JULKAISUJA 4/1998 KIPU - HOITAMATON ONGELMA TERVEYDENHUOLLOSSAMME Toimittanut Ulrica Gabrielsson
Tutkijoiden ja kansanedustajien seura - TUTKAS - järjesti 30.9.1998 keskustelutilaisuuden aiheesta "Kipu - hoitamaton ongelma terveydenhuollossamme". Tilaisuudessa alustajina toimivat professori Per Rosenberg Helsingin yliopistollisesta keskussairaalasta, dosentti Irma Tigerstedt Helsingin yliopistollisesta keskussairaalasta, erikoislääkäri Eero Vuorinen Karhulan sairaalasta ja ylilääkäri Juha Hänninen Terho-kodista. Tilaisuuteen osallistui noin 30 henkilöä. Tähän julkaisuun sisältyvät kaikki tilaisuudessa pidetyt alustukset.
SISÄLLYS Tilaisuuden avaus 1 Kansanedustaja Martti Tiuri Kivun tutkimus ja koulutus 3 Professori Per Rosenberg Monialainen kivunhoito 5 Dosentti Irma Tigerstedt Syöpäkipu voidaan hoitaa 9 Erikoislääkäri Eero Vuorinen Saattohoito 13 Ylilääkäri Juha Hänninen
1 Kansanedustaja Martti Tiuri TILAISUUDEN AVAUS Tutkijoiden ja kansanedustajien seura on yli 25 vuotta vanha. Sen tarkoituksena on, niin kuin tälläkin tilaisuudella, saada tietoa tutkijoilta kansanedustajien suuntaan ja päinvastoin niin, että tiedonvaihto toimii mahdollisimman tehokkaasti. Normaalisti kansanedustajat saavat tutkijoilta tietoa vain valiokuntien asiantuntijoina ja siellä on aina joku määrätty asia, joka on silloin esille, eli ei saa kokonaiskuvaa. Voin tässä mainostaa, että Suomen eduskunta on hyvin edistyksellinen. Meillä on tulevaisuusvaliokunta, joka on ainoa maailmassa tällä hetkellä, mutta joka, heti kun siitä kuullaan muualla parlamenteissa, herättää kovasti kiinnostusta. Tulevaisuusvaliokunnan eräänä tehtävänä on teknologian yhteiskunnallisten vaikutusten arviointi. Kun tekniikka kehittyy, tulee uusia tekniikan aloja, niin tämä arviointi tarkoittaa sitä, että kansanedustajia varten selvitetään, millä lailla se vaikuttaa yhteiskuntaan, mikä sen merkitys on. Ensimmäinen tällainen teknologian arviointiselvitys on valmistunut pari viikkoa sitten. Se on kasvigeeniteknologia ja sen vaikutus ravinnontuotantoon, Kasvigeenitekniikka ravinnontuotannossa. Siinä on kansanedustajan tietomäärää silmällä pitäen tehty raportti siitä, miten kasvigeenitekniikka vaikuttaa. Toivotan teidät tervetulleiksi tähän Tutkaksen kokoukseen, jossa käsitellään kipua, hoitamatonta ongelmaan terveydenhuollossamme. Heti aluksi haluan kiittää erikoisesti professori Riitta Jouppilaa ja erikoislääkäri Järvimäkeä, jotka ovat organisoineet tätä kokousta ja valinneet tähän hyvin edustavan joukon suomalaisia asiantuntijoita. Toivon, että teillä on myös joitakin mustaa-valkoisella niin, että ne kansanedustajat, jotka eivät ole paikalla, voivat sitten Tutkaksen julkaisusta lukea, mitä täällä on sanottu. Meillä on ensimmäisenä alustajana Helsingin yliopiston anestesiologian professori Per Rosenberg, joka on tämän kipu-anestesiologian aluetta. Sitten on erikoislääkäri, dosentti Irma Tigerstedt Helsingin yliopiston keskussairaalasta. Hän on ilmeisesti näitä kipupoliklinikoita saanut vauhtiin. Ja erikoislääkäri Eero Vuorinen, joka on Karhulan sairaalan anestesiologi.
2 Kahvitauon jälkeen on ylilääkäri Juha Hänninen, joka on Terho-kodin johtaja ja sen jälkeen keskustelua. Jos alustajat eivät ylitä kovin paljon heille varattua aikaa, niin alustuksen perään voidaan pari kysymystä käsitellä. Mutta varsinaisena tarkoituksena on, että keskustelu käydään sitten kun alustukset on pidetty. Tervetuloa vielä kerran tähän kokoukseen ja luovutan ensimmäiseksi puheenvuoron professori Per Rosenbergille.
3 Professori Per Rosenberg Helsingin yliopisto KIVUN TUTKIMUS JA KOULUTUS Nykyisen tutkimuksen tausta 1970-luvulla osoitettiin, että elimistössä on ns. endogeenisia morfiininkaltaisia peptidiyhdisteitä ja näillä aineilla on sitoutumiskohtia keskushermostossa. Sitoutumiskohtia (vaikutuspaikkoja) näille, sekä kipulääkkeinä annettaville morfiineille ja morfiinin johdoksille, oli aivojen alueella mutta, mielenkiintoista kyllä, myös selkäytimessä. Sittemmin on osoitettu, että monet muut elimistön omat fysiologiset säätelijä- ja hermovälittäjäaineet voivat vaikuttaa sekä kipuhermoimpulssien kulkuun että kivun aistimukseen. On arveltu, ja osittain osoitettukin, että erityisesti näiden säätely- ja välitysmekanismien kautta syntyy ja jatkuu ns. krooninen kipu, joka ei hoidu pelkästään kipulääkettä antamalla. Toinen nykyaikaiseen kivunhoitoon vaikuttanut mullistava löydös kipututkimuksessa oli tulehduskipulääkkeiden (aspiriinikaltaisten särkylääkkeiden) vaikutusmekanismien selvittäminen. Nämä lääkkeet estävät kipuaistimuksia synnyttävien ns. prostaglandiinien muodostuksen varsinaisessa vamma- tai vauriokohdassa. Kivun ja kivunhoidon tutkimus Suomessa Johtuen pitkäaikaisesta farmakologien ja anestesiologien läheisestä koulutusyhteistyöstä maassamme, akuutin (leikkauksenjälkeisen) kivun tutkimukseen on kuulunut perinteisesti kipulääkkeiden vaikutusten ja haittavaikutusten selvittäminen. Siksi myös Suomessa aloitettiin hyvin pian edellä mainittujen kivunvälitys- ja vaikutusmekanismien selvittyä hoidollisten tutkimusten teko. Erityisesti voidaan mainita synnytyskivun mekanismien ja hoidon tutkimukset, jotka ovat olleet kansainvälisellä huipulla kohta 20 vuotta. Myös leikkauksenjälkeisen kivun hoitomenetelmiä on tutkittu ja kehitetty yllämainittuja mekanismeja hyväksi käyttäen.
4 Kroonista kipua on vaikeampi tutkia kuin akuuttia kipua. Kroonisen kivun moninaisen ja yksilöön sidotun luonteen vuoksi sen syiden ja mekanismien yleistäminen on lähes mahdotonta. Suomalaiset fysiologian, neurobiologian, farmakologian ja anestesiologian tutkijat ovat tehneet tärkeitä löydöksiä erityisesti ns. neuropaattisen (hermojohtumistoiminta viallinen) kivun tutkimuksissa koe-eläin- ja solututkimuksissa. Tällaista yhteistyöprojektia tuetaan mm. EU-rahoituksella. Kliinisillä potilailla kivun kroonistumista ja tämän ilmiön mekanismeja on ansiokkaasti selvitetty mm. rintarauhas- ja keuhkoleikkausten jälkeisissä tilanteissa. Suomalaisten suurena vaivana olevia tuki- ja liikuntaelinten sekä reumaan liittyviä ongelmia on tutkittu runsaasti. Erityisenä tärkeänä osana on ollut yllämainittujen tulehduskipulääkkeiden vaikutusten ja haittavaikutusten tutkimus. Kivunhoidon opetus lääketieteen perusopetuksessa Kansainvälinen kivuntutkimusyhdistys (IASP) on antanut suositukset lääketieteen opiskelijoiden kipuun liittyvän opetuksen sisällöksi (mm. eettiset kysymykset, mekanismit, kliininen hoito) ja tuntimääräksi (74 tuntia). Suomen lääketieteellisissä tiedekunnissa annetaan 30-45 tuntia opetusta eikä sitä koordinoida kokonaisvaltaisesti. Parantamisen tarvetta siis on. Kivunhoidon opetus lääkäreille ja muille kivunhoidon ammattilaisille Varsinaista kipua ja kivunhoitoa käsittelevää jatko- ja täydennyskoulutusta annetaan anestesiologian, farmakologia, neurologian, onkologian, ortopedian ja fysiatrian aloilla. Muiden erikoislääketieteen alojen koulutusohjelmissa kipua käsitellään yleensä taudin tai tautitilan oireena. Suomen kivuntutkimusyhdistys järjestää monenlaisia koulutuskursseja, johon osallistuu myös muita kuin lääkärikunnan edustajia. Vuoden 1998 tärkeimmät koulutustapahtumat maassamme ovat - Skandinaavinen kivuntutkimuskongressi (Naantali, 7-10.5.1998), jonka symposiumohjelmasta mainittakoon "Kasvokipu", "Onko kroonisen kivun koe-eläinmalli oleellinen kliinistä hoitoa ajatellen?", "Kivun psykologiset ulottuvuudet", "Korvaako hyvä kivunhoito eutanasian?" - Kansainvälisen kivuntutkimusyhdistyksen tutkijaseminaari: "Opiaattiherkkyys kroonisessa kivussa" (Helsinki 30.11.-1.12.1998).
5 Erikoislääkäri, dosentti Irma Tigerstedt Helsingin yliopiston keskussairaala MONIALAINEN KIVUNHOITO Arvoisa puheenjohtaja, hyvät kuulijat, Minäkin olen esimieheni professori Rosenbergin ehdotuksesta muuttanut alustukseni nimeksi Hoidettavissa oleva ongelma. Kipu on hoidettavissa tämän päivän lääketieteen menetelmillä, jotka nyt hallitsemme. Tarkoitukseni tänään on puhua teille monialaisesta kivunhoidosta, olen nimittäin varmaankin tämän maan vanhin ja pitkäaikaisin kipulääkäri ja tänä syksynä tulee kuluneeksi 20 vuotta siitä, kun silloinen esimieheni professori Tapani Tammisto sanoi, että joitain tarvitsisi tehdä. Vuonna 1978 HYKS:n kipupoliklinikka aloitti toimintansa Meilahden sairaalassa. Siitä on jo kauan ja toivoisin voivani tänä päivänä sanoa, että paljon ovat asiat muuttuneet. Ne eivät ole ehkä muuttuneet niin paljon kuin toivoimme, mutta ovat toki parantuneet. Kuten professori Rosenberg sanoi, niin pitkäaikainen kipu on eri asia kuin akuutti kipu. Akuutti kipu on hälytys tapahtuvasta taikka jo tapahtuneesta kudosvauriosta, ja se on mielekäs elimistölle, kun sen sijaan pitkäaikainen kipu ei ole mielekäs enää elimistölle, vaan suorastaan vahingollinen kantajalleen, siitä on muodostunut sairaus. Sairaus voi olla joko ääreiskudoksissa, jos ajatellaan esimerkiksi reumapotilasta tai lonkkakulumapotilasta, mutta se voi olla myöskin kipua välittävässä järjestelmässä, joko ääreishermostossa, joka välittää kipua, tai sitten itse keskushermostossa. Ja mikä hankalinta, on paljon vielä kiputiloja, joiden mekanismeja emme vielä ollenkaan tunne ja sen vuoksi puhumme kipuoireyhtymäpotilaista, kun pitkäaikainen kipu jää sekä lääkärille että sen kivun kantajalle arvoitukseksi. Kun sanoin, että minun asiani on puhua monialaisesta kivunhoidosta, niin pitäisi perustella, miksi monialaista. Koska pitkäaikainen kipu on siis sairaus, ja sitä tulee lähestyä monelta taholta. Niin kuin tässä jo tuli esille, niin nämä sosiaaliset ja psykologiset aspektit ovat äärimmäisen tärkeitä pitkäaikaisen kroonisen sairauden kyseessä ollen. Ne, jotka kipua hoitavat, ovat tulleet
6 siihen tulokseen, että kroonisen kivun hoidossa yksi ammattiryhmä, yhden lääketieteen spesialiteetin edustajat eivät pärjää, vaan he ovat ruvenneet spontaanisti järjestäytymään ryhmiksi ja ruvenneet ratkomaan näitä ongelmia yhdessä. Tästä on viime aikoina julkaistukin aika paljon tietoja, että tällainen toiminta kannattaa. Monialainen, monen lääketieteen erikoisalan edustajan ja myöskin hoitotieteen ja psykologian edustajien yhteistyö kannattaa. Viittaan Pain - lehdessä tällä vuosikymmenellä, 1994 julkaistuun laajaan meta-analyysiin, jonka ovat tehneet saksalaiset ja amerikkalaiset tutkijat. Siinä on yhteensä 65 kontrolloitua kipututkimusta tällaisesta monialaisesta yhteistyöstä. Tämän meta-analyysin perusteella on ilmeistä, että monialaisuus kannattaa. Noin 70 % potilaista on hyötynyt monialaisesta työskentelystä verrattuna hoitamattomiin, jotka ovat olleet potilaita, jotka ovat jonottaneet monialaiselle kipupoliklinikalle pääsyä. Hyöty on mitattu sekä kivun lievittymisen suhteen, suorituskyvyn suhteen että työhön paluun suhteen. Nämä ovat aika huomattavia asioita, kun ajatellaan toisaalta, kuinka paljon kroonista kipua esiintyy. Siitä on Suomesta aika vähän mitään lukuja olemassa, mutta tiedämme esimerkiksi Yhdysvalloista ja Ruotsista, jotka ovat tyypillisiä länsimaisia yhteiskuntia, että noin 40 % väestöstä jossakin elämänsä vaiheessa kärsii pitkäaikaisesta kivusta. Se on aika huomattava määrä, ja kun se sitten mitataan työkyvyttömyytenä ja rahana, niin siitähän tuleekin jo melkoinen terveyspoliittinen ongelma. Tulemme kuulemaan enemmän syöpäkivusta myöhemmin, mutta sanoisin syöpäkivusta sen, että se on lääkärille ja potilaalle erittäin palkitsevaa, koska voimme helpottaa syöpäkipuja lähes aina, jos emme täysin, niin kuitenkin oleellisesti ja merkittävästi. Syöpäkivun hoito on aina tehokasta, mutta se edellyttää sitä, että hallitaan ne nykyiset hoitokeinot, mitkä ovat jo olemassa ja että potilas todella pääsee osaaviin käsiin. Ehdotus monialaisesta kipupoliklinikkatoiminnasta on esitetty Suomessa jo vuonna 1983 ja kansanedustaja Paula Kokkonen varmaan muistaa hyvin sen työryhmän, joka Tapani Tammiston johdolla kokoontui silloisessa Lääkintöhallituksessa suunnittelemaan ongelmaisten kiputilojen hoitoa. Tässä vihkosessa, joka on noin 20-sivuinen, on tarkkaan määritelty ja mielestäni vielä nykyäänkin äärimmäisen hyvin ja selvästi ja nykyaikaisesti, mitä monialainen kivunhoito Suomessa voisi olla ja miten se tulisi järjestää. Ikävä kyllä tälle
7 lausunnolle kävi surullisesti. Se lähetettiin lausuntokierrokselle ja se unohtui jonnekin. Siitä ei kukaan lausunut mitään, palautetta ei tullut, asiat oli rempallaan, ja ovat edelleen. Lausunnon selvänä viestinä oli se, että monialaisia työryhmiä on maailmalla jo 60-luvulla alettu organisoida. Ne ovat selvästi tarpeellisia ongelmapotilaiden hoidossa. Onhan selvää, että kaikki potilaat eivät suinkaan tarvitse monialaista työskentelyä ja useimmiten ongelma on ilmiselvä, on kulunut lonkat tai reuma tai sydänvika tai muuta, myöskin hoito on selvä. Mutta ongelmapotilaiden hoidossa tällainen monialainen työskentely on tarpeellista. Tämä on taloudellista. Monissa tutkimuksissa on osoitettu, että työryhmän työskentely on taloudellisempaa kuin että potilas juoksee kaikkien erikoisalojen lääkäreiden luona ja poliklinikoilla. Sen sijaan yhdistetään voimia ja potilas tulee siihen poliklinikkaan, jossa nämä ongelmat ehkä parhaiten hallitaan. Mielestäni tärkeätä on se, että yhteiskunnan on tämä toiminta organisoitava. Nämä potilaat ovat väliinputoajia. He ovat yleensä taloudellisessa ahdingossa ja heidän koko psyko-sosiaalinen viitekehyksensä on romahtanut, he ovat yksinäisiä, eivätkä pysty hoitamaan näitä asioita yksityislääkärien vastaanotoilla. Professori Rosenberg viittaisikin jo IASP:hen (International Association for the Study of Pain), joka on tehnyt määritelmiä kivunhoidosta yleensä ja tehnyt määritelmän myöskin monialaisen kipupoliklinikan sisällöstä. Silloin kipuklinikassa täytyy olla kahden erikoislääkärin työpanos kahdelta eri lääketieteen erikoisalalta. Siellä täytyy olla psykologi, erikoiskoulutettuja sairaanhoitajia, osastosihteeri, fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä ja taustavoimana laajempi neuvotteluryhmä erikoisasiantuntijoita. Mitä fyysisesti monialaisella kipuklinikalla täytyy olla. Siellä täytyy olla omat poliklinikkatilansa, omat vuodeosastopaikkansa, jotta kaikkein hankalimpia ja ehkä huonokuntoisimpia potilaita voidaan tutkia ja hoitaa, ja sillä täytyy olla toimenpidetiloja, joissa anestesiologisia ja muita toimenpiteitä voidaan tehdä. Tällä hetkellä mikään, ei edes Helsingin yliopistollinen keskussairaala pysty sanomaan, että toimimme todella monialaisesti. Meillä on tällä hetkellä pääasiallisesti anestesialääkäreitä, mutta olemme saaneet viime vuonna ensimmäistä kertaa toisen erikoisalan edustajan: kasvokirurgin. Tänä vuonna on
psykiatri, mutta hänkin on vain kerran viikossa paikalla, niin ettei todellisesta monialaisesta työskentelystä voida meillä vielä puhua. 8 Miten nämä asiat voisivat olla? Tässä on ehdotus, jonka olen tehnyt Suomen anestesiayhdistyksen kokouksessa viitisen vuotta sitten. Ajatus lähtee siitä, että terveyskeskukset ovat ensisijaisia kivunhoitajia. Suurin osa potilaista saa aivan riittävän ja tarpeellisen hoidon siellä ja kun koulutus järjestetään professori Rosenbergin johdolla, niin tietämys nousee entisestään. Jos ongelmat ovat liian hankalia ja vaikeita terveyskeskukselle, niin heidän tulisi konsultoida aluesairaaloita, joissa pitäisi olla ainakin syöpäkipuun erikoistunut kipuvastaanotto. Keskussairaalat velvoitettaisiin perustamaan kipuklinikoita. Yliopistolliset sairaalat velvoitetaan kipuklinikkatoimintansa lisäksi (ja ne ovat sitä tietenkin jo tehneetkin Suomessa) sekä opetukseen että tutkimukseen. Oikeastaan nämä asiat ovat jo mahdollisia nykyisin voimavaroin, ne täytyisi vain saattaa käyntiin ja pakollisiksi. Palaan vielä siihen, mitä terveyskeskukset voivat tehdä. Koska heillä on omalääkärijärjestelmänsä, niin se mielestäni on erinomainen juuri kipupotilaan ongelmien hoitamiseksi. Silloin potilas tapaa saman, oman lääkärinsä toistuvasti. Pitkäaikaiset kivut jos mitkä ovat monitahoisia ja vaativat hyvää potilaslääkärisuhdetta. Omalääkärit voisivat sitten lähettää erikoislääkärille, mikäli kolmessa kuukaudessa kiputila ei lievity, mikä tämä on Ruotsin Socialstyrelsenin vaatimus nykyään. Jos terveyskeskuslääkäri Ruotsissa ei pysty hoitamaan potilaan kiputilaa, niin hänen tulee lähettää potilas edelleen kolmen kuukauden kuluttua osaavampiin käsiin. Toinen asia, joka terveyskeskustasolla voidaan toteuttaa ilman sen kummempia organisaatiomuutoksia, on palkata oma kipulääkäri. Karhulan sairaalassa on kipulääkäri, joka on Suomen maassa ensimmäinen, jonka terveyskeskus on palkannut lähinnä syöpäpotilaiden kipujen hoitoon. Luulen, että olen aikani käyttänyt ja viimeiseksi ponneksi esitän kalvon, jossa toivon, että monialainen kipuklinikkatoiminta tulisi itsestään selväksi osaksi Suomen korkeatasoista terveydenhuoltoa.
9 Erikoislääkäri Eero Vuorinen Karhulan sairaala SYÖPÄKIPU VOIDAAN HOITAA Arvoisa puheenjohtaja, hyvät kuulijat Syöpätaudit on lisääntyvä tautiryhmä kaikkialla maailmassa. Kaikkein eniten syöpätaudit lisääntyvät kehitysmaissa. Samanaikaisesti syöpätaudin hoidot kehittyvät nimen omaan kehittyneissä maissa ja itse asiassa tämän kehittyneen hoidon seurauksena syntyy myös enemmän hoitokomplikaatioita, enemmän hoidon aiheuttamia vaivoja, esimerkiksi kipuja. Samanaikaisesti myös ne potilaat, jotka loppujen lopuksi kuolevat tautiinsa, elävät kauemmin tautinsa kanssa ja näin ollen meillä saattohoidossa olevia potilaita tulee olemaan entistä enemmän. Syöpään liittyvän kivun esiintyvyyttä on tutkittu hyvin paljon ja meillä on luotettavaa tietoa syöpäkivun esiintyvyydestä ja yhteenvetona voidaan sanoa, että syöpään liittyy kaikissa syövissä noin puolessa tapauksissa kovaa kipua ja loppuvaiheen pitkälle edenneissä taudeissa 3/4 potilaista kärsii tehokasta hoitoa vaativasta kivusta. Jos me nämä luvut pelkistetään Suomeen, voimme ajatella, että noin 10 000 ihmistä Suomessa tarvitsee vuosittain tehokasta kivun lievitystä ja noin 7 500 syöpään kuolevaa potilasta tarvitsee loppuvaiheen aikana tehokasta kivunlievitystä. Syöpätautiin liittyy hyvin paljon muitakin ongelmia kuin kipu, mutta määrällisesti ja laadullisesti kipu on ehkä se tärkein ongelma. Jos ihmisiltä kysytään, syöpäpotilailta tai yleisöltä ylipäätään, niin se, mitä syövässä eniten pelätään, on kuolema, kärsimys ja kipu. Nämä asiat nivoutuvat olennaisella tavalla toisiinsa. Miten sitten voimme hoitaa syöpäkipuja? Ensinnäkin syöpään liittyvä kipu noudattaa täysin samoja patofysiologisia reittejä kuin muukin kipu ja myös
10 syöpäkipu kroonistuu. Hyvin tärkeä myös syöpäkivun hoidossa on, että estämme kivun kroonistumisen. Tämä tarkoittaa syöpäkivun mahdollisimman aggressiivista, aikaista hoitoa, mahdollisimman hyvillä keinoilla. Tässä suhteessa on olennainen asia, että myös syöpäpotilailla on käytettävissä kaikki ne keinot ja menetelmät, mitä muillakin kipupotilailla on kipunsa helpottamiseksi. Syöpäkivun hoito eroaa olennaisella tavalla muusta kivunhoidosta siinä, että vaste lääkehoidoille on huomattavasti parempi. Valtaosa syöpäkivuista on hoidettavissa yksinkertaisella lääkehoidolla. WHO on kehittänyt syöpäkivun hoitoon porrasteisen hoitokaavion, jossa ideana on se, että siirrytään miedommista lääkkeistä vahvempiin lääkkeisiin porras portaalta. Mikään ei estä hyppimästä näitä portaita useampia ylöspäin, jos potilaan kipu sitä vaatii. Valtaosa syöpäkipupotilaista tarvitsee kipunsa lievitykseen vahvoja, neljännen portaan lääkkeitä eli morfiinin sukuisia lääkkeitä ja nämä ovat lääkkeitä, jotka on kaikkialla hyväksytty syöpäkivun hoitoon. Morfiinin käyttöön myös syöpäkivuissa liittyy hyvin paljon väärinkäsityksiä, tietämättömyyttä ja myyttejä. Edelleen hyvin paljon keskustellaan riippuvuudesta ja hengityslamasta. Yksi myytti, mikä edelleen esiintyy myös oppikirjoissa on euforia. Puhutaan euforisoivista analgeeteista, joka on täysin väärä termi. Opiaatit eivät aiheuta euforiaa, päinvastoin. Ensimmäisiä kertoja annosteltaessa ne saattavat aiheuttaa hyvin huonon olon. Joskus keskustellaan siitä, nopeuttaako morfiini potilaan kuolemaa vai pitkittääkö se kuolemaa. Keväällä käytiin myös Suomen lehdistössä keskustelua siitä, että saako kipeän syöpäpotilaan tappaa kipulääkkeillä antamalla niin iso annos kipulääkettä, että potilaan kipu loppuu ja potilas menehtyy. On aivan selvä asia, että näin ei saa tehdä. Missään tilanteessa morfiiniannosta ei nosteta yhtäkkiä niin suureksi, että potilas menehtyisi. Morfiini on lääke, jota me voimme pikku hiljaa annosta nostamalla antaa potilaalle niin paljon kuin potilaan kipu vaatii. Morfiinilla ja morfiinin sukuisilla aineilla ei ole kattovaikutusta. Etenkin potilaiden keskuudessa elää vahvasti myytti, että säästetään morfiinia loppuvaiheen tosi koviin kipuihin. Tällaista mekanismiahan elimistössä ei ole. Elimistö ei sinällään totu kipulääkkeeseen. Jos annosta joudutaan nostamaan, mekanismi toimii yleensä niin, että kipu lisääntyy ja sen takia joudutaan lisäämään kipulääkitystä.
11 Edelleen puhutaan morfiinin joutumisesta vääriin käsiin syöpäkipupotilaiden kautta. Tällaisesta ei ole mitään viitettä. Itse asiassa poliisin kertoman mukaan on erittäin harvinaista että ylipäätään näitä vahvoja kipulääkkeitä liikkuisi katukaupassa niin, että ne olisivat tulleet sinne syöpäkipupotilailta. Myöskin itsemurhavaara syöpäpotilailla ei ole itse asiassa sen suurempi kuin väestöllä keskimäärin. Sen sijaan huonosti hoidetun kivun takia tehdään itsemurhia Suomessakin. WHO on testannut tätä kehittämäänsä porrasteista kivunhoitomallia useamman kerran. Tässä on yhteenveto yhdestä, ehkä suurimmasta ja uusimmasta tutkimuksesta, joka oli toteutettu palliatiivisen hoidon yksikössä Saksassa. Tutkimuksessa oli iso potilasaineisto, jotka tulivat yksikköön kivun takia. Potilaan hoidossa pyrittiin noudattamaan tarkalleen WHO:n porrasteista kaaviota. Valtaosa potilaista, yli 80 % pärjäsi hyvin tai tyydyttävästi yksinkertaisella, suun kautta tapahtuvalla lääkityksellä. Pienelle osalle, noin 10 %:lle jouduttiin käyttämään erikoistekniikoita, puudutuksia ynnä muuta ja sitten on pieni osa syöpäkipupotilaita edelleen, joiden kivuille emme mahda mitään. Tämä on tietenkin taas haaste kipututkimukselle. Näiden tulosten perusteella WHO pitääkin morfiinin kulutusta yksittäisessä maassa indikaattorina sen maan syöpäkivun hoidon tasosta. Morfiinin kulutus on viimeisten 20 vuoden aikana maailmalla lähes kymmenkertaistunut. Kaikki tämä nousu, on parantunutta syöpäkivun hoitoa. Syöpäkipupotilailla morfiinin ja sen sukuisten aineiden käyttö on lisääntynyt. Näistä tuloksista huolimatta esiintyy jatkuvasti lehdistössä tutkimuksia ja arveluja siitä, että läheskään joka paikassa syöpäkivun hoito ei ole onnistunut. Tällaisia tutkimuksia on tehty myös Suomessa. Kymenlaakson keskussairaalassa on tutkittu kolmena vuotena syöpään kuolleitten potilaitten saama kipulääkitys viimeisen elinviikon aikana. Säännöllinen kipulääkitys oli vuonna 1987 39 prosentilla, vuonna 1991 63 prosentilla ja se on laskenut taas vuonna 1994 52 prosenttiin. Opiaattilääkitystä, jota valtaosa näistä potilaista olisi tarvinnut, oli vuonna 1987 vajaalla 20 prosentilla, se oli noussut 39 prosenttiin mutta taas laskenut 36 prosenttiin. Vuorokausiannokset niillä potilailla, jotka ylipäätään saivat opiaattia, muunnettuna morfiiniyksiköiksi olivat vuonna 1987 lume-tasolla. Vuonna 1991 oltiin lähes vaikuttavalla tasolla, mutta vuonna 1994 olivat vrk-annokset taas laskeneet.
12 Kymenlaakson keskussairaala ei poikkea millään tavalla Suomen keskussairaaloista. Itse asiassa se edustaa hyvin keskiverto suomalaista keskussairaalaa. Lääkelaitoksen tilastojen mukaan Suomessa ei ole olennaista eroa sairaanhoitopiireittäin opiaattien kulutuksessa. Eri puolella Suomea käytetään yhtä paljon, tai sanoisinko yhtä vähän opiaatteja myös syöpäkivun hoitoon. Sama asia näkyy myös WHO:n tekemissä tilastoissa. Suomessa kulutetaan Euroopan vähiten vahvoja kipulääkkeitä. Vaikka myös Suomen kulutus on ollut pikku hiljaa nousussa, meillä menee noin 1 000 vuotta ennen kuin saavutamme esimerkiksi Ruotsin tätä vauhtia. Myös Ruotsissa kulutus lisääntyy koko ajan. Suomessa käytetään vahvoja opiaatteja noin kuudesosa siitä mitä Ruotsissa ja noin kymmenesosa siitä, mitä Tanskassa. Suomi asettuu Portugalin, Espanjan ja Kreikan tasolle morfiinin kulutuksessa. Tilanne ei syöpäkivunhoidon osalta vaikuta edelleenkään tyydyttävältä. Miksi meidän tulee tehostaa syöpäkivun hoitoa? Esittäisin siihen kolme syytä. Eettinen aspekti on aivan selvä asia meille kaikille enkä ole havainnut, että kukaan olisi julkisesti esittänyt, että syöpäkipua ei tulisi eettisistä syistä hoitaa. Meillä on myös selkeätä lääketieteellistä näyttöä siitä, että kivusta ei ole mitään hyötyä potilaalle, se ei jalosta potilasta. Päinvastoin, siitä on kaikin puolin haittaa. Muun muassa vastustuskyky heikkenee, potilas paranee huonommin, joutuu olemaan pitempään vuoteessa jne. Tästä aiheutuu myös lisäkustannuksia. Kipeä potilas saa myös herkemmin infektioita ja kipupotilas on alttiimpi muille sairauksille kuin terve, ilman kipua oleva potilas. Neljänneksi vetoaisin juridisiin aspekteihin. Suomessa laki potilaan oikeuksista turvaa kaikille suomalaisille parhaan mahdollisen hoidon kaikissa tilanteissa. Suomi on lisäksi mukana useissa kansainvälisissä sopimuksissa, jotka velvoittavat myös Suomea. Syöpäkivun hoidon ongelma tulisi Suomessa ratkaista tasaarvoisesti ja valtakunnallisesti. Kiitos.
13 Ylilääkäri Juha Hänninen Terhokodin johtaja SAATTOHOITO Mitä saattohoito on? Saattohoito on potilaiden hyvää hoitoa siinä vaiheessa, kun mahdollisuuksia parantavaan hoitoon ei enää ole. Hoidon päämääränä on oireiden mahdollisimman hyvä lievitys ja potilaiden ja omaisten tukeminen kuoleman lähestyessä. Saattohoidon ideana on oirelievityksen lisäksi taata potilaiden ja heidän perheittensä turvallisuus, autonomia ja aktiivisuus. Kun perheen yksi jäsen kuolee, tulos ei on 4-1=3. Kuoleva potilas on toiminut lähiyhteisössään monissa rooleissa (isä, seksikumppani, isoisä, patriarkka jne.). Lähestyvä kuolema muodostaa erilaisen uhan eri ihmisille perheyhteisössä. Saattohoidossa kipu on vain yksi potilaan kokemista ongelmista. Usein se on myös helpoiten ratkaistava ongelma. Lukuisat fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset ongelmat muodostavat huomattavasti suuremman ongelman. Ongelmana saattohoidoissa on ollut nimellisen saattohoidon järjestäminen ilman asianmukaisia valmiuksia. Myös taloudelliset, alueelliset, sosiaaliset ja kulttuuriset eriarvoisuudet ovat olleet ongelmallisia. Saattohoito tulisi järjestää perusterveydenhuollossa erityishoitopisteiden tuella, kuten muukin sairaanhoito. Saattohoito terveyskeskuksiin Saattohoidon järjestelyissä tulevaisuudessa tulisi kuolevan potilaan hoito saada luontevasti osaksi terveyskeskusjärjestelmää. Saattohoitokotien tapaista erityisosaamista tulisi käyttää koulutuksessa ja konsultaatioissa. Viimeisten päivien oirehoidon sijaan huomio tulisi kiinnittää kärsimyksen ehkäisyyn
14 (preventiiviseen toimintaan). Turvallisen ja kattavan hoitojärjestelmän luominen erikoissairaanhoidon jatkeeksi - riittävin taidollisin, tiedollisin ja asenteellisin resurssein - vähentäisi merkittävästi paitsi kuolevien potilaiden kipua, myös lisäisi omaisten voimia. Kun kuolevien potilaiden hoito (faktisesti) saadaan osaksi terveydenhuoltojärjestelmää, myös kivun hoidosta tulee kaikkien oikeus lasten korvakipujen hoidon tapaan. Tämän toteuttamiseksi tulee saada palliatiivisen lääketieteen opetus osaksi lääketieteellisten tiedekuntien ja sairaanhoito-oppilaitosten opetusohjelmia. Suomalainen saattohoito on saattohoidon erityishoitopaikoissa pyrkinyt pysyttelemään kehityksen tasalla. Siten maassa on olemassaolevaa taitotietoa asian järjestämiseksi. Perustutkimuksen tasolla suomalainen kivuntutkimus on myös korkealla tasolla. Niin myös kroonisen kivun hoito. Saattohoidon toteuttaminen ei vaadi merkittäviä uusia taloudellisia resursseja, vaan pikemmin uutta suuntautumista. Asianmukainen kuolevan potilaan hoito vähentää tarpeettomia hoitoja ja tutkimuksia. Erikoissairaanhoidosta irrotettu saattohoito on myös halvempaa ja ennen kaikkea potilaiden osalta tarkoituksenmukaisempaa.
15 TUTKAKSEN julkaisusarjassa on ilmestynyt: 1980 Syntyvyyden kehitys maassamme 1981 Alkoholin taloudelliset vaikutukset 1981 Budjetti ja tutkimus 1982 Arvofilosofia ja politiikka 1983 Aikakauslehtikatsaus 1983 Pienet radioaktiiviset annokset 1983 Eri energiamuotojen vaikutukset ympäristöön 1984 Suomalaisen kansanvallan kasvot tänään 1984 Energia, kehitys, elämänlaatu 1984 Suurvoimalan valintapäätös 1985 Nainen kansanedustajana 1985 Vaihtoehtoinen sosiaalipolitiikka 1986 Aids - uusi tartuntatauti 1986 Suomalainen yhteiskunta - tekniikka, työ, tulevaisuus 1986 Kansallinen suvereniteetti ja kansainvälisyys 1987 Onko tulevaisuus eduskunnan käsissä? 1988 Biotekniikka tänään ja huomenna 1989 Rooman klubi: Ajattele maailmanlaajuisesti - toimi paikallisesti 1989 "Oot sä mukana" 1989 Hyvinvointi - toimintakykyisyys - yhteiskuntapolitiikka - Liikunta ihmisen ja yhteiskunnan palvelijana 1989 "Muuttuva Eurooppa" 1989 "Julkinen kuuleminen metsänkasvatuksen tutkimuksesta" 1990 Väkivalta yhteiskunnassamme - onko torjuntakeinoja? 1990 Maailman väestöräjähdys ja Suomi 1990 Säteilyriskit ja kemialliset ympäristöriskit 1990 Kierrätys ja säästävä teknologia 1991 Valtiomiestekoja vai kilpalaulantaa: ns. suomettumisilmiö 1970-luvun Suomessa 1992 Tutkaksen tulevaisuusseminaari 1993 "Nuoret lama-suomessa" 1993 Väestö ja kehitys kansainvälisen yhteistyön kohteena 1994 OECD:n arviointi Suomen korkeakoulupolitiikasta 1995 Matematiikan ja luonnontieteiden oppiminen - portti osaamisen Suomeen 1995 Peruskoulun ja lukion arvioinnista 1996 Hullun lehmän tauti 1996 Työllisyyden harhakuvat 1996 Ilmansaasteiden terveysriskit 1996 Työllisyys ja yhteiskunnalliset innovaatiot 1996 Eutanasia - elämän loppuvaiheen etiikka 1996 Liikkuvuus, kuljetukset, liikenne; kasvun, kilpailukyvyn ja työllisyyden näkökulmasta 1997 Elinikäisen oppimisen kansallinen strategia - mitä se voi olla? 1997 Geeniteknologia ja ihminen 1997 Teollisuuden sähköntarve ja ilmastosopimukset - selviääkö Suomi? 1997 Keinoalkuinen lisääntyminen 1997 Uudet materiaalit ja lähitulevaisuus 1997 Mihin tiedepolitiikkaa tarvitaan? - Suomalainen tiede 2017 1998 Mitä uutta suomalaisessa aivotutkimuksessa 1998 Globaalistuminen luo paineita ja tarjoaa mahdollisuuksia Suomen metsäsektorille 1998 Huipputekniikan tutkimus - Suomen kehityksen moottori? Tutkijoiden ja kansanedustajien seura TUTKAS on perustettu vuonna 1970. Seuran tarkoituksena on luoda edellytykset kansanedustajien ja tutkijoiden väliselle yhteydelle ja tiedonvaihdolle. Osoite: Tutkijoiden ja kansanedustajien seura - TUTKAS - Föreningen för forskare och riksdagsmän, 00102 EDUSKUNTA, puh. (90) - 432 2183, s-posti ulrica.gabrielsson@eduskunta.fi.