katsaus Mika Venhola LT, apulaisylilääkäri OYS, lasten ja nuorten tulosyksikkö mika.venhola@ppshp.fi Matti Uhari professori OYS, lasten ja nuorten tulosyksikkö Kirjallisuutta 1 Mori R, Lakhanpaul M, Verrier-Jones K. Diagnosis and management of urinary tract infection in children: summary of NICE guidance. Br Med J 2007;335:395 7. 2 Roberts KB. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics 2011;128:595 610. 3 Lines D. 15th century ureteric reflux. Lancet 1982;320:1473. 4 Hutch JA. Vesico-ureteral reflux in the paraplegic: cause and correction. J Urol 2002;167:1410 4. Discussion 1422. 5 Hodson CJ, Edwards D. Chronic pyelonephritis and vesico-ureteric reflex. Clin Radiol 1960;11:219 31. 6 Hodson CJ. Formation of renal scars with special reference to reflux nephropathy. Contrib Nephrol 1979;16:83 9. 7 Hodson CJ, Maling TM, McManamon PJ, Lewis MG. The pathogenesis of reflux nephropathy (chronic atrophic pyelonephritis). Br J Radiol 1975;Suppl 13:1 26. 8 Ransley PG. Intrarenal reflux: anatomical, dynamic and radiological studies-part I. Urol Res 1977;5:61 9. 9 Ransley PG, Risdon RA. The pathogenesis of reflux nephropathy. Contrib Nephrol 1979;16:90 7. 10 Ransley PG, Risdon RA. Reflux nephropathy: effects of antimicrobial therapy on the evolution of the early pyelonephritic scar. Kidney Int 1981;20:733 42. 11 Smellie JM. Urinary tract infection, vesicoureteric reflux, and renal scarring. Semin Urol 1986;4:82 5. 12 Kincaid-Smith P, Becker G. Reflux nephropathy and chronic atrophic pyelonephritis: a review. J Infect Dis 1978;138:774 80. 13 Arze RS, Ramos JM, Owen JP ym. The natural history of chronic pyelonephritis in the adult. Q J Med 1982;51:396 410. 14 Fenton S, Desmeules M, Copleston P ym. Renal replacement therapy in Canada: a report from the Canadian Organ Replacement Register. Am J Kidney Dis 1995;25:134 50. Vertaisarvioitu VV Tiukemmat rajat lapsipotilaiden virtsan takaisinvirtauksen leikkaushoidolle Virtsan takaisinvirtausta on pidetty virtsatietulehduksen riskitekijänä, joka voi aiheuttaa lapselle virtsatietulehduksen lisäksi myös munuaisvaurioita. Takaisinvirtauksen diagnostiikan ja hoidon on oletettu vähentävän munuaisvaurioiden ja niistä mahdollisesti seuraavien verenpainetaudin sekä munuaisten vajaatoiminnan ilmaantumista. Viimeaikaisten tutkimusten perusteella on aiheellista muuttaa tätä käsitystä, ja virtsan takaisinvirtauksen tutkimus- ja hoitokäytäntöjä tulisi arvioida uudelleen. Koska virtsan takaisinvirtauksen etsiminen ja hoito eivät ilmeisesti tuota lapselle terveyshyötyä tai paranna hänen elämänlaatuaan, näille tutkimuksille ja hoidoille tulee asettaa tiukat rajat. Lapsipotilaan virtsan takaisinvirtaus häviää usein itsestään, eikä terve munuainen vaurioidu virtsan takaisinvirtauksesta. Lapsen virtsateiden rakenteellista tai toiminnallista poikkeavuutta on pidetty syynä virtsan takaisinvirtaukselle virtsarakosta ylempiin virtsateihin (vesikoureteraalinen refluksi). Tämän on ajateltu altistavan lapsen virtsatietulehduksille. Takaisinvirtauksen kirurgisella korjauksella on oletettu saavutettavan terveet virtsatiet. Viimeaikaisten tutkimusten perusteella on aiheellista muuttaa käsityksiämme virtsan takaisinvirtauksen merkityksestä ja korjata tutkimus- sekä hoitokäytäntöjämme. Britanniassa ja Yhdysvalloissa asiaan on reagoitu antamalla uusia kansallisia ohjeistuksia lasten virtsatieinfektion ja virtsan takaisinvirtauksen tutkimuksista ja hoidosta (1,2). Tässä katsauksessa käymme läpi, miten viime vuosikymmeninä käsitykset lasten vesikoureteraalisen refluksin diagnostiikasta ja hoidosta ovat muuttuneet, ja esitämme asiasta oman ehdotuksemme. Virtsan takaisinvirtaus on tunnettu ilmiönä jo pitkään (3). Hutch osoitti vuonna 1952, että alaraajahalvautuneet miehet sairastivat usein samanaikaisesti vesikoureteraalista refluksia ja kroonista virtsatietulehdusta. Nämä havainnot yleistettiin koskemaan myös lapsia (4). Hodson ja Edwards raportoivat vuonna 1960, että heidän hoitamillaan vesikoureteraalista refluksia sairastavilla potilailla oli munuaisarpia (5). Eläinkokeiden perusteella nämä tutkijat olettivat virtsan takaisinvirtauksen aiheuttavan pysyviä munuaisvaurioita ilman virtsatietulehduksiakin (6,7). Tilaa, jossa refluksipotilailla todettiin munuaisparenkyymin poikkeavuuksia, alettiin kutsua refluksinefropatiaksi, vaikka munuaislöydösten ja virtsan takaisinvirtauksen välinen yhteys oli vain arvailujen varassa. Oletuksena oli, että virtsan takaisinvirtauksen painevaikutus munuaisparenkyymiin vioittaa munuaisen kuorikerrosta. Myöhemmin tehdyissä eläinkokeissa havaittiin, että virtsan takaisinvirtaus aiheuttaa kuvattuja muutoksia vain, jos virtsarakon tyhjeneminen on keinotekoisesti estynyt (8,9). Normaalipaineisessa virtsarakossa takaisinvirtaus ei aiheuttanut munuaismuutoksia, mutta yhdessä virtsatietulehduksen kanssa se sai aikaan munuaisvaurioita (10). Tutkijat esittivät, että virtsan takaisinvirtauksen yhteydessä jo yksikin munuaistason virtsatieinfektio voi aiheuttaa pysyvän arven munuaisparenkyymiin. Syntyi käsitys, että takaisinvirtaus on ihmisellä patologinen ilmiö. Kun sitten systemaattisesti kuvattiin virtsatieinfektion sairastaneiden lasten virtsa teitä, todettiin noin kolmasosalla heistä takaisinvirtausta (11). Yleisesti oletettiin, että virtsan takaisinvirtauksen esiintyvyys terveillä lapsilla oli 1 2 % ilman mitään laajoja vakuuttavia vertailututkimuksia. Munuaisvaurioiden aiheuttamisen kautta virtsan takaisinvirtauksen katsottiin olevan myös verenpainetaudin (12,13) ja munuaisen kroonisen vajaatoiminnan riskitekijä (14,15,16). Virtsan takaisinvirtauksen merkitys katsottiin niin tärkeäksi, että useissa maissa luotiin oh 660
tieteessä 15 Stewart JH, Hodson EM. Agerelated differences in susceptibility of males and females to end-stage reflux nephropathy. Clin Nephrol 1995;43:165 8. 16 Pistor K, Olbing H, Scharer K. Children with chronic renal failure in the Federal Republic of Germany: I. Epidemiology, modes of treatment, survival. Arbeits- gemeinschaft fur Padiatrische Nephrologie. Clin Nephrol 1985;23:272 7. 17 Lautala PUM, Huttunen NP, Koskimies O ym. Lasten virtsatietulehdusten diagnostiikka ja hoito. Duodecim 1992;108:1344 50. 18 Elder JS, Peters CA, Arant BS, Jr. ym. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel summary report on the management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol 1997;157:1846 51. 19 Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infection. Pediatrics 1999;103:843 52. 20 Jodal U, Lindberg U. Guidelines for management of children with urinary tract infection and vesicoureteric reflux. Recommendations from a Swedish state-of-the-art conference. Swedish Medical Research Council. Acta Paediatr Suppl 1999;88:87 9. 21 Craig JC, Irwig LM, Knight JF, Roy LP. Does treatment of vesicoureteric reflux in childhood prevent end-stage renal disease attributable to reflux nephropathy? Pediatrics 2000;105:1236 41. 22 Salo J, Ikaheimo R, Tapiainen T, Uhari M. Childhood urinary tract infections as a cause of chronic kidney disease. Pediatrics 2011;128:840 7. 23 Hellstrom A, Hanson E, Hansson S, Hjalmas K, Jodal U. Association between urinary symptoms at 7 years old and previous urinary tract infection. Arch Dis Child 1991;66:232 4. 24 Kollermann MW, Ludwig H. [On vesico-ureteral reflux in normal infants and children]. Z Kinderheilkd 1967;100:185 91. 25 Junnila MKT, Uhari M. Lasten virtsatieinfektioiden hoitokäytäntöjen muuttuminen. Suom Lääkäril 2001;56:3441 4. 26 Venhola M, Hannula A, Huttunen NP, Renko M, Pokka T, Uhari M. Occurrence of vesicoureteral reflux in children. Acta Paediatr 2010;99:1875 8. 27 Hannula A, Venhola M, Renko M, Pokka T, Huttunen NP, Uhari M. with suspected and proven urinary tract infection. Pediatr Nephrol 2010;25:1463 9. 28 Farhat W, McLorie G, Geary D ym. The natural history of neonatal vesicoureteral reflux associated with antenatal hydronephrosis. J Urol 2000;164:1057 60. jeistuksia virtsatieinfektion sairastaneiden lasten virtsateiden kuvantamisesta takaisinvirtauksen toteamiseksi (17,18,19,20). Tavoitteena oli ehkäistä virtsatieinfektioita mikrobilääkkeillä ja korjata refluksi kirurgisesti, mikäli se lyhyen seurannan aikana ei parantunut itsestään. Ajateltiin, että aktiivisella hoidolla kyettäisiin ehkäisemään toistuvat virtsatietulehdukset ja munuaisvauriot. Tavoitteeseen ei kuitenkaan ole päästy huolimatta vuosikymmeniä jatkuneesta aktiivisesta kirurgisesta hoidosta. Ei ole myöskään voitu osoittaa, että hoitolinja olisi vähentänyt lapsuuden vesikoureteraalisen refluksin ja virtsatieinfektion vuoksi munuaisensiirtoon joutuneiden potilaiden määrää (21). Näyttää myös siltä, että lapsuuden ajan virtsatieinfektiot harvoin, jos koskaan, johtavat munuaisen vajaatoimintaan silloin, kun munuaisten kudosrakenne on normaali (22). Yleisyys Virtsan takaisinvirtauksen tarkkaa esiintyvyyttä lapsilla ei tunneta. Yleisimmin esitetyt arviot 1 2 %:n esiintyvyydestä terveillä lapsilla ovat perustuneet oletuksiin. Lapsilla virtsatietulehdusten kumulatiivinen ilmaantuvuus on noin 6 % (23), ja noin kolmanneksella näistä lapsista oletetaan olevan virtsan takaisinvirtausta (11). Laskennallisesti voidaan arvioida, että virtsan takaisinvirtauksesta kärsivien lasten riski sairastua virtsatietulehdukseen olisi 12-kertainen verrattuna lapsiin, joilla ei ole takaisinvirtausta. Näin suuri riskisuhde on niin epätavallinen, että virtsan takaisinvirtauksen esiintyvyysluvut terveillä lapsilla (1 2 %) eivät voi pitää paikkaansa. Köllerman ja Ludwig kuvasivat systemaattisesti vuonna 1967 kaikkien sairaalaan otettujen lasten virtsateitä, vaikka lasten virtsateiden poikkeavuudesta ei ollut epäilyä (24). He totesivat voimakasasteista virtsan takaisinvirtausta lähes puolella alle yksivuotiaista lapsista. Takaisinvirtauksen esiintyminen väheni lapsen iän myötä. Vastaavanlaista tutkimusta ei voi enää nykyään tehdä, koska virtsan takaisinvirtauksen tutkimisessa tarvittava miktiokystografia (MCG) aiheuttaa voimakkaan säderasituksen ja edellyttää lapsen virtsarakon katetroimista. Oulun ja Jyväskylän alueilla lasten virtsateiden kuvantamiset tehdään keskussairaaloiden lastenosastoilla. Aiemmin tekemässämme selvityksessä totesimme, että virtsatietulehdusten diagnostiikka toimii huonosti avohoidossa (25). Saadaksemme edes jonkinlaisen käsityksen terveiden lasten virtsan takaisinvirtauksen yleisyydestä, yhdistimme tiedot lasten virtsatieinfektion diagnostiikan luotettavuudesta virtsateiden kuvantamistuloksiin. Havaitsimme, että virtsan takaisinvirtausta esiintyy yhtä paljon sellaisilla lapsilla, joiden virtsatieinfektion diagnoosi oli varma kuin sellaisilla lapsilla, joilla se osoittautui vääräksi (26). Toistimme myöhemmin saman analyysin yli tuhannen lapsen aineistossa, ja tulokset pysyivät samanlaisina (27). Vaikuttaa siltä, että virtsan takaisinvirtauksen yleisyys on sama virtsatieinfektion sairastaneilla ja terveillä lapsilla. Sikiöiden kaikukuvausseulonnoissa havaitaan paljon munuaisaltaiden laajentumia, ja 20 40 %:lla näistä suurimmaksi osaksi terveistä lapsista todetaan virtsan takaisinvirtausta (28,29). Vaikuttaa siis siltä, että virtsan takaisinvirtausta esiintyy terveilläkin lapsilla ja vieläpä lähes yhtä paljon kuin virtsatietulehduksen sairastaneilla. Valitettavasti mitään luotettavampaa seulontatutkimusta virtsan takaisinvirtauksen esiintymisestä ei voi tehdä edellä mainittujen lapselle raskaiden ja riskialttiiden tutkimusten vuoksi. Yleisen käsityksen mukaan virtsan takaisinvirtaus altistaa lapsen virtsatieinfektiolle rakkoon kertyvän jäännösvirtsan vuoksi. Virtsan takaisinvirtauksen ajatellaan lisäävän kuumeisten virtsatieinfektioiden riskiä, koska virtauksen mukana mikrobit kulkeutuvat virtsarakosta ylempiin virtsateihin. Tutkimuksissa ei kuitenkaan takaisinvirtauksen ole havaittu lisäävän lasten virtsatieinfektioiden kokonaismäärää. Vesikoureteraalisen refluksin leikkaushoito vähentää vain kuumeisten virtsatieinfektioiden määrää osalla lapsista, muttei estä uusia munuaisvaurioita silloinkaan (30,31). Vaikuttaa siltä, että virtsatieinfektio voi yksinään aiheuttaa munuaisvaurioita (32,33). Yksittäisten munuaisarpien merkitys lapsen terveydelle lienee mitätön. Sikiöseulonnoilla voidaan löytää lapsia (valtaosa poikia), joilla on arviksi tulkittavia munuaismuutoksia ennen ensimmäistäkään virtsa tieinfektiota (34). Nykykäsityksen mukaan näillä lapsilla virtsan takaisinvirtaus ja munuaislöydös kuvastavat synnynnäistä virtsateiden kehityshäiriötä, johon ei voida hoidollisesti vaikuttaa. 661
katsaus 29 Zerin JM, Ritchey ML, Chang AC. Incidental vesicoureteral reflux in neonates with antenatally detected hydronephrosis and other renal abnormalities. Radiology 1993;187:157 60. 30 Wheeler DM, Vimalachandra D, Hodson EM, Roy LP, Smith GH, Craig JC. Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database Syst Rev 2004(3):CD001532. 31 Olbing H, Smellie JM, Jodal U, Lax H. New renal scars in children with severe VUR: a 10-year study of randomized treatment. Pediatr Nephrol 2003;18:1128 31. 32 Rushton HG, Majd M, Jantausch B, Wiedermann BL, Belman AB. Renal scarring following reflux and nonreflux pyelonephritis in children: evaluation with 99mtechnetium-dimercaptosuccinic acid scintigraphy. J Urol 1992;147:1327 32. 33 Jahnukainen T, Chen M, Celsi G. Mechanisms of renal damage owing to infection. Pediatr Nephrol 2005;20:1043 53. 34 Ataei N, Madani A, Esfahani ST ym. Screening for vesicoureteral reflux and renal scars in siblings of children with known reflux. Pediatr Nephrol 2004;19:1127 31. 35 Jequier S, Jequier JC. Reliability of voiding cystourethrography to detect reflux. Am J Roentgenol 1989;153:807 10. 36 Fettich JJ, Kenda RB. Cyclic direct radionuclide voiding cystography: increasing reliability in detecting vesicoureteral reflux in children. Pediatr Radiol 1992;22:337 8. 37 Agrawalla S, Pearce R, Goodman TR. How to perform the perfect voiding cystourethrogram. Pediatr Radiol 2004;34:114 9. 38 Stefanidis CJ, Siomou E. Imaging strategies for vesicoureteral reflux diagnosis. Pediatr Nephrol 2007;22:937 47. 39 Metcalfe CB, Macneily AE, Afshar K. Realibility assessment of international grading system for vesicoureteral reflux. J Urol 2012;188(4 Suppl):1490 2. 40 Venhola M, Huttunen NP, Uhari M. Meta-analysis of vesicoureteral reflux and urinary tract infection in children. Scand J Urol Nephrol 2006;40:98 102. 41 Skoog SJ, Belman AB, Majd M. A nonsurgical approach to the management of primary vesicoureteral reflux. J Urol 1987;138:941 6. 42 Sung J, Skoog S. Surgical management of vesicoureteral reflux in children. Pediatr Nephrol 2012;27:551 61. 43 Craig JC, Simpson JM, Williams GJ ym. Antibiotic prophylaxis and recurrent urinary tract infection in children. N Engl J Med 2009;361:1748 59. 44 Montini G, Rigon L, Zucchetta P ym. Prophylaxis after first febrile urinary tract infection in children? A multicenter, randomized, controlled, noninferiority trial. Pediatrics 2008;122:1064 71. 45 Brandstrom P, Esbjorner E, Herthelius M, Swerkersson S, Jodal U, Hansson S. The Swedish reflux trial in children: III. Urinary tract infection pattern. J Urol 2010;184:286 91. Kuvantamistutkimusten ongelmia Vaikka virtsan takaisinvirtausta voidaan kuvantaa sekä kaikututkimuksella, isotooppitutkimuksilla että radiologisesti, vain varjoaineella tehtävä miktiokystografia mahdollistaa virtsan takaisinvirtauksen luokittelun ja virtsaputken anatomian kuvantamisen. Vaikka miktiokystografia antaakin karkean käsityksen virtsan takaisinvirtauksesta, sen dynaamisen luonteen vuoksi potilaan takaisinvirtauslöydös voi vaihdella paljon eri kuvauskerroilla jopa tuntien sisällä (35,36). Miktiokystografiatutkimusta ei ole standardoitu, joten eri kuvantamistutkimusten vertailu voi olla mahdotonta, koska kuvauksen tekemiseen liittyvät fysikaaliset olosuhteet (mm. käytetty varjoaine, sen lämpötila, tapa jolla varjoaine annostellaan, varjoaineen määrä, lapsen kokema kipu, lapsen nesteytys) vaikuttavat kuvauslöydökseen (37). Varjoainekuvaus on kajoava, kivulias ja epämiellyttävä tutkimus. Se aiheuttaa virtsaamiskipuja ja voi aiheuttaa virtsatietulehduksen sekä allergisen reaktion varjoaineelle, ja se sisältää säderasituksen. Seurannan aikana toistetuissa tutkimuksissa tämä kumulatiivinen säderasitus lapselle voi olla huomattava (38). Virtsan takaisinvirtauksen luokittelussa on jo vuosikymmeniä käytetty kansainvälistä standardia miktiokystografiakuvien avulla, mutta vasta äskettäin sen toistettavuutta ja kuvia analysoivien lääkärien diagnostiikan vertailtavuutta on tutkittu (39). Tulokset olivat varsin lohduttomia, tutkijoiden väliset erot kuvien arvioinnissa olivat merkittäviä. Virtsan takaisinvirtauksen hoitotarpeen arviointi on perustunut miktiokystografiatutkimuksessa tehtyyn takaisinvirtauksen asteen määrittämiseen. Sen vuoksi epäluotettava tutkimusmetodi ja kuvaustulosten vaihteleva arviointi vievät pohjaa pois virtsan takaisinvirtauksen hoitotarpeen määrittämiseltä kuvaustulosten perusteella. Hoito Kaikissa seurantatutkimuksissa virtsan takaisinvirtauksen esiintyvyys ja vaikeusaste vähenevät, mitä vanhempia lapsia tutkitaan (31,40,41). Tämä johtuu virtsarakon anatomian ja toiminnan muutoksesta kasvun seurauksena. Tekemämme meta-analyysin perusteella virtsan takaisinvirtauksen kirurginen korjaaminen ei vähennä virtsatieinfektioiden kokonaismäärää eikä estä uusien munuaismuutosten syntyä (39). Vaikka avoimet leikkaustekniikat ovat hyvin tehokkaita virtsan takaisinvirtauksen korjauksessa, liittyy niihin riskejä ja sairastavuutta, jonka vuoksi on kehitetty tähystyskirurgisia hoitoja (41). Nämä ovat mullistaneet virtsan takaisinvirtauksen hoitoa, koska ne aiheuttavat vähemmän ongelmia ja sairastavuutta kuin avoimet leikkaukset. Niiden teho on kuitenkin huonompi, pitkäaikaistulokset ovat epävarmoja, eikä niiden käyttäminen ole yhtään perustellumpaa kuin avoimien tekniikoiden, kun ymmärrämme virtsan takaisinvirtauksen normaaliksi iän myötä korjautuvaksi ilmiöksi (42). Mikrobilääkitys on ajoittain ymmärretty väärin virtsan takaisinvirtauksen hoidoksi (18). Se ei kuitenkaan vaikuta takaisinvirtauksen luontaiseen paranemiseen, ja sen teho on osoittautunut huonoksi refluksilasten virtsatieinfektion ehkäisyssä (43,44). Virtsan takaisinvirtauksen kirurginen hoito korjaa takaisinvirtauksen, mutta ei vähennä virtsatieinfektioiden kokonaismäärää eikä estä munuaisarpien syntymistä (40). Näyttäisi siltä, että virtsan takaisinvirtauksen kirurginen hoito vähentää vain leikkiikäisten tyttöjen toistuvien kuumeisten virtsatieinfektioiden määrää (45). Koska suurin osa lasten virtsan takaisinvirtauksesta paranee itsestään, ja kirurgisen hoidon hyöty on vain mar ginaalinen, suositellaan kirurgisesta hoidosta pidättäytymistä mahdollisimman pitkälle (1,46). Tähän suositukseen on helppo yhtyä. Virtsatieinfektion sairastaneen lapsen virtsaelinten kaikututkimus löytää riittävän hyvin kaikki merkittävät virtsateiden rakennepoikkeavuudet, eikä virtsan takaisinvirtauksen etsimiselle ole syytä (47). Virtsatieinfektioista on myös äskettäin päivitetty Käypä hoito -suositus (48). Lopuksi Lapsen virtsatieinfektio voi olla ensimmäinen merkki merkittävästä virtsateiden synnynnäisestä poikkeavuudesta (2). Tämän vuoksi tulisi ensimmäisen infektion jälkeen tehdä kertaalleen virtsateiden kaikututkimus. Rutiinimaista virtsan takaisinvirtauksen kuvantamista ei tarvita. Lapsen virtsan takaisinvirtauksen optimaalinen hoito on kiistanalainen asia. Vaikka se voidaan korjata kirurgisesti, ei tutkimusnäyttö puolla aktiivista kirurgista hoitoa. Leikki-ikäisten tyttöjen toistuvien kuumeisten virtsatie 662
tieteessä 46 Hodson EM, Wheeler DM, Vimalchandra D, Smith GH, Craig JC. Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database Syst Rev 2007(3):CD001532. 47 Hannula A, Venhola M, Perhomaa M, Pokka T, Renko M, Uhari M. Imaging the urinary tract in children with urinary tract infection. Acta Paediatr 2011;100:e253 9. 48 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Nefrologiyhdistys ry:n, Kliiniset mikrobiologit ry:n ym. asettama työryhmä. Virtsatieinfektiot, Käypä hoito -suositus. Päivitetty 7.9.2011. www.kaypahoito.fi/ web/kh/suositukset tulehdusten määrää voidaan joskus vähentää takaisinvirtauksen kirurgisella hoidolla. Myöskään virtsatietulehduksen estolääkitys ei ole ongelmatonta. Kummallakaan hoidolla emme saa juurikaan vähennettyä toistuvien tulehdusten määrää tai mikä tärkeämpää myöskään estettyä uusien munuaisvaurioiden syntymistä lapsille. Näin ollen virtsan takaisinvirtauksen aktiivinen etsiminen tai hoito ei tuota lapsille terveyshyötyä eikä paranna heidän elämänlaatuaan. Koska takaisinvirtauksen kuvantamistutkimukset ovat lapsille epämiellyttäviä ja jopa haitallisia, niitä ei tulisi rutiinimaisesti enää tehdä. Myös virtsan takaisinvirtauksen kirurgiselle hoidolle tulee asettaa tiukat rajat. n sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Mika Venhola, Matti Uhari: Ei sidonnaisuuksia. English summary www.laakarilehti.fi > in english Lääkärilehdessä julkaistavat hoitotutkimukset on rekisteröitävä Lääkärilehti edellyttää vuoden 2008 alusta julkaistavilta interventiotutkimuksilta, että ne on rekisteröity yleisesti hyväksyttyyn tietokantaan. Lääketieteellisten lehtien kansainvälisen järjestön (International Committee of Medical Journal Editors, ICMJE) hyväksymät viisi rekisteriä. Rekisteri Clinical Trials.gov ISRCTN Australian Clinical Trials Registry Netherlands Trial Registry UMN Clinical Trials Registry Verkko-osoite http://clinicaltrials.gov http://isrctn.org http://www.actr.org.au http://www.trialregister.nl http://www.umin.ac.jp/ctr/ 663
english summary Mika Venhola M.D., Ph.D., Associate Chief Physician Oulu University Hospital mika.venhola@ppshp.fi Vesicoureteral reflux (VUR) is the retrograde flow of urine from the bladder into the ureter and towards the kidney, possibly due to a dysfunctional vesicoureteric junction. Vesicoureteral reflux is common in children examined after urinary tract infection but the true incidence of VUR in children is uncertain. It has been assumed that VUR is the cause of recurrent urinary tract infections, renal scarring and possibly renal damage observed in children with urinary tract infections. National protocols for an active search for and treatment of VUR have been advocated in several countries but recent studies show that they have not produced marked health benefits to these children. By abolishing VUR we can not prevent recurrent urinary infections or prevent renal damage due to infections. Vesicoureteral reflux does not cause renal damage and usually disappears during childhood, thus we should reconsider our protocols concerning the diagnosing and treatment of VUR. We should stop routine imaging studies for VUR and place strict limits on the surgical therapies aimed at abolishing vesicoureteral reflux. 663a