TIETEESSÄ MARJA AIRA LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, kliininen opettaja, kouluttajalääkäri Itä-Suomen yliopisto, lääketieteen laitos, perusterveydenhuolto ja Sisä- Savon thky KAIJA SEPPÄ LKT, yleislääketieteen erikoislääkäri, päihdelääketieteen erityispätevyys, päihdelääketieteen professori, ylilääkäri Tampereen yliopisto, lääketieteen laitos ja TAYS, psykiatrian tulosyksikkö Laadullinen ja määrällinen tutkimus lääketieteessä Laadullinen ja määrällinen tutkimus perustuvat erilaiseen tieteenfilosofiseen oletukseen. Laadullinen tutkimus on yhteisnimitys monille erilaisille laadullisen tutkimuksen tekniikoille. Tutkimusmetodin valitseminen riippuu tutkimuskysymyksestä. Sekä määrällistä että laadullista tutkimusta pitää ja voidaan arvioida, mutta arviointikriteerit ovat erilaiset. Tutkimusmetodien yhdistäminen on monesti hyödyllistä. VERTAISARVIOITU VV Lääketieteellisissä lehdissä näkee yhä useammin tieteellisiä artikkeleja, jotka on tehty laadullista tutkimusmenetelmää käyttäen. Koska lääketieteen koulutuksessa laadullisen tutkimuksen periaatteita opetetaan toistaiseksi hyvin niukasti, lukija joutuu ymmälleen pohtiessaan, miten luotettavia tutkimustulokset ovat (1). Tutkijana lääkäri joutuu miettimään, mikä tutkimustapa antaisi parhaiten vastauksen hänen omaan tutkimuskysymykseensä (2). Tämän katsauksen tarkoituksena on antaa lyhyt yleiskuva asiasta vertaamalla laadullisen ja määrällisen tutkimuksen periaatteita. Paradigma Laadullisen ja määrällisen tutkimuksen erojen ymmärtäminen on helpompaa, jos tarkastellaan näitä tutkimustapoja aluksi tieteenfilosofisesta näkökulmasta. Laadullisessa eli kvalitatiivisessa tutkimuksessa epistemiologisena oletuksena on, että havaitsemamme todellisuus muotoutuu ihmisten historian, ympäristön ja ihmisten välisen vuorovaikutuksen seurauksena, eikä siksi ole olemassa mitään kaikkien jakamaa absoluuttista todellisuutta (konstruktivismi) (3). Määrällisen eli kvantitatiivisen tutkimuksen taustateoriana voidaan pitää positivismia, jonka mukaan teoriaa todellisuudesta on testattava tiukkoja tieteellisiä menetelmiä hyödyntämällä ja vain näin syntyy positiivinen lopputulos eli tosiasia. Positivismin perinnettä on jatkanut looginen empirismi, jonka mukaan johtopäätösten aukottomuus näkyy selkeimmin matemaattisissa todistuksissa ja kokeellisissa luonnontieteellisissä tutkimuksissa (4). Tutkimuskysymys Laadullisella tutkimuksella pyritään kuvaamaan ihmisten luonnollisessa toimintaympäristössä tapahtuvia prosesseja ja ilmiöitä ja ymmärtämään niitä. Tutkimuskysymyksenä ovat mitä ja miksi näin tapahtuu ja millaiset seikat vaikuttavat kyseiseen ilmiöön (5). Parhaiten se sopii sellaisten tutkimuskysymysten selvittämiseen, joista tiedetään vielä vähän. Se luo hypoteeseja eikä testaa niitä (6). Laadullisen tutkimuksen keinoin on mm. selvitetty asenteita, uskomuksia ja käyttäytymisen syitä. Esimerkiksi miksi potilaat hakeutuvat vastaanotolle, miksi he eivät noudata lääkärin ohjeita tai miksi lääkärit poikkeavat reseptinmääräyskäytännöissään toisistaan. Päinvastoin kuin laadullinen tutkimus määrällinen tutkimus testaa hypoteeseja. Sen avulla ei saada kattavaa tietoa yksittäisistä potilaista, mutta se antaa parhaiten tietoa, kun selvitetään suuriin ihmisryhmiin kohdentuvia tutkimuskysymyksiä. Määrällisen tutkimuksen avulla mitataan, ei selitetä ilmiöitä. Se on sopiva lähestymistapa, kun tutkitaan esimerkiksi sairauksien esiintyvyyttä, selvitetään syy-seuraussuhteita tai testataan interventioiden tehoa. Tutkimusaineisto ja metodit Laadullisia tutkimusmetodeja on useita, ja termi on oikeastaan sateenvarjokuvaus erilaisille tekniikoille. Yhteistä niille on, että tutkimuskohteena on aina ihminen toimivana ja ajattelevana henkilönä omassa luonnollisessa ympäristössään. Tarkempi laadullinen tutkimusmetodi valitaan tutkittavan aiheen ja tarkoituksen mukaan (8). Suomen Lääkärilehti 9/2010 vsk 65 805
Kirjallisuutta: 1 Johansson E, Risberg G, Hamberg K. Is qualitative research scientific, or merely relevant? Researchinterested primary care and hospital physicians appraisal of abstracts. Scand J Prim Health Care 2003;21:10 14. 2 Greenhalgh T, Taylor R. How to read a paper: Papers that go beyond numbers (qualitative research) BMJ 1997;315:740 3. 3 Kuper A, Reeves Scott, Levinson W. An introduction to reading and appraising qualitative research. BMJ 2008;337:404 7. 4 Töttö P. Pirullisen positivismin paluu. Laadullisen ja määrällisen tarkastelua. Tampere: Vastapaino 2000. 5 Thorsen H, Witt K, Hollnagel H, Malterud K. The purpose of the general practice consultation from the patient's perspective theoretical aspects. Fam Pract 2001;18:638 43. 6 Pope C, Mays N. Reaching the parts other methods cannot research: an introduction to qualitative methods in health and health services research. BMJ 1995:311:42 5. 7 Green J, Britten N.Qualitative research and evidence based medicine. BMJ 1998;316:1230 2. 8 Malterud K. Qualitative research: standards, challenges, and guidelines. Lancet 2001;358:483 8. 9 Mäntyranta T, Kaila M. Fokusryhmähaastattelu laadullisen tutkimuksen menetelmänä lääketieteessä. Duodecim 2008;124:1507 13. 10 Kitzinger J. Introducing focus groups. BMJ 1995;311:299 302. 11 Mays N, Pope C. Observational methods in health care settings. BMJ 1995;311:182 4. 12 Britten N. Qualitative interviews in medical research. BMJ 1995;311:251 3. 13 Kvale S. Doing interviews. Thousand Oaks: Sage 2007. 14 Reeves Scott, Albert M, Kuper A, Hodges B. Why use theories in qualitative research? BMJ 2008;337:631 4. 15 Hodges B, Kuper A, Reeves S. Discourse analysis. BMJ 2008;377:570 5. 16 Pope C, Mays N. Analysing qualitative data. BMJ 2000;320:114 6. 17 Uhari M, Nieminen P. Epidemiologia ja biostatistiikka. Kustannus Oy Duodecim 2000. 18 Glaser B, Strauss A. Temporal aspects of dying as a nonscheduled status passage. Am J Sociol 1965;71:48 59. 19 Kuper A, Lingard L, Levinson W. Critically appraising qualitative research. BMJ 2008;337:687 89. 20 Mays N, Pope C. Qualitative research in health care: Assessing quality in qualitative research. BMJ 2000;320:50 2. 21 Barbour R. Checklists for improving rigour in qualitative research: a case of the tail wagging the dog? BMJ 2001:322:1115 7. 22 Cohen B, Crabtree B. Evaluative criteria for qualitative research in health care: Controversies and recommendations. Ann Fam Med 2008;6:331 9. Laadullisessa tutkimuksessa aineisto kerätään harkinnanvaraisesti. Päämääränä on saada mahdollisimman monipuolinen näyte tutkittavasta aiheesta. Aineisto voi käsittää esimerkiksi yksilö- tai ryhmähaastatteluja (9,10), päiväkirjoja, asiakirjoja, kyselylomakkeiden avoimia vastauksia, kuvamateriaalia tai henkilöiden havainnointia (11) ja näiden yhdistelmiä. Haastateltavat voidaan valita tarkoituksellisesti tutkimuskysymyksen mukaan siten, että mukaan saadaan erilaisia näkökulmia ja tiedonantajia, joilla arvellaan olevan tietoa tutkittavasta asiasta. Haastattelut eivät yleensä ole strukturoituja, vaan käsittävät avoimia kysymyksiä. Mukaan voidaan ottaa uusia aiheita ja myös uusia haastateltavia tutkimuksen kuluessa, mikäli tarvetta ilmaantuu ensimmäisiä haastatteluja tehdessä (12,13). Datan tallennus voi olla kirjoitettuja muistiinpanoja ja ääni- tai videotiedostoja. Aineiston kerääminen ja analyysi tapahtuvat yleensä rinta rinnan. Aineisto katsotaan riittäväksi, kun uusi materiaali ei tuo enää uutta tietoa. Tällöin puhutaan aineiston saturaatiosta eli kyllääntymisestä. Usein tähän tarvitaan vain joitakin kymmeniä tapauksia. Tutkimusvälineenä on haastattelija tai havainnoija. Tutkijan ominaisuudet ja hänen haastattelutaitonsa sekä etukäteisoletuksensa vaikuttavat paljon saatavaan tietoon (8). Määrällisessä tutkimuksessa aineisto kerätään joko hyödyntäen erilaisia rekistereitä, tekemällä kirje- tai internetkysely tai haastattelu. Kysymykset eivät ole avoimia vaan siten rakennettuja, että niiden pohjalta voidaan tehdä luokitteluja. Vaikka aineistot ovat otoksia, ne ovat kooltaan suuria ja optimaalisen aineistokoon määrittämiseksi tehdään etukäteislaskelmat. On tärkeätä varmistaa aineiston yleistettävyys ja sen takaamiseksi pyrkiä mahdollisimman suureen vastausprosenttiin. Interventiot tehdään sokkoutetusti satunnaistetuille ryhmille, ja näin tutkijan vaikutus tutkimustulokseen pyritään minimoimaan. Määrällisessä tutkimuksessa koko aineisto kerätään ensin ja analyysit tehdään vasta, kun koko ennalta suunniteltu aineisto on koossa. Poikkeuksen tekevät jotkut hoitotutkimukset, joissa tehdään välianalyysejä uuden lääkkeen mahdollisen toksisuuden osoittamiseksi. Aineiston analyysi Laadullisen tutkimuksen aineiston analyysissa tarkastellaan saatua tietoa (yleensä tekstitiedostoja) joko teorialähtöisesti (14) soveltaen siihen aikaisemmin johdettuja teorioita tai puhtaalta pöydältä aineistolähtöisesti pyrkimällä tiivistämään ja selittämään saatua materiaalia (8). Aineistosta etsitään yhteisiä yleisiä tietoja materiaalia koodaamalla ja ryhmittelemällä sekä muodostamalla kategorioita ja käsiteryhmiä, mutta analyysissa otetaan mukaan myös muotoutuvasta selitysmallista poikkeavat tapaukset. Analyysi ja tiedon keruu tapahtuvat yleensä rinta rinnan, ja uutta materiaalia hankitaan muotoutuvan teorian syventämiseksi ja varmentamiseksi tarpeen mukaan. Voidaan keskittyä myös erityisesti havainnoimaan ihmisten välistä viestintää ja keskustelua (diskurssianalyysi) (15). Tekstitiedostojen järjestämisessä ja tiivistämisessä ja etsinnässä voidaan käyttää apuna tietokoneohjelmia (esim. NVivo, Atlas-Ti, ETHNOG- RAPH), mutta ne eivät tee analyysia tutkijan puolesta (16). Määrällisessä tutkimuksessa hypoteeseja testataan mittaamalla eroja matemaattisesti ja usein tilastollisia malleja avuksi käyttäen. Sopiva, vastemuuttujan vaatimukset täyttävä tilastollinen testi valitaan tutkimuskysymyksestä ja tutkimusaineistosta riippuen. Hoitotutkimuksissa on perinteisesti käytetty tilastoterminä p-arvoa ja eroa on pidetty merkitsevänä, kun p < 0,05. Monikeskustutkimuksissa aineistojen ollessa erittäin suuria on pieni p- arvo saatu toisinaan tilanteissa, joissa intervention käytännön merkitys on ollut marginaalinen. Toisaalta taas jos aineistot harvinaisissa sairauksissa ovat pieniä, voi intervention todellinen merkitys jäädä pelkkää p-arvoa tarkasteltaessa havaitsematta. Siksi p-arvon kliinisen merkityksen vähäisyys on viime vuosina tuotu esiin (17) ja sen rinnalla on korostettu luottamusvälin merkitystä. Myös NNT (number needed to treat ) -arvon käyttäjäystävällisyys on muistettava. Määrällisen aineiston tilastoanalyysissa on oikean tilastotestin käytön ohella oleellisen tärkeätä, että aineisto on terve, että tutkimuskysymys on relevantti ja vastemuuttuja selkeästi määritelty, aineistokoko on oikea, mahdollinen sokkouttaminen on tehty oikein ja sekoittavat tekijät on huomioitu. Tulosten tulkinnassa on huomioitava 806 Suomen Lääkärilehti 9/2010 vsk 65
TIETEESSÄ 23 Curry L, Nembhard I, Bradley E. Qualitative and mixed methods provide unique contributions to outcomes research. Circulation 2009;119:1442 52. 24 Seppä K, Aalto M. Finland. Teoksessa: Heather N, toim. WHO collaborative project on identification and management of alcohol-related problems in primary health care. Geneve: World Health Organization 2006. 25 Aira M. Alkoholihaittojen sekundaaripreventio terveyskeskuksessa: Lääkärin näkökulma. Väitöskirja 2000. Kuopion yliopiston julkaisuja D. Lääketiede 226. 26 Thomas J, Harden A, Oakley A ym. Integrating qualitative research with trials in systematic reviews. BMJ 2004;328:1010 2. 27 Aira M. Laadullisen tutkimuksen arviointi. Duodecim 2005;121:1073 7. Sidonnaisuudet: Kirjoittajilla ei ole ilmoitettuja sidonnaisuuksia. TAULUKKO 1. Laadullisen ja määrällisen tutkimuksen keskeiset eroavuudet. Laadullinen tutkimus Määrällinen tutkimus Taustateoria Todellisuus on monitulkintainen ja Todellisuus on objektiivinen ja sosiaalisesti rakentunut yksiselitteisesti mitattavissa Hypoteesin asema Luo hypoteeseja, selittää Testaa hypoteeseja, mittaa Päättely Induktiivinen tai abduktiivinen (teorialähtöinen) Deduktiivinen Tutkimuskysymys Miksi, millainen? Kuinka suuri, montako? Menetelmä Havainnointi, haastattelu, Tieteellinen koe, kartoitus teksti- tai kuvamateriaalin analyysi Aineiston keruun peruste Teoreettinen peruste Tilastotieteellinen peruste Aineiston koko Pieni, selviää tutkimuksen aikana Suuri, koko lasketaan ennakkoon Tulokset yleistettävissä Ei yleensä. Tieto kontekstispesifistä. Yleensä Tuloksena saatu teoria saattaa olla yleistettävissä. Tutkijan vaikutus Suuri Pieni Vastausprosentin merkitys Ei merkitystä Suuri niiden kliininen relevanssi. Laadullisen ja määrällisen tutkimuksen keskeisiä eroja on esitetty taulukossa 1. Laadullisen tutkimuksen luotettavuus Usein on esitetty, että laadullinen tutkimus ei ole riittävän tieteellistä, koska se on altis tutkijoista johtuvalle harhalle, sitä ei voida sellaisenaan toistaa eivätkä tulokset ole suoraan yleistettävissä. Vaikkakaan laadullista tutkimusta ei voida yleistää määrällisen tutkimuksen tavoin, teoreettinen yleistäminen on kuitenkin mahdollista. Yksi esimerkki tästä on Glaserin ja Straussin laadullinen tutkimus sairaalakuolemasta (18), jossa kuvattiin kuolevien, heitä hoitavien henkilöiden ja omaisten erilaiset jaetut tai jakamattomat käsitykset lähestyvästä kuolemasta: suljettu tietoisuus, epäily, molemminpuolinen teeskentely ja avoin tietoisuus. Tällaiseen yleistykseen ei olisi päästy tilastomenetelmin. Tutkimuksen avulla tuotettu teoria on auttanut kehittämään kuolevien potilaiden hoitoa myös muualla kuin tutkimuksen kohteena olleessa ympäristössä. Laadullisen tutkimuksen luotettavuutta (dependability) lisää tutkimusmetodien ja analyysin tarkka kuvaus, ennakkokäsitysten muuttuminen tutkimuksen aikana ja useamman tutkijan osallistuminen analyysiin. Laadullisten tutkimustulosten uskottavuuteen (credibility) vaikuttaa se, missä määrin tulokset selittävät tarkasteltua ilmiötä, missä määrin on etsitty vaihtoehtoisia selitysmalleja, missä määrin tutkijat ovat olleet yhtä mieltä löydöksistä ja missä määrin aikaisemmat tutkimukset ovat antaneet samansuuntaisia tuloksia. Tutkimusraportti pitää kirjoittaa riittävän yksityiskohtaisesti, niin että lukija voi päätellä, ovatko tulokset siirrettävissä (transferability) toiseen populaatioon tai ympäristöön (19). Luotettavuuden parantamiseksi on esitetty myös usean tutkimusmetodin yhdistämistä (triangulaatio) ja palautteen keräämistä tutkittavilta (20), mutta tästä tutkijat ovat olleet monta mieltä (21,22). Suomen Lääkärilehti 9/2010 vsk 65 807
Laadullisen ja määrällisen tutkimuksen yhdistäminen Laadullisen ja määrällisen tutkimuksen yhdistäminen on usein hyödyllistä, koska kummallakin tutkimustavalla on vahvuutensa ja heikkoutensa. Laadullisella tutkimuksella voidaan esimerkiksi luoda uusia hypoteeseja ja testata niitä sitten määrällisesti tai selvittää kyselytutkimuksessa epäselväksi jääneitä seikkoja. Usein kyselylomakkeiden kysymysten muotoilussa on eduksi tehdä ensin kohderyhmään suuntautuva laadullinen tutkimus kohderyhmän käsitteiden ja ymmärryksen selvittämiseksi (23). Taulukossa 2 on käytännön esimerkki miniinterventiotoiminnan juurruttamishankkeesta, jossa hyödynnettiin aluksi määrällistä tutkimusta. Henkilökunnan toiveista ja asenteista saatiin kuitenkin riittämättömästi tietoa määrällisen tutkimuksen avulla, ja siksi tehtiin fokusryhmähaastattelu. Myös vastaanottotoimintaa selvitettiin videoinnin avulla, koska henkilökunta ei välttämättä ole oman toimintansa suhteen paras tiedonantaja (24). Toinen esimerkki laadullisen ja määrällisen tutkimuksen yhdistämisestä on yhden tutkijan voimin tehty selvitys työikäisen väestön alkoholinkäytön mini-intervention toteutumista Itä-Suomessa terveyskeskuslääkärin vastaanotoilla. Tutkimusterveyskeskuksiksi valittiin kaksi maalaiskunnan terveyskeskusta ja kaksi kaupunkiterveyskeskusta ja selvitettiin ensin määrällisesti vuoden aikana alkoholista tehdyt merkinnät satunnaisesti valittujen työikäisten potilaiden terveyskertomusten perusteella. Samoin kerättiin laboratoriolomakkeista alkoholinkäyttöön mahdollisesti liittyvät laboratoriokokeet. Näin saatiin tiedot alkoholinkäytön käsittelyn laajuudesta. Tämän jälkeen TAULUKKO 2. Esimerkki tutkimuskokonaisuudesta, jossa on hyödynnetty sekä laadullista että määrällistä tutkimusta (23). Hypoteesi: Terveydenhuollon henkilökunnan asenteet alkoholin suurkuluttajapotilaita kohtaan muuttuvat myönteisiksi, jos koulutuksessa huomioidaan heidän mielipiteensä ja tarpeensa sekä kerrotaan näiden potilaiden esiintyvyydestä omassa toimiympäristössä. Tutkimuskysymys Menetelmä Tulos ALKUKARTOITUS I: Onko alkoholin suurkulutus merkittävä ongelma Pirkanmaalla terveydenhuollossa? Strukturoitu kysely potilaille ja henkilökunnalle Kvantitatiivinen Yleinen Diagnoosikartoitus potilasrekistereistä Kvantitatiivinen Harvoin kirjattu ALKUKARTOITUS II: Miten henkilökunta suhtautuu suurkuluttajiin ja mitä taitoja kaivataan? Strukturoitu kysely henkilökunnalle Kvantitatiivinen Asenteet melko myönteiset, paljon tietoaukkoja Fokusryhmähaastattelut Kvalitatiivinen Asenteet melko kielteiset, käsitteet sekaisin ALKUKARTOITUS III: Miten potilaat suhtautuvat neuvontaan? Strukturoitu kysely potilaille Kvantitatiivinen Myönteisesti LOPPUKARTOITUS: Ovatko henkilökunnan asenteet ja tietotaito muuttuneet? Strukturoitu kysely henkilökunnalle Kvantitatiivinen Asenteet ennallaan, tiedot lisääntyneet Videoidut potilasvastaanotot Kvalitatiivinen Rohkeus toimintaan heikko 808 Suomen Lääkärilehti 9/2010 vsk 65
TIETEESSÄ TAULUKKO 3. Kymmenen kysymystä: Laadullisen tutkimuksen tarkistuslista. 1. Onko tutkimuksen aihe tärkeä ja selkeästi kuvattu? 2. Soveltuuko tutkimuskysymys laadullisin menetelmin tutkittavaksi? 3. Onko tutkittavien valinta ja konteksti kuvattu riittävän selkeästi? 4. Onko tutkijasta annettu riittävät tiedot? 5. Onko tutkimusaineiston keruun ja analyysin vaiheet kuvattu selkeästi? 6. Onko käytetty useampaa analysoijaa ainakin osaan tutkimusaineistosta, jos mahdollista? 7. Ovatko tutkimuksen tulokset uskottavia? 8. Perustuvatko johtopäätökset tutkimustuloksiin? 9. Missä määrin tutkimustulokset ovat siirrettävissä? 10. Mitä uutta tutkimus toi? Muuttuivatko tutkijan ennakkokäsitykset? selvitettiin laadullisella teemahaastattelulla kaikkien tutkimusterveyskeskusten lääkärien suhtautumista alkoholiaiheen käsittelyyn vastaanotoilla (25). Laadullisena tutkimustuloksena saatiin käsitekartta alkoholinkäytön puheeksi ottamisen esteistä. Viime aikoina on myös pohdittu laadullisten tutkimusten ottamista mukaan systemaattisiin katsauksiin (26). Tällöin tutkittavaan aihepiiriin liittyvät sekä määrälliset että laadulliset tutkimukset arvioidaan ensin etukäteen sovittujen laatukriteerien mukaan ja riittävän laadukkaat otetaan mukaan loppuyhteenvetoon. Päätelmät tehdään molempien tutkimustyyppien tutkimustulosten perusteella. Laadullinen tutkimus lääketieteellisessä tutkimuksessa ja tulosten julkaiseminen Lääketieteellisestä tutkimuksesta suurin osa on määrällistä. Tämä johtuu paljolti siitä, että kvantitatiivinen lähestymistapa soveltuu useimmiten alan tutkimuskysymyksiin, jotka pureutuvat sairauksien ilmaantuvuuteen ja esiintyvyyteen sekä erilaisten interventioiden tehoon. Rahoitusta haettaessa on helpompaa laatia selkeä vakuuttava tutkimussuunnitelma, kun tutkimusjoukon koko voidaan valmiiksi laskea ja esittää kliininen hypoteesi testattavaksi. Määrällisen tutkimuksen julkaisemiselle on muotoutunut selvä strukturoitu esitystapa, ja usein tutkimusmenetelmä voidaan kuvata parilla lauseella ja tulokset koota taulukoihin. Tällöin julkaisu sopii pituudeltaan helposti lehtien vaatimaan maksimisanamäärään. Lääketieteessä on useita oppialoja, esimerkiksi yleislääketiede ja päihdelääketiede, joiden relevantit tutkimuskysymykset eivät kuitenkaan ratkea yksin määrällisen tutkimuksen keinoin. Tutkimussuunnitelmassa voidaan kyllä esittää selkeä tutkimuskysymys, mutta esimerkiksi tutkittavien lopullinen määrä muotoutuu vasta tutkimuksen kuluessa. Laadullista tutkimusta tutkija joutuu usein tekemään tutkimuksen luonteen takia yksin, ja se vie paljon aikaa varsinkin analyysivaiheessa. Laadullisen tutkimuksen julkaiseminen on myös vaikeaa. Raportoinnin rakenteellinen erilaisuus verrattuna perinteiseen lääketieteellisen artikkelin perusmalliin on haasteellista. Laadun varmistamiseksi laadullinen tutkimus edellyttää useiden aineiston suorien tekstilainauksien sisällyttämistä artikkeliin. Monet lääketieteen lehdet asettavat tiukkoja rajoja julkaisujen pituudelle, mikä jo sinällään sulkee laadulliselta tutkimukselta pois monia julkaisufoorumeita (27). Nykykäytäntö, jossa artikkelista voidaan painaa lyhyt versio ja julkaista pidempi versio sähköisessä muodossa, avaa ovia myös laadullisen tutkimuksen helpommalle julkaisemiselle. Julkaisemisen vaikeuden ja aineiston näennäisen pienuuden takia laadullinen tutkimus ei näin useinkaan saa sille kuuluvaa arvoa. Laadullista tutkimusmetodia tunnetaan lääketieteen piirissä vielä verrattain vähän, vaikka sen käyttö on vakiintunutta muilla tieteenaloilla, esimerkiksi sosiologiassa. Olisi päästävä siitä virheajattelusta, että määrällinen tutkimus on yleensä aina hyvää ja laadullinen huonoa. Aihe olisi mielenkiintoinen tutkimuskohde. Ilman tutkimustakin uskallamme olettaa, että julkaistu laadullinen lääketieteellinen tutkimus on huomattavasti laadukkaampaa kuin määrällinen tutkimus ja että tämä johtuu laadulliseen tutkimukseen kohdentuvasta julkaisuharhasta. Toisaalta olemme nähneet myös arvovaltaisissa lääketieteellisissä lehdissä huonoja laadullisia tutkimuksia. Tämä kertoo lääketieteen vertaisarvioitsijoiden huonosta osaami- Suomen Lääkärilehti 9/2010 vsk 65 809
sesta tällä tieteenalallemme varsin uudella alueella. Lääketieteellisten lehtien toimituskunnan ja arvioijien tulisi perehtyä myös laadulliseen metodiikkaan, etteivät he turhaan arvioisi laadullista tutkimusta määrällisin kriteerein. Laadullinen tutkimus on tuntuvasti yleistymässä Euroopassa, ja uskomme niin käyvän meilläkin. Suomessa toimii jo laadullista tutkimusta tekevien lääkärien verkosto. Vaikka keittokirjamaisia tarkistuslistoja on kritisoitu (21), uskomme laadullisen tutkimuksen tarkistuslistasta olevan apua arvioitaessa laadullisia tutkimuksia (taulukko 3). Lääketieteellisissä tiedekunnissa olisi syytä ottaa myös laadullinen tutkimusmetodi opetukseen. MARJA AIRA M.D., Ph.D., Senior Lecturer in Family Medicine University of Eastern Finland marja.aira@uef.fi KAIJA SEPPÄ ENGLISH SUMMARY Qualitative and quantitative research in medicine In medical science quantitative research methods prevail. However, articles based on qualitative methods are gradually becoming more common in this field. Qualitative methodology is not taught during medical studies. Because of this, medical professionals have difficulty evaluating the quality of qualitative research. The value of qualitative research is often questioned or misunderstood by readers or even by referees. Compared to quantitative research reports, publishing qualitative reports is more difficult. Underestimation of the quality is one reason and the higher space demands of qualitative results in research papers is another. The present review aims to provide an overview of qualitative research within medical science by comparing it to the principles of quantitative methods. Hopefully, this will help medical researchers to select the best possible methodology for their individual research questions and increase readers and referees understanding of qualitative research methodology in medicine. The philosophical theory behind qualitative research is constructivism, while that behind quantitative research is positivism. Whether qualitative or quantitative methodology is more appropriate depends on the research question. Quantitative methods test and measure hypotheses, qualitative methods create and explain them. When quantitative methodology is used the number of subjects is usually high and exactly pre-set. By contrast, the number of subjects may be small when using qualitative methodology and the exact number is only established during the study. There are principles for evaluating the quality of qualitative research, as well as of quantitative research, and research based on either method can vary in quality from bad to excellent. In some research designs the most valid results are gained by combining quantitative and qualitative methodology. Use of both qualitative and quantitative methodologies is needed to find answers to scientific questions in medicine too. More education during basic medical studies and CME for referees of medical journals is needed to increase the understanding of research based on qualitative methodology. 810 Suomen Lääkärilehti 9/2010 vsk 65