Terveydenhuoltotutkimus tieteessä Riikka-Leena Leskelä TkT, projektipäällikkö Nordic Healthcare Group riikka-leena.leskela@nhg.fi Vesa Komssi KTM Nordic Healthcare Group Saana Sandström DI, FM Nordic Healthcare Group Sirkku Pikkujämsä LT, terveysjohtaja Oulun kaupunki Anna Haverinen THM, vanhustyön johtaja Oulun kaupunki Sirkka-Liisa Olli YTM, sosiaalijohtaja Oulun kaupunki Kirsti Ylitalo-Katajisto TtL, hyvinvointijohtaja, Oulun kaupunki Paljon sosiaali- ja terveyspalveluja käyttävät asukkaat Oulussa Lähtökohdat Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset keskittyvät pienelle osalle väestöstä. Tässä tutkimuksessa selvitettiin, mistä asiakasryhmistä paljon palveluita käyttävät asiakkaat muodostuvat. Lisäksi selvitettiin, miten heidän ja muun väestön palvelujen käyttö poikkeavat toisistaan. Artikkelissa pohditaan tulosten merkitystä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteelle ja sen uudistamiselle. Menetelmät Tutkimus on retrospektiivinen rekisteritutkimus, jossa lähdeaineistona käytettiin potilas- ja asiakastietojärjestelmistä poimittuja tietoja oululaisten sosiaali- ja terveyspalvelujen käytöstä sekä sen kustannuksista asukastasolla. Tiedot on poimittu ajanjaksolta 1.1. 31.12.2011. Aineistoon kuului 152 494 asukasta. Tietoja analysoitiin t-testillä ja muilla tilastollisilla menetelmillä. Tulokset 10 % asukkaista kerryttää 81 % kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaiskustannuksista. Näiden kalleimpien asukkaiden kustannuksista 38 % syntyy pelkästään terveyspalveluja käyttäviltä ja 62 % asiakkailta, jotka käyttävät myös sosiaalipalveluja. He kuluttavat valtaosan kaupunginsairaalan, psykiatrisen erikoissairaanhoidon ja sairaanhoitopiiriltä ostetun somaattisen erikoissairaanhoidon palveluista. Loput 90 % oululaisista käyttää enimmäkseen avoterveydenhuollon, kaupungin omien erikoislääkärien, kuntoutuksen, yhteispäivystyksen ja hammashoidon palveluja. Muu väestö tarvitsee vuodessa keskimäärin vain yhtä kunnan palvelukokonaisuutta, kallein kymmenesosa neljää. Päätelmät Nykyinen siiloutunut järjestelmä kykenee huonosti vastaamaan runsaasti erilaisia palveluja käyttävän väestöryhmän tarpeisiin. Heidän palvelukokonaisuutensa tulee olla suunniteltu ja koordinoitu, sillä pitää määritellä yksi vastuutaho ja tiedon täytyy kulkea palveluntuottajien ja vastuutahon välillä. Sosiaali- ja terveydenhuollossa on syytä keskittyä tämän kalleimman asiakasryhmän hallintaan ja ehkäistä siihen joutumista. LIITEAINEISTO pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 48/2013 Vertaisarvioitu VV Vaikka sosiaali- ja terveydenhuollossa on pitkään pyritty asiakas- ja potilaskeskeisyyteen, on palvelujärjestelmämme edelleen hyvin organisaatiolähtöinen. Organisaatiot, ammattilaisen valta ja vastuu, potilas- ja asiakastietojärjestelmät, johdon raportointijärjestelmät ja kannustinrakenteet perustuvat erillisiin erikoistuneisiin siiloihin, mikä sopii huonosti asiakaslähtöiseen hoitokokonaisuuksien hallintaan. Sosiaalija terveydenhuollon rakenteita uudistettaessa tarvitaan asiakasryhmäkohtaista tietoa palvelujen käytöstä koko järjestelmän osalta. Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten tiedetään kertyvän pienelle osalle väestöstä. Vuonna 1988 Yhdysvalloissa 10 % väestöstä aiheutti 75 % terveyspalvelujen kustannuksista, kun laitoksissa asuvia ei huomioitu (1). Vuonna 1996 tehdyssä tutkimuksessa kallein kymmenesosa käytti 69 % ja sadasosa 27 % terveyskustannuksista (2). Jakaumat ovat olleet samansuuntaisia myös yksittäisten terveyspalveluiden käyttöä tarkasteltaessa (3,4,5). Paljon palveluja tarvitsevilla on tyypillisesti monia sairauksia (6), ja korkea ikä (7,8) sekä heikko sosiaalinen asema (9). Pitkäaikaissairaudet on tunnistettu merkittäväksi riskitekijäksi terveyspalvelujen käytön kasvulle (10,11). Suuret kustannukset aiheuttanut kuntalainen kuuluu todennäköisesti kalliisiin asukkaisiin myös seuraavana vuonna (8). Aiemmat tutkimukset ovat olleet suppeita: niissä on tarkasteltu usein vain yhden tai muutaman palvelun käyttöä, eikä niissä ole yleensä huomioitu sosiaalipalvelujen kustannuksia, sillä niillä on eri järjestäjä kuin terveyspalveluilla. 3163
Terveydenhuoltotutkimus Kirjallisuutta 1 Garfinkel SA, Riley GF, Iannacchione VG. High-cost users of medical care. Health Care Financ Rev 1988;9:41 52. 2 Berk ML, Monheit AC. The concentration of health care expenditures, revisited. Health Aff (Millwood) 2001;20:9 18. 3 Zook CJ, Moore FD. High-Cost Users of Medical Care. N Engl J Med 1980;302:996 1002. 4 Andrén KG, Rosenqvist U. Heavy users of an emergency department A two year follow-up study. Social Science & Medicine 1987;25:825 31. 5 Calver J, Brameld KJ, Preen DB, Alexia SJ, Boldy DP, McCaul KA. High-cost users of hospital beds in Western Australia: a populationbased record linkage study. Med J Aust 2006;184:393 7. 6 Reid R, Evans R, Barer M ym. Conspicuous consumption: characterizing high users of physician services in one Canadian province. J Health Serv Res Policy 2003;8:215 24. 7 Banthin JS, Bernard DM. Changes in financial burdens for health care: national estimates for the population younger than 65 years, 1996 to 2003. JAMA 2006; 296:2712 9. 8 Cohen SB, Ezzati-Rice T, Yu W. The utility of extended longitudinal profiles in predicting future health care expenditures. Med Care 2006;44(5 Suppl):I45 53. 9 Roos N, Burchill C, Carriere K. Who are the high hospital users? A Canadian case study. J Health Serv Res Policy 2003;8:5 10. 10 Vogeli C, Shields AE, Lee TA, Gibson TB, Marder WD, Weiss KB, Blumenthal D. Multiple chronic conditions: prevalence, health consequences, and implications for quality, care management, and costs. J Gen Intern Med 2007;22 Suppl 3:391 5. 11 Mei-ju C, Cheng-yi L, Shwu-chong W. The prevalence of chronic conditions and medical expenditures of the elderly by chronic condition indicator (CCI). Arch Gerontol Geriatr 2011;52:284 9. 12 Kapiainen S, Seppälä TT, Häkkinen U, Lauharanta J ym. Pääkaupunkiseudun erittäin kalliit potilaat. THL Avauksia 3/2010. 13 Mikkola T, Nemlander A, Tyni T. Suurten kaupunkien terveydenhuollon kustannukset 2012. Suomen Kuntaliitto 2013. 14 Päihdehuollon Kuusikko-työryhmä, Korteniemi P, Ylinentalo E. Kuuden suurimman kaupungin päihde palvelut 2009. Kuusikkotyö ryhmän julkaisusarja 7/2010. Helsinki: Edita 2010. 15 Päihdehuollon Kuusikko-työryhmä, Korteniemi P. Kuuden suurimman kaupungin päihdepalvelut vuonna 2010. Kuusikko-työryhmän julkaisusarja 7/2010. Helsinki: Edita Prima, Helsinki 2011. Poikkeuksena on THL:n tutkimus (12), jossa havaittiin, että 10 % pääkaupunkiseudun kuntien väestöstä kerryttää 80 % sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuksista. Muutoin ei yksilötason kokonaiskustannuksia ole juuri tutkittu Suomessa. Suuri osa julkaisuista koskee yksittäisten sairauksien kustannusvaikutuksia tai terveydenhuollon kokonaiskustannuksia yksilötasoa huomioimatta (13). Tämän tutkimuksen tavoitteena on tuoda asiakasryhmäkohtaista tietoa siitä, ketkä kerryttävät valtaosan kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon menoista ja miten heidän palvelujen käyttönsä poikkeaa muusta väestöstä. Pyrimme arvioimaan nykyistä palvelutuotannon organisointia ja tunnistaa sen muutostarpeita. Aineisto ja menetelmät Aineistona käytetään Oulun kaupungin koko väestön asukaskohtaisia tietoja palvelujen käytön vuosikustannuksista. Mukana ovat kunnan maksamat sosiaali- ja terveyspalvelut (oma tuotanto ja ostopalvelut), mutta ei asukkaiden itse maksamia yksityisiä palveluja, lääkkeitä eikä Kelan maksamia palveluja tai etuuksia. Aineistosta jätettiin pois ne sosiaalitoimen avopalvelut, joista ei ollut saatavissa yksilöön kohdistettuja kustannuksia. Mukaan otetut kustannukset eivät sisällä tilavuokria eivätkä IT-lisenssimaksuja. Mukana olevat palvelut on eritelty liitetaulukossa 1, joka on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 48/2013). Tarkasteltavien palvelujen yhteenlasketut kustannukset ovat noin 302 milj. euroa, kun sosiaali- ja terveystoimen kokonaismenot Oulussa vuonna 2011 olivat noin 408 milj. euroa. Tutkimus perustuu retrospektiiviseen analyysiin eri tietojärjestelmistä poimituista asukaskohtaisista suorite- ja kustannustiedoista. Valtaosassa analyyseistä hyödynnettiin vuoden 2011 tietoja, mutta osa tehtiin myös kolmen vuoden (2009 2011) kumulatiivisella aineistolla. Oulun kaupungin tuottamien palveluiden tiedot on poimittu Effica-potilastietojärjestelmästä. Terveys- ja vanhuspalvelujen suoritetiedot on yhdistetty sopimustuotteiksi, joihin liitettiin tilaajan ja tuottajan sopima hinta. Sosiaalipalveluiden laitos- ja asumispalveluista Efficasta poimittiin asiakkuuden alku- ja loppupäivämäärät tai asiakkuuden kesto vuorokausina tarkasteluajanjaksolla. Vuorokausihintana käytettiin Oulun kaupungin Kuusikko-raporteissa (14,15,16, 17) olevia yksikköhintoja. Omaishoidon tuen, henkilökohtaisen avun ja kuljetuspalveluiden osalta oli saatavissa vain tieto, keille etuus on myönnetty. Näin ollen jokaiselle edunsaajalle allokoitiin keskimääräinen kustannus Kuusikko-raporteissa ilmoitettujen kokonaiskustannusten perusteella (18,19, 20,21). Ostot sairaanhoitopiiriltä poimittiin Oberonpotilashallintojärjestelmän tietojen pohjalta laadituista DRG-pohjaisista kuntalaskutustiedoista. Muiden analyysissä mukana olleiden ostopalvelujen (tehostettu palveluasuminen ja perusterveydenhuollon vuodeosastopalvelut) asiakaskohtaiset tiedot saatiin tuottajien toimittamista kustannuserittelyistä. Kaikissa aineistoissa henkilötunnukset kryptattiin samalla avaimella aineiston yhdistämisen mahdollistamiseksi. Ennen aineistojen yhdistämistä oli varmistettu aineiston tunnistetietojen (esim. ikäluokka) määrittely niin yleisellä tasolla, ettei yksittäistä asiakasta voida tunnistaa. Vuonna 2011 kalleimpaan kymmenesosaan kuuluneet asiakkaat jaettiin analyysejä varten seitsemään toisensa poissulkevaan ryhmään. Kalliit asiakasryhmät on määrittely liitetaulukossa 2. Oulun keskiväkiluku vuonna 2011 oli 142 790, mutta aineistossa mukana oli 152 494 henkilöä, sillä mukaan otettiin kaikki vuoden 2011 aikana Oulussa asuneet. Väestöstä 49,3 % on miehiä ja 50,7 % naisia. Väestö on suhteellisen nuorta: 75 vuotta täyttäneitä on vain 5,9 % väestöstä ja alle 18-vuotiaita 20,4 %. Oulun ikävakioitu sairastavuusindeksi oli 108,7 ja työttömyysaste 12,8 % vuonna 2011 (22, 23). Tulokset Asukaskohtainen tarkastelu osoitti sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten jakautuvan hyvin epätasaisesti. Kallein 10 % asukkaista kerrytti 81 % kokonaiskustannuksista eli kokonaisuudessaan 243 milj. euroa. Kalleimman kymmenesosan vuosikustannukset olivat keskimäärin 15 940 euroa asukasta kohden, alimmillaan 3 308 euroa. Loput 90 % oululaisista kuluttivat keskimäärin 417 euroa asukasta kohden eli yhteensä 57,2 milj. euroa vuodessa. Kumulatiivinen jakauma asukaskohtaisista sosiaali- ja ter- 3164
tieteessä kuvio 1. Kumulatiivinen jakauma asukaskohtaisista sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista Oulussa vuonna 2011. Osuus kokonaiskustannuksista, % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 16 Päihdehuollon Kuusikko-työryhmä, Vartiainen A. Kuuden suurimman kaupungin päihdepalvelut vuonna 2011. Kuusikko-työryhmän julkaisusarja 7/2011. Helsinki Edita Prima 2012. 17 Kehitysvammahuollon Kuusikkotyöryhmä, Vartiainen A. Kuuden suurimman kaupungin kehitysvammahuollon palvelujen ja kustannusten vertailu vuonna 2011. Kuusikko-työryhmän julkaisusarja 2/2012. Helsinki: Edita Prima 2012. 18 Vanhuspalveluiden Kuusikkotyöryhmä, Kumpulainen A. Kuuden suurimman kaupungin vanhusten sosiaali- ja terveyspalvelujen ja kustannusten vertailu 2009. Kuusikkotyöryhmän julkaisusarja 6/2010. Helsinki: Edita 2010. 19 Vanhuspalveluiden Kuusikkotyöryhmä, Pasila A. Kuuden suurimman kaupungin vanhusten sosiaali- ja terveyspalvelujen ja kustannusten vertailu 2010. Kuusikkotyöryhmän julkaisusarja 6/2011. Helsinki: Edita Prima 2011. 20 Vanhuspalveluiden Kuusikkotyöryhmä, Pasila A. Kuuden suurimman kaupungin vanhusten sosiaali- ja terveyspalvelujen ja kustannusten vertailu 2011. Kuusikkotyöryhmän julkaisusarja 6/2012. Helsinki: Edita Prima 2012. 10 % väestöstä, 81 % kustannuksista 5 % väestöstä, 68 % kustannuksista Osuus asukkaista, % veydenhuollon kustannuksista on esitetty kuviossa 1. Tuloksen validoimiseksi tarkasteltiin myös kolmen vuoden kumulatiivisten kustannusten jakaumaa. Tämä vahvisti tulosta: 10 % väestöstä kerryttää kolmessa vuodessa vielä 75 % kokonaiskustannuksista. Taulukko 1. Kalliista asiakasryhmistä eniten kustannuksia kerryttivät vanhuspalvelujen asiakkaat sekä kalliita somaattisia hoitoja tarvitsevat potilaat. 62 % kalliiden asukkaiden kokonaiskustannuksista koitui henkilöille, jotka olivat käyttäneet vähintään yhtä sosiaalipalvelua, kun pelkkiä terveyspalveluja käyttäneiden osuus oli vain 38 % (taulukko 1). Keskimääräiset kustannukset asiakasta kohden olivat korkeimmat vanhuspalvelujen ja lastensuojelun asiakkailla (taulukko 2). Vanhukset käyttivät monia palveluja ja heillä terveyskeskuksen vuodeosastohoidon kustannus oli hieman suurempi kuin erikoissairaanhoidon. Muut kuin kalliiseen kymmenesosaan kuuluvat asukkaat käyttivät lähinnä terveyspalveluja, mutta sosiaalipalveluja hyvin vähän. Kalliit oululaiset käyttivät keskimäärin neljää palvelukokonaisuutta, muu väestö vain 1,1:tä (kuvio 2). Ero on tilastollisesti merkitsevä (t-testin p < 0,001). Palvelukokonaisuudeksi oli määritelty palvelut, jotka tuotetaan samassa yksikössä tai yksiköissä, joiden välillä katsotaan olevan vähintäänkin kohtuulliset edellytykset tiedonkululle. Eri palvelukokonaisuuksiksi laskettiin perusterveydenhuollon avopalvelut, perusterveydenhuollon vuodeosasto, yhteispäivystys, Oulun kaupungin oma erikoissairaanhoito, vanhuspalvelut, tukipalvelut, toimeentulotuki, lastensuojelu, vammaispalvelut, päihdeavopalvelut, päihdelaitospalvelut, päihdeasumispalvelut, psykiatriset avopalvelut, psykiatriset laitospalvelut, mielenterveyspotilaiden asumispalvelut sekä erikoissairaanhoidon kaikki erikoisalat omina palveluinaan. Eniten sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja käyttävien jakautuminen ryhmiin ja ryhmien osuus väestön kalleimman kymmenesosan kokonaiskustannuksista. Kalliit asiakasryhmät Osuus (%) kalleimman 10 %:n kokonais kustannuksista Vanhuspalvelujen asiakkaat 38 Sosiaalipalvelujen asiakkaat (voivat käyttää Lastensuojelun asiakkaat 5 myös terveyspalveluja): 62 % kokonaiskustannuksista Vammais- ja kehitysvammapalvelujen asiakkaat 12 Päihdepalvelujen ja päihde- ja mt-asumispalvelujen asiakkaat 6 Psykiatrisen erikoissairaanhoidon asiakkaat 9 Terveydenhuollon asiakkaat, joilla Diabeetikot ja sydän- ja verisuonitautipotilaat 11 ei sosiaalipalveluja: 38 % kokonaiskustannuksista Kalliit somaattiset sairaudet 17 Muut kalleimpaan 10 %:iin kuuluvat 2 3165
Terveydenhuoltotutkimus Taulukko 2. Kalliiden asiakasryhmien aiheuttamat vuosikustannukset ja niiden jakautuminen eri palveluihin. Kalliit asiakasryhmät Vanhuspalvelujen asiakkaat, n = 3 113 Lastensuojelun asiakkaat, n = 500 Vammais- ja kehitysvammapalvelujen asiakkaat, n = 138 Päihde- ja asumispalvelujen asiakkaat, n = 828 Psykiatrisen esh:n asiakkaat, n = 1 564 Diabeetikot ja sydänja verisuonitautipotilaat, n = 2 177 Kalliit somaattiset sairaudet, n = 4 809 Muut kalleimpaan 10 %:iin kuuluvat, n = 871 Ei-kalliit asukkaat, n = 137 245 Kustannukset/ asukas/vuosi, Vanhuspalvelujen ja euroa sosiaalitoimen asumispalvelut Kotona asumisen tukeminen Asiakasryhmien kustannusten jakautuminen eri palveluihin, % Mielenterveyspalvelut ja psykiatria Lastensuojelu Somaattinen erikoissairaanhoito Avoterveydenhuolto (sis. hammashoito) ja päivystys Perusterveydenhuollon vuodeosasto hoito Yhteensä 29 700 41,7 24,2 0,8 0,0 13,7 1,9 17,7 100 26 700 0,0 0,1 5,2 89,7 3,6 1,3 0,0 100 21 000 44,2 22,3 0,0 0,0 24,5 2,6 6,4 100 18 222 47,0 1,7 30,4 0,0 13,7 3,7 3,5 100 13 600 0,9 3,7 62,6 0,0 26,0 4,8 2,1 100 12 000 0,2 0,9 0,0 0,0 83,0 6,2 9,6 100 8 730 0,0 0,2 0,1 0,0 90,9 5,8 3,0 100 4 370 0,1 4,1 0,4 0,0 44,1 34,6 16,8 100 417 0,1 2,1 5,9 0,2 39,8 51,0 0,9 100 21 Vammaispalveluiden Kuusikkotyöryhmä, Vartiainen A, Pasila A. Kuuden suurimman kaupungin vammaispalvelulain mukaisen palvelut ja taloudelliset tukitoimet 2011. Kuusikkotyöryhmä julkaisusarja 7/2012. Helsinki: Edita Prima 2012. 22 THL. Tilasto- ja indikaattoripankki SotkaNet (siteerattu 10.5.2013). http://uusi.sotkanet.fi 23 Elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskus (ELY-keskus). Katsaus Pohjois-Pohjanmaan alueen työllisyyteen vuonna 2012 ( siteerattu 25.9.2013). www. ely-keskus.fi/web/ely/ely-pohjoispohjanmaa-tyomarkkinoidentyovoimatarpeen-ja-taloudenkehitys#.ukrvkd9qpjy 24 Kringos DS, Boerma W, van der Zee J, Groenewegen P. Europe s strong primary care systems are linked to better population health but also to higher health spending. Health Aff 2013;32:686 94. 25 Tynkkynen L-K, Hakari K, Koistinen T, Lehto J, Miettinen S. Integrating public and private home care services: the Kotitori model in Tampere, Finland. J Integrated Care 2013;20:284 95. Palvelujen käytön jakautuminen näkyi myös terveydenhuollon sisällä: tiettyjä palveluja kuluttivat kalliit asukkaat ja toisia enimmäkseen muu 90 % väestöstä (taulukko 3). Kalliit asukkaat käyttävät valtaosan kaupunginsairaalan, OYS:n psykiatrian ja somaattisen erikoissairaanhoidon palveluista sekä kaupungin omista mielenterveyspalveluista. Sitä vastoin terveyskeskusten, kaupungin omien erikoislääkärien, kuntoutuksen, yhteispäivystyksen ja hammashoidon palveluista suurimman osan käyttävät muut oululaiset. Sosiaalipalveluista kallis kymmenesosa oululaisista käyttää lähes 100 %, lukuun ottamatta henkilökohtaista apua, josta sen osuus on 80 %. Pohdinta Tutkimuksen vahvuus on kunnan kustantamat sosiaali- ja terveyspalvelut laajasti kattava tietokanta suuren suomalaisen kaupungin koko väestöstä usean vuoden ajalta. Vaikka aivan kaikkia kustannuksia ei voitu ottaa mukaan, ei se vaikuta tuloksiin ratkaisevasti. Tila- ja ITvuokrien huomioiminen olisi nostanut kaikkien palveluja käyttäneiden kustannuksia samassa suhteessa. Koska puuttuvat palvelut ovat enimmäkseen sosiaalipalveluja, kasvaisi niiden asiakkaiden osuus kokonaiskustannuksista entisestään. Muun kuin kunnan maksaman yksityisen terveydenhuollon jättäminen tutkimuksen ulkopuolelle ei myöskään vaikuta tuloksiin, sillä sitä käyttävät enimmäkseen muut kuin kalliit asukkaat. Tulosten luotettavuutta lisää se, että paljon palveluita käyttävien oululaisten osuus sosiaalija terveydenhuollon kokonaiskustannuksista vastaa aiempien tutkimusten tuloksia (12). Kansainvälisissä selvityksissä kustannusten jakauma on myös ollut selvä, mutta ei aivan yhtä jyrkästi nouseva kuin tässä tutkimuksessa. 3166
tieteessä kuvio 2. Kalliiden asukkaiden ja muiden oululaisten käyttämien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukokonaisuuksien lukumäärän jakauma. % 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 26 Bernabei R, Landi F, Gambassi G ym. Randomised trial of impact of model of integrated care and case management for older people living in the community. BMJ 1998;316:1348 51. 27 Callahan JJ, Shepard DS, Beinecke RH, Larson MJ, Cavanaugh D. Mental health/ substance abuse treatment in managed care: the Massachusetts Medicaid experience. Health Aff 1995;14:173 84. 28 Glendenning-Napoli A, Dowling B, Pulvino J, Baillargeon G, Raimer BG. Community-based case management for uninsured patients with chronic diseases: effects on acute care utilization and costs. Prof Case Manag 2012;17:267 75. 29 Kanste O, Timonen O, Ylitalo K, Kyngäs H. Hoitajajohtoinen toimintamalli pitkäaikaissairaiden palveluohjauksessa. Englantilaisen community matron -mallin kuvaus. Hallinnon Tutkimus 2009;2:65 75. Palvelukokonaisuuksien määrä Kallein 10 % Muut asukkaat Aiemmissa tutkimuksissa ei ole yleensä huomioitu sosiaalipalveluja eikä myöskään kattavasti selvitetty, millaisista ryhmistä paljon palveluja käyttävät asukkaat koostuvat tai miten heidän palvelukäyttönsä eroaa väestön valtaosasta. Vaikka tutkimuksemme koskee vain yhden kaupungin väestöä, ovat tulokset yleistettävissä muihinkin Suomen suuriin kaupunkeihin, sillä kokonaiskustannusten jakauma on samansuuntainen myös pääkaupunkiseudulla (12). Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmä ja kustannusrakenne on varsin yhtenäinen koko maassa (13). Tämä tutkimus tuo merkittäviä uusia näkökulmia sosiaali- ja terveydenpalvelujen yhdistämistä koskevaan keskusteluun. Koska pieni osa väestöstä tuottaa valtaosan kustannuksista, tulisi palvelujärjestelmän keskittyä tämän ryhmän hallintaan ja kohdennetusti ehkäistä siihen joutumista. Kustannusten kertyminen pienelle joukolle on ollut tiedossa, mutta nykyinen palvelurakenne ja tietojärjestelmät eivät ole tukeneet tämän kalliin asiakasryhmän hallintaa. Erikoistuneisiin palveluihin perustuva siilomainen järjestelmä toimii hyvin valtaosalle kuntalaisista, koska he tarvitsevat keskimäärin vain yhtä palvelu kokonaisuutta. Tämä 90 % väestöstä hyötyisi palvelujen integraatiosta vain rajallisesti. Suurin osa kuntalaisista käyttää runsaasti terveyskeskuspalveluja, joissa näyttää toteutuvan sekä ennaltaehkäisevä työ että portinvartijan rooli. Toiminnan suunnittelussa tulisi kuitenkin huomioida kalliin ja ei-kalliin asiakkaan erilaiset tarpeet. Valtaosa väestöstä arvostaa terveyspalvelujen hyvää saatavuutta ja laatua, joita voidaan edistää esimerkiksi valinnanvapautta lisäämällä. Kalliille asiakkaille on tärkeää pysyvä hoitosuhde ja hoitavan henkilöstön yhteistyö yli organisaatiorajojen. Runsaasti eri palveluja käyttäville asiakkaille siilomainen järjestelmä sopii huonosti, koska siinä heidän tietonsa hajaantuvat niin laajalle, ettei kenelläkään ole lopulta kokonaiskuvaa ja vastuuta asiakkaasta. Tämän vuoksi ei myöskään ennaltaehkäiseviä palveluja osata riittävässä määrin ja oikea-aikaisesti kohdentaa niistä eniten hyötyville. Näin asiakkaan tilanne voi turhaan kriisiytyä ja johtaa raskaimpien palvelumuotojen käyttöön. Muutamat tutkijat pyrkineet kustannusten hillitsemiseen palvelujärjestelmän tasolla ja esittäneet esimerkiksi, että perusterveydenhuollon vahvistaminen hidastaisi kokonaiskustannusten kasvua (24). Ylätason rakenne ei kuitenkaan ratkaise kalliiden asiakkaiden ongelmia, vaan heillä kriittinen kysymys on palvelujen koordinaatio ja asiakastietojen integraatio. Yksi ratkaisumalli voisi olla näiden asiakkaiden oma koordinaattori, joka tuntee heidät ja jolla olisi budjettivalta ja hoitovastuu heidän palveluistaan. Mallia sovelletaan esimerkiksi Tampereen Kotitorin järjestämässä vanhusten keskitetyssä palveluohjauksessa (25). Palvelukoordinaattorimallin on havaittu supistaneen kokonaiskustannuksia muun muassa iäkkäillä (26), mielenterveys- ja päihdekuntoutujilla (27) sekä kroonisesti sairailla (28,29) ja lisäksi sen on todettu vähentäneen käyntejä terveyskeskuksessa (30). Pelkästään terveyspalveluja käyttävien kalliiden asiakkaiden koordi- 3167
Terveydenhuoltotutkimus Taulukko 3. Terveyspalvelujen kustannusten jakautuminen kalleimmille asiakasryhmille (10 %) ja muille oululaisille. Kalliit asiakasryhmät Avoterveydenhuolto Perusterveydenhuollon vuodeosasto Terveyspalvelujen kustannusten jakautuminen kalleimmille asiakasryhmille, % Keskitetyt perusterveydenhuollon avopalvelut OYS Psykiatria Somaattinen erikoissairaanhoito Päivystys Oulun psyk. ja päihdepalvelut Suun terveydenhuolto Vanhuspalvelujen asiakkaat Lastensuojelun asiakkaat Vammais- ja kehitysvammapalvelujen asiakkaat Päihde- ja asumispalvelujen asiakkaat Psykiatrisen esh:n asiakkaat Diabeetikot ja sydän- ja verisuonitautipotilaat Kalliit somaattiset sairaudet Muut kalleimpaan 10 %:iin kuuluvat Ei-kalliit asukkaat (90 %) 4 68 6 5 11 13 2 1 0 0 1 5 0 1 2 0 2 8 4 0 6 3 0 1 1 2 1 5 2 5 28 1 3 2 3 78 5 4 47 2 4 10 7 0 19 7 0 2 7 5 10 0 34 8 0 3 3 3 4 0 2 2 0 4 75 2 66 6 20 58 20 84 Yhteensä 100 100 100 100 100 100 100 100 30 Kanste O, Timonen O, Vuorinen A, Ylitalo-Katajisto K. Asiakasvastaavatoiminta tehostaa palveluita terveyskeskuksissa. Yleislääkäri 2012;27(2):9 12. 31. Roshanov PS, Misra S, Gerstein HC, Garg AX et al. Computerized clinical decision support systems for chronic disease management: A decision-maker-researcher partnership systematic review. Implement Sci 2011;6:92. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): ei sidonnaisuuksia. naattorin tulisi olla terveydenhuollon ammattilainen, esimerkiksi omahoitaja, kun taas sosiaali palveluja käyttävien koordinaattori tarvitsee laajaa sosiaali- ja terveyspalvelujen tuntemusta. Joissain tapauksissa kokonaiset perheet hyötyisivät koordinaattorista, jolloin saman henkilön tulisi kyetä hoitamaan sekä aikuisten että lasten asioita. Koordinaattori toimii asiakkaalle yhden luukun kontaktipisteenä, joka neuvoo, tukee ja tarvittaessa järjestää hänen tarvitsemansa palvelukokonaisuuden. Riittävä tiedonsaanti on ehdoton edellytys koordinaattorin työlle. Hänellä täytyy olla käytettävissään koko palvelujärjestelmätason potilas- ja asiakastiedot sekä niihin perustuvat hälytysjärjestelmät ja päätöksenteon tuki. Nykyinen tietosuoja ja lain aiheuttamat esteet tietojen liikkuvuudelle eri rekisterinpitäjien välillä vaikeuttavat asiakkaan palvelujen koordinointia. Tämä heikentää myös palvelujen laatua, sillä asiantuntijat joutuvat toimimaan vajavaisen tiedon varassa. Tässä tutkimuksessa on selvitetty kunnan maksamien palvelujen kertymistä yksilöille. Jatkotutkimuksena tulisi tarkastella yhteiskunnan näkökulmaa ja huomioida myös lääkkeiden, yksityisten lääkäripalveluiden, toimeentulotuen, työttömyyskorvausten sekä työkyvyttömyyseläkkeiden kustannukset. Lisäksi tulisi kriittisesti arvioida, millä keinoin palvelujen suurkuluttajaksi ajautumista voitaisiin ehkäistä. Tästä hyötyviä ryhmiä löytyisi todennäköisimmin vanhuspalveluista, päihde- ja mielenterveyspalveluista sekä lastensuojelusta. Näiden ryhmien palvelunkäyttöä tulisi analysoida pitkältä aikaväliltä ja selvittää, mitkä tapahtumat edeltävät korkeita kustannuksia. Tämän tiedon pohjalta rakennetuilla ennustemal- 3168
tieteessä English summary www.laakarilehti.fi > in english Heavy users of social and health care services in the city of Oulu leilla kyettäisiin tunnistamaan riskiyksilöt ja suunnittelemaan heitä varten ennaltaehkäisevät toimet. Potilastietojärjestelmään integroituna nämä ennustemallit olisivat hyödyllinen päätöksenteon tuki kaikille terveydenhuollon ammattilaisille. n Kiitos PPSHP:n ja Oulun kaupungin talousasiantuntijoille sekä tietohallinto-osastoille. Tästä asiasta tiedettiin Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset kertyvät pienelle osalle väestöstä. Pitkäaikaissairaudet lisäävät palvelujen käyttöä. Iäkkäät ja heikossa sosiaalisessa asemassa olevat käyttävät runsaasti palveluita. Tämä tutkimus opetti 10 % asukkaista kerryttää 81 % kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista. Sosiaalipalvelujen asiakkaat aiheuttavat enemmän kuluja kuin vain terveyspalveluja käyttävät. Kallein kymmenesosa käyttää neljää palvelukokonaisuutta, muu väestö vain yhtä. Lääkärilehden symposium Lääkäripäivillä Riskinarviointi, päätös hoidon aloittamisesta ja kotiverenpaineen mittausten tulkinta tule kuulemaan, mitä kohonneen verenpaineen diagnostiikasta ja hoidosta pitää nyt tietää. Lehden järjestämällä kurssilla saat myös tuoreimmat tiedot elintapatekijöiden merkityksestä hoidon onnistumisessa. Kurssilla on jaossa aihetta käsitellyt Lääkärilehti 24/2013. Poikkea myös tapaamaan toimitusta lehden osastolla Lääkäritorilla! Kohonneen verenpaineen diagnostiikka ja hoito torstai 9.1. puheenjohtajat professori Antti Jula, THL ja professori Tiina Laatikainen, THL 8.30 Verenpaine ja verenpaineen hoitotasapaino Suomessa FINRISKI-tutkimuksen tuloksia tutkimusprofessori Tiina Laatikainen, THL 9.00 Kotiverenpaineen mittaus miten toteutan ja tulkitsen? LT Jouni Johansson, THL 9.30 Kotiverenpaineen mittaus riskinarvioinnissa ja hoitopäätösten tukena LT Teemu Niiranen, THL 10.00 Tauko 10.30 Ravitsemus ja verenpaine tutkimusprofessori Antti Jula, THL 11.00 Hypertension hyvä hoito dosentti Ilkka Kantola, TYKS 11.30 Renaalinen denervaatio hypertension hoidossa dosentti Ilkka Tikkanen, HYKS 3169
english summary Riikka-Leena Leskelä Ph.D., Nordic Healthcare Group riikka-leena.leskela@nhg.fi Vesa Komssi Saana Sandström Sirkku Pikkujämsä Anna Haverinen Sirkka-Liisa Olli Kirsti Ylitalo-Katajisto Heavy users of social and health care services in the city of Oulu Background The costs of social and health care services accumulate to a small minority of the population. This study analyses the customer groups within the group of high cost users in the city of Oulu, Finland. The focus of the analysis is on the identification of the groups and the differences in their usage of services compared to the rest of the population. The implications of the results for the provision of services and the structure of the health care and social care system are discussed. Methods The study is a retrospective registry study. The data were drawn from different electronic patient records and consisted of patient level information on service usage and costs with regard to both health care and social care services. The period covered was from 1 January 2011 to 31 December 2011. The population under study consisted of 152 494 individuals. The data were analysed with statistical methods. Results The most expensive 10% of the population cause 81% of the costs of social and health care services funded by the city of Oulu. Of the costs of the most expensive 10% of the population, 62% are caused by people who are customers of at least one social service and 38% by people using only health care services. The most expensive 10% of the population use on average four different service types whereas the remaining 90% of the population use on average one type of service. The most expensive 10% of the population are the main users of primary care ward services, psychiatric care services, and secondary and tertiary health care services while the costs of other health care services (primary care outpatient services, emergency care and dental care services) are mainly caused by the remaining 90% of the population. Conclusions Because a small portion of the population causes the majority of the costs, the structure of the health care system and the service network should focus on the management of this group and the prevention of becoming a member of the group. The current system based on separate organizations for each service serves well the 90% of the population who use at most one type of service. However, it cannot respond to the needs of the high-cost 10% of the population. Because the expensive customers use many different services, the service combination should be individually planned, and there should be one party responsible for the coordination. Patient information should flow to and from the coordinator and between service providers. 3169a
tieteessä Liitetaulukko 1. Tutkimuksessa mukana olevat palvelut ja niiden kokonaiskustannukset 1 vuonna 2011. Palvelu Kuvaus Kustannukset TERVEYSPALVELUT Avoterveydenhuollon palvelut Oulunseudun yhteispäivystys Perusterveydenhuollon vuodeosastopalvelut Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin laskuttamat erikoissairaanhoidon palvelut Oulun omat mielenterveyspalvelut ja psykiatrian laitos- ja avopalvelut Vastaanottopalvelut Neuvolatoiminta ja kouluterveydenhuolto Suun terveydenhuolto Oulun omat erikoislääkärivastaanotot Kuntoutuspalvelut Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteispäivystyskäynnit Oulun kaupunginsairaalan palvelut Ostopalvelut (kaksi yksityistä toimijaa) PPSHP:n palvelut (somaattinen ja psykiatria) Ostot muista sairaaloista (mm. HUS) Avopalvelut (ml. lasten ja nuorten mt-palvelut) Laitospalvelut 35,9 milj. euroa 3,0 milj. euroa 24,2 milj. euroa 120,8 milj. euroa 12,2 milj. euroa VANHUSPALVELUT Kotona asumista tukevat palvelut Tehostettu palveluasuminen Kotihoito Tukipalvelut Oma tuotanto Ostopalvelut 17,1 milj. euroa 13,6 milj. euroa Ikääntyneiden laitoshoito Oma tuotanto 25,0 milj. euroa SOSIAALIPALVELUT Kaupungin päihdepalvelut Sosiaalitoimen asumispalvelut Lastensuojelun sijoitukset Avopalvelut Laitospalvelut Katkaisuhoito Päihdekuntoutujien asumispalvelut Mielenterveyskuntoutujien asumispalvelut Kehitysvammaisten asumispalvelut Perhehoito Ammatillinen perhekoti Lastensuojelulaitos 2,7 milj. euroa 20,5 milj. euroa 12,4 milj. euroa Henkilökohtainen apu Vammaispalvelulain mukainen 4,1 milj. euroa Kuljetuspalvelut Vammaispalvelulain mukaiset 3,3 milj. euroa Sosiaalihuoltolain mukaiset Omaishoidon tuki Vanhusten ja vammaisten omaishoidon tuki 7,1 milj. euroa 1 Mukana ei ole kunnan maksamaa toimeentulotukea, sillä kyseessä ei ole varsinaisesti palvelu. Toimeentulotukien kustannukset mukaan lukien hallinnointikulut olivat n. 24 milj. euroa (5,8 % sote-kustannuksista) vuonna 2011. Lisäksi aineistosta puuttuu joitain sosiaalitoimen avopalveluita (lastensuojelun avopalvelut, vammaisten avopalvelut, päivä- ja työtoiminta, perheasianpalvelut ja maahanmuuttajapalvelut), joita ei ollut mahdollista saada järjestelmästä suoraan henkilötunnukselle kohdistettuna. Näiden yhteenlaskettu kustannus oli n. 18 milj. euroa (4,4 % sote-kustannuksista) vuonna 2011. Osaa vaikeasti vammaisten ja kehitysvammaisten laitos- ja asumispalveluista ei voitu ottaa huomioon, sillä palveluntuottajan tietojärjestelmävaihdoksen vuoksi vuoden 2011 tietoja ei ollut enää saatavilla. Tämän kustannuksen suuruus on n. 11 milj. euroa (2,3 % sote-kustannuksista). Muita puuttuvia kustannuksia ovat esimerkiksi tilavuokrat ja IT-lisenssimaksut, sillä näitä ei vyörytetä kaupungin tuottamien palveluiden suoritehintoihin, sekä sellaisten palveluiden kustannukset, jotka ei ole voitu kohdistaa yksilölle (esimerkiksi ryhmävastaanotot, hoitotarvikejakelu ja sairaankuljetus). 3169b
Liitetaulukko 2. Kalleimpaan 10 %:iin kuuluvien asiakkaiden ryhmittely Asiakasryhmät Vanhuspalveluasiakkaat Lastensuojelun asiakkaat Mielenterveyspalveluiden- ja psykiatrian asiakkaat (ei päihdepalveluita) Päihdepalveluiden ja päihde- ja mt-asumispalveluiden asiakkaat Vammais- ja kehitysvammapalveluiden asiakkaat Diabeetikot ja sydän- ja verisuonitautipotilaat Kalliit somaattiset sairaudet Määritelmä (palvelukäyttö vuoden 2011 aikana) Vähintään 30 päivää säännöllisen kotihoidon, tehostetun palveluasumisen tai ikääntyneiden laitoshoidon asiakkaana. Vähintään 1 päivä sijoituksessa kodin ulkopuolelle. Vähintään 1 hoitopäivä tai yhteensä vähintään 500 euron kustannus avopalveluista (esh psykiatrian erikoisalat 70, 74 ja 75, Oulun omat mielenterveys- ja psykiatriapalvelut); ei päihdepalveluja eikä sosiaalitoimen asumispalveluja, vanhuspalveluja eikä lastensuojelua. Vähintään 1 hoitopäivä päihdepalveluissa tai yhteensä vähintään 500 euron kustannus avopalveluista (esh psykiatrian erikoisalat 70, 74 ja 75, Oulun mielenterveys- ja psykiatriapalvelut ja vähintään yhtä päihdepalvelua) tai vähintään 1 päivä mielenterveys- tai päihdeasumispalveluissa tai asiakkuus mt-kuntoutuskotihoidossa; ei vanhuspalvelujen eikä lastensuojelun asiakkaita eikä niitä, joilla on pelkästään psykiatrian kustannuksia. Vähintään 1 päivä vammaispalveluiden asumispalveluissa tai voimassaoleva päätös henkilökohtaisesta avusta tai VpL:n mukaisesta kuljetuspalvelusta, tai saanut omaishoidon tukea vammaispalvelun osalta vuoden 2011 aikana. Ei vanhus- tai päihde- ja mielenterveyspalvelujen tai lastensuojelun asiakkaita. Tyypin 2 diabetes tai krooninen sydän- ja verisuonitauti diagnoosina tai käyntisyynä erikoissairaanhoidossa tai perusterveydenhuollossa, mutta ei kuulu yllä mainittuihin ryhmiin. Vähintään 3 000 euron kustannus somaattisesta erikoissairaanhoidosta (PPSHP ja Oulun kaupungin oma erikoissairaanhoito), mutta ei kuulu yllä mainittuihin ryhmiin. 3169c