NÄIN TUTKIN Laura Merras-Salmio ja Kaija-Leena Kolho 262 Pikkuvauvan runsas pulauttelu ja refluksitaudin epäily johtavat lisääntyvissä määrin sairaalalähetteisiin ja lääkehoitoihin. Pulauttelu eli refluksi (tai regurgitaatio) on sinänsä fysiologinen ilmiö imeväisiässä eikä vaadi hoitoa, ellei siihen liity sairauteen viittaavia muita oireita. Tutkimuksissa on osoitettu imeväisikäisten potilaiden refluksioireiden paranevan lähes aina spontaanisti. Missään tutkimuksessa ei ole havaittu protonipumpun estäjien olevan lumelääkettä tehokkaampia imeväisten refluksioireiden hoidossa. Rintamaitoa ei tule vaihtaa erityiskorvikkeeseen refluksin vuoksi. Imeväisikäisen perusterveen lapsen refluksioireen ennuste on lähes aina erinomainen, vaikka osalla potilaista toiminnallinen ylävatsaoireilu saattaakin toistua kouluiässä. Vastasyntyneen täysiaikaisen vauvan ruokatorven pituus on vain noin 8 10 cm. Ruokatorven alasulkijalihas on imeväisikäisellä hyvin lyhyt, vain muutamia millimetrejä, ja se sijoittuu lähes täysin intratorakaalisesti, toisin kuin vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla, joilla osa alasulkijasta sijaitsee vatsaontelon puolella erilaisissa paineolosuhteissa. Ohimenevät nielemiseen liittymättömät alasulkijan relaksaatiojaksot ovat merkittävin refluksijaksoihin johtava tekijä. Imeväisellä tällaisia jaksoja esiintyy tiheästi erityisesti heti aterioinnin jälkeen ja makuulla. Vatsansisäisen paineen nousu itkiessä ja tietyissä asennoissa (esimerkiksi auton turvaistuimissa istuessa), mahalaukun venyminen sekä runsasproteiininen tai hyperosmolaarinen ruoka lisäävät refluksia. Myös ruokatorven ja mahalaukun anatomia helpottaa imeväisellä mahansisällön takaisinnousua. Imeväinen nauttii imemisestä, ja maitoa voi olla joskus tarjolla runsaasti vähällä imemistyöllä sekä imetettäessä että pulloruokinnassa. Edellä mainittujen anatomisten ja fysiologisten seikkojen vuoksi ylisyötön ja liian syömisen seurauksena nielty ylimääräinen maito voi johtaa helposti pulauttelun lisääntymiseen. Imeväisen mahalaukun hapontuottokyky vastaa aikuisen mahalaukun toimintaa jo sikiö kaudella. Imeväisen pääravinto on kuitenkin maitoa, joka luonnollisesti neutraloi happa muutta. Myös sylki ja ruokatorven omat eritteet auttavat neutraloimaan refluksaattia. Imeväisen refluksaatti onkin yleensä vain lievästi hapanta tai välittömästi ruokailun jälkeen maitoa pulautettaessa jopa neutraalia. Tämän vuoksi happovaikutuksen merkitys imeväisikäisen refluksitaudissa on merkittävästi pienempi kuin myöhemmällä iällä. Refluksaatti sisältää kuitenkin muitakin mahdollisesti limakalvoja vaurioittavia aineita, kuten entsyymejä. Mahalaukun hidasta tyhjenemistä epäillään usein refluksitautia provosoivaksi tekijäksi, mutta yleensä refluksioireisten lapsien mahalaukku tyhjenee normaalissa ajassa. Imeväisen refluksiherkkyyteen liittyy kokemuksemme mukaan usein ummetustaipumus, ja ummetuksen hyvä hoito vähentääkin refluksiherkkyyttä merkittävästi (1, 2). Diagnoosi ja oireet Ruokatorven refluksitaudin (GERD) diagnoosi edellyttää, että pulauttelun ohella lapsella on jokin muu haitallinen oire tai löydös (1). Pulauttelu (gastroesofageaalinen refluksi, GER) sinällään lasta haittaamattomana ei ole sairaus eikä edellytä hoitotoimenpiteitä. Sairauden leimaa tulee tietoisesti välttää. Oireiden vähätteleminen tai vanhempien huolen ohittaminen on kuitenkin suorastaan hoitovirhe, sillä siitä voi olla seurauksena vanhempien luottamuksen menettäminen ja myöhemmän hoitosuhteen vaurioituminen. Refluksilla on imeväisiässä erittäin hyvä ja vahva spontaani paranemistaipumus (3). Kaikkia hoitointerventioita suunniteltaessa on muistettava ker Duodecim 2015;131:262 9
toa tämä vanhemmille, jotta perheelle ei jäisi käsitys pysyvästi hoitoa tai seurantaa vaativasta tilasta. Spontaani paranemistaipumus on niin vahva, että oireet lieventyvät joka tapauksessa riippumatta aloitetusta hoitointerventiosta. Tästä ilmiöstä voi helposti syntyä perheille ja joskus lääkärillekin kuva siitä, että valittu hoito olisi ollut tehokas. Hyväkuntoisilla mutta anamnestisesti runsaasti oireilevilla vauvoilla esiintyy merkittävää refluksitaudin ylidiagnostiikkaa ja tarpeetonta lääkehoitoa, mikä on viime vuosina herättänyt huolta kaikissa länsimaissa (4). Riskiryhmiä refluksitaudin esiintymiselle ovat keskoset, neurologisesti sairaat potilaat, ruokatorvianomaliapotilaat sekä vaikeasta kroonisesta keuhkosairaudesta kärsivät potilaat. Refluksitaudin mahdollisuus on näillä potilailla syytä pitää mielessä. Refluksitaudin yleistä esiintyvyyttä imeväisiässä on hyvin vaikea tutkia diagnostiikan epävarmuudesta takia. Kirjallisuudessa käytetyt esiintyvyysluvut eivät ole vertailukelpoisia eri maiden ja hoitojärjestelmien kesken. CP-vammaisista lapsista yli puolella ja keskosista yli 10 %:lla voi olla refluksitauti ensimmäisen ikävuoden aikana. Imeväisikäistä lasta hoitaessa onkin erityisen tärkeää muistaa, että refluksioireisella lapsella voi olla jokin muu merkittävä sairaus taustalla. Vakavien ruuansulatuskanavan ja metabolisten sairauksien poissulkeminen on ensisijaisen tärkeää (TAULUKKO 1). Mikään yksittäinen oire tai oireiden yhdistelmä pulauttelun ohella ei ole refluksitaudille spesifinen (TAULUKKO 2). Refluksitautiin voi viitata se, jos pulauttelun ohessa esiintyy kasvun ja painon kehityksen ongelmia, apneoita, toistuvia keuhkoputkitulehduksia tai aspiraatiokeuhkokuumetta, nielemis- ja syöttämisvaikeuksia tai Sandiferin oireyhtymää (kaulan ekstensioasento, spasmodinen kierokaula). Refluksitautia ilman päällepäin näkyvää pulauttelua (niin sanottu silent reflux ) ei esiinny imeväisen kliinisesti merkittävässä refluksitaudissa ruokatorven pienen tilavuuden vuoksi. Nieleskeleminen on imeväisiässä tavallinen toiminnallinen oire. Täysin terveillä vauvoilla voi esiintyä sitä aterioiden ulkopuolella, eikä sitä ole systemaattisesti liitetty refluksitautiin. Lasten ei-erosiivisen refluksitaudin diagnoosista ei ole täyttä konsensusta. On kuitenkin osoitettu, että refluksaatti ruokatorvessa voi aiheuttaa kipua mekanismeilla, jotka eivät kuitenkaan liity liikahappoisuuteen. Tällaista kipua voi hoitaa ainoastaan refluksaatin määrää tai refluksitapahtumia vähentämällä. Kaikki refluksitautiin liitetyt oireet apneaa lukuun ottamatta ovat erittäin tavallisia imeväisiässä. Merkittävästi lisääntynyttä itkuisuutta (tai koliikkia) esiintyy tutkimusasetelman mukaan 10 30 %:lla imeväisistä. Itkuisuus on pahinta juuri 4 8 viikon iässä, jolloin TAULUKKO 1. Hälytysoireet, joiden esiintyminen runsaan pulauttelun ja oksentelun yhteydessä edellyttävät pikaista erikoissairaanhoidon arviota. Oksennus Sappioksennus Verioksennus Oksentelun alkaminen 6 kk:n iän jälkeen Jatkuva voimakas oksentaminen ja yökkääminen Suolioire Ripuli Meleena (veriripuli) Vaikea ummetus Statuslöydökset Vatsanpeitteiden pinkeys tai aristus Splenohepatomegalia Pullottava aukile Mikro- tai makrokefalia Yleisoireet Äkillinen merkittävä painon tai kasvun kehityksen pysähtyminen Poikkeava väsymys, letargia Epäily geneettisestä tai metabolisesta sairaudesta 263
NÄIN TUTKIN TAULUKKO 2. Imeväisillä usein esiintyviä oireita, jotka voivat liittyä refluksitautiin, sekä niihin liittyvät tärkeimmät erotusdiagnostiset syyt. Oire Esiintyvyys imeväisillä Muita mahdollisia syitä Itkuisuus 10 30 % Infektiot Metabolinen tai neurologinen sairaus Äidin ja lapsen vuorovaikutus Pulauttelu (tai oksentaminen) Nielemisvaikeus tai -kipu Ikäriippuvainen, 4 kk:n iässä runsasta noin 50 %:lla Ei tietoa (oireiden perusteella vaikea erottaa imeväisiässä psyykkisestä tai vuorovaikutuksellisesta syömishäiriöstä) Mahanportin ahtauma Infektiot Malrotaatio Suolistoanomaliat Neurologinen sairaus Metabolinen sairaus Vuorovaikutussuhteeseen liittyvä syömishäiriö Infektiot Neurologinen sairaus Lapsen huono menestyminen (failure to thrive) Uniongelmat (iltaitkuisuus, yöheräily) 10 % Muu maha-suolikanavan sairaus, myös maksasairaudet Munuaissairaudet Metabolinen sairaus Vuorovaikutussuhteen ongelma 40 % Infektiot Muut: nukkumiskäytännöt, päivärytmi, vähäinen ravinnonsaanti päiväaikaan, tapaheräily Sandiferin oireyhtymä Ei tietoa Neurologinen vamma Hengitystieahtauma 264 myös pulauttelun esiintyvyys alkaa lisääntyä merkittäväksi. Pulauttelua itsessään esiintyy merkittävässä määrin yli 50 %:lla nelikuisista lapsista, ja vielä kymmenen kuukauden iässä noin 10 % vauvoista pulauttelee paljon. Pienipainoisuutta ja selittämätöntä kasvuhäiriötä (failure to thrive) voi esiintyä jopa 15 %:lla vauvoista ilman todettavissa olevaa sairautta (5). Syöttämis- ja syömishäiriöitä (imeväis- ja lapsuusiän syömishäiriö, feeding disorder) voi myös esiintyä ilman orgaanista syytä, yleensä ohimenevästi jopa neljäsosalla perusterveistä vauvoista (6). Yölliset heräily- ja itkukohtaukset sekä unihäiriöt ovat samoin yleisiä. Refluksitauti voi vaikeuttaa hengitystieinfektioista toipumista (mutta se ei lisää niiden määrää), lisätä jonkin verran korvatulehdusriskiä ja aiheuttaa kurkunpään alueen oireita (kuten kroonista kurkunpäätulehdusta ja limaisuutta). Refluksitaudin yhteys ja syysuhde astmaan sekä imeväisen hengitystieahtaumien esiintymiseen on epäselvä. Suurimmalla osalla pikkupotilaista, joilla on toistuvia keuhkoputkitulehduksia tai uloshengitysahtaumia, ei ole refluksitautia, eikä sitä tule erityisesti tutkia tai epäillä ilman muita refluksin oireita. On huomattava, että imeväisiässä ylähengitysteiden rustojen rakenteellinen pehmeys eli laryngoja trakeomalasia on huomattavasti vaikeaa refluksitautia tavallisempaa hengityksen rohinan syynä, mutta näillä potilailla samanaikaisen refluksisairauden riski voi myös olla lisääntynyt (7). Hoitokokeilut happosalpaajalääkityksillä ovat osoittautuneet tehottomiksi ylä- ja alahengitystieoireilevilla refluksipotilailla. Etiologia imeväisiässä sopii siis muuhun kuin hapon aiheuttamaan limakalvoärsytykseen. Apneoiden esiintymistä pidetään imeväisen refluksitaudin vaarallisimpana oireena. Syysuhdetta ja tarkkaa patofysiologiaa refluksitautiin liittyvän apneataipumuksen välillä ei ole osoitettu (1). L. Merras-Salmio ja K-L. Kolho
Milloin tarvitaan ph-mittausta, röntgentutkimuksia tai tähystyksiä? YDINASIAT 88 Imeväisen refluksitautiin liittyy aina pulauttelun lisäksi jokin merkittävä oire tai löydös, kuten kasvun hidastuminen, hengitystieoire tai nielemisvaikeus. 88 Imeväisen refluksitauti ei juuri koskaan ole happoriippuvainen, eikä happosalpaajalääkitys tehoa sen oireisiin lumelääkettä paremmin. 8 8 Neurologisesti vammautuneet lapset ja keskoset kuuluvat refluksitaudin riskiryhmään. Refluksitaudin diagnostiikassa on käytetty ph-mittausta, vaikka tutkimusnäyttö imeväisten osalta on selvästi osoittanut sen olevan melko hyödytöntä perusterveiden vauvojen refluksitaudin diagnosoimiseksi. Vauvaikäisen refluksi on useimmiten vain vähän hapanta tai neutraalia. Näin ollen pieniä ph-arvoja (alle 4) mittaamalla merkittävä osa refluksijaksoista jää huomaamatta. Toisaalta fysiologisen refluksin määrä on niin suuri, että niin sanotulla terveellä vauvalla voi esiintyä phmittauksessakin yhtä paljon happoreflukseja kuin ruokatorvitulehduksesta kärsivällä potilaalla. Tutkitusti luotettavin mittasuure phmittauksessa on niin sanottu refluksi-indeksi, joka tarkoittaa koko tutkimuksen kestoon nähden sitä prosentuaalista aikaa, jolloin ph on alle 4. Alle vuoden ikäisillä terveillä vauvoilla refluksi-indeksin normaalina pidettävä yläraja on 10 11 %, kun se aikuisilla on alle 4 %. Tämä kuvastaa tutkimuksen hyödyntämisen vaikeutta imeväisen refluksitaudissa. Oireassosiaatiotutkimusten ongelma puolestaan on niiden huono toistettavuus ja ajallisen syysuhteen tulkinta. Voimakas itkeminen provosoi GER:ää eli syysuhde varsinkaan itkuisuusoireessa ei ole selvä. ph-mittari voi aiheuttaa imeväiselle epämukavuutta, joka näkyy tutkimusjakson itkuisuutena, syömisvaikeuksina ja mittarin omaehtoisena poistamisena. Mittaus on hyödyllinen imeväisiässä, kun arvioidaan esimerkiksi happosalpaajahoidon tehokkuutta tai fundoplikaation tarvetta vaikeassa refluksitaudissa. Nykyaikaisilla ph-impedanssilaitteilla pystytään mittaamaan myös ei-hapanta refluksia. Yhdistetyllä ph- ja impedanssitutkimuksella on voitu osoittaa muun muassa, että happosalpaajalääkitys ei vähennä imeväisten kokonaisrefluksimäärää, vaikka refluksit toki ovat vähemmän happamia. Impedanssitutkimuksella voidaan arvioida refluksitaudin vaikeutta, mutta vauvapotilailla suurin este tutkimuksen hyödyntämiseen kliinisessä työssä on se, että luotettavat viitearvot terveiltä pikkupotilailta puuttuvat. Kun otetaan huomioon fysiologisen refluksin suuri määrä, impedanssitutkimuksella tuskin tulee jatkossakaan olemaan merkitystä lieväoireisen refluksitaudin diagnostiikassa. Röntgentutkimuksia ei suositella imeväisikäisen refluksitaudin diagnostiikkaan. Jos pääoireena on hengityksen rohina tai nielemisvaikeudet, saattaa olla perusteltua teettää erotusdiagnostisena tutkimuksena sydänkeuhkokuva. Sairaalatutkimuksena voi olla aiheellista teettää huonosti menestyvälle ja oksentelevalle potilaalle ohutsuolen läpikulkututkimus (ohutsuolipasaasi) malrotaation ja muiden harvinaisten suolistoanomalioiden poissulkemiseksi. Ruokatorven ja mahalaukun tähystystutkimusta tarvitaan harvoin perusterveen imeväisen refluksitaudin diagnostiikassa. Aiheita tutkimuksen suorittamiseen ovat nielemisvaikeudet ja nielemiskipu, voimakkaasti oireilevan lapsen painon ja pituuden kehityksen ongelmat, anemia, merkittävät toistuvat hengitystieoireet (yhdessä keuhkoputken tähystyksen kanssa) sekä verioksennukset. Merkittävästä ruokatorvitulehduksesta kärsivä vauva voi olla poikkeuksellisen itkuinen ja ärtynyt. Oman kokemuksemme mukaan, jota kirjallisuus tukee, perusterveen itkuisen imeväisen ruokatorvitulehduksen todennäköisyys on kuitenkin hyvin pieni. Eräässä yhdysvaltalaisessa monikeskustutkimuksessa ruokatorvitulehdus löytyi vain 5,5 %:lta merkittävien oireiden vuoksi tähystetyistä vauvoista (8). 265
NÄIN TUTKIN TAULUKKO 3. Ruokatorven refluksitaudin (GERD) vaikeusasteen luokittelu ja hoitolinjat imeväisillä. Lievä GERD Kriteerit Runsas pulauttelu ja siihen liittyvät ajoittaiset kipu- tai levottomuusoireet ja univaikeudet Moitteeton kasvu Ruokailu pääosin ongelmatonta Hoitolinjat Asentohoito Maidon sakeutus Seurantakäynnit Vanhempien hyvä informointi Itkuisuuden ja univaikeuksien muiden syiden pohdinta Ei lääkehoitokokeiluja Vaikea GERD Runsas pulauttelu, johon liittyy jokin seuraavista oireista: Kasvun ja suhteellisen painon huono kehitys Hengitystieoireet: apnea, aspiraatiokeuhkokuume tai muu vaikea hengitystieoire, jonka yhteys refluksitautiin on objektiivisesti osoitettu (patologinen ph-mittaus tai tähystyslöydös) 1 Merkittäviä syömis- tai nielemisvaikeuksia, joiden psyykkinen tai vuorovaikutuksellinen etiologia poissuljettu sekä patologisen ph-mittauksen tai tähystyslöydöksen toteaminen 1 1. Konservatiivinen hoito: Asentohoito Maidon sakeutus Seurantakäynnit Itkuisuuden ja univaikeuksien muiden syiden pohdinta 2. Jos vahva epäily happoperäisestä refluksiin liittyvästä oireesta ja konservatiivisista hoidoista ei hyötyä parin viikon seurannassa: Happosalpaajalääkehoitokokeilu 1 2 viikkoa harkinnan mukaan Jos potilaalla on vaikea oire tai oire palaa happosalpaajakokeilun jälkeen, lähetetään lisätutkimuksiin lastengastroenterologille tai lastenkirurgille 1 Impedanssimittaus on vielä kokeellista, eikä imeväisille ole luotettavia viitearvoja 266 Tähystystutkimukset tehdään imeväisikäisille aina yleisanestesiassa, joten toimenpideriskit on huomioitava. Imeväisen refluksitaudin hoitolinjat Hoitolinjojen valintaan vaikuttaa merkittävästi refluksitaudin vaikeusaste (TAULUKKO 3). Kaikille potilaille on kuitenkin syytä ohjata perushoito, johon kuuluvat oikea nukkumisasento, vauvan käsittelyohjeet, syöttämisohjeet sekä maidon sakeutus. Asentohoidoista parhaaksi on osoittautunut vasemmalla kyljellä nukuttaminen. Pinnasängyn päätyjalkojen kohottamista voi kokeilla. Vauvan käsittelyä heti ruokailun jälkeen tulee välttää (vaipanvaihdot, pukeminen, turvaistuimessa pitäminen), mutta tavanomainen röyhtäilytys voi olla hyväksi. Vauvantahtinen imetys on toki suositeltavaa, mutta terveen järjen käyttö on siinäkin hyödyllistä. Kun rintamaitoa on tarjolla suihkuten, kokeneet äidit huomaavat, että vauva saattaa syödä helposti enemmän kuin olisi tarpeen. Pulloruokinnassa vauva saa ruokaa imetyksi melko pienellä vaivalla, ja ylisyöttäminen on melko tavallista. Kasvu- ja painokäyrä ovat tärkeä apu: jos painoa on sopivasti tai jopa runsaasti, voi paljon pulauttelevan vauvan äitiä ohjeistaa oikeisiin maitomääriin ja kiinteän ravinnon lisäämiseen tarvittaessa. Turvaistuin ei ole hyvä paikka pulauttelevan vauvan nukkumapaikaksi, sillä se voi jopa pahentaa refluksia (9). Maidon sakeutus vähentää pulautetun maidon määriä mutta ei juurikaan vaikuta refluksitapahtumien lukumäärään. Käytännössä sakeutus voidaan tehdä lisäämällä pumpattuun äidinmaitoon sakeutusainetta tai aloittamalla 3 4 kuukauden ikäiselle vauvalle vellien ja kiinteiden ruokien antaminen (TAULUKKO 4). Korvikeruokitulle vauvalle voi kokeilla myös teollisia sakeutettuja äidinmaidonkorvikkeita tai vellejä. Imetystä ei pidä lopettaa refluksin vuoksi, vaan hankalissa tapauksissa pitää lähettää jatkuvasti runsaasti pulautteleva lapsi erikoissairaanhoidon arvioon. Maitoallergiset vauvat voivat joskus oireilla myös lisäänty L. Merras-Salmio ja K-L. Kolho
TAULUKKO 4. Imeväisen refluksitaudin hoito-ohjeet ja hoidossa käytettävät lääkeaineet. Hoito-ohjeet Huomattavaa Nukutusasento Vasen kylkiasento paras 1 Syömistavat Ruoka Muuta Pääpuoli kohoasennossa Tiheät pienet syötöt Tarpeettoman ylisyötön välttäminen Kiinteiden ja soseiden sekä vellien antaminen aikaistetusti Maidon sakeuttaja (apteekista) Jos lasta pulloruokittu: teolliset sakeutetut korvikemaidot ja valmiit vellit Jos maitoallergian epäily: hydrolysoitu korvike 1 2 viikon kokeiluna Röyhtäytys, muuten vältettävä tarpeetonta käsittelyä ruokailun jälkeen Vältä nukuttamista turvaistuimessa Maitoallergian diagnosointi altistuskokeella, jos hydrolysoitu korvike on koettu hyödylliseksi Lääkehoito Algiinihappovalmiste Sisältää mm. alumiinisuoloja Ei suositella pitkäaikaiseen jatkuvaan käyttöön Sukralfaattivalmiste Sisältää myös hiukan alumiinia Ei suositella pitkäaikaiseen jatkuvaan käyttöön Histamiinireseptorin salpaajat Protonipumpun estäjät Ranitidiini 5 12 mg/kg/vrk jaettuna kolmeen annokseen Omepratsoli, esomepratsoli, lansopratsoli, pantopratsoli Oraaliliuos sisältää pienen määrän etanolia Annostelu (14) Ei käyttöaihetta oireperusteisen imeväisen refluksitaudin hoitoon (ei lumelääkettä parempaa tehoa) Haittavaikutuksia: päänsärky, ripuli, alahengitystie- ja suolikanavan infektioiden lisääntyminen, ruokaallergioiden lisääntyminen, mahdolliset luustovaikutukset 1 Kätkytkuolemariskin vuoksi selinmakuulla nukutus on ensisijaista niin kauan, kun vauva ei osaa itse kääntyä. neellä oksentamisella tai pulauttelulla. Tällöin ulostekin on yleensä ripulimaista, lapsi kasvaa melko huonosti (koska allerginen tulehdus johtaa ravintoaineiden imeytymishäiriöön) ja hänellä voi olla iho-oireita. Suolioireisessa allergiassa ihopistokokeiden tai IgE-ryhmän vasta-aineiden mittaaminen verestä on hyödytöntä. Hydrolysoidun korvikkeen käyttäminen lopettaa allergiapotilaiden ripulin ja oksentelun 1 2 viikossa. Maitoallergian diagnoosi tulee aina vahvistaa eliminaatiokokeen jälkeen altistuskokeella, suolioireisessa allergiassa mieluiten kaksoissokkotutkimuksella (10). Happosalpaajien tehoa alle vuoden ikäisten vauvojen refluksiin liittyvien oireiden paranemisessa on tutkittu useassa satunnaistetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa, joissa on yhteensä ollut mukana satoja oireilevia vauvoja. Kaikissa tutkimuksissa on saatu sama tulos: lumelääke parantaa refluksin oireita yhtä hyvin kuin happosalpaaja (11). Happosalpaajista protonipumpun estäjät (PPI) ovat tehokkaampia vatsahappojen estämisessä kuin histamiini reseptorin salpaajat. Liikahappoisuuteen liittyvän erosiivisen ruokatorvitulehduksen hoidossa PPI-lääkkeet ovat ilmeisesti tehokkaita myös imeväisiässä. Yhdelläkään PPI:llä ei kuitenkaan ole myyntilupaa tai käyttöaihetta alle yksivuotiaan lapsen oireperusteisen refluksitaudin hoitoon. Happosalpaajien käyttöön liittyy merkittävä rebound-ilmiö. Parin kuukauden yhtäjak 267
NÄIN TUTKIN 268 soisen lääkehoidon lopettamisen jälkeen jopa 40 50 %:lla aiemmin oireettomista koehenkilöistä esiintyy muutaman päivän kuluttua refluksin oireita (12). PPI:n haittavaikutukset ovat suhteellisen harvinaisia mutta tunnettuja (TAULUKKO 4) (4, 13). Happo salpaajalääkitys vaikuttaa myös merkittävästi suoliston ja hengitysteiden normaaliflooran kehitykseen. Mahdollisten haittavaikutusten ja todetun tehottomuuden vuoksi ainoastaan vaikeassa refluksitaudissa voi olla perusteltua käyttää pitkäkestoista happosalpaajalääkitystä. Näitä potilaita hoitavat lastengastroenterologit tai lastenkirurgit. Lievässä refluksitaudissa ei ole suositeltavaa aloittaa lääkehoitokokeiluja lainkaan (TAULUKKO 3). Suunnitellut seurantakäynnit ja lapsen terveydentilan seuranta ovat tällöin ensisijaisia. Muista lääkkeistä tutkituimpia (ei satunnaistettuja lumekontrolloituja tutkimuksia) on algiinihappovalmiste (TAULUKKO 4). Sillä voi olla tehoa refluksinkin hoidossa, mahdollisesti siksi että se toimii kemiallisesti sakeuttavana aineena. Algiinihappo vähentää toki myös happamuutta. Sukralfaattia imeväisikäisen lapsen refluksitaudin hoidossa on tutkittu hyvin vähän, eikä lumekontrolloituja tutkimuksia ole juurikaan. Algiinihappovalmiste ja kaikki sukralfaattivalmisteet sisältävät pienen määrän alumiinia, jota voi kertyä keskushermostoon ja luustoon, joten niitä ei voi suositella turvallisuustiedon puuttumisen vuoksi pitkäaikaiskäyttöön. Lopuksi Ensisijaista on varmistua diagnoosista ja sulkea pois vakavat, välitöntä hoitoa tai tutkimusta vaativat sairaudet. Sen jälkeen on mietittävä refluksitaudin vakavuutta. Onko kyseessä mahdollisesti kuitenkin täysin fysiologinen, vaikkakin runsas pulauttelu, jonka puolesta puhuisivat hyvin etenevä kasvu ja lapsen moitteeton status tutkimustilanteessa. Tällöin hoitona on vanhempien hyvä, asiallinen ja empaattinen informointi runsaankin pulauttelun normaaliudesta ja erinomaisesta (vaikkakin vasta ehkä muutaman kuukauden kuluttua odotettavissa olevasta) paranemistaipumuksesta. Jos potilaalla on pulautteluun liittyvää kipua ja sen merkkinä pulauttelun kanssa ajallisesti yhteensopivaa itkuisuutta, joka toistuu vuorokaudenajasta riippumatta lähes jokaisen ruokailun tai pulauttelun jälkeen, mutta lapsi kasvaa ja voi tutkittaessa hyvin eikä hänellä ole tiedossa refluksitaudille altistavia perussairauksia, voi lapsella olla lieväasteinen refluksitauti. Tällöin otetaan käyttöön konservatiiviset hoitokeinot, kerrotaan vanhemmille hyvästä ennusteesta ja sovitaan seurantakäynnit, aluksi tiheästikin. Muita itkuisuuden ja univaikeuksien syitä on myös pohdittava aktiivisesti. Lääkehoitoa ei tule aloittaa. Seurantakäynnit on hyvä sopia etukäteen hyvän hoitokontaktin luomiseksi. Jos pulauttelevan lapsen painon kehitys tai kasvu hidastuu tai jos refluksitautiin liittyy selviä syömisvaikeuksia, epäilyä nielemiskivusta tai merkittäviä hengitystieoireita (apnea, aspiraatiokeuhkokuume), voi kyseessä olla vaikea refluksitauti. Jos oireet ovat vaikeita, varsinkin jos lapsella on refluksille altistavia sairauksia, suositellaan lähetettä gastroenterologille tai lastenkirurgille tähystystutkimusten ja mahdollisen ph- (ja impedanssi)mittauksen tarpeen arvioimiseksi. Hoitokokeilu refluksilääkkeellä voi tällöin tulla kyseeseen, jos oire on selvästi happorefluksiin liittyvä. Lääkehoidon riskit ja refluksitaudin spontaani paranemistaipumus kerrotaan vanhemmille. Hoitokokeilun kesto on korkeintaan 1 2 viikkoa, eikä pidempiä lääkekuureja tule määrätä ilman gastroenterologista arviota. Hyvin vaikeiden oireiden, kuten refluksitautiin liittyvän imeväisen ap nean, vaikeiden hengitystieoireiden ja esimerkiksi todetun lääkehoitoon reagoimattoman ruokatorvitulehduksen yhteydessä fundoplikaatio voi tulla kyseeseen. Leikkaus on tarpeen vain harvoin. LAURA MERRAS-SALMIO, LT, lastengastroenterologian erikoislääkäri KAIJA-LEENA KOLHO, dosentti, lastengastroenterologian erikoislääkäri HYKS Lastenklinikka SIDONNAISUUDET Laura Merras-Salmio: Ei sidonnaisuuksia Kaija-Leena Kolho: Ei sidonnaisuuksia L. Merras-Salmio ja K-L. Kolho
KIRJALLISUUTTA 1. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, ym. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498 547. 2. Rosen R. Gastroesophageal reflux in infants: more than just a phenomenon. JAMA Pediatr 2014;168:83 9. 3. Campanozzi A, Boccia G, Pensabene L, ym. Prevalence and natural history of gastroesophageal reflux: pediatric prospective survey. Pediatrics 2009;123:779 83. 4. Chung EY, Yardley J. Are there risks associated with empiric acid suppression treatment of infants and children suspected of having gastroesophageal reflux disease? Hosp Pediatr 2013;3:16 23. 5. Iacono G, Merolla R, D Amico D, ym. Gastrointestinal symptoms in infancy: a population-based prospective study. Dig Liver Dis 2005;37:432 8. 6. Bryant-Waugh R, Markham L, Kreipe RE, Walsh BT. Feeding and eating disorders in childhood. Int J Eat Disord 2010;43:98 111. 7. Dobbie AM, White DR. Laryngomalacia. Pediatr Clin North Am 2013;60:893 902. 8. Gilger MA, El-Seraq HB, Gold BD, ym. Prevalence of endoscopic findings of erosive esophagitis in children: a populationbased study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;47:141 6. 9. Carroll AE, Garrison MM, Christakis DA. A systematic review of nonpharmacological and nonsurgical therapies for gastroesophageal reflux in infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:109 13. 10. Merras-Salmio L, Pelkonen AS, Kolho KL, Kuitunen M, Mäkelä MJ. Cow s milk associated gastrointestinal symptoms evaluated using the double-blind, placebo-controlled food challenge. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;57:281 6. 11. van der Pol RJ, Smits MJ, van Wijk MP, Omari TI, Tabbers MM, Benninga MA. Efficacy of proton-pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Pediatrics 2011;127:925 35. 12. Reimer C, Søndergaard B, Hilsted L, Bytzer P. Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy. Gastroenterology 2009;137:80 7. 13. Trikha A, Baillargeon JG, Kuo YF, ym. Development of food allergies in patients with gastroesophageal reflux disease treated with gastric acid suppressive medications. Pediatr Allergy Immunol 2013;24:582 8. 14. Ruuska T, Grönlund J, Örmälä T, Kolho KL. Lasten gastroesofageaalinen refluksitauti ei ole harvinainen. Suom Lääkäril 2008;495 9. Summary A posseting infant Excessive regurgitation and suspected reflux disease are increasingly leading to referrals to hospital and pharmacologic therapies. Reflux (or regurgitation) as such is a physiological phenomenon in infants and does not require treatment, unless it is associated with other symptoms indicating a disease. The reflux symptoms in infants will nearly always improve spontaneously. Proton pump inhibitors have been found to be no more efficient than placebo in the treatment of reflux symptoms in infants. Breast milk should not be exchanged for a special infant formula due to reflux. The prognosis of reflux symptoms of a basically healthy infant is almost invariably excellent. 269