Psykoterapia Johannes Lehtonen Psykoanalyyttisen psykoterapian ajankohtaisia kysymyksiä Psykoanalyyttinen psykoterapia on psykoterapiamuodoista vanhin ja samalla monen muun terapiatekniikan kantamuoto. Se perustuu mielen piirissä vaikuttaviin vietti ja tunneperäisiin voimiin, joiden käsittely on mahdollista hoitosuhteessa ilmenevän tunteensiirron avulla. Kuva ihmismielen vietti ja tunnetekijöistä on muuttunut viime vuosina mm. aivotutkimuksen vaikutuksesta. Muutoksia on tapahtunut myös psykoanalyyttisen tekniikan käyttötavoissa. Erityisesti käsitykset terapeutin neutraliteetin luonteesta ovat tarkentuneet. Tutkimukset ovat osoittaneet dynaamisen psykoterapian tuloksellisuuden useissa häiriöryhmissä. Psykoanalyyttiseen psykoterapiaan perustuvia hoitokäytäntöjä voidaan soveltaa hyvin julkisessa terveydenhuollossa. P sykoanalyyttisellä terapialla tarkoitetaan mielen piirissä vaikuttaviin vietti ja tunneperäisiin voimiin eli psykodynamiikkaan perustuvaa psykoterapiaa. Sen tavoitteena on toimivan minäkuvan laajentaminen itsetuntemuksen kasvun kautta. Hoitomuodon historiallinen lähtökohta oli hypnoosilla ja suggestiolla aikaansaatu tunnevaltainen katarsis ja tähän liittyvä kipeiden muistojen mieleen palautuminen, joita Breuer ja Freud (1893) kuvasivat ensimmäisinä. Psyykkisen tilan helpottuminen ei jäänyt kuitenkaan välttämättä pysyväksi vaan näytti riippuvan potilaan ja terapeutin suhteen säilymisestä myönteisenä. Psykoanalyyttisen psykoterapian asetelma Breuer ja Freud oppivat käytännön kautta, että katarttinen hoitosuhde sisältää vaikeasti hallittavia tunnelatauksia. Siitä esimerkkinä oli Breuerin potilas, joka rakastui terapeuttiinsa ja jolle kehittyi valeraskaus. Breuer pelästyi ilmiötä ja katkaisi hoidon. Freud puolestaan katsoi ilmiön Duodecim 2006;122:703 10 syntyneen potilaan tuottamana ja kohdistuneen terapeuttiin mutta ei aiheutuneen terapeutista. Hän arvioi, että voimakkaat tunteet ja ajatukset terapeutista ilmentävät tunteensiirron muodossa potilaan aiempia kokemuksia sekä persoonallisuuden toimintaa, ja uskoi, että niiden selvittely on mahdollista, kun potilas saa tilaisuuden tuottaa vapaiden mieleenjohtumien periaatteella aineistoa omasta tunne elämästään ja sen historiasta (Jones 1972). Hankaluudet, jotka liittyivät suggestion käyttöön ja potilaan painostamiseen, saivat Freudin luopumaan näistä menetelmistä. Hieman myöhemmin hän oivalsi, että uniin sisältyy mielekkyyttä, jota voidaan ymmärtää arkielämän toiveina ja pelkoina vapaasti tuotettujen mielikuvien ja ajankohtaisen elämäntilanteen valossa. Edellytykset psykoanalyysille olivat näin syntyneet. Unien piilevät merkitykset olivat todiste mielensisäisen eli mielen toimintatapaan liittyvän piilotajuisen aineksen psykologisesta arvosta (Jones 1972). Psykoanalyyttisen terapian lähtökohdat määräsivät sen, että potilaan ja terapeutin välinen 703
työsuhde muodostui epäsymmetriseksi. Potilaan tehtäväksi tuli tuottaa ilman rajoituksia mielenmaailman koko kirjo terapeutin tarkasteltavaksi. Terapeutin tuli puolestaan tukea prosessin kehittymistä osallistumalla siihen hoitosuhdetta Merkityksellisen hoitosuhteen muodostuminen edellyttää riittävän tiheitä tapaamisia. vahvistaen ja prosessia edistäen mutta omia intohimojaan välttäen. Toimiva hoitosuhde edellytti, että terapeutti tuntee riittävästi ihmismielen toimintatapaa, erityisesti sen tunnepitoisia odotusten, toiveiden ja intiimien ajatuskulkujen värittämiä aiheita sekä niiden taustalla olevia viettipohjaisia yllykkeitä, jotka ulottuvat unimaailman omalaatuiseen kuvakieleen. Psykoanalyyttisen terapian periaatteista on kehittynyt sittemmin useita erilaisia sovelluksia, kuten ryhmä ja perheterapiat, eri ikäisten hoitoon sovelletut terapiamuodot (lapset, nuoruusikäiset, ikääntyvät) sekä kriisien ja traumojen terapiatekniikat. Kognitiivisessa terapiassa korostetaan ajatuskulkujen todellisuus ja järkevyyspohjaa ja oikaistaan vääristyneitä ajatusmalleja todellisuuden vastaisina ja inhimillisen kohtuuden nimessä. Vaikka sen teoreettinen perusta on erilainen, kyseiset näkökohdat ovat merkityksellisiä myös psykoanalyyttisissä terapioissa, joskin ne jäävät terapeuttisen tunnesuhteen varjossa helposti liian vähälle huomiolle. Monet psykososiaalisen auttamisen erilaisista muodoista ovat vakiintuneet osaksi mielenterveyden ja terveydenhuollon palvelujärjestelmää. Näkemys tunteiden ja henkilökohtaisen kokemuksen arvosta on tullut yleisesti hyväksytyksi ja on keskeinen periaate myös laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (1992). Psykoanalyyttisen psykoterapian puitteet ja aiheet Psykoterapian ja psykoanalyysin käsikirjoissa (Tähkä 1993 ja 1996, Person ym. 2005) sekä erikoistuville lääkäreille tarkoitetuissa oppikirjoissa (Gabbard 2004, Ursano ym. 2004) on kuvattu analyyttisten psykoterapioiden nykykäytäntöjä ja niiden soveltamista mielenterveysammattilaisen nykyiseen toimenkuvaan. Tässä kirjoituksessa käsitellään vain joitakin valikoituja näkökohtia. Merkityksellisen hoitosuhteen muodostuminen edellyttää riittävän tiheitä tapaamisia. Jotta tärkeiden mielensisältöjen ilmaiseminen ja käsittely olisivat tunteensiirron kautta mahdollisia, tapaamiskertoja tulisi olla vähintään kaksi viikossa ja hoidon keston yleensä ainakin 1 2 vuotta. Persoonallisuuden laajaan selvittelyyn tähtäävä psykoanalyysi edellyttää kolmea tai neljää käyntikertaa viikossa. Hoidon kesto on yksilöllinen, keskimäärin 3 5 vuotta. Rajatumpiin hoitotavoitteisiin tähtääviin fokusoituihin terapioihin ja traumoista aiheutuvien oireiden lievittymiseen riittää yleensä pienehkö käyntimäärä, 5 20 käyntiä. Käyntien välin tulisi olla silloinkin lyhyt, jotta vältettäisiin hoitokokemuksen laimeneminen (Sandell ym. 2002). Jos trauma on aiheuttanut laaja alaisempia oireita, niiden korjaamiseen tarvittava aika pitenee olennaisesti. Psykoanalyyttisessä terapiassa potilasta neuvotaan ilmaisemaan ajatuksiaan ja tunteitaan mahdollisimman vapaasti. Hoidon onnistumisen kannalta on tärkeää, että terapeutti antaa potilaan tueksi tietoa terapiamuodon luonteesta ja työskentelytavoista ja on apuna, jotta psykoterapiasta muodostuu käsitettävä tapahtuma (Ursano ym. 2004). Persoonallisuuden syvempien kerrosten käsittelyä varten tarvitaan hoitomalli, jossa potilas makaa sohvalla ja terapeutti istuu hänen takanaan näkymättömissä, on usein hyödyksi. Potilas voi keskittyä paremmin mielenmaailmansa kuvaamiseen ja itsensä kuuntelemiseen. Vastaavasti terapeutille tarjoutuu tilaisuus rakentaa yhteistyösuhde potilaan persoonan sisäisten olosuhteiden mukaan tarvitsematta pitäytyä pääosin ajankohtaisen elämäntilanteen tosiasioissa sekä terapeutin ja potilaan molemminpuolisen käyttäytymisen tarkkailussa. Nämä seikat ovat melko hallitsevassa asemassa silloin, kun potilas ja terapeutti istuvat vastakkain. Saarinen ja Tuovinen (2005) ovat kuvanneet hiljattain psykoanalyyttisten terapioiden peruskäsitteitä, käyttöaiheita ja erilaisten terapiamuotojen soveltamista eri potilasryhmiin. He ovat käsitelleet myös tukea antavan terapian suhdetta psykoanalyyttisiin terapioihin valottaen erilais 704 J. Lehtonen
ten terapiamuotojen merkitystä terveydenhuollon kentällä. Psykoanalyyttiseen terapiaan soveltuvia psyykkisiä häiriöitä ovat ennen kaikkea ahdistuneisuushäiriöt sekä lievät ja keskivaikeat masennustilat (Saarinen ym. 2004). Vakavasti masentunutta on autettava aktiivisesti, ja terapeutin on kyettävä omalla panoksellaan jakamaan potilaan pysähtynyt ja mustanpuhuva tila. Siihen sisältyvien viestien ymmärtäminen on hyödyllistä, ja hoitotehtävää helpottaa, kun potilaan tuskat voidaan hahmottaa kamppailuksi menetyksen ja epätoivon kanssa, vaikka analyyttistä työmallia ei voida sellaisenaan soveltaa. Persoonallisuushäiriöistä erityisesti epävakaat muodot soveltuvat hyvin psykoanalyyttiseen terapiaan, mutta tekniikka ja hoidon puitteet on muutettava häiriön luonnetta vastaaviksi (American Psychiatric Association 2001). Potilaan kokonaispersoonallisuus ja elämäntilanne vaikuttavat siihen, mikä hoitomuoto on mielekkäin (Wampold 2001). Potilaan oma halu lisätä itsetuntemusta, valmius uhrauksiin sen vuoksi ja kyky luottaa yhteistyöhön terapeutin kanssa ovat keskeisiä asioita suunniteltaessa psykoanalyyttistä psykoterapiaa. Ne riittävät hoidon aiheeksi ilman ilmiasuista häiriöitäkin, kun henkilö on motivoitunut tekemään työtä itsetuntemuksen lisäämiseksi kuten hoitoalan ammattilainen usein on. Potilaan ja terapeutin persoonallisuuksien yhteensopivuus on aina yksilöllinen kysymys. Psykoanalyyttisen psykoterapian aiheiden määrittäminen yksistään diagnostisten häiriöluokkien perusteella ei sen takia yleensä riitä (Wampold 2001). Minätietoisuus tunne ja viettielämän paineessa Psykodynamiikalle on leimallista viettipohjaisten tarpeiden ja niihin liittyvien tunteiden, ajatusten, kuvitelmien, odotusten, pelkojen, tyydytysten ja mielenrauhan merkitys ihmismielen toiminnassa. Kaikki ne liittävät psykodynamiikkaan perustuvat analyyttiset terapiat ihmisen aivojen toimintaan ja koko elimistön biologiseen rakenteeseen (Panksepp 1998, Damasio 2003). Siksi onkin ristiriitaista, että psykodynaaminen terapia asetetaan usein vastakkain biologisen psykiatrian kanssa. Psykiatrian eri hoitomuodoista psykoanalyyttinen psykoterapia on pitänyt tinkimättömästi kiinni henkilökohtaisen minäkokemuksen keskeisyydestä. Tämä näkökohta on voitu ymmärtää liian yksipuolisesti ikään kuin olettaen, että hoitosuhteen ulkopuoliset tekijät olisivat pois suljettuja ja minäkokemus olisi täysin erillinen ihmisen biologisesta ruumiillisuudesta (Damasio 1996, Lehtonen 2006). Uusimpien tutkimushavaintojen valossa tietoisuudella ja minäkokemuksella on yhteys aivojen toimintaan (Panksepp 1998, Solms ja Turnbull 2002). Käsitys tunteiden ja viettien yhteydestä aivojen toimintaan on kuitenkin sisältynyt alusta alkaen psykoanalyyttiseen näkemykseen. Määrittelihän Freud minuuden alkuperältään ruumiilliseksi minuudeksi, tarkemmin ruumiin pinnan psyykkiseksi projektioksi (Freud 1923). y d i n a s i a t Psykoanalyyttisellä terapialla tarkoitetaan ihmismielessä vaikuttaviin voimiin perustuvaa psykoterapiaa. Sen tavoitteena on toimivan minäkuvan laajentaminen itsetuntemuksen kasvun kautta. Hoidon tekniikka perustuu potilaan osalta vapaasti tuotettuihin ja sanoin kuvattuihin mielensisältöihin ja terapeutin osalta empatian avulla muotoiltuihin selventäviin ja tulkitseviin vastauksiin. Potilaan ja terapeutin tulee yhdessä muodostaa luonteva ja tasavertainen psykoterapeuttisiin päämääriin tähtäävä vuorovaikutussuhde. Terapeutin liiallinen abstinenssi eli pidättäytyminen kannanotoista huonontaa hoitotuloksia. Viime vuosina on saatu näyttöä psykoanalyyttisten terapioiden tuloksellisuudesta useissa kontrolloiduissa tutkimuksissa. Psykoanalyyttisen psykoterapian ajankohtaisia kysymyksiä 705
Elämää ylläpitävät ja ympäristösuhdetta motivoivat homeostaattiset ja viettitarpeet syntyvät elimistössä, ja aivojen säätelyjärjestelmät ohjaavat niitä. Vietti ja hoivatarpeilla on elimellinen yhteys lapsen kiintymyssuhteisiin, eivätkä ne toimi toisistaan Tärkeimmät hoidon riippumatta. Toisinaan ajatellaan, tuloksellisuutta ennustavat tekijät ovat hyvä yhteistyösuhde potilaan ja terasaolo joutuu uha että mielen olemaspeutin välillä sekä potilaan tuksi, jos sitä pidetään riippuvaisena persoonallisuuden rakenne. ruumiin ja aivojen toiminnoista. Vaikka aivojen ja mielen välinen yhteys on ratkaisematon ongelma ja yksi tieteen suuria kysymyksiä, uusilla tutkimusmenetelmillä tehdyt havainnot ovat tukeneet muutosta pois yksinkertaistavasta (reduktionistisesta) näkemyksestä, joka ylläpitää luonto hoivasuhteen (nature nurture) kaksijakoisuutta ja hyväksyy vain yhden selityksen jokaiselle ilmiölle (Kandel 1998). Mielen ja aivojen välisen yhteyden hyväksyminen on vaikuttanut myös siihen, että ihmisen psyykkistä erityislaatua ei voida nostaa muun todellisuuden yläpuolelle. Onhan ihmismieli omassa talossaan isäntä vain niin kauan kuin talo säilyy ehjänä ja toimivana. Abstinenssisääntö ja hoitosuhteen neutraalisuus Freudin levollinen ja tutkiva asenne potilaiden toisinaan kiihkeisiinkin purkauksiin ja terapeuttiin kohdistuviin odotuksiin muodosti pohjan uudenlaiselle käsitykselle terapeuttisesta ihmissuhteesta ja loi perustan potilaan ja terapeutin välisen psykoterapeuttisen tilan käsitteelle. Jälkimmäisen muodostuminen on välttämätön edellytys psyykkiselle muutokselle. Terapeutti ei määrittele, mitä potilas viime kädessä on tai minkälainen hänen pitäisi olla. Terapeutti luo hoitosuhteeseen tilaa, jota potilaalla on mahdollisuus käyttää hyväkseen voidakseen muuttua. Tilan antaminen potilaalle ei kuitenkaan yksinään johda vielä muutokseen. Siihen tarvitaan myös toimiva ja työskentelevä hoitosuhde. Terapeutin on tuotava terapiatyöskentelyyn aktiivinen panoksensa ja tarjottava potilaan käyttöön kokemuksensa, tietonsa, taitonsa ja työskenneltävä siten, että hoidolla on todellista merkitystä potilaalle. Analyyttisiä psykoterapioita luonnehtii näin ollen yhtäältä terapeutin abstinessi eli pidättäytyminen kannanotoista, jotka nousevat terapeutin omista intohimoista, ja toisaalta terapeutin aktiivinen panos (Ursano ym. 2004). Nämä vastakohtaisuudet tekevät psykoanalyyttisestä psykoterapiasta vaikean työtehtävän. Tehtävä helpottuu, kun muistaa, että potilaan kuunteleminen ei ole passiivinen olotila vaan keskittymistä vaativaa aktiivista työtä puhumattakaan siitä ajatustyöstä, joka tarvitaan toimivien selvennysten ja tulkintojen tuottamiseen. Oikeanlaisen tekniikan käyttö on yksi psykoanalyyttisten terapioiden suurista kysymyksistä (Kernberg 2001, Psychoanalytic Quartlerly, teemanumero 2001). Viime vuosien kehitys on muuttanut käsitystä terapeutin abstinenssista siihen suuntaan, että terapeutin henkilön eli terapeutin aidon minuuden osuus on alkanut tulla hyväksytyksi vastakohtana idealisoidulle käsitykselle täydellisen neutraalista terapeuttihahmosta, jollaista ei voi löytää todellisesta elämästä (Tähkä 1993 ja 1996, Jacobs 1999, Renik 1999, Larmo 2003). Tärkeimmät hoidon tuloksellisuutta ennustavat tekijät ovat hyvä yhteistyösuhde potilaan ja terapeutin välillä sekä potilaan persoonallisuuden rakenne (Wampold 2001, Leiman 2004, Blatt ja Zuroff 2005). Yhteistyösuhde kehittyy nimenomaan potilaan ja terapeutin henkilöiden välille, ei niinkään tekniikoiden pohjalta (Norcross 2002). Potilas sijoittaa tietoisia ja tiedostamattomia tunteita sekä ajatuksia terapeuttiinsa, ja näin tapahtuu myös vastakkaiseen suuntaan. Terapeutin on oltava perillä siitä, mistä tällaisessa suhteessa on kyse ja miten se kehittyy, kun taas potilaalle terapiaprosessi on kokonaan uusi ja ennalta arvaamaton kokemus. Terapian onnistuminen riippuu siitä, mitä päämääriä asetetaan (Renik 2002, Myllärniemi 2004, Ursano ym. 2004). Onko kysymys persoonallisuuden häiriöiden ja keskeneräisyyksien eheyttämisestä, lapsenomaisten pelkojen ja ahdistusten ratkaisemisesta, mielikuvamaailman rikastumisesta vai psykoosille alttiin henkilön 706 J. Lehtonen
todellisuudentajun vahvistamisesta? Samaan aikaan voi olla useita erilaisia rinnakkaisia tai hierarkkisia tavoitteita. Hoidon painopisteestä ja keskeisistä päämääristä on tärkeää keskustella terapiasuhteessa (Psychoanalytic Quarterly, teemanumero 2001). Terapeutin taitoa kysytään siinä, että hänen tulee osata ja jaksaa mukautua kunkin potilaan tarjoamaan työtehtävään ja rakentaa aito kahden ihmisen välinen hoitosuhde niissä puitteissa ja niiden päämäärien tavoittelussa, jotka syntyvät potilaan ja terapeutin välisestä ainutkertaisesta ihmissuhteesta. Antautuessaan tutkimaan potilaan mielikuvia ja selvittelemään tunteiden ja muistojen maailmaa terapeutin täytyy osata olla riittävän objektiivinen käyttäessään työvälineenä omaa mielikuvamaailmaansa. Kernberg (1999) määrittelee terapeutin neutraalisuuden siten, että se on työskentelyä samalla etäisyydellä suhteessa persoonallisuuden kaikkiin keskeisiin tekijöihin, kuten vietti ja tunne elämään, potilaan objektimaailmaan, toimivan minuuden ominaisuuksiin, ajatusten ja mielipiteiden sosiaalisiin tai ideologisiin sisältöihin sekä potilaan ammatillisiin tavoitteisiin. Neutraalisuus ei tarkoita pidättäytymistä käsittelemästä näitä. Päinvastoin on tärkeää osallistua potilaan elämän kirjon kaikkiin alueisiin siten, että terapeutti säilyy kanssakulkijana ottamatta niihin kuitenkaan kantaa terapeutin omien etujen tai intohimojen mukaan. Luottamus siihen, että terapeutti on todella potilaan asialla, syntyy potilaan oman kokemuksen vahvistaessa tämän periaatteen toimivuuden. Abstinenssisäännön ongelmat Neutraliteettiperiaatetta on sovellettu myös väärin. Sen varjolla voidaan jättää lähes kaikki psyykkinen työ yksin potilaan tehtäväksi. Kuuntelijan tehtävästä saattaa tulla terapeutille houkutus omaksua yksipuolisen passiivinen rooli uskotellen, että potilaan assosiointi hiljaisen kuuntelijan läsnä ollessa on sinänsä hyödyllistä. Pahimmillaan tämä voi johtaa potilaan psykologiseen hylkäämiseen ja terapeutin kielteisten vastatunteiden naamiointiin abstinenssin varjolla. Hoitosuhde on silloin vaarassa muuttua Psykoanalyyttisen psykoterapian ajankohtaisia kysymyksiä absurdiksi näytelmäksi, jossa terapeutti kääntää psykologisesti selkänsä potilaalle ja aikaansaa tässä epätoivoisen riippuvuuden. Potilas etsii loputtomasti poissaolevaa kontaktia tai pysähtyy krooniseen idealisointiin, jonka kohteena on rituaalinen terapeuttitoteemi. Tällaisen tilanteen ratkaiseminen voi olla vaikeaa ja edellyttää sitä, että potilas tunnistaa totemistisen tarpeensa ja pystyy luopumaan siitä, ja sama koskee silloin myös terapeuttia. Ihmissuhteiden toistaminen hoitosuhteessa ei saa olla itsetarkoitus. Toisaalta jos hoitosuhde mahdollistaa arkaaisten ihmissuhdemallien hahmottamisen, tämä voi olla porttina syvällisiin inhimillisen olemassaolon peruskysymyksiin. Hoitosuhde saattaa tuoda silloin näkyviin samoja perusmotiiveja ja ristiriitoja, joita ihmiskunnan myyteissä on kuvattu. Tunnetuin esimerkki on Sofokleen draaman nimihenkilön Oidipuksen kohtalo joutua isänsä Laioksen hylkäämäksi ja tulla myöhemmin kuin sattuman kautta tappaneeksi isänsä ja naineeksi äitinsä (Hägglund ja Hägglund 1981). Myös Abrahamin ja Iisakin suhteen on katsottu ilmentävän samaa isän ja pojan suhteen kipeää kysymystä (Enckell 1993). Kun terapeutti ja potilas kohtaavat aidosti ja sanallinen vuorovaikutus toimii siten, että piilotajuiset ja ruumiilliset kokemuksetkin käsittävä elämysmaailma tulee näkyviin, tätä syvää persoonallisuuden toimintatasoa voidaan silloin tehdä ymmärrettäväksi ja muuntaa jotakin siitä sanoin kuvattavaksi todellisuudeksi. Tämä saattaa johtaa persoonallisuuden merkittävään eheytymiseen ja suurempaan luottamukseen oman minäkokemuksen arvosta ja paikasta oman elämän ohjaksissa. Renik (2001) korostaa sitä, että tiedostavan terapian toimivuutta on arvioitava aina käytännöllisesti. Näkyykö itseymmärryksen kasvu todellisena minän toimintojen paranemisena ja suurempana tyytyväisyytenä elämään? Ilman piilotajunnalle tilaa antavaa kuuntelijan otetta eli oikeanlaista puuttumattomuusperiaatetta näitä päämääriä ei ole mahdollista saavuttaa, ei myöskään ilman oikeanlaista aktiivista osallistumista. Onnistuneessa hoidossa on kysymys ennen kaikkea tähän työhön sopivasta persoonallisuudesta 707
sekä riittävästä koulutuksesta ja kokemuksesta. Terapeutin on kyettävä liikkumaan yhtä aikaa monessa ulottuvuudessa. Potilaan historialliset tapahtumat on yhdistettävä nykytilanteeseen ja niiden ajankohtaisia merkityksiä on osattava Psykoanalyyttisissä terapioissa olleista potilaista 70 80 % on hyötynyt hoidosta merkittävästi. käyttää tehokkaasti hyväksi tulkintatyössä. Samalla on huolehdittava turvallisen terapeuttisen tilan säilymisestä. Tätä tilaa ei saa ruuhkauttaa liian suurella määrällä selvennyksiä tai tulkintoja. Traumojen takautuva työskentely asettaa oman erityisen haasteensa, mutta se toteutetaan periaatteessa samanlaisissa puitteissa. Terapian pituus Freudin potilailleen antamat hoidot ja kollegoiden koulutusanalyysit olivat nykymittapuun mukaan tyypillisiä lyhythoitoja, jotka kestivät muutamasta viikosta muutamiin kuukausiin. Myöhemmin Freud arvioi, että hoitojen tulee olla riittävän pitkiä piilotajunnan hitaan muuttumisen vuoksi, ja hän tarkoitti vuoden tai enintään muutaman vuoden mittaisia hoitoja (Hartocollis 2003). Oman minuuden hahmottaminen monimutkaistuvassa ja vain vähän normitetussa nykykulttuurissa on tullut entistä tärkeämmäksi kehittyvälle persoonallisuudelle. Seurauksena on ollut hoitoaikojen piteneminen. Psykoanalyysin alkuaikoina traumojen ja ristiriitojen selvittely toteutui yleensä melko tietoisella, kognitiivisella tasolla (Hartocollis 2003). Persoonallisuuden rakenteiden käsittelyyn on siirrytty sitä mukaa kuin on opittu soveltamaan psykoanalyyttistä tietämystä suhteellisen pysyvien persoonallisuuden rakenteiden hahmottamiseksi. Pitkillä hoidoilla on näin ollen sijansa, ja prosessin keskeyttäminen ennen kuin päämäärät on saavutettu riittävästi voi vaarantaa koko yrityksen tuloksen. Psykoanalyyttinen näkemys persoonallisuudesta on ennen kaikkea malli (paradigma), jossa hahmotetaan ihmisen mieli ja sen kehittymishistoria erityisesti vietti ja tunne elämän ristiriitojen kautta. Tästä mallista voidaan johtaa ja on alusta alkaen johdettu sekä lyhyitä että pitkiä hoitoja monen erilaisen tekniikan avulla (Psychoanalytic Quarterly, teemanumero 2005). Molemmilla on omat perusteensa, eikä ole aiheellista ottaa kantaa vain jommankumman puolesta (Leichsenring ym. 2004 ja 2005, Svartberg ym. 2004, Leichsenring 2005, Maina ym. 2005). Historiallinen esimerkki lyhyestä hoidosta on Freudin puistokävelyanalyysi Mahlerin kanssa Leydenissa. Se kesti neljä tuntia ja toi helpotuksen Mahlerin impotenssiin (Jones 1974). Renik (2001) on kuvannut yhden terapiatunnin mittaisen hoidon, jonka seurauksena miespotilaan elämänote, työkyky ja ihmissuhteet paranivat merkittävästi. Pisimpään ovat yleensä hoidossa vaikeimmin häiriintyneet potilaat esimerkkinä Volkanin (1995) kuvaus 37 yhteisestä vuodesta skitsofreniapotilaan kanssa. Hoidon tuloksista Satunnaistettua tutkimusasetelmaa ei ole helppo toteuttaa sellaisen hoitomuodon arvioimiseksi, jossa potilaan yksilöllinen motiivi tulla hoitoon ja viedä sitä eteenpäin on keskeisessä asemassa (Huttunen 2004). Siksi näyttöön johtava tutkimus on ollut hitaampaa analyyttisen psykoterapian alueella muihin terapiamuotoihin verrattuna. Kausaalinen selitysmalli, joka perustuu yhden muista samanaikaisista eristetyn tekijän vaikuttavuuden mittaamiseen, soveltuu vain osittain psykoterapiatutkimukseen. Monitekijäistä mallia, joka huomioi hoidon koko kontekstin, pidetään parempana (Wampold 2001). Leichsenring (2005) teki hiljattain koosteen niistä psykoanalyyttisen psykoterapian tuloksellisuustutkimuksista, joissa on käytetty satunnaistettua vertailuasetelmaa. Niitä on yhteensä 22. Näyttöä analyyttisen psykoterapian tuloksellisuudesta saatiin diagnoosiryhmittäin seuraavasti: masennuksen hoidosta (neljä tutkimusta), ahdistuneisuushäiriöstä (yksi tutkimus), traumaperäisistä stressihäiriöistä (yksi tutkimus), somatoformisista häiriöistä (neljä tutkimusta), bulimiasta (kolme tutkimusta) ja anoreksiasta (kaksi tutkimusta), rajatilaisista persoonallisuushäiriöistä (kaksi tutkimusta), klusteri C:n persoonallisuushäiriöistä (yksi tut 708 J. Lehtonen
kimus) ja lääkeaineriippuvuushäiriöistä (neljä tutkimusta). Leuzinger Bohleber ym. (2003) ja Leichsenring ym. (2005) ovat todenneet yhtäpitävästi, että psykoanalyyttisissä terapioissa olleista potilaista 70 80 % on hyötynyt hoidosta merkittävästi. Leichsenringin ryhmän potilaiden seuranta aika oli yksi vuosi, Leuzinger Bohleberin seitsemän vuotta. Kriteerinä käytettiin potilaan omaa, terapeutin ja ulkopuolisen tutkijan arviota. Yhdenmukaisesti Wampoldin (2001) päätelmien kanssa Leichsenring (2005) tiivistää tuloksellisen hoidon olevan yhteydessä terapeuttisen tekniikan pätevään käyttöön ja terapeuttisen yhteistyösuhteen kehittymiseen. Hänen mukaansa tulokset ovat pitkissä hoidossa keskimäärin parempia kuin lyhyissä. Samansuuntaisia tuloksia ovat saaneet Sandell ym. (2000, 2002). Heidän aineistossaan psyykkinen oireilu väheni psykoanalyysipotilailla samalle tasolle kuin väestössä esiintyy keskimäärin ja väheni selvästi myös harvajaksoisemmassa analyyttisessa psykoterapiassa. Psyykkisen terveyden paraneminen jatkui vielä kolmannen seurantavuoden aikana. Terapeutin korostunut abstinenssi eli elävän yhteistyösuhteen vastainen asenne oli yhteydessä hoidon tuloksettomuuteen. Lopuksi Psykoanalyyttistä näkemystä voidaan pitää tähän näkemykseen liittyvien ihmiskuvapiirteiden vuoksi laajassa mielessä tapana hahmottaa ihmisen olemus. Käytännöllisessä mielessä analyyttisissä terapioissa on kyse joukosta terveydenhuoltoon sopivia hoitomenetelmiä. Hoidossa käytetty tekniikka on muuttunut vähitellen. Erityisesti keskustelu terapeutin neutraalisuudesta on tarkentanut hoidon sisältöä ja korostanut kahden henkilön välisen luonnollisen yhteistyösuhteen merkitystä hoidon toimivuudelle. Näyttöön perustuvan lääketieteen edellyttämä hoidon tulosten tutkimus on kehittynyt näiden terapiatekniikoiden osalta hitaammin verrattuna muihin tekniikoihin, mutta näyttö analyyttisten terapioiden tuloksellisuudesta on lisääntynyt selvästi viime vuosina. Kirjallisuutta American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorders. Am J Psychiatry 2001;158:Supplement. Blatt SJ, Zuroff DC. Empirical evaluation of the assumptions in identifying evidence based treatments in mental health. Clin Psychol Rev 2005;25:459 86. Breuer J, Freud S. Studies on hysteria (1893). S. E. of the complete psychological works of Sigmund Freud. Vol. 2. London: The Hogarth Press, 1961. Damasio AR. Descartes error. Emotion, reason and the human brain. New York: Putnam Book, 1996. Damasio AR. Looking for Spinoza: joy, sorrow and the feeling brain. New York: Harcout, 2003. Enckell M. Isaks bindning. Kirjassa: Enckell M. I den frågandes själ. Borgå: Söderström, 1993, s. 191 206. Freud S (1923). The Ego and the Id. S.E. (Standard Edition). London: The Hogarth Press, 1961;19:1 59. Gabbard G. Long-term psychodynamic psychotherapy. Washington: American Psychiatric Publishing, 2004. Hartocollis P. Time and the psychoanalytic situation. Psychoanal Quart 2003;72:939 57. Huttunen M. Mielen terapia on osin taidetta, voiko taiteesta tehdä tiedettä? Duodecim 2004;120:2619 20. Hägglund T-B, Hägglund V. The boy who killed his father wed his mother the oidipus theme in the Finnish folklore. Int Rev Psychoanal 1981;8:53 62. Jacobs T. On the question of self-disclosure by the analyst: error of advance in technique? Psychoanal Quart 1999;68:159 83. Jones E. Sigmund Freud. Life and work. The young Freud 1856 1900. Vol. 1. London: Hogarth Press, 1972. Jones E. Sigmund Freud. Life and work. Years of maturity 1901 19. Vol. 2. London: Hogarth Press, 1974. Kandel E. A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry 1998;155:457 69. Kernberg OF. Psychoanalysis, psychoanalytic psychotherapy and supportive psychotherapy: contemporary controversies. Int J Psychoanal 1999;80:1075 92. Kernberg OF. Recent developments in the technical approaches of English-language psychoanalytic schools. Psychoanal Quart 2001;70:519 47. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista. Nro 785/1992. Larmo A. Tunteet psykoterapeuttisessa vuorovaikutuksessa. Suom Lääkäril 2003;58:1299 303. Lehtonen J. Descartesin cogito ja olemassaolon tunne. Kirjassa: Korkeila J, Heinimaa M, Svirskis T, toim. Ajattelen olen siis psykiatri. Tampere: Kustannus Oy Duodecim, 2006, s. 255 74. Leichsenring F, Rabung S, Leibing E. The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy in specific psychiatric disorders. Arch Gen Psychiatry 2004;61:1208 16. Leichsenring F. Are psychodynamic and psychoanalytic therapies effective? A review of empirical data. Int J Psychoanal 2005;86:841 68. Leichsenring F, Biskup J, Kreische R, Staats H. The Göttingen study of psychoanalytic therapy: first results. Int J Psychoanal 2005;86:433 55. Leiman M. Vaikuttavuustutkimuksen pulmallisuus psykoterapiassa. Duodecim 2004;120:2645 53. Leuzinger-Bohleber M, Stuhr U, Rüger B, Beutel M. How to study the quality of psychoanalytic treatments and their long-term effects on patients well-being: a representative, multi-perspective followup study. Int J Psychoanal 2003;84:263 90. Maina G, Forner F, Bogetto F. Randomized controlled trial comparing brief dynamic and supportive therapy with waiting list condition in minor depressive disorders. Psychother Psychosom 2005;74:43 50. Myllärniemi J. Terve ja häiriintynyt narsismi. Suom Lääkäril 2004;59:2005 10. Norcross JC, toim. Psychotherapy relationships that work. Therapist contributions and responsiveness to patients. New York: Oxford University Press, 2002. Psykoanalyyttisen psykoterapian ajankohtaisia kysymyksiä 709
Panksepp J. Affective neuroscience. The foundations of human and animal emotions. New York: Oxford University Press, 1998. Person ES, Cooper AM, Gabbard GO, toim. Textbook of psychoanalysis. Washington: The American Psychiatric Publishing, 2005 Psychoanalytic Quarterly teemanumero 2001. The Goals of clinical psychoanalysis. Psychoanal Quart 2001;70:1 296. Psychoanalytic Quarterly teemanumero 2005. Analysis of conflict: 13 contemporary views. Psychoanal quart 2005;74:1 363. Renik O. Playing one s cards face up in analysis: an approach to the problem of self-disclosure. Psychoanal Quart 1999;68:521 39. Renik O. The patient s experience of therapeutic benefit. Psychoanal Quart 2001;70:231 41. Renik O. Defining the goals of a clinical psychoanalysis. Psychoanal Quart 2002;71:117 23. Saarinen P, Honkalampi K, Peiponen A, Ahola P, Jääskeläinen J, Viinamäki H. Psykodynaamisesti suuntautunut psykoterapia masennuspotilaiden kuntoutuksessa. Suom Lääkäril 2004;59:2907 11. Saarinen P, Tuovinen T. Psykodynaamiset yksilöterapiat tänään. Suom Lääkäril 2005;60:2331 7. Sandell R, Blomberg J, Lazar A, Carlsson J, Broberg J, Schubert J. Varieties of long-term outcome among patients in psychoanalysis and long-term sychotherapy. A review of findings in the Stockholm Outcome of Psychoanalysis and sychotherapy Project (STOPP). Int J Psychoanal 2000;81:921 42. Sandell R, Blomberg J, Lazar A. Time matters: on temporal interactions in long-term follow-up of long-term psychotherapies. Psychotherapy Res 2002;12:39 58. Solms M, Turnbull O. The brain and the inner world. London, New York: Karnac, 2002. Svartberg M, Stiles TC, Seltzer M. Randomized, controlled trial of the effectiveness of short-term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for Cluster C personality disorders. Am J Psychiatry 2004; 161:810 7. Tähkä V. The mind and its treatment. New York: International Universities Press, 1993. Tähkä V. Mielen rakentuminen ja psykoanalyyttinen hoitaminen. Juva: Werner Söderström Osakeyhtiö, 1996. Ursano RJ, Sonnenberg SM, Lazar SG. Concise guide to psychodynamic psychotherapy. Principles and techniques of brief, intermittent, and long-term psychodynamic psychotherapy. 3. painos. Washington: American Psychiatric Publishing, 2004. Volkan VD. The Infantile psychotic self and its fates. Northvale: Jason Aronson Inc., 1995. Wampold BE. The great psychotherapy debate. Models, methods, and findings. London: Lawrence Erlbaum, 2001. Johannes Lehtonen, professori Kuopion yliopisto KYS:n psykiatrian klinikka PL 1777, 70211 Kuopio 710