Sarkoidoosin hoito Anne Pietinalho, LKT Keuhkosairauksien dosentti, FCCP Johtava lääkäri, Raaseporin tk Asiantuntijalääkäri, ry SKLY 18.11.11 1
Hoito Hoidon indikaatiot Lääkehoito Steroidoihoito Steroidia säästävät hoidot TNFa-salpaajat Muut hoidot Sädehoito Leikkaukset Tahdistinhoito Erityistilanteet Pulmonaari hypertensio Hyperkalsiurian ja kalsemian hoito Osteoporoosin ehkäisy ja hoito SKLY 18.11.11 2
Keuhkosarkoidoosin hoitoindikaatiot St I Seurataan 1/2-1 vuotta St II St III Seurataan, mutta jos oireita ja/tai funktiolaskua, hoidetaan St IV Ei yleensä hoideta - Jos kuitenkin Galliumkartassa, BAL:ssa tai seerum-näytteissä näkyy aktiviteettiin viittaavaa, hoidetaan (Keuhkosairaudet, Duodecim 2005) SKLY 18.11.11 3
Keuhkojen ulkopuolisen sarkoidoosin hoitoindikaatiot Sydänsarkoidoosi tai sen epäily Pulmonaari hypertensio Neurosarkoidoosi tai sen epäily Ylähengitystiesarkoidoosi Munuaissarkoidoosi Hyperkalsemia/-kalsiuria Uveiitti Vaikeasti oireileva akuutti sarkoidoosi SKLY 18.11.11 4
Sarkoidoosin lääkehoito SKLY 18.11.11 5
Steroidihoito ja sen toteutus keuhkosarkoidoosissa Steroidi parantaa pitkäaikaishoitotulosta 149 potilasta seurattiin 6kk, 33 alkoi parantua seurannan aikana, 58 tarvitsi steroidia ennen 6kk, 116 jaettiin steroidi ja steroidi tarvittaessa ryhmiin, kokonaisseuranta 5v. Annostelu näytön aste A: Thorax 1996;51:238-47 aluksi prednisolonia 20-40 mg/vrk näytönaste B: Am J Med Sci 2010;339:1-4 lasku ylläpitoanokseen 3-4 kk:ssa ylläpitoannos voidaan antaa vuoropäivinä hoidon pituus 1-2 v näytönaste C: Chest 1997;111:623-31, QJM 2006;99:307-15 SKLY 18.11.11 6
Inhalaatiosteroidi Auttaa tuoreen ylläpitohoidossa: 189 pot, kaksoissokko, lumekontrolloitu, satunnaistettu monikeskustutkimus. 3 kk prednisolon alkaen 20 mg/pv ja sitten 15 kk budesonid 1,6mg/pv (Chest 2002; 121: 24-31) SKLY 18.11.11 7
Steroidia säästävät hoidot Metotreksaatti isoilla annoksilla antiproliferatiivinen, pienillä antiinflammatoorinen annos 5-15mg/vk näytönaste A; Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2000;17:60-6, Arch Intern Med 1995;155:846-51, Curr Opin Pulm Med 2002;470-6 foolihappolisä 1mg/pv pienentää toksisuutta näytönaste B: Ann Intern Med 1994;121:833-41 Atsatiopriimi puriinianalogi estää solun jakautumista ja estää soluvälitteistä immuunivastetta annos 50-200mg/pv näytönaste B: Eur Respir J 1999;14:1117-22, Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999;16:87-92 SKLY 18.11.11 8
Steroidia säästävät hoidot Leflunomidi antiproliferatiivinen immunosupressiivinen MTX:n kaltainen, paremmin siedetty aluksi 100 mg/pv ja sitten 10-20 mg/pv näytönaste B: Sarcoidosis Vasc Diffuse Lun Dis 2004;21:43-8 Mycofenolaatti: vaikutusmeksnismi ei selvä näytönaste C: Neurology 2009;72:337-40, Br J Dermatol 2003;148:147-8, Pediatr Nefrol 2006;21:281-5 SKLY 18.11.11 9
Muut hoidot Syklosporin A sienipeptidi, supressoi T-soluja, BAL:ssa T-soluaktivaatio ei steroidia säästävää vaikutusta (Am Rev Respir Crit Care Med 1997;156:1371-3) NSAID: esim. EN:ssa Antimalarialääkkeet: klorokiini, hydroksiklorokiini ihosarko- ja neurosarkoidoosissa (Arch Neurol 1998;55:1248-54) hyperkalsemiassa (Ann Intern Med 1989;111:437-8) vähäisemi teho kuin MTX:lla ja AZA:lla (Clin Chest Med 1997;18:853-64) Antibiootit (dapsoni, tetrasykliinit, makrolidit) anti-inflammatorinen vaikutus Keuhkon siirto SKLY 18.11.11 10
Granuloomien muodostuminen Kuva: Grutters et all. 2009. Diseases Edited by R.M. du Bois and L. Richeldi. European Respiratory Society Monograph, Vol. 46. 2009. P.126-154 http://erm.ersjournals.com/content/ermild/1/sec12.figures-only
Hoitoresistentin sarkoidoosin hoito: TNFa-salpaajat Infliksimabi Annostelu i.v., aluksi 3-5 g/kg Paras teho kun oireinen kroonista sarkoidoosia sairstava potilas, jolla: FVC<70%, hengenahdistus sairauden kesto >2v merkittävät ekstrapulmonaarimuutokset CRP Lupus pernio Keskushermostosarkoidoosi näytönaste A: Am J Respir Crit Care Med 2006;174:795-802, Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2006;23:201-8 haittavaikutukset: infektioriski kasvaa SKLY 18.11.11 12
Infliximabi 24 vkn hoito kroonisessa sarkoidoosissa Am J Respir Crit Care Med 2006;174:795 802 Faasi II, monikeskus, satunnaistettu, kaksoissokko, lumekontrolloitu tutkimus, 138 potilasta Hoito: 3 tai 5 mg/kg tai lumelääke i.v., viikoilla 0, 2, 6, 12, 18, ja 24 Seuranta ad vk 52 FVC % (päämittari) Lisämittarit: Saint George's Respiratory Questionnaire, 6-min kävelytesti, Borg's dyspnea score, Lupus Pernion pinta-ala Tulokset 24 vk:n kohdalla: Yhdistetyssä hoitoryhmässä FVC% parani 2,5%, ero lumeryhmään merkitsevä (p = 0.038) Muissa muuttujissa ei eroa alkutilanteeseen SKLY 18.11.11 13
Sarkoidoosin pitkäaikaishoito infliximabilla (Hostlettler KE, Studler U, Tamm M, Brutsche MH. Respiration 2011) Retrospektiivitutkimus 2003-2010 28 potilasta sai infliximabia, joista 16:lla yli 12 kk hoitoaika, keskimäärin 29 kk (vaihtelu 12-62 kk) 31%:lla oli keuhkosarkoidoosi 69%:lla pääosin ekstrapulmonaarinen sarkoidoosi SKLY 18.11.11 14
Sarkoidoosin pitkäaikaishoito infliximabilla (Hostlettler KE, Studler U, Tamm M, Brutsche MH. Respiration 2011) Tulokset: extrapulmonaarisarkoidoospotilaista 55% lähes täydellinen hoitovaste 36% osittainen hoitovaste 9% ei vastetta Keuhkosarkoidoosipotilaista 1/5:lla >10% paraneminen 3/5:lla 0-10% paraneminen 1/5 huononi Yhteenveto: 88% kaikista infliximabilla pitkäaikaishoidetuista hyötyi hoidosta SKLY 18.11.11 15
Sarkoidoosin pitkäaikaishoito infliximabilla (Hostlettler KE, Studler U, Tamm M, Brutsche MH. Respiration 2011) Yhteenveto: Pitkäaikais-infliximabi hoito on hyvin tehokasta ja turvallista steroidiresistenteilla kroonista sarkoidoosia sairastavilla Ekstrapulmonaarisarkoidoosia sairastavat näyttävät hyötyvän keuhkosarkoidoosia sairastavia enemmän lääkityksestä SKLY 18.11.11 16
Hoitoresistentin sarkoidoosin hoito: TNFa-salpaajat (jatkuu) Muut TNFa salpaajat Etanercepti ei niin lupaava (Chest 2003; 124:177-85) infektioherkkyyden lisääntyminen sarkoidoosia muistuttava keuhkoinflammaatio (23 raportoitua tapausta TNFa-salpaajilla) (Rev Mal Respir 2011;28(3):360-4) Adalimubabi: avoin tutkimus: 3 pot., hyvä hoitovaste, perna ei reagoinut, yhdelle imusolmukesuurentumat hoidon päätyttyä (Rheumatol Int 2011 Jun 5) Pentoksifylliini: avoin tutkimus 18 + 3 pot hyötyivät (Am J Respir Crit Care Med 1997 155:1665-9) Talidomidi: avoin tutkimus kroonisessa ihosarkoidoosissa, 14 pot (Chest 2002;122:227-32) SKLY 18.11.11 17
Erityistilanteet SKLY 18.11.11 18
Sarkoidoosipotilaan pulmonaari hypertensio Syyt moninaiset Vaikea interstitiaalinen keuhkosairaus Keuhkoverisuonisairaus Pulmonaarinen veno-oklusio Keuhkoarterian kompressio adonopatian vuoksi Vasemman kamminon diastolinen dysfunktio SKLY 18.11.11 19
Pulmonaari hypertension hoito Prostasyklinin, epoprostenolin pitkäaikaiskäyttö on ollut hyödyksi muutamille vaikeasti sairaille (Chest 2006;130:1481 88) Avoin tutkimus inhaloidulla prostasyklinillä, iloprostilla (Chest 2006;130:1481 88) 16 vk:n hoito hemodynamista tai suorituksen paranemista, P.o. sildenafililla ja bosentanilla on myös satu hyötyä noin ½:lle hoidetuista (Chest 2009;135:1455 61) SKLY 18.11.11 20
Hyperkalsemian/ -urian hoito Hoidon pääosat: dieetti, auringon välttäminen steroidihoito (20-40mg/vrk) S-Ca alkaa korjautua 3-5pv:ssä du-ca alkaa korjautua 7-10pv:ssä Kun arvot ovat normalisoituneet voidaan pienin hoitoannos etsiä 4-6 vk:n kuluessa tiheä seuranta Jos kortisonihoito ei riitä tai esiintyy sivuoireita voi lisätä klorokiinia tai hydroksiklorokiinia, joka vaikuttaa kalsitriolituotantoon ketokonatsoli on sytokromi P450 steroidioksidaasin inhibiittori ja vaikuttaa myös kalsitriolitasoa alentavasti Ellei tila korjaannu 2 vk:ssa tulisi muita syitä etsiä SKLY 18.11.11 21
Sarkoidoosipotilaan osteoporoosin ehkäisy/hoito ei yleensä käytetä kalkki- tai D-vitamiinilisää jos kuitenkin käytetään, tulisi S- ja du-ca- sekä S-krea-arvoja kontrolloida säännöllisesti bifosfanaatti ensisijainen aloitetaan aina, jos ylläpitosteroidihoito on >15mg/vrk jos steroidiannos on 7.5-15mg/vrk, annetaan postmenopausaalisille naisille ja >70-vuotiaille miehille jos fertiili-ikäinen nainen, tai alle 70-vuotias mies tai jos steroidiannos <7.5mg/vrk, tehdään selän ja lonkkien rtg ja dexascan riskiryhmien hoidon tuloksellisuutta seurataan aluksi ja 3 v välein mainituilla tutkimuksilla SKLY 18.11.11 22