Mitä ruokaa imeväiselle?

TIETEESSÄ KIRSI LAITINEN kliinisen ravitsemustieteen dosentti, yliassistentti biokemian ja elintarvikekemian laitos, kirsi.laitinen@utu.fi MAIJA PEIPPO LK Itä-Suomen yliopisto, lääketiede Mitä ruokaa imeväiselle? Imeväisiässä äidinmaito, tai sen ollessa riittämätöntä äidinmaidonkorvikkeet, ovat ainoaa ravintoa ensimmäisten elinkuukausien ajan. Kiinteiden ruokien antaminen aloitetaan 4 6 kuukauden iässä, ja rinta- tai korvikeruokinta jatkuu vuoden ikään saakka. Imeväisen ravitsemukseen on tarjolla laaja teollinen tuotevalikoima erilaisia lastenruokavalmisteita. Lainsäädäntö asettaa rajoitukset ja vaatimukset valmisteiden koostumukselle ja markkinoinnille. Yhä useampaa imeväisikäisen ravitsemukseen tarkoitettua tuotetta on täydennetty terveyttä edistävillä funktionaalisilla ainesosilla. Koostumukseltaan eroavat tuotteet voivat aiheuttaa hämmennystä kuluttajissa ja lisätä tiedusteluja terveydenhuollon henkilökunnalle niiden käyttötarkoituksesta. ULLA HOPPU FT, tutkija ERIKA ISOLAURI professori, lastentautien erikoislääkäri lastentautioppi TYKS, lastenklinikka VERTAISARVIOITU VV Äidinmaito on imeväisen eli alle 12 kuukauden ikäisen lapsen pääravintoa. Ensimmäisen 6 kuukauden ajaksi suositellaan täysimetystä, jonka jälkeen imetys jatkuu osittaisena kiinteän ruuan antamisen ohella ainakin vuoden ikään saakka (1) tai perheen halutessa 2 vuoden ikään (2). Imetyksen hyödyt sekä äidin että kehittyvän lapsen terveydelle tunnetaan hyvin (3), minkä vuoksi rintaruokintaa halutaan edistää tarjoamalla terveydenhuollon kautta tukea ja ohjausta (4). Imetyssuositukset eivät toteudu Suomessa, sillä täysimetyksen kesto on keskimäärin alle 2 kuukautta ja osittainen imetys jatkuu 7 kuukauden ikään saakka (5,6). Imetyksen edistämistä tukee huhtikuussa 2010 voimaan tullut asetus (7), joka tarkensi äidinmaidonkorvikkeiden ja vieroitusvalmisteiden tiedotusaineistojen sisältöä ja jakelua koskevia määräyksiä. Valmistajien tekemien tiedotusaineistojen tulee olla Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen kirjallisesti hyväksymiä. Tiedotusaineiston jakelun tulee tapahtua ainoastaan terveydenhuollon ammattilaisen kautta vain niille, joille sen arvioidaan olevan tarpeen. Uutta on, että asetus sallii korvikkeiden ja vieroitusvalmisteiden pakkaus- ja ravintoarvotietojen julkaisemisen internetissä esimerkiksi valmistajan sivuilla. Tiedot ovat siis kuluttajien saatavilla aiempaa helpommin. Sekä äidinmaidonkorvikkeiden että vieroitusvalmisteiden valmistusaineet ja ravintoainepitoisuudet on tarkoin rajattu lainsäädännössä (8). Lisäruoat laajentavat imeväisikäisen ruokavaliota 4 6 kuukauden iästä alkaen. Itse valmistetut soseet ja puurot ovat ravitsemuksellisesti riittäviä äidinmaidon ohella. Myös maku- ja ruokatottumukset muovautuvat, kun lapsi totuttelee kotiruokaan. Tähän ravitsemusvaiheeseen on tarjolla myös erilaisia ruokavalmisteita, kuten soseita ja puuroja. Tuotevalikoima on laaja ja valmisteiden käyttö yleistä, sillä lähes kaikki 1-vuotiaat lapset syövät jotakin teollista lastenruokaa (5). Lääkärilehdessä on aiemmin kuvattu äidinmaidonkorvikkeiden ja imeväisen erityisvalmisteiden koostumusta (9). Tämän katsauksen tavoitteena on tarjota ajantasaista tietoa korvikkeista ja imeväisikäiselle suunnattujen lastenruokatuotteiden koostumuksesta sekä pohtia tuotteiden välisiä eroja suhteessa imeväisikäisen ravitsemussuosituksiin. Tarkoituksena on selventää terveydenhuollon asiantuntijoille näiden tuotteiden käyttöä ja tarkoitusta. Imeväisen ravitsemus Imeväisikäisten ravitsemusta koskevien suositusten (1) mukaisesti kaikki lapset tarvitsevat äidinmaidon lisäksi kiinteää lisäruokaa viimeistään puolen vuoden iästä lähtien (kuvio 1). Jos äidinmaitoa on niukasti tai lapsen kasvu ja kehitys vaativat, voi kiinteät lisäruoat aloittaa yksilöllisesti jo 4 kuukauden iässä kasviksilla, hedelmillä ja marjoilla. Ruokavalio laajenee iän myötä, ja yli 5 kuukauden ikäiselle voi antaa lihaa sisältäviä soseita sekä viljasta valmistettuja puuroja. Kalaa suositellaan 6 kuukauden iästä eteenpäin ja leipää yli 10 kuukauden ikäiselle. Tavallisten maitotuotteiden aloittaminen tapahtuu vähitellen 10 12 kuukauden iässä. Kivennäisaine- ja vitamiinilisistä imeväisikäinen lapsi tarvitsee ainoastaan D-vitamiinia, jonka annosteluun on erilliset suositukset. 3029

KIRJALLISUUTTA 1 Hasunen K, Kalavainen M, Keinonen H ym. Lapsi, perhe ja ruoka. Imeväis- ja leikki-ikäisten lasten, odottavien ja imettävien äitien ravitsemussuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2004:11. Helsinki 2004. 2 WHO/UNICEF/USAID. Indicators for assessing infant and young child feeding practices PART I. World Health Organization 2008;4 5. 3 Ip S, Chung M, Raman G ym. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2007;153:1 186. 4 Kansallinen imetyksen edistämisen asiantuntijaryhmä. Imetyksen edistäminen Suomessa. Toimintaohjelma 2009 2012. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2009:32. 5 Kyttälä P, Ovaskainen M, Kronberg-Kippilä C ym. Lapsen ruokavalio ennen kouluikää. Kansanterveyslaitoksen julkaisu 2008;B32:22 3. 6 Hasunen K, Ryynänen S. Imeväisikäisten ruokinta Suomessa vuonna 2005. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2005:19. Helsinki 2006. 7 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus imeväisen ja pikkulapsen ruokintaa koskevasta tiedotusaineistosta. STM 267/2010. 8 Kauppa- ja teollisuusministeriön asetus äidinmaidonkorvikkeesta ja vierotusvalmisteesta. KTM 1216/2007. 9 Nermes M, Isolauri E, Ahola AJ, Laitinen K. Äidinmaidonkorvikkeiden tuotevalikoima monipuolistuu syntyykö valinnanvaikeuksia? Suom Lääkäril 2007;62:4409 16. 10 Ilmonen J, Isolauri E, Laitinen K. Ravitsemusneuvonta koetaan tärkeäksi neuvolatyössä. Suom Lääkäril 2007;40:3661 6. 11 Owen C, Martin R, Whincup P, Smith G, Cook D. Effect of infant feeding on the risk of obesity across the life course: a quantitative review of published evidence. Pediatrics 2005;11:1367 77. 12 Duncan B, Ey J, Holberg C, Wright A, Martinez F, Taussig L. Exclusive breast-feeding for at least 4 months protects against otitis media. Pediatrics 1993;91:867 72. 13 Sadeharju K, Knip M, Virtanen SM ym. Finnish TRIGR Study Group. Maternal antibodies in breast milk protect the child from enterovirus infections. Pediatrics 2007;119:941 6. 14 Kunz C, Rodriguez-Palmero M, Koletzko B, Jensen R. Nutritional and biochemical properties of human milk, Part I: General aspects, proteins, and carbohydrates. Clin Perinatol 1999;26:307 33. Omatoimisen syömisen harjoittelu tapahtuu imeväisen motorisen kehityksen mukaan. Purennan kehittymisen ja suun hienomotoriikan kannalta on tärkeää, että ruoan koostumus muuttuu iän mukana karkeammaksi. Ruoka- ja makutottumusten perusta muodostuu jo lapsuuden varhaisessa vaiheessa, joten imeväisiän monipuolisella ruokavaliolla ja säännöllisellä ateriarytmillä on merkitystä. Lastenruoat maustetaan miedosti, ja iän mukaan totuttelu mausteisiin tapahtuu esimerkiksi yrttimausteiden avulla. Alle 1-vuotiaan ruoassa ei tule käyttää suolaa, sillä se kuormittaa imeväisikäisen munuaisia. Suolan lisäksi suosituksiin on listattu yksittäisiä ruoka-aineita, kuten maksa ja nitraattipitoiset kasvikset, joita tulee välttää ensimmäisen ikävuoden aikana (1). Sen sijaan ruoka-aineiden turha välttäminen esimerkiksi allergian ennaltaehkäisemiseksi ei ole tarpeen. Virheellisiä ohjeita ruokien välttämisestä saattaa kuitenkin edelleen esiintyä (10). Kun äidinmaito ei riitä Äidinmaito lukuisine terveyshyötyineen (11,12,13) on imeväisen ravitsemuksen malli, jota äidinmaidonkorvikkeet ja vieroitusvalmisteet pyrkivät koostumukseltaan jäljittelemään. Täydellinen kopioiminen on mahdotonta, sillä äidinmaidon koostumus vaihtelee niin äitien välillä kuin yksittäisen imetyskerran aikana sekä imetyksen keston mukaan (14). Lisäksi tuotteisiin on mahdotonta jäljitellä kaikkia äidinmaidon komponentteja, kuten erilaisia puolustusja kasvutekijöitä (15). Jauhemaisten korvikkeiden ja vieroitusvalmisteiden käyttöön voi liittyä riski saada bakteeri-infektio, jonka aiheuttajana on yleinen ympäristöperäinen bakteeri, Enterobacter sakazakii. Infektio voi ilmetä imeväisen aivokalvontulehduksena, verenmyrkytyksenä tai suolistotulehduksena ja saattaa johtaa jopa lapsen menehtymiseen. Infektiota voi esiintyä, jos jauheesta valmistettua tuotetta säilytetään käsittelyohjeiden vastaisesti. Infektioriskin pienentämiseksi on tärkeää huolehtia hyvästä valmistushygieniasta ja heittää syötön jälkeen pulloon jäänyt tuote pois (16). Äidinmaidonkorvikkeet ja vieroitusvalmisteet Terveille imeväisille, jotka eivät saa äidinmaitoa, tulisi antaa ensisijaisesti maitopohjaista äidinmaidonkorviketta (taulukko 1). Korvike on asetuksen mukaisesti valmistettu kokonaan lehmänmaidon proteiineista (8). Lehmänmaidon proteiini on muokattu korvikkeeseen hera-kaseiinisuhteen nostamiseksi. Lisäksi on saatavilla äidinmaidonkorvikkeita, joissa maitoproteiineja on osittain pilkottu (Nutrilon Hypo-Allergenic ja NAN H.A I). Nämä valmisteet on suunnattu korkean allergiariskin imeväisille, joiden vanhemmilla tai sisaruksilla on lääkärin toteama allerginen sairaus. Äidinmaidonkorvike määritellään elintarvikkeeksi, joka on tarkoitettu yksinään täyttämään imeväisen ravitsemukselliset tarpeet ensimmäisten elinkuukausien aikana. Vieroitusvalmiste on tarkoitettu imeväisikäisen ravinnoksi 6 kk iästä alkaen, kun ravintoa täydennetään ja se muodostaa imeväisen pääasiallisen nesteosuuden jatkuvasti monipuolistuvassa ruokavaliossa (8). Äidinmaidonkorvikkeiden ja vieroitusvalmisteiden koostumukset poikkeavat hivenen toisistaan lähinnä energiaravintoaineiden osalta (taulukko 1). Suurin ero on raudan määrässä, joka on suurempi vieroitusvalmisteissa. Raudan tarve imeväisikäisellä kasvaa ensimmäisen puolen vuoden aikana, kun sikiöaikana muodostuneet rautavarastot vähenevät imeväisen normaalin kasvun ja kehityksen myötä. Asetuksen (8) mukaan vieroitusvalmisteen tulee sisältää rautaa 0,14 0,5 mg / 100 kj, kun puolestaan äidinmaidonkorvikkeen rautapitoisuuden on oltava 0,07 0,3 mg / 100 kj. Äidinmaidonkorvikkeisiin ja vieroitusvalmisteisiin lisätään myös D-vitamiinia. Sille on säädetty pitoisuusrajat, kuten muillekin vitamiineille ja kivennäisaineille (8). Valmisteiden D-vitamiinipitoisuudet vaihtelevat (taulukko 1), mutta näillä pienillä eroilla ei oletettavasti ole käytännön merkitystä imeväisikäiselle. Nykyisen suosituksen mukaan alle 2-vuotiaalle lapselle tulee antaa D-vitamiinivalmistetta 2 viikon iästä lähtien 10 μg vuorokaudessa ympäri vuoden riippumatta siitä, saako lapsi äidinmaitoa, äidinmaidonkorviketta, erityisvalmistetta, vitaminoitua lastenvelliä, puuroa tai muuta D-vitaminoitua maitoa (17). Funktionaaliset ainesosat Tutkimustulokset äidinmaidon terveysvaikutuksista ovat vaikuttaneet korvikkeiden ja vieroitusvalmisteiden kehitykseen. Niiden koostumusta on täydennetty funktionaalisilla eli toiminnalli- 3030

TIETEESSÄ 15 Rodriguez-Palmero M, Koletzko B, Kunz C, Jensen R. Nutritional and biochemical properties of human milk: II. Lipids, micronutrients, and bioactive factors. Clin Perinatol 1999;26:335 59. 16 Evira. Jauhemaisten äidinmaidonkorvikkeiden ja vieroitusvalmisteiden käyttö-ohjemerkinnät. www.evira.fi/portal/fi/elintarvikke et/valmistus_ja_myynti/erityisruo kavaliovalmisteet/lastenruoat/aidi nmaidon_korvikkeet_ja_vieroitusv almisteet/jauhemaisten_aidinmai donkorvikkeiden_ja_vieroitusvalmi steiden_kayttoohjemerkinnat/ 17 Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Lasten, nuorten ja raskaana olevien sekä imettävien äitien D-vitamiinivalmisteiden käyttö varmistettava. (päivitetty 10.1.2011) www.ravitsemusneuvottelukunta.fi/portal/fi/tiedotteet_ja_kannan otot/ 18 Marangoni F, Agostoni C, Lammardo AM ym. Polyunsaturated fatty acids in maternal plasma and in breast milk. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2002;65:535 40. 19 Martinez M. Tissue levels of polyunsaturated fatty acids during early human development. J Pediatr 1992;120:S129 38. 20Birch E, Carlson S, Hoffman D ym. The DIAMOND (DHA Intake And Measurement Of Neural Development) Study: a doublemasked, randomized controlled clinical trial of the maturation of infant visual acuity as a function of the dietary level of docosahexaenoic acid. Am J Clin Nutr 2010;91:848 59. 21 Drover J, Hoffman D, Castañeda Y, Morale S, Birch E. Three randomized controlled trials of early long-chain polyunsaturated fatty acid supplementation on means-end problem solving in 9-month-olds. Child Dev 2009;80:1376 84. 22 Forsyth J, Willatts P, Agostoni C, Bissenden J, Casaer P, Boehm G. Long chain polyunsaturated fatty acid supplementation in infant formula and blood pressure in later childhood: follow up of a randomised controlled trial. BMJ 2003:326;953 7. 23 Koletzko B, Lien E, Agostoni C ym. World Association of Perinatal Medicine Dietary Guidelines Working Group. The roles of long-chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendations. J Perinat Med 2008;36:5 14. 24 Sherman P, Cabana M, Gibson G ym. Potential roles and clinical utility of prebiotics in newborns, infants, and children: proceedings from a global prebiotic summit meeting, New York City, June 27-28, 2008. J Pediatr 2009;155:S61 70. TAULUKKO 1. Suomessa myynnissä olevien äidinmaidonkorvikkeiden ja vieroitusvalmisteiden koostumustietoja. Jauhemaisten valmisteiden osalta ravintosisältö jauheesta valmistetussa liuoksessa /100 ml. Tiedot kerätty valmistajien tuotetiedoista elokuussa 2011. Suositusikä, Energia, D-vitamiini, Rauta, Monityyd. kk kj/100 ml μg/100 ml mg/100 ml rasvahapot, g/100 ml Äidinmaidonkorvike BabySemp 1 1 käyttövalmis 0 6 277 1,20 0,78 0,50 Holle 1 2 jauhe 0 285 1,10 0,40 0,80 NAN 1 käyttövalmis 0 6 280 1,10 0,41 0,70 NAN Pro 1 jauhe 0 280 0,93 0,67 0,66 Nutrilon Standard 1 jauhe 0 275 1,20 0,55 0,60 Nutrilon Standard 1 käyttövalmis 0 275 1,20 0,55 0,60 Tutteli Plus 1 käyttövalmis 0 6 270 1,50 0,35 0,60 Äidinmaidonkorvike allergiariskiselle 3 NAN H.A. 1 jauhe 0 281 0,88 0,72 0,60 Nutrilon Hypo-Allergenic jauhe 0 275 1,20 0,53 0,50 Vieroitusvalmiste BabySemp 2 1 käyttövalmis 6 290 1,30 1,10 0,40 Holle 2 2 jauhe 6 290 1,10 0,80 0,80 NAN 2 käyttövalmis 6 280 1,03 0,83 0,60 NAN 2 Pro jauhe 6 280 1,10 0,99 0,60 Nutrilon Standard 2 jauhe 6 290 1,40 1,00 0,50 Nutrilon Standard 2 käyttövalmis 6 290 1,40 1,00 0,50 Tutteli Plus 2 käyttövalmis 6 280 1,50 0,70 0,50 Holle 3 2 jauhe 10 284 1,20 0,90 0,70 1 Valmistajan ennakkotieto muuttuvasta koostumuksesta. 2 Luomutuote. 3 Proteiini osittain pilkottu, suunnattu allergiariskisille imeväisille. silla komponenteilla kuten pitkäketjuisilla monityydyttymättömillä rasvahapoilla, nukleotideilla, prebiooteilla tai probiooteilla. Äidinmaidon pitkäketjuiset monityydyttymättömät rasvahapot (18) ovat merkittäviä imeväisen kehitykselle (19). Näitä rasvahappoja on lisätty äidinmaidonkorvikkeisiin, ja tuotteiden terveysvaikutuksia imeväiseen on tutkittu käyttämällä vertailuryhmänä tavallista äidinmaidonkorviketta saaneita imeväisiä. Pitkäketjuisia monityydyttymättömiä rasvahappoja sisältävien korvikkeiden käyttö voi vaikuttaa myönteisesti näkökykyyn (20), ongelmanratkaisukykyyn (21) ja verenpaineeseen myöhemmässä iässä (22). Nykyään lähes kaikki korvikkeet ja vieroitusvalmisteet sisältävät kyseisiä rasvahappoja. Eroja on lähinnä arakidonihapon (AA) ja dokosaheksaeenihapon (DHA) keskinäisessä suhteessa. Molemmat rasvahapot ovat tärkeitä, mutta pitoisuutta oleellisempaa näyttäisi olevan, että valmiste sisältää kumpaakin rasvahappoa (23). Prebiootit ovat hiilihydraatteihin kuuluvia oligo- tai polysakkarideja, kuten galakto- ja fruktooligosakkarideja, joiden lisääminen äidinmaidonkorvikkeisiin ja vieroitusvalmisteisiin perustuu niiden kykyyn edistää suolistossa yhden tai useamman bakteerikannan kasvua tai aktiivisuutta (24). Probiootit ovat eläviä mikrobeja, joita sisältävien valmisteiden on havaittu vähentävän imeväisten infektioita (25) sekä lyhentävän pikkulasten ripulitaudin kestoa (26) vaikuttamalla myönteisesti imeväisen suoliston mikrobistoon ja puolustuskykyyn. Myös nukleotidit vaikuttavat suotuisasti imeväisen suolistoon (27) ja vahvistavat puolustuskykyä (28). Tärkeä tekijä imeväisiän puolustusjärjestelmän kehitty- 3031

KUVIO 1. Imeväisikäisen (alle 12 kk) ruokintasuositukset ja teolliset lastenruokatuotteet ikäryhmittäin. Lisäksi annetaan D-vitamiinivalmistetta suosituksen mukaisesti. SUOSITUKSET 0 TÄYSIMETYS Äidinmaidonkorvikkeet TEOLLISET LASTENRUUAT 25 Rautava S, Salminen S, Isolauri E. Specific probiotics in reducing the risk of acute infections in infancy -a randomised, doubleblind, placebo-controlled study. Br J Nutr 2009;101:1722 6. 26 Chen CC, Kong MS, Lai MW ym. Probiotics have clinical, microbiologic, and immunologic efficacy in acute infectious diarrhea. Pediatr Infect Dis J 2010;29:135 8. 27 Singhal A, Macfarlane G, Macfarlane S ym. Dietary nucleotides and fecal microbiota in formula-fed infants: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2008;87:1785 92. 28 Pickering L, Granoff D, Erickson J ym. Modulation of the immune system by human milk and infant formula containing nucleotides. Pediatrics 1998;101:242 9. 29 Kalliomäki M, Isolauri E. Role of intestinal flora in the development of allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003;3:15 20. kasvikset, marjat ja hedelmät tarvittaessa äidinmaidonkorvike tarvittaessa kiinteä lisäruoka liha ja puuro kala Vellit (valmistettu kasviksista) Hedelmä-, marja- ja kasvissoseet Kasvis-, kala- ja lihasoseet Puurot ja vellit (sis. viljaa) Imeväisen jogurtti- ja rahkavalmisteet Lapsen ikä (kk) OSITTAINEN IMETYS KIINTEÄ LISÄRUOKA Vieroitusvalmisteet lehmänmaito, leipä ja tuoreraasteet Hedelmä- ja marjavalmisteet Liha-, kasvis- ja kalavalmisteet 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 misessä on tasapainoinen suoliston mikrobikasvusto. Mikrobiston epätasapaino puolestaan on yhdistetty muun muassa allergisten sairauksien riskiin myöhemmällä iällä (29). Valmisteet erityistilanteisiin Imeväisten erityisvalmisteet kuuluvat kliinisiin ravintovalmisteisiin ja ovat erityisruokavaliovalmisteita (30). Nämä valmisteet on tarkoitettu imeväisille, joille ei voi sairauden tai muun syyn takia antaa terveelle imeväiselle tarkoitettua äidinmaidonkorviketta tai vieroitusvalmistetta. Lehmänmaitoallergian hoitoon tarkoitetut valmisteet ja niiden valinta on kuvattu yksityiskohtaisesti lasten ruoka-allergian hoitosuosituksessa (31). Maitoallergian hoitoon käytetään suosituksen mukaan ensisijaisesti valmisteita, joissa lehmänmaidon proteiini on pitkälle pilkottua eli hydrolysoitua (hera- tai kaseiinihydrolysaatti). Yli 6 kuukauden ikäiselle maitoallergiselle lapselle voidaan vaihtoehtoisesti antaa soijapohjaista valmistetta. Jos hydrolysaattivalmiste ei sovi, voidaan tarvittaessa käyttää aminohappopohjaista valmistetta (31). Muita imeväisille tarkoitettuja äidinmaidonkorvikkeen tapaan käytettäviä kliinisiä ravintovalmisteita ovat keskosille suunnatut valmisteet, ruoan takaisinvirtauksesta kärsiville lapsille suunnattu tuote (Nutrilon AR1) sekä vatsaoireisille suunnattu valmiste, jossa proteiini on osittain pilkottua, laktoosipitoisuus on matala ja rakenne sakeampi (Nutrilon Omneo 1). Tuotevalintaan vaaditaan tarkkuutta. On erittäin tärkeää huomioida, että maitoallergian hoitoon soveltuvat vain valmisteet, joissa maitoproteiini on pitkälle pilkottu. Koostumukseltaan eroavat tuotteet voivat aiheuttaa hämmennystä kuluttajissa ja lisätä tiedusteluja terveydenhuollon henkilökunnalle niiden käyttötarkoituksesta. Lisäruoka Lapsen energiantarpeen kasvaessa aloitetaan lisäruuat suositusten mukaisesti (kuvio 1). Imeväisikäisen suoliston puolustuskyky kypsyy ensimmäisten elinvuosien aikana. Tällöin ruokaaine voi aiheuttaa reaktion, joka aktivoi virheellisesti puolustusjärjestelmän. Siksi epäedullisesti ajoittuneen ruoka-ainealtisteen on ajateltu häiritsevän puolustusvasteen kehittymistä ja altistavan autoimmuunitaudille, kuten tyypin 1 diabetekselle (32). Käytännössä lisäruokien aloittaminen imeväiselle tapahtuu usein suositusta aikaisemmin, alle 4 kuukauden iässä (33,34). Lisäruokien aloittaminen imetyksen aikana näyttäisi olevan tärkeää imeväisikäisen suoliston kehittymisen kannalta (35). Esimerkiksi rintaruokinnan jatkuminen gluteenipitoisen lisäruoan syömisen alkaessa pienentää lapsen riskiä sairastua keliakiaan (36). Toisaalta on näyttöä siitä, että ruoka-aineiden yliherkkyyden riski kasvaa, jos tiettyjen ruoka-aineiden aloittamista siirretään suosituksia myöhäisemmäksi (37). Esimerkiksi kalan käyttö aloitetaan yleisesti myöhään (33), jolloin monityydyttymättömien rasvahappojen riittävä saanti voi vaarantua ja puolustusvastetta säätelevien välittäjäaineiden tuotanto olla poikkeavaa. Herkkyyskausi ja altisteet ovat siten tärkeitä puolustusvasteen kypsymiselle. 3032

TIETEESSÄ 30Kauppa- ja ja teollisuusministeriön asetus kliinisistä ravintovalmisteista. KTM 406/2000. 31 Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus. Lasten ruokaallergia. 2004, päivitetty 26.8.2009. http://www.kaypahoito.fi 32 Virtanen SM, Kenward MG, Erkkola M ym. Age at introduction of new foods and advanced beta cell autoimmunity in young children with HLAconferred susceptibility to type 1 diabetes. Diabetologia 2006;49:1512 21. 33 Erkkola M, Kronberg-Kippilä C, Knip M, Virtanen SM. Ravitsemus elämänkaaren alkupäässä tavoitteisiin matkaa. Suom Lääkäril 2006;61:5029 35. 34 Piirainen T, Isolauri E, Huurre A, Hoppu U, Laitinen K. Ravitsemus- ja terveysneuvonta äitiysja lastenneuvoloissa. Suom Lääkäril 2004;19:2047 53. 35 Goldman SA. Modulation of the gastrointestinal tract of infants by human milk. Interfaces and interactions. An evolutionary perspective. J Nutr 2000;130:426S 31S. 36 Ivarsson A, Hernell O, Stenlund H, Persson LA. Breast-feeding protects against celiac disease. Am J Clin Nutr 2002;75:914 21. 37 Nwaru BI, Erkkola M, Ahonen S ym. Age at the introduction of solid foods during the first year and allergic sensitization at age 5 years. Pediatrics 2010;125:50 9. 38 Dangour AD, Dodhia SK, Hayter A, Allen E, Lock K, Uauy R. Nutritional quality of organic foods: a systemic review Am J Clin Nutr 2009;90:680 5. 39 Kauppa- ja teollisuusministeriön päätös lastenruoista. KTM 789/1997. 40Kauppa- ja teollisuusministeriön asetus elintarvikkeissa ja alkoholijuomissa käytettävistä muista lisäaineista kuin makeutusaineista ja väreistä. KTM 752/2007. 41 Kauppa- ja teollisuusministeriön asetus lastenruokien torjuntaainejäämistä. 1215/2007. 42 Sosiaali- ja terveysministeriö. Lastenneuvola lapsiperheiden tukena. Opas työntekijöille. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2004:14;180 91. 43 Marttaliitto ry. Ruokaseikkailu alkaa! Näin valmistat soseruokaa vauvalle. DVD. 2010. SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ei sidonnaisuuksia. Soseet, ateriat ja välipalavalmisteet Ensimmäiset lisäruoat ovat lapsen kehityksen mukaisesti pehmeitä, helposti nieltäviä soseita. Näiden soseiden tarkoituksena on toimia makuannoksina ja totuttaa lapsi syömään kiinteitä ruokia. Ruoat voi valmistaa itse soseuttamalla hedelmiä tai keitettyjä kasviksia, kuten perunaa ja porkkanaa. Eri kaupalliset valmistajat tarjoavat soseita, jotka on valmistettu yhdestä tai muutamasta erilaisesta miedon makuisesta kasviksesta, marjasta tai hedelmästä. Yleensä soseet, jotka on tarkoitettu 4 kuukauden iästä alkaen, sisältävät lisäksi vain vettä, tärkkelystä ja kasviöljyä. Useiden hedelmä- ja marjasoseiden koostumusta on kuitenkin täydennetty C-vitamiinilla ja joihinkin tuotteisiin on lisätty hedelmä- ja rypälesokeria. Tuotevalinnan kannalta eroa on lähinnä energiamäärissä, jotka vaihtelevat 100 grammassa tuotetta noin 200 kilojoulesta yli 400 kilojouleen riippuen pääsääntöisesti käytetyistä raaka-aineista. Lapsen kehityksen myötä kotitekoisen ruoan koostumusta voi karkeuttaa jättämällä soseisiin paloja sekä antamalla tuoreraasteita. Noin 5 6 kuukauden iästä alkaen tarkoitetuissa teollisissa lastenruoissa on pieniä pehmeitä paloja, makuvaihtoehdot monipuolistuvat ja tuotteissa voi olla mausteita, kuten tilliä. 8 kuukauden ikäisille suunnatuissa tuotteissa on pureskelua vaativia paloja ja mausteiden käyttö on yleisempää. Vuoden ikäisten lasten teolliset ruoat koostuvat entistä suuremmista paloista ja voivat sisältää suolaa. Useimmiten lastenruoissa on rapsi- tai rypsiöljyä, joiden lisäksi rasvakoostumusta voi olla täydennetty maissi- tai auringonkukkaöljyllä. Teolliset lasten jogurtit ja rahkavalmisteet, jotka on tarkoitettu käytettäväksi 5 6 kuukauden iästä alkaen, on valmistettu äidinmaidonkorvikkeen kaltaisesti. Maitoproteiinien, heran ja kaseiinin keskinäistä suhdetta on muutettu. Tavallisiin maitotuotteisiin totuttelu tapahtuu hapanmaitotuotteiden avulla noin 10 kuukauden iästä alkaen, ja vähitellen äidinmaito tai vieroitusvalmiste korvautuu kokonaan lehmänmaidolla noin vuoden iässä. On tärkeää kiinnittää huomiota maitolaatuun. Suosituksen mukaan lapselle annetaan rasvatonta maitoa, jolloin ruokaan lisätään pieni määrä öljyä tai margariinia päivittäin (1). Suomessa suosituksista huolimatta yleisimpänä maitona lapsille annetaan kevytmaitoa (33). Markkinoille on tullut myös yli 1-vuotiaille lapsille tarkoitettuja maitojuomia, joiden koostumusta on muutettu muun muassa vähentämällä proteiinin määrää verrattuna lehmänmaitoon (Muksu maitojuoma PLUS ja Nan 3 juniorimaitojuoma). Vellit ja puurot Äidinmaidonkorvikkeiden ja vieroitusvalmisteiden ohella imeväisen ruokintaan on tarjolla vellejä, jotka nestemäisen rakenteensa vuoksi voidaan antaa pulloruokintana. Valtakunnallisen imeväisikäisten ruokinnasta tehdyn selvityksen (6) mukaan jo alle 4 kuukauden ikäisistä 12 % sai vellejä ja 4 kuukauden iässä päivittäin lähes joka neljäs. Markkinoilla olevat vellit, joita voi antaa 4 kuukauden iästä alkaen, ovat luontaisesti gluteenittomia ja viljan sijaan sisältävät kasviksia (porkkana, peruna, maissi). Teollisten vellien maitopohja vastaa proteiinikoostumukseltaan tavanomaista äidinmaidonkorviketta. Yli 5 kuukauden ikäisten velleissä viljaa on noin 5 %, kun saman ikäisille tarkoitetuissa puuroissa viljan osuus on keskimäärin 10 40 %. Teollisten puurojen ja vellien tuotevalikoima on laajin yli 5 6 kuukauden ikäisille tarkoitettujen tuotteiden osalta. Ensipuuroiksi tarkoitetut tuotteet on useimmiten valmistettu yhtä tai useampaa viljaa sisältävästä jauhoseoksesta, ja rakenne on pehmeä. Teollisten lastenpuurojen koostumus muuttuu käyttöiän myötä karkeammaksi, kun jauhojen ohella puurojen valmistukseen käytetään leseitä, hiutaleita tai suurimoita. Lisäksi valmistajat ovat täydentäneet joitakin puuroja kuivatuilla hedelmä- tai marjapaloilla. Teolliset lastenpuurot ja -vellit ovat vitaminoituja, ja lisäksi muutamiin tuotteisiin on lisätty prebiootteja. Vain muutaman puurojauheen koostumusta on täydennetty probiooteilla. Erityisruokavalioita varten on kehitetty puuroja, jotka ovat gluteenittomia ja maidottomia. Teolliset puurot ovat suosittuja helppokäyttöisyytensä takia. Puuroja voi kuitenkin valmistaa myös itse hiutaleista, jauhoista ja suurimoista. Kotitekoiset puurot keitetään veteen, eikä puuroon lisätä suolaa. Puuroateriaa täydentämään sopivat marjat ja hedelmät, ja aterian lopuksi annetaan rintamaito tai äidinmaidonkorvike (1). Lopuksi Imeväisikäisen ravitsemukseen tarkoitetut tuotteet muodostavat laajan valikoiman. Etenkin 3033

Kotona valmistettu, monipuolinen ruoka vastaa lapsen ravitsemustarpeita. korvikkeista ja vieroitusvalmisteista on vaikea löytää selkeitä eroja, jotka vaikuttaisivat tuotteen valintaan. Eroja on lähinnä erityisominaisuuksissa, joiden tarkoituksena on vastata erityistarpeita tietyissä kohderyhmissä, kuten allergiariskin omaavilla. Lisäruokien osalta teollisten lastenruokien valikoima on monipuolinen, ja valmistajat opastavat ruokatuotteiden valintaa jaottelemalla tuotteet eri ikäryhmän tarpeita vastaaviksi ryhmiksi. Funktionaalisilla komponenteilla täydennettyjen lastenruokien valikoima tulee todennäköisesti laajenemaan ja usean eri tuotteen samanaikainen käyttö lisääntymään, jolloin eri yhdisteiden yhteisvaikutukset ja mahdolliset hyödyt tulee selvittää. Tuotteiden valikoimaan kuuluu myös luomuvaihtoehtoja kuluttajille, joille ekologiset ja eettiset periaatteet ovat tärkeitä elintarvikkeita valitessa. Toistaiseksi ei ole näyttöä, että luonnonmukainen tuotanto vaikuttaisi kyseisistä raakaaineista valmistettujen ruokien ravintosisältöön (38). Kaikkien lastenruokien osalta on lainsäädännössä tarkoin rajattu koostumusvaatimukset (39) ja asetettu lisäaineiden suhteen enimmäismäärät (40). Myös torjunta-aineiden osalta on tiukat rajat (41). Siten tuotteet ovat turvallisia myös ilman luonnonmukaista valmistustapaa. Imeväisikäisen ravitsemusta ohjaavat suositukset, jotka ovat muuttuneet vuosien aikana. Ravitsemusohjauksessa korostuvat yksilöllisyys ja joustavuus (42). Lähtökohtana toimivat tällöin perheiden omat toiveet ja tarpeet, jotka on otettava huomioon. Erityisesti ohjausta ja tukea tarvitsevat nuoret äidit, joiden koulutustaso on matala. Teollisten lastenruokatuotteiden käytön yleistyessä myös terveydenhuollon ammattilaisilta edellytetään valveutuneisuutta tuotetiedoista. Etenkin laajan tuotevalikoiman aiheuttama valinnanvaikeus luo haasteen, johon tietoa tarvitaan. Ohjaustilanteissa on hyvä muistuttaa vanhempia mahdollisuudesta valmistaa lastenruoat itse ja tarjota siihen tarvittavaa opastusta. Esimerkiksi Marttaliitto on julkaissut DVD:n soseruokien valmistamisesta (43). Monipuolisesti syövä, terve imeväinen ei tarvitse vitaminoituja ruokatuotteita täyttämään saantisuosituksia, lukuun ottamatta äidinmaidonkorviketta rintaruokinnan ollessa riittämätöntä. Kotona valmistettu, iänmukainen, vaihteleva ja monipuolinen ruoka vastaa lapsen ravitsemustarpeita. Imeväisille tarkoitetut teolliset valmisruuat ovat myös hyvä ja helppokäyttöinen vaihtoehto lapsen ruokavalioon. Kiitokset Artikkeliin liittyvää tutkimusaineistoa on tuotettu Juho Vainion säätiön ja Kelan myöntämillä määrärahoilla. English summary www.laakarilehti.fi > in english How to feed infant? 3034

TIETEESSÄ KIRSI LAITINEN kliinisen ravitsemustieteen dosentti, yliassistentti biokemian ja elintarvikekemian laitos, kirsi.laitinen@utu.fi MAIJA PEIPPO LK Itä-Suomen yliopisto, lääketiede ULLA HOPPU FT, tutkija ERIKA ISOLAURI professori, lastentautien erikoislääkäri lastentautioppi TYKS, lastenklinikka ENGLISH SUMMARY How to feed infant? Breast milk is optimal and sole nutrition for infant for the first 6 months of life. At this age the metabolic demand of the infant is increased and along with the limited nutrient stores inclusion of solid foods to the diet is necessary. Breast milk remains the principle source of nutrition for the first twelve months. In cases when breast milk is not available at all or in sufficient amounts the nutrition of the baby during this vulnerable period of growth and development is secured by infant formula. Also other commercial food products are widely available for infant nutrition these including fruit and vegetable purees, complete meals and porridges. Foods designed for infants are under strict regulatory laws the ingredients and nutrient content carefully defined. Nevertheless a wide range of different products are available to the consumers challenging the abilities of both health care professionals and parents to choose the right products for their infants. The situation is further complicated by availability of functional infant foods. Functional food has by definition healthpromoting properties beyond the basic function of supplying nutrients. Examples include polyunsaturated fatty acids, probiotics and prebiotics. Probiotics are defined as live microorganisms which when administered in adequate amounts confer a health benefit on the host and prebiotics in turn are defined as non-digestible food ingredients that stimulate the growth and activity of bacteria in the digestive system in ways that are beneficial to health. Further, specific infant food products have been developed for a variety of conditions and diseases like cow s milk allergy and abdominal discomfort. Considering the vast on-going research in the area, the availability of the functional and specific food products for infant nutrition may be anticipated to be broadened in the near future. This review outlines the principles of infant nutrition with particular focus in describing different products and their properties commercially available for the age group with reference to dietary recommendations and product legislation. This knowledge along with nutritional counselling skills are necessary for the health care professionals particularly since international code for breast-feeding calls for professional support and advice on breast-feeding and also on infant food products to the parents. The advice given should also include an awareness of the fact that although commercial food products are widely available and used by the parents, homemade foods can be equally suitable to infant nutrition except for commercial infant formula that is necessary if breast-feeding is unsuccessful. Above all, along with the modern nutritional guidelines individualised nutrition is called for to satisfy the metabolic needs of the infant. 3034a