Hyvinvointipalvelut Julkaisuja 11/2007 Hyvinvointineuvola -toimintamalli Tampereella 2007 Tampereen kaupunki Hyvinvointipalvelujen kehittämisyksikkö
TAMPEREEN KAUPUNKI Hyvinvointipalvelut Kehittämisyksikkö Puutarhakatu 2 A PL 487 33101 TAMPERE Keskus (03) 565 711 Tekijä/työryhmä KUVAILULEHTI DnoSOTE: 8044/411/2007 Perheneuvolan psykologi Riitta Kangaspunta ja neuvolapsykologi Merja Värri Julkaisun nimi HYVINVOINTINEUVOLA TOIMINTAMALLI TAMPEREELLA 2007 Julkaisija (tuotantoalue tai tuotantoyksikkö) Hyvinvointipalvelut/avopalvelut Sarjan nimi ja numero Hyvinvointipalvelujen julkaisuja 11/2007 ISSN-numero ISBN-numero 1796-9174 978-951-609-349-2 Tiivistelmä Tampereen Hyvinvointineuvola - toimintamalli on kahdessa projektissa tehdyn kehitystyön tulos. Kehittäminen aloitettiin Stakesin tutkimusprofessori Matti Rimpelän idean pohjalta Pirkanmaan mielenterveystyön hankkeen Peruspalvelutiimi projektissa vuosina 2002-2004. Viimeisin näistä projekteista, Hyvinvointia neuvolasta, on ollut osa Sosiaali ja terveysministeriön rahoittamaa PERHE hanketta. Raportti on kuvaus toimintamallista sellaisena kuin se on vuonna 2007. Lisäksi se on kuvaus mallin kehittämisestä ja samalla myös Hyvinvointia neuvolasta projektin loppuraportti. Äitiys- ja lastenneuvolassa on viime aikoina pyritty entistä paremmin huomioimaan fyysisen terveyden lisäksi myös perheiden psykososiaalista hyvinvointia. Edelleen tällä alueella olevien pulmien havaitseminen ja asioihin puuttuminen helposti jäävät syrjään vähäisten resurssien ja totuttujen työkäytäntöjen vuoksi. Hyvinvointineuvola on tavallinen äitiys- ja lastenneuvola, jonka tehtävänä on tukea alle kouluikäisten lasten ja heidän perheidensä hyvinvointia. Lapsiperheiden ongelmia pyritään ehkäisemään ja tunnistamaan niitä varhain. Tarvittavan tuen järjestämisessä neuvolassa on terveydenhoitajan ja lääkärin apuna moniammatillinen tiimi. Tiimin lisäksi neuvolan työvälineinä ovat perheen psykososiaalista tilannetta kartoittavat ja puheeksi ottamista helpottavat vanhempien lomakkeet, raskaudenaikainen kotikäynti sekä erilaiset vertaisryhmät. Pilottivaiheessa toimintamallin vaikuttavuudesta saatiin rohkaisevia kokemuksia ja tutkimustuloksia. Ne johtivat siihen, että Tampereella Hyvinvointineuvola -toimintamallin laajentaminen on osa sosiaali- ja terveyspalvelujensa strategiaa. Sen mukaan kaikki Tampereen äitiys- ja lastenneuvolat tulevat vuoteen 2011 mennessä toimimaan tämän toimintamallin mukaisesti. Avainsanat Lapsiperhe, hyvinvointineuvola, moniammatillisuus, tiimityö, varhainen tuki, puheeksi ottaminen, vertaistuki Hinta Julkaisuaika Kokonaissivumäärä 10, alv 8 % sis.hintaan Syyskuu 2007 38 sivua Julkaisun myynti ja jakelu: Tampereen kaupunki Hyvinvointipalvelut/kehittämisyksikkö PL 487, 33101 TAMPERE Käyntiosoite: Puutarhakatu 2 A Puhelin (03) 5657 7646 www.tampere.fi/hallinto/hyvinvointipalvelut/julkaisumyynti Painopaikka: Tampereen Yliopistopaino Oy Painatuskeskus
HYVINVOINTINEUVOLA TOIMINTAMALLI TAMPEREELLA 2007 Esipuhe 1. Johdanto..... 2. Hyvinvointineuvola -toimintamallin kehittämisen lähtökohdat..... 3. Hyvinvointia neuvolasta projekti....... 4. Toimintamallin kuvaus....... 4.1. Moniammatillinen tiimi...... 4.1.1.Tiimin kokoonpano ja rakenne...... 4.1.2. Tiimin tehtävät...... 4.1.3.Tiimiytyminen...... 4.2. Perheen psykososiaalista tilannetta kartoittavat ja puheeksi ottamista helpottavat lomakkeet... 4.3. Raskaudenaikainen kotikäynti...... 4.4. Vertaisryhmät perheiden tukena...... 1 2 2 3 3 4 5 6 7 8 8 5. Toimintamallin ja sen käytännön toteutuksen arviointi..... 5.1.Toimintamallin määrällinen laajeneminen...... 5.2. Moniammatillisten tiimien muodostuminen...... 5.3.Tiimityön käynnistyminen...... 5.4. Kokemukset lomakkeiden käytöstä... 5.5. Kokemukset kotikäynneistä ja vertaisryhmistä...... 5.6. Asiakkaiden kokemukset Hyvinvointineuvolasta...... 6. Toimintamallin edellytykset... 6.1. Tiimin jäsenten ja esimiesten sitoutuminen... 6.2. Resurssien riittävyys... 6.3. Toimintamallin jatkuva kehittäminen.... 6.4. Moniammatillinen johtaminen.... Lähteet... 19 Liitteet... Liite 1: Neuvolaesite... Liite 2: Lupa moniammatilliseen yhteistyöhön ja siihen liittyvien asiakastietojen luovuttamiseen... Liite 3: Palaverilomake... Liite 4: Perehdytyskoulutuksen ohjelma... Liite 5: Tiimisopimus... Liite 6: Vanhempien kyselylomake odotusaikana... Liite 7: Vanhempien kyselylomake, kun vauva on 2-3 kuukautta... Liite 8: Vanhempien kyselylomake, kun lapsi on 1-vuotias... Liite 9: Pisteytysohjeet vanhempien kyselylomakkeisiin... 9 10 10 10 12 12 14 14 15 16 16 17 20 22 23 24 25 27 28 33 36 40
Esipuhe Tämä raportti kertoo Tampereen Hyvinvointineuvola toimintamallista sellaisena kuin se on vuonna 2007. Toimintamalli on vuosia kestäneen, kahdessa projektissa tehdyn kehitystyön tulos. Viimeinen näistä projekteista, Hyvinvointia neuvolasta, on ollut osa Sosiaali- ja terveysministeriön rahoittamaa PERHE hanketta. PERHE -hankkeen taustalla on valtioneuvoston periaatepäätös sosiaalialan tulevaisuuden turvaamisesta. Sen tavoitteena on kehittää perheiden tarpeisiin pohjaavaa ja perheiden keskinäistä vertaistukea vahvistavaa perhekeskustoimintaa. Perhekeskus on mainittu myös pääministeri Matti Vanhasen II hallituksen ohjelmassa, jonka mukaan lapsiperheiden palvelut kootaan perhekeskuksiksi. Perhekeskusajattelussa on siirrytty riskiperheajattelusta riskitilanteiden tunnistamisen ja tukemisen ajatteluun. Kohteena on potentiaalisesti koko lapsiperheväestö, ns. tavalliset perheet, joista voi tulla tietyissä olosuhteissa ongelmaperheitä. Tämän prosessin ennakointi ja ehkäisy on tärkeää tehdä peruspalveluissa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa (Kekkonen 2007). Näille periaatteille myös Hyvinvointineuvola toimintamalli perustuu. Tampereen osalta PERHE hanke Hyvinvointineuvola toimintamallin kehittämiseksi päättyi syyskuussa v. 2007. Tässä vaiheessa toimintamallin rakenne oli vakiintunut, mutta toimintojen sisältöjen ja uusien toimintojen kehittäminen jatkuu edelleen. Projektien jälkeen toimintamalli ja sen kehittämistyö organisoituu kaupungin omaan palvelurakenteeseen sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteistyömuodoksi. Raportti on Hyvinvointineuvola toimintamallin ja sen kehityksen kuvaus ja samalla Hyvinvointia neuvolasta projektin loppuraportti. Toivomme sen olevan apuna teille, jotka haluatte saada kokonaiskuvan Hyvinvointineuvola toimintamallista ja kenties soveltaa sen periaatteita ja työvälineitä omassa työssänne.
1. Johdanto Kuntien sosiaali- ja terveystoimen kehittämistä suuntaavat valtakunnalliset linjaukset, joita on kirjattu mm. Terveys 2015 kansanterveysohjelmaan, kansallisten terveydenhuollon ja sosiaalialan hankkeiden raportteihin, valtioneuvoston periaatepäätöksiin sekä neuvolasuosituksiin. Näiden mukaan palvelujärjestelmää ja peruspalveluja tulee kehittää lasten ja lapsiperheiden tarpeista lähtien, eri hallintokuntien välisellä yhteistyöllä. Linjauksissa korostetaan lasten hyvinvoinnin lisäämistä, terveyden edistämistä, ehkäisevää työtä ja vanhemmuuden tukemista. Lapsuuden tärkeät kiintymyssuhteet ja varhainen vuorovaikutus luovat pohjaa lapsen myöhemmälle kehitykselle, mielenterveydelle, kyvylle muodostaa läheisiä ihmissuhteita ja sitä kautta sosiaaliselle kehitykselle. Erityisesti neurobiologinen tutkimus on lisännyt tietoutta siitä, miten merkityksellisiä varhaislapsuuden tunnekokemukset ovat keskushermoston toiminnallisessa kehittymisessä (Mäntymaa, Tamminen 1999). Vanhemman ja vauvan välinen suhde alkaa rakentua jo raskausaikana vauvaan liittyvien mielikuvien kehittymisen myötä. Vanhemman psyykkinen hyvinvointi odotusaikana edistää kiintymyssuhteen rakentumista. Tuolloin vanhemmassa tapahtuu tärkeää valmentautumista vanhemmuuteen ja tulevaan elämänmuutokseen. Lapsiperhepalvelujen tehtävä on tukea tätä vanhemmaksi kasvamisen prosessia. Lisäksi on tarpeen herkästi huomata ja puuttua, jos vanhemman hyvinvoinnissa raskausaikana on ongelmia. Esimerkiksi äidin raskaudenaikaisella sekä masennuksella että ahdistuksella on selvää yhteyttä lapsen myöhempiin käyttäytymisongelmiin. Raskausaikana vanhemmat ovat yleensä motivoituneita käsittelemään oman elämänsä pulmia ja pyrkivät löytämään niihin ratkaisuja. Tuen ja hoidon tarjoaminen jo odottavalle vanhemmalle on hedelmällistä ja sillä voidaan parhaassa tapauksessa ehkäistä varhaisen vuorovaikutusongelmien syntymistä (Broden 2006). Vauvan syntymä muuttaa koko perheen vuorovaikutussuhteita ja tasapainoa. Lapsen ja vanhempien tarpeet pitää sovittaa yhteen ja perheen on löydettävä uusi arjen tasapaino. Myös parisuhde joutuu tässä muutostilanteessa koetukselle. Palvelujen tehtävänä on tunnistaa, miten vauvan ja vanhempien yhdessäolo kehittyy ja miten parisuhde voi, sekä tukea vanhempia tässä muutosprosessissa. Ongelmatilanteissa on tärkeää järjestää tarvittava apu jo varhaisessa vaiheessa, jolloin ongelmat ovat paremmin hallittavissa ja vanhemmilla on vielä voimavaroja niiden ratkaisemiseen. 1
2. Hyvinvointineuvola -toimintamallin kehittämisen lähtökohdat Neuvolatyössä on viime aikoina pyritty huomioimaan entistä paremmin fyysisen terveyden lisäksi myös perheiden psykososiaalinen hyvinvointi. Edelleen sillä alueella olevien ongelmien huomioiminen tahtoo kuitenkin jäädä syrjään vähäisten resurssien ja totuttujen työkäytäntöjen vuoksi. Tuoreen väitöskirjan mukaan suurin osa masentuneista äideistä jää edelleen neuvolassa tunnistamatta (Kemppainen 2007). Valtakunnallisen neuvolatyön selvityksen mukaan joka toinen neuvolatyöntekijä arvioi käytettävissä olevan työajan riittämättömäksi erityistä tukea tarvitseville perheille (Hakulinen-Viitanen, Pelkonen & Haapakorva 2005). Myös määräaikaistarkastusten sisällöissä on kehittämisen varaa, jotta esimerkiksi pikkulasten psyykkisten häiriöiden seulonta neuvolassa toteutuisi paremmin (Borg 2006). Hyvinvointineuvola toimintamallilla on pyrkimys vastata entistä paremmin lapsiperheiden ajankohtaisiin tarpeisiin. Sen kehittäminen aloitettiin Stakesin tutkimusprofessori Matti Rimpelän idean pohjalta Pirkanmaan mielenterveystyön hankkeen Peruspalvelutiimi-projektissa vuosina 2002-2004. Tampere oli yksi pilottikunnista. Projektin tavoitteena oli luoda alle kouluikäisten lasten ja heidän perheidensä hyvinvoinnin tukemiseen, ongelmia ehkäisevään sekä varhaiseen ongelmien tunnistamiseen ja tarvittavan tuen järjestämiseen tähtäävä moniammatillinen toimintamalli. Tarkoituksena oli myös projektin jälkeen vakiinnuttaa työtapa kiinteäksi osaksi kunnan sosiaali- ja terveyspalvelujen palvelurakennetta. Hyvinvointineuvola on tavallinen äitiys- ja lastenneuvola, jossa määräaikaistarkastusten lisäksi entistä suunnitelmallisemmin kiinnitetään huomiota asiakasperheen psykososiaaliseen hyvinvointiin. Pyrkimyksenä on, että neuvola on koko perhettä, myös isiä varten. Pilottivaiheen aikana tehtiin kvantitatiivinen tutkimus Hyvinvointineuvolan merkityksestä vanhemmuuteen siirtymisessä. Sen tulosten perusteella voitiin päätellä, että varsin pienellä moniammatillisella panostuksella pystyttiin vaikuttamaan myönteisesti vanhempien masennusoireisiin, lapsen ja vanhempien vuorovaikutukseen ja pariskunnan ristiriitojen säätelytapoihin. ( Kangaspunta, Kilkku, Kaltiala-Heino, & Punamäki 2005) Rohkaisevat kokemukset ja tutkimustulokset johtivat siihen, että Tampere kirjasi Hyvinvointineuvola -toimintamallin laajentamisen osaksi sosiaali- ja terveyspalvelujensa strategiaa. Sen mukaan kaikki Tampereen neuvolat tulevat vuoteen 2011 mennessä toimimaan tämän toimintamallin mukaisesti. 3. Hyvinvointia neuvolasta - projekti Vuosina 2005-2007 Hyvinvointineuvola toimintamallin laajentamista ja jatkokehittelyä on tehty STM:n rahoittamassa Hyvinvointia neuvolasta projektissa, joka on osa Stakesin PERHE hanketta. Toimintamalli toteuttaa PERHE hankeen määrittelemiä perhekeskustoiminnan periaatteita: Jokaisessa perheessä on joskus lasten kasvatukseen, parisuhteeseen ja vanhemmuuteen tai perhe- elämään muutoin liittyviä pulmatilanteita. Useinkaan näissä tilanteissa ei ole kyse varsinaisista ongelmista, vaan tavalliseen perhe-elämään liittyvistä arkisista asioista. Näissä tilanteissa keskustelu ja kokemusten vaihto toisten kanssa auttavat. Perhepalveluissa tarvitaan nykyistä enemmän tilaa perheiden itsensä esille ottamille asioille, kasvatuskysymyksille, arjen huolille ja keskusteluille. Ongelmia korostavasta ajattelutavasta on pyrittävä perheiden voimavaroja korostavaan tasavertaiseen kumppanuuteen. Toimijoiden haasteena ovat lapsen tai perheen elämän tavalliset taitekohdat, kuten lapsen syntymä, päivähoidon tai koulun aloitus. (PERHE- hanke, 2005/14) 2
Hyvinvointia neuvolasta -projektin tavoitteet 1. Vakiinnuttaa hyvinvointineuvola -toimintamalli vähitellen Tampereen äitiys- ja lastenneuvoloihin. 2. Tunnistaa jo raskausaikana ja pikkulapsivaiheessa lapsen tervettä psyykkistä ja sosiaalista kehitystä uhkaavia tekijöitä ja tukea niitä suojaavia tekijöitä. 3. Ehkäistä ja hoitaa varhaisen vuorovaikutuksen ongelmia. Jatkossa projektin tavoitteiden toteutumista kuvataan osana Hyvinvointineuvola toimintamallia ja sen kehitystä. 4. Toimintamallin kuvaus Hyvinvointineuvola toimintamallissa lapsella ja hänen perheellään on sama terveydenhoitaja raskausajasta koulun aloittamiseen saakka. Terveydenhoitaja tekee siis niin sanottua yhdistettyä työtä. Hänellä on neuvolapiiri, jossa on n. 200 lasta ja 35-40 synnytystä/ vuosi. Terveydenhoitajan pysyminen samana mahdollistaa perheiden hyvän tuntemisen, tuttuuden. Terveydenhoitajalta ja lääkäriltä vaaditaan hyvin herkkää kuuntelu- ja havainnointikykyä sen arvioimiseksi, miten vauvan ja vanhempien yhdessäolo kehittyy syntymän jälkeen. Luottamuksellisessa suhteessa ongelmien esille tuominen on luontevampaa sekä asiakkaalle että työntekijälle. Ongelmista on puhuttava heti, kun niitä ilmenee. Hyvinvointineuvola toimintamalliin sisältyy sosiaali- ja terveyspalvelujen kiinteä ja säännöllinen yhteistyö. Kahdella neuvolalla on yhteinen moniammatillinen tiimi. Perheen tueksi ei entiseen tapaan ongelmatilanteissa koota vaihtelevia asiantuntijoita, vaan neuvolassa on pysyvä moniammatillinen tiimi, erilaisten osaajien joukko, jota tiimin jäsenten on mahdollisuus konsultoida ja jota asiakasperheiden on pulmatilanteissaan mahdollisuus tavata. Lapsen ja perheen ongelmien tunnistaminen palveluissa ei vielä riitä, vaan tarvitaan myös keinoja ja välineitä siihen, että ongelmat otetaan puheeksi vanhempien kanssa. Tähän hyvinvointineuvolassa käytetään apuna vanhemmille eri ajankohtina annettavia, perheen psykososiaalista tilannetta kartoittavia ja puheeksi ottamista helpottavia lomakkeita. Toimintamallissa kotikäynti nähdään tärkeänä työvälineenä. Tavoitteena on, että synnytyksen jälkeisen kotikäynnin lisäksi neuvolassa toteutettaisiin myös raskaudenaikaisia kotikäyntejä. Neuvola tavoittaa lähes poikkeuksetta alueensa kaikki odottavat vanhemmat ja pikkulapsiperheet. Perhekohtaisten käyntien lisäksi neuvola voi olla taho, joka mahdollistaa samassa elämäntilanteessa olevien perheiden tapaamisia erilaisissa vertaisryhmissä. Näissä perheet voivat tutustua toisiinsa, vaihtaa kokemuksiaan, oppia toinen toisiltaan ja laajentaa sosiaalisia verkostojaan. Hyvinvointineuvola toimintamallin moniammatillista tiimiä ja malliin kuuluvia työvälineitä käsitellään seuraavissa luvuissa yksityiskohtaisemmin. 4.1. Moniammatillinen tiimi Tukea tarvitsevien perheiden ongelmat ovat usein monimuotoisia ja tuen järjestämiseksi tarvitaan terveyden, mielenterveyden ja sosiaalialan ammattilaisten yhteistyötä. Moniammatillinen yhteistyö on tarpeen myös ennaltaehkäisevässä työssä ja varhaisessa auttami- 3
sessa. Sitä tarvitaan myös, kun liikutaan huolen harmaalla vyöhykkeellä, jossa ei tiedetä, mitä pitäisi tehdä ja mitä siitä seuraa (Arnkil, Erikson & Arnkil 2002). Hyvinvointineuvolassa terveydenhoitaja ja lääkäri eivät yksin ole vastuussa neuvola-asiakkaiden tukemisesta, vaan vastuu jakautuu neuvolan moniammatilliselle tiimille. 4.1.1. Tiimin kokoonpano ja rakenne Sosiaali- ja terveyspalvelujen esimiehet nimeävät tiimiin jäsenet. Tiimi kokoontuu neuvolassa kahden viikon välein noin puolitoista tuntia kerrallaan. Moniammatillinen tiimi sosiaalityöntekijä, 2 perhetyöntekijää, psykologi Neuvola 1 Terveydenhoitaja lääkäri Neuvola 2 Penen työntekijä Päivähoito Terveydenhoitaja Kuva 1. Moniammatillisen tiimin rakenne Moniammatillisessa tiimissä on kaksi terveydenhoitajaa. Jos lääkärit tekevät joko äitiys- tai lastenneuvolaa, tiimin vakinaisena jäsenenä on heistä lastenneuvolaa tekevä. Terveydenhuollon edustajana tiimissä on myös neuvolapsykologi. Sosiaalityöntekijä tekee alueella lapsiperhetyötä (lastensuojelu) ja perhetyöntekijät ovat entisellä kodinhoitajanimikkeellä olleita, kodeissa työskenteleviä ammattilaisia. Keskimäärin joka toiseen tiimikokoukseen osallistuu myös perheneuvolan työntekijä (psykologi, sosiaalityöntekijä tai lastenpsykiatri) sekä tarvittaessa päivähoidon edustaja. Mikäli tilanne vaatii, tiimiin voidaan kutsua myös muita toimijoita, kuten esim. vanhemman oma mielenterveystoimiston työntekijä. Hyvinvointineuvolalla on luonnollisesti käytössään kaikki kaupungin perhepalveluverkostoon kuuluvien erityistyöntekijöiden palvelut (puhe-, toiminta-, fysio- ja ravitsemusterapeutit, keskusäitiysneuvola ja keskuslastenneuvola). Tiimin jäsenistä aina yksi vuorollaan on nimetty tiimin vetäjäksi. Tiimin vetäjä hoitaa yhteydenpidon tiimin jäseniin ja hän kokoaa tiimin kokoontumista varten käsiteltävät asiat. Tiimi pitää kokouksistaan omaa muistiota. Asiakastiedostoihin kirjataan vain asiakkaan hoidon kannalta tärkeät, yhteisesti sovitut asiat. Tiimin jäsenet tilastoivat osallistumisensa hyvinvointineuvolatiimin kokouksiin. 4
4.1.2. Tiimin tehtävät Tiimi toimii neljällä tasolla: a) Tiimi työntekijöiden konsultatiivisena yhteistyöfoorumina terveydenhoitaja terveydenhoitaja lääkäri perhetyöntekijä työongelma perhetyöntekijä sosiaalityöntekijä psykologi penen työntekijä Kuka tahansa tiimin jäsen voi tiimikokouksessa ottaa puheeksi asiakastapaamisissaan nousseita pulmia, jolloin tiimi toimii konsultatiivisena ja työnohjauksellisena paikkana. Se mahdollistaa työongelmien laajan ja syventävän pohdinnan muiden ammattilaisten kanssa. Terveydenhoitaja informoi asiakastaan tiimin olemassaolosta neuvolan ensikäynnillä ja pyytää alustavan luvan käyttää tiimiä oman työnsä tukena (liite 1). Kirjallinen lupa perheeltä pyydetään aina, kun perheen nimi ja henkilötiedot on tarpeen tuoda tiimissä esille (liite 2). b) Tiimi perheen kohtaajana tiimi/ osa tiimiä PERHE kutsuttuna esim. päivähoidon tai MTK:n edustaja Suurin osa neuvolan asiakasperheistä voi hyvin ja heille riittävät terveydenhoitajan ja lääkärin tapaamiset. Osalla perheitä on kuitenkin erityisen tuen tarve. Tuen tarve voi tulla esiin asiakastapaamisissa tai vanhemmille suunnatuista kyselylomakkeista. Tällaisessa tilanteessa kukin tiimin työntekijä voi tarjota asiakkaalleen mahdollisuutta tulla mukaan tiimitapaamiseen. Tapaamisessa perhe voi etsiessään ratkaisuja pulmiinsa saada käyttöönsä monen ammattilaisen ammattitaidon samanaikaisesti. Mukaan voidaan pyytää myös edustajia esimerkiksi päivähoidosta ja mielenterveyspalveluista. Tällaiseen sektorirajat ylittävään yhteistyöhön pyydetään perheeltä kirjallinen lupa (liite 2). Tapaamisessa etsitään yhdessä ratkaisuja, päätetään tarvittavista tukitoimista ja määritellään vastuut. Päätökset kirjataan palaverilomakkeeseen (liite 3) ja niihin on mahdollista palata seurantakäynneillä. Tällainen työskentely vaatii tiimiläisiltä kumppanuutta sekä konsultatiivista, refl ektiivistä ja voimavaraistavaa työotetta. 5
c) Tiimi osana palveluohjauskäytäntöä Tiimi voidaan nähdä myös osana palveluohjauskäytäntöä. Palvelujen porrasteisuus toteutuu, kun ennen asiakkaan ohjaamista perheneuvolaan, mielenterveystoimistoon tai erikoissairaanhoitoon, käytetään perustason yksittäisen työntekijän osaamisen lisäksi moniammatillisen tiimin voimavaroja ja vasta sen jälkeen harkitusti ja yhteistyössä ohjataan asiakasta eteenpäin. Hoitojakson päätyttyä vastuu palaa perustasolle, jossa tiimi voi jälleen olla perheen tilannetta seuraava ja sitä kannatteleva. d) Tiimi palvelujen kehittäjänä Käytännön asiakastyötä tekeville ammattilaisille alueen erityistarpeet avautuvat parhaiten. Niinpä moniammatillisessa tiimissä on myös mahdollista sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteistyönä kehittää asiakkaiden ja alueen tarpeista lähteviä uusia työmenetelmiä, mm. erilaisia vertaisryhmiä. Näissä yhteistyökumppaneina voi olla mm. päivähoito ja tulevaisuudessa toivottavasti entistä enemmän myös kolmas sektori. Päivähoidon edustajaksi on kuhunkin tiimiin nimetty yksi alueen päiväkodinjohtaja, joka kutsutaan mukaan, kun puheena on yhteinen kehittämistyö. 4.1.3. Tiimiytyminen Moniammatillisessa tiimityössä eletään eri toimintakulttuurien ja ammattikäytäntöjen rajapinnalla. Lisäksi tiimityö merkitsee siirtymistä yksilökeskeisestä ajattelusta ryhmäkeskeisyyteen ja ryhmän edun asettamista oman edun edelle (Salomäki 2002). Siksi siihen sisältyy monenlaisia jännitteitä, varovaisuutta, pelkoja sekä eriasteista vastarintaa. Ei ole helppoa tuoda omaa työtä ja työtapoja muille näkyväksi ja oma ammatillinen riittävyyskin saattaa arveluttaa. Tiimistä ei kuitenkaan tule toimivaa, mikäli jokainen ei tuo omaa panostaan yhteisen tavoitteen toteuttamiseen. Hyvinvointineuvolassa vastuu asiakkaista jakautuu kaikille tiimin jäsenille. Näin yhteistyö vaatii henkilökohtaista sitoutumista, uudenlaisia valmiuksia ja kykyä muutokseen. Tiimityön aloittaminen vaatii myös kykyä sietää epävarmuutta. On hyväksyttävä, etteivät asiat välttämättä etene nopeasti, vaan uuden työtavan omaksuminen ja sisäänajo vaatii aikaa. Hyvinvointineuvolan toimintamalliin siirtymistä helpotetaan yhteisellä kouluttautumisella. Uudet tiimit käyvät läpi perehdytyskoulutuksen, joka koostuu yhteisistä luentomuotoisista iltapäivistä ja tiimiytymistä tukevista tapaamisista (liite 4). Yhteisissä iltapäivissä tehdään toimintamallia tutuksi pohtimalla ehkäisevän mielenterveystyön, varhaisen ongelmien tunnistamisen ja varhaisen auttamisen asiasisältöjä sekä peruspalvelujen roolia niiden toteuttamisessa. Tiimikohtaisissa ryhmätöissä laaditaan kirjalliset tiimisopimukset ja tiimin toiminnan tavoitteet (liite 5). Ohjatuissa tiimiytymispalavereissa puolestaan pyritään edistämään ryhmäytymistä ja poistamaan sen esteitä. Alussa on tärkeää tutustua toinen toisiinsa ja kunkin työn sisältöön. Hyvä on myös miettiä työn perustana olevia arvoja ja työntekijä- asiakassuhdetta. Tiimiytyminen on prosessi, joka lähtee liikkeelle tiimin jäsenten nimeämisestä ja yhteisestä kouluttautumisesta. Pidemmän ajan tavoitteena on, että tiimiin syntyy luova ja vapautunut ilmapiiri, tiimiläisillä on yhteiset pelisäännöt, ja tiimi pystyy keskittymään asiasisältöihin ja toimintansa kehittämiseen. 6
4.2. Perheen psykososiaalista tilannetta kartoittavat ja puheeksi ottamista helpottavat lomakkeet Neuvolan terveydenhoitajat ovat saaneet varhaisen vuorovaikutuksen koulutuksessa välineitä psykososiaalisten näkökulmien huomioimiseen (Puura, Tamminen, Mäntymaa, Virta & Turunen 2001). Valmiudet tunnistaa varhaisen vuorovaikutuksen ongelmia ovat parantuneet, mutta puutteita koetaan taidoissa tunnistaa perheen sosiaalisia ongelmia ja kriisejä kuten parisuhde- ja päihdeongelmia sekä perheväkivaltaa (Heimo 2002). Ongelmien tunnistamisen lisäksi tarvitaan keinoja ja välineitä siihen, että ongelmat otetaan neuvolassa puheeksi. Työvälineeksi tähän on kehitetty vanhemmille annettavat kyselylomakkeet (Kangaspunta, Kilkku, Kaltiala-Heino & Punamäki 2005). Lomakkeet auttavat vanhempia hahmottamaan omaa tilannettaan, tunnistamaan perheen voimavarat, riskitekijät ja mahdolliset ongelmat sekä ennakoimaan lapsen syntymän jälkeistä arkea. Ne toimivat sekä pariskunnan keskustelun aktivoijina että huolen mittareina. Lomakkeet on kehitetty yhteistyössä tutkijoiden kanssa. Ne perustuvat tutkimuksissa esiin tulleisiin riskitekijöihin ja niiden kartoitusta varten luotuihin mittareihin. Terveydenhoitajien työn tueksi lomakkeille on olemassa oma pisteytysohjeensa, jossa on kuvattu mm. riskipistemääriä eri aihealueille. Lomakkeisiin on tehty pieniä muutoksia ja selvennyksiä niistä saadun palautteen pohjalta. Tällaista jatkokehittelyä tullaan jatkossakin tekemään. Lomakkeet on viimeksi päivitetty syyskuussa 2006. (liitteet 6, 7, 8, 9) Vanhemmille tarkoitetut kyselylomakkeet on kohdennettu vaiheisiin, jolloin perheessä tapahtuu paljon muutoksia ja jolloin vanhemman ja lapsen välinen suhde rakentuu. Lomakkeet annetaan kaikille vanhemmille, erikseen äidille ja isälle, raskausaikana, vauvan ollessa 2-3 kuukautta ja lapsen täyttäessä yksi vuotta. Raskausajan lomake annetaan vanhemmille noin 24. 26. raskausviikolla ja lomakkeiden pohjalta käydään keskustelu vanhempien ja terveydenhoitajan kesken noin 28. - 30. raskausviikolla. Tavoitteena on, ettei lomakkeiden pohjalta käytävä keskustelu siirry kovin myöhäiseen ajankohtaan, jotta ennen vauvan syntymää ehditään paneutua mahdollisiin ongelmakohtiin, jotka voivat tulla lomakkeiden myötä esille. Lomakkeet toimivat interventiona pysäyttämällä vanhemmat pohtimaan sen hetkistä elämäntilannettaan ja keskustelemaan vanhemmuuteen liittyvistä kysymyksistä kumppaninsa kanssa. Kysymykset myös viestittävät vanhemmille, että neuvolassa voi puhua lapsen hyvinvoinnin lisäksi koko perheen psyykkiseen ja sosiaaliseen hyvinvointiin liittyvistä asioista. Kun lomakkeet annetaan kaikille, vältetään asiakkaan leimaaminen mahdolliseksi ongelmaperheeksi. Lomakkeiden avulla terveydenhoitaja voi arvioida pulmien vakavuutta ja lääkärin tai moniammatillisen tiimin asiantuntemuksen tarvetta. Odotusajan ja 1-vuotiaan lapsen vanhemman lomakkeet ovat laajoja koko perheen hyvinvointia kartoittavia kyselyitä. Ne kartoittavat perheen sosiaalisia suhteita, vanhemman mielialaa, tapaa ratkaista ristiriitatilanteita puolison kanssa, perhettä kuormittavia ja stressaavia tekijöitä sekä taloudellista tilannetta. Odotusajan lomakkeessa kysytään myös synnytykseen liittyviä pelkoja ja mielikuvia tulevasta vauvasta. Syntymän jälkeisissä lomakkeissa tarkastellaan lapsen ja vanhemman välistä kiintymyssuhdetta. 2-3 kuukauden ikäisen vauvan vanhemmalle tarkoitettu kyselylomake on muita lomakkeita suppeampi ja se sisältää vain kysymykset vanhemman mielialasta ja vanhemman ja vauvan välisestä suhteesta. Lomakkeiden käyttö vaatii terveydenhoitajalta oman työn organisointia. Lomakkeet on muistettava antaa vanhemmille oikeassa ajankohdassa. Lomakkeita antaessaan terveydenhoitajan on hyvä samalla sopia purkukeskusteluaika, joka on tavallista käyntiä pidempi. 7
Keskimäärin purkukeskustelu vie aikaa tunnista puoleentoista tuntiin. Ajan sopiminen vaatii sovittelua, jotta molemmat vanhemmat voivat osallistua keskusteluun. Varhaisen vuorovaikutuksen koulutus on antanut valmiuksia tämän työmenetelmän käyttöön otossa. Lomakkeiden purkukeskustelussa esille nousseet, jatkon kannalta oleelliset huolet kirjataan asiakastietoihin, muuten lomakkeet keskustelun jälkeen hävitetään. 4.3. Raskaudenaikainen kotikäynti Sekä vanhemmat että terveydenhoitajat pitävät kotikäyntejä tarpeellisina. Ne auttavat työntekijää lähestymään perhettä heidän omassa elinympäristössään. Kotikäyntien merkitys korostuu perheiden ongelmien vaikeutuessa (Pelkonen, Löthman-Kilpeläinen 2000). Uusien neuvolasuositusten mukaan ensimmäinen kotikäynti tulisi sijoittaa odotusajan lopulle, ja myös isän tulisi siihen osallistua (Lastenneuvola lapsiperheiden tukena. Opas työntekijöille 2004). Hyvinvointineuvolan terveydenhoitaja tekee mahdollisuuksiensa puitteissa perinteisen synnytyksen jälkeisen kotikäynnin lisäksi kotikäynnin myös raskausaikana, varsinkin ensisynnyttäjille. Kotikäynti tehdään n. 32-34. raskausviikolla. Kotikäynnillä terveydenhoitaja tekee määräaikaistarkastuksen toimenpiteet, jotka liittyvät odottavan äidin ja sikiön terveydentilan seurantaan. Tämän lisäksi voidaan vanhempien kanssa pohtia kyselylomakkeiden esiin nostattamia asioita. Käytännössä kotikäynti merkitsee pidempää ajallista panostusta ja joustavuutta työajoissa, jotta isäkin saataisiin mukaan. 4.4. Vertaisryhmät perheiden tukena Hyvinvointineuvola toimintamallissa pyritään siihen, että perheillä olisi mahdollisuus saada vertaistukea. Vertaisryhmä on toisen samanlaisessa elämäntilanteessa olevan antamaa sosiaalista tukea, joka ei korvaa ammattilaisen antamaa apua. Vertaistuki toimii vanhemmuuden vahvistajana, arjen selviytymisen tukijana, käytännön avun kanavoijana ja elämänhallinnan edistäjänä (PERHE- hanke, 2005, 16). Jyväskylän seudun PERHE hankkeessa (Kemppainen 2007) vertaisryhmät on jaoteltu osallistumismahdollisuuksien mukaan avoimiin, kohdennettuihin avoimiin ja suljettuihin ryhmiin. Tällä hetkellä muissa Pohjoismaissa järjestetään erilaisia vanhempainkursseja, joiden tavoitteena on edistää lasten psyykkistä hyvinvointia. Ajatuksena on, että vanhemmat ovat ensisijaisesti vastuussa lastensa ja perheensä hyvinvoinnista, mutta he tarvitsevat tukea omaan vanhemmuuteensa. Tutkimusten mukaan vanhemmuuden tukeminen parantaa lasten psyykkistä terveyttä ja vaikutus on tehokkain lasten ollessa 2-3 -vuotiaita. Eräs vanhemmuuden tuen muoto on vanhempien kurssit, jotka keskittyvät vanhempien ja lasten yhteistoiminnan vahvistamiseen ja vuorovaikutuksen kehittämiseen (Viitala 2007). Varsinkin ensimmäistä lastaan odottavat vanhemmat ovat yleensä hyvin motivoituneita miettimään nykyisyyttään, tulevaisuuttaan, parisuhdettaan ja tulevan vauvan tuomia elämänmuutoksia. Palvelujen näkökulmasta tämä on elämänvaihe, jossa on mahdollisuus saavuttaa lähes kaikki tulevat vanhemmat ja saada heidät pysähtymään ja luomaan pohjaa syntyvän perheen hyvinvoinnille. Perhevalmennus on yksi vakiintunut toiminta, jossa tähän pyritään. Tampereella ensimmäistä lastaan odottavilla pareilla on mahdollisuus kokoontua perhevalmennukseen neljä kertaa neuvolassa ja kaksi keskussairaalassa. Neuvolan valmennuskertojen sisältöinä ovat parisuhde, vanhemmuus, lapsivuodeaika ja vauvanhoito. Monissa neuvoloissa parisuhdekerran vetää seurakunnan työntekijä. Yhdellä kerralla terveydenhoi- 8
tajan työparina on ostopalveluna hankittu miestyöntekijä, joka tapaa tulevat isät omana ryhmänään kumppaneiden keskustellessa terveydenhoitajan kanssa. Perhevalmennuksen lisäksi Hyvinvointineuvolassa pyritään vertaistuen aktivoimiseen neljän ryhmäneuvolatapaamisen avulla. Terveydenhoitaja kutsuu vanhemmat yhteen, kun lapsi on 1-2 kk, 5-6 kk ja 10 kk vanha. Tapaamisten sisältöinä ovat synnytyskokemukset, imetys, vauvanhoitokokemukset, vauvan ajankohtainen kehitysvaihe- ja tehtävät, vuorovaikutus, turvallisuusriskit, ravinto ja päivähoitokysymykset. Ryhmäneuvolakäynnit korvaavat vastaavat määräaikaiset perhekohtaiset neuvolakäynnit. Perhevalmennuksen ja ryhmäneuvoloiden lisäksi neuvolalta kaivataan herkkyyttä vastata muihinkin vertaisryhmätarpeisiin. Tampereella avoimia vertaisryhmiä ylläpitävät sekä kaupunki että erilaiset 3. sektorin toimijat. Kaupungin päivähoito järjestää tällaista toimintaa leikkitoimintakeskuksissa ja kerhoissa. Toiminta on tarkoitettu kaikille päiväkoti-ikäisten lasten perheille. Toimintapisteitä on eri puolilla kaupunkia, jotta osallistumisen kynnys olisi mahdollisimman alhainen. Hyvinvointineuvoloissa on kokeiltu tai on alkamassa erilaisia ryhmiä: - Väestöliiton yhteistyönä toteuttamat odotus- ja vauvamusiikkiryhmät ovat lähteneet toiminnassaan varhaisen vuorovaikutuksen teoreettisesta viitekehyksestä. Musisoinnin ohella ryhmässä on ollut mahdollisuus myös kuulumisten vaihtoon, vertaisjakamiseen ja aihepiireittäin keskusteluun. - Äiti- vauva ryhmiä on kokeiltu terveydenhoitajien vetäminä. - Uniongelmaisten vauvojen vanhemmilla on joissakin neuvoloissa ollut mahdollisuus kokoontua kertaluontoisesti jakamaan kokemuksiaan ja saamaan vertaistukea. - Isä ryhmästä on saatu kokemusta yhteistyössä Ensi- ja turvakotien liiton kanssa. - Neuvolapsykologi on vetänyt kaksi suljettua ryhmää ensimmäistä lastaan odottaville äideille, joilla on ollut joko mielialaongelmaa, vaikeutta sopeutua raskauteen, pulmia elämäntilanteessa tai vaikeutta muodostaa mielikuvia vauvasta tai omasta äitiydestään. - Väestöliiton työntekijöiden voimin on vedetty kaksipäiväinen Bringing baby homekurssi vauvaa odottaville pareille ja alle 3kk:n ikäisten vauvojen vanhemmille. - Tuumasta toimeen projektin ja perheneuvolan yhteistyönä on koulutettu päivähoidon työntekijöitä vetämään Käsikynkkä ryhmiä. Näihin ryhmiin ohjataan lapsia ja vanhempia, joiden vuorovaikutus kaipaa tukea. Kynkkä kerhossa yhteisten leikkien ja tehtävien avulla vanhempia ohjataan antamaan lapselle ikään sopivaa huolenpitoa, hoivaa ja haasteita. Tavoitteena on, että vanhempi-lapsi pari nauttisi yhdessäolosta ja löytäisi siihen iloa ja leikkimielisyyttä. 5. Toimintamallin ja sen käytännön toteutuksen arviointi Uuteen toimintamalliin siirtyminen ja sen omaksuminen on pitkä ja monivaiheinen prosessi. Se koskettaa tiimin työntekijöitä, heidän lähiesimiehiään sekä johtavassa asemassa olevia esimiehiä. Mallin moniammatillisuus ja -hallinnollisuus on tuonut siirtymiselle ja sen organisoinnille haasteita. Samaan aikaan kaupungissa on tapahtunut laaja organisaatiomuutos tilaaja-tuottaja -malliin siirtymisen johdosta. Tästä syystä vastuualueissa on tapahtunut isoja ja toiminnan kannalta merkittäviä muutoksia. Toimintamalliin siirtymistä on pyritty arvioimaan sekä työntekijöiden että esimiesten näkökulmasta. Tiimien jäsenille on lähetetty toimintaa koskevia kyselyjä ja vuosien 2006 lopussa ja 2007 alussa tiimejä haastateltiin heidän kokemuksistaan. Esimiesten palautteita on kerätty yhteisissä kokouksissa. Lisäksi Hyvinvointia neuvolasta -projektin aikana on aloitettu hy- 9
vinvointineuvola toimintamalliin kohdistuva laaja tutkimus Tampereen yliopiston kolmen laitoksen yhteistyönä. Osa tutkimuksesta tarkastelee asiakkaiden kokemuksia. Tästä meneillään olevasta tutkimuksesta on alustavaa, tutkijoilta saatua tietoa käytettävissä. Lisäksi käytössä on ollut pilotin aikana 2002-2003 kerättyä tutkimustietoa (Kangaspunta, Kilkku, Kaltiala-Heino & Punamäki 2005). Tuolloin arvioitiin sekä työntekijöiden että asiakkaiden kokemuksia toimintamallista, moniammatillisen tiimin toimintaa sekä mallin vaikuttavuutta. 5.1. Toimintamallin määrällinen laajeneminen Tampereen kaupungissa on tavoitteena, että kaikki äitiys- ja lastenneuvolat tulevat siirtymään hyvinvointineuvola toimintamalliin vuoden 2011 loppuun mennessä. Toimintamallin kehittämisvaiheessa 2002-2004 kaupunkiin perustettiin yksi hyvinvointineuvolatiimi, joka on toiminut vuodesta 2003 lähtien. Toimintamallin laajenemisvaihe alkoi vuonna 2005. Lasten ja nuorten palveluohjelmaan on sisällytetty suunnitelmat hyvinvointineuvolatoiminnan asteittaisesta laajenemisesta ja siihen tarvittavista resursseista. Tampere on tähän asti pysynyt laajenemisen suhteen aikataulussa. Vuonna 2007 toiminnassa on 14 moniammatillista tiimiä, jotka kattavat yhteensä 31 neuvolapiiriä. Toimintamalli on käytössä noin 45 % neuvoloista. Vuoden 2008 tavoitteena on, että malli on käytössä 55 % neuvoloista. 5.2. Moniammatillisten tiimien muodostuminen Moniammatilliseen tiimiin kuuluu kaksi terveydenhoitajaa, lääkäri, sosiaalityöntekijä, kaksi perhetyöntekijää ja neuvolapsykologi, jotka kaikki työskentelevät samalla alueella. Näin tiimin jäsenille muodostuu yhteisiä asiakkuuksia. Lisäksi tiimiin osallistuu kerran kuukaudessa perheneuvolan työntekijä ja tarvittaessa alueella toimiva päiväkodin johtaja (katso tarkemmin luku 4.1.1.). Toimipisteissä, joissa työskentelee kolme terveydenhoitajaa, on päädytty kokoonpanoon, jossa kaikki kolme terveydenhoitajaa ovat samassa tiimissä. Hyvinvointineuvolan toimintamalli on alkuvaiheessa mielletty hyvin neuvolakeskeiseksi kehittämishankkeeksi. Vastaavasti myös tiimien muodostuminen on alkuvaiheessa lähtenyt pitkälti neuvolalähtöisesti. Uusia tiimejä on perustettu niihin neuvoloihin, joissa terveydenhoitajilla on ollut valmiutta tehdä yhdistettyä äitiys- ja lastenneuvolaa ja joissa on ollut soveltuvat huoneet ja tilat. Laajenemisen alkuvaiheessa sosiaalipalveluissa oli mallista selvästi vähemmän tietoa kuin neuvolapuolella. Erityisesti osa sosiaalityöntekijöistä koki perehdytyskoulutukseen tullessaan, että heidät on nimetty tehtävään, josta he eivät tiedä mitään. Terveys- ja sosiaalipalvelujen yhteiset neuvottelut toimintamallin laajenemisesta ovat osoittautuneet välttämättömiksi. Näissä neuvotteluissa on ollut tärkeä käydä yhteistä vuoropuhelua siitä, missä järjestyksessä millekin alueelle perustetaan seuraavat hyvinvointineuvolatiimit. Etukäteissuunnitelma on tärkeä, vaikka sen lopullinen toteutuma on riippuvainen saaduista resursseista. Lähiesimiehet käyvät alaistensa kanssa keskusteluja uusien tiimien perustamisesta ja valitsevat tiimeihin jäsenet. Laajenemisen myötä moniammatillisen tiimin toiminta on tullut henkilöstölle tutummaksi jo ennen tiimiin nimeämistä. 5.3. Tiimityön käynnistyminen Tiimityöhön vaikuttavat sekä kunkin työntekijän oma panos toimia tiimin jäsenenä että tiimin yhteinen työskentelyilmapiiri. Toiminnan käynnistymisessä voidaan nähdä kaksi rinnakkain kulkevaa prosessia, työntekijän henkilökohtainen prosessi ja tiimin yhteinen prosessi. Kumpikin prosessi vaatii oman aikansa. Perehdytyskoulutuksella on ollut positiivinen vaikutus tiimityön käynnistymiseen. Koulutuksessa tiimiläiset ovat tutustuneet henkilökohtaisellakin tasolla toinen toisiinsa ja toistensa 10
työhön ja työtapoihin. Tuttuus on helpottanut tiimiytymistä. Koulutuksessa tiimi yhdessä laati tiimisopimuksen, mihin sisältyi mm. tiimin vetäjän valinta ja tulevien tiimitapaamisten ajankohdan sopiminen. Tämä helpotti siirtymistä koulutusvaiheesta käytännön toteuttamisvaiheeseen. Tampereella toimintansa aloittaneet hyvinvointineuvolatiimit ovat lähes poikkeuksetta kokoontuneet säännöllisesti, mikä kertoo tiimien jäsenten sitoutuneisuudesta. Osa tiimeistä on käytännön syistä johtuen kokoontunut joka kolmas viikko eikä joka toinen viikko, mutta tällöin kokoontumisaika on ollut pidempi. Tiimiytymisen ja toiminnan käynnistymisen kannalta on kuitenkin tärkeää, että kokoontumisia on alkuun riittävän tiheästi. Neuvolalähtöisyys on nähtävissä myös tiimityön käynnistymisessä. Suurimmassa osassa tiimejä vetäjäksi on alkuun nimetty terveydenhoitaja ja vasta toiminnan myötä vetäjiksi on nimetty myös muita jäseniä. Vastaavasti suurin osa käsitellyistä asiakasasioista on tullut terveydenhoitajien aloitteesta. Kuitenkin on nähtävissä, että toiminnan vakiinnuttua myös muut ammattiryhmät tuovat enenevässä määrin asiakasasioita tiimiin. Tiimityön käynnistymistä on selkeästi edistänyt se, että tiimin terveydenhoitaja on jo ajoissa perehtynyt sekä äitiysneuvola- että lastenneuvolatyöhön ja että neuvolapiirien rajat ovat ajoissa selvillä. Tämä on mahdollistanut terveydenhoitajan paneutumisen myös tiimityöhön. Tiimin jäsenten pysyvyys edistää tiimityön käynnistymistä. Jos heti tiimin alussa tapahtuu useita henkilövaihdoksia, tiimityö hidastuu selvästi. Ihanteellisinta on, että perehdytyskoulutukseen nimetään vakituisia työntekijöitä. Käytännön työssä on havaittu, että tiimityön vakiinnuttua tiimi kykenee kestämään, jos joku sen jäsenistä vaihtuu. Tällöin tiimin on huolehdittava uuden jäsenen tutustumisesta tiimiin, tiimin tavoitteisiin ja yhteisiin työskentelytapoihin. Uuden jäsenen on myös mahdollista osallistua seuraavan perehdytyskoulutuksen yhteiseen, teoreettiseen osuuteen. Tampereella eniten henkilövaihdoksia on tapahtunut sosiaalityöntekijöiden joukossa. Vuodenvaihteessa 06-07 toteutetussa tiimien haastattelussa kävi ilmi, että jokainen toiminnassa oleva tiimi oli kyennyt käyttämään tiimiä yhteistyön ja keskinäisen konsultaation välineenä. Hyvin monesta tiimistä välittyi yhteenkuuluvuus ja me-henki. Tiimit erosivat sen suhteen, kuinka paljon ne olivat pyytäneet perheitä kokouksiinsa. Muutamassa tiimissä perheitä oli ollut hyvinkin usein, suurimmassa osassa tiimejä perheitä oli ollut harvakseltaan mukana, ja muutama tiimi ei vielä ollut päässyt tähän vaiheeseen lainkaan. Osassa tiimejä oli suunniteltu ja toteutettu vertaisryhmiä. Alueen palvelujen kehittäminen on tehtävä, johon tiimi pystyy pureutumaan vasta riittävän yhteisen työskentelyn jälkeen. Perheiden pulmat, joita tiimeissä oli käsitelty, olivat olleet pääasiassa vanhempien mielenterveysongelmia ja vanhemmuuden ongelmia. Tiimit olivat keskittyneet hyvin pienten lasten perheisiin ja odottaviin perheisiin. Tiimit itse arvioivat, että perheen aikuisten kohdalla kyse oli ollut enemmän korjaavasta työstä ja lasten kohdalla ennaltaehkäisevästä työstä. Kehityslinjana oli nähtävissä, että ensin tiimi työstää hyvin laaja-alaisia, työntekijässä ahdistustakin aiheuttavia ongelmia ja vasta vähitellen päästään enemmän ennaltaehkäisevään työhön. Työmuodon käynnistymisvaiheessa työntekijät kriittisemmin miettivät, mitä asioita ja pulmia he voivat tiimiin tuoda, mutta ajan myötä asioiden esiin ottaminen tulee helpommaksi. Käytännön toiminnan myötä osa tiimiläisistä on tuonut koulutustarpeenaan esille, että he kaipaisivat suoraa harjoittelua siitä, miten he tiiminä ottavat perheen vastaan. 11
5.4. Kokemukset lomakkeiden käytöstä Vanhemmille tarkoitetut lomakkeet ovat saaneet myönteistä palautetta sekä vanhemmilta että työntekijöiltä. Vanhemmat ovat olleet halukkaita vastaamaan lomakkeisiin ja käymään keskustelua niiden pohjalta terveydenhoitajan kanssa. Kieltäytymisiä on tapahtunut vain vähän ja mm. isien osallistuminen purkukeskusteluihin on ollut hyvää. Sillä, että terveydenhoitaja näkee lomakkeet itselleen tärkeinä työvälineinä, on vaikutusta siihen, miten luontevasti hän lomakkeet vanhemmille antaa ja miten vanhemmat ne ottavat vastaan. Lomakkeet ovat syventäneet keskustelua ja vuorovaikutusta, joka on jo syntynyt neuvolan terveydenhoitajan ja perheen välille. Lomakkeiden avulla erityisesti parisuhdeasiat nousevat paremmin keskusteluun. On myös vanhempia, joiden on helpompi lomakkeen avulla ilmaista pelkojaan ja huoliaan, ja joskus lomakkeiden kautta on tullut terveydenhoitajalle yllättävää tietoa, mikä on vaatinut jatkotoimenpiteitä. Pilotin aikana tehdyn haastattelututkimuksen mukaan asiakkaat pitivät lomakkeiden raskauden aikaisia aihepiirejä osuvina ja kattavina. Ne koettiin pariskunnan omiksi työvälineiksi, jotka aktivoivat puolisoiden välistä vuorovaikutusta. Lomakkeiden aihepiirit olivat pysähdyttäneet pohtimaan syvällisemmin asioita, joita ei muuten ehkä olisi tullut otetuksi puheeksi. Vastaaminen oli selkeyttänyt omia ajatuksia sekä antanut kokonaisvaltaisen kuvan omasta tilanteesta ja myös puolison ajatuksista. Lomakkeet nostattivat myös mielikuvia tulevista, lapsen syntymän jälkeisistä elämäntilanteista ja auttoivat ennakoimaan niiden vaatimia toimenpiteitä. Tilanteiden ennakointi ja jakaminen helpotti ja rauhoitti mieltä. (Kangaspunta, Kilkku, Kaltiala-Heino & Punamäki 2005) Lomakkeiden käyttö vaatii terveydenhoitajilta sekä ajallista, asenteellista että ammatillista valmiutta. Tästä syystä lomakkeiden käyttöönotossa on ollut sekä hitautta että valikointia. Osa terveydenhoitajista on kokenut, ettei heillä ole ollut riittävää aikaa tarvittaviin purkukeskusteluihin, jotka vaativat usein myös aikataulujärjestelyjä, jotta molemmat vanhemmat pääsisivät mukaan. Jos terveydenhoitajan aika on mennyt toisen sektorin opetteluun, ei hänellä ole ollut riittävästi resursseja paneutua lomakkeisiin. Osa terveydenhoitajista on kokenut kysymysten aihealueet itselleen vaativina, vaikka terveydenhoitajalla onkin tiimi taustatukenaan. Erityisesti keskustelu mahdollisista parisuhdeongelmista on koettu haasteelliseksi ja mm. tämä on nostanut kynnystä ottaa lomakkeet käyttöön. Varhaisen vuorovaikutuksen koulutus on antanut terveydenhoitajille valmiuksia lomakkeiden purkukeskusteluun. Jatkossa on mietittävä, tulisiko myös hyvinvointineuvolan perehdytyskoulutukseen sisältyä enemmän lomakkeiden pohjalta käytävään purkukeskusteluun liittyvää harjoittelua, jotta kynnys niiden käyttöön ottamiselle madaltuisi. Lisäksi koulutusta parisuhdeasioista on järjestettävä halukkaille. Lomakkeiden saaminen pysyväksi työvälineeksi edellyttää lähiesimiehen kannustusta ja seurantaa. 5.5. Kokemukset kotikäynneistä ja vertaisryhmistä Synnytyksenjälkeinen kotikäynti on vakiintunut neuvolakäytäntöön. Sen sijaan raskaudenaikainen kotikäynti nähdään edelleen enemmänkin harkinnanvaraisena työmuotona. Suurin osa hyvinvointineuvoloiden terveydenhoitajista ilmoitti käyttävänsä raskaudenaikaista kotikäyntiä vain, jos heillä oli jokin erityinen huoli perheestä. Kokemukset kotikäynneistä ovat positiivisia ja terveydenhoitajat näkevät kotikäynnin tärkeänä työmuotona. Syy vähäisiin raskaudenaikaisiin kotikäynteihin nähtiin ajanpuutteessa. Hyvinvointineuvolan asiakkaiden kyselyssä tuli esiin toive siitä, että kotikäyntejä tehtäisiin myös myöhemmin lapsen kasvaessa,koska terveydenhoitaja koettiin kykeneväksi arvioimaan sekä lapsen kehitystä että vanhemmuutta (Kangaspunta, Kilkku, Kaltiala-Heino & Punamäki 2005). 12
Kokemus on osoittanut, että perhevalmennukseen osallistutaan aktiivisesti. Tällä hetkellä ohjeistettu neljän kerran valmennus toteutuu kuitenkin hyvinvointineuvoloissa kirjavasti. Tapaamiskertoja on 2-4. Osassa parisuhdeosuuden vetää seurakunnan työntekijä, ja yhdellä kerralla isät voivat jakaantua omaksi ryhmäkseen neuvolan ulkopuolisen miestyöntekijän kanssa. Palaute isien mahdollisuudesta keskustella omana ryhmänään on ollut hyvin myönteistä. Parhaimmillaan perhevalmennus tukee tiedon jakamisen ohella pariskuntien verkostoitumista. Työntekijöiden ryhmänvetämistaidoista paljolti riippuu, miten hyvin tässä onnistutaan. Työntekijät kaipaavatkin siihen lisäkoulutusta. Joillekin asiakkaille seurakunnan työntekijän läsnäolo on este osallistua perhevalmennuksen parisuhdekertaan. Valmennuksen kokonaisuuden kehittäminen ja parisuhdekerran sisällön yhtenäistäminen ovatkin yksi tulevaisuuden yhteistyön haasteista. Käytännön työssä on tullut esiin tarve parisuhdeasioiden aktiivisempaan esille ottamiseen jo raskausaikana. Pariskunnat tarvitsevat lapsen odotuksen ja syntymän tuomassa elämän taitekohdassa välineitä ristiriitojen kohtaamiseen sekä äiti isä - vauva kolmiosuhteen ja vauvan psykologisten tarpeiden ennakointiin ja ymmärtämiseen. Toivottavasti tulevaisuudessa perhevalmennuksesta on mahdollisuus ohjata pareja Bringing baby home kurssien tapaisiin vanhempainkouluihin. Perhevalmennuksen lisäksi muut vertaisryhmät on koko Hyvinvointineuvola toimintamallin kehittämisen ajan nähty tärkeäksi toimintamuodoksi. Niiden ideointi, organisointi ja toteuttaminen työaikajärjestelyineen on kuitenkin osoittautunut jatkuvaksi haasteeksi. Haasteeksi on osoittautunut myös asiakkaiden motivointi. Kokemukset erilaisista ryhmistä ovat osoittaneet, miten hyödyllistä on yhteistyö kunnan ulkopuolisten eri toimijoiden kanssa. Neuvolan ei tarvitse järjestää ryhmiä yksin, vaan sen moniammatillinen tiimi voi olla ideoija ja koordinaattori, joka hankkii yhteistyökumppaneita, saattaa ryhmiä alkuun, motivoi asiakkaita osallistumaan ja mahdollistaa niiden toiminnan mm. tarjoamalla siihen tarvittavat tilat. Osa vertaisryhmistä voi toimia alueellisesti ja osa keskitetysti koko kaupungin alueella. Tulevaisuudessa yhä enemmän yhteistyökumppaneina tulevat olemaan 3. sektorin toimijat. Sekä äideille että isille järjestettyjen ryhmien kokemukset ovat olleet myönteisiä. Kokemukset ovat olleet myös hyvin samansuuntaisia kaikista ryhmistä. Oleellista on, että asia, jonka ympärille ryhmä kootaan, on osallistujille tärkeä ja ajankohtainen. Kuulumisten vaihto ja vertaisjakaminen on koettu erittäin hyvänä. Miesryhmät ovat tarjonneet miehille harvinaisemman tilaisuuden kuulluksi tulemiselle ja yhteiselle keskustelulle. Monelle tilanne on ollut ensimmäinen paikka pysähtyä miettimään lapsen syntymää, synnytyskokemuksia, omaa seksuaalisuutta ja parisuhdetta. Kokemus on osoittanut, että ryhmien kokoaminen on työlästä ja aikaa vievää. Tarvitaan pitkäjänteisyyttä ja organisointikykyä. Projektin aikaiset ryhmät ovat lähteneet alkuun paljolti yhteistyökumppaneiden ja työntekijöiden intressien pohjalta. Tulevaisuudessa erilaisten ryhmien pitäisi olla pysyvä osa neuvolan ja yhteistyökumppaneiden yhteistyötä, ja työntekijöiden ja perheiden pitäisi löytää niistä helposti tietoa. 13
5.6. Asiakkaiden kokemukset hyvinvointineuvolasta Pilotin asiakashaastatteluissa nousi esiin terveydenhoitajan ja asiakkaan välisen suhteen tärkeys. Terveydenhoitaja koetaan ammattilaiseksi, jolta voi kysyä kaikkia mieltä askarruttavia asioita. Varsinkin lomakkeiden pohjalta käyty keskustelu kotikäynnillä tuntui hyvältä. Monet haastatelluista isistä pitivät molempien vanhempien osallistumista neuvolakäynneille itsestään selvänä, ja tällainen suhtautuminen heille oli välittynyt myös henkilökunnan taholta. Tervetulleeksi kokeminen ja huomioiminen raskausajasta lähtien mahdollistavat parisuhteen ja jaksamisen teemojen esille ottamisen. Neuvola tarjoaa isälle myös välineitä lapsen kehityksen seurantaan ja vinkkejä lapsen kasvuun ja kehitykseen liittyvissä asioissa. Rutiininomaisuus ja tietty kaava toiminnassa puolestaan johtaa siihen, ettei keskustelulle jää tarpeeksi aikaa. Asiakkaat kokivat hyväksi sen, että tiimin eri ammattilaiset keskustelevat keskenään, jotta asiakkaita voitaisiin palvella paremmin. Tiimiyhteistyön katsottiin varmistavan tiedonkulun ja mahdollistavan työntekijöiden tasa-arvoisen työskentelyn sekä mahdollistavan myös selkeän käsityksen syntymisen asiakkaalle siitä, ketkä hänen asioitaan hoitavat ja ovat niistä tietoisia. Moniammatillisen tiimin toiminta koettiin turvaverkkona, joka on käytettävissä, jos apua tarvitaan. Tärkeänä nähtiin, että apua saadaan nimenomaan tutusta neuvolasta. Puhelinnumerot, esitteet ym. konkreettiset tiedot tuntuivat tärkeiltä. Niille, joilla ei ollut omakohtaisia kokemuksia yhteistyöstä tiimin kanssa, ajatus useiden ammattilaisten tapaamisesta samassa tilaisuudessa tuntui vaativalta. Kuitenkin ajateltiin, että jos apua todella tarvitsisi, olisi neuvolan tiimin tapaaminen kuitenkin helpompaa kuin muihin palveluihin hakeutuminen. Kynnys muualle hakeutumiseen koettiin korkeammaksi. (Kangaspunta, Kilkku, Kaltiala-Heino & Punamäki 2005) Laajentamis- ja juurruttamisajan vaiheen tutkimuksesta on raportin kirjoitusvaiheessa saatavilla vasta alustavaa, tutkijoilta suoraan saatua tietoa. Tutkimuksessa 2006-2007 tehtiin mm. kysely asiakastyytyväisyydestä neuvolapalveluja kohtaan sekä hyvinvointineuvolassa että perinteisessä neuvolassa. Asiakkaat (68) olivat saamiinsa neuvolapalveluihin tyytyväisiä. Varovaisesti arvioiden hyvinvointineuvola-asiakkaat olivat hieman positiivisempia arvioidessaan neuvolassa saamaansa kohtelua. Kriittisyyttä saamaansa kohtelua kohtaan oli hieman enemmän alle 30-vuotiailla ja miehillä. Avokysymysten vastauksista tuli esille, että kaikki vastaajat (24) pitivät hyvinvointineuvolan toimintamallia ja hoitosuhteen jatkuvuutta kannatettavana. Asiakkaat näkivät myönteisenä sen, että hoitosuhde jatkuu tuttuna ja luottamuksellisena. Samoja asioita ei tarvitse toistaa ja hoitosuhteen jatkuvuus mahdollistaa henkilökohtaisista ja aroista asioista puhumisen. Kolme vastaaja lisäsi, ettei luottamuksellinen ja hyvä suhde aina synny asiakkaan ja työntekijän välille ja silloin olisi armeliasta saada vaihtaa työntekijää. Vastauksissa ilmeni, että asiakkaat olivat olleet tyytyväisiä terveydenhoitajan ammattitaitoon. Lääkäreiden vaihtuvuudesta ja kokemuksen puutteesta tuli negatiivista palautetta. (Alustavat tutkimustiedot on saatu tutkija Pirjo Lindforsilta.) 6. Toimintamallin edellytykset Pitkällä tähtäimellä hyvinvointineuvola toimintamallin edellytyksenä on, että toimintamalli osoittautuu tulokselliseksi sekä asiakasperheiden että työntekijöiden kokemana. Toimintamallin pilottivaiheessa tutkittiin, tukiko hyvinvointineuvolan työtapa perheiden psykososiaalisia voimavaroja ja vähensikö se äitien ja isien mielenterveyden ongelmia. Tutkimus 14
kohdistui hyvinvointineuvolan työtapaa soveltavan ja vertailuneuvolan asiakkaisiin. Tutkimuksen perusteella hyvinvointineuvolassa pystyttiin vahvistamaan vanhempien rakentavia toimintatapoja parisuhteen ristiriitatilanteissa ja vähentämään sekä äitien että isien odotusaikana esiintynyttä masentuneisuutta. Hyvinvointineuvolassa onnistuttiin myös paremmin katkaisemaan vauvaan liittyvien negatiivisten mielikuvien jatkuminen odotusajasta vauvan syntymän jälkeiseen aikaan, millä katsotaan olevan hyvin suuri positiivinen vaikutus kiintymyssuhteen rakentumiselle. (Kangaspunta, Kilkku, Kaltiala-Heino & Punamäki 2005). Pilottineuvolan vaikuttavuustutkimuksesta saatiin siis erittäin rohkaisevat tulokset. Tulokset vaativat kuitenkin varmentamista, koska pilottitutkimus kohdistui vain yhteen hyvinvointineuvolaan ja yhteen vertailuneuvolaan, ja tutkimusotos jäi suppeaksi. Vuosina 2006 2008 jatketaan ja laajennetaan tutkimusta hyvinvointineuvolan tehokkuudesta yhteistyössä Tampereen yliopiston kanssa. Yliopistolta mukana ovat psykologian, sosiaalipsykologian ja terveystieteen laitokset. Tutkimus jakautuu kahteen osaan. Ensimmäinen osa tutkii mallin tuomaa muutosta työntekijän ja asiakkaan vuorovaikutukseen, asiakastyytyväisyyteen sekä tiimityön käynnistymistä ja ammattilaisten motivoituneisuutta. Toinen osa tutkimuksesta selvittelee toimintamallin vaikutusta mm. vanhempien mielenterveyteen sekä lapsen ja vanhemman väliseen suhteeseen. (Lindfors, Peltonen, Punamäki & Ruusuvuori 2006) Tiimien työskentelytapa ja painotukset voivat vaihdella tiimeittäin jonkin verran johtuen mm. alueiden erilaisista tarpeista ja tiimin ammattilaisten erityisosaamisesta. Toisaalta mallin perusrakenne ja toimintakäytäntöjen on oltava riittävän yhtenäisiä, mikä samalla turvaa palvelujen tasalaatuisuuden. 6.1. Tiimin jäsenten ja esimiesten sitoutuminen Työntekijät elävät nykyisin jatkuvan muutoksen keskellä. Organisaatiomuutokset ovat arkipäivää. Asiakkaiden muuttuvat tarpeet luovat paineita työtapojen uudistamiseen ja vaikeutuvat asiakkuudet panevat jaksamisen lujille. Työntekijöiden uupuminen voi näkyä muutosvastarintana ja kehittämisväsymyksenä. Uuden toimintamallin omaksuminen ja käytännön asiakastyöhön juurruttaminen on siten pitkällinen prosessi. Tarvitaan sekä työntekijöiden että esimiesten sitoutumista, jotta strategiset tavoitteet toteutuisivat myös käytännön asiakastyössä. Toimintamallin olennainen edellytys on, että säännöllisesti kokoontuvat moniammatilliset tiimit työskentelevät sitoutuneesti tiimien tehtävien mukaisesti. Jokaisella tiimin jäsenellä on vaikutusta tiimin ilmapiiriin ja tiimin työskentelyyn. Ennaltaehkäisyn ja varhaisen puuttumisen näkökulmasta on tärkeää, että terveydenhoitajat käyttävät vanhempien lomakkeita ohjeiden mukaisesti ja varaavat niiden pohjalta käytävään keskusteluun riittävästi aikaa. Avoin tiedottaminen ja keskustelu uudesta toimintamallista lisäävät työntekijöiden sitoutumista. Työntekijöillä tulee säilyä kokemus siitä, että he itse voivat kehittää työtään ja heidän kokemustaan arvostetaan myös kehitystyössä. Motivoitumisen kannalta on tärkeää, että tiimit tapaavat toinen toisiaan ja kuulevat toistensa kokemuksista ja kehittämisideoista. Uusien tiimiläisten on tärkeä saada kuulla käytännön kokemuksia jo aikaisemmin toimintamalliin siirtyneiltä. Sitoutumista lisää tarvittavan jatkokoulutuksen järjestäminen sekä tiimille että yksittäiselle työntekijälle. Johdon sitoutuminen on tuloksellisen toiminnan edellytys. Erityisesti tiimiläisten lähiesimiesten ymmärrys uudenlaista toimintaa kohtaan on tärkeää ja heijastuu tiimien työskentelyyn. Työntekijät tarvitsevat esimiehensä tukea ja kannattelua uusissa haasteissa. Kehityskeskustelut luovat mahdollisuuden pohtia yhdessä kokemuksia uusien työvälineiden käyttöön 15
otosta ja uudenlaisesta tavasta tehdä työtä. Esimiesten sitoutumista lisää se, että he ovat mukana toimintamallin kehittämis- ja seurantatyössä. 6.2. Resurssien riittävyys Moniammatillinen yhteistyö sitoo resursseja jokaiselta tiimin jäseneltä. Jo yksistään säännölliset tiimikokoukset vievät merkittävästi työaikaa. Lisäksi esimerkiksi terveydenhoitajan työaikaa vaaditaan lomakkeiden purkukeskusteluihin ja kotikäynteihin. Pitäytyminen terveydenhoitajan neuvolapiirin mitoituksessa on välttämätön edellytys sille, että terveydenhoitaja voi työskennellä toimintamallin mukaisesti. Hyvinvointineuvola toimintamallin perusajatuksena on, ettei toimintaa laajenneta uusiin neuvoloihin, jollei saada riittäviä määrällisiä resursseja. Tiedottaminen ja avoin keskustelu toimintamallista ovat osoittautuneet tärkeäksi. Poliitikkojen ja johtavien viranhaltijoiden ymmärrys neuvolatyön kehittämistä kohtaan on taannut sen, että tarvittavia resursseja on saatu ja Tampereen kaupunki on sitoutunut toimintamallin laajenemiseen. Toimintamallissa lisätään tietoisesti resursseja perustasolla tapahtuvaan, ennalta ehkäisevään, moniammatilliseen työhön. Taustalla on näkemys, että pidemmällä aikavälillä perustasolla tehty työ näkyy erityistason palvelujen tarpeen vähenemisenä myöhemmin tulevaisuudessa. 6.3. Toimintamallin jatkuva kehittäminen Kehitetty toimintamalli pysyy toimivana vain, jos sen toimintaa seurataan systemaattisesti, sen toimintaedellytyksistä huolehditaan ja sitä kehitetään. Mallin on voitava hioutua koko ajan muuttuvien tarpeiden, saadun palautteen, kokemusten ja tutkimustulosten myötä. Kehittämistyöhön osallistuvilla on oltava yhteinen näkemys, mihin moniammatillisella neuvolatyöllä pyritään. Kehittämistyötä on myös koordinoitava. Kiireessä helposti tingitään yhteistyöstä, ennaltaehkäisystä ja varhaisesta puuttumisesta, joiden tulokset näkyvät vasta pitkän ajan kuluttua. Tällä hetkellä kehittämistyötä tarvitaan erityisesti vanhempien parisuhteen tukemiseksi jo ennen vauvan syntymistä perheeseen. Henkilökunta tarvitsee lisäkoulutusta siihen, miten parisuhdeasiat otetaan puheeksi. Lisäksi on kehitettävä vanhemmille tarkoitettua vertaistukitoimintaa. Parisuhdekurssi voisi olla kiinteästi osana perhevalmennusta, jolloin siihen liittyisi myös yhteisen vanhemmuuden pohdintaa. Lisäksi osa pariskunnista hyötyisi tiiviimmästä paneutumista parisuhteensa pulmakohtiin. Odotusaika olisi tällaiselle työskentelylle hedelmällistä aikaa ja se voitaisiin toteuttaa ryhmämuotoisesti. Tällä hetkellä pariterapiaa tarjoavat palvelut eivät ole joustavasti ja nopeasti odottavien pariskuntien käytettävissä ja palveluissa korostuu ongelmakeskeisyys. Kehittämistyötä tarvitaan myös isyyden vahvistamiseksi erityisesti niissä perheissä, joissa pariskunta päätyy eroon jo raskausaikana tai lapsen ollessa hyvin pieni. Kaupungin sisällä olisi tarvetta intensiivistä hoitoa tarjoavalle vauvaperheyksikölle. Tähän yksikköön ohjautuisivat ne vanhemmat, joiden psyykkinen oireilu alkaa jo raskausaikana. Yksikkö voisi tarjota riittävän tiiviin hoidon yhteistyössä aikuispsykiatrian kanssa. Hoito keskittyisi erityisesti vanhemmuuden kysymyksiin. Lisäksi yksikössä olisi erityisasiantuntemusta varhaisen vuorovaikutuksen arvioinnista ja hoidosta sekä resursseja tehdä kotikäyntejä vauvaperheisiin. Kyseinen yksikkö järjestäisi tarvittaessa pariterapiaa sekä odottaville että vauvaperheen vanhemmille heidän parisuhdeongelmiinsa. Tällaista vauvaperheiden tilanteeseen liittyvää erityisasiantuntemusta on kaupungin sisällä jo olemassa, mutta työntekjät 16