Katsaus Sikiön 21-trisomian seulontakeinot Mervi Päkkilä, Marko Niemimaa, Pertti Kirkinen ja Markku Ryynänen Sikiödiagnostiikan seulontatutkimukset tulevat siirtymään ensimmäiselle raskauskolmannekselle, kaikukuvauksen merkitys kasvaa, ja toisen raskauskolmanneksen biokemiallinen seerumiseula korvautuu ensimmäisen kolmanneksen seulalla. Tähän asti Downin oireyhtymän seulonta on pitkään perustunut toisen raskauskolmanneksen aikana äidin verestä tehtävään biokemialliseen seulontatutkimukseen. Tämä menetelmä on parhaimmillaan paljastanut noin 60 65 % Down-sikiöistä ja jatkotutkimuksiin on ohjautunut noin 6 8 % raskaana olleista naisista. Seulonnan aikaistamiseksi ja tarkkuuden lisäämiseksi on kehitetty muita menetelmiä. Saatujen kokemusten perusteella käyttökelpoisin 21-trisomian seulontamenetelmä on ensimmäisen trimesterin lopulla hyödynnettävä biokemiallisen ja kaikututkimuksen yhdistelmä. Valitsemalla näin saatu riskiluku sopivasti paljastuu 90 % Down-sikiöistä ja invasiivisten toimenpiteiden määrä pienenee. Downin oireyhtymä eli 21-trisomia on tunnetuin vaikean kehitysvammaisuuden syy. Ongelma syntyy, kun alkioon jää sukusolun epäonnistuneen kypsyysjakautumisen seurauksena yksi ylimääräinen kromosomi 21. Väestötason tutkimuksissa on määritetty Downin oireyhtymän riskin olevan 12. raskausviikon kohdalla 30-vuotiaalla naisella 1:626, ja trisomiariski lisääntyy äidin iän mukana. Downsikiöistä menee kesken 12. viikon jälkeen noin 30 %, ja riski on synnytyksen aikaan 1:900. Vastaavat 40-vuotiaan naisen riskit ovat 1:68 ja 1:97 (Snijders ym. 1999). Tietoisuus synnyttäjän ikään liittyvästä 21- trisomian riskin lisääntymisestä, yleinen raskauden ajan tutkimusmahdollisuuksien kehittyminen ja pienentyneen lapsiluvun takia lisääntynyt kiinnostus sikiön terveydentilaan ovat kaikkialla länsimaissa johtaneet seulontatutkimuksien kehittymiseen. Yhtenä pyrkimyksenä on sikiön kromosomivikojen varhainen toteaminen. Seulontamenetelmät vaihtelevat niin Suomessa kuin muuallakin hyvin paljon. Stakes antoi v. 1999 suosituksen seulontojen järjestämiseksi. Suosituksen julkaisemisen jälkeen on kehitetty uusia menetelmiä seulonnan aikaistamiseksi ja tarkkuuden lisäämiseksi. Erityistä epätietoisuutta vallitsee sopivimmasta menetelmästä. Tässä yleiskatsauksessa esittelemme sikiön 21-trisomian seulontakeinot ja näkemyksiä niiden soveltamisesta. Seulontamenetelmät Ikäseula. Kaikkien yli 35-vuotiaiden naisten katsotaan kuuluvan riskiryhmään, jolle tulisi tarjota mahdollisuutta varmistua vapaaehtoisen sikiötutkimuksen avulla siitä, että sikiön kromosomit ovat normaalit. Downin oireyhtymän riski on tässä ryhmässä noin 1:150 eli tarvitaan 150 lapsivesipistoa yhden Downin oireyhtymän toteamiseksi. Toisaalta punktiokomplikaatioiden seurauksena menetetään yksi terve sikiö. Pelkästään iän perusteella tapahtuvan seulonnan osuvuus ei siten ole vastannut hyvän seulonnan vaatimuksia. Duodecim 2001;117:269 74 269
Äidin seerumin seulontatutkimus toisen raskauskolmanneksen alussa. Vuonna 1983 osoitettiin, että Down-raskaudessa äidin seerumin alfafetoproteiini- eli AFP-pitoisuus on pieni (Cuckle ym. 1984). Myöhemmin todettiin, että istukkagonadotropiinin (β-hcg) pitoisuus äidin seerumissa on näissä tapauksissa suuri ja estriolipitoisuus pieni. Vuodesta 1988 näitä merkkiaineita yhdistettynä äidin ikään alettiin hyödyntää seulontatutkimuksessa (Wald ym. 1997). Suomessa käytännöksi vakiintui raskauden 15. 16. viikolla äidiltä otettava verinäyte, josta määritetään AFP- ja β-hcg-pitoisuudet. Yhdistämällä tulokset naisen ikään, painoon ja mahdolliseen diabetekseen on voitu määrittää odottavan naisen riski saada 21-trisominen lapsi. Riskiraja valittiin vastaamaan 35 37-vuotiaan naisen Down-riskiä. Koska näiden naisten osuus vaihtelee eri väestöissä, on verinäyteseulonnalla määritetyn riskiryhmän suuruus vaihdellut välillä 5 8 %. Riskiryhmän kokoa lisää yli 35- vuotiaiden odottavien äitien suuri osuus (Suomessa 17.5 %), sillä riskilaskentaohjelmat painottavat äidin ikää mitä iäkkäämpi, sitä suurempi riski. Riskiryhmän suuruuteen vaikuttaa myös oikea tieto raskauden kestosta näytteenottohetkellä. Riskiryhmä pienenee 1 2 %, kun tiedetään raskauden kesto kaikututkimuksen perusteella. Riskiryhmään syntyy noin 60 % kaikista Down-lapsista. Testi toimii hyvin iäkkäiden äitien ryhmässä, mutta huonosti alle 30- vuotiaiden joukossa (Salonen ym. 1997). Äidin seerumin AFP-pitoisuus suurenee ja β-hcg-pitoisuus pienenee raskauden edetessä. Trisomisissa raskauksissa sikiön ja istukan kehitys jää jälkeen ja siitä seuraa, että AFP-pitoisuus on pieni ja β-hcg-pitoisuus suuri ja seulontatestin tulos»positiivinen». Jos raskauden kesto on yliarvioitu eli istukan kehitys vastaa todellisia viikkoja (esim. 13. raskausviikkoa) eikä virheellisesti arvioitua raskauden kestoa (15. raskausviikkoa), niin seulontatestin tulos on taas»positiivinen». Toisena haittana on veriseulonnan myöhäinen ajankohta. Jos seula antaa positiivisen tuloksen ja päädytään sikiötutkimuksiin ja poikkeavan tuloksen vuoksi raskauden keskeytykseen, ollaan käytännössä jo 19. raskausviikolla. Tällöin äiti tuntee jo sikiön liikkeet ja keskeytys on henkisesti erittäin raskas. Siksi äidit ovat esittäneet sikiödiagnostisia tutkimuksia suorittaville lääkäreille toiveen, että sikiötutkimukset tulee aikaistaa ensimmäiselle raskauskolmannekselle. Sikiön niskan nestekertymän mittaus. Nicolaides ym. (1992) etsivät trisomisista sikiöistä (trisomia todettu istukkanäytteestä) varhaisia kaikukuvauksessa näkyviä poikkeavuuksia. He totesivat sikiön niskan alueen niukkakaikuisen kerroksen (niskaturvotus, kuvat 1 ja 2) tärkeimmäksi ja varhaisimmaksi kromosomivikaan viittaavaksi kaikukuvauslöydökseksi. Sama havainto kuvattiin myös Ranskasta (Ville ym. 1992). Tyypillisesti turvotus näkyy raskausviikoilla 10 14 ja häviää tämän jälkeen. Niskaturvotus mitataan joko vatsanpeitteiden päältä tai emättimen kautta. Transabdominaalisesti tehtynä tutkimus onnistuu 95 %:lla äideistä. Molemmilla menetelmillä saadut tulokset ovat yhtenevät (Braithwaite ym. 1995). Ihanteellisin mittausajankohta on raskausviikoilla 11+0 13+6. Niskaturvotus mitataan sikiön kaularangan alueella olevan pehmytosakudoksen ulkoreunasta ihon sisäreunaan. Kuva tulee suurentaa niin isoksi, että sikiö täyttää kaksi kolmasosaa monitorista (Whitlow ja Economides 1998). Sikiön spontaania liikkumista tulee odottaa, jotta iho erottuu luotettavasti sikiökalvoista. Napanuora voi olla kietoutuneena sikiön kaulan ympäri, mikä aiheuttaa niskapussiksi mitatun välimatkan virheellisen suurenemisen jopa 0.8 mm:llä (Schaefer ym. 1998). Niskaturvotuksen paksuus lisääntyy raskauden keston myötä siten, että normaalissa raskaudessa se on raskausviikolla 11 keskimäärin 1.2 mm ja raskausviikolla 13+6 1.9 mm (Whitlow ja Economides 1998). 21- trisomisilla sikiöillä niskaturvotuksen paksuus on keskimäärin 2.2 mm raskausviikoilla 10 14 (Snijders ym. 1998). Turvotusta voi esiintyä myös kauttaaltaan vartalolla tai nestettä saattaa kertyä vatsaonteloon, keuhkopussiin tai sydänpussiin. Niskan nestekertymän todennäköisin syntymekanismi on sekä kromosomivikaisilla että terveillä sikiöillä sydämen viivästyneestä tai poikkeavasta kehityksestä johtuva vajaatoiminta. Muita mahdollisia syitä ovat imuteiden poikkeava kehitys, 270 M. Päkkilä ym.
Kuva 1. Niskaturvotuksen läpimitta on 4.0 mm. Kuva 2. Niskaturvotuksen läpimitta on 2.8 mm. imunesteen liikatuotanto tai laskimokongestio pään ja kaulan alueella (palleatyrä, amnionkiinnikeoireyhtymä). Niskan alueen nestekertymää voi esiintyä myös kromosomistoltaan normaaleilla sikiöillä. Niskaturvotus merkitsee silloin suurentunutta rakennepoikkeavuuksien kuten sydänvian riskiä. Niskaturvotuksen lukuarvo yksin ei kuitenkaan näytä olevan hyvä trisomiaseulonnan kriteeri, vaan se tulee yhdistää sikiön pää-perämittaan ja äidin ikään. Näiden tekijöiden yhdistettyyn käyttöön trisomiariskin arvioinnissa on jo olemassa tietokoneohjelma, joka perustuu laajoista potilasaineistoista tehtyihin havaintoihin. Kun äidin ikä ja sikiön niskaturvotuksen läpimitta yhdistetään, jatkotutkimuksiin ohjautuu 5 8 % odottavista äideistä (Pajkrt ym. 1996, Haddow 1998, Snijders ym. 1998). Näin voidaan saavuttaa noin 75 %:n herkkyys sikiön 21-trisomian diagnostiikassa. Tulokset osoittavat, että varhaisraskauden kaikututkimus on 21- trisomian seulonnassa väestötasolla käyttökelpoinen menetelmä. Edellä mainittuun seulontaohjelmaan voidaan lisätä äidin seerumista määritettyjen biokemiallisten merkkiaineiden (raskauteen liittyvä plasman proteiini A eli PAPP-A ja β-hcg) pitoisuudet, jotka muuttuvat trisomiaraskauksissa. Nicolaideksen työryhmä suosittaa harkittavaksi istukkavilluksista tai lapsivedestä tehtävää kromosomitutkimusta, kun riskiluku on 1:300. Tällöin istukka- tai lapsivesitutkimuksia tarvitaan noin 30 yhden Down-tapauksen löytämiseksi (Snijders ym. 1998). Wallac OY (Turku) on kehittänyt trisomiariskin laskentaan suomalaiseen aineistoon perustuvan riskiohjelman. Jos tietokoneohjelmaa ei ole käytössä, niskaturvotuksen raja-arvona voidaan pitää 3 mm:ä raskausviikoilla 11. 14., mutta tällöin 46 % Down-raskauksista jää paljastumatta (Taipale ym. 1997). On tärkeää pitää mielessä, että kaikilla trisomisilla sikiöillä ei kuitenkaan esiinny turvotusta eikä pelkkä kaikututkimus paljasta kaikkia Down-tapauksia. Niskaturvotuksen seulontaan tarvitaan kokemusta ja laadukkaat kaikututkimuslaitteet, joten seulonta on syytä keskittää. Yhden tutkijan tulee tehdä vähintään 50 100 tutkimusta vuosittain. Muut kaikukuvausseulonnat 21-trisomian löytämiseksi. Toisen raskauskolmanneksen aikana sikiön trisomiaan on kuvattu liittyvän munuaisaltaiden laajeneminen (läpimitta yli 5 mm). Trisomisen sikiön suoli voi olla runsaskaikuinen, mikä johtuu duodenumin osittaisesta ahtaudesta ja mekoniumin kertymisestä suoleen. Sydämen papillaarilihakseen saattaa kertyä kalkkia, ja tämä näkyy runsaskaikuisena»pallona» papillaarilihaksen seudussa. Nämä muutokset saattavat ilmaantua jo ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana. Niiden löydösten osuvuus on kuitenkin epäselvä, ja niitä pidetään toissijaisina muutoksina, tosin hyviäkin tuloksia toisen raskauskolmanneksen seulonnasta on julkaistu (Howe ym. 2000). Niskaturvotus yhdistettynä seerumin seulontalöydöksiin. Kirjallisuudessa julkaistujen tutkimusten perusteella näyttää siltä, että äidin seerumiseulonta tulee tehdä merkkiaineyhdistel- Sikiön 21-trisomian seulontakeinot 271
mää muuttamalla jo raskausviikoilla 8 12. Sikiön 21-trisomiassa β-hcg-arvo on suuri ja PAPP-A-arvo pieni verrattuna normaaliin raskauteen. Ero 21-trisomiaraskauden ja normaalin raskauden välillä kuitenkin pienenee raskauden edetessä. PAPP-A-määritys on epäherkkä raskausviikoilla 13 ja 14 (Haddow 1998, Spencer ym. 1999). Pelkkä veriseula eli äidin ikä ja sikiön koko yhdistettynä biokemiallisten testien tuloksiin näyttää paljastavan noin 53 68 % Down-tapauksista ja väärien positiivisten löydösten määrä on 5 % (Spencer ym. 1994, Krantz ym. 1996). Down-seulonta tehostuu ja tarkentuu, kun biokemiallisten testien tulokset ja sikiön niskaturvotus yhdistetään. Riskiluvun laskentaan tarvitaan tietokoneohjelma. Yhdistetty seulonta vaikuttaa kaikkein tehokkaimmalta. Taulukossa 1 on esitetty tutkimustuloksia tästä seulontamallista. Riskiryhmän kooksi tulee noin 3.3 5 % ja Down-tapauksista paljastuu 90 % (Brizot ym. 1995, Wald ym. 1996, Orlandi ym. 1997, Biagiotti ym. 1998, de Biasio ym. 1999, de Graaf ym. 1999). Vaihtoehtoisesti voidaan riskiraja valita siten, että väärien positiivisten seulontatulosten osuus pienenee 1 %:iin, jolloin testin herkkyys kromosomivioille on 70 % (Spencer ym. 1999). Yhdistetty seulontasysteemi on tutkimuskäytössä Kaliforniassa ja tulokset ovat hyvät: 90 % Down-tapauksista on paljastunut (L. Platt ja K. Filkins, henkilökohtainen tiedonanto). Yhdysvalloissa biokemialliset merkkiaineet määritetään nykyään paperiin imeytetystä näytteestä, jolloin tutkimuslaboratorioon voidaan veriputkien asemasta lähettää pala imupaperia. Tämä testimuoto saataneen käyttöön myös Suomessa. Käytännössä biokemiallinen testi tehdään ensin ja äiti tulee vastausten kanssa kaikututkimukseen. Seulonta monisikiöraskauksissa Taulukko 1. Tutkimustuloksia seulonnoista, joissa on yhdistetty äidin ikä, sikiön niskaturvotus ja ensimmäisen raskauskolmanneksen PAPP-A- ja β-hcg-määritykset. Tutkimus Down- Raskaus- Riski- Paljastapauk- viikot ryh- tumissia mä, % osuus, % Brizot ym.1995 80 10 14 5.0 89 Orlandi ym. 1997 11 9 14 5.0 87 de Graaf ym. 1999 37 10 14 5.0 85 de Biasio ym. 1999 13 10 14 3.3 85 Spencer ym. 1999 210 10 14 5.0 89 Kromosomivikojen prenataalidiagnostiikka on monisikiöraskauksissa selvästi vaikeampaa kuin yksisikiöisissä. Seerumin merkkiainemääritykset ovat monisikiöraskauksissa epäluotettavampia. Kaksosraskauksissa seerumin merkkiainepitoisuudet ovat lähes kaksinkertaiset yksisikiöraskauksiin verrattuna. Barnabei ym. (1995) pitävät kuitenkin toisen raskauskolmanneksen seerumiseulaa (AFP, hcg) käyttökelpoisena seulottaessa monisikiöraskauksissa 21-trisomiaa. Heidän tutkimuksessaan alle 35-vuotiaiden äitien Down-sikiöistä löytyi noin 77 % (vääriä positiivisia löydöksiä 5 %). Nicolaides ym. (1999) puolestaan eivät suosittele seerumiseulan käyttöä missään monisikiöraskauden vaiheessa. Ensimmäisen vai toisen trimesterin seulontatutkimus? Jos trisomioita seulotaan jo ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, ei toisen raskauskolmanneksen biokemiallista seulontaa voida pitää järkevänä. Alkuraskauden seulonnassa todetaan jo lähes 90 % sikiöiden kromosomihäiriöistä. Toisen raskauskolmanneksen seerumiseula pystyy alkuraskauden seulonnan jälkeen parhaimmillaankin löytämään vain 6 % kromosomihäiriöistä (60 % lopuista 10 %:sta). Lisäksi invasiivisten tutkimusten määrä kaksinkertaistuu (10 %). Tämä johtuu siitä, että trisomisissa raskauksissa β-hcg-pitoisuus on suuri sekä ensimmäisen että toisen raskauskolmanneksen seulontatestissä. Arvot siis»korreloivat» keskenään hyvin. β-hcg-testi paljastaa Down-tapauksia jo ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana eikä tuo enää lisäarvoa, jos se tehdään uudestaan toisen trimesterin aikana (Sebire ym. 1999). Tosin Wald ym. (1999) ovat esittäneet kaksivaiheista seulontaa, jossa riskiryhmään seuloutuu 1 % odottavista naisista ja kaikista Down-tapauksista paljastuu 80 %. Ensimmäisessä vai- 272 M. Päkkilä ym.
heessa ensimmäisen trimesterin aikana tutkitaan PAPP-A ja niskaturvotus ja toisessa vaiheessa toisen trimesterin aikana määritetään seerumin β-hcg, AFP, sitoutumaton estrioli (E 3 ) ja inhibiini. Pitkien välimatkojen alueilla kaksivaiheinen seulonta on kuitenkin käytännössä hankala. Kokemuksia Suomesta KYS:n on vuoden 1999 alusta tarjottu kaikille kuopiolaisille odottaville äideille (noin 1 100:lle vuodessa) mahdollisuutta osallistua raskausviikoilla 10 13 kaikukuvausseulontaan. Trisomiaseulonta tehdään mittaamalla sikiön niskaturvotusta. Äideille on tarjottu myös geenitestiä synnynnäisen nefroosin kantajuuden toteamista varten, koska toisen raskauskolmanneksen veriseulontaa (AFP) ei heille enää tehdä. Lähes kaikki äidit ovat osallistuneet sekä trisomia- että geeniseulontaan. OYS:ssa aloitettiin alkuvuodesta 2000 sikiön niskaturvotuksen seulonnat ympäristökuntien asiakkaille. Kaksivaiheiseen seulontaan kuuluu alkuraskauden kaikututkimus, jossa lasketaan sikiön trisomian riskiluku niskaturvotukseen, pää-perämitan ja äidin iän perusteella. Sikiön rakennekaikututkimus tehdään viikoilla 18 20. Mikäli äidin trisomiariski on suurentunut, hänet ohjataan neuvolan kautta jatkotutkimuksiin. Kaikututkimuksen tekijä antaa äidille riskiluvun ja kertoo sen merkityksestä. Kuopion, Oulun ja Turun yliopistollisten sairaaloiden vastuualueilla on parhaillaan menossa tutkimus β-hcg:n ja PAPP-A:n määrittämisestä raskauden 10. 13. viikoilla. Mikä trisomiaseulontamenetelmä olisi suositeltavin Suomessa? Kirjallisuudessa julkaistut tutkimustulokset antavat perusteet pyrkimykselle siirtää trisomiaseulonta ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana tehtäväksi. Tulosten perusteella paras seulontamenetelmä on ensimmäisen raskauskolmanneksen biokemiallinen seula (PAPP-A ja β- hcg) yhdistettynä sikiön niskaturvotuksen mittaukseen. Tietokoneohjelma ottaa kaikki saadut tutkimustulokset huomioon ja laskee riskiluvun. Kun riskiraja valitaan vastaamaan 37-vuotiaan naisen riskiä, tällä menetelmällä paljastuu 90 % Down-tapauksista ja jatkotutkimuksiin ohjautuu 3.5 5 % odottavista äideistä heidän ikäjakaumansa mukaan. Otaksumme, että kuluvan vuoden aikana niskaturvotuksen mittauksen ja biokemiallisten määritysten yhdistelmästä koostuvan seulontamenetelmän soveltuvuus Suomeen varmistuu ja seulontaan liittyvä riskinlaskentaohjelma tulee myyntiin. Mikäli halutaan menetelmä, jolla odottavan äidin trisomiariski selviää heti tutkimustilanteessa, on syytä käyttää äidin iän, niskaturvotuksen ja pää-perämitan yhdistelmää soveltavaa riskinlaskuohjelmaa, joka sekin tullee nykyistä helpommin saatavaksi. Kirjallisuutta Barnabei V, Krantz D, Macri J, Larsen J. Enhanced twin pregnancy detection within an open neural tube and Down syndrome screening protocol using free beta-hcg and AFP. Prenat Diagn 1995; 15:1131 4. Biagiotti R, Brizzi L, Periti E, d Agata A, Vanzi E, Cariati E. First trimester screening for Down s syndrome using maternal serum PAPP-A and free beta-hcg in combination with fetal nuchal translucency thicness. Br J Obstet Gynecol 1998;105:917 20. Braithwaite J, Economides D. The measurement of nuchal translucency with transabdominal and transvaginal sonography success rates, repeatability and levels of agreement. Br J Radiol 1995;68:720 3. Brizot ML, Snijders R, Butler J, Bersinger N, Nicolaides KH. Maternal serum hcg and fetal nuchal translucency thickness for the prediction of fetal trisomies in the first trimester of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:127 32. Cuckle H, Wald N, Lindenbaum R. Maternal serum alpha-fetoprotein measurement: a screening test for Down syndrome. Lancet 1984; 28:926 9. DeBiasio P, Siccardi M, Volpe G, Famularo L, Santi F, Canini S. Firsttrimester screening for Down syndrome using nuchal translucency measurement with free beta-hcg and PAPP-A between 10 and 13 weeks of pregnancy the combined test. Prenat Diagn 1999; 19:130 3. de Graaf I, Pajkrt E, Bilardo C, Leschot N, Cuckle H, van Lith J. Early pregnancy screening for fetal aneuploidy with serum markers and nuchal translucency. Prenat Diagn 1999;19:458 62. Haddow J. Antenatal screening for Down s syndrome: where are we and where next? Lancet 1998;352:336 7. Heikkilä A, Ryynänen M, Kirkinen P, Saarikoski S. Results and views of women in population-wide pregnancy screening for trisomy 21 in east Finland. Fetal Diagn Ther 1997;12:93 6. Hietala M, Hakonen A, Aro A, Niemelä P, Peltonen L, Aula A. Attitudes toward genetic testing among the general population and relatives of patients with severe genetic disease: a survey from Finland. Am J Hum Genet 1995;56:1493 500. Howe D, Gornall R, Wellesley D, Boyle T, Barber J. Six year survey of Sikiön 21-trisomian seulontakeinot 273
screening for Down s syndrome by maternal age and mid-trimester ultrasound scans. BMJ 2000;320:606 10. Krantz D, Larsen J, Buchanon D, Macri J. First-trimester Down syndrome screening: free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein A. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:612 6. Nicolaides KH, Snijders RJ, Gosden CM, Berry C, Campbell S. Ultrasonographically detectable markers of fetal chromosomal abnormalities. Lancet 1992 Sep 19;340(8821):704 7. Nicolaides K, Sebire J, Snijders R. The 11 14-week scan. The diagnosis of fetal abnormalities. London: Parthenon Publishing, 1999, s. 170. Orlandi F, Damiani G, Hallahan T, Krantz D, Macri J. First-trimester screening for fetal aneuploidy: biochemistry and nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:381 6. Pajkrt E, Mol B, van Lith J, Bleker O, Bilardo C. Screening by nuchal translucency measurement: what do we have bear in mind? Ultrasound Obstet Gynecol 1996;Suppl 1:AO 494. Salonen R, Turpeinen U, Kurki L, ym. Maternal serum screening for Down s syndrome on population basis. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:817 21. Schaefer M, Laurichesse-Delmas H, Ville Y. The effect of nuchal cord on nuchal translucency measurement at 10 14 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:271 3. Sebire N, Snijders R, Nicolaides K, toim. The 11 14- week scan. The diagnosis of fetal abnormalities. London: Parthenon Publishing 1999;41 2. Snijders R, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides K. UK multicentre project on assessments of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10 14 weeks of gestation. Lancet 1998;351:343 6. Snijders R, Sebire N, Nayar R, Souka A, Nicolaides K. Increased nuchal translucency in trisomy 13 fetuses at 10 14 weeks of gestation. Am J Med Genet 1999;86:205 7. Spencer K, Aitken D, Crossley J, McGaw G, Berry E, Anderson R, Connor J, Macri J. First trimester biochemical screening for trisomy 21: the role of free beta-hcg, alpha fetoprotein and pregnancy associated plasma protein A. Ann Clin Biochem 1994;31:447 54. Spencer K, Souter V, Tul N, Snijders R, Nicolaides K. A screening program for trisomy 21 at 10 14 weeks using fetal nuchal translucency, maternal serum free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy associated plasma protein-a. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:231 7. Stakes: Seulontatutkimukset ja yhteistyö äitiyshuollossa, 1999. Taipale P, Hiilesmaa V, Salonen R, Ylöstalo P. Increased nuchal translucency as a marker for fetal chromosomal defects. N Engl J Med 1997;337:1654 8. Wald N, Kennard A, Densem J. Antenatal maternal serum screening for Down s syndrome: results of a demonstration project 1994;305: 391 4. Wald N, George L, Smith D, Densem J, Petterson K. Serum screening for Down s syndrome between 8 and 14 weeks of pregnancy. Br J ostet Gynecol 1996;104:407 12. Wald N, Kennard A, Hackshaw A, McGuire A. Antenatal screening for Down s syndrome. J Med Screen 1997;4:181 246. Wald N, Watt H, Hackshaw A. Integrated screening for Down s syndrome on the basis of tests performed during the first and second trimesters. N Engl J Med 1999;341:461 7. Whitlow B, Economides D. The optimal gestational age to examine fetal anatomy and measure nuchal translucency in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:258 6. Ville Y, Lalondrelle C, Doumee S, ym. First-trimester diagnosis of nuchal anomalies: significance and fetal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 1992;2:314 6. MERVI PÄKKILÄ, LL, sairaalalääkäri MARKO NIEMIMAA, LL, sairaalalääkäri PERTTI KIRKINEN, professori TAYS:n naistenklinikka PL 2000, 33521 Tampere Jätetty toimitukselle 24.5.2000 Hyväksytty julkaistavaksi 21.9.2000 MARKKU RYYNÄNEN, professori markku.ryynanen@oulu.fi OYS:n synnytys- ja naistenklinikka 90210 Oulu Mitä opin 1. Down-raskaudessa keskiraskauden aikaan äidin seerumin a) AFP-pitoisuus on pieni ja hcg-pitoisuus suuri b) AFP-pitoisuus on suuri ja hcg-pitoisuus pieni c) AFP-pitoisuus on pieni ja estrolipitoisuus suuri d) AFP- ja estrolipitoisuus ovat pienet 2. Tyypillisesti niskaturvotus näkyy kaikututkimuksessa raskausviikoilla a) 8 12 b) 10 14 c) 12 16 d) 14 18 3. Ensimmäisen raskauskolmanneksen aikaan käytettävät biokemialliset merkkiaineet ovat a) AFP ja hcg b) AFP ja PAPP-A c) hcg ja estrioli d) PAPP-A ja hcg 4. Kun ensimmäisen raskauskolmanneksen kaikututkimus ja seerumiseula yhdistetään ja kun riskiryhmän koko on 3.3 5 %, niin Down-tapauksista paljastuu a) 50 60 % b) 80 90 % c) 100 % 5. Toisen raskauskolmanneksen seerumiseula löytää alkuraskauden yhdistetyn seulonnan jälkeen parhaimmillaankin jäljelle jääneistä kromosomihäiriöistä a) 6 % b) 16 % c) 26 % d) 36 % Oikeat vastaukset sivulla 281 274