tieteessä Max Karukivi LT, nuorisopsykiatriaan erikoistuva lääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri, Nuorisopsykiatrian yksikkö max.karukivi@utu.fi Kirsi-Maria Haapasalo-Pesu LT, ylilääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri kliininen opettaja Turun yliopisto, nuorisopsykiatria Nuorten yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoito Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön keskeiset piirteet ovat ylenmääräinen huolestuneisuus, murehtiminen ja fyysiset jännitysoireet. Häiriö alkaa kehittyä usein nuoruusiässä, ja sen ajankohtainen esiintyvyys on tässä ikäryhmässä arviolta 3 4 %. Taudinkulku on usein pitkäaikainen ja häiriöön liittyy erittäin merkittävää samanaikais- sairastavuutta. Keskeiset haasteet liittyvät usein häiriön tunnistamiseen ja erotusdiagnostiikkaan. Nuorten hoidossa on saatu näyttöä sekä kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan pohjautuvien menetelmien että lääkehoidon tehosta. Kirjallisuutta 1 Kessler RC, Avenevoli S, Costello EJ ym. Prevalence, persistence, and sociodemographic correlates of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication Adolescent Supplement. Arch Gen Psychiatry 2011. Epub ahead of print. 2 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3. painos. Washington, DC: American Psychiatric Association 1980. 3 Keeton CP, Kolos AC, Walkup JT. Pediatric generalized anxiety disorder: epidemiology, diagnosis, and management. Paediatr Drugs 2009;11:171 83. 4 Beesdo-Baum K, Winkel S, Pine DS ym. The diagnostic threshold of generalized anxiety disorder in the community: a developmental perspective. J Psychiatr Res 2011;45:962 72. 5 Benjamin CL, Beidas RS, Comer JS, Puliafico AC, Kendall PC. Generalized Anxiety Disorder in youth: diagnostic considerations. Depress Anxiety 2011;28:173 82. 6 Weisberg RB. Overview of generalized anxiety disorder: epidemiology, presentation, and course. J Clin Psychiatry 2009;70(Suppl 2):4 9. 7 Brown TA, Barlow DH. Comorbidity among anxiety disorders: implications for treatment and DSM-IV. J Consult Clin Psychol 1992;60:835 44. 8 Wittchen HU, Zhao S, Kessler RC, Eaton WW. DSM-III-R generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994;51:355 64. Vertaisarvioitu VV Ahdistuneisuushäiriöt ovat merkittävä mielenterveyden häiriöiden ryhmä nuoruusiässä, ja esiintyvyydeltään ne ovat tässä ikäryhmässä kaikkein yleisimpiä häiriöitä (1). Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö nähtiin aiemmin eräänlaisena jäännösdiagnoosina, joka asetettiin silloin, kun muiden ahdistuneisuushäiriöiden diagnostiset kriteerit eivät täyttyneet (2). Myöhemmin on todettu, että häiriö on yhä selkeämmin oma erillinen sairautensa. Keskustelu häiriön luonteesta ja diagnostisista kriteereistä käy kuitenkin edelleen vilkkaana, ja lapsille ja nuorille on esitetty erilaisia diagnostisia kriteereitä kuin aikuisille (3,4,5). Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön keskeisenä piirteenä on ylenmääräinen, ulkoisista olosuhteista riippumaton murehtiminen ja ahdistuneisuus, jatkuva huolestuneisuus sekä fyysiset jännitysoireet. Oikean diagnoosin jäljille on toisinaan vaikea päästä. Useaan muuhun ahdistuneisuushäiriöön liittyy leimallisia oireita, kuten pakko-oireiseen häiriöön esimerkiksi toistuva käsienpesu tai paniikkihäiriöön paniikkikohtaukset. Nämä oireet nuoren kertomana johtavat usein ripeästi oikeaan diagnoosiin. Yleistyneeseen ahdistuneisuushäiriöön liittyvät oireet, kuten murehtiminen, huolestuneisuus ja jännittyneisyys ovat usein epämääräisiä, ja taudinkulku etenee pikemminkin vähitellen kuin alkaa äkillisesti. Oireet ovat usein luonteeltaan kroonisia ja heikentävät toimintakykyä pitkällä aikavälillä (6). Häiriöön liittyy myös merkittävää samanaikaissairastavuutta (7,8). Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön varhaiseen tunnistamiseen niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossa tulisikin panostaa. Vaikka väestötasolla häiriötä esiintyy yhä enemmän iän myötä, se kehittyy usein nuoruusiässä (9). Näin ollen häiriö tulisi tunnistaa ja ohjata potilas hoitoon mahdollisuuksien mukaan jo nuoruudessa. Aikuisten hoitotutkimuksia on tehty kohtalaisen runsaasti, mutta tutkimusnäyttöä on kertynyt myös nuoruusikäisten hoidoista. Tutkimusten mukaan kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan perustuvat menetelmät vaikuttavat tehokkailta (3,10,11). Myös SSRI-lääkityksen tehosta on saatu näyttöä nuorten potilaiden hoidossa (12). Oirekuva ja diagnostiset kriteerit Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö tunnetaan myös nimellä yleistynyt tuskaisuus, joka kuvaa osuvasti häiriön oirekuvaa. Keskeisenä erona muihin ahdistuneisuushäiriöihin on pitkäaikainen ja intensiteetiltään aaltoileva tuskaisuus, joka ei selkeästi liity ulkoisiin olosuhteisiin tai ympäristöön. Häiriön keskeinen piirre on murehtiminen, jonka ajatellaan myös mekanismina ylläpitävän oireita (13). Nämä moninaiset, toistuvasti mieleen palaavat huolet ja murheet kohdistuvat usein nuoren omaan selviytymiseen, terveyteen ja pelkoihin muiden perheenjäsenten tai kavereiden sairastumisesta tai onnettomuuteen joutumisesta. ICD-10 tautiluokituksen mukaiset diagnostiset kriteerit (14) on esitetty taulukossa 1. Jatkuva murehtiminen vie usein nuorelta aikaa ja energiaa, heikentää keskittymiskykyä ja tämän kautta koulusuorituksia tai vaikeuttaa nukahtamista iltaisin. ICD-10:n diagnostisissa 949
Taulukko 1. ICD-10:n mukaiset yleistyneen ahdistuneisuushäiriön (F41.1) diagnostiset kriteerit (14). A. Vähintään kuuden kuukauden ajan on esiintynyt korostunutta jännittyneisyyttä, huolestuneisuutta ja pelokkuutta suhteessa arkipäivän tapahtumiin ja ongelmiin. B. Esiintyy vähintään neljä seuraavista oireista, joista yhden täytyy olla jokin oireista 1-4: Autonomisen kiihotustilan oireet (1) sydämentykytys tai tunne, että sydän hakkaa, tai kohonnut pulssi (2) hikoilu (3) vapina (4) suun kuivuminen, joka ei johdu nestehukasta tai lääkityksestä Rinnan ja vatsan alueen oireet (5) hengitysvaikeudet (6) tukehtumisen tunne (7) rintakipu tai epämiellyttävä tunne rinnassa (8) pahoinvointi tai vatsakipu (esim. vatsanväänteet) Psyykkiset oireet (9) pyörryttävä, huimaava, sekava tai horjuva olotila (10) tunne siitä, että ympäristö on epätodellinen (derealisaatio) tai että itse on kuin jossain kaukaisuudessa tai poissa tästä maailmasta (depersonalisaatio) (11) pelko itsehallinnan menettämisestä, sekoamisesta tai tajunnan menettämisestä (12) kuolemanpelko Yleisoireet (13) kuumat aallot tai vilunväristykset (14) ihon puutuminen tai pistely Jännitysoireet (15) lihasjännitys, -säryt tai -kivut (16) levottomuus ja kykenemättömyys rentoutua (17) hermostuneisuuden tunne (18) nielemisvaikeudet tai palan tunne kurkussa Muut oireet (19) korostuneet reaktiot yllättävissä tilanteissa tai herkkyys pelästyä (20) keskittymisvaikeudet tai mielen tyhjäksi pyyhkiytyminen ahdistuksen tai huoles tuneisuuden takia (21) jatkuva ärtyneisyys (22) huolestuneisuuden aiheuttama nukahtamisvaikeus C. Häiriö ei täytä masennusjakson (F32), paniikkihäiriön (F41.0), pelko-oireisen häiriön (F40), pakko-oireisen häiriön (F42) tai hypokondrisen häiriön (F45.2) kriteerejä. D. Ahdistuneisuus ei aiheudu elimellisestä sairaudesta, kuten hypertyreoosista (E05), elimellisestä mielenterveyden häiriöstä (F00-F09), päihteiden käytöstä (F10-F19), esimerkiksi amfetamiinin käytöstä tai bentsodiatsepiinien vieroitusoireista. kriteereissä ei kuitenkaan edellytetä, että potilaan toimintakyky olisi heikentynyt jollakin elämän osa-alueella, toisin kuin DSM-IV:ssä (15). Verrattuna myös varsin laajasti erilaisiin somaattisiin oireisiin keskittyviin ICD-10 kriteereihin, DSM-IV kriteereissä edellytetään myös sitä, että kyseisestä häiriöstä kärsivä potilas kokee murehtimisen hallinnan vaikeaksi (15). Diagnoosi voidaan asettaa, kun oireet ovat kestäneet vähintään kuusi kuukautta. Tätä edellytystä voidaan pitää suhteellisen pitkänä, ja tulevan DSM-5 tautiluokituksen tämänhetkisessä luonnoksessa esitetään, että diagnoosi voitaisiinkin jatkossa asettaa oireiden jatkuttua kolmen kuukauden ajan (16). Esiintyvyys Häiriön ajankohtainen sekä vuodenaikainen esiintyvyys on aikuisväestössä tehdyissä tutkimuksissa vaihdellut 2 5 %:n välillä (8,17), ja häiriön yleisyyden arvioidaan olevan kaksinkertainen naisilla miehiin verrattuna (8). Nuorilla esiintyvyys on arviolta samaa luokkaa, 3 4 % (18). Asian suhteen on kuitenkin erimielisyyttä, sillä osa kliinikoista ja tutkijoista on sitä mieltä, että diagnostisten kriteerien kyky tunnistaa häiriö lapsilla ja nuorilla on puutteellinen (4,5) ja että häiriön todellinen esiintyvyys näissä ikäryhmissä olisi pikemminkin noin 10 % (3). Häiriö kehittyy yleensä vähitellen ja retrospektiivisissä tutkimuksissa on todettu, että potilaan on vaikea kuvata häiriön alkamista ja kehittymistä (19,20). Häiriöstä kärsivät ovat usein kokeneet oireita jo lapsuusiässä. Arviolta noin neljännes sairastuu 20 ikävuoteen mennessä (9). Taudinkulku on yleensä krooninen, ja useilla häiriö kestää useiden vuosien ajan (6,17). Samanaikaissairastavuus Yleistyneestä ahdistuneisuushäiriöstä kärsivillä on hyvin usein samanaikaissairastavuutta. Lähes kaikilla on ollut jossain vaiheessa jokin toinen psyykkinen sairaus (8). Ajankohtaisesti noin kolmella neljästä voidaan todeta samanaikainen mieliala- tai ahdistuneisuushäiriö (7). Lapsilla ja nuorilla yleistynyt ahdistuneisuushäiriö esiintyy usein samanaikaisesti sosiaalisten tilanteiden, pelon ja eroahdistushäiriön kanssa (21), ja useissa tutkimuksissa häiriöitä onkin tutkittu yhdessä (10). 9 Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-ofonset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62:593 602. 10. Siqueland L, Rynn M, Diamond GS. Cognitive behavioral and attachment based family therapy for anxious adolescents: Phase I and II studies. J Anxiety Disord 2005;19:361 81. Etiologia Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön kehittymiseen on yhdistetty monia tekijöitä. Kaksostutkimusten perusteella on todettu, että häiriö on jossain määrin periytyvä (22,23), mutta geneettisellä tasolla häiriöllä on niin suuri yhteys masennukseen ja neuroottisiin persoonallisuuspiirteisiin, että perinnöllisyyttä on vaikea luotettavasti arvioida (23). Toiminnallisella magneettikuvauksella teh- 950
tieteessä 11 Suveg C, Hudson JL, Brewer G, Flannery-Schroeder E, Gosch E, Kendall OC. Cognitive-behavioral therapy for anxiety-disordered youth: secondary outcomes from a randomized clinical trial evaluating child and family modalities. J Anxiety Disord 2009;23:341 9. 12 Ipser JC, Stein DJ, Hawkridge S ym. Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents (katsaus). The Cochrane Library 2010;6. http://www.thecochranelibrary.com 13 Borkovec TD. The nature, fuctions, and origins of worry. Kirjassa: Davey G, Tallis F, toim. Worrying: perspectives on theory, assessment, and treatment. New York: Wiley 1994. 14 World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD 10, Vol 1. Geneve: WHO 1992. Taulukko 2. Yleiset kognitiivisen käyttäytymisterapian vaiheet nuoren yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa. 1. Psykoedukaatio Ahdistuksen ja itse häiriön mekanismien läpikäyminen nuoren (ja usein myös vanhempien) kanssa. Kerrotaan hoidon kulusta ja käydään läpi molempien osapuolien odotuksia terapian suhteen. 2. Ajatusten uudelleen muotoilu Ahdistavien ajatusten tunnistaminen, käsittely ja muokkaaminen. Keskeistä on nuoren ns. katastrofiajatusten kanssa työskentely. Nuorta opastetaan lähestymään asioita, joita hän ahdistuneena murehtii, tietynlaisina hypoteeseina faktojen sijaan. Hypoteesien todennäköisyyttä tarkastellaan kaiken olemassa olevan todistusaineiston valossa ja pyritään siihen, että nuori pystyy niin realistisesti kuin mahdollista arvioimaan pelkäämänsä tapahtuman todennäköisyyden. 3. Rentoutusharjoittelu Ahdistuksen fyysisten oireiden tunnistaminen ja helpottaminen esim. erilaisin rentoutusmenetelmin. 4. Huolille altistaminen Eräänlaisena skenaarioharjoitteluna nuori altistetaan mielikuvissa pahimmille huolilleen. Tarkoituksena on vähentää ajatusten aiheuttamaa ahdistuneisuutta, jota nuori lähestyy nyt uusin työkaluin. 5. Käyttäytymisen muuttaminen Tuetaan nuorta keskittymään rakentaviin asioihin ja murehtimisen vähentämiseen esim. ylenmääräisiä varmisteluja rajoittamalla. 6. Ongelmanratkaisu Mahdollisten tulevien ongelmakohtien tunnistaminen ja harjoittelu. Lisäksi arjen struktuurin tukena voidaan harjoitella ajanhallintaa ja käytännön ongelmanratkaisutaitoja. 7. Vanhempien tukeminen taitojen vahvistamiseen ja ylläpitoon Erityisesti mikäli nuori asuu vielä kotona, vanhemmat voivat osaltaan tukea taitojen ylläpitoa. Tämän vaiheen painopiste riippuu luonnollisesti nuoren kehitysasteesta ja elämäntilanteesta. dyissä tutkimuksissa on havaittu, että häiriöstä kärsivillä nuorilla nähdään prefrontaalikorteksilla lisääntynyttä aktiivisuutta, kun he katsovat tunteita ilmentäviä kuvia (24,25). Lisäksi on havaittu, että häiriöön vaikuttaa liittyvän pelkoa käsittelevän hermoverkoston voimakkaampi aktiivisuus (25). Häiriön kehittymiseen on myös yhdistetty monia psykososiaalisia tekijöitä, kuten lapsuusiän traumatisoituminen ja turvaton kiintymyssuhde (13). Yhdysvaltalaistutkimuksessa todettiin, että kyseisen häiriön suurempaan riskiin olivat yhteydessä myös matala tulotaso ja koettu ero (26). On kuitenkin otettava huomioon, että edellä mainitut tekijät esiintyvät varsin yleisesti myös muissa ahdistuneisuushäiriöissä. Yhteiset riskitekijät muiden häiriöiden kanssa saattavatkin osaltaan selittää voimakasta samanaikaissairastavuutta. Kehitysvaihe ja tunnesäätely Varhaisnuoruusikään tullessa keskushermosto alkaa kehittyä voimakkaasti (27). Tämä ilmenee kognitiivisten prosessien kehityksenä, kykynä yhä monimutkaisempaan abstraktiin ajatteluun sekä tietoisuuteen muiden ajatusprosesseista. Ahdistukseen sisältyy määritelmällisesti huoli tulevien tapahtumien kontrolloimattomuudesta ja niihin kohdistuva negatiivinen odotusarvo, ja ahdistuksen kokeminen perustuukin vahvasti kognitioon (28). Useimpien ahdistuneisuushäiriöiden yleisyys lisääntyykin selkeästi nuoruusiässä niin yksilökuin väestötasolla (18). Nuoruusiän voimakas fyysinen kehitys kohdistaa osaltaan huomion myös oman kehon tapahtumiin ja tuntemuksiin. Kehityksellisestä näkökulmasta tähän ajoittuu myös nuoren irtautuminen vanhemmistaan ja paikan hakeminen vertaisryhmässä, minkä vuoksi nuoren kokema tuki ei yleensä ole samalla tasolla kuin aiemmissa kehitysvaiheissa. Tämä omillaan pärjäämisen vaatimus voi osaltaan myös lisätä herkkyyttä huolestua tulevaisuudesta ja koska tunnehallintakeinot ovat vielä puutteelliset johtaa alkavaan yleistyneeseen ahdistuneisuushäiriöön. Myös tiettyjen tunnesäätelyjärjestelmän puutteiden on todettu olevan yhteydessä yleistyneen ahdistuneisuushäiriön kehittymiseen. Esimerkiksi tunteiden voimakas kokeminen yhdistettynä niiden puutteelliseen ymmärrykseen ja käsittelykykyyn voivat altistaa murehtimiselle vaikeiden tunnetilojen kokemisen välttämiseksi (29). Häiriöstä kärsivät kokevat negatiiviset tunnetilat erityisen voimakkaina, ja toisaalta näiden korjaaminen on heille vaikeaa (29). Murehtiminen Häiriössä tyypillisesti esiintyvä murehtiminen voidaan myös ymmärtää häiriötä ylläpitävänä mekanismina. Patologisen murehtimisen taustalla on henkilön käsitys siitä, että maailma on perimmiltään uhkaava paikka, jossa selviytyminen ilman tulevien tapahtumien hallintaa on mahdotonta (13,30). Oppimisteoreettisesta näkökulmasta murehtiminen ylläpitää oireita negatiivisen vahvistamisen kautta. Murehtiminen siirtää keskittymisen ajatusprosesseihin epämiellyttävien mielikuvien sijaan ja helpottaa 951
15 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4. uusittu painos. Washington, DC: American Psychiatric Association 2000. 16 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5. painoksen luonnos. American Psychiatric Association 2010. www.dsm5.org 17 Wittchen HU. Generalized anxiety disorder: prevalence, burden, and cost to society. Depress Anxiety 2002;16:162 71. 18 Ranta K. Ahdistuneisuus ja ahdistuneisuushäiriöt. Kirjassa: Laukkanen E, Marttunen M, Miettinen S, Pietikäinen M, toim. Nuoren psyykkisten ongelmien kohtaaminen. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2006. 19 Sanderson WC, Barlow DH. A description of patients diagnosed with DSM-III-R generalized anxiety disorder. J Nerv Ment Dis 1990;178:588 91. 20 Noyes R Jr, Woodman C, Garvey MJ ym. Generalized anxiety disorder vs. panic disorder. Distinguishing characteristics and patterns of comorbidity. J Nerv Ment Dis 1992;180:369 79. 21 Verduin TL, Kendall PC. Differential occurrence of comorbidity within childhood anxiety disorders. J Clin Child Adolesc Psychol 2003;32:290 5. 22 Hettema JM, Prescott CA, Kendler KS. A population-based twin study of generalized anxiety disorder in men and women. J Nerv Ment Dis 2001;189:413 20. 23 Kendler KS, Gardner CO, Gatz M, Pedersen NL. The sources of comorbidity between major depression and generalized anxiety disorder in a Swedish national twin sample. Psychol Med 2007;37:453 62. 24 Monk CS, Nelson EE, McClure EB ym. Ventrolateral prefrontal cortex actiation and attentional bias in response to angry faces in adolescents with generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry 2006;163:1091 7. 25 McClure EB, Monk CS, Nelson EE ym. Abnormal attention modulation of fear circuit function in pediatric generalized anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry 2007;64:97 106. 26 Grant BF, Hasin DS, Stinson FS ym. Prevalence, correlates, co-morbidity, and comparative disability of DSM-IV generalized anxiety disorder in the USA: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Psychol Med 2005;35:747 59. 27 Kettunen K, Lindberg N, Castaneda A, Tuulio-Henriksson, Autti T. Aivojen kehityksen sukupuolierot korrelaatio psykiatristen häiriöiden kirjoon. Duodecim 2009;125:1185 93. 28 Sullivan GM, Debiec J, Bush DEA, Lyons DM, LeDoux JE. The neurobiology of fear and anxiety: contributions of animal models to current understanding. Kirjassa: Charney DS, Netler EJ, toim. Neurobiology of mental illness, 3. painos. Oxford, NY: Oxford University Press 2009. Kuvio 1. Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön kognitiivinen mallintaminen. Ahdistuneisuuden laukaiseva tilanne, ajatus tai muisto Katastrofiajatukset Mitä jos Murehtiminen Ahdistus kasvaa Seurannaisoireet (esim. uupumus ja mielialaoireet) ja toimintakyvyn heikkeneminen fyysisiä oireita. Tämä voidaan luokitella eräänlaiseksi välttämiskäyttäytymiseksi, ja oireiden helpottuminen edelleen vahvistaa murehtimisen esiintymistä (13). Kognitiivisia mekanismeja häiriön taustalla voi mallintaa kuvion 1 esittämällä tavalla. Häiriön tunnistaminen ja seulonta Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön tunnistamisessa ja patologisen ahdistuneisuuden erottamisessa normaalista huolestuneisuudesta voidaan käyttää apuna erilaisia psykiatrisia arviointiasteikkoja. Generalized Anxiety Disorder Scale (GAD-7) sisältää vain seitsemän kysymystä ja on nopeasti täytettävä itsearviointimenetelmä, joka seuloo häiriön ydinoireita (31). Sen psykometriset ominaisuudet on osoitettu hyviksi (32) ja seulontamenetelmänä se on varsin herkkä (33). Penn State Worry Questionnaire (PSWQ) (34) on murehtimistaipumuksen mittaamisasteikko, ja se on toimiva menetelmä yleistyneeseen ahdistuneisuushäiriöön liittyvän murehtimisen mittaamiseksi (35). Tästä on muokattu myös lapsille ja nuorille tarkoitettu versio (PS- WQ-C), joka on myös osoitettu psykometrisiltä ominaisuuksiltaan hyväksi (36). Erotusdiagnostiikka Keskeistä niin häiriön tunnistamisessa kuin erotusdiagnostiikassa on sen erottaminen tavanomaisesta huolestuneisuudesta. Olennaista on, missä määrin oireet heikentävät toimintakykyä ja onko huolestuneisuus objektiivisesti arvioituna liiallista suhteessa riskeihin. On normaalia olla huolissaan erityisen jännittävistä tapahtumista tai silloin, kun huolestumiselle on selkeä peruste esimerkiksi läheisen vakava sairastuminen. Häiriölle on kuitenkin tyypillistä, että huolestuneisuudelle löytyy jatkuvasti uusia kohteita ja huoli kohdistuu usein hyvin arkipäiväisiin asioihin. Häiriöstä kärsivät korostavat vaikeuksia ja mahdollisia ongelmia verrattuna realistisiin mahdollisuuksiin. Erotusdiagnostiikka masennukseen liittyvään toivottomuuteen ja tuskaisuuteen on toisinaan hankalaa. Keskeisenä erona on kuitenkin se, että yleistyneeseen ahdistuneisuuteen liittyy fyysisiä oireita, kuten lisääntynyttä lihasjännitystä, toisin kuin masennukseen. Myös masennukseen voi liittyä fyysisiä jännitysoireita, kun tuskaisuus on voimakkaasti pinnalla, mutta usein vain ajoittaisena oireena. Masennukseen liittyvä murehtiminen saattaa kohdistua niin menneeseen, nykyhetkeen kuin tulevaan, vaikkakin se usein kumpuaa aiemmista negatiivisista kokemuksista ja epäonnistumisista, mutta yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä fokus on yleensä tulevissa, oletettavasti negatiivisissa, tapahtumissa. Keskeisimmät erotusdiagnostiset vaihtoehdot ahdistuneisuushäiriölle ovat usein pakko-oireinen häiriö ja sosiaalisten tilanteiden pelko. Pakko-oireiseen häiriöön liittyvät pakkoajatukset ovat yleensä häiritseviä, kiusallisia ja epätarkoituksenmukaisia. Yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä murehtiminen kohdistuu tavanomaisiin elämäntapahtumiin, niiden sisältö on uskottava ja usein tarkoituksenmukainenkin murehtiminen kertoo huolehtimisesta ja välittämisestä. Sosiaalisten tilanteiden pelkoon liittyvä murehtiminen keskittyy kohtalaisen tarkasti sosiaalisiin vuorovaikutustilanteisiin ja näistä huolehtimiseen, vaikkakin oirekuva voi olla varsin laaja-alainen. Jos häiriöstä kärsivä kykenee välttämään nämä ahdistavat tilanteet, ahdistusoireet myös usein lievenevät. Yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä huolet ovat usein huomattavasti vaihtelevampia ja moninaisempia, eikä häiriöön liity sosiaalisessa fobiassa vaikuttavaa negatiivisen huomion ja häpeän pelkoa. 952
tieteessä Taulukko 3. Alaikäisten nuorten yleistyneen ahdistuneisuushäiriön lääkehoito. Valmiste aloitusannos mg/pv Annos mg/pv Fluoksetiini 10 20 20 80 Sertraliini 25 50 300 Fluvoksamiini 25 50 50 200 Venlafaksiini 37,5 37,5 225 29 Mennin DS, Heimberg RG, Turk CL, Fresco DM. Preliminary evidence for an emotion dysregulation model of generalized anxiety disorder. Behav Res Ther 2005;43:1281 1310. 30 Barlow DH, Chorpita BF, Turovsky J. Fear, panic, anxiety, and disorders of emotion. Kirjassa: Hope DA, toim. Perspectives on anxiety, panic, and fear. Lincoln: University of Nebraska Press 1996. 31 Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Löwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med 2006;166:1092 7. 32 Löwe B, Decker O, Müller S, Brähler E, Schellberg D, Herzog W ym. Validation and standardization of the Generalized Anxiety Disorder Screener (GAD-7) in the general population. Med Care 2008;46:266 74. 33 Dear BF, Titov N, Sunderland M ym. Psychometric comparison of the generalized anxiety disorder scale-7 and the Penn State Worry Questionnaire for measuring response during treatment of generalised anxiety disorder. Cogn Behav Ther 2011;40:216 27. 34 Meyer TJ, Miller ML, Metzger RL, Borkovec TD. Development and validation of the Penn State Worry Questionnaire. Behav Res Ther 1990;28:487 95. 35 Brown TA, Moras K, Zinbarg RE, Barlow DH. Diagnostic and symptom distinguishability of generalized anxiety disorder and obsessive-compulsive disorder. Behav Ther 1993;24:227 40. 36 Chorpita BF, Tracey SA, Brown TA, Collica TJ, Barlow DH. Assessment of worry in children and adolescents: an adaptation of the Penn State Worry Questionnaire. Behav Res Ther 1997;35:569 81. 37 Salzer S, Winkelbach C, Leweke F, Leibing E, Leichsenring F. Long-term effects of short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioural therapy in generalized anxiety disorder: 12-month follow-up. Can J Psychiatry 2011;56:503 8. 38 Borkovec TD, Ruscio AM. Psychotherapy for generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2001;62(Suppl 11):37 42. 39 Gosch E, Compton S, Schroeder- Flannery E. Principles of cognitive behavioral therapy for anxiety disorders in children. J Cogn Psychother 2006;20:247 62. Toimintakykyä heikentää keskeisimmin murehtiminen ja sen viemä aika ja energia, kun taas sosiaalisten tilanteiden pelossa näiden tilanteiden välttely aiheuttaa keskeisimmät haitat. Psykoterapeuttinen hoito Nuorten yleistyneen ahdistuneisuushäiriön terapeuttista hoitoa on tutkittu niukasti verrattuna aikuisten tai lasten vastaaviin hoitoihin. Nuoruusikäisten hoitotutkimukset ovat käytännössä poikkeuksetta kohdistuneet kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan perustuviin hoitomuotoihin. Aikuisille on yksittäisissä tutkimuksissa psykodynaamisella lyhytterapialla saatu samantasoinen vaste ajankohtaisiin ahdistuneisuusoireisiin kuin kognitiivisella käyttäytymisterapialla, mutta pidempiaikaisen ahdistuneisuuden ja häiriön ydinpatologian eli murehtimisen osalta teho vaikuttaa jäävän huonommaksi (37). Kognitiivisen käyttäytymisterapian tehosta on kertynyt kuitenkin näyttöä nuorten hoidossa (3,10,11). Kognitiivinen käyttäytymisterapia vähentää aikuisten ahdistuneisuus- ja masennusoireita (38), ja myös nuorten samanaikaisesti esiintyvät masennusoireet lieventyvät ahdistuneisuushäiriötä hoidettaessa (11). Hoidon vaikutusta on perusteltu sillä, että terapiatyöskentely altistaa nuoren erilaisille aktiviteeteille sekä sosiaalisille kontakteille ja toisaalta uusien taitojen oppiminen terapiassa kohentaa nuorten itseluottamusta (11). Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa kognitiivisen käyttäytymisterapian keskeiset osa-alueet ovat psykoedukaatio, haitallisten kognitioiden uudelleenmuotoilu, ongelmanratkaisu, rentoutusharjoitukset, epävarmuuden hallinta, altistaminen ja häiriön uusimisen esto (39). Tähänastiset hoitotutkimukset pohjautuvatkin suurelta osin häiriön erillisiin osa-alueisiin tai näiden yhdistelmiin. Kyseiset hoitomuodot ovat osoittautuneet paremmiksi kuin jääminen ilman hoitoa, mutta toisaalta hoitomuotojen välille ei ole saatu mainittavaa eroa tehon suhteen. Hoidossa keskeisesti tehoavat elementit ovatkin edelleen hieman auki, ja tästä näkökulmasta hoitojen tehossa on vielä kohentamisen varaa. Vaikutusta häiriön ydinpatologiaan eli murehtimiseen on myös tutkittu yllättävän vähän. Nuoruusikäisten kognitiivinen käyttäytymisterapia on käytännössä pääpiirteiltään hyvin samanlaista kuin aikuisten, mutta työskentelyotteeseen vaikuttavat luonnollisesti nuoren ikä, kognitiiviset valmiudet sekä metakognitiiviset taidot. Benjamin ym. (40) vertasivat yleistyneestä ahdistuneisuushäiriöstä kärsiviä nuoria sosiaalisesta fobiasta ja eroahdistushäiriöstä kärsiviin nuoriin. He totesivat, että tässä ryhmässä tapahtuu vähiten kehitystä terapiakäyntien välillä ja viittasivat siihen, että nämä nuoret saattavat tarvita enemmän mielikuvissa kuin elävässä elämässä tapahtuvaa altistusta (40). Tämä on ymmärrettävää siinä mielessä, että esimerkiksi nuoren, joka kokee huomattavaa huolta sen suhteen, että hänen vanhempansa sairastuvat vakavasti, on vaikeaa saada toisenlaista positiivista oppimiskokemusta. Erityisesti nuoremmissa ikäryhmissä potilaat hyötyvätkin usein eniten rentoutumistekniikoiden opettelusta sekä siitä, että ahdistusta herättävät ajatukset käsitellään terapiassa erittäin perusteellisesti kiinnittäen huomiota ajatusten herättämiin epämiellyttäviin tunnetiloihin. Taulukossa 2 on esitetty kognitiivisen käyttäytymisterapian yleiset vaiheet yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa. Lääkehoito Suomessa virallinen käyttöindikaatio 18 vuotta täyttäneiden potilaiden yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa on essitalopraamilla, paroksetiinilla, duloksetiinilla, venlafaksiinilla, buspironilla ja pregabaliinilla. Alaikäisten lääkehoitoa on tutkittu niukasti, ja millään valmisteella ei ole virallista käyttöaihetta tämän häiriön hoitoon. Lumekontrolloituja tutkimuksia on tehty SSRI-lääkkeistä sertraliinilla, fluoksetiinilla, fluvoksamiinilla ja SNRI-valmisteisiin kuuluvalla venlafaksiinilla (41,42,43,45). Alaikäisten lääkehoito aloitetaan pienellä annoksella ja annos titrataan vähitellen, näin minimoidaan haittavaikutukset ja maksimoidaan hoito- 953
40 Benjamin CL, O Neil KA, Crawley SA, Beidas RS, Coles M, Kendall PC. Patterns and predictors of subjective units of distress in anxious youth. Behav Cogn Psychother 2010;38:497 504. 41 Rynn MA, Siqueland L, Rickels K. Placebo-controlled trial of sertraline in the treatment of children with generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry 2001;158:2008 14. 42 Birmaher B, Axelson DA, Monk K ym. Fluoxetine for the treatment of childhood anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:415 23. 43 Rynn MA, Riddle MA, Yeng PP ym. Efficacy and safety of extended-release venlafaxine in the treatment of generalized anxiety disorders in children and adolescents: two placebo-controlled trials. Am J Psychiatry 2007;164:290 300. 44 Research Unit on Pediatric Psychopharmacology Anxiety Study Group. Fluvoxamine for the treatment of anxiety disorders in children and adolescents. N Engl J Med 2001;344:1279 85. 45 Kunz NR, Khan A, Lamm LW ym. Efficacy and safety of venlafaxine extended release in children and adolescents with generalized anxiety disorder. Eur Neuropsych 2002;12:358. 46 Nash LT, Hack S. The pharmacological treatment of anxiety disorders in children and adolescents, Expert Opin Pharmacother 2002;3:555 71. 47 Bridge JA, Iyengar S, Salary CB ym. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment. A metaanalysis of randomized controlled trials. JAMA 2007;297:1683 95. 48 Penttilä J, Hietala J. Korostuvatko SSRI-lääkkeiden erot lasten ja nuorten mielenterveyshäiriöiden hoidossa? Duodecim 2006;122:1030 3. 49 Uthman OA, Abdulmalik J. Comparative efficacy and acceptability of pharmacotherapeutic agents for anxiety disorders in children and adolescents: a mixed treatment comparison meta-analysis. Curr Med Res Opin 2010;26:53 9. 50 Joukanen S. Pregabaliinin väärinkäyttö on lisääntynyt. Suom Lääkäril 2011;9:756 9. English summary www.laakarilehti.fi > in english Generalized anxiety disorder in adolescents myöntyvyys (46). Tutkimusten mukaan masennuslääkkeet ovat tehokkaita ahdistuksen hoidossa ja lääkkeestä saatu hyöty on selvä haittoihin verrattuna (12,46,47). Teho voi olla parempi ahdistuneisuushäiriöiden kuin masennuksen hoidossa (47). SSRI-lääkkeiden yleisimpiä haittavaikutuksia ovat pahoinvointi ja ripuli, päänsärky, aktivaatio, seksuaaliset haitat, hikoilu ja vapina. Venlafaksiinin yleisiä haittavaikutuksia ovat väsymys, korkea verenpaine, näköhäiriöt, huimaus ja seksuaaliset häiriöt. Lääkkeet annostellaan kerran päivässä, paitsi fluvoksamiini, joka otetaan kahdesti päivässä. Joskus, jos SSRIlääkkeellä ei saada riittävää vastetta kerran päivässä annostelulla, voi kahdesti päivässä annostelu olla hyödyllistä (48). Erään vertailevan tutkimuksen mukaan fluvoksamiinia voi suositella ensilinjan lääkkeeksi, kun otetaan huomioon sekä sen hyvä teho oireisiin että sen siedettävyys (49). Bentsodiatsepiinien säännölliselle tai pitkäaikaiselle käytölle ei löydy perusteita, varsinkin kun tiedetään tämän lääkeaineryhmän valmisteiden riippuvuusriski (12,46). Päihderiippuvaisten tiedetään väärinkäyttävän pregabaliinia. Sen tähden pregabaliinia ei tule lainkaan käyttää nuoren ahdistuksen hoitoon, jos nuori on alkoholi-, lääke- tai huumeriippuvainen (50). Lopuksi Psykiatrisen hoidon muuttuessa yhä voimakkaammin avohoitopainotteiseksi resurssien tehokas käyttö painottuu. Hoitojaksoista pyritään tekemään lyhyempiä ja aktiivisempia, ja häiriöiden hoidossa pyritään käyttämään tehokkaiksi osoitettuja hoitomenetelmiä. Tähän mennessä on sekä kognitiivinen käyttäytymisterapia että tietyt lääkehoidot osoitettu tehokkaiksi nuorten yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa. Lisäksi vaikeimmissa tapauksissa näiden yhdistelmästä voi olla merkittävää apua, sillä kognitiivisen käyttäytymisterapian ja sertraliinilääkityksen yhdistelmä vaikuttaa tehokkaammalta kuin hoitomuodot yksinään (3). Koska myös nuorille on olemassa tehokkaita hoitomuotoja, voidaan häiriön tunnistamisella jo tässä ikäryhmässä parhaimmillaan huomattavasti pienentää sen aiheuttamaa kärsimystä ja toimintakyvyn heikkenemistä. n Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Max Karukivi: Työsuhde lääketutkimuksessa (ICON/Lilly). Kirsi-Maria Haapasalo-Pesu: Työsuhde lääketutkimuksessa (ICON/ Lilly), luentopalkkiot (BMS, Lundbeck, Pfizer, Astra Zeneca, Professio Finland Oy). 954
tieteessä ENGLISH SUMMARY Max Karukivi M.D., Ph.D. Satakunta Hospital District, Unit of Adolescent Psychiatry max.karukivi@utu.fi Kirsi-Maria Haapasalo-Pesu M.D., Ph.D. Satakunta Hospital District, University of Turku, Unit of Adolescent Psychiatry Generalized anxiety disorder in adolescents The core symptoms of generalized anxiety disorder (GAD) comprise excessive worrying about a number of varying events and long-term anxiousness also appearing also with physical symptoms. There is an ongoing dispute whether the diagnostic criteria should be refined so as to be more suitable to children and adolescents. In any case, GAD is also a notable disorder in adolescents, with estimated actual prevalence ranging from 3% to 4%. Although the age of onset is often higher compared with several other anxiety disorders, the symptoms commonly begin to emerge in adolescence, and many patients even date their first symptoms back to childhood. Indeed, the pattern of onset is typically slow and GAD frequently is frequently a long-term illness. The comorbidity rate is very high and the most common comorbid illnesses being depression and other anxiety disorders. Cognitive behavioural therapy has been shown to be an effective treatment in adults and an increasing amount of evidence suggests its use in adolescents, too. As in adults, recent studies also support the use of medication, at least in the treatment of the most severe cases. Therefore, to prevent significant individual impairment and suffering, the disorder should be efficiently diagnosed and treated in adolescents. 954a