Tuki- ja liikuntaelinpotilaan tutkimuksen periaatteita Tuki- ja liikuntaelinpotilaan arviointi koostuu - anamneesista - tarkkailusta - liikkumisen ja liikkeen arvioinnista - erityistesteistä - refleksien ja ihotunnon arvioinnista - nivelten liikkuvuuden arvioinnista - palpaatiosta - diagnostisista tutkimuksista Anamneesissa oleellista: Potilaan kuuntelu: mitkä ovat potilaan huolet sekä odotukset hoidolle. Kuuntelemalla ja antamalla potilaan kertoa ja kuvailla oireitaan hän kertoo itse yleensä 5 min kuluessa, mikä on vikana. Näiden ensimmäisten minuuttien aikana luodaan luottamuksen ja hyväksynnän ilmapiiri. Pidä potilas kuitenkin asiassa (fokusointi, tarvittaessa forsseerattu anamneesi ) äläkä vahvista epärelevanttia informaatiota. Anamneesi haastatteluineen ja kyselykaavakkeineen antaa käsityksen potilaan sairauskäyttäytymisestä ja kuntoutumisennusteesta. o Potilaan tulee saada vastaukset kysymyksiin: onko minulla vakava tauti vai ei mikä on vaivan nimi ja mistä se johtuu mikä on kivun ennuste mikä hoito parantaisi tai lievittäisi oireita Käytä avoimia kysymyksiä o käyttämällä avoimia kysymyksiä tutkija saa käsityksen, millaisesta potilaasta on kyse. Elämäntilannetekijät ja sairaudesta saatava tai odotettavissa oleva mahdollinen haitta tai hyöty ohjaavat paranemis-, kuntoutumis- ja toipumisennustetta. Psykososiaaliset paranemisen esteet, ns keltaiset liput, on tärkeä tunnistaa Spesifit kysymykset o tutkija tarkentaa anamneesia käyttämällä spesifejä kysymyksiä. Näihin vastataan yleensä kyllä tai ei. Käyttämällä vain spesifejä kysymyksiä saadaan kyllä informaatiota mutta potilas oppii antamaan lyhyitä yksinkertaisia vastauksia sen sijaan, että lähtisi pohtimaan laajemmin ongelmaansa. Tyyli sopii päivystystilanteisiin punaisia lippuja etsittäessä mutta ajanvarausvastaanotolla aikaisempaa terveydentila kannattaa kartoittaa keräämislomakkeilla. Takaisin kertominen o tutkija varmistaa ymmärtäneensä, mitä potilas tarkoittaa. o psykoterapiassa puhutaan heijastavasta kuuntelemisesta, millä tarkoitetaan että tuodaan julki arvaus siitä, mitä henkilö tarkoittaa. Heijastava kuuntelija muodostaa järkeen käyvän arvauksen viestin alkuperäisestä merkityksestä ja kertoo tämän arvauksensa toteamuksen muodossa. Erityisesti tunnesanoilla kuten ahdistus tai masennus, on eri merkitys eri ihmiselle. Heijastava kuunteleminen on tapa tarkistaa, että olet ymmärtänyt, mistä toinen on puhunut. Yhteenveto o yhteenvedossa liitetään yhteen aineisto, jota vastaanotolla on käsitelty. Se osoittaa potilaalle, että olet kuunnellut huolellisesti. Se on keino antaa potilaan tutkia ongelman myönteisiä ja kielteisiä puolia yhtä aikaa esimerkiksi kuntoutusta suunniteltaessa. Potilaan muutoshalukkuutta voidaan arvioida myös asteikolla Johdata keskustelua välttäen vastakkainasettelua ja väittelyä. Esitietojen keräämiseen (aikaisemmat sairaudet, lääkkeet, annetut hoidot jne) sekä potilaan kuvauksiin omasta toimintakyvystään kannattaa käyttää kyselylomakkeita, joita potilas voi täyttää odottaessaan vastaanotolle pääsyä. Tästä esimerkkeinä pari otetta Oulun kaupungin Kuntoutuspalvelujen ja yksityisen fysikaalisen hoitolaitoksen (Mediterapia oy) käyttämistä kaavakkeista. Potilaan sairauskäyttäytymisestä ja kuntoutumisennusteeseen vaikuttavia tekijöitä voidaan kartoittaa seuraavilla kyselykaavakkeilla: Kivun arviointi: 1
o sijainti kipupiirroksella o voimakkuus kipujanalla (VAS (visual analog scale), numeroasteikolla (0-10) o laatua voidaan kuvata sanallisesti (lievä-kohtalainen-kova-sietämätön) tai Melzac- McGillin mukaan (sensorinen, affektiivinen, arvioiva) Omaa kykyä ja suoriutumista jokapäiväisissä toimissa vuorokauden eri aikoina voidaan kuvata Oswestryn oire- ja haittakyselyllä. Lintonin kipukyselylomake on todettu ennustavan pitkittynyttä työstä poissaoloa niillä selkäkipupotilailla, joiden oireet ovat kestäneet alle 3 kuukautta. Masentuneisuutta voidaan arvioida esim DEPS-seulalla. Erilaisia kyselykaavakkeita on runsaasti ja niistä voi valikoida omaan käyttöön soveltuvimmat. Osa TULE-potilaista on ns psyko-allergisia, jolloin ohjaus psykologiseen arviointiin voidaan kokea loukkaavana. Sen sijaan haastattelulomakkeita voi käyttää keskustelun apuna ongelmaa kartoittaessa ( olet täyttänyt tämän kaavakkeen ja sen sekä keskustelumme perusteella tuli mieleeni, että olet alavireinen? Olenko oikeassa? Mitä mieltä olet asiasta? tyyliin). Facultastoimintakyvyn arviointi kirjasarjassa on esitetty toimintakyvyn kannalta suositeltavat tutkimuskaavakkeet, joista kopiot em sivuilla (julkaisujen tilaus eripainoksina pirjo.kadenius@tela.fi tai pirjo.kadenius@duodecim.fi). Kroonisista kipupotilaista on noin parilla kymmenellä prosentilla on kipuun ja liikkumiseen liittyviä pelkoja, joiden käsittely on puutteellista. Heillä on myös enemmän ei-verbaalista kipukäyttäytymistä (masennusta, toivottomuutta) mukana. Nämä ns dys-coping-strategian omaavat potilaat eivät hyödy mukaan annettavista kirjallisista ohjeista vaan he tarvitsevat aktiivisemman kuntoutusohjauksen. Potilaiden seulonnassa voidaan käyttää Lintonin kipukyselykaavakkeen lisäksi spesifisiä kyselykaavakkeita (Tampa Scale of Kinesiophobia). Jos TSK:ssa pistemäärä on yli 37, se viittaa liikkumiseen liittyvään pelkoon. Niskasairaudet Niskakipua on kokenut viimeisen kuukauden aikana 26% yli 30-vuotiaista suomalaisista miehistä ja 40% samanikäisistä naisista (Terveys 2000). Naisten niskakipu on yleistynyt 20 viime vuoden aikana, erityisesti iäkkäillä naisilla. Kroonista niskakipua esiintyy 5%:lla miehistä ja 7%:lla naisista. 3-4%:iin terveyskeskuslääkärillä käynneistä liittyy Suomessa niskaoireisiin. Yleisin diagnoosi niskakivun takia terveyskeskuslääkärin vastaanotolla käyneillä on lihasjännitystyyppinen niskakipu. Liikenteessä tavallisimmin peräänajokolarin yhteydessä tulleista niskan retkahdusvammoja tilastojen mukaan v 1998 rekisteröitiin n 500 (kaikkiaan kolareita 22 000) ja näistä potilaista noin 10%:lla terveydentila koettiin huonontuneeksi vamman vuoksi vuodenkin kuluttua onnettomuudesta. Niskakipu oli tuolloin yleisin oire. Terveydenhuollon kustannuksista niskasairauksien osuus arvioidaan olevan 1%:n luokkaa ja kokonaiskustannuksista suurin osa muodostuu työstä poissaoloista. Niskasairauksien riskiä lisäävät monet työn fyysiset ja psyykkiset kuormitustekijät, ikä, naissukupuoli ja ylipaino. Liikunta näyttää vähentävän niskakivun riskiä ja parantavan niskakivun ennustetta. Akuutin niskakivun ennuste ja taipumus parantua itsestään ovat hyvät. Niskakipu uusiutuu herkästi (kuten alaselkäkipukin), mikä tekee sen luonnollisesta kulusta aaltoilevan. Kroonisen niskakivun oireet lievittyvät vain hieman vuoden seurannassa. Kroonisessa niskakivussa huonoa toipumista ennustavat pitkäkestoiset ja toistuvat oireet, voimakas kipu ja psykologiset tekijät. Kaularangan kuvantamistutkimuksissa näkyvät rappeumalöydökset eivät ennusta huonoa toipumista. Naisten oireet ovat pysyvämpiä kuin miehillä Rintarangan alueelle paikantuvan selkäkivun esiintyvyys viimeisen vuoden aikana vaihtelee eri lähteiden mukaan välillä 4-31% Täsmällisen diagnoosin tekeminen ei niskakivuissa usein ole mahdollista. Ennustetta pidetään hyvänä kun ensin on vakavat sairaudet ja yleissairauden suljettu pois (ns red flags). Esitietojen, oireiden ja löydösten perusteella niskasairaudet voidaan luokitella viiteen ryhmään: 1. paikallinen niskakipu 2. säteilevä niskakipu 3. piiskaniskuvamma (whiplash) 4. myelopatia (selkäydinkompressio) 5. muut niskakivut: yleissairauksiin ja kasvaimiin liittyvät sekä kaularangan murtumien jälkitilat 2
Oireiden keston perusteella kolme ensimmäistä ryhmää voidaan jakaa akuutteihin (alle 12 viikkoa kestäneisiin) ja kroonisiin (vähintään 12 viikkoa kestäneisiin). Niskakipu on usein osa laaja-alaisempaa oirekokonaisuutta. Kaularanka on rakenteeltaan erittäin liikkuva ja sen tehtävänä on vaimentaa voimia, jotka syntyvät pään ja yläraajan painosta sekä lihasten toiminnasta. Kallonpohjaa (occiput), leukaluuta (mandibula), kaularankaa, ylärintarankaa, hartiaseutua (shoulder girdle) ja yläraajaa voidaan kutsua yhdessä yläneljännekseksi. Yläneljänneksen toiminnan erityispiirteitä ovat: 1) niskan ekstensorilihasten toiminta, mikä tasapainottaa pienen kaularankanikaman päällä olevan pään painon aiheuttamaa momenttia (pään painopiste sijaitsee korvan edessä). Tämä edellyttää niskan neuromuskulaariselta ja ligamenttijärjestelmältä hyvää koordinaatiokykyä; 2) kaulan alueella sijaitsee tärkeitä elimistön rakenteita (nikamavaltimo, kaulan syvät laskimot, autonomisen hermoston sympaattinen järjestelmä, hengitykseen ja ruoansulatusjärjestelmään liittyviä rakenteita), joita kaulan rakenteen suojaavat; 3) kaularankanikamat suojaavat selkäytimen lisäksi aivorungon alaosaa (niskan stabiliteetti); 4) kallonpohja ja kaularangan nikamat toimivat hartiaseudun lihasten kiinnityskohtina. Olkapään toimintaan osallistuvat lihakset osallistuvat samanaikaisesti niskan toimintaan ja voivat siten aiheuttaa yläraajaan säteileviä oireita; 5) kaularangasta on runsaat refleksiyhteydet tasapaino-, kuulo- ja näköjärjestelmään. Näiden aistinelinten ja kaularangan ja kaulaytimen välisten yhteyksien häiriöt voivat aiheuttaa tasapainohäiriöitä. Niskakipuja voivat aiheuttaa degeneraatiosta johtuvien syiden ja tapaturmien lisäksi psyykkiset ja emotionaaliset rasitustekijät. Tuki- ja liikuntaelinkudosten hyvinvointi ja toiminta edellyttävät, että niihin kohdistuu kuormitusta. Eri kudosten optimaalinen kuormitusalue vaihtelee ja siihen vaikuttavat 1) ikä (iän myötä rustokudoksessa tapahtuu muutoksia, jotka heikentävät kudosten iskunvaimennuskykyä, sidekudoksen venyvyysomainaisuudet muuttuvat) 2) vammat (rustovammat, pehmytkudosvammat, jotka heikentävät kudosten iskunvaimennuskykyä tai viskoelastisia ominaisuuksia) 3) kudosten mukautuminen a. asento, mihin vaikuttaa hermojärjestelmän toiminta (mutta myös psykososiaaliset tekijät ja vammat) Tavallisimmin niskakivun syynä on niskan mekaaniseen lukkiutumiseen liittyvä samanaikainen lihasspasmi, joka aiheuttaa torticollikseen (kenokaulan). Toistoliike tai asennon ylläpitäminen pitkään voi johtaa lihaksen tai sidekudoksen rasittumiseen/venähdykseen. Pään tai niskan kontrolloimaton liike voi aiheuttaa niskaan kohdistuvan vamma ja kaularangan spondyloosiin voi liittyä omia taudinkuvia. Esitiedot ja kliininen tutkiminen Anamneesin ja kliinisen tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, onko kyseessä vakava sairaus (red flags) tai yleissairauteen (tulehdukselliset reumasairaudet) liittyvä niskakipu ja tunnistamaan hermojuuren kompressio ja myelopatia. Potilaan tulee saada vastaukset kysymyksiin: ONKO minulla vakava tauti vai ei? MIKÄ on vaivan nimi ja mistä se johtuu? MIKÄ on kivun ennuste? MIKÄ hoito parantaisi tai lievittäisi oireita? Psykososiaaliset ja työhön liittyvät fyysiset kuormitustekijät pitkäaikaisessa ja toistuvassa niskakivussa ennustavat tulevaa toimintakykyä (keltaiset liput). Elämäntilannetekijät ja sairaudesta saatava tai odotettavissa oleva mahdollinen haitta tai hyöty ohjaavat paranemis-, kuntoutumis- ja toipumisennustetta. Potilaan suhtautuminen siihen, mitä hän voi tehdä sairaudesta huolimatta vaihtelee huomattavasti motivaatiotekijöiden mukaisesti. Motivaatiossa on kyse kolmesta tekijästä: 1) halusta (kuinka tärkeänä potilas kokee muutoksen: mitkä ovat nykytilan ja tavoitetilan edut ja haitat) 2) kyvystä (miten potilas luottaa siihen, että voi toteuttaa muutoksen: voisinpa ) 3
3) valmiudesta (prioriteettien järjestys: haluaisin, mutta en vielä ) Motivaation puute = ratkaisematon ambivalenssi. Potilaan esiintuomat ajatukset omista mahdollisuuksistaan muuttua (ns change talk) ovat suoraan suhteessa siihen, mitä myös tulee tapahtumaan. Pitkäkestoisten sairauksien yhteydessä tulisi arvioida potilaan elämäntilanne ja saadun kokonaiskuvan perusteella tukea toipumista edistäviä elementtejä hänen käyttäytymisessään ja torjua tarpeetonta sairausregressiota. Sairauskäyttäytymistä ohjaavat psykologiset tekijät ovat potilaalle itselle tiedostamattomia ja lääkärin ei ole syytä ryhtyä tulkitsemaan potilaalle havaintojaan, koska ne usein johtavat hoitosuhteen katkeamiseen. Lääkärin tulee johdattaa keskustelua siten, että ei jouduta vastakkainasetteluun tai väittelytilanteeseen. Esitietojen keräämiseen (aikaisemmat sairaudet, lääkkeet, annetut hoidot jne) sekä potilaan kuvauksiin omasta toimintakyvystään kannattaa käyttää etukäteen täytettäviä kyselylomakkeita. Niskakipupotilaan esitiedot taulukko 5 (facultas alaselkä- ja niskasairaudet) Red flags: murtumat, kasvaimet, aivoverenvuodot, yleissairaudet (reuma, infektiot) Vakavan sairaudet varoitusmerkit: huonokuntoisuus, laihtuminen, väsymys, kuumeilu, nukkuminen (univaje), psyykkiset oireet, stressin kokeminen, masentuneisuus Valtimodissekaatioon viittaavat oireet: niska- tai kaulakipu sekä ohimenevän aivoverenkiertohäiriön oireet (näköhäiriöt, puolioireet, korkeampien aivotoimintojen häiriöt), hornerin oireyhtymä, pulsoiva tinnitus, n hypoglossuksen pareesi Keltaiset liput Usko, että kipu ja aktiivisuus ovat haitallisia epäsuhtainen sairauskäyttäytyminen (kuten pitkitetty lepo) masentunut mieliala, negatiivisuus ja sosiaalinen vetäytyminen moniin hoitoihin hakeutuminen valitukset, oikeudenkäynti ja kompensaation hakeminen ongelmat työssä ja huono työtyytyväisyys fyysisesti raskas työ ylihuolehtiva perhe tai tuen puute Kipupiirros Kipujana Haitan mittaaminen kyselylomakkeet Terveydentilan selvittäminen (esim SF 36) Rasittuneisuus, mieliala ja henkiset voimavarat: beck ja deps 4
Niskakipupotilaan kliininen tutkimus taulukko 6 (facultas) Koska täsmällisen diagnoosin saaminen on haasteellista, käytetään anamneesin lisäksi kartoittavaa kliinistä tutkimusta (screening-examination), jonka kesto on korkeintaan 5-10 min mutta jonka aikana saadaan käsitys siitä, onko oireiden takana mahdollisesti joku selkärangan segmentti, perifeerinen nivel (sakroiliakaalinivel ja/tai lonkkanivel) vai onko syytä epäillä systeemisairautta ( best guess eli paras arvaus). Tämän perusteella ohjataan tarkemmat kliiniset ja kuvantamistutkimukset kohdealueelle. Koska kuvantamis- ja laboratoriotutkimusten antama informaatio on rajallinen, tulee tuloksia verrata aina kliiniseen löydökseen. Kaularangan tutkimuksen jälkeen tulee nopeasti kartoittaa perifeeriset nivelet: temporomandibulaarinivel (suu auki ja kiinni); olkapään nivelet (abduktio-fleksio, abduktio skapulan tasossa, kädet selän taakse, rotaatiot 90 asteen ), abduktiossa, kyynärpäät (flex-ext, pro- ja supinaatio), ranne ja käden nivelet (flex-ext, abd-add, opposio eli peukalo ja pikkusormi yhteen) Niskakipupotilaan rutiininomaisesta kaularangan kuvauksesta ei ole hyötyä. Kuvantaminen tarpeen vain jos epäillään vakavaa sairautta. MRI, jos epäillään vakavaa sairautta, stenoosia tai prolapsia. Enmg-tutkimus on erodiagnostinen lisätutkimus Niskapotilaan kliiniset oirekuvat o Yläniskaoireyhtymä o oireina: toispuoleinen yläniskakipu niskan liikerajoitus ja liikekipu heijastuskipu takaraivolle ja kasvoille, joskus hartiaan huimaus päänsärky o löydöksinä liikerajoitus yläniskan kierto, kallonpohjan ja atlaksen liike, C2/3 liike paineluarkuus ylimmän kaulanikaman poikkihaarake, takaraivohermon alue, C2/3 nikamanivel usein myös ylimmän kylkiluun liikerajoitus kaularankartg-kuvassa löydökset niukat, erityistapauksissa lisätietoa kaularangan taivutuskuvista o Keskiniskaoireyhtymä o oireina: keskiniskan kipu lisääntynyt hartiajännitys, kipu lapojen välissä niskan väsyminen käsien puutuminen kipuoireisto pahenee rasituksessa, erityisesti niskan hyvää hallintaa edellyttävissä tehtävissä o löydökset: 5
kaularangan kierroissa heijastekipua hartiaan ja lapojen alueelle, mikä lievittyy kaularangan traktiolla paineluarkuus keskiniskan nivelrakenteissa kaularangan rtg-kuvassa ja magneettitutkimuksessa usein keskiniskan alueen alkavia kulumamuutoksia o Säteilykipuoireyhtymä o oireet: yläraajaan (myös hartiaan ja rintaan) säteilevä kipu yläraajan särky yläraajan voimattomuus ja kömpelyys huonovointisuus, autonomiset oireet Voivat esiintyä erillisinä ja usein myös samanaikaisesti. Rintarangan välilevypullistuma on harvinainen, kaikista välilevypullistumista 0,25-0,5% esiintyy rintarangan alueella. 1/3 esiintyy 30-40 vuotiailla ja 75% niistä sijaitsee Th8 välin alapuolella, tavallisimmin Th 11-12 välissä. Oireet muistuttavat erilaisia nikaman välilevyn ja selkäytimen ärsytystiloja. Huonosti paikantuva diffuusi kipu ylävatsalla tai vannemainen kipu selän tai rintakehän alueella ovat yleisiä. Selkäytimen puristustilan aiheuttamia oireita ovat jalkojen puutuminen ja holtittomuus ja erilaiset tuntohäiriöt (Taimela et al, Duodecim 14/1994) Kirjallisuutta: Duodecim, Työeläkevakuuttajat. Alaselkä- ja niskasairaudet. Facultas-toimintakyvyn arviointisuositukset, 2008. Duodecim. Niskakipu. Käypä hoito suositus, 2009 Krauss, Evjenth, Creighton. Translatoric spinal manipulation for physical therapists, 2006 Magee D. Orthopedic physical assessment, 2006 Porterfield J, DeRosa C. Mechanical neck pain, perspectives in functional anatomy 2005 Potilaskeskeinen työskentely - yhteistyö Kuinka tärkeää sinulle olisi? Asteikolla 0-10, missä 0 tarkoittaa ei lainkaan tärkeää ja 10 erittäin tärkeää, missä arvelisit olevasi tällä hetkellä? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ei lainkaan tärkeää Erittäin tärkeää Kuinka varma olisit, jos päätät, että sen myös tekisit? Arvioi samalla asteikolla 0-10, jossa 0 tarkoittaa, että et ole lainkaan varma ja 10, että olet erittäin varma että teet sen, missä olet tällä hetkellä? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ei lainkaan Erittäin tärkeää tärkeää 6
7
8
9