Raskaana olevan potilaan kuvantaminen

Irina Rinta-Kiikka LT, hallinnollinen apulaisylilääkäri TAYS, Kuvantamiskeskus Reita Nyberg LL, erikoislääkäri TAYS, naistentautien ja synnytysten vastuualue Päivi Laarne TkT, sairaalafyysikko TAYS, Kuvantamiskeskus Raskaana olevan potilaan kuvantaminen Raskauden aikana on vältettävä turhaa altistumista säteilylle. Jos mahdollista, kuvantamistutkimus siirretään tehtäväksi synnytyksen jälkeen. Muut kuin vatsan tai lantion alueen kuvaukset voidaan suorittaa tavalliseen tapaan hyvää sädehygieniaa ja vatsan alueen suojausta käyttäen. Vatsan ja lantion alueen oireiden selvittelyssä ensisijainen tutkimusmenetelmä on kaikukuvaus. Jos diagnoosi ei sillä selviä, suositeltavin jatkokuvantamismenetelmä on magneettikuvaus. Varjoaineita ei suositella käytettäväksi kaiku- ja magneettikuvauksissa raskauden aikana. Jos kyseessä on mahdollisesti hengenvaarallinen tila, myös vatsan alueen tietokonetomografia on perusteltu. Diagnostisesta tutkimuksesta johtuva säteilyaltistus ei käytännössä yleensä ole aihe harkita raskauden keskeytystä. Vertaisarvioitu VV Lääkärin työssä kohtaa usein kysymyksiä säteilyn vaikutuksista kehittyvään sikiöön. On totta, että kehittyvä sikiö on herkkä säteilylle, koska sikiön solujen jakautuminen on vilkasta. Raskaus ei suojaa odottavaa äitiä sairastumiselta tai tapaturmilta. Esimerkiksi syövän ilmaantuvuuden on todettu nykyään jopa jonkin verran lisääntyneen raskaana olevilla naisilla, samaan aikaan kun lastenhankintaikä on noussut (1). Käytännön työssä on osattava arvioida sikiölle ja äidille säteilystä aiheutuva riski suhteessa tutkimuksesta saatavaan hyötyyn ja pystyttävä kertomaan tästä ymmärrettävästi myös raskaana olevalle. Ainahan raskaus ei edes ole tutkimusta tehtäessä tiedossa, vaan se voi selvitä tutkimuksen aikana tai vasta tutkimuksen jälkeen. Tämä asettaa omat haasteensa hedelmällisessä iässä olevien naisten diagnostiikalle laajemminkin: jos raskaudesta ei ole varmuutta, potilaaseen on suhtauduttava kuin raskaana olevaan. Diagnostisessa kuvantamisessa haittavaikutusten todennäköisyys on pieni, mutta raskaana olevan kuvantamisessa ja erityisesti kuvantamista hyödyntävissä toimenpiteissä tulee soveltaa tarkasti säteilyn käytön ALARA-periaatetta (As Low As Reasonably Achievable) eli säteilyaltistus pidetään niin vähäisenä kuin käytännössä on mahdollista. Säteilyn haittavaikutukset ja annossuureet Säteilyn aiheuttamat haittavaikutukset jaetaan kahteen ryhmään, deterministisiin eli vääjäämättä ilmeneviin ja stokastisiin eli satunnaisiin haittavaikutuksiin. Deterministiset haittavaikutukset liittyvät suuriin kerta-annoksiin, jotka aiheuttavat laajamittaista solujen tuhoutumista. Tavallisimmin kyseessä ei ole sädediagnostinen tutkimus, vaan säteilyonnettomuus tai odottavan äidin pahanlaatuiseen perussairauteen saama sädehoito. Determinististä vaikutusta arvioitaessa käsitteellä kynnysarvo on tärkeä merkitys. Sädealtistuksen ylittäessä kynnysarvon haitta on varma (esim. säteilypalovamma tai sikiövaurio) ja annoksen kasvaessa haitta-aste (vamman vakavuus) kasvaa jyrkästi. Myös annosnopeus vaikuttaa merkittävästi sekä kynnysarvoon että haitta-asteeseen. Jos suurikin sädeannos saadaan pitkän ajan kuluessa, kynnysarvo haitan kehittymiselle on korkeampi ja haitta jää pienemmäksi (2,3). Stokastisilla haittavaikutuksilla ei ole kynnysarvoa. Tällöin vaikutus voi tulla miten pienestä altistuksesta tahansa yksittäisessä solussa tapahtuvan satunnaisen geneettisen muutoksen pohjalta, ja se ilmenee myöhemmin syöpänä tai seuraavan sukupolven perinnöllisenä haittana. Haitallisen vaikutuksen todennäköisyys kasvaa säteilyannoksen kasvaessa, ja niinpä ihmisen koko elinajan aikana kertynyt kumulatiivinen annos on yhteydessä kokonaisriskiin. Periaatteessa jokainen uusi röntgenkuvaus lisää osaltaan hieman kokonaisriskiä, vaikkakin yksittäisenä tapahtumana mitättömän pienellä todennäköisyydellä. Omana kokonaisuutenaan 782

tieteessä TAULUKKO 1. Tavanomaisten röntgentutkimusten aiheuttamat sikiön säteilyannokset. Lähde: Sharp C, Shrimpton JA, Bury RF. Diagnostic medical exposures: Advice on exposure to ionizing radiation during pregnancy. Joint guidance from National Radiological Protection Board, College of radiographers and Royal College of Radiologists 1998. Kirjallisuutta 1 Hoellen F, Reibke R, Hornemann K ym. Cancer in pregnancy. Part I: Basic diagnostic and therapeutic principles and treatment of gynaecological malignancies. Arch Gynecol Obstet 2011;20:2058. 2 Paile W. Säteily ja raskaus. Kirjassa: Paile W, toim. Säteilyn terveysvaikutukset. Säteily- ja ydinturvallisuus -sarja, osa 4. Hämeenlinna: Karisto 2002:131 40. 3 Wieseler KM, Bhargava P, Kanal KM, Vaidya S, Stewart BK, Dighe MK. Imaging in pregnant patients: examination appropriateness. Radiographics 2010;30:1215 29, 1230 3. 4 Mäyränpää M, toim. Naistentaudit, raskaus ja synnytys. Therapia Fennica Helsinki: Kandidaattikustannus Oy 2007. 5 Romo A, Carceller R, Tobajas J. Intrauterine growth reatrdation (IUGR); epidemiology and etiology. Pediatr Endocrinol Rev 2009; 6 suppl 3:332 8. 6 Greskovich Jr JF, Macklis RM. Radiation therapy in pregnancy: risk calculation and risk minimization. Semin Oncol 2000;27:633 45. 7 Voulgaris E, Pentheroudakis G, Pavlidis N. Cancer and pregnancy: A comprehensive review. Surg Oncol 2011;20:75 85. Epub 2011 Jul 5. 8 DiSaia PJ, Creasman WT. Cancer in pregnancy. Kirjassa Clinical Gynecologic oncology, 7. painos. Elsevier 2007. Sikiön säteilyannos keskimääräinen, mgy suurin mahdollinen, mgy NATIIVITUTKIMUKSET Kallo 0,01 0,01 Keuhkot 0,01 0,01 Rintaranka 0,01 0,01 Lanneranka 1,7 10 Lantio 1,1 4 Raajat 0,001 0,001 VARJOAINETUTKIMUKSET Paksusuoli 6,8 24 Mahalaukku ja ohutsuoli 1,1 5,8 Laskimonsisäinen urografia 1,7 10 TIETOKONETOMOGRAFIATUTKIMUKSET Kallo 0,005 0,005 Keuhkot 0,06 0,96 Lanneranka 2,4 8,6 Lantio 25 79 Lantion mittaus 0,2 0,4 Vatsa 8 49 on hyvä muistaa se tosiasia, että etenkin alkuraskaudessa monet muutkin tekijät kuin säteilyaltistus voivat johtaa mm. raskauden päättymiseen. Ilman säteilyaltistusta spontaanin abortin riskiksi on arvioitu yli 15 % (4) ja sikiön kasvun hidastuman riskiksi 3 7 % (5). Lääketieteessä dosimetrian ja säteilysuojelun näkökulmasta käytetyimmät suureet ovat absorboitunut annos, ekvivalenttiannos ja efektiivinen annos. Absorboitunut annos on keskimääräinen ionisoivasta säteilystä kohteeseen siirtyvä energia massayksikköä kohden (J/kg) ja sen yksikkö on gray (Gy). Ekvivalenttiannoksessa otetaan huomioidaan absorboituneen annoksen aiheuttama biologinen vaikutus kudokseen kertomalla absorboitunut annos säteilyn laatutekijällä. Tämä kerroin on arvoltaan 1 röntgensäteilylle ja yksikkö suureelle on sievert (Sv). Ekvivalenttiannos lasketaan eri elimille, ja esimerkiksi sikiön annoksen arviona käytetään tyypillisesti kohdun ekvivalenttiannosta. Efektiivinen annos kuvaa säteilyaltistuksen aiheuttamaa kokonaishaittaa. Sen laskemisessa huomioidaan eri elinten ekvivalenttiannokset ja niiden säteilyherkkyys. Efektiivisen annoksen yksikkö on sievert kuten ekvivalenttiannoksenkin, joten kirjallisuutta lukiessa suureiden kanssa saa olla tarkkana. Taulukossa 1 on joitakin esimerkkejä sikiölle röntgentutkimuksista aiheutuvista säteilyannoksista. Säteilyn vaikutukset raskauden aikana Ionisoivan säteilyn vaikutus sikiöön on riippuvainen säteilyn annoksesta ja annosnopeudesta, mutta vahvasti myös raskauden vaiheesta. Tyypillisiä raskaudenaikaisen säteilyn deterministisiä sikiöhaittoja ovat mm. epämuodostumat, keskenmeno, kohtukuolema, sikiön kasvun hidastuma ja ennenaikainen synnytys. Deterministisen haitan vaikeusasteella on tyypillisesti korrelaatio säteilyannokseen ja käänteinen korrelaatio raskauden vaiheeseen. Säteilyaltistus missä tahansa sikiönkehityksen vaiheessa saattaa aiheuttaa myös satunnaisen geneettisen muutoksen yhdessä solussa eli stokastisen haitan. Tällainen solumuutos saattaa johtaa myöhemmin mm. sekundaaristen kasvainten tai myelodysplastisten sairauksien kehittymiseen (1). Kolmannen ja neljännen raskausviikon aikana, kun hedelmöitynyt munasolu kulkeutuu kohtuun ja kiinnittyy, alkiossa on vielä hyvin erilaistumattomia soluja, jotka korvaavat helposti toisiaan. Toisaalta alkion kehittyminen saattaa helposti keskeytyä kokonaan esimerkiksi sädealtistuksen vuoksi, eikä alkio pystykään kiinnittymään kohdun seinämään ja raskaus päättyy. Eläinkokeet ovat vahvistaneet ajatusta siitä, että säteilyn vaikutuksesta alkio joko menehtyy tai säteilyaltistuksesta huolimatta kehittyy normaaliksi jälkeläiseksi (6). Etenkin determinististä haittaa ajatellen herkintä sikiön kehityksen aikaa on varhainen organogeneesin vaihe raskausviikoilla 4 8 (7). Herkin kehittyvistä elinjärjestelmistä on keskushermosto, mutta organogeneesin aikana kehittyvät kaikki muutkin elinjärjestelmät pääpiirteittäin. Organogeneesin jälkeistä raskauden vaihetta nimitetään sikiökaudeksi. Sikiökaudelle ominaista on nimenomaan sikiön koon kasvu ja elinjärjestelmien kypsyminen. Raskausviikoilla 8 15 keskushermoston kypsyminen on herkimmillään ja altis vaurioitumaan pienemmistä sädeannoksista kuin myöhemmässä raskauden vaiheessa. Vaikka seurauksena ei olisikaan epämuodostuma, lapsella voi esiintyä 783

9 Kennedy EV, Iball GR, Brettle DS. Investigation into the effects of lead shielding for fetal dose reduction in CT pulmonary angiography. Br J Radiol 2007;80:631 8. 10 Duck FA. Is it safe to use diagnostic ultrasound during the first trimester? Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:385 8. 11 Edwards MJ, Walsh DA, Webster WS, Lipson AH. Hyperthermia: is it a direct embryonic teratogen? Teratology 1986;33:375 8. 12 Miller MW, Nyborg WL, Dewey WC, Edwards MJ, Abramowicz S, Brayman AA. Hyperthermic teratogenicity, thermal dose and diagnostic ultrasound during pregnancy: implications of new standards on tissue heating. Int J Hyperthermia 2002;18:361 84. 13 Salvesen K, Lees C, Abramowicz J, Brezinka C, Ter Haar G, Marsal K. ISUOG-WFUMB statement on the non-medical use of ultrasound, 2011. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:608. 14 Levine D, Zuo C, Faro CB, Chen Q. Potential heating effect in the gravid uterus during MR HASTE imaging. J Magn Reson Imaging 2001;13:856 61. 15 Long SS, Long C, Lai H, Macura KJ. Imaging strategies for right lower quadrant pain. AJR 2011;196:4 12. 16 Kanal E, Barkovich AJ, Bell C ym. ACR guidance document for safe MR practises: 2007. AJR 2007;188:1447 74. 17 Andersen B, Nielsen TF. Appendicitis in pregnancy: diagnosis, management and complications. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:758 62. 18 Israel GM, Malguria N, McCarthy S, Copel J, Weinreb J. MRI vs ultrasound for suspected appendicitis during pregnancy. J Magn Reson Imaging 2008;28:428 33. Taulukko 2. mm. pienipäisyyttä ja henkistä jälkeenjääneisyyttä (8). Sikiölle kriittiseksi säteilyaltistuksen rajaksi katsotaan usein 100 mgy. Tämä arvio pohjautuu eläinkokeisiin, joissa todettiin, että epämuodostumien synty noudattaa kynnysarvoa, joka on noin 100 mgy. Tieteelliseen näyttöön perustuvia suosituksia julkaiseva riippumaton asiantuntijaelin, kansainvälinen säteilysuojelutoimikunta ICRP (International Commission on Radiological Protection) on todennut, ettei selvästi alle 100 mgy:n altistus raskauden aikana lisää epämuodostumien riskiä. Alle 100 mgy:n annoksilla ei ole todettu olevan yhteyttä myöskään älykkyysosamäärän laskuun tai muihin yksittäisiin tekijöihin. Toisaalta myös raskauden keston mukaan on esitetty erilaisia kynnysarvoja, joilla voi syntyä vakavia sikiöhaittoja (taulukko 2) (3). Lapsuusiän syövän riski raskaudenaikaisen säteilyaltistuksen seurauksena on arvioitu noin 6 %:ksi sievertiä kohti (2). Karsinogeneesin riski on kääntäen verrannollinen raskausviikkojen määrään, eli ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana riski on suurin. Raskaudenaikaisesta säteilyaltistuksesta on käytettävissä tapausverrokkitutkimuksia, joiden pohjalta ICRP on todennut, että lääketieteellinen säteilyaltistus raskauden aikana lisää kaikkia lapsuuden syöpätyyppejä. Kun ilman säteilyä noin yksi lapsi Säteilyn mahdolliset vaikutukset raskauden keston ja sädealtistuksen määrän mukaan. Lähde: ACR practice guideline for imaging pregnant or potentially pregnant adolescents and women with ionizing radiation. Reston, Va: American College of Radiology 2008. Raskausviikot Annos < 50 mgy 50 100 mgy > 100 mgy 0 2 ei vaikutuksia ei vaikutuksia ei vaikutuksia 3 4 ei vaikutuksia todennöisesti ei mahdollisesti spontaani keskenmenovaikutuksia 5 10 ei vaikutuksia epäselvä mahdollisesti epämuodostumia 11 17 ei vaikutuksia epäselvä mahdollisia puutteita älykkyysosamäärässä tai henkinen jälkeenjääneisyys 18 27 ei vaikutuksia ei vaikutuksia älykkyysosamäärän muutoksia ei todettavissa diagnostisilla annoksilla >27 ei vaikutuksia ei vaikutuksia ei vaikutuksia diagnostisessa lääketieteessä neljästäsadasta sairastuu syöpään lapsuuden aikana, sairastumisriski 10 mgy:n annoksen jälkeen on neljänneksen suurempi ja 40 mgy:n annos kaksinkertaistaa lapsuudenaikaisen syövän riskin (2). Elinikäisen riskin on arvioitu olevan sama kuin lapsuudessa altistuneiden riski eli ylimääräinen syöpäkuolleisuus koko elämän aikana olisi 15 %/Gy. Jos yksittäinen säteilylle altistunut ihminen sairastuu syöpään jossain elämänsä vaiheessa, ei voida sanoa, aiheutuuko syöpä säteilystä. Säteilyn aiheuttamaa syöpää ei voi erottaa muulla tavoin syntyneestä syövästä. Syöpä saattaa ilmaantua vasta vuosia altistuksen jälkeen, mutta ylimääräinen riski säilyy koko loppuelämän. Säteilyn aiheuttamat syövät lisääntyvät sitä mukaa, kun altistunut ryhmä vanhenee ja muistakin syistä aiheutuva syöpä yleistyy (2). Kuvantamisen periaatteet raskauden aikana Raskauden aikana on vältettävä turhaa altistumista säteilylle. Erityisen tarkasti on mietittävä kaikki lantion ja alavatsan alueelle kohdistetut kuvaukset, erityisen pitkää läpivalaisuaikaa vaativat alavartalon alueen läpivalaisututkimukset sekä radiologiset toimenpiteet, joissa sikiö joutuu suoraan säteilykeilaan. Jos röntgenkuvaus on kuitenkin tarpeellinen, sen tekemättä jättämisestä voi olla sikiön terveydelle enemmän haittaa kuin kuvauksesta aiheutuvasta säteilyannoksesta. Sinänsä röntgentutkimuksista aiheutuva säteilyaltistus ei käytännössä anna aihetta harkita raskauden keskeytystä. ICRP on antanut suositukset naisten röntgentutkimuksista. Suositusten perusajatuksena on, että sikiötä ei turhaan (ALARA) altisteta säteilylle. Suosituksen suuntaviivat ovat seuraavanlaiset: 1) Kun hedelmällisessä iässä olevalle naiselle suunnitellaan tai tehdään alavatsan tai lantion röntgentutkimusta, on selvitettävä, onko nainen raskaana. Tutkimusta pyytävän lääkärin on lähetettä laatiessaan tiedusteltava asiaa. Samoin tutkimuksen suorittajan on vielä varmistettava asia naiselta ennen tutkimuksen aloittamista. 2) Jos ei voida esimerkiksi kuukautisten myöhästymisen vuoksi olla varmoja, että nainen ei ole raskaana, häneen tulee suhtautua niin kuin raskaana olevaan ja tehdä tarvittaessa raskaustesti ennen tutkimusta. 784

tieteessä 19 Cobben LP, Groot I, Haans L, Blickman JG, Puylaert J. MRI for clinically suspected appendicitis during pregnancy. AJR 2004;183:671 5. 20 Pedrosa I, Levine D, Eyvazzadeh AD, Sievert B, Ngo L, Rofsky NM. MR imaging evaluation of acute appendicitis in pregnancy. Radiology 2006;238:891 9. 21 Andersson RE, Lambe M. Incidence of appendicitis during pregnancy. Int J Epidemiol 2001;30:1281 3. 22 Mourad J, Elliott JP, Erickson L, Lisboa L. Appendicitis in pregnancy: new information that contradicts long-held clinical benefits. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1027 9. 23 Silvestri MT, Pettker CM, Brousseau EC, Dick MA, Ciarleglio M, Erekson EA. Morbidity of appendectomy and cholecystectomy in pregnant and nonpregnant women. Obstet Gynecol 2011;118:1261 70. 24 SAGES Guidelines Committee. Guidelines for diagnosis, treatment and use of laparoscopy for surgical problems during pregnance. Surg Endosc 2008;22:849 61. 25 Lopez Carrl JM, Esen UJ, Chandrashekar MV, Rogers IM, Olajide F. Volvulus of right colon in pregnancy. Int J Clin Pract 1998;52:270 1. 26 Kiviniemi H, Tikkakoski T, Myllylä V, Mäkelä J. Umpisuolen kiertymän hoitotulokset Oyksissa 1976 1994. Suom Lääkäril 1996;51:25. 27 Hinshaw DB, Carter R, Joergensson ER. Volvulus of the caecum and the right colon. Am J Surg 1959;98:175 83. 28 Amant F, Deckers S, Van Calsteren K ym. Breast cancer in pregnancy: Recommendations of an international consensus meeting. Eur J Cancer 2010;46:3158 68. 29 Van Calsteren, Heyns L, De Smet F ym. Cancer during pregnancy: an analysis of 215 patients emphasizing the obstetrical and the neonatal outcomes. J Clin Oncol 2010;28:683 9. 30 Devine CE, Mawlawi O. Radiation safety with positron emission tomography and computed tomography. Semin ultrasound CT MR 2010;31:39 45. 31 Gentilini O, Cremonesi M, Toesca A ym. Sentinel lymph node biopsy in pregnant patients with breast cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010;37:78 83. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake). Irina Rinta-Kiikka, Päivi Laarne: Ei sidonnaisuuksia. Reita Nyberg: Matka-, majoitus- ja kokouskuluja (MSD, Schering-Plough) 3) Jos nainen on raskaana, alavatsaan tai lantioon kohdistuvia röntgentutkimuksia lukuun ottamatta kaikki muut röntgentutkimukset voidaan yleensä tehdä tavalliseen tapaan, kunhan normaalit suojaustoimet tehdään erityisen huolellisesti. 4) Jos lääketieteellinen aiheen mukaan on mahdollista, tutkimus siirretään tehtäväksi synnytyksen jälkeen tai raskauden loppupuoliskolla. 5) Röntgentutkimusten sijasta harkitaan muita kuvausmenetelmiä, kuten kaiku- tai magneettikuvausta. 6) Jos röntgentutkimuksen siirtäminen tai korvaaminen ei ole mahdollista, käytännössä yleensä akuuttitilanteissa, tutkimus tehdään niin, että sikiön säteilyannos jää mahdollisimman pieneksi. Annosta vähennetään mm. rajoittamalla kuvien määrää ja läpivalaisuaikaa. Jos siis raskaus on mahdollinen, potilaaseen suhtaudutaan kuin raskaana olevaan. Kuvauksen aiheet harkitaan perusteellisesti ja sekä kuvausarvot että -alue optimoidaan hyvän sädehygienian periaatetta noudattaen. Natiiviröntgentutkimuksissa rajoituksia ei ole käytännössä juuri lainkaan, etenkin kun kuvaus kohdistuu muualle kuin vatsan alueelle. Esimerkiksi thoraxkuvaus voidaan suorittaa tarpeen niin vaatiessa, eikä ionisoivan säteilyn mahdollisia haittavaikutuksia pidä pitää vasta-aiheena, jos selvittelyssä on äidin ja sikiön tilalle mahdollisesti vaarallinen ja kokonaistilanteen perusteella todennäköinen sairaus, kuten maahanmuuttajien tulotarkastuksessa tai tuberkuloosille altistuneen raskaana olevan kuvantamisessa. Jos potilaan kokonaistilanne niin vaatii, myös esimerkiksi pään, kaularangan, raajojen tai rintakehän tietokonetomografia voidaan tehdä, kunhan riittävästä suojauksesta on huolehdittu (7). Kokonaisuutta arvioitaessa on otettava huomioon, että suojaimetkaan eivät poista äidin kehon sisäistä hajasäteilyä (9). Raskaana olevan naisen vatsan ja lantion alueen ensisijainen tutkimusmenetelmä on kaikukuvaus. Sillä on kuitenkin rajoituksensa, ja joissakin tilanteissa on ratkaistava, millä menetelmällä diagnostiikkaa varmennetaan. Nämä menetelmät voivat olla esimerkiksi kliinisiä tai laboratoriotutkimuksia, mutta on tarpeen tarkastella muitakin kuvantamismenetelmiä ja niiden soveltuvuutta raskaudenaikaiseen diagnostiikkaan. Muuta kuin ionisoivaa säteilyä käyttävät kuvantamismenetelmät Kaikukuvaus Suomessa tehdään raskauden tavanomaisen seurannan aikana usein ainakin kolme kaikukuvausta, ja lähes 40 % kaikista kaikukuvauksista tehdäänkin raskauden aikana (10). Sekä tavanomaisen B-näyttökaikukuvauksen että dopplerkaikukuvauksen mahdollista lämpövaikutusta raskauden aikana on selvitelty paljon. Aikaisemmat eläintutkimukset osoittivat hypertermialla olevan teratogeenisia vaikutuksia (11). Toisaalta Miller ym. (12) osoitti, ettei sikiövaikutuksia esiintynyt, jos äidin kehon lämpö oli alle 39 astetta. Sikiön kaikukuvaus tehdään usein aikana, jolloin neuraalinen kudos kehittyy. Tästä syystä on tutkittu lasten neurologista kehitystä, mm. syntymäpainoa, dysleksiaa ja viivästyneen puheenkehityksen esiintymistä. Tavanomaisesta diagnostisesta kaikukuvauksesta ei ole todettu seuranneen haitallisia vaikutuksia sikiölle. Dopplerkaikukuvauksessa mitataan palaavan kaiun voimakkuuden lisäksi ne taajuuden muutokset, jotka aiheutuvat heijastavan pinnan liikkeestä. Intensiteetti on suurempi kuin tavanomaisen kaikukuvauksen ja lämpövaikutuskin on intensiivisempi. Lämpövaikutuksen teoreettisen riskin vuoksi etenkin ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana suositellaan lyhyttä tutkimusaikaa. Lämpövaikutuksen lisäksi dopplerultraäänellä on mekaaninen vaikutus; se aiheuttaa molekyylien liikettä ultraäänipaineaallon edetessä etenkin kaasussa tai sen läheisyydessä. Tämä on kuitenkin sikiöllä hyvin epätodennäköistä, koska sikiön keuhkot tai suolisto eivät sisällä kaasua. Kaikukuvaus on korvaamaton sikiön kehityksen seurannassa, mutta mahdollisia vaikutuksia silmällä pitäen suositellaan noudattamaan seuraavia perusperiaatteita: 1) Tavaomaista kaikukuvausta (B-näyttö) voi käyttää ilman aikarajoitusta koko raskauden ajan. 2) Ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana dopplerkaikukuvauksissa käytetään vain lyhyttä tutkimusaikaa. 3) Varjoaineiden käyttöä kaikukuvauksissa ei suositella missään raskauden vaiheessa. Kansainvälinen synnytys- ja naistentautien lääkärien ultraääniseura (ISUOG) ja maailman 785

Säteilyaltistus pidetään niin vähäisenä kuin käytännössä on mahdollista. lääketieteellis-biologinen ultraääniseura (WFUMB) ovat myös ottaneet kantaa kaikukuvauksiin, joita tehdään ilman lääketieteellistä perustetta. Vaikka yli 40 vuoden kokemukset ultraäänen käytöstä sikiön tutkimisessa eivät osoita siitä koituvan haittaa sikiölle, on kyseessä kuitenkin yhtä energialajia hyväksi käyttävä menetelmä, ja tämä pitää sisällään mahdollisuuden biologisiin vaikutuksiin. Tästä syystä kontrolloimatonta kaikukuvausten käyttöä ilman lääketieteellistä tarvetta tulee välttää (13). Magneettikuvaus Varhaisissa eläinkokeissa heräsi epäilys, että pitkäkestoinen oleskelu voimakkaassa magneettikentässä voisi aiheuttaa sikiövaurioita. Mekanismin hypoteesina on pidetty vaihtuvan magneettikentän aiheuttamaa kudosten kuumenemista tai elektromagneettisen energian suoraa kudosvaikutusta. Magneettikuvaus voi periaatteessa aiheuttaa kudosten lämpiämistä, mutta myöhemmissä eläinkokeissa esimerkiksi sioissa lämpötilan muutosta ei voitu osoittaa (14). Lisäksi huolenaiheena on ollut laitteen melu, jonka on arveltu voivan aiheuttaa sikiölle korkeiden taajuuksien kuulonmenetystä, raskauden keston lyhenemistä ja pienempää syntymäpainoa. Tällaisia tuloksia ei kuitenkaan ole voitu vahvistaa (15). Ääni vaimenee äidin kudoksissa merkittävästi, eikä melun ole todettu vaurioittavan sikiön kuuloa. Aikaisemmin suositeltiin välttämään myös magneettikuvausta ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana. Vaikutuksissa ei ole kuitenkaan todettu eroja sen mukaan, onko kuvaus tehty raskauden ensimmäinen tai viimeisen kolmanneksen aikana (16). American College of Radiationin (ACR) suosituksen mukaan magneettikuvauksen voi tehdä raskaana olevalle, jos ei-ionisoivaa säteilyä (ultraääni) käyttäen ei saada riittävää informaatiota tai jos kuvauksella voidaan saada tärkeää tietoa, joka muuten vaatisi ionisoivan säteilyn käyttöä (röntgenkuvaus, tietokonetomografia) (16). Tällaisia tilanteita ovat esimerkiksi kuvantamista vaativien aivo- ja selkäoireiden selvittely, syöpäepäilyn diagnostiset ja levinneisyystutkimukset sekä myös akuuttitilanteen diagnostiset selvittelyt (esim. mahakipu). Magneettikuvaus voidaan raskauden aikana joutua tekemään joko äidin tai sikiön tilan vuoksi. Sikiön kuvantamisen aiheita ovat yleensä erilaiset rakennehäiriöt ja kasvaindiagnostiikka. Raskaana olevien kuvaus on sallittu myös 3 teslan korkeakenttälaitteilla, mutta suurin osa käytännön kokemuksista on saatu 1,5 teslan laitteista. Korkeakenttälaitetta käytettäessä ongelmia tuottavat myös tekniset häiriöt, sillä laite on herkempi sikiön liikkeiden tai lapsiveden aiheuttamille artefakteille. Magneettikuvauksen tehosteainetta, gadoliniumia, ei suositella käytettäväksi raskauden aikana. Loppuraskauden pelvimetriakuvauksiin ei tarvita varjoainetta, ja ne suositellaan nykyään tekemään magneettikuvauksella perinteisen natiiviröntgenkuvauksen sijaan. Röntgenvarjoaineiden käyttö Suun kautta otettavat varjoaineet imeytyvät hyvin niukasti äidin verenkiertoon, eikä niillä ole merkittäviä sikiövaikutuksia. Myös laskimoon annettavaa jodivarjoainetta voidaan käyttää raskauden aikana, mutta tällöin lapsen kilpirauhastoiminta on suositeltavaa kontrolloida heti syntymän jälkeen. Laskimoon annettavaa magneettivarjoainetta ei suositella käytettäväksi raskauden aikana ollenkaan. Varjoaine läpäisee istukan ja kulkeutuu sikiön verenkiertoon. Sikiön munuaisten kautta se erittyy lapsiveteen, josta sikiö nielee sen edelleen, ja on epäselvää, miten kauan gadoliniumpitoinen aine säilyy lapsivedessä. Mitä pitempään se säilyy, sitä todennäköisempää on, että varjoaineen rakenne hajoaa ja vapaana potentiaalisesti toksinen ja pahimmillaan jopa systeemistä nefrogeenista fibroosia aiheuttava gadolinium vapautuu kelaatistaan. Myöskään kaikukuvauksessa ei suositella käytettäväksi varjoainetta raskauden aikana. Käytännön tilanteita Ranteensa tai nilkkansa loukannut Ei ole näyttöä siitä, että satunnainen pieni sädeannos voisi aiheuttaa sikiölle huomattavaa haittaa. Muun alueen kuin alavatsan tai lantion natiivikuvaukset voidaan laskea kuuluviksi tähän ryhmään. Kuvattavan keho suojataan lyijyliivillä, ja kuvausalue rajataan mahdollisimman tarkkaan. Suojauksen lisäksi yleinen ammattitaitoinen sädehygienia, kuvantamisen huolellisuus ja edustavat projektiot riittävät. 786

tieteessä Akuutti vatsakipu Vatsan alueen akuutit kiputilat pyritään selvittämään mahdollisuuksien mukaan kaikututkimuksella. Siitä on apua etenkin useissa gynekologisissa tiloissa, kuten munasarjan kiertymän tai hemorragisen munasarjakystan diagnostiikassa. Urologisissa tiloissa kaikututkimus auttaa yleensä hydronefroosin selvittelyssä. Tavallisin syy raskaana olevan naisen äkilliseen vatsakipuun on akuutti umpilisäketulehdus; sen ilmaantuvuus eri lähteissä on yksi tapaus 770 1 700 raskautta kohden (17). Umpilisäketulehduksen kuvantamisdiagnostiikassa käytetään ensisijaisesti kaikukuvausta, mutta tutkimuksen tulkinta ei ole helppoa etenkään, jos kohtu on kookas, ja löydös jää kiusallisen usein epäselväksi, eri lähteiden mukaan jopa 88 96 %:ssa tapauksista (18,19,20). Epidemiologisten tutkimusten mukaan umpilisäketulehdusta esiintyy viimeisellä raskauskolmanneksella harvemmin kuin kahdella ensimmäisellä (21), mutta jos raskaana oleva sairastuu umpilisäketulehdukseen loppuraskauden aikana, on diagnostiikka hankalampaa kuin varhaisemmassa raskauden vaiheessa kohdun suuren koon ja äidin muiden anatomisten ja fysiologisten muutosten vuoksi. Jos akuutin vatsakivun syy jää kaikukuvauksen jälkeen epäselväksi, tehdään jatkoselvittelynä sädehygienian kannalta mieluiten vatsan alueen magneettikuvaus. On muistettava, että umpilisäkkeen tulehdukseen liittyy ennenaikaisen synnytyksen riski noin 13 %:lla (22) ja morbiditeettia keskimäärin 4 %:lla, joskaan morbiditeetissa ei ole todettu merkittävää eroa sen mukaan, oliko potilas raskaana vai ei (23). Jatkoselvittelynä voidaan mm. tutkimusten saatavuus ja potilaan tilanne huomioon ottaen tehdä myös tietokonetomografia, mutta mahdollisimman pienellä sädeannoksella. Lisäksi allergisten reaktioiden mahdollisuuden minimoimiseksi osa suosittaa välttämään laskimoon annettavan jodivarjoaineten käyttöä (15), vaikka muutoin jodivarjoaineen käyttö ei olekaan kiellettyä. Umpilisäketulehdusta raskaana olevalla vahvasti epäiltäessä voidaan myös harkita suoraan diagnostista laparoskopiaa, jos saatavilla on sekä kokenut laparoskopisti että anestesiatiimi. Siinä on noudatettava turvallisia toimintatapoja, mm. potilaan asettelussa, vatsaonteloon sisäänmenossa, kaasutäytössä, porttien asettelussa ja leikkaustekniikassa (24). Diagnostinen laparoskopia voidaan myös muuttaa hoidolliseksi, jos tarve niin vaatii. On kuitenkin huomioitava, että diagnostisenakin laparoskopia on teknisesti vaativa raskauden loppuvaiheessa. Umpilisäketulehduksen jälkeen toiseksi yleisin hengenvaarallinen (25), akuutti kiireellistä kirurgista hoitoa vaativa tila raskaana olevalla on umpisuolen kiertymä. Se johtaa suolen kuolioon ja puhkeamiseen 16 64 %:lla potilaista (26,27). Vahva kliininen epäily umpisuolen kiertymästä onkin ainoita tilanteita, joissa mahan natiivikuvaus on perusteltu, jollei kipu helpota seurannassa eikä kaikukuvaus anna selvyyttä etiologiasta. Kliininen epäily virtsatiekivestä Virtsatiekivien diagnostiikassa muissa potilasryhmissä käytetään tietokonetomografiaa, mutta siinä sädeannos on suuri, etenkin kun kohtu on aivan sädekeilassa. Suositeltavampaa on tehdä ensin huolellinen kaikututkimus. Fysiologinen hydronefroosi sekoittaa usein löydöksen tulkintaa. Se näkyy tavallisimmin oikealla puolella, eikä virtsarakkoa ultraäänianturilla seurattaessa tule esiin virtsanjohtimen peristalttisesta tyhjenemisestä johtuvaa dopplersuihkua. Jos kaikukuvauksen jälkeen tarvitaan lisätutkimuksia, tehdään saatavuuden mukaan magneettiurografia ilman suoneen ruiskutettavaa varjoainetta tai, jollei mitään muuta vaihtoehtoa ole, perinteinen urografia ottaen pelkästään ns. päästökuva ilman puristusta, 10 minuutin kuluttua jodivarjoaineen annosta laskimoon, jolloin mahdollinen kulkueste virtsanjohtimessa tulee esiin. Putoaminen, kaatuminen, auto-onnettomuus Tapaturmia sattuu raskaana oleville naisille todennäköisimmin viimeisen raskauskolmanneksen aikana, jolloin sikiö ei ole enää yhtä herkkä säteilyn vaikutuksille kuin raskauden alkuvaiheessa. Toisaalta viimeisen raskauskolmanneksen aikana kaikukuvaus ei ole enää niin herkkä äidin vatsan alueen traumamuutosten selvittämisessä kuin alkuvaiheessa, jolloin tavallisin löydös vakavassa sisäelinvammassa oli neste vapaassa vatsaontelossa. Suositeltava lähtökohta on tehdä lievemmin loukkaantuneelle äidille thoraxin etuprojektion ja kaularangan sivuprojektion lisäksi vatsan alueen kaikukuvaus. Jos traumamekanismi on suurienergiainen, kuten auto-onnettomuudessa, säteilysuojelu väistyy 787

Kaikukuvaustenkin käyttöä ilman lääketieteellistä tarvetta tulee välttää. äidin ja sitä kautta sikiön hengenvaaran vuoksi. Kun traumaprotokollan mukainen tietokonetomografia on kliinisesti perusteltu, se tehdään. Keuhkoemboliaepäily Samoin kuin trauma, muidenkin vitaalitoimintoja uhkaavien tilojen, kuten keuhkoembolian, selvittely on aihe tietokonetomografialle. Kuvausalue rajataan mahdollisimman tarkasti keuhkovaltimoiden alueelle, ja potilaan vatsan alue suojataan lyijysuojin. Sädeannokseltaan tietokonetomografia on pitkään ollut suurempi kuin ventilaatio-perfuusiotutkimus, mutta nykytekniikalla annokset ovat lähentyneet merkittävästi. Hengenvaarallisen tilan selvittelyssä myös tutkimuksen saatavuudella on huomattava merkitys, ja tietokonetomografiaa voidaan pitää ensisijaisena tutkimusmenetelmänä. Säteilysuojelun lisäksi raskaana olevan embolian selvittämiseksi tehtävässä tietokonetomografiassa on kiinnitettävä huomiota laskimoon annettavan varjoaineen ruiskutusnopeuteen. Se on hyvä pitää hieman tavanomaistakin suurempana, luokkaa 5 6 ml/s. Etenkin loppuvaiheessa raskaana oleva kärsii helposti ns. supiinioireyhtymästä, jolloin kuvaustilanteessa potilaan ollessa selinmakuulla kohtu painaa lantion alueen suuria laskimoita ja laskimopaluu sydämeen vähenee merkittävästi. Syöpäepäily Raskaudenaikaisen syövän ilmaantuvuudeksi on arveltu 1 tapaus tuhatta raskaana olevaa kohden. Yleisimpiä raskauden aikana tai heti sen jälkeen esiintyviä syövät ovat rintasyöpä, hematologiset maligniteetit ja ihosyövät, lisäksi esiintyy mm. kohdunkaulan, munasarjan ja paksusuolen syöpää (1,28,29) ja muita kiinteitä kasvaimia. Nykytietämyksen mukaan raskaus ei sinänsä vaikuta syövän kulkuun, mutta sen aiheuttamat fysiologiset muutokset ja oireet voivat peittää syövän oireita. Raskaana olevan syöpä onkin usein toteamishetkellä pidemmälle edennyt kuin muiden, mikä taas toisaalta huonontaa syövän ennustetta. Raskaana olevan syöpäepäilyä pyritään selvittämään kuten muidenkin, mutta ottaen huomioon eri kuvantamismuotojen vaikutukset sikiöön raskauden eri vaiheissa, vaihtoehtoiset kuvantamistavat sekä suojaukset, kun diagnostiikassa tai levinneisyysselvittelyssä joudutaan käyttämään ionisoivaa säteilyä. Muitakin diagnostisia ja levinneisyyden kartoittamisessa käytettyjä menetelmiä voidaan raskauden aikana tietyissä tilanteissa käyttää. Positroniemissiotomografia-tietokonetomografiaa (PET-TT) suositetaan välttämään kaikissa raskauden vaiheissa (30). Esimerkiksi vartijaimusolmukemenetelmä rintasyövän leikkaushoidossa vaikuttaa varsin haitattomalta raskauden aikana. Sikiön saaman säteilyannoksen on arvioitu jäävän useimmiten alle 20 µgy:n, kun menetelmä optimoidaan. Optimointi perustuu mm. radioisotoopin injektion oikeaan ajoitukseen. Koska pääosa sikiön saamasta säteilyannoksesta tulee radioisotoopin kertymisestä virtsan mukana rakkoon, huolehditaan sen nopeasta poistumisesta rakkokatetrin ja hyvän nesteytyksen avulla (31). Raskauden aikana syöpäepäily tulisi aina tutkia ja hoitaa moniammatillisena tiimityönä. Lopuksi Jokainen raskauden aikana vakavasti sairastunut äiti on diagnostinen haaste, ja selvittelyissä tarvitaan moniammatillista osaamista. Yleisenä ohjenuorana eri kuvantamismenetelmien hyötyjä ja haittoja arvioitaessa on hyvä muistaa, että sikiön vointi on täysin riippuvainen äidistä. Jos äidin vointi heikkenee kriittisesti, on toimittava kuten kenen tahansa vastaavassa tilassa olevan potilaan kanssa. Joka tapauksessa on kokonaisuudessaan positiivista ja raskaana olevan äidinkin terveyttä edistävää käyttää jopa sädetutkimusta silloin, kun tilanne niin vaatii. Lisäksi ionisoivaa säteilyä käyttävien diagnostisten tutkimusmenetelmien sädeannokset ovat pienentyneet teknisen kehityksen myötä. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Radiological imaging of pregnant women 788

tieteessä ENGLISH SUMMARY Irina Rinta-Kiikka Tampere University Hospital, E-mail: irina.rinta-kiikka@pshp.fi Reita Nyberg Päivi Laarne Radiological imaging of pregnant women In medical practice, it is important for the doctors to be aware of the queries and their possible solutions concerning radiation safety in case with a pregnant patient. Pregnant women may get sick even without knowledge of the pregnancy. Then it is important to know the radiation doses of different imaging modalities, their possible side effects on the developing fetus, so that the doctor can prescibe the right imaging modality to accomplish a radiation-safe diagnostics. In general, if possible, imaging of the pregnant mother should be postponed to the time after the delivery of the child. If that is not possible, then one should follow the below recommended principles: 1) For the anatomic areas other than the lower abdomen or pelvis, the imaging can be performed using normal judgement of radiation principles and abdominal shielding. 2) For disorders of the pelvic and abdominal region, the recommended imaging modality is ultrasound. If the results with ultrasound remain equivocal or unclear, then magnetic resonance imaging is recommended. The use of contrast enhancement is strongly contraindicated with both imaging modalities. 3) Sometimes, if the clinical situation of the pregnant mother so demands, one can even consider imaging with computed tomography. 4) In clinical practise, the radiation doses from diagnostic imaging do not implicate medical termination of pregnancy 788a