ESI TRIAGE päivystyksessä -Näyttöönperustuvuudesta laatua ja sujuvammat prosessit 18.11.2016 Sanna Kallankari TtM, ensihoitaja AMK
Pertti Jarla /Fingerpori
PÄIVYSTYKSEN TRIAGE LAISSA Päivystysasetus 782/2014 Potilas on otettava hoidettavaksi päivystysyksikössä, jos potilaan terveydentila ja toimintakyky sekä sairauden tai vamman ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen hoitoa ei voi kiireellisyyden vuoksi siirtää seuraavaan päivään tai viikonlopun yli, tai jos kiireellisen hoidon toteutuminen muualla on epävarmaa. Päivystysyksikön vastaavan laillistetun lääkärin tai hammaslääkärin taikka hänen antamiensa ohjeiden mukaan muun laillistetun terveydenhuollon ammattihenkilön on ohjattava potilas hoidettavaksi joko päivystysyksikössä, toisessa terveydenhuollon toimintayksikössä tai muulla tarkoituksenmukaisella tavalla
PÄIVYSTYKSEN TRIAGE Hoidon tarpeen ja kiireellisyyden arviointi Hoidon porrastus Oikea potilas oikeassa paikassa TK, ESH Tunnistetaan päivystyshoitoa vaativat potilaat Tavoitteena tunnistaa nopeasti: Välittömässä hengen vaarassa olevat potilaat Korkean riskin potilaat Ruuhkan välttäminen Potilaiden hoitamisjärjestys
Ruuhkautuminen maailmanlaajuinen ongelma päivystyksissä, aiheuttaa riskejä potilaille Vaikuttava triage voi vähentää riskejä, kun sairaimmat potilaat saadaan mahdollisimman varhaiseen hoitoon Kahden edellisen vuosikymmenen aikana systemaattinen triagekäytäntö on tullut maailmanlaajuiseksi standardiksi päivystyksissä Triagetyökalut ovat myös aikaa vieviä ja rajallisen evidenssin omaavia ja siten voivat aiheuttaa enemmän haittaa kuin hyötyjä Tarvitaan systemaattinen, luotettava, näyttöön perustuva triagetyökalu jolla arvio voidaan tehdä nopeasti
TRIAGE JÄRJESTELMÄT Yleensä viisiportaisia Variaatioita kuitenkin useita Tutkitut mallit yleistymässä ja lisääntymässä ABCDE-TRIAGE Määrittelee triageluokan potilaan tulosyyn tai oireen perusteella Määrittelee potilaan hoidon kiireellisyyden Määrittelee tavoiteajan jossa potilaan hoito aloitettava Jokainen sairaala itse määrittelee kriteerit ESI TRIAGE Poimii välitöntä ja kiireellistä hoitoa tarvitsevat potilaat ja erottelee loput potilaat tarvitsemiensa resurssien mukaan ESI algoritmi tehdään aina samalla tavalla toimipaikasta huolimatta Parantaa välitöntä hoitoa tarvitsevien sekä korkean riskin potilaiden tunnistamista, merkittävä vaikutus triagen osuvuuteen
UUSIMPIA JÄRJESTELMIÄ TUTKIMUKSISTA CTAS = Canadian Triage and Acuity Scale Tietokoneavusteinen viisiportainen asteikko Quick-look triage Perustuu potilaan tarkkailemiseen ja keskeisimpään tulosyyhyn Pyrkii vähentämään resurssien tarvetta: hoitajien triageen käyttämää työaikaa ja tietokoneavusteisuutta
CTA = The Copenhagen Triage Algorithm Kaksiportainen arviointimenetelmä, viisi kiireellisyysluokkaa Ensiksi vitaalien perusteella rajataan välitöntä hoitoa vaativat, tämän jälkeen kysymysten perusteella potilaat luokitellaan loppuihin neljään kiireellisyysluokkaan ETS = Electronic Emergency Triage System Laskee triageluokan potilaan riskistä, aiempien potilastapausten perusteella ESI-triagea kehittyneempi arviointityökalu, hyvät tulokset käytöstä
ESI TRIAGE = Emergency severity index Viisiportainen triage-työkalu Lähtöisin USA:sta, kehitetty 1990-luvulla Käytössä kansainvälisesti Ilmainen ohjeistus olemassa: ESI HANDBOOK Koulutuksesta Käyttöön otosta Algoritmista ja sen käytöstä potilaan arvioinnissa Seurannasta ja arvioinnista
ESI TRIAGE Perustuu: Hätätilapotilaan tunnistamiseen (ESI 1) Riskipotilaan tunnistamiseen (ESI 2) Potilaiden jaotteluun tarvitsemiensa resurssien perusteella (ESI 3-5) Hyötynä: Yksinkertaisuus Vähentää subjektiivisuuta triage päätöksenteossa Ei aikaikkunoita
ESI ON LUOTETTAVA JA TOISTETTAVA Toistettavuus Hoitajien johdonmukaisuus, päätöksenteko ja toistettavuus Luokitteleeko kaksi eri hoitajaa potilaan samaan triage luokkaan? Luokitteleeko sama hoitaja saman potilaan samaan triage luokkaan jonkin ajan kuluttua? Luotettavuus Kuinka hyvin mittari mittaa sitä mitä sen pitää mitata?
POTILAIDEN JAKAUTUMINEN ESI TRIAGESSA ESI 1 Välittömässä hengen vaarassa olevat potilaat n. 1-3 % potilaista Vaativat teho-osastoa/ valvonta-osastoa/ menehtyvät päivystyksessä Kotiutus myös mahdollista ESI 2 Korkean riskin potilaat n.20-30 % potilaista n. 50-60% potilaista otetaan sisälle sairaalaan
ESI 3 30-40 % potilaista Tarvitsevat tarkempaa tutkimusta ja seurantaa Vaativat useita resursseja Potilaiden on turvallista odottaa ESI 4-5 20-35 % potilaista Tarvitsevat 0-1 resurssia Voidaan hoitaa nopean hoidon linjan menetelmällä (=Fast track)
ESI ALGORITMI Päätöksenteko A Tarvitseeko potilas heti tai onko jo aloitettu ensihoidon toimesta välittömiä henkeä pelastavia/ peruselintoimintoja ylläpitäviä toimenpiteitä: ilmatien hallinta, hätälääkitseminen tai muut hemodynaamiset hoidot, tai jokin seuraavista: intuboitu potilas, pulssiton, vaikea happeutumisen tai ventiloitumisen häiriö, SpO2 alle 90%, reagoimaton potilas. Reagoimattomaksi A-kohdassa lasketaan potilas, joka: Ei vastaa puhutteluun eikä noudata kehoituksia AVPU-asteikolla reagoi vain kipuun (P) tai ei reagoi ollenkaan (U) Tarvitseeko potilas koko hoitotiimin välittömästi paikalle? Ei Päätöksenteko B Voiko tämä potilas odottaa täsmennetyn tilannearvion tekemistä ja hoidon aloittamista? 1) Onko korkeanriskin potilas? Potilas jolla uhka peruselintoiminnan häiriölle, elin- tai raajavauriolle, mutta ei vaadi välittömiä peruselintoimintoja ylläpitäviä toimenpiteitä 2) Onko potilaalla uusi tajunnan tason häiriö? 3) Onko potilaalla kovia kipuja? Päätöksenteko C Kuinka monta resurssia potilas tarvitsee hoitopäätöksen tekoa varten? Päätöksenteko D Jos potilas tarvitsee 2 tai enemmän resursseja, tarkista vielä potilaan peruselintoiminnot Poikkeukset: lasten kuume 1-28 vrk vanhalla kuume yli 38,0 -> vähintään ESI 2 1-3kk vanhalla kuume yli 38,0 -> harkitse ESI 2 3kk-3-v. vanhalla kuume yli 39,0 tai immuunipuutos tai epäselvä kuumeilu -> harkitse ESI 3
ESI RESURSSIT Resursseja Laboratoriokokeet EKG Natiivi RTG TT, UÄ, MRI -tutkimukset IV-nestehoito IV, IM, SC, nebularisaatio-lääkitys Toimenpide: Kipsaus Yksinkertainen = 1 (Suturaatio, cystofix, katetrointi) Monimutkainen = 2 (Jatkuva sedaatio) Erikoislääkärin konsultaatio Ei resursseja Pikanäytteet (POC) Kliininen tutkiminen IV-yhteys (aukiolo-tiputus) PO-lääkitys Tetanus-rokote Reseptin uusinta Yksinkertainen haavanhoito (Puhdistus ja sidonta, liimaus) Lastoitus
ESI TRIAGE CASE AKUUTTIKLINIKKA LAADUKKAAMMAT JA SUJUVAMMAT PROSESSIT
ESI AKUUTTIKLINIKASSA Otettiin käyttöön 1.1.2015 organisaatiouudistuksen yhteydessä Edeltävä triagejärjestelmä oli ABCDE Samalla otettiin käyttöön uusi triagehuone sekä uusi triagehoitajakäytäntö Ensihoito tekee triagen potilaille tulevaisuudessa itsenäisesti? Koko akuuttiklinikan toiminta perustuu ESI-jakoon
TEHO, LEIKKAUSSALI, XYS TAI TAI TAI KESKUSSAIRAALAN OSASTO TAI TAI TAI TK VOS/ HOITOLAITOS TAI KOTI/KODINOMAINEN PAIKKA TAI TAI LÄÄKÄRI AKU2, AKU n.. TAI LÄÄKÄRI AKU1, KIR 1, n.. MUUT RESURSSIT RÖNTGEN LABORATORIO TAI TAI TAI HVO ESI 1 ESI 2 ESI 3 ESI 4 ESI 5 Kiireellisen hoidon prosessi Tarkkailun prosessi Sihteeri ESI TRIAGE Potilas Nopean hoidon prosessi
UUSI TRIAGEHOITAJAMALLI Henkilökunnasta valikoitiin triagehoitajat Henkilökohtainen halukkuus Henkilökohtainen soveltuvuus Vähintään kolmen vuoden työkokemus ensihoidosta tai päivystyksestä Triagekoulutus Triageiltapäivät Kaikki potilaat kulkevat yhden ja saman triagehoitajan kautta työvuorossa Tasalaatuisuus, kokemus, toistot Sihteeri kirjaa potilaat sisälle
UUSI TRIAGEHUONE Intimiteetti Triage-hoitaja ja sihteeri rinnakkain Tarvoitteena päästä triageen 10 minuutin kuluessa sairaalaan tulosta Odotus vuoronumerolla Ohjeet henkeä uhkaaviin tilanteisiin jonon ohittamiseksi
TULOKSIA 90% potilaista pääsi triageen 10 minuutin kuluessa Odotus triageen lyhentyi merkittävästi Potilaat olivat tyytyväisiä intimiteetin suojaan ESI TRIAGE aikaisempaa järjestelmää luotettavampi Ei merkittäviä haittatapahtumia virheellisestä triagesta vuonna 2015 Uusi triagehoitajamalli koettiin hyväksi ja aiempaa paremmaksi Potilaat olivat tyytyväisempiä uuteen sisääntulomalliin Lääkärit olivat tyytyväisiä uuteen potilaiden lajittelukäytäntöön
Potilaiden jakautuminen eri triageluokkiin: Käyntejä 26 000 (2015) Lisäksi noin 1000 triagesta käännytettyä (4%)
POTILASTURVALLISUUS (=LAATU) Odotusaika triageen lyhentyi merkittävästi Läpimenoaika lyhentyi ESI-triage osoittautui aiempaa menetelmää luotettavammaksi Uusi Triage-hoitaja-malli osoittautui tehokkaaksi ja aiempaa mallia merkittävästi laadukkaammaksi Vuoden 2015 aikana ei yhtään merkittävää haittatapahtumaa virheellisen triage-arvion vuoksi Miten osoitetaan? Vaikuttavuus?
POTILASTYYTYVÄISYYS (=OSA LAATUA) Odotus triageen lyhentyi Läpimenoaika lyhentyi Potilasta ei pompoteltu enää eri organisaatioiden välillä Potilas sai käynnistään vain yhden laskun Negatiivisen palautteen määrä merkittävästi vähentyi Lähinnä pitkään odotusaikaan liittyen Positiivisen palautteen määrä lisääntyi Laaduntarkkailussa akuuttiklinikka sai hyvät tulokset
MUITA KEHITETTÄVIÄ PROSESSEJA ESIM. Ensihoidon triage/päivystyksen triage Tekevätkö jo matkalla, tai päivystyksessä itsenäisesti? Säästyy aikaa ja hoitajia Osuvuus? Tietokoneavusteiset triaget? Ensihoito luovuttaa potilaan Kirjaako samalla sisälle ja vie oikealle paikalle Säästyy aikaa ja hoitajia Ensihoito vie potilaan läpi päivystyksen? Mitä tutkimuksia voi tehdä jo ennen kuin potilas siirretään sairaalan baareille? Ensihoidon ja päivystyksen välinen yhteistyö, henkilöstön yhteiskäyttö, triagessa apuna? Digitalisaation ja teknologian hyödyntäminen triagessa ja päivystykseen ottamisessa? Esim. IBM Watson tekoäly? Tarvitaanko triagea?
LÄHTEET ESI HANDBOOK ESI TRIAGE COURSE Minna Kemppainen, Triage koulutusmateriaali, HUS (2014) STM:n kiireellisen hoidon asetus 782/2014 A comparison of a formal triage scoring system and a quick-look triage approach Betz yms. European Journal of Emergency Medicine. 2016. http://journals.lww.com/euro-emergencymed/abstract/2016/06000/a_comparison_of_a_formal_triage_scoring_system_and.6.aspx The Copenhagen Triage Algorithm: a randomized controlled trial Hasselbalch yms. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2016. https://sjtrem.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13049-016-0312-6 An Electronic Emergency Triage System to Improve Patient Distribution by Critical Outcomes Dugas yms. The Journal of Emergency Medicine. 2016. http://www.jem-journal.com/article/s0736-4679(16)00152-9/abstract Outcomes for Emergency Severity Index Triage Implementation in the Emergency Department Mirhaghi yms. Journal of Clinical & Diagnostic Research. 2015 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc4437092/
sanna.kallankari@sehl.fi KYSYMYKSIÄ? KIITOS