Lasten lievät aivovammat

KATSAUS tieteessä Atte Karppinen neurokirurgian erikoislääkäri HYKS, Töölön sairaala, neurokirurgian klinikka atte.karpinen@hus.fi Minna Oinas LT, neurokirurgian erikoislääkäri HYKS, Töölön sairaala, neurokirurgian klinikka Tuula Lönnqvist lastenneurologian dosentti HYKS, lastenneurologian konsultaatioyksikkö Sari Pyörälä lastenkirurgian erikoislääkäri HYKS, naisten- ja lastentautien tulosyksikkö, lastenkirurgian klinikkaryhmä Päivi Salminen lastenkirurgian erikoislääkäri HYKS, naisten- ja lastentautien tulosyksikkö, lastenkirurgian klinikkaryhmä Vertaisarvioitu VV Lasten lievät aivovammat Lasten lievät aivovammat ovat tavallinen päivystyskäynnin syy. Pään TT-tutkimuksen tarve arvioidaan huolellisen vamma-anamneesin ja kliinisen tutkimuksen perusteella. Ensivaiheessa tärkeintä on tunnistaa välitöntä neurokirurgista hoitoa vaativat potilaat. Suurin osa lievän aivovamman saaneista lapsista voidaan kotiuttaa lyhyen seurannan ja/tai pään TT-tutkimuksen jälkeen. Lastenneurologin jatkoseurantaan ohjataan lapset, joiden vammaan liittyy tajuttomuus, pitkittynyt amnesia tai neurologisia puutosoireita. Lasten lievät aivovammat ovat tavallinen lääkäriin hakeutumisen syy. Suurin osa päivystykseen tuoduista päänsä loukanneista lapsista on täysin tajuissaan (1,2). Pienellä osalla näistä potilaista on kuitenkin kliinisesti merkittävä aivovamma, jonka tunnistaminen on alkuvaiheen hoidon ja tutkimusten tärkein tavoite. Kuvantamisen tarpeellisuudesta päätetään anamneesin ja kliinisten löydösten perusteella. Hyvin lievästä aivovammasta toipuminen tapahtuu lapsilla varsin nopeasti. Ongelmana on tunnistaa seurantaa tarvitsevat ja siitä hyötyvät potilaat. Toistaiseksi ei ole voitu luoda kovinkaan laajaa yhtenäistä käytäntöä tarvittaville tutkimuksille ja seurannalle. Lasten lievien aivovammojen tarkkaa ilmaantuvuutta on vaikea selvittää, koska aivovammojen vaikeusasteen luokittelussa on epäjohdonmukaisuutta. Lisäksi monet lievät vammat eivät johda lääkärissäkäyntiin ja osassa tapauksista lapsi voidaan kotiuttaa päivystyksestä ilman asianmukaisia sairauskertomusmerkintöjä. Tarkkoja epidemiologisia tilastoja Suomesta ei siis ole käytettävissä. Tavallisimmin lasten aivovammojen esiintyvyyttä on tutkittu sairaalarekistereistä, joissa vammojen vaikeusasteen jakauma vaihtelee valikoitumisen vuoksi (1,2,3,4,5). Pohjoissuomalaisen lapsikohortin seurantatutkimuksessa havaittiin aivotärähdyksen eli hyvin lievän aivovamman kumulatiiviseksi ilmaantuvuudeksi 14 vuoden aikana 18 tuhatta kohden (6). Vuosittainen ilmaantuvuus on tutkimusten perusteella noin 200 400 tapausta sataatuhatta 0 15-vuotiasta lasta kohden (7). Pojilla riski saada aivovamma on kaksinkertainen tyttöihin verrattuna (5,7). Tavallisimmin lievä aivovamma syntyy putoamisen tai kaatumisen seurauksena. Muita yleisiä syitä ovat liikenne ja harrastukset, joiden osuus lisääntyy iän myötä (1,5,7). Pienten lasten kohdalla on muistettava myös kaltoinkohtelun mahdollisuus. Lievän aivovamman määritelmä Aivovamman kehittyminen on monimutkainen patofysiologinen tapahtuma, jonka aiheuttaa ulkoinen biomekaaninen voima. Aivovamma syntyy joko suoraan päähän kohdistuneesta iskusta tai muuhun kehoon, esimerkiksi kaularankaan kohdistuneen impulssin välittymisestä aivoihin. Lievän aivovamman akuutit oireet kuvastavat enimmäkseen ohimenevää toiminnallista häiriötilaa, mutta myös neuropatologiset muutokset ovat mahdollisia. Tavallisin oire on päänsärky. Muita yleisiä oireita ovat pahoinvointi ja oksentelu, huimaus, uneliaisuus sekä sekavuus. Myös lyhytaikainen tajuttomuus on mahdollinen. Tyypillisesti oireet helpottavat ja häviävät muutamassa päivässä. Aivovamman luokitteluperusteita on useita ja ne kaikki ovat keinotekoisia, sillä aivovammojen vaikeusastetta voidaan pitää jatkumona, jossa ei ole selviä rajakohtia. Vakiintunein menetelmä aivovammojen luokitteluun perustuu Glasgow n kooma-asteikkoon eli GCS-pisteytykseen (8), josta on myös lapsille tarkoitettuja muunnoksia (9). Tavallisimmin lievällä aivovammalla tarkoitetaan tilaa, jossa puolen tunnin kuluttua vammasta tehdyn kliinisen tutkimuksen GCS-pistemäärä on 13 15. Lisäksi sallitaan noin vuorokauden mittainen vammaan liittyvä muistiaukko ja lyhytaikainen tajuttomuus. Aikuisiän aivovammojen Käypä hoito -suosituksessa (10) on esitetty perusteet, jotka soveltuvat suhteellisen hyvin myös lasten lievien aivovammojen luokitteluun (taulukko 1). 1405

KATSAUS Taulukko 1. Aikuisten lievän aivovamman luokitus (Käypä hoito 2008), jota voidaan soveltaa yli 2-vuotiaille. Hyvin lievä Kaikki seuraavista GCS-pistemäärä 15 puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan Ei tajunnan menetystä, amnesian kesto alle 10 minuuttia Ei aivovammaan liittyviä kliinisiä neurologisia löydöksiä Ei tuoretta kallon tai kallonpohjan murtumaa Ei vamman aiheuttamaa löydöstä pään TT- tai magneettikuvauksessa (lukuun ottamatta kallon ulkoista kuhmua/hematoomaa) Ei aivovamman edellyttämiä hoitotoimenpiteitä (mukaan luettuna oireiston vaatima yli 12 h sairaalaseuranta, poisluettuna oireenmukaiset lääkitykset) Lievä Kaikki seuraavista GCS-pistemäärä 13 15 puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan Posttraumaattisen amnesian kesto enintään 24 tuntia Enintään 30 minuutin tajuttomuus Ei vamman aiheuttamaa kallonsisäistä löydöstä aivojen TT- tai magneettikuvauksessa Ei aivovamman edellyttämiä neurokirurgisia toimenpiteitä GCS: Glasgow n kooma-asteikko. Kirjallisuutta 1 Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS ym. Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PE- CARN). Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 2009;374:1160 70. 2 Falk AC, Cederfjall C, von Wendt L, Klang Soderkvist B. Management and classification of children with head injury. Childs Nerv Syst 2005;21:430 6. 3 Kraus MF, Susmaras T, Caughlin BP, Walker CJ, Sweeney JA, Little DM. White matter integrity and cognition in chronic traumatic brain injury: A diffusion tensor imaging study. Brain 2007;130:2508 19. 4 Emanuelson I, v Wendt L. Epidemiology of traumatic brain injury in children and adolescents in south-western sweden. Acta Paed 1997;86:730 5. 5 Keskil IS, Baykaner MK, Ceviker N, Kaymaz M. Assessment of mortality associated with mild head injury in the pediatric age group. Childs Nerv Syst 1995;11:467 73. 6 Rantakallio P, von Wendt L. Trauma to the nervous system and its sequelae in a one-year birth cohort followed up to the age of 14 years. J Epidemiol Community Health 1985;39:353 6. 7 Berney J, Favier J, Froidevaux AC. Paediatric head trauma: Influence of age and sex. I. epidemiology. Childs Nerv Syst 1994;10:509 16. 8 Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974;2:81 4. Lievästä aivovammasta erotetaan yleensä omaksi ryhmäkseen hyvin lievä aivovamma, jota voidaan kutsua myös aivotärähdykseksi tai komplisoitumattomaksi lieväksi aivovammaksi. Lievien vammojen vaikeusasteen määrittäminen ainoastaan tajunnan tasoon (GCS) perustuvalla luokittelulla tai somaattisten ja kognitiivisten oireiden perusteella on liian karkeaa (11). Jaottelun luotettavuutta lisää tarvittaessa tehtävän pään kuvantamistutkimuksen ja vammaan liittyvän muistiaukon keston yhdistäminen GCS-pohjaiseen luokitteluun. Taulukon 1 luokittelu sallii lievässä aivovammassa pitkähkön tajuttomuuden (30 minuuttia), mutta kohtuullisen muistiaukon (vuorokausi). Toisaalta hyvin lievässä vammassa ei sallita tajuttomuutta lainkaan ja muistiaukko saa olla enintään 10 minuuttia. Tästä todennäköisesti seuraa, että suurin osa sairaalaan tuotujen lapsien aivovammoista luokitellaan lieviksi eikä hyvin lieviksi. Alle 2-vuotiaiden lasten kohdalla luokittelu on erityisen hankalaa, koska pelkästään GCS-pisteisiin perustuva luokittelu on osoittautunut epäluotettavaksi (2). Muistiaukon arviointi on sitä hankalampaa mitä nuoremmasta lapsesta on kyse. Vasta kouluikäisillä lapsilla sen arviointi onnistuu luotettavasti. Lisäksi sekoittavat tekijät, kuten rauhoittava lääkitys, leikkaukset ja muut vammat vaikeuttavat arviointia entisestään. Myös psyykkiset tekijät saattavat aiheuttaa amnesiaa. Muistiaukko on kuitenkin tärkeä vamman vakavuusasteen mittari ja se kannattaa siksi pyrkiä määrittämään (10). Muistiaukon kesto määritetään vammanjälkeiseen hetkeen, josta potilaalla on yhtenäiset muistikuvat. Kliininen tutkimus Ensivaiheen tutkimusten tärkein tavoite on selvittää mahdollista neurokirurgista hoitoa vaativa vamma (esim. epiduraalivuoto) ja estää sen paheneminen. Hyvin lievän tai lievän vamman saanutta potilasta voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa huomioiden paikallisesti sovittu diagnostiikan porrastus. Päävamman saaneen anamneesi on syytä selvittää järjestelmällisesti kaikissa tapauksissa (12). Aiemmat sairaudet, vuototaipumus sekä päänalueen vammat ja niiden seuraamukset kirjataan. Vammamekanismi pitää selvittää mahdollisimman tarkasti, sillä sen perusteella voidaan alustavasti arvioida aivovamman todennäköistä vaikeusastetta ja muun, esimerkiksi rankavamman mahdollisuutta. Vammautumishetken lisäksi myös päähän osunut materiaali ja suojaavat tekijät, kuten kypärän käyttö, sekä mahdollisen tajunnan menetyksen ja muistiaukon pituus tulee selvittää ja kirjata. Tiedot on hyvä koota mahdollisimman monelta taholta (potilas, vanhemmat, silminnäkijä, ensihoitaja). Kliinisessä tutkimuksessa selvitetään tarkasti vamman ulkoiset merkit pään alueelta, kuitenkaan muita kehon alueita unohtamatta. Kookas ruhje tai kuhmu on merkki suuresta vammaenergiasta ja voi peittää alleen kallonmurtuman. Turvotus kasvoilla tai mustelma silmien tai korvien ympärillä viittaa kallonpohjan tai kasvoluiden murtuman mahdollisuuteen. Oireiden voimakkuus ja mahdollinen paheneminen antavat viitettä vamman vakavuusasteesta. Vamman ulkoisten merkkien tai poikkeavien neurologisten löydösten puuttuminen ei poissulje aivovammaa. Koska aivovamman akuutin vaiheen ennusteeseen ja hoitoratkaisuihin vaikuttavat myös muut mahdolliset vammat, niiden olemassaolo ja vaikeusaste tulisi arvioida yhtä systemaattisesti. Anamneesin ja kliinisen tutkimuksen perusteella päätetään, täyttyvätkö pään tietokonetomografia (TT) -tutkimuksen aiheet (kuvio 1, taulukko 2). 1406

tieteessä 9 Simpson DA, Cockington RA, Hanieh A, Raftos J, Reilly PL. Head injuries in infants and young children: The value of the paediatric coma scale. Review of literature and report on a study. Childs Nerv Syst 1991;7:183 90. 10 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n, Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n, Suomen Neurokirurgisen Yhdistyksen, Suomen Neuropsykologisen Yhdistyksen ja Suomen vakuutuslääkärien yhdistyksen asettama työryhmä. Aivovammat. Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2003 (päivitetty 16.8.2008). www. kaypahoito.fi 11 Moran LM. Do postconcussive symptoms discriminate injury severity in pediatric mild traumatic brain injury? J Head Trauma Rehabil 2011;26:348 54. 12 Liimatainen S, Niskakangas T, Öhman J. Lievät aivovammat päivystyslääketieteessä. Duodecim 2011;127:2369 74. Kuvio 1. Lapsen hyvin lievän tai lievän aivovamman hoito. Ei löydöstä Pään TT:n kriteerit täyttyvät Seuranta kunnes oireet helpottavat Pitkittyneet oireet TT: tietokonetomografia. MK: magneettikuvaus. Taulukko 2. (Hyvin) lievä aivovamma Löydös Sairaalaseuranta ja neurokirurgin konsultaatio Pään MK Ei tarvetta pään TT-kuvalle Seuranta kunnes oireet helpottavat Pitkittyneet tai pahenevat oireet Pään TT-kuvauksen aiheet lapsille päävamman yhteydessä (jokin seuraavista) Dunningin ym. (13) ohjeita mukaillen. GCS < 14, alle 2-vuotiaalla Iso kuhmu/ruhje (> 5 cm) päänahassa alle 2-vuotiaalla Epileptinen kouristuskohtaus Toistuva/ lisääntyvä oksentelu Lisääntyvä päänsärky Korkeaenerginen vamma (esim. liikenneonnettomuus > 50 km/h, putoaminen > 3 m) Monivamma GCS: Glasgow n kooma-asteikko. Kuvantaminen Lievissä aivovammoissa pään TT-tutkimuksia tehdään vaihtelevasti, 3 100 %:lle lapsista (1,13,14). Ongelmana on oireiden ja kuvauslöydöksen välinen huono korrelaatio. Kuvatuista 1 83 %:lla on todettu vamman aiheuttama löydös. Leikkaushoitoa vaatii noin 0,1 56 % (1,5,13,15 19). Luvut vaihtelevat runsaasti riippuen potilasaineistosta, lievien aivovammojen luokitteluperusteista ja pään TT-tutkimukselle asetetuista kriteereistä. Tavoitteena on löytää kliinisesti merkittävät aivovammat, joiksi yleensä luetaan kuolemaan, neurokirurgiseen toimenpiteeseen, intubaatioon tai yli 2 vuorokauden sairaalahoitoon johtaneet vammat (1). Keskimäärin tällainen aivovamma voidaan todeta noin 1 %:lla potilaista, joiden GCS-pisteet ovat 14 15. Jos potilasryhmään lisätään myös lapset, jotka ovat sekä uneliaita että sekavia (GCS-pisteet 13) lisääntyy kliinisesti merkittävän aivo- vamman todennäköisyys huomattavasti (13). TT-tutkimuksen aiheellisuutta mietittäessä on huomioitava sen aiheuttama säderasitus haittavaikutuksineen (mm. syöpäriski, jonka arvioidaan on olevan 1/1000 5000) (20,21). Yhdysvalloissa TT-tutkimusten määrä on kaksinkertaistunut vuosien 1995 ja 2005 välillä (21). Suomessa suuntaus on ollut samankaltainen. TT-tutkimukset lisääntyivät 30 % vuosien 2000 ja 2005 välillä ja edelleen 22,7 % vuoteen 2008 mennessä (22). Toisaalta säteilyturvakeskuksen tilastojen mukaan lasten TT-tutkimukset ovat vähentyneet, jos verrataan vuosien 1995 ja 2008 lukumääriä tämä selittynee magneettitutkimusten saatavuuden lisääntymisellä. Akuutin aivovamman yhteydessä pään TTtutkimus on kuitenkin ensisijainen kuvantamismenetelmä sen hyvän saatavuuden, nopeuden, sekä kallon murtumien ja tuoreen verenvuodon hyvän erottelukyvyn vuoksi. Pään TTtutkimuksen aiheet aivovamman yhteydessä vaihtelevat runsaasti eri maiden ja yksiköiden välillä ja erilaisia algoritmeja on kehitetty lukuisia (14). Parhaiten validoitu ohjeistus pään TTtutkimuksen tekemiseksi perustuu pohjoisamerikkalaiseen prospektiiviseen tutkimukseen, jossa analysoitiin yli 40 000 lievän aivovamman (GCS 14 15) saanutta lasta ja nuorta (1). Kyseisen ohjeistuksen tiukka noudattaminen johtaisi yli 200 lapsen TT-kuvaukseen, jotta todettaisiin yksi neurokirurgista hoitoa vaativa vamma. Taulukossa 2 esitetyt pään TT-tutkimuksen aiheet on laadittu Britanniassa tehdyn yli 20 000 lapsipotilaan tutkimuksen pohjalta (13). Kyseisessä tutkimuksessa laadittiin päänsä loukanneille lapsille algoritmi, jonka perusteella pään TT-tutkimus tehtiin noin 14 %:lle. Sen herkkyys kliinisesti merkittävän aivovamman ennustamisessa oli 98 % ja tarkkuus 87 %. Tosin käyttäen samoja kriteerejä paljon pienemmässä aineistossa tarkkuus jäi vain 5 %:iin (23). Kaikki pään TT-tutkimukselle laaditut algoritmit ovat vain suosituksia, ja lopullisen päätöksen kuvaamisesta tekee hoidosta vastaava lääkäri omaan kokemukseensa ja arvioonsa perustuen. Sädearvot määritetään aina lapsen koon ja kuvausaiheen mukaan, eikä lasten kohdalla pidä käyttää aikuisten kuvausarvoja. Lisäksi sädearvot ovat osin myös laitekohtaisia (24,25). Kallon röntgenkuvauksen merkitys on nykyään vaatimaton, eikä se vallitsevan näkemyksen mukaan kuulu yli 1-vuotiaiden lasten aivo- 1407

KATSAUS Taulukko 3. Lasten aivovammojen sairaalaseurannan aiheet (jokin seuraavista). Päätä ei kuvattu ja lapsella edelleen oireita Pään TT:ssä löydös (vuoto, ruhje, murtuma), konsultoi löydöksestä neurokirurgia GCS < 14 Voimakkaat oireet (esim. päänsärky, pahoinvointi, oksentelu huimaus) Korkeaenerginen vamma Alle 2-vuotias lapsi Epäily pahoinpitelystä/ei luotettavaa kotiseurantaa Vuotohäiriö Kouristuskohtaus Hydrokefalussuntti Monivamma GCS: Glasgow n kooma-asteikko. 13 Dunning J, Daly JP, Lomas JP, Lecky F, Batchelor J, Mackway-Jones K, et al. Derivation of the children s head injury algorithm for the prediction of important clinical events decision rule for head injury in children. Arch Dis Child 2006;91:885 91. 14 Pickering A. Clinical decision rules for children with minor head injury: A systematic review. Arch Dis Child 2011;96:414. 15 Quayle KS, Jaffe DM, Kuppermann N, Kaufman BA, Lee BC, Park TS, et al. Diagnostic testing for acute head injury in children: When are head computed tomography and skull radiographs indicated? Pediatrics 1997;99:E11. 16 Homer CJ, Kleinman L. Technical report: Minor head injury in children. Pediatrics 1999;104:e78. 17 Schunk JE, Rodgerson JD, Woodward GA. The utility of head computed tomographic scanning in pediatric patients with normal neurologic examination in the emergency department. Pediatr Emerg Care 1996;12:160 5. 18 Mandera M, Wencel T, Bazowski P, Krauze J. How should we manage children after mild head injury? Childs Nerv Syst 2000;16:156 60. 19 Stein SC. Management of minor closed head injury. Neurosurg Quart1996;6:108 15. 20 Brenner DJ. Estimating cancer risks from pediatric CT: Going from the qualitative to the quantitative. Pediatr Radiol 2002;32:228 31. 21 Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med 2007;357:2277 84. 22 Säteilyturvakeskus. Radiologisten tutkimusten ja toimenpiteiden määrät vuonna 2008. STUK-B 121 / kesäkuu 2008. Helsinki: STUK 2010. 23 Klemetti S, Uhari M, Pokka T, Rantala H. Evaluation of decision rules for identifying serious consequences of traumatic head injuries in pediatric patients. Pediatr Emerg Care. 2009;25:811 5. 24 Säteilyturvakeskus. Lasten röntgentutkimuskriteerit. STUK tiedottaa 2008;1. vammojen diagnostiikkaan (26,27). Röntgenkuvalla nähdään vain murtumat eikä aivokudoksen vauriota. Kallomurtuma kyllä lisää kliinisesti merkittävän aivovamman riskiä, mutta vaikeassakaan aivovammassa ei välttämättä ole kallomurtumaa. Alle 1-vuotiailla lapsilla voi kallon röntgenkuvaus kuitenkin olla hyödyllinen yhdessä aivojen ultraäänitutkimuksen kanssa, erityisesti epäiltäessä pahoinpitelyvammaa. Magneettitutkimus (MK) tulee kyseeseen, jos TT-tutkimus ei osoita poikkeavaa, mutta oireet tai löydökset viittaavat kliinisesti merkittävään vammaan. Tällaisia tilanteita ovat esimerkiksi useiden tuntien mittainen amnesia, neurologinen puutosoire tai GCS < 14. MK:n kiistattomia etuja ovat sen parempi herkkyys aivoaineen traumaattisille muutoksille ja säderasituksen puuttuminen. Lisäksi MK:lla voidaan osoittaa vammamuutoksia jopa vuosia tapahtuman jälkeen (3,28). Lievienkin pään vammojen jälkeen on MK:lla voitu osoittaa valkeassa aivoaineessa vamman aiheuttamiksi sopivia muutoksia (28). Näiden pienten valkean aineen muutosten kliinistä merkitystä ei tarkasti tunneta eivätkä ne välttämättä korreloi neurokognitiiviseen suoriutumiseen tai käyttäytymiseen. Kaikkien lievien aivovammojen MK ei ole rutiininomaisesti tarpeen. MK:ta suunniteltaessa on huomioitava, että suurin osa lapsista tarvitsee anestesian tutkimuksen onnistumiseksi. Anestesiassa käytetyt sedatoivat lääkeet häiritsevät merkittävästi tajunnan tason ja muistiaukon arviointia kuvauksen jälkeen. Vaikka uusia ja nopeampia MKsekvenssejä on kehitetty, tutkimus kestää vähintään 30 minuuttia. TT-tutkimus sen sijaan vaatii paikallaan pysymistä vain muutaman sekunnin ajan. Tulevaisuudessa MK:n parempi saatavuus ja nopeammat kuvasarjat todennäköisesti muuttavat kuvantamiskäytäntöjä siten, että osa TT-tutkimuksista korvataan MK:lla. Hoito Jos pään TT-tutkimuksessa nähdään kallonsisäinen vamma, tulee jatkohoidosta konsultoida neurokirurgia. Mikäli TT-tutkimusta ei ole saatavilla, vaikka sen aiheet täyttyvät, voidaan tajuissaan olevaa potilasta vaihtoehtoisesti seurata 12 tuntia. Mikäli tajunnantaso (GCS) seurannassa laskee tai oireet selvästi lisääntyvät, tulee lapselle viipymättä tehdä pään TT tai lähettää hänet hoitopaikkaan, jossa kuvaus voidaan välittömästi toteuttaa. Sairaalaseurannan aiheet on lueteltu taulukossa 3. Jos pään TT-kuvausta ei ole tehty, hyvin lievän aivovamman saanut lapsi voi kotiutua, kun oireet ovat selvästi lievittyneet. Mikäli pään TT on normaali ja oireet ovat lievittyneet tutkimusten aikana, lapsi voidaan kotiuttaa ilman sairaalaseurantaa kotihoito-ohjein varustettuna (29). Jos sairaalaseuranta arvioidaan tarpeelliseksi (taulukko 3), tulee vointia ja oireita seurata järjestelmällisesti käyttäen mieluiten erillistä kirjallista kaavaketta. Ensimmäisten kolmen vamman jälkeisen tunnin aikana potilaan tajunta (GCS), mahdollinen muistiaukko, verenpaine, syketaajuus sekä mustuaisten koko ja reaktiivisuus tutkitaan 15 minuutin välein. Mikäli voinnissa tapahtuu merkittävä muutos huonompaan seurannan aikana, tulee välittömästi arvioida kallonsisäisen vuodon mahdollisuus ja harkinnan mukaan järjestää pään TT-tutkimus. On tärkeää muistaa, ettei sairaalaan tulovaiheessa tehty pään TT-tutkimus poissulje myöhemmin seurannan aikana ilmaantuvaa tai lisääntyvää kallonsisäistä vuotoa. Tarvittaessa pään TT-tutkimus täytyy siis uusia, jos seurannan aikana voinnissa tapahtuu selvä muutos huonompaan. Uusintakuvauksessa käytetään mahdollisuuksien mukaan magneettitutkimusta. Yleensä lievissä vammoissa riittää 12 24 tunnin sairaalaseuranta, jonka jälkeen oireet ovat joko hävinneet tai selvästi lievittyneet ja potilas voidaan kotiuttaa. Jos oireilu pitkittyy, eikä pään TT-tutkimuksessa voida todeta kallon sisäistä vammaa, tulisi harkita magneettitutkimusta. Kaikissa tapauksissa on arvioitava perheen sosiaalinen tilanne suhteutettuna lapsen ikään 1408

tieteessä Lasten lievien aivovammojen ennuste on pääsääntöisesti hyvä. 25 Säteilyturvakeskus. Lasten röntgentutkimusohjeisto. STUK tiedottaa 2005;1. 26 Lloyd DA, Carty H, Patterson M, Butcher CK, Roe D. Predictive value of skull radiography for intracranial injury in children with blunt head injury. Lancet. 1997;349:821 4. 27 Reed MJ, Browning JG, Wilkinson AG, Beattie T. Can we abolish skull x rays for head injury? Arch Dis Child. 2005;90:859 64. 28 Wilde EA, McCauley SR, Hunter JV ym. Diffusion tensor imaging of acute mild traumatic brain injury in adolescents. Neurology 2008;70:948 55. 29 Holmes JF, Borgialli DA, Nadel FM ym. Do children with blunt head trauma and normal cranial computed tomography scan results require hospitalization for neurologic observation? Ann Emerg Med 2011;58:315 22. 30 Halstead ME, Walter KD. Council on Sports Medicine and Fitness. Pediatrics 2010;126:597 615. 31 Hessen E, Anderson V, Nestvold K. MMPI-2 profiles 23 years after paediatric mild traumatic brain injury. Brain Injury 2008;22:39 50. 32 Gaetz M, Goodman D, Weinberg H. Electrophysiological evidence for the cumulative effects of concussion. Brain Injury 2000;14:1077 88. 33 Guskiewicz KM, McCrea M, Marshall SW ym. Cumulative effects associated with recurrent concussion in collegiate football players: The NCAA concussion study. JAMA 2003;290:2549 55. 34 MacKay M VJ. The child safety report card 2009: Summary for 24 countries. Amsterdam: European Child Safety Alliance, Eurosafe 2009. 35 Markkula J. Providing a safe environment for our children and young people: Finlands national action plan for injury prevention among children and youth. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL), Discussion Papers 2010;8. 36 Thompson DC. Helmets for preventing head and facial injuries in bicyclists. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2000:CD001855. 37 Liikenneturva. Pyöräilykypärän käyttö 2009 (päivitetty 5.5.2010). www.liikenneturva.fi/www/fi/ index.php?we_objectid=6792 38 Castle SL, Burke RV, Arbogast H, Upperman JS. Bicycle helmet legislation and injury patterns in trauma patients under age 18. J Surg Res 2010; painossa. ja todettuun aivovammaan. Luotettavan seurannan mahdollistava perhetilanne on kotiutumisen edellytys. Tarvittaessa voidaan pyytää virkaapua sosiaali- tai lastensuojeluviranomaisilta. Kotihoito-ohjeet annetaan huoltajalle kirjallisena. Ohjeissa tulee mainita oireet, joiden ilmaantuessa lapsi on tuotava takaisin, ja toisaalta oireet, joita voi seurata ja hoitaa kotona esimerkiksi antamalla lievään päänsärkyyn parasetamolia. Liitetaulukossa (s. 1410b) on esimerkki kotiseurantaohjeista. Kouluun ja liikuntaharrastuksiin lapsi voi palata oireiden hävittyä. Kirjallisuudessa ei ole tutkittua tietoa suosituksista jokapäiväisiin aktiviteetteihin palaamisen aikataulusta. Tavallisesti ohjeistetaan lisäämään aktiviteettia asteittain oireiden helpottuessa. Vuodelevon hyödyllisyydestä ei ole näyttöä. Kilpaurheiluun palaamisessa amerikkalaiset nykysuositukset ovat varsin tiukkoja (30). Harjoittelu ja pelaaminen tulisi aloittaa asteittain ja mieluiten joukkueen lääkärin valvonnassa. Jälkiseuranta Seurantakäynnin tarve arvioidaan tapauskohtaisesti. Tavoitteena on varmistaa, että toipuminen on sujunut odotusten mukaisesti. Hyvin lievä aivovamma (taulukko 1) ei pääsääntöisesti vaadi seurantakäyntiä. Perheelle on kerrottava, että heidän tulee ottaa yhteyttä hoitavaan yksikköön, mikäli oireet pahenevat tai pitkittyvät yli kaksi viikkoa kestäviksi. Lapsen lievässä aivovammassa, johon liittyy primaaritajuttomuus, yli 10 minuutin amnesia tai neurologisia löydöksiä (taulukko 1) suosittelemme lastenneurologista arviota 1 3 kk tapaturmasta sekä aivojen magneettikuvausta, mikäli sitä ei ole tehty akuutissa vaiheessa. Ennuste Lasten lievien aivovammojen ennuste on pääsääntöisesti hyvä ja se tulee kertoa sekä lapsille itselleen että heidän vanhemmilleen. Hyvin lievissä vammoissa kognitiivinen suorituskyky säilyy ennallaan (31). Pitkittyneiden ja jopa pysyvien oireiden syntymekanismista ja esiintyvyydestä on vaihtelevia käsityksiä. On osoitettu, että osassa alkuvaiheessa lieviksi luokitelluista vammoista todetaan kuvantamisella (pään TT tai MK) kallonsisäinen löydös joko paikallisena tai diffuusina aksonivauriona (DAI). Hyvin pienessä osassa tarvitaan jopa leikkaushoitoa, eikä kuolleisuuskaan ole 0 % (5,18). Näissä tapauksissa ei olekaan enää kyse lievästä aivovammasta. Aivovamman lopullinen vaikeusaste arvioidaan seurannan ja siihen tarpeen mukaan liitettävien tutkimusten (lastenneurologinen arvio, aivojen MK, neuropsykologinen tutkimus, lasten- tai nuorisopsykiatrin arvio) perusteella. Hyvien prospektiivisten tutkimusten puuttuessa ei ole toistaiseksi mahdollista sanoa, voivatko toistuvat lievät aivovammat aiheuttaa kumuloituvan haitan, mutta tälle näkemykselle on paljon tukea (30,32,33). Ennaltaehkäisy Primaaripreventio on erityisen tärkeää aivovammoissa, joiden seuraamukset lapsen tai nuoren loppuelämälle ovat suuret. Ennaltaehkäisyssä pyritään ennen kaikkea kuolemien ja vaikeiden vammojen vähentämiseen, mutta samalla vaikutetaan myös lievien vammojen ilmaantuvuuteen. Ennaltaehkäisyllä on saatu merkittäviä tuloksia. Suomessa 1970-luvun korkea liikennekuolleisuus on saatu puoliintumaan, vaikka samanaikaisesti liikenteen määrä on merkittävästi kasvanut. Euroopan lapsiturvallisuusliiton selvitys osoittaa, että suurin osa tapaturmista olisi ehkäistävissä, jos noudatettaisiin tiedossa olevia turvallisuuskäytäntöjä (34). Ennaltaehkäisyn varjolla ei kuitenkaan saa ylisuojella lapsia, sillä se vähentää lasten mahdollisuuksia hallita omaa riskinottokykyään. On löydettävä tasapaino lapsen leikkimahdollisuuksien, turvallisuuden ja riskien välillä (35). Pyöräilykypärän käyttö vähentää pään vamman, aivovamman ja vakavan aivovamman vaaraa 63 88 % kaikenikäisillä (36). Vuonna 2009 suomalaisista alle kouluikäisistä lapsista käytti kypärää 90 %, 7 12-vuotiaista puolet, mutta 13 17-vuotiaista vain 12 %, vaikka heillä on kohonnut riski joutua pyöräonnettomuuteen (37). Lakisääteisyys lisää pyöräilykypärän käyttöä alkuun, mutta myös ulkomaiset julkaistut pitkäaikaisseurannat osoittavat, että käyttöaste jää lakisääteisyydestä huolimatta epätyydyttäväksi murrosikäisten ja aikuisten kohdalla (38,39). Pään vammojen yleisyys eri liikuntalajeissa vaihtelee. Rullalautailun tai laskettelun osalta ei ole yhtä kattavia tutkimuksia kuin pyöräilystä, mutta kypärää suositellaan ehdottomasti. On tärkeää seurata lajikohtaisesti syntyviä vammoja, tunnistaa vaaratilanteet, päivittää turvallisuus- ja suojavarusteohjeet ja myös huomioida 1409

KATSAUS 39 Dellinger AM. Bicycle helmet use among children in the United States: The effects of legislation, personal and household factors. J Saf Res 2010;41:375 80. 40 Sosiaali- ja terveysministeriö. Turvallisesti kotona ja vapaa-aikana. Koti- ja vapaa-ajan tapaturmien ehkäisyn tavoiteohjelma vuosille 2007 2012. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ei sidonnaisuuksia. ne valmennuksessa sekä lajikohtaisissa säännöissä. Euroopan lapsiturvallisuusliitto arvioi lasten turvallisuuden tason 24:ssä Euroopan maassa vuonna 2009. Suomi asettui 10 muun maan joukossa tasolle hyvä, eikä yksikään maa saavuttanut erinomaista turvallisuuden tasoa (34). Suomessa käynnissä oleva Euroopan lapsiturvallisuusliiton ehkäisyohjelma sisältää yli 50 toimenpidekokonaisuutta, joissa pyritään vaikuttamaan fyysisen ja sosiaalisen ympäristön turvallisuuteen, lainsäädännön ja ohjeistuksen kehittämiseen sekä turvallisuusasenteisiin ja -käyttäytymiseen (40). PantherMedia Yhteenveto Lasten lievät aivovammat ovat erittäin yleinen päivystyskäynnin syy. Akuutin vaiheen tutkimukset ja hoito perustuvat paikallisiin käytäntöihin ja suosituksiin, mutta vain osittain tutkittuun tietoon. Lievät aivovammat eivät useinkaan johda alkuvaiheessa oireenmukaista hoitoa enempiin toimenpiteisiin, ja osassa tapauksista lasta ei edes tuoda lääkäriin. Lievän aivovamman ennuste onkin yleensä hyvä. Aivovamman määrittäminen lieväksi ei kuitenkaan ole yksiselitteistä. Kliinisesti merkittävän vamman tunnistaminen voi olla vaikeaa ja saattaa vaatia kuvantamistutkimuksia. Lievän aivovamman tyypilliset oireet muistuttavat alkuvaiheessa kallonsisäisen vuodon oireita. Alkuvaiheen tutkimusten tärkein tehtävä on tunnistaa neurokirurgista hoitoa vaativat aivovammat, kuten epiduraalivuoto. Jatkoseurantaa ja lisätutkimuksia tarvitaan niissä tapauksissa, joissa oireet ja löydökset viittaavat vakavampaan vammaan. Maassamme on käynnissä Euroopan lapsiturvallisuusliiton ehkäisyohjelma lasten aivovammojen vähentämiseksi. Vanhemmat ovat avainasemassa, sillä he toimivat esimerkkeinä lapsilleen esimerkiksi pyöräilykypärän käytössä. Lopuksi Jokaisessa lasten aivovammoja hoitavassa päivystyksessä tulisi olla selvä ja järjestelmällinen tutkimus- ja hoitokäytäntö, johon tukeudutaan. Hoitavalla lääkärillä on lisäksi mahdollisuus käyttää harkintaa ja kokemustaan esimerkiksi pään TT-kuvauksen tekemisessä. Kliinisesti merkittävät aivovammat ovat tässä potilasryhmässä mahdollisia ja niiden tunnistaminen on erittäin tärkeää. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Children with mild head injury 1410

tieteessä ENGLISH SUMMARY Atte Karppinen M.D., Consultant Neurosurgeon Department of Neurosurgery Helsinki University Central Hospital atte.karppinen@hus.fi Minna Oinas Tuula Lönnqvist Sari Pyörälä Päivi Salminen Children with mild head injury A child presenting with a mild head injury is a very common appearance in medical emergency departments. However, exact epidemiological data on the incidence is not available, because only part of mild head injury cases are recorded in hospital registers. The most common injury mechanisms are falls and traffic accidents. With increasing age the traffic accidents and sports related injuries become more common. Boys are more likely to sustain mild head injuries compared with girls. The severity classification is usually based on the Glasgow Coma Score (GCS) and the applicability of the classification can be enhanced by taking into account the length of unconsciousness and posttraumatic amnesia. Usually head injuries are regarded as mild if the GCS score is 13 15 at presentation to the emergency department. Majority of paediatric patients with mild head injuries are fully alert and conscious with relatively quickly subsiding symptoms and can be managed with observation and symptomatic medication. However, a small number of patients with apparently mild symptoms may develop life threatening intracranial traumatic haemorrhage. To identify these cases it is recommended that an agreed guideline is followed. A thorough history of the trauma mechanism and details from the scene (such as loss of consciousness and amnesia) should be recorded as well as symptoms and signs. One should not forget to look for other injuries, which may accompany head injury. Approximately 1% of children presenting with minor head injury (GCS scores 14 15) have clinically relevant important head injury, which is usually defined as death, need for neurosurgical intervention, intubation or hospital admission for two nights or more. There is an exponential correlation between GCS scores of 13 through 15 and frequency of abnormal CT findings. Large population based studies have derived and validated rules for CT scanning in paediatric mild head injuries. The risks of CT scanning (ionizing radiation) have to be weighed against the probably useful information received from the study. A follow-up visit should be booked for children with a complicated mild head injury (brief loss of consciousness, retrograde amnesia of more than 10 minutes or focal neurological signs). We also recommend an MR scan of the head for these children, unless already done at the initial work-up. Selected cases are referred to neuropsychological testing. The prognosis of mild head injury in the paediatric age group is good in general, and this should be pointed out to the parents. However, we should keep in mind that some children may have prolonged disability following a head injury, which at presentation was regarded as mild. Reduction of head injuries with preventive measures such as wearing a helmet makes inherent sense. Legislation concerning traffic has been under constant review and has no doubt decreased the mortality in road traffic accidents. Parents bear an important responsibility and role to act as examples and to guide their children in risk management. 1410a

tieteessä Liitetaulukko 1 HYKS:n kotihoito- ja seurantaohjeet lievän aivovamman saaneelle lapselle. Lievän aivovamman tavallisimmat oireet ovat: päänsärky pahoinvointi lyhytaikainen tajuttomuus heti vamman jälkeen oksentelu kalpeus uneliaisuus muistamattomuus Lievä aivovamma sinänsä aiheuttaa hyvin harvoin myöhäisoireita, muutaman vuorokauden kuluttua vammasta suurin osa lievän aivovamman saaneista lapsista on toipunut ennalleen. Hyvin lievää aivovammaa voidaan kutsua myös aivotärähdykseksi ja näissä tapauksissa toipuminen sujuu nopeammin, yleensä parissa päivässä. Koska samanlaiset ensioireet voivat johtua myös monta kertaa vaarallisemmasta kallonsisäisestä verenvuodosta ja koska sen tyypilliset merkit voivat ilmaantua vasta monen tunnin kuluttua, on tärkeää, että joku tarkkailee lasta ensimmäisenä vamman jälkeisenä vuorokautena. Hoito-ohjeet Varmista, ettei lapsi jää vamman jälkeen yksin vaille valvontaa. Anna lapsen itsensä valita, haluaako hän lepäillä vuoteessaan vai askarrella omiaan; vuodelepo ei siis ole mitenkään pakollista, muttei kiellettyäkään. Herätä lapsi 1 2 kertaa yöllä ja vaihda hänen kanssaan muutama sana: näin varmistut siitä, että lapsen tajunnantaso on normaali. Ota yhteys sairaalaamme, jos lapsi tuntuu uudestaan luonnottoman uneliaalta, ei ole heräteltävissä normaaliin tapaan tai hän vaikuttaa sekavalta. Samoin, jos päänsärky ja pahoinvointi lisääntyvät. Epäselvissä asioissa voit myös ottaa yhteyttä hoitavaan yksikköön tai kirurgian päivystykseen. Tarvittaessa voit antaa lapselle painon mukaisen kipulääkityksen (parasetamoli). 1410b