tieteessä Eeva-Maija Nieminen LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri, kliininen opettaja HYKS, Medisiininen tulosyksikkö, keuhkosairauksien klinikka, Helsingin yliopisto, Kliininen laitos, sisätautien osasto eeva-maija.nieminen@hus.fi Marja Nores LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, lääkärikouluttajan erityispätevyys, Espoon kaupunki, Leppävaaran terveysasema Keuhkosyöpäpotilas terveyskeskuksessa Keuhkosyöpä on yleinen, pääosin tupakoinnin aiheuttama syöpäsairaus, johon sairastuvat potilaat ovat melko iäkkäitä. Sairauden ennuste on huono, koska suurin osa tapauksista todetaan vasta siinä vaiheessa, kun leikkaushoito ei ole enää mahdollista. Potilaat hyötyvät säännöllisestä hoitosuhteesta omaan terveyskeskukseen, vaikka syövän hoito tapahtuu erikoissairaanhoidossa. Hoito painottuu elämänlaadun kohentamiseen ja oireiden minimoimiseen. Koska kyseessä on kuolemaan johtava sairaus, hoitojen rajallisuudesta ja taudin luonnollisesta kulusta pitäisi keskustella jo diagnoosivaiheessa. Vertaisarvioitu VV Keuhkosyöpä on miesten toiseksi yleisin ja naisten neljänneksi yleisin syöpäsairaus Suomessa: vuonna 2009 keuhkosyöpään sairastui 1 674 miestä ja 691 naista (1). Tavallisimmin keuhkosyövän epäily herää perusterveydenhuollossa, kun tupakoitsijalle tulee keuhkosyöpään viittaavia oireita. Syöpä voidaan havaita muun sairauden tutkimusten tai seurantakäynnin yhteydessä myös oireettomalta potilaalta. Myöhemmin keuhkosyöpä aiheuttaa monenlaisia oireita (taulukko 1). Sairauden edetessä potilas tarvitsee ongelmiinsa usein lääkärin apua (2,3). Keuhkosyövän ennuste on huono. Yleisistä syövän hoidon edistysaskelista huolimatta suurin osa keuhkosyöpää sairastavista kuolee syöpäänsä: viiden vuoden kuluttua diagnoosista vain 8 % miehistä ja 12 % naisista on elossa (1). Huono ennuste selittyy sillä, että keuhkosyöpä havaitaan myöhäisessä vaiheessa, jolloin parantavaan hoitoon ei enää ole mahdollisuutta. Paikallinen, mahdollisesti parannettavissa oleva syöpä on usein oireeton, ja suurin osa potilaista hakeutuu lääkäriin vasta syövän oireiden ilmaannuttua. Keuhkosyöpää sairastavien elämänlaatu on heikentynyt, ja heillä esiintyy usein masennusta sekä ahdistuneisuutta (4,5). Sairauteen liittyy toivottomuutta, syyllisyyden tunnetta ja itse aiheutetun sairauden leima (6). Tilannetta pahentaa, jos lääkärilläkin on syyllistävä asenne. Keuhkosyövän hoidossa on tapahtunut edistymistä viime vuosina, ja lyhyen aikavälin eloonjäämisaika on pidentynyt solunsalpaajahoitojen kehittymisen ja uusien molekyylikohdennettujen hoitojen ansiosta, vaikka 5-vuotisennusteessa ei ole parantumista juuri tapahtunut. Solunsalpaajahoidon on osoitettu kohentavan myös elämänlaatua (7). Elinaikaa lisää myös leikkauksen jälkeinen liitännäissolunsalpaajahoito (8). Keuhkosyövän onkologinen hoito suunnitellaan ja pääosin annetaan erikoissairaanhoidossa, mutta perusterveydenhuollolla on tärkeä merkitys potilaan seurannassa ja hoidossa. Hoitovastuu yleensä siirtyy perusterveydenhuoltoon aktiivisen syöpähoidon päätyttyä sekä silloin, kun siirrytään saattohoitovaiheeseen. Syövän ohella potilailla voi olla muita terveysongelmia, joiden kokonaisvaltainen hoito onnistuu parhaiten perusterveydenhuollossa. Kenellä pitäisi epäillä keuhkosyöpää? Keuhkosyöpä on ikääntyvien sairaus. Potilaiden keski-ikä on noin 68 vuotta (9), mutta esiintyvyyden huippu ilmaantuu vasta noin 80 vuoden iässä (1). Naisten osuus sairastuneista kasvaa koko ajan, johtuen naisten tupakoinnin lisääntymisestä. Vaikka miesten tupakointi on vähentynyt, keuhkosyövän kokonaisesiintyvyys ei tule lähivuosina pienenemään, vaan pysyy vähintään nykyisellä tasolla. Tärkein riskitekijä on tupakointi: jopa 10 15 % tupakoitsijoista sairastuu keuhkosyöpään (10). Tupakoimattomia on vain noin 10 % potilasta. Sairastuneista miehistä vain muutama prosentti ja naisista noin kolmasosa ei ole tupakoinut (9). Muita riskitekijöitä ovat asbesti- tai radonsäteilyaltistus sekä passiivinen altistuminen tupakansavulle. Tupakoinnin aiheuttama keuhkosyöpäriski on riippuvainen tupakoinnin mää- 1905
Kirjallisuutta 1 Suomen syöpärekisteri. http:// www.syoparekisteri.fi/tilastot 2 Hopwood P, Stephens RJ and Medical Research Council lung cancer working party. Symptoms at presentation for treatment in patients with lung cancer: implications for the evaluation of palliative treatment. Br J Cancer 1995;71:633 6. 3 Mäkitaro R. Keuhkosyövän oireet ja diagnostiikka. Suom Lääkäril 2007;62:1355 7. 4 Hopwood P. Stephens R for the British Medical Research Council lung cancer working party. Depression in patients with lung cancer: prevalence and risk factors derived from quality-of-life data. J Clin Oncol 2000;18:893 903. 5 Temel JS, Greer JA, Muzikansky A ym. Early palliative care for patients with metastatic nonsmall-cell lung cancer. NEJM 2010;363:733 42. 6 Wassenaar TR, Eickhoff JC, Jarzemsky DR, Smith SS, Larson ML, Schller JH. Differences in primary care clinicians approach to nonsmall cell lung cancer patients compared with breast cancer. J Thorac Oncol 2007;2:722 8. 7 Mali P. Levinneen ei-pienisoluisen keuhkosyövän solunsalpaajahoito ja uudet täsmälääkkeet. Suom Lääkäril 2007;62:1387 91. 8 Douillard JY, Tribodet H, Aubert D ym. Adjuvant cisplatin and vinorelbine for completely resected non-small-cell lung cancer: subgroup analysis of the Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation. J Thorac Oncol 2010;5:220 8. 9 Mäkitaro R, Pääkkö P, Huhti E, Bloigu R, Kinnula VL. An epidemiological study of lung cancer: history and histological types in a general population in northern Finland. Eur Respir J 1999;13:436 40. 10 Peto R, Darby S, Deo H, Silcocks P, Whitley E, Doll R. Smoking, smoking cessation, and lung cancer in the UK since 1950: combination of national statistics with two case-control studies. BMJ 2000;321:323 9. 11 Kiri VA, Soriano J, Visick G, Fabbri L. Recent trends in lung cancer and its association with COPD: an analysis using the UK GP Research Database. Prim Care Respir J 2010;19:57 61. 12 Huerta AH, Marrades RM, Torres A. A clinical pathway for diagnosing and staging lung cancer. Clin Pulm Med 2009;16:15 6. 13 Silvestri GA. Screening for lung cancer. It works but does it really work? Ann Intern Med 2011;155:537 9. 14 Salomaa ER, Sällinen S, Hiekkanen H, Liippo K. Delays in the diagnosis and treatment of lung cancer. Chest 2005;128:2282 8. 15 British Thoracic Society Standards of Care Committee. BTS statement on criteria for specialist referral, admission, discharge and follow-up for adults with respiratory disease. Thorax 2007;63(Suppl 1):i1 i16. rästä sekä aloitusiästä. Pitkäaikainen tupakointi lisää riskiä 16-kertaiseksi, ja tämä riski vielä kaksinkertaistuu, kun tupakointi aloitetaan ennen 15. ikävuotta (10). Keuhkoahtaumatautia sairastavan keuhkosyöpäriski on nelinkertainen muuhun väestöön verrattuna (11). Tupakointitiedot myös tupakoinnin lopettaneilta olisi syytä kirjata potilastietoihin, koska tupakointi on keuhkosyövän lisäksi monen muun sairauden olennainen riskitekijä. Keuhkosyöpä on syytä pitää mielessä ja lähettää potilas keuhkokuvaan, kun vastaanotolle tulee pitkään tupakoinut potilas, jolla on keuhkosyöpään viittaavia oireita (taulukko 1). Oireettoman vaiheen keuhkosyöpään ei ole toistaiseksi saatavilla kustannustehokasta seulontamenetelmää radiologisten tutkimusten tai kasvainmerkkiaineiden avulla (12,13). Potilaat seuraavat oireitaan kahdesta viikosta useampaan viikkoon ennen lääkärin vastaanotolle hakeutumista (14). Syynä tähän voi olla potilaan pelko mahdollista keuhkosyöpädiagnoosia kohtaan tai hän voi pitää oireita tupakoinnista johtuvina, eikä sen vuoksi halua mennä lääkäriin. Keuhkokuva on aiheellinen, kun potilaalla on verisiä ysköksiä, pitkittynyt yskä (yli 3 viikkoa), kipua rinnassa tai hartiassa, jatkuva äänen käheys, laihtuminen, suurentuneet imusolmukkeet kaulalla tai soliskuopissa, kaulan ja kasvojen turpoaminen (viittaa yläonttolaskimon tukkeutumiseen) sekä rumpupalikkasormien ilmaantuminen (15). Jos keuhkokuvassa on kasvaimeksi epäiltävä muutos, tehdään kiireellinen lähete erikoissairaanhoitoon keuhkosairauksien klinikkaan. Keuhkosyövän hoito Keuhkosyövän hoitolinjat ratkaistaan kasvaimen levinneisyyden, solutyypin ja potilaan perussairauksien sekä yleiskunnon perusteella. Tärkeimmät diagnoosivaiheen tutkimukset erikoissairaanhoidossa ovat keuhkojen ja ylävatsan tietokonetomografia, keuhkoputken tähystys ja tarvittaessa koepalan ottaminen kasvaimesta tai etäpesäkkeestä kaikututkimuksen tai tietokonekuvauksen avulla. Pienisoluinen keuhkosyöpä, jota on noin 20 % kaikista keuhkosyövistä, kasvaa nopeasti ja lähettää etäpesäkkeitä jo varhaisessa vaiheessa. Sen keskeinen hoito on solunsalpaajahoito, johon voidaan liittää sädehoito, jos kasvain on paikallinen. Noin 80 % keuhkosyövistä on kuitenkin ei-pienisoluista muotoa, ja sen tavallisimmat alatyypit ovat adenokarsinooma, levyepiteelikarsinooma ja suurisoluinen karsinooma. Ei-pienisoluisen keuhkosyövän ainoa tunnettu mahdollisesti parantava hoito on leikkaus. Leikkaushoito Leikkaus voidaan tehdä vain potilaille, joilla on paikallinen kasvain, johon ei liity imusolmukkeiden etäpesäkkeitä tai niitä on korkeintaan keuhkonportin tai lohkovälin imusolmukkeissa. Leikkauksessa poistetaan se keuhkolohko, osa lohkoa tai koko keuhko, jossa kasvain sijaitsee, ja samalla poistetaan välikarsinan imusolmukkeet. Valitettavasti vain noin 20 % keuhkosyöpäpotilaista voidaan hoitaa leikkauksella taudin levinneisyyden vuoksi. Vaikka potilaalle voitaisiin tehdä leikkaus taudin levinneisyyden perusteella, voi perussairaus, kuten pitkälle edennyt keuhkoahtaumatauti, olla sen esteenä (9). Leikkauspäätös tehdään keuhkosyövän hoitoon erikoistuneen työryhmän kokouksessa, johon osallistuu keuhkolääkärin ja kirurgin lisäksi myös syöpätautien erikoislääkäri, radiologi ja joissakin erikoissairaanhoidon yksiköissä myös patologi. Ennen leikkauspäätöksen tekemistä arvioidaan tarkkaan syövän levinneisyys ja potilaan keuhkofunktio, sydämen tilanne sekä suorituskyky. Leikkauksen jälkeen potilaalle pitäisi jäädä riittävä keuhkojen toiminta. Oireileva sepelvaltimotauti tulee hoitaa ennen leikkausta. Tupakoitsijan tulisi lopettaa tupakointi jo ennen leikkausta komplikaatioiden vähentämiseksi. Tupakoinnin lopettaminen pidentää potilaan elinaikaennustetta leikkauksen jälkeen merkittävästi. Tuoreessa meta-analyysissa laskettiin, että 65-vuotiaiden viiden vuoden eloonjäämisennuste oli 33 %, jos potilas sairasti varhaisen vaiheen ei-pienisoluista keuhkosyöpää ja jatkoi silti tupakointiaan, kun se samanikäisillä tupakoinnin lopettaneilla oli 70 % (16). Keuhkosyöpäleikkauksen jälkeen tavallisia ongelmia ovat kipu, hengenahdistus, suorituskyvyn heikentyminen, mielialahäiriöt ja huonontunut elämänlaatu (17). Huonoin elämänlaatu on potilailla, joilta on jouduttu poistamaan koko keuhko. Kipu on torakotomian jälkeen tavallista: 80 % on kivuliaita kolme kuukautta leikkauksesta, ja 61 % vielä vuosi leikkauksesta (18). Tähystyskirurgiseen keuhkosyöpäleikkaukseen liittyy selvästi vähemmän leikkauksenjälkeistä kipua ja muita komplikaatioita 1906
tieteessä 16 Parsons A, Daley A, Begh R, Aveyard P. Influence of smoking cessation after diagnosis of early stage lung cancer on prognosis: systematic review of observational studies with meta-analysis. BMJ 2010;340:b5569. 17 Ilonen I, Räsänen JV, Knuuttila A ym. Quality of life following lobectomy or bilobectomy for nonsmall cell lung cancer, a two-year prospective follow-up study. Lung Cancer 2010;70:347 51. 18 Perttunen T, Tasmuth T, Kalso E. Chronic pain after thoracic surgery: a follow-up study. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:563 7. 19 Anttila V, Rimpiläinen J, Toikkanen V. Keuhkosyövän kirurginen hoito. Suom Lääkäril 2007;62:1367 71. 20 Andrade RS, Maddaus MA. Thoracoscopic lobectomy for stage I non-small cell lung cancer. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2010;22:134 21. 21 Knuuttila A, Mali P, Kouri M ym. Keuhkosyövän liitännäislääkehoito. Suom Lääkäril 2007;13:1373 8. 22 Ojala A, Wigren T. Ei-pienisoluisen keuhkosyövän sädehoito uudistuu. Suom Lääkäril 2007;62:1381 5. 23 Rubins J, Unger M, Colice GL. Follow-up and surveillance of lung cancer patient following curative intent therapy. Chest 2007;132:355S 367S. 24 Bischoff HG, van der Borne B, Pimentel FL ym. Observation for the treatment and outcomes of patients receiving chemotherapy for advanced NSCLC in Europe (ACTION study). Curr Med Res Opin 2010;26:1461 70. 25 Paz-Ares L, Soulieres D, Melezinek ym. Clinical outcomes in nonsmall-cell lung cancer with EGFR mutations: pooled analysis. J Cell Mol Med 2010;14:51 69. 26 Airola K. Epidermaalisen kasvutekijän reseptorin estäjistä johtuva ihottuma. Duodecim 2008;124:520 6. 27 Jones LE, Carney Doebbeling C. Beyond the traditional prognostic indicators: the impact of primary care utilization on cancer survival. J Clin Oncol 2007;25:5793 9. 28 Aubin M, Vezina L, Verrault R ym. Family physician involvement in cancer care follow-up: the experience of a cohort of patients with lung cancer. Ann Fam Med 2010;8:526 32. 29 Cataldo J, Dubey S, Prochaska JJ. Smoking cessation: an integral part of lung cancer treatment. Oncology 2010;78:289 301. 30 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus. Käypä hoito -suositus, päivitetty 19.1.2012. www. kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/ naytaartikkeli/tunnus/hoi40020 31 Lehto J, Toikkanen V, Saarto T. Hengenahdistuksen palliatiivinen hoito. Suom Lääkäril 2011;66:1089 96. 32 Lehto J, Mustonen L, Vinkanharju A, Pesso K. Tarvitaanko akuuttisairaalassa saattohoitopäätöksiä? Suom Lääkäril 2011;66:3046 7. Taulukko 1. Keuhkosyövän oireet. Primaarikasvaimesta johtuva oireet Yskä Tupakoitsijan muuttunut yskä Veriyskä Kipu Hengenahdistus Äänen käheys Toistuva keuhkokuume Yleisoireet: laihtuminen, väsymys, lämpöily Nielemisvaikeudet Hornerin oireyhtymä: toispuolinen mioosi, ptoosi ja kasvojen puoliskon hienerityksen väheneminen Etäpesäkkeistä johtuvat oireet Kipu Hengenahdistus (keuhkopussin ja sydänpussin etäpesäkkeistä johtuva nestekertymä) Patologinen luunmurtuma (luustopesäke) Sekavuus, kouristukset, näköhäiriöt (keskushermoston etäpesäkkeet, hyperkalsemia) Vatsavaivat (vatsan alueen pesäkkeet, hyperkalsemia) kuin avoleikkaukseen, mutta vain osalle potilaista voidaan tehdä tämä leikkaus (19,20). Leikkaushoidon tulokset ovat huonompia kuin monessa muussa syövässä vain noin puolet leikkauspotilaista paranee keuhkosyövästä ja loput menehtyvät etenevään syöpään. Leikkauksen jälkeen annettu liitännäissolunsalpaajahoito lisää potilaiden eloonjäämisen mahdollisuutta noin 4 15 % (21). Hoito annetaan leikkauksesta hyvin toipuneille potilaille, joilla on leikkauksessa todettu kasvainta keuhkon sisäisissä, keuhkoportin tai välikarsinan imusolmukkeissa. Hoitokäytäntönä on antaa platinapohjaista yhdistelmäsolunsalpaajahoitoa yleensä kolme tai neljä kertaa, ja hoidon kokonaiskesto on 12 16 viikkoa. Hoito pyritään aloittamaan noin kuukauden, mutta viimeistään kahden kuukauden kuluttua leikkauksesta. Sädehoito Jos paikallista syöpää sairastavalle potilaalle ei perussairauksien tai huonon yleiskunnon vuoksi voi tehdä leikkausta, voidaan hänelle suunnitella kasvaimen radikaalitavoitteinen sädehoito (22). Kasvaimeen ja mahdollisiin imusolmukepesäkkeisiin kohdistetaan suuri, yleensä noin 60 Gy:n sädehoitoannos, joka annetaan päivittäisinä pieninä fraktioina. Hoito kestää noin kuusi viikkoa. Pieneen, yleensä perifeeriseen kasvaimeen voidaan sädehoitoa antaa stereotaktisesesti tarkkaan kohdentaen muutamina suurina kerta-annoksina useista hoitokentistä (22). Sädehoidon ja solunsalpaajahoidon yhdistelmää eli kemosädehoitoa käytetään paikallisesti levinneen keuhkosyövän hoitona, kun leikkausta ei voi tehdä. Usein sädehoitoannos jää kuitenkin potilaasta johtuvista syistä pienemmäksi, vain oireita lievittäväksi tai oireiden ilmaantumista siirtäväksi. Palliatiivista sädehoitoa voidaan antaa mm. kivun, patologisen murtuman tai kivuliaan luupesäkkeen, hengenahdistuksen, veriyskän tai aivojen etäpesäkkeiden vuoksi, mikäli potilas ei saa riittävää apua oireenmukaisesta lääkityksestä (22). Noin 10 % radikaalin sädehoidon saaneista saa sädehoidon haittavaikutuksena sädepneumoniitin hoidetulle keuhkoalueelle (23). Sen oireita ovat kuiva yskä, hengenahdistus ja lievä lämpöily. Sädepneumoniitti ilmaantuu yleensä 3 6 kuukauden sisällä sädehoidosta, mutta joskus vasta 24 kuukautta hoidon jälkeen (23). Oireita voidaan helpottaa suun kautta otettavalla kortisonikuurilla. Pienellä osalla potilaista sädevaurio on vaikea ja voi johtaa keuhkofibroosiin, johon potilas menehtyy. Sädehoito voi myös aiheuttaa ihon ärsytystä ja ruokatorven tulehduksen, joka oireilee kipuna ja nielemisvaikeuksina, sekä jopa selkäydinvaurion riippuen sädehoidetusta alueesta. Luustopesäkkeiden kipusädehoidon jälkeen voi hoidettavan alueen kipu väliaikaisesti pahentua ennen kuin hoidon kipua lievittävä vaikutus alkaa tuntua. Aivojen etäpesäkkeitä hoidetaan yleensä palliatiivisella sädehoidolla. Sädehoidon aikana neurologiset oireet voivat korostua, mitä yleensä ennaltaehkäistään kortisonihoidolla. Levinneen keuhkosyövän hoito Solunsalpaajahoito Suurta osaa potilaista ei voi hoitaa parantavasti, koska syöpä on levinnyt liian laajalle. Mikäli potilaan kunto on riittävän hyvä, hänelle voidaan antaa solunsalpaajahoitoa. Hoidon tavoitteena on lisätä elinaikaa muutamilla kuukausilla, lievittää oireita ja kohentaa elämänlaatua. Ilman solunsalpaajahoitoa on pienisoluista keuhkosyöpää sairastavien keskimääräinen elinaika vain 1,5 3 kuukautta ja levinnyttä ei-pieni- 1907
Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Eeva-Maija Nieminen: Konsultointipalkkio (Astra-Zeneca, Eli Lilly), asiantuntijalausunto (Astra-Zeneca), luentopalkkio (Astra-Zeneca, Eli Lilly, Amgen, Pfizer, Roche), matka-, majoitus- ja kokouskulut (Astra-Zeneca, Eli Lilly, Roche), oma koulutusyritys (MeduPort Oy). Marja Nores: Konsultointipalkkio (Astra-Zeneca advisory board), matka-, majoitus- ja kokouskulut (Astra-Zeneca). Taulukko 2. Syöpälääkehoitojen haittavaikutuksia. Solunsalpaajahoidon haittavaikutuksia Pahoinvointi ja oksentelu Väsymys Ruokahaluttomuus Luuydinsuppressio (neutropenia, trombopenia) Hiustenlähtö Neuropatia Ripuli Munuaisten vajaatoiminta Ihottuma Kuulon heikkeneminen Allergiset reaktiot EGFR-tyrosiinikinaasiestäjien haittavaikutuksia Ihottuma (papulopustulaarinen) Ripuli Ihon kuivuminen ja kutina Haavaumat sormissa ja varpaissa Kynsivallin tulehdus Suutulehdus Maksaentsyymitasojen nousu (ALAT, ASAT) Pahoinvointi, oksentelu Silmätulehdus, silmien kuivuminen Hiustenlähtö Silmäripsien ja kulmakarvojen liikakasvu Interstitiaalinen keuhkosairaus soluista keuhkosyöpää sairastavien noin 4 5 kuukautta. Solunsalpaajahoitoa saaneista, eipienisoluista keuhkosyöpää sairastavista, on noin 40 % elossa vuoden kuluttua, ja keskimääräinen eloonjäämisaika on noin 8 12 kuukautta. Hoitotuloksia on viime vuosina hiukan parantanut kasvaimen histologisen solutyypin mukaan valittu solunsalpaajayhdistelmä. Pienisoluista keuhkosyöpää sairastavien keskimääräinen eloonjäämisaika on 7 11 kuukautta, ja alle 5 % heistä on elossa kahden vuoden kuluttua. Solunsalpaajahoito annetaan hyväkuntoiselle potilaalle platinapohjaisena kahden lääkkeen yhdistelmänä tai hieman huonompikuntoiselle potilaalle yksittäisenä, ei-platinapohjaisena lääkkeenä. Hoitojaksoja on yleensä neljä, yhden hoitojakson kestäessä 3 4 viikkoa. Hoito toteutetaan yleensä avohoidossa joko poliklinikalla tai päiväsairaalassa. Hoidon jatkaminen kevennettynä taudin etenemiseen asti voi osalla potilaista pidentää elinaikaa, mutta toistaiseksi ylläpitohoito ei ole laajassa käytössä. Solunsalpaaja- hoidolla on runsaasti haittoja (taulukko 2). Niitä voidaan lievittää tukihoidoilla. Vaikea pahoinvointi voidaan estää tehokkaalla pahoinvointilääkityksellä. Solunsalpaajahoidon tehoa ei voi ennustaa etukäteen. Hoitovaste arvioidaan yleensä tietokonetomografian avulla. Vaikka solunsalpaajahoito pienentää kasvainta vain vajaalta kolmasosalta potilaista, jopa kaksi kolmasosaa potilaista saa hoidosta lievitystä keuhkosyövän oireisiin (7). Solunsalpaajahoidon kasvainta hillitsevä vaikutus kestää keskimäärin 3 4 kuukautta. Potilaan voinnista ja ensi vaiheen hoitovasteesta riippuen voidaan syövän edetessä antaa toisen vaiheen solunsalpaajahoito. Sitä saa noin 30 % ei-pienisoluista keuhkosyöpää sairastavista (24). Hoitovasteet ovat toisen vaiheen hoidossa vaatimattomampia, mutta tavoitteena onkin oireiden lievittyminen. Huonokuntoinen potilas ei hyödy toisen linjan hoidosta, vaan saa siitä haittavaikutuksia. Ikä ei ole yksinomainen este keuhkosyövän solunsalpaajahoidolle. Hyväkuntoinen iäkäs ihminen hyötyy solunsalpaajahoidosta, mutta haittoja voi ilmaantua enemmän kuin nuoremmille (7). Täsmälääkkeet Epidermaalisen kasvutekijän reseptorin (EGFR) tyrosiinikinaasin estäjät, erlotinibi ja gefitinibi ovat täsmälääkkeitä, joita annetaan ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoitoon osalle potilaista jo ensi linjassa, ja osalle taudin edetessä solunsalpaajahoidon jälkeen. Hoito ei vaadi sairaalassaoloa, vaan potilas ottaa lääkkeen tabletteina päivittäin kotona. Lääkettä jatketaan taudin etenemiseen asti, ellei potilaalle tule siitä hankalia haittoja. Hoidon teho on jokseenkin sama kuin toisen linjan solunsalpaajahoidon, mutta pieni osa potilaista saa pitkän, jopa vuoden kestävän hoitovasteen. Näin hyvän vasteen voivat saada ne potilaat, joilla on aktivoivia mutaatioita kasvutekijän reseptorissa (25). Tällaisia mutaatiota on eniten adenokarsinoomaa sairastavilla tupakoimattomilla potilailla, ja näihin mutaatioihin liittyy selvästi parempi ennuste kuin enemmistöllä keuhkosyöpäpotilaista, joilla on villin tyypin reseptori (25). Täsmälääkkeiden haittavaikutukset (taulukko 2) ovat erilaisia ja yleensä harmittomampia kuin solunsalpaajahoitojen, mutta osalla varsin- 1908
tieteessä Pitkäaikainen tupakointi lisää keuhkosyövän riskin 16-kertaiseksi, ja tämä riski vielä kaksinkertaistuu, kun tupakointi aloitetaan ennen 15. ikävuotta. kin iho-oireet voivat olla hankalia (26). Tutkimusten mukaan 40 75 % potilaista saa aggressiiviselta näyttävän aknetyyppisen ihottuman (26). Ihottuma yleensä lievittyy ajan myötä, ja tarvittaessa sitä voidaan rauhoittaa paikallishoidoilla tai antibioottikuurilla. Ihon kuivuminen, kutina ja sormenpäiden haavaumat voivat aiheuttaa ongelmia potilaille, joille saadaan hoidolla pitkäkestoinen (yleensä yli 6 kk) hoitovaste. Näitä voidaan osittain ennaltaehkäistä rasvaamalla iho perusvoiteilla säännöllisesti. Keuhkosyöpäpotilaan hoito terveyskeskuksessa Keuhkosyövän hoito toteutetaan erikoissairaanhoidossa, mutta potilaiden hoitosuhteen omaan terveyskeskukseen pitäisi jatkua. Potilaat ovat usein iäkkäitä ja heillä on paljon perussairauksia (27), joiden hoito voi jäädä vähemmälle huomiolle erikoissairaanhoidon yksikössä. Potilaat toivovat hoitosuhteen jatkumista omassa terveyskeskuksessa erityisesti taudin edenneessä vaiheessa. Pitkäjänteisellä hoitosuhteella perusterveydenhuoltoon on yhteys sekä radikaalisti hoidettujen että levinnyttä keuhkosyöpää sairastavien potilaiden pidempään elinaikaan (27,28). Seuranta Radikaalisti hoidettujen potilaiden seuranta voidaan siirtää perusterveydenhuoltoon, kun erikoissairaanhoidon yksikkö on seurannut potilaita ainakin ensimmäisen puolen vuoden ajan hoidon komplikaatioiden toteamiseksi. Sen jälkeen seurantaa suositellaan puolen vuoden välein kahden vuoden ajan, sitten vuosittain ainakin viiteen vuoteen asti (23). Seurantakäynteihin sisältyy potilaan kliininen tutkimus, keuhkoröntgenkuva ja oireiden selvittäminen. Potilaan tuntemat keuhkosyöpään viittaavat oireet (taulukko 1) ovat tärkein asia syövän etenemisen havaitsemisessa. Syövän etenemistä voidaan tässä vaiheessa enää harvoin estää, mutta lähete erikoissairaanhoidon arvioon on syytä laittaa, jotta voidaan arvioida mahdollisen onkologisen hoidon aloittamista. Suurin osa uusiutumista ilmaantuu yleensä kahden ensimmäisen vuoden aikana. Riski sairastua toiseen keuhkosyöpään on myös lisääntynyt (23). Syöpää sairastava tarkkailee oireitaan ja pienikin uusi muutos voinnissa huolestuttaa. Oireet on syytä ottaa tosissaan ja selvittää niiden tausta. Keuhkosyöpääkin sairastavilla on tavallisia muita sairauksia, eikä jokainen oire sentään merkitse syövän uusiutumista. Potilaalle tieto oireen selvittämisestä vähentää ahdistuneisuutta ja pelkoa. Tupakoinnin lopettaminen Tupakoinnin lopettamisen tukeminen on olennainen osa keuhkosyöpää sairastavan hoitoa. Tupakoinnin jatkaminen huonontaa keuhkosyövän levinneisyysennustetta hoidosta tai histologisesta tyypistä huolimatta, kun taas tupakoinnin lopettaminen vaikuttaa päinvastoin ja lisäksi kohentaa elämänlaatua (29). Radikaalisti hoidettua varhaisvaiheen keuhkosyöpää sairastavien tupakoinnin lopettaminen vähentää merkittävästi kuolleisuutta keuhkosyöpään. Tupakoinnin lopettamisen tukemiseen kannattaa käyttää kehotuksen, kannustuksen sekä nikotiinikorvaushoidon lisäksi farmakologisia keinoja, kuten varenikliinia, bupropionia tai nortriptyliiniä (30). Potilailta kuulee joskus, että lääkäri oli pitänyt tupakoinnin lopettamista tarpeettomana, kun syöpä kerran todettiin. Näin ei kuitenkaan ole, vaan tupakoinnin lopettamiseen on syytä pyrkiä potilasta kannustavin eikä syyllistävin asentein. Hoito terveyskeskuksen akuuttivastaanotolla Äkilliset ongelmat voidaan usein hoitaa perusterveydenhuollossa. Vaikeiden oireiden ilmaannuttua potilas saa luonnollisesti lähetteen sairaalapäivystykseen. Hoitoon ohjauksessa on alueellisia eroja mm. asuinpaikasta riippuen. Hoidosta vastuussa olevan yksikön tulisi sopia potilaan kanssa, mihin terveydenhuollon pisteeseen hän äkillistä apua tarvitessaan hakeutuu. Työnjako perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä päivystystilanteissa toteutetaan potilaan ajankohtaisen ongelman mukaan noudattaen paikallisia ohjeita hoitoonohjauksesta. Potilaat hakeutuvat akuuttivastaanotolle mm. infektio-oireiden, kivun, hengenahdistuksen ja neurologisten oireiden vuoksi. Solunsalpaajahoitoa saavien potilaiden neutrofiilisten valkosolujen taso on syytä tarkistaa ja muistaa kuumeisen neutropenian mahdollisuus. Kuumeinen neutropenia hoidetaan sairaalassa. Jos potilas kärsii äkillisestä hengenahdistuksesta, voi syynä olla esim. tromboembolinen komplikaatio tai pleuranesteen lisääntyminen. Opioidit 1909
Oireettoman vaiheen keuhkosyöpään ei ole saatavilla kustannustehokasta seulontamenetelmää. ovat hyvä apu hankalan hengenahdistuksen hoitoon sekä akuuttitilanteessa että syövän aiheuttamassa kroonisessa hengenahdistuksessa (31). Hengenahdistuksen taustalla voi olla myös keuhkoahtaumataudin pahentuminen. Sekavuutta ja neurologisia oireita on pidettävä merkkinä aivometastaaseista, kunnes toisin osoitetaan. Syövästä johtuva hyperkalsemia voi aiheuttaa sekavuutta ja muitakin epäspesifisiä oireita, kuten vatsakipua ja pahoinvointia. Yleistilan heikkenemistä arvioitaessa otetaan huomioon potilaan muut perussairaudet ja lääkitykset. Kortisonia (esim. prednisoloni 20 40 mg 1) käytetään usein edenneen syövän oireenmukaisena lääkkeenä. Kortisonin haitat, kuten verensokerin kohoaminen tai elektrolyyttihäiriöt, voivat myös olla potilaan voinnin huononemisen taustalla. Loppuvaiheen hoito Perusterveydenhuollolla on merkittävä tehtävä sairauden edetessä siihen vaiheeseen, jolloin aktiivinen syövän hoito päättyy. Potilaan tukeminen, kotona selviytymisen ja toimintakyvyn ylläpitäminen ovat tärkeä osa hoitoa oireita lievittävän lääkehoidon ohella. Hoitolinjauksista, kuten elvytyksestä pidättäytymisestä, pitäisi keskustella potilaan ja hänen omaistensa kanssa viimeistään aktiivisen hoidon päättyessä erikoissairaanhoidossa. Tiedon välittyminen myös perusterveydenhuoltoon on ensiarvoisen tärkeää. Lähestyvään kuolemaan liittyvät pelot, loppuvaiheen kivut ja tukehtumisen tunne vaivaavat potilasta. Niistä pitää uskaltaa keskustella kaikissa potilaan hoitoon osallistuvissa terveydenhuollon toimipaikoissa hyvissä ajoin, eikä jättää keskustelua sairaalan tai terveyskeskuksen päivystävälle lääkärille, joka kutsutaan paikalle kiireesti päättämään hoitolinjauksesta potilaan tehdessä jo kuolemaa (32). Jatkuvan happihoidon hyöty terminaalivaiheen hengenahdistuksessa on kyseenalaista, ja vain harva potilas kannattaa kytkeä viimeisiksi päivikseen happilaitteisiin (31). Hoitolinjauksesta keskusteleminen voi tuntua vaikealta, kun taudin ennuste on joka tapauksessa huono. On potilaita, jotka eivät kestä tietoa elämän rajallisuudesta ja terminaalivaiheeseen siirtymisestä. Kliinisen kokemuksemme mukaan suurempi ongelma käytännön työssä on hoitolinjausten tekemättä jättäminen. Myös perusterveydenhuollossa tarvitaan tieto potilaan hoitopaikasta voinnin huonontuessa ja kuoleman lähestyessä. Lopuksi Keuhkosyöpä on edelleen huonon ennusteen syöpäsairaus. Vain pieni osa potilaista paranee, mutta suuri osa hyötyy onkologisista hoidoista jossain määrin. Palliatiivinen hoito on merkittävä osa keuhkosyövän hoitoa. Terveyskeskuksella on merkittävä tehtävä sairauden jokaisessa vaiheessa. Erikoissairaanhoidossa on muistettava saumaton tiedon välittäminen perusterveydenhuoltoon. Yhteistyö hoitavien tahojen välillä ja vaivattomat konsultaatiomahdollisuudet näiden vaikeasti sairaiden potilaiden hoidossa takaavat potilaalle mahdollisimman hyvän kokonaishoidon. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Lung cancer patients in primary health care 1910
tieteessä ENGLISH SUMMARY Eeva-Maija Nieminen M.D., Ph.D. Helsinki University Central Hospital, Department of Medicine, Division of Pulmonary Diseases University of Helsinki, Institute of Clinical Medicine eeva-maija.nieminen@hus.fi Marja Nores M.D. Lung cancer patients in primary health care Lung cancer is a common and lethal cancer mainly caused by cigarette smoking. The incidence of lung cancer has not decreased during the last few years and is going to rise due to the increase in female smoking. The prognosis of lung cancer is poor with 5-year survival rates of 8% nad 12 % in males and females, respectively. The only possibly curative treatment is surgery. However, less than 20% of patients are able to undergo surgery and the majority of patients are beyond curative treatment. The main reason for this is advanced disease stage at diagnosis. Specialist health care is responsible for the oncology treatments. Involvement of primary health care physicians in the care of lung cancer patients is important at the different stages of cancer. The suspicion of cancer usually arises in primary health care. Lung cancer patients are usually lifelong smokers and they are elderly (mean age 68 years). Thus they have often other health issues besides lung cancer. Lung cancer patients are mostly symptomatic and their condition may worsen within a short period of time. Smooth communication concerning oncology treatments, palliative care, and end of life care is needed to facilitate the shared care. 1910a