tutkimukset. (Moilanen ym. 2004, 423.) Ellilän (2007) tutkimuksen mukaan osastoilla työskentelevä hoitohenkilökunta oli hyvin koulutettua. Kaikilla hoitohenkilöstöön kuuluvilla oli vähintään toisen asteen ammatillinen tutkinto. Tämä on hyvin poikkeuksellista Euroopassa. Ylivoimaisesti suurimman henkilökuntaryhmän muodostivat sairaanhoitajat, jotka kantoivat päävastuun jokapäiväisen hoitotyön toteuttamisesta. Lääkärien määrään voidaan olla suhteellisen tyytyväisiä. Miinuksena oli, että psykologien, toiminta-terapeuttien ja erityisesti sosiaalityöntekijöiden määrä oli vähäinen. Ellilän (2007) tutkimuksen mukaan osastohoito oli hyvin perhekeskeistä. Toisaalta hoitajan sekä nuoren välinen luottamuksellinen hoitosuhde nousi keskeiseen asemaan. Lisäksi erilaiset ryhmätoiminnat olivat suosittuja hoitomuotoja. Potilaan diagnoosilla,

16 sukupuolella, iällä tai perhetaustalla ei näyttänyt olevan yhteyttä psykososiaalisten hoitomuotojen valintaan. 3.3 Perheen merkitys nuorten psykiatrisessa hoitotyössä Nuoret kokevat hyvinvointiinsa kuuluvan perheen ja kaverisuhteet. Nuoren eriarvoistuminen näkyy nykypäivänä siinä, että yhä useamman nuoren ulottuvilla ei ole luotettavia ja hänestä kiinnostuneita aikuisia. Moni nuori kokee tänä päivänä olevansa yksin. (Salonen 2005, 5) Perhekeskeiseksi työskentelyksi kutsutaan hoitajien ja perheen välistä yhteistä työskentelyä. Perheen kanssa työskentelyä on kaikki se, mitä hoitajien ja perheen välisissä hoidon aikaisissa kontakteissa tapahtuu. Tällaisia ovat esimerkiksi perhetapaamiset ja hoitoneuvottelut, joihin perhe osallistuu asiakkaan lisäksi. Perhekeskeinen työskentely antaa kokonaiskuvan perheensisäisistä suhteista. Tätä tietoa tarvitaan apuna hoitosuhdetyöskentelyssä nuoren asiakkaan kanssa, kun mietitään esimerkiksi ketä hoitoprosessiin osallistuu ja mietittäessä nuoren jatkohoitopaikkaa. Perhekeskeinen työskentely antaa myös hoitajille ajanmukaisen kuvan osaston ja perheen välisen suhteen luonteesta. (Moilanen ym. 2004, 423.) Perhe on nuoren merkittävin ihmissuhdeympäristö ja kokonaisvaltaisen kehityksen kasvupaikka. Hoitotyössä ja terveydenhoitotyössä on tärkeää tiedostaa lapset, nuoret ja heidän perheensä yhteistyökumppaneiksi. Hoitosuunnitelmaa laadittaessa ei tulisi säikähtää nuoren voimakastakaan psyykkistä oireilua, vaan oireita tulisi tarkastella ammatillisesti yhdessä nuoren ja perheen kanssa. Nämä oireet voivat olla tasapainottavia tekijöitä esimerkiksi uhkaavassa perhetilanteessa. (Koistinen yms. 2004, 320.) Hoitotyön suunnitelmavaiheessa turvallisuus ja selkeys ovat tärkeitä tekijöitä asiakkaan ja perheen keskuudessa. Se, että vanhemmat kokevat ammatillista luottamusta sekä tulevat ymmärretyksi ovat lähtökohtia yhteistyölle hoitotyössä. Vanhempien osallistumisella hoitotyöhön on tavoitteena lisätä turvallisuudentunnetta. Se on välttämätöntä, jotta vanhemmat pystyvät ajattelemaan vallitsevaa tilannetta normaalin vanhemmuuden näkökulmasta. (Brummer & Enckell 2005, 174-175.)

17 Nuoren omaa mielipidettä on pidettävä keskeisenä perusteena sille, miten yhteistyö vanhempien kanssa rakennetaan. Koska nykyisin hoidetaan yhä vaikeammin häiriintyneitä, jopa psykoottisia nuoria, hoidon toteuttamisen kannalta on hyödyllistä ja jopa välttämätöntä, että vanhemmat otetaan huomioon hoitotyössä. (Brummer & Enckell 2005, 181 182.) 4 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS 4.1 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimusongelmat Tutkimuksemme tavoitteena oli kuvata psykiatrisen hoitosuhteen muodostamista ja asiakkaiden nuoren iän tuomia mahdollisia haasteita. Halusimme myös tutkia perheen ja läheisten merkitystä hoitosuhteessa sekä erilaisia hoitosuhteessa käytettäviä hoitotyön menetelmiä hoitajien näkökulmasta. Tutkimusongelmat: 1. Millaisia haasteita hoitajien kokemusten mukaan esiintyy nuoren psykiatrisen asiakkaan hoitosuhteen muodostamisessa? 2. Mikä on perheen ja läheisten merkitys hoitosuhteen muodostamisessa? 3. Mitkä ovat työyhteisössä käytetyt merkittävimmät hoitotyön menetelmät nuorten psykiatristen asiakkaiden hoitosuhteen muodostamisessa? 4.2 Kohderyhmän valinta ja tutkimusmenetelmät Valitsimme kohderyhmäksi hoitajat, jotka työskentelevät Vaalijalan kuntoutuskeskuksen kahdella psyykkisesti sairaille nuorille suunnatulla osastolla. Otimme huomioon, että osastoilla työskentelee myös mahdollisesti sosiaalialan koulutuksen saaneita. Tällä ei ole tutkimuksen kannalta merkitystä, koska valitsemillamme osastoilla kaikki osallistuvat hoitosuhdetyöskentelyyn, toteuttavat oma-hoitajamallia sekä omaavat kokemusta

18 hoitosuhteen muodostamisesta. Tutkimuksessa kaikista vastaajista käytämme hoitaja käsitettä. Toinen osastoista on suunnattu 14-18-vuotiaille nuorille, joilla on erityisiä oppimiseen, käyttäytymiseen ja mielenterveyteen liittyviä vaikeuksia. Osasto mahdollistaa nuoren kokonaisvaltaisen kasvun ja kehityksen kodinomaisessa ja turvallisessa ympäristössä. Osasto tarjoaa mielenterveys- ja käyttäytymisongelmien hallintaan moniammatillisen työryhmän tuen. Kuntoutuksen tavoitteena on antaa valmiudet mahdollisimman hyvään ja tasapainoiseen elämään. Ensisijaisesti nuoret valitaan Savon erityishuoltopiirin alueelta. Kuntoutukseen hakeudutaan lähetteellä ja nuori perheineen kutsutaan tutustumiskäynnille ennen kuntoutusjakson alkamista. Toinen osastoista on yhdeksänpaikkainen erityislasten ja nuorten kuntoutusyksikkö. Osastolla annetaan sekä lyhyt- että pitkäaikaista kuntoutusta ja sinne hakeudutaan kunnan sosiaalitoimen kautta tai lääkärin lähetteellä. Kuntoutuksen lähtökohtana ovat asiakkaan ja perheen yhteiset voimavarat ja mahdollisuudet. Kuntoutusjakson aikana lapsi tai nuori käy Vaalijalan omaa erityiskoulua ja pääsee käymään kuntoutuksen aikana mahdollisuuksien mukaan myös kotilomilla. Osastojen hoitotyön periaatteina ovat ammatillisuus, turvallisuus, yhteisöllisyys ja asiakaslähtöisyys. Kuntoutus pohjautuu yksilölliseen hoito- ja kuntoutussuunnitelmaan, joka laaditaan yhteistyössä moniammatillisen työryhmän ja nuoren muun verkoston kanssa. Hoito- ja kuntoutustyö osastolla ovat nuoren kasvua ja kehitystä tukevaa. Kuntoutuksen hoidon suunnittelusta vastaa omahoitaja. Osastoilla omahoitajan tukena on moniammatillinen työryhmä, johon kuuluu osastonlääkäri, psykiatri, lasten psykiatri ja puheterapeutti, sekä psykologi, sosiaalityöntekijät, opettajat, toimintaterapeutti, fysioterapeutit, ohjaajat, pappi ja hammaslääkäri hammashoitajineen. Tämän tutkimuksen lähestymistapa on fenomenologinen. Yksinkertaistettuna tässä lähestymistavassa pyritään näkemään tutkittava ilmiö mahdollisimman pelkistettynä ilman etukäteisoletuksia ilmiön luonteesta. (Eskola & Suoranta 1996, 146).

19 Tutkimusmenetelmäksi valitsimme kvalitatiivisen eli laadullisen tutkimuksen. Laadullinen tutkimus sopi tähän tutkimukseen, kun tavoitteena oli ymmärryksen lisääminen. Eskola & Suorannan (1996) mukaan laadullisessa tutkimuksessa pyritään kuvaamaan jotakin tapahtumaa, ymmärtämään tiettyä toimintaa tai antamaan teoreettisesti mielekäs tulkinta jostakin ilmiöstä. Aineistoa tutkimuksessa on riittävästi silloin, kun uudet tapaukset eivät tuota enää mitään uutta tietoa tutkimusongelman kannalta. Aineiston määrä on pitkälti tutkimuskohtainen. 4.3 Kyselylomakkeen laadinta ja aineistonhankinta Tämän tutkimuksen laadullinen aineisto kerättiin lomakekyselyn avulla. Kyselylomakkeiden laadinnassa tulee olla huolellinen, sillä lomakkeiden avulla kerätty aineisto luo perustan tutkimuksen onnistumiselle. Lomakkeen rakenteen laadinnassa tulee kiinnittää huomiota muun muassa sen pituuteen ja kysymysten lukumäärään. Lisäksi tulee kiinnittää huomiota lomakkeen selkeyteen, ulkoasuun, kysymysten loogiseen etenemiseen sekä vastausohjeiden tarpeellisuuteen. Kyselylomakkeilla suoritetussa tutkimuksessa tutkija ei vaikuta olemuksellaan vastauksiin. (Aaltola & Valli 2001, 100 101.) Kyselylomakkeiden laadinnan alussa kävimme osastoilla kyselemässä, onko kyselyyn vastaavilla hoitajilla toiveita kyselylomakkeen sisällöstä. Näin varmistimme, että tutkimus on työelämälähtöinen. Samalla esittelimme osastonhoitajille siihen mennessä tehtyjä kysymyksiä. Heiltä ei kuitenkaan noussut toiveita kyselylomakkeeseen ja osastot olivat avoimin mielin mukana tutkimuksessa. Laadimme kyselylomakkeen (liite 1), jonka kysymyksissä painottui hoitajien oma kokemus nuorten psykiatristen asiakkaiden hoidosta. Kysymysten laadintaa ohjasivat aikaisemmat kvalitatiiviset tutkimukset, joihin tutustuimme. Kyselylomakkeen laadimme vastaamaan tutkimusongelmia. Avointen kysymysten avulla pyrittiin saamaan mahdollisimman kattavasti hoitajien omia kokemuksia ja näkemyksiä vapaasti tuotettuna esille. Lomakkeessa kysymyksiä on kaikkiaan kahdeksan, joista kaksi ensimmäistä käsitteli vastaajan esitietoja. Viimeiseksi muotoilimme kysymyksen, jossa pystyi tuomaan vielä esille muita aiheen kannalta merkittäviä tekijöitä. Kyselylomakkeet esitestasimme ennen varsinaista tutkimusta tutkimukseemme osallistuneiden osastojen osastonhoitajilla.

20 Kyselylomakkeiden valmistumisen jälkeen olimme paljon yhteydessä osastojen osastonhoitajiin. Kun saimme sovittua jokaiselle osapuolelle sopivan aikataulun, veimme lomakkeet osastoille, jossa osastonhoitaja lupasi jakaa lomakkeet hoitajille. Kyselylomakkeita jaettiin osastoille yhteensä 20 kappaletta, joista 12:een vastattiin. Lomakkeiden mukana oli saatekirje, jossa kerroimme tutkimuksen tarkoituksen sekä sen, että kyselyihin vastataan nimettömästi ja ne tuhotaan asianmukaisesti analysoinnin jälkeen. Haimme lomakkeet sovittuna päivämääränä analysoitavaksi. 4.4 Tutkimusaineiston analysointi Sisällönanalyysilla tietoaineistoa tiivistetään niin, että tutkittavaa tietoa voidaan lyhyesti ja yleistävästi kuvailla. Laadullista aineistoa ovat esimerkiksi kertomukset, päiväkirjat sekä avoimilla kysymyksillä toteutetut tutkimukset. Sisällönanalyysissa tutkimusaineistosta erotetaan samanlaisuudet ja erilaisuudet. Tekstistä luokitellaan samaan luokkaan kaikki saman merkitykselliset omaavat asiat, sisällönanalyysin tavoitteena on mahdollisimman yksinkertainen kuvaus aineistosta. Tuloksena on selvittää aineistosta esille nousevat merkitykset, tarkoitukset ja aikomukset sekä seuraukset ja yhteydet (Janhonen 2001, 24 25). Tässä tutkimuksessa käytimme tutkimusaineiston analysointiin sisällönanalyysiä. Haettuamme lomakkeet aloitimme heti analysoinnin lukemalla lomakkeita läpi useaan kertaan. Lukiessamme poimimme vastauksista keskeisiä asioita tekstinkäsittelyohjelmaan ja sen jälkeen aloimme lajitella alkuperäisiä ilmauksia ryhmiin samankaltaisuuden mukaan ja niistä tehtiin alaluokkia. Vastauksia tulkitsemalla alaluokista muodostimme yläluokkia jotka muodostivat pääluokan. Esimerkkejä aineiston analyyseistä on liitteissä 3-6. Aineiston analyysissa etenimme johdonmukaisesti alkuperäisistä ilmaisuista tulkinnan kautta alaluokkien muodostukseen. Analyysissa kiinnitimme huomiota alaluokkien ja niistä muodostuvien yläluokkien yhdenmukaisuuteen. Koko analyysin ajan meille oli tärkeää, että hoitajien oma kokemus näkyy myös tuloksissa.

21 4.5 Tutkimuksen luotettavuus ja eettisyys Haimme tutkimuslupaa Vaalijan ylihoitajalta ja kun se oli myönnetty, veimme yhteensä 20 kyselylomaketta kahdelle eri osastolle. Tutkimusaineisto kerättiin aikavälillä 27.7.07-10.8.07. Tutkimuslomakkeita oli yhteensä kaksikymmentä ja yhteensä kahteentoista vastattiin. Vastausprosentiksi tuli 60. Kyselylomakkeen palautus toteutettiin suljetussa kirjekuoressa ja tutkimukseen vastaaminen oli vapaaehtoista. Kysymyslomakkeet analysoitiin riippumatta siitä miltä osastolta ne olivat palautuneet. Edellä esitetyn toteutuksen mallilla henkilöllisyyden suojaaminen varmistettiin täysin. Uusintakyselylle ei tässä tutkimuksessa ollut tarvetta, koska vastausten sisältö oli runsas ja vastasi tutkimusongelmiamme. Kyselylomakkeen taustakysymysten mukaan kyselyyn vastanneiden työkokemus mitattuna vuosissa vaihteli paljon ja tämä näkyi vastausten monipuolisuutena. Tutkimuksen kannalta on hyvä, että saimme vastauksia hoitajilta, joilla on taustallaan eripituisia työkokemuksia. Aineistonäkökulmasta tämän tutkimuksen tutkimusaineistoa voidaan pitää riittävänä. Tutkimuksessa otettiin aineistoon kaksi eri nuorisopsykiatrista osastoa, koska ajateltiin, että kumpikin osasto on riippumattomia toisistaan, mutta molemmilla osastoilla toteutetaan luonteeltaan samankaltaista psykiatrista hoitotyötä. Vastaukset olivat molemmilta osastoilta hyvin samankaltaisia, mikä lisää tutkimuksen sovellettavuutta ja luotettavuutta. Lomakkeita lukiessamme huomasimme, että esiin tuli useita samankaltaisia vastauksia. Vastauksista huomasi, että vastaajat olivat paneutuneet tutkimukseen vastaamiseen huolella ja ajan kanssa. Vastaukset olivat monipuolisia, asiasisällöltään rikkaita ja ne vastasivat tutkimus kysymyksiin. Laadullisen tutkimuksen luotettavuus rakentuu tutkijasta, aineiston laadusta, aineiston analyysistä ja tulosten esittelystä. Aineiston keruussa saatu tieto on riippuvaista siitä, miten tutkija on tavoittanut tutkimuksen tavoitteet. Tutkimuksen luotettavuutta arvioidessa tarkastellaan tutkimuksen totuusarvoa, sovellettavuutta ja neutraalisuutta ja pysyvyyttä. Laadullisen tutkimuksen haasteena on, miten tutkija pystyy pelkistämään aineis-

22 ton niin, että se kuvaa mahdollisimman laajasti ja luotettavasti tutkittavaa ilmiötä. (Janhonen & Nikkonen 2001, 36 37.) Laadullisen tutkimuksen tärkeitä eettisiä periaatteita ovat tiedonantajan vapaaehtoisuus ja henkilöllisyyden suojaaminen sekä luottamuksellisuus. Parhaimmillaan tutkimus edistää tutkittavien tietoisuutta tutkittavasta asiasta. (Janhonen & Nikkonen 2001, 39.) Tutkimuksen totuusarvoa tarkasteltaessa tulosten todellisuutta vahvistaa se, että vastaajat olivat hoitotyön koulutettuja ammattilaisia. He vastasivat avoimiin kysymyksiin omien kokemustensa pohjalta vapaamuotoisesti, omasta tahdostaan ja aineisto analysoitiin vastauksia muuttamatta. Tulokset hoitosuhteen muodostamisesta ovat samankaltaisia kuin aikaisemmat tutkimukset ja teokset. Tämä lisää tutkimuksen sovellettavuutta verrattaessa toisiin asetelmiin ja ryhmiin. Pysyvyyttä tässä tutkimuksessa voidaan pitää vahvana aikaisempiin tutkimuksiin viitaten ja tämän tutkimuksen vastausten samankaltaisuudet huomioon ottaen. Monilla vastaajilla oli tässä tutkimuksessa samankaltaisia näkemyksiä hoitosuhteen muodostamiseen vaikuttavista tekijöistä. Vastaukset käsittelimme sisällönanalyysin menetelmällä, jättäen omat näkemykset ja kokemukset tutkimuksen ulkopuolelle ja tämä tukee tutkimuksen neutraalisuutta. Tutkimuksen vaiheet on kuvailtu tässä tutkimuksessa mahdollisimman yksityiskohtaisesti, tämä lisää tutkimuksen eettisyyttä ja antaa lisäksi lukijalle mahdollisuuden pohtia tutkimuksen eettisyyttä. Tässä tutkimuksessa eettiset periaatteet otettiin huomioon. Vastanneilta osastoilta kysyttiin, onko heillä mielenkiintoa lähteä mukaan tutkimukseen. Kyselylomakkeisiin vastattiin nimettömästi ja lomakkeiden analysointiin luottamuksellisesti. Analysoinnin jälkeen kyselylomakkeet tuhottiin asianmukaisesti. Tutkimuksen luotettavuutta ja eettisten periaatteiden toteutumista voidaan pitää onnistuneena tutkimuksessamme.

23 5 TUTKIMUSTULOKSET Kyselyyn vastasi 12 hoitajaa. Vastaajissa oli sairaanhoitajia, sosionomeja, lähihoitajia, kehitysvammaohjaajia ja kehitysvammahoitajia. Vastaajista yli puolet oli työskennellyt alalla yli yksitoista vuotta. 5.1 Haasteita nuoren psykiatrisen asiakkaan hoitosuhteen muodostamisessa Tähän tutkimukseen vastanneista hoitajista (n=12) kaikki kokivat merkittävämmiksi haasteeksi hoitosuhteen muodostamiselle perheen saamisen mukaan hoitoprosessiin. Hoitosuhteen muodostamisessa haasteena on, että vanhemmat on otettava nuoren lisäksi myös huomioon ja tehtävä paljon yhteistyötä heidän kanssaan. Luottamuksellisen hoitosuhteen muodostaminen voi olla vaikeaa, jos yhteisiä linjoja ei onnistuta luomaan perheen kanssa. Hoitosuhteen muodostamisen ja hoidon onnistumisen kannalta on otettava huomioon, ettei perheen ja läheisten osallistuminen hoitoprosessiin ole aina hyväksi, esimerkiksi jos läheiset ja perhe eivät hyväksy nuoren psyykkistä sairautta. On vaikea olla apuna silloin, jos perhe ei tue henkilökuntaa Hoitajista (n=12) yli puolet koki murrosiän yhdeksi merkittäväksi haasteeksi hoitosuhdetta muodostaessa. On pystyttävä erottamaan sairaudenkuvasta normaalin murrosiän vaikutukset nuoren käyttäytymisessä. Hoitajien on huomioitava, että kaikki käyttäytyminen ei johdu sairaudesta ja nuoren identiteetti on vielä kehittymässä. Murrosikäisen ja hoitajien kemiat eivät aina kohtaa ja nuori kapinoi hoitoa vastaan. Haasteena on yrittää ymmärtää nuoren tarpeita ja kehittymistä aikuisuuteen. Murrosikä - kaikki on tyhmää Nuorella herkkä, haavoittuva ikä - oltava tarkka sanoissaan, teoissaan ja esimerkeissään. Nuoren itsetunnon kehittymisen myötä kyky nähdä elämä kokonaisuutena, johon hoitosuhteessa voi tukeutua - toivoon ja uskoon tulevaisuuden suhteen.

24 Erottaminen hoidon tarve normaalia murrosikää vasten peilaten. Hieman yli puolet vastanneista hoitajista (n=12) koki haasteeksi, että on osattava keskustella niin, että nuorikin ymmärtää. Hoitajan on otettava huomioon, mitä nuori itse ymmärtää ja millä tavalla hoitoon liittyvät asiat hänelle tulee kertoa. On osattava puhua nuorille heidän omalla kielellään. On myös mahdollisuus, että nuori ei sairauden takia halua tai pysty ilmaisemaan itseään tai hän vetäytyy hoitosuhteessa ja on puhumaton. Nuori on niin huonossa kunnossa, ettei häneen saa mitään kontaktia - pitää ensin pyrkiä hoitamaan lääkkeillä sellaiseen kuntoon että pystyy kommunikoimaan. Tutkimuksessa vastauksista (n=12) nousi lisäksi esille yksittäisiä, mutta tärkeitä huomioita. Haasteellista alaikäisen hoidossa on myös huomioida lastensuojelulaki ja sen tuomat velvoitteet. Myös asiakkaan väkivaltaisuus ja sen aiheuttama pelko hoitajassa vaikeuttavat hoitosuhteen muodostamista ja hoitosuhdetyöskentelyä. Hoitajan ja asiakkaan välinen ikäero nousi myös vastauksista esille. Hoitajat pohtivat, voiko hoitaja olla auktoriteetti asiakkaalle, mikäli ikäero on pieni. Pitkään hoitotyössä olleiden hoitajien vastauksista nousi haasteeksi myös byrokratian lisääntyminen hoitotyössä sellaisiin mittoihin, että se vie jo aikaa itse hoitosuhdetyöskentelyltä. Nousi myös esiin, että moniammatillisten ryhmien ja tiimien kokoontumiset eivät aina tuota tulosta. Moniammatilliset työryhmät kokoontuvat rutiininomaisesti, jopa ilman tuloksia. 5.2 Perheen ja läheisten merkitys hoitosuhteen muodostamisessa Kaikki tutkimukseen vastanneet hoitajat (n=12) kokivat hoitosuhteen muodostamisen kannalta yhteistyön perheen ja läheisten kanssa ensisijaisen tärkeäksi. Hoitosuhde pitää rakentaa myös perheen kanssa, ei pelkästään asiakkaan. Sujuva ja avoin yhteistyö perheen kanssa on aina asiakkaan etu. On otettava myös huomioon nuoren tunnesiteet ja vuorovaikutussuhteet perheeseen ja läheisiin, koska yhteistyötä on suunniteltava ja rakennettava niiden perusteella. Perheeltä saa usein oleellista taustatietoa nuoresta ja myös nuori kokee usein tärkeäksi yhteydenpidon perheenjäseniin ja läheisiin. Perhe ensiarvoisen tärkeä yhteistyössä.

25 Yhteistyö on oltava aukotonta ja yhteen hiileen puhaltamista! Myös vanhemmat huomioon, tehtävä paljon perheen kanssa yhteistyötä. On tärkeää tehdä yhteistyötä perheen ja läheisten kanssa, ettei nuoren sosiaalinen verkosto siviilissä häviä ja se mahdollistaa myös kuntoutuksen jatkumisen kotioloissa. Vastanneista viisi hoitajaa koki hoitosuhteen onnistumisen kannalta tärkeäksi perheen ja läheisten osallistumisen hoitokokouksiin ja kuntoutus- ja opetussuunnitelmien laadintaan ja usein näin myös tapahtuu. On tärkeää tukea asiakkaan perhe- sukulais- ja ystäväsuhteita laitoksen ulkopuolella, että nuoren kuntoutuessa avohuoltoon on olemassa sosiaalinen verkosto johon palata. Kuntoutuskokouksissa vanhemmat yleensä ovat läsnä. Yli puolet hoitajista (n=12) koki, että hoitosuhteen muodostamisessa ja hoitosuhdetyöskentelyssä tarvitaan sama hoitolinja asiakkaan vanhempien ja hoitoyhteisön välillä. Perheen ja henkilökunnan yhteiset tavoitteet auttavat muodostamaan hoitosuhdetta. Luottamuksen luominen on hankalaa jos yhtenäisiä linjoja ei onnistuta luomaan perheen kanssa. Jos näkemykset perheen ja hoitoyhteisön välillä ovat hyvin erilaiset, hoitosuhteen muodostuminen vaikeutuu. Yhteinen linja ja sujuva yhteistyö perheen kanssa on aina asiakkaan eduksi. Tärkeää saada yhteys ja toimivat samat hoitolinjat! Parhaassa tapauksessa perhe toimii yhtenevästi osaston hoitohenkilökunnan kanssa. 5.3 Merkittävimmät hoitotyön menetelmät hoitosuhteen muodostamisessa Merkittävimpänä hoitotyön menetelmänä vastauksista yli puolella hoitajista (n=12) nousi tiivis vuorovaikutus asiakkaan ja hoitajan välillä, sekä hoitajien ja työyhteisön kesken. Hoitajan ja asiakkaan välistä vuorovaikutusta kuvattiin aidolla läsnäololla, kuuntelulla, yhdessä tekemisellä ja tilan antamisella. Vuorovaikutuksessa on oltava myös rehellinen, sekä teoin ja sanoin välittävä. Tiivis vuorovaikutus asiakkaan ja hoita-

26 jan välillä mahdollistaa sen, että hoitaja pystyy nuoren tuntiessaan tulkitsemaan myös nuoren eleitä, ilmaisuja ja käytöstä, koska itsensä ilmaisu ei aina ole sanallista. Tiivis vuorovaikutus kaikkine edellä mainittuine osatekijöineen luo pohjan asiakkaan sosiaalisen turvallisuuden tunteelle sekä luottamukselliselle hoitosuhteelle. Avoin ja rehellinen vuorovaikutus. Olemalla läsnä (ei tyrkky) nuoren helppo lähestyä. Asiakkaan kanssa tehtävä tiivistä työtä, keskusteluja. Eleiden ja ilmaisujen tulkitsemista- käytöksen tulkitsemista- ei aina sanallista. Ettei oma rooli omahoitajana korostuisi liikaa, vaan löytyisi rinnallakulkijan rooli, pienen hetken nuoren elämässä. Arkipäivän toiminnoissa koko työyhteisö on vuorovaikutuksessa asiakkaan kanssa, eikä pelkästään asiakkaan omahoitaja. Yli puolet hoitajista (n=12) koki hoitajien välisen vuorovaikutuksen tärkeäksi ja tärkeimmäksi siinä koetaan raportointi. Raportointi ja kirjaaminen koettiin tärkeäksi, jotta tiedetään missä hoidossa mennään. Tehokas raportointi ja kirjaaminen johtavat siihen, että tiedetään mitä on sovittu ja se estää ristiriitojen syntymistä. Raportoiminen turvaa myös hoidon jatkuvuuden. Kaikki osallistuvat/ tukevat hoitosuhteita tiiviin raportoinnin ja yhteisen päätöksenteon kautta. Raportointi on tärkeää, jotta tietää missä ollaan menossa, mitä ollaan sovittu, niin ettei kumoa toisen päätöksiä ja että hoito osastollakin jatkuvaa. Puolet hoitajista (n=12) koki yhtenä merkittävämpänä hoitotyön menetelmänä rajojen ja sääntöjen asettamisen asiakkaalle. Rajojen asettamisella luodaan turvallisuutta, mutta niistä pitää pystyä myös joustamaan. Myös hoitajan pysyminen työyhteisössä sovittujen käytäntöjen takana on osana asiakkaan turvallisuuden tunteen rakentumisessa. Selkeiden rajojen asettaminen ja nuoren vastuuttaminen ja osallistuttaminen omien sääntöjen luomisessa. Rajojen asettaminen luo turvallisuuden. Turvallisuus: yhteiset säännöt.