1 Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri Talouden ja hallinnon rakenteiden arviointi 30.4.2013 Luottamuksellinen
Johdanto 2 Eräs uusien monitoimijaisten ja suurten sosiaali- ja terveyspalveluiden organisaatioiden johtamisen ja kehittämisen suurimmista ongelmista liittyy uuden rakenteen myötä nousseisiin epärealistisiin, jopa paradoksaalisiin odotuksiin. Etenkin luottamushenkilöillä on ajatuksia, joiden mukaan uuden rakenteen avulla tulisi saavuttaa välittömiä säästöjä ja samalla parempia palveluita, mutta esimerkiksi palveluverkkoon ei saa kajota. Ristiriitaisten odotusten taustalla on usein tilanne, jossa yhteistoiminnan aloittamista on perusteltu säästöillä kuntien vaikeassa taloustilanteessa. Toinen yhtä suosittu argumentti on ollut kuntaliitosten välttäminen. Tämä yhdistelmä on tulkittu lupauksena siitä, että kunnan itsenäisyys tarkoittaa palveluverkon pitämistä ennallaan ja samalla yhteinen organisaatio tarkoittaa sitä, että palveluverkko pidetään ennallaan huomattavasti halvemmalla kuin ennen. Yhteistoiminta-alueen odotetaan siis toimivan siten, että mikään ei muutu, mutta kaikki on halvempaa. (Kuntoutus 1/2012 Helena Härkönen ja Jenni Airaksinen: Johtajuuksien rajapinnat sosiaali- ja terveydenhuollossa)
Selvityksen tavoitteet ja periaatteet Johdanto 3 Selvityksen laatimisessa on keskitytty erityisesti seuraaviin tavoitteisiin 1. Jäsenkuntien väliset kustannusvastuut toteutuvat läpinäkyvän ja oikeudenmukaisen kustannustenjaon mukaisesti 2. Eksoten alijäämäkehitys saadaan pysäytettyä, eli jäsenkuntien maksuosuudet yhdessä vastaavat palvelujen tuotantokustannuksia. Kertyneen alijäämän kattamiseksi seuraavan viiden vuoden aikana on laadittu talousennusteskenaariot. Laskelmat ovat indikatiivisia yksinkertaistettuja ennusteita päätöksenteon tueksi, eivätkä sellaisenaan ole sovellettavissa ilman yksityiskohtaista konkretisointia palvelutuotannon näkökulmasta. 3. Jäsenkunnilla on tosiasiallinen mahdollisuus vaikuttaa omistajaohjauksen keinoin yhteistoimintaorganisaation kustannuksiin. Omistajaohjauksen ja operatiivisen ohjauksen roolit ovat selkeitä. Selvitykseen on sisällytetty palvelutuotannon tuottavuuteen ja tehokkuuteen liittyviä analyyseja laskelmien taustoittamiseksi ja selventämiseksi
Kuntien laskutusperiaatteiden selkiyttäminen ja kuntien omistajaohjauksen kehittäminen 4 Pitkällä aikavälillä suoriteperusteinen laskutusmalli alijäämän kattamiseksi lisää kuntien välistä oikeudenmukaisuutta verrattuna kustannusten jakamiseen peruspääoman suhteessa. Paras tapa välttää epäoikeudenmukaista laskutusta on pyrkiä mahdollisimman täsmällisiin talousarvioihin. Nykyisen sopimusmallin mukaan alijäämä laskutetaan peruspääoman suhteessa. Ajan kuluessa kuntien palvelukäyttö saattaa eriytyä peruspääoman mukaisesta jakaumasta. Sopimusmallia tulisi uudistaa tältä osin. Kahden erilaisen laskutusmallin käyttö heikentää kuntien keskinäistä oikeudenmukaista kohtelua Nykyisen laskutusmallin käyttäminen ja alijäämän korjaaminen perustuen peruspääomaan ei johda oikeudenmukaiseen laskutusperiaatteeseen Imatran osalta. Imatran tulisi kattaa alijäämää todellisen käytön ja siitä aiheutuneiden kustannusten mukaan. Ratkaisevaa maksuosuuksien laskentamallin valinnassa on omistajakuntien tahtotila, järjestämisvastuu sekä luottamus toisiin ja Eksoteen Erilaiset mallit maksuosuuksien määräytymiselle aiheuttaisivat merkittäviä muutoksia kuntien maksuosuuksiin verrattuna nykytilanteeseen. Mikäli jatketaan nykymallilla (jossa juridinen järjestämisvastuu on Eksotella, mutta tosiasiassa kunnilla on vielä paljon määräysvaltaa Eksoten asioihin mm. palveluverkon peittävyyteen ja palveluiden kattavuuteen), paras vaihtoehto on aiheuttamisperiaate, jossa maksetaan todellisen käytön mukaan. Tämä malli on kuitenkin Eksoten strategian vastainen ja voi jarruttaa Eksoten kehittämistä kokonaisuutena. Jos annetaan Eksotelle kokonaisvaltainen ja aito palveluiden järjestämisvastuu, paras vaihtoehto olisi kapitaatiomalli. Kapitaatiomallin edellytyksenä on kuntien luottamus Eksoten toimintaan. Kapitaatiomallin mukainen ikärakenne- ja sairastuvuuserojen huomioiminen johtaa oikeudenmukaisempaan lopputulokseen.
Kuntien laskutusperiaatteiden selkiyttäminen ja kuntien omistajaohjauksen kehittäminen 5 Eksoten omistajaohjausta tulee selkeyttää. Omistajaohjauksella viitataan tässä yhteydessä siihen miten kunnat käyttävät valtaa Eksotessa oman kuntansa edun ajamisen näkökulmasta. Sama ongelma on käytännössä kaikissa sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymissä eikä siihen ole yksiselitteistä ratkaisua. Yksinkertaistettuna ongelma on se että omistajat (erityisesti luottamushenkilöt) haluavat säilyttää vahvan vaikutusmahdollisuuden operatiiviseen toimintaan niissä asioissa jotka ovat positiivisia oman kunnan näkökulmasta ( mitä palveluita tuotetaan minun kunnassani ). Omistajat eivät halua antaa konkreettisia vastauksia siihen mitä palveluita voidaan vähentää, leikata tai keskittää jotta kustannustavoitteisiin voidaan päästä. Tuottajaorganisaatio voi luottaa siihen että vaikka budjetti ylitettäisiinkin, kunnat maksavat lopulta laskun joka tapauksessa. Omistajaohjauksen ja operatiivisen ohjauksen rooleja tulee selkiyttää. Omistajaohjauksen tulee keskittyä strategisiin kysymyksiin, mitä tavoitellaan (esimerkiksi: kustannusten kasvu max. 2%) ja mitä tehdään (Esimerkiksi: nämä palvelut tuotetaan lähipalveluina ja loput voidaan keskittää). Jos omistajat päättävät esimerkiksi budjetista, joka alittaa palkkainflaation, sen tulee myös hyväksyä irtisanomiset ja yksiköiden lakkauttamiset. Operatiivisella johdolla tulee olla nykyistä suurempi vapaus määritellä miten tehdään (Esimerkiksi: lähipalvelu voidaan tuottaa liikkuvana ratkaisuna) ja kuinka palvelutuotanto organisoidaan (Esimerkiksi miten avosairaanhoidon vastaanottotoiminta organisoidaan) Operatiivinen johto laatii omistajille konkreettisen ehdotuksen miten omistajien esittämiin tavoitteisiin päästään. Se voi sisältää esim. yksiköiden lakkauttamisia, palveluiden keskittämisiä tai irtisanomisia. Omistajien tulee joko hyväksyä ehdotus tai ehdottaa vaihtoehtoista konkreettista ratkaisua jolla tavoitteeseen voidaan päästä.
Kuntien laskutusperiaatteiden selkiyttäminen ja kuntien omistajaohjauksen kehittäminen 6 Poliittinen päätöksenteko kunnissa vaikuttaa omistajaohjaukseen enemmän kuin Eksoten hallintorakenteet. Ongelmia ei ole mahdollista korjata vain Eksoten rakenteita tai ohjausta muuttamalla Yhteistoiminta-alueen hyötyjä ei ole mahdollista saavuttaa jos palvelurakennetta ei voi muuttaa merkittävästi (kuntakohtainen palveluiden saatavuus, valikoima ja resursointi) Eksoten ja omistajien välillä vallitseva luottamuspula heijastuu Eksoteen alibudjetointina. Luottamuspulan korjaaminen edellyttää Eksotelta nykyistä läpinäkyvämpää raportointia ja avoimempaa keskustelua toiminnan vaihtoehdoista. Arvovalinta- ja resurssienkohdentamiskeskustelun yhdistäminen on mahdollista ainoastaan Eksoten ammatti- ja professiojohdon ja kunnanvaltuutettujen välisen, nykyistä paremman vuoropuhelun kautta. Lisäksi kunnanvaltuustojen on alijäämän umpeen kuromiseksi kyettävä päättämään, mihin palveluihin mahdolliset lisäpanostukset suunnataan ja mistä voidaan vastaavasti karsia. Imatran eritysasema Eksotessa heikentää erikoissairaanhoidon kehittämismahdollisuuksia koko maakunnassa Voimassaoleva Eksoten ja Imatran välinen palvelujen järjestämismalli sallii Imatralle sitä hyödyttävän erityisaseman suhteessa muihin kuntiin. Imatran sote-kustannukset ovat kuitenkin kasvaneet nopeampaan tahtiin kuin muissa kunnissa. Kokonaisuuden kannalta yhtenäinen sosiaali- ja terveyspiiri olisi Etelä-Karjalan maakunnan sekä kuntien edun mukaista, koska kahden kapasiteetin ylläpitäminen on kalliimpaa kuin yhden.
Alijäämän syntyminen ja ongelmakohtien ratkaisut 7 Alijäämä on seurausta kuntien alibudjetoinnista ja Eksoten hyödyntämättömästä tehostamispotentiaalista Vuosina 2010 2012 Eksoten kokonaiskustannukset ovat kasvaneet yli 10 % ja talousarvio ylittyi kumulatiivisesti 6,8 % vuonna 2012. Erosta n. 1,0%-yksikkö selittyy luontaisella kysynnän kasvulla, 3,1 %-yksikköä toteutumattomalla kehittämispotentiaalilla ja 3,7 %-yksikköä alibudjetoinnilla. Kustannuskehitys on laskennallisesti ollut noin 2,9 % -yksikköä pienempi kun aikana ennen Eksotea. Näin ollen kunnat ovat hyötyneet laskennallisesti Eksotesta mutta ero kuntien maksukyvyn ja Eksoten kustannustason välillä on suuri, sillä alijäämä on päässyt kasvamaan suureksi. Eksoten kustannustaso vastaa maan keskiarvoa, mutta verrattaessa muihin suuriin kaupunkeihin voidaan tunnistaa kehittämiskohteita. Esimerkiksi Joensuussa, Jyväskylässä, Lahdessa ja Seinäjoella on matalammat sote-kustannukset asukasta kohden kuin Eksotessa. Eksoten erikoissairaanhoidon kustannukset ovat n. 4% yli keskisuurten kaupunkien keskiarvon, perusterveydenhuollon kustannukset 11% yli keskiarvon, mutta sosiaalipalveluiden kustannukset 7% alle keskiarvon. Perusterveydenhuollon ja sosiaalipalveluiden erot tasautuvat, kun huomioidaan palvelurakenne. Palvelutuotannon tärkeimmät kehittämiskoheet ovat somaattinen erikoissairaanhoito, perusterveydenhuollon vastaanottopalvelut sekä ikäihmisten palvelut.
Alijäämän syntyminen ja ongelmakohtien ratkaisut 8 Eksoten alijäämä on kasvanut huolestuttavalla vauhdilla ja on kasvamassa niin suureksi, että sen korjaaminen pelkästään maksuosuuksia korottamalla on mahdotonta. Mikäli halutaan saavuttaa kumulatiivisen alijäämän poistuminen vuonna 2016, vaatisi tämä maksuosuuden nostamista 6% joka vuosi mikäli kustannukset kasvaisivat 2% vuosittain. Jäsenkuntien on valittava erittäin haastavien alijäämän kattamisvaihtoehtojen välillä, mikäli käytettävissä olevia maksutuloja ei lisätä korottomalla kunnallisveroprosenttia. Tarvittavia tehostamis- ja leikkaustoimenpiteitä voidaan siis lieventää verotusta kiristämällä. Toimintatuottoihin tehdään 20 miljoonan euron kertakorotus vuonna 2014 Supistetaan toimintakuluja vuonna 2014 toimintatuottoja pienemmäksi Alibudjetoinnista syntynyt alijäämä maksetaan pois, lisäksi nostetaan maksuosuuksia ja leikataan kustannuksia Alibudjetoinnista syntynyt alijäämä maksetaan pois, sopeutetaan poistoja ja leikataan toimintakuluja Koko alijäämä maksetaan pois vuoden 2013 lopussa ja toimintakulut leikataan tuottojen tasolle Syntynyt alijäämä tulisi jakaa kuntien välillä aikaisempien vuosien käytön mukaan. Mahdollisesti syntyvä lisäalijäämä tulisi kattaa tämän saman periaatteen mukaisesti. Lähtökohtaisesti alijäämää ei saa syntyä.
Sosiaali- ja terveyspalvelujen tulevaisuuden toteuttamismalli 9 Riippumatta hallintomallista on sovittava Palvelutuotannon organisoinnista (hajautetut ja keskitetyt palvelut) Hyväksyttävästä kustannustasosta ja sen noususta On huomattava, että palvelutuotannon organisointi saattaa vaikuttaa kustannustasoon Maksuperiaatteesta Tulevaisuuden kiinteistöinvestoinneista Miten jatkossa sovitaan asioista, joista ei ole etukäteen sovittu Mikäli vaihdetaan hallintomallia nykyisestä, on sovittava lisäksi Omaisuuden arvonmääritykset Kiinteän omaisuuden luovutus/ vuokraaminen Irtaimiston luovutus ja uuden hankinta Mahdolliset vuokraperusteet Pitkän aikavälin liiketaloussuunnitelma ja kannattavuuslaskelma mukaan lukien toimintapoliittiset kehittämistoimenpiteet Päätöksenteosta, omistajaohjauksesta, mahdollisista veto-oikeuksista
Hallintomallin valinta Hallintomalleja vertailtaessa on huomioitava, että tarvittava päätöksenteko monien kriittisten ongelmakohtien, kuten kertyneen alijäämän kattamisen, ratkaisemiseksi ovat hallintomallista riippumattomia. Alla on esitetty vastuukuntamallin edut vaihtoehtona nykymallille, mutta toimivia yhdistelmämalleja esimerkiksi: osakeyhtiö, kuntayhtymäliikelaitos, liikelaitos, sosiaalinen yritys, osuuskunta. 10 Nykymallin edut Nykymallilla jatkamisen etu on, että uuden hallintomallin rakentamiseen liittyisi todennäköisesti organisaatiomuutos, joka työllistäisi merkittävästi päätöksentekijöitä ja henkilöstöä. Tämä veisi huomiota alijäämän syntymisen ehkäisyltä, jonka tulisi olla Eksoten ensisijainen tavoite. Kuntayhtymän nykyistä perussopimista tulee kuitenkin korjata merkittävästi, jotta Eksote saadaan toimimaan tavoitteiden mukaisesti. Seuraavilla sivuilla on esitetty suosituksia nykyisen toiminnan kehittämiselle. Vastuukuntamallin edut Vastuukuntamallissa suurin etu on, että omistajaohjaus on selkeämpää ja suoraviivaisempaa kuin nykymallissa, koska se on yhden kunnan vastuulla. Tämän myötä vastuukunnan ja kuntien taloudelliset intressit eivät voi olla ristiriidassa, koska kuntalaki asettaa rajat alijäämän kasvattamiselle ja kuntaa voidaan sanktioida tästä.
Nykymallin puutteiden korjaamisen vaihtoehdot 11 Maakunnallinen laajuus Suositellaan, että koko maakunta on osana Eksotea kaikkien palveluiden osalta ja että kaikilla tulisi olla samanlainen sopimus. Tämä mahdollistaa kapasiteetin käytön optimoinnin koko Eksotessa. Lisäksi vältetään ristiriitoja kuntien väillä ja keskittyminen palvelutuotantoon sen laatuun ja tehokkuuteen korostuu. Maksuosuuksien määräytyminen: Nykyisessä sopimusmallissa maksuosuudet määräytyvät sekamallilla. Uudessa sopimusmallissa maksuosuuksien pitäisi määräytyä aiheuttamisperusteisesti, jos Eksote ei voi vaikuttaa siihen, miten ja missä palvelut tuotetaan. Maksuosuuden pitäisi määräytyä kapitaatiomallilla, jos Eksote saa päättää palvelurakenteesta. Lisäksi on huomioitava, että valtionosuusjärjestelmä vaikuttaa oikeudenmukaiseen maksuosuuden määräytymiseen: uusi valtionosuusjärjestelmä ennakkotietojen perusteella kannustaa kuntia kustannustehokkuuteen. Mikäli maksuperuste on puhdas kapitaatio, paljon palveluita käyttävät kunnat saavat enemmän valtionosuuksia kuin niille kuuluisi ja joku toinen kunta saa vähemmän kuin jos maksuosuudet määräytyvät aiheuttamisperusteella. Kapitaatiohinnan korjaaminen ikärakenteella ja sairastavuudella pienentää tätä vaikutusta. Alijäämän korjaamisen periaate Nykyisessä sopimuksessa jäsenkunnat vastaavat vastuista ja veloista, mutta perussopimuksessa ei ole varsinaista alijäämän kattamista koskevaa säännöstä. Käytännössä alijäämä on määritelty laskutettavaksi peruspääoman suhteessa. Uudessa sopimusmallissa alijäämän korjaus pitäisi olla sidottu palvelujen käyttöön, mikä on oikeudenmukaisempi periaate. Lisäksi ensisijainen tavoite pitäisi olla, että alijäämää ei synny.
Nykymallin puutteiden korjaamisen vaihtoehdot Operatiivisen johdon valta Johdolla pitää olla operatiivinen valta. Lisäksi tulisi harkita, voisiko palvelurakenteesta päättäminen olla operatiivisen johdon päätettävissä. Tämä lisää operatiivisen johdon vastuuta ja mahdollisuutta vastata kuntien maksukykyyn. 12 Kuntajohtajien neuvottelukunta Kunnanjohtajien neuvottelukunnan roolia tulisi tarkentaa uudessa sopimuksessa. Neuvottelukunta tulisi toimia operatiivisen johdon asiantuntijatukena ja muodostua ainoastaan kunnanjohtajista sekä operatiivisesta johdosta. Kumulatiivisen alijäämän salliminen Nykyinen perussopimus sallii kumulatiivisen alijäämän kerryttämisen. Uudessa sopimuksessa kuntien tulisi sopia keskenään, että alijäämä tulisi maksaa vuosittain pois sekä määrätä sanktioita mikäli kunnat eivät seuraa tätä velvoitetta. Uuden alijäämän syntymisen estäminen Uudessa sopimuksessa on sovittava, miten varmistetaan, ettei alijäämää enää synny. Tarvittaessa on sallittava aktiiviset sopeuttamistoimenpiteet toimintakulujen leikkaamiseksi. Sopimuksessa tulisi arvioida kuntien maksukyvyn muutos vuosittain seuraavan 5 vuoden aikana (eli pidemmällä aikavälillä kuin nyt) ja sovittava, miten palvelutuotantoa sopeutetaan, että sovittu kustannuskehitys on mahdollinen (huomioiden ennusteet palkkatason muutoksesta ja hintatason noususta ja verotulojen ja valtionosuuksien kehityksestä)
Nykymallin puutteiden korjaamisen vaihtoehdot 13 Omistajien vaikutus budjetointiin ja alijäämän syntymiseen Käytännössä alijäämän syntymistä ei voi estää kokonaan, mutta riskiä voidaan vähentää kolmella alla mainitulla keinolla: Budjetin valmistelulle tulee olla riittävästi aikaa niin, että sekä päättäjät (jotka tekevät päätökset arvojen pohjalta) että substanssiosaajat (joilla on näkemys siitä, mitä voidaan ensimmäisenä karsia) ehtivät käydä dialogia keskenään. Eksoten edustajat osallistuvat kuntien budjetointiin yhteistyössä kuntien kanssa. Budjetin hiomisvaiheessa Eksoten edustajat keskustelevat budjetista päättävän valtuuston kanssa, ja esittävät ymmärrettävästi sen, että alijäämäisellä budjetilla kaikkia palveluita ei voi toteuttaa vaaditunlaisena. Kunnissa säilytetään nykyisenmallinen sote-lautakunnan kaltainen elin, jossa sote-asioihin on mahdollista paneutua perusteellisesti, vaikka järjestämisvastuu onkin siirtynyt pois kunnalta. Näin Eksoten esittämät budjettiraamit eivät pääse yllättämään. Kertyneen alijäämän pois maksaminen Jo syntyneen alijäämän maksuperiaatteista tulisi sopia. Oikeudenmukaisin tapa olisi kattaa alijäämä toteutuneen käytön suhteessa. Palvelusopimuksien seurannan sopimisesta Palvelusopimuksen toteutumisen todentamiseksi raportointia pitää parantaa: kunnille on tuotettava tietoa kustannusnousun taustalla olevista tekijöistä Sovitaan mittarit, joita seurataan, ja jotka kertovat keskeisten trendien taustalla olevista tekijöistä: kustannustason nousu (palkkatason nousu, inflaatio), palveluiden käytön muutokset, muutokset henkilöstöresursseissa