Moniammatillinen hoitokertomus; tavoitteena tietojen yhteiskäytt yttö yli organisaatiorajojen Marianne Eronen Lasten ja nuorten sairaala HUS
Mitä moniammatillisuus on? Moniammatillisuus tarkoittaa potilaan, hänen perheensä ja ammattihenkilöiden iden yhteistä pyrkimystä hyvää ään n hoitoon ja yhteistä vastuuta sen toteuttamisesta Moniammatillinen osaaminen on kykyä hyödynt dyntää muiden osaajien tietoja ja taitoja
Taustaa eri ammattikuntien edustajat tekevät merkintäns nsä eri kaavakkeisiin merkinnän n arvo (säilytysaika) ei ohjaa merkinnän n sijoittamista potilaskertomukseen eri ammattihenkilöt t eivät t tiedä,, mitä toinen tekee -- päällekkäinen kirjaus saman tiedon kirjaaminen vie turhaa aikaa
Taustaa kirjaamiskieli ja käytetyt k käsitteet k vaihtelevat eri ammattiryhmien välillv lillä määräyksiä ja havaintoja vaikea kontrolloida havaintojen ja määm ääräysten tilastointi ei ole mahdollista
Hoitojaksokohtainen kertomus poliklinikkakäynti osastohoitojakso kuntoutusjakso muu yhtämittainen hoitokokonaisuus lyhytkestoiseen käyttöön n tehdyt tai vaihtuvat havainnot, ohjeet, määm ääräykset pysyvästi sti tai pitkäaikaisesti säilytettävät, t, arkistoitavat tiedot
Sydänvikaisen lapsen hoito LNS:ssa Osastonsihteeri Sairaanhoitaja Lastenhoitaja Kirurgi Anestesiologi Fysioterapeutti Toimintaterapeutti Lääkintävahti mestari Koti Muu sairaala Lastenlääkäri Sydänlääkäri Avosydän -leikkaus Tehohoitovaihe Sairaanhoitaja Lastenhoitaja Lastentarhanopettaja Luokanopettaja Koti Muu sairaala Pappi Laboratoriohoitaja Röntgenhoitaja Ravitsemusterapeutti Psykologi Sosiaalihoitaja Sosiaalihoitaja Psykoterapeutti
Yliopistosairaaloiden moniammatillinen hoitokertomustyöryhm ryhmä Kansallinen terveyshanke HUS ESPA-hanke TYKS EPK PTasiantuntijaryhmä Medici Data Hoitokertomustyöryhmä KYS EPK OYS TAYS EPT
Nyimban aluesairaala Sambia syksy 2004
Moniammatillinen hoitokertomus Tehtävät: t: hoitokertomuksen ydintiedot kansallisia ydintietoja noudattaen prosessinomainen kuvaus moniammatillisen hoitokertomuksen runko, johon erikoisalakohtaiset luokitukset ja koodistot ovat liitettäviss vissä jatkuvakäytt yttöiset tiedot
Rakenteisen kirjaamisen tavoitteet helpottaa ja ohjata hoitotietojen kirjaamista eri ammattiryhmien merkinnät ymmärrett rrettäviksi tiivistelmän n laatiminen helpottuu hoitotapahtuminen ja hoitoprosessien seuranta, tilastointi ja raportointi
Moniammatillinen hoitokertomus 1) Tulotiedot Otsiokot 2) Hoidon suunnittelu 3) Hoidon toteutus 4) Hoidon arviointi 5) Hoidon pääp äättäminen
Moniammatillinen hoitokertomus 1 Tulotiedot Otsikko: Tulotiedot 1.1. Hoitoon tulon syy 1.1.1. Potilaan/läheisen näkemysn 1.1.2.. Ammattihenkilön n näkemys n VälitV litön n hoitoon hakeutumisen syy potilaan/ läheisen l ilmoittamana Välitön n hoitoon hakeutumisen syy ammattihenkilön n toteamana 1.2. Esitiedot 1.2.1. Taustatiedot jne. 1.3. Potilaan elämän n tilanne 1.3.1. Potilaan psykososiaalinen tilanne1.3.2. Potilaan oma käsitys k terveydentilastaan sairaalaan tullessaasuminen,, perhetilanne, työtilanne, tilanne, ihmissuhteethoitoon/kuntoutukseen vaikuttavat kriisit15d-17d, 17D, GAF-astekko (psykiatria) 1.4. Nykytilanteen kuvaus 1.4.1. Potilaan/läheisen näkemys1.4.2. n Ammattihenkilön n arvio1.4.3 Fysiologiset mittauksetpotilaan/l /läheisen kuvaus ja näkemys n hoitoon/ kuntoutukseen tulon syyhyn liittyvistä oireistaammattihenkilön toteamat oireeterikoisalakohtaiset tulotilanteessa tarvittavat mittaukset esim. potilasryhmäkohtaisten hoito-ohjelmien ohjelmien mukaan 1.5. Lupa tietojen luovuttamiseen ja hankkimiseen 1.6. Muuta huomioitavaa Muut hoitoon vaikuttavat tiedot: vakuutukset tai esim. potilaan ja henkilökunnan kunnan turvallisuuteen liittyvät t seikat
Moniammatillinen hoitokertomus Otsikot: Hoidon suunnittelu 2. Hoidon suunnittelu 2.1. LääL ääkärin määm ääräykset ja ohjeet 2.2. Moniammatilliset ohjeet 2.3. Hoidon tai kuntoutuksen tarve 2.4. Hoito ja/tai kuntoutusjakson tavoitteet 2.5. PäivittP ivittäiset iset tavoitteet 2.6. Hoitosopimukset
Moniammatillinen hoitokertomus Otsake: Hoidon toteutus 3. Hoidon toteutus 3.1. Tutkimukset 3.2. LääL ääkehoito 3.3. Hoito ja kuntoutus 3.4. Potilaan ohjaus ja tiedon antaminen 3.5. Potilaan/läheisen tukeminen 3.6. Potilas, laite ja lääl ääkevahingot
Moniammatillinen hoitokertomus Otsake: Hoidon arviointi 4. Hoidon arviointi 4.1. Potilaan vointi ja toimintakyky 4.2. Hoidon/kuntoutuksen vaikuttavuus
Moniammatillinen hoitokertomus Otsikot: Hoidon pääp äättäminen 5. Hoidon pääp äättäminen 5.1. Hoitopalaute 5.1.1. Hoitoseloste: sisält ltää koosteen hoidosta 5.1.2. Loppulausunto: hoidon tiivistelmä ja dokumentti 5.1.3. Todistukset
Hoitokertomuksen tarkastelunäkökulmia kulmia rakenteista otsikkoa voidaan käyttk yttää potilaskertomuksen haku-avaimena avaimena hakutuloksista voidaan valita muokattavaksi merkintöjä esim. tiivistelmää varten kuvattua tiivistelmää tai sen osia voidaan käyttk yttää uusien hoitokertomusten merkintöjen pohjana --- jatkuvakäytt yttöisyys
Moniammatillinen hoitokertomus yli organisaatiorajojen hoitokertomus on tiivistelmien raakamateriaalia: lausunnot, hoitoselosteet, yhteenvedot jne. lääkehoidon suunnittelu jatkohoidon suunnittelu; sairaalasiirrot, hoito ja kuntoutussopimukset, ohjelmoidut kontrollit
Moniammatillinen hoitokertomus Muita hyötyj tyjä hoitohaittojen rekisteröinti inti potilaan ja ammattilaisen oikeusturva hoitotulosten vertailtavuus hoidon kehittäminen, mallihoitoprosessit opetus, tutkimus ja kustannusintressit
Moniammatillinen hoitokertomus työryhm ryhmän n raportti lausuntakierroksella pilotointi syksyllä 2005 ohjelmistototeutus
Yritteliäisyyttä ja yhteistyötä tarvitaan!