Tieteessä kättä pidempää Ilkka Koskivuo LT, plastiikkakirurgian erikoislääkäri, vastuualuejohtaja TYKS, Plastiikka- ja yleiskirurgian klinikka ilkka.koskivuo@tyks.fi Milloin plastiikkakirurginen potilas kuuluu lähettää julkiseen erikoissairaanhoitoon? Julkisessa erikoissairaanhoidossa tehdään vain sellaisia plastiikkakirurgisia leikkauksia, joille on lääketieteellinen peruste. Myös ulkonäköön liittyvä ongelma voidaan määritellä sairaudeksi, jos se on vaikea-asteinen tai siihen liittyy toiminnallista haittaa. Perusterveydenhuollon lääkärin tärkein tehtävä on selvittää huolellisesti potilaan ongelma ja tehdä hyvä kliininen perustutkimus. Leikkauspäätös on aina yksilöllinen, ja sen voi tehdä vain plastiikkakirurgian erikoislääkäri. Vertaisarvioitu Plastiikkakirurgiasta voi ensimmäisenä tulla mieleen kauneuskirurgia ja viihdelehdistön siitä luomat mielikuvat. Korjaava plastiikkakirurgia tarkoittaa kuitenkin sairauksien, vammojen ja kehityshäiriöiden aiheuttamien kudosvaurioiden ja epämuodostumien leikkaushoitoa. Plastiikkakirurgia on lääketieteen erikoisala, joka on jo kauan toteuttanut julkisen sektorin potilasvalinnassaan priorisointia: yhteiskunta kustantaa verovaroin vain sellaiset leikkaushoidot, joille on määritelty lääketieteellinen peruste. Julkisen sektorin sairaaloissa ei tehdä terveeseen kehoon kohdistuvia esteettisen kirurgian leikkauksia eikä terveen henkilön ikääntymismuutosten korjauksia. Näitä leikkauksia tehdään vain yksityissektorilla potilaan omalla kustannuksella. Korjaava kirurgia voi kaventaa arpea tai muuttaa sen suuntaa edullisemmaksi, mutta ei taikoa sitä näkymättömäksi. Julkisessa erikoissairaanhoidossa plastiikkakirurgiset potilaat tulevat konsultaatioon tavallisesti perusterveydenhuollon lääkärin lähetteellä. Suurimmalla osalla potilaista on hyvin selväpiirteinen sairaus, kuten ihosyöpä, rintasyöpä tai krooninen painehaava. Osalla voi olla myös ulkonäköongelma, joka voidaan määritellä sairaudeksi sen vaikeusasteen tai toiminnallisen haitan perusteella. Rajanveto ei ole helppoa, ja perusterveydenhuollon lääkäri saattaa kaivata yksiselitteisiä ohjeita, jotta potilas tulisi lähetettyä oikeaan hoitopaikkaan oikein perustein. On toisaalta potilaan etu, että hän pääsee julkisella sektorilla toimivan plastiikkakirurgin konsultaatioon myös silloin, kun leikkaushoidon aihe ei ole aivan selvä. Julkisen sektorin plastiikkakirurgille rajanveto esteettisen ja korjaavan kirurgian välillä on jokapäiväistä työtä. Ulkonäköhaitta ja sen korjausmahdollisuus arvioidaan yhtä objektiivisesti kuin mikä tahansa muu sairaus. On tavallista, että potilaan kokema ongelma on ristiriidassa objektiivisiin löydöksiin nähden. Potilas voi olla hyvin pettynyt kuullessaan, että hänen suureksi kokemansa haitan korjaus ei kuulukaan julkisen sektorin sairaalaan. Tällöin on parempi, että asian perustelee potilaalle plastiikkakirurgian erikoislääkäri. Tavoitteena ovat yhdenmukaiset hoitokäytännöt koko maassa. Potilaan kannalta olisi hämmentävää, jos sairaaloilla olisi kovin erilaiset leikkausindikaatiot. Koska varsinkin sosiaalisessa mediassa tieto leviää nopeasti, epäjohdonmukaisuus voisi johtaa laskelmointiin hoitopaikan valinnassa ja hakeutumiseen sellaiseen sairaalaan, jossa leikkausindikaatiot ovat väljemmät (1). Seuraavassa esitetään kolme esimerkkiä tällaisista rajanveto-ongelmista: arpiongelmat, roikkuvat silmäluomet ja rintojen ulkonäköongelmat. Yhteenveto on esitetty taulukossa 1. Rumentava arpi Arvioidessaan potilaan arpea perusterveydenhuollon lääkärin tulee selvittää arven syntymekanismi, anatominen sijainti, koko, väri, muoto, suunta ja monilukuisuus. Myös arven aiheuttama toiminnallinen haitta ja oireet, ku- 1655
Kirjallisuutta 1 Ollikainen H. Valinnanvapaus aiheuttaa valintoja. Suom Lääkäril 2013;68:2335. 2 Monstrey S, Middelkoop E, Vranckx JJ ym. Updated scar management practical guidelines: non-invasive and invasive measures. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2014;67:1017 25. 3 Arno AI, Gauglitz GG, Barret JP, Jeschke MG. Up-to-date approach to manage keloids and hypertrophic scars: a useful guide. Burns 2014;40:1255 66. 4 Sarmela J, Leivo T, Uusitalo M. Silmäluomien kirurgisesti hoidettavat sairaudet. Suom Lääkäril 2006;61:1851-6. 5 Greydanus DE, Matytsina L, Gains M. Breast disorders in children and adolescents. Prim Care Clin Office Pract 2006;33:455-502. 6 Clarkson P. Poland s syndactyly. Guys Hosp Rep 1962;111:335 46. 7 Kolker AR, Collins MS. Tuberous breast deformity: classification and treatment strategy for improving consistency in aesthetic correction. Plast Reconstr Surg 2015;135:73 86. 8 van der Meer M. Työnohjaus ja esteettinen kirurgia arvonlisäveron piiriin. Suom Lääkäril 2014;69:581. Sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ilkka Koskivuo: ei sidonnaisuuksia. Taulukko 1. ten kiristys, nivelen liikerajoitus, arven kutina ja kirvely on selvitettävä. Arven iälläkin on merkitystä. Jos arpi on tuore, se todennäköisesti tulee lähimmän 1 2 vuoden aikana spontaanisti vaalenemaan ja madaltumaan. Hypertrofia eli arven paksuuntuminen kuuluu normaaliin paranemisprosessiin ja tulee erottaa keloidista, joka tarkoittaa arven patologista liikakasvua. Tapaturmassa tulleen arven aiheuttama pysyvä kosmeettinen haitta voidaan useimmiten arvioida aikaisintaan vuoden kuluttua. Julkisella sektorilla voidaan korjata arpi, jonka kosmeettinen haitta on merkittävä. Korjattava arpi on iso, monilukuinen, aiheuttaa epämuotoisuutta tai sijaitsee huomiota herättävässä paikassa, kuten kasvoissa. Arven aiheuttama toiminnallinen haitta, kuten kiristys nivelen lähellä, on aina selvä leikkausaihe. Potilaalla voi olla joskus epärealistinen käsitys arven korjausmahdollisuudesta. Korjaavalla kirurgialla voidaan tapaturman aiheuttama arpi muuttaa kirurgiseksi leikkausarveksi, leveää arpea voidaan kaventaa tai arven suuntaa muuttaa edullisemmaksi, mutta plastiikkakirurgi ei osaa taikoa arpea näkymättömäksi. Arpiongelmissa on hyvä muistaa myös ei-kirurgiset hoitomahdollisuudet, joista monet ovat perusterveydenhuollon lääkärin toteutettavissa (2,3). Esimerkkiongelmat ja seikat, jotka puoltavat leikkaushoitoa julkisella sektorilla. Ongelma Arpiongelma Roikkuvat silmäluomet Rintoihin liittyvä ongelma Hoitoa julkisella sektorilla puoltaa arpi kiristää ja aiheuttaa liikerajoitusta Muu toiminnallinen haitta, esim. ektropium oireileva keloidiarpi Merkittävä kosmeettinen haitta Näkökenttäpuutos Silmäluomen ihon hiertymät tai haavaumat Sarveiskalvoärsytys Merkittävä epäsymmetria Muu vaikea-asteinen kehityshäiriö Jättirintaisuus, joka aiheuttaa hartiakipuja Roikkuvat silmäluomet Roikkuvat yläluomet (lippaluomet) ovat ikääntymiseen liittyvä yleinen ilmiö, jonka haitta on useimmiten ulkonäöllinen. Tällöin sen korjaus ei kuulu julkiseen terveydenhuoltoon. Pelkästään silmien väsähtänyt ulkonäkö ja potilaan kokemus masentavasta kuvasta aamulla kylpyhuoneen peilissä eivät ole riittävä leikkausaihe. Lippaluomisuus katsotaan julkisella sektorilla kirurgista hoitoa vaativaksi sairaudeksi silloin, jos voidaan osoittaa roikkuvien silmäluomien ja sisäänpäin kääntyneiden ripsien aiheuttama sarveiskalvoärsytys, ihon hiertymät tai ylänäkökentän rajoittuminen (4). Myös oikea diagnoosi on tärkeä. Perusterveydenhuollon lääkärin tulee erottaa toisistaan lippaluomi, riippuluomi ja laskeutunut kulmakarva sekä arvioida, onko haitta toiminnallinen vai ulkonäöllinen (kuva 1). Riippuluomi voi olla synnynnäinen ja hankittuna joskus akuutti, jolloin siihen mahdollisesti liittyvä akuutti neurologinen ongelma tulee selvittää. Riippuluomi voi olla myös lihassairauden, esimerkiksi myasthenia graviksen, ensioire (4). Potilaan tutkimiseen kuuluu siksi aina myös mustuaisen koon ja valoreaktion sekä silmien liikkeiden tutkiminen. Myös kulmakarvan laskeutuminen saattaa olla sekundaarinen oire, ja sen taustalla voi olla esimerkiksi Meretojan tauti, kasvohermohalvaus tai aikaisempi trauma (4). Silmäluomileikkauksia tekevät sekä plastiikkakirurgit että silmälääkärit, ja eri sairaanhoitopiireissä voi olla vaihtelevia käytäntöjä siinä, kummalle erikoisalalle potilas kulloinkin tulee lähettää. Rintojen poikkeava ulkonäkö Naisen rinnoissa tunnetaan runsaasti erilaisia ja eriasteisia kehityshäiriöitä (5). Tavallisin on idiopaattinen rintojen epäsymmetria. Vain harvalla naisella rinnat ovat täydellisen symmetriset koon ja muodon suhteen, mutta merkittävä puoliero voidaan katsoa kehityshäiriöksi. Normaalin ja kehityshäiriön välinen raja on kuitenkin häilyvä, ja siihen vaikuttaa rintojen koko. Pienissä rinnoissa näkyvä kokoero voi olla suurissa rinnoissa tuskin havaittava. Myös potilaan suhtautuminen rintojen epäsymmetriaan ei aina ole suhteessa sen vaikeusasteeseen. Joskus tärkeintä on saada potilas vakuuttuneeksi siitä, että hänen rintansa ovat lievästä kokoerosta huolimatta täysin normaalit, ja leikkaushoitoon liittyvä haitta voi olla suurempi kuin siitä saatava hyöty. Todelliseksi kehityshäiriöksi määriteltävä epäsymmetria on huomiota herättävän selvä. Liiveissä rinnat tuntuvat epämukavilta, ja poti- 1656
Kuva 1. Silmäluomien korjausleikkauksen aiheita. A B A. Räystäsmäisesti laskeutuvat lippaluomet, jotka aiheuttavat ylänäkökentän puutoksen. Voidaan hoitaa julkisella sektorilla, ja yksityissektorilla potilas on oikeutettu Kela-korvaukseen ja alv-vapautukseen. B. Silmäluomiongelma on kosmeettinen. Hoito mahdollinen vain yksityissektorilla, missä ei oikeutta Kela-korvaukseen. Leikkauksen hintaan lisätään arvonlisävero. C D C. Toispuolinen synnynnäinen riippuluomi. D. Potilaan katsoessa ylöspäin luomi rajoittaa näkökenttää. Voidaan hoitaa julkisella sektorilla. laalla saattaa olla ryhtihäiriöstä johtuvia niskahartiakipuja. Joskus rintojen epäsymmetria voi liittyä laajempaan ongelmaan, kuten Polandin oireyhtymään, johon kuuluu eriasteisia vartalon ja yläraajan tukirakenteisiin ja lihaksistoon liittyviä anomalioita (6). Jos rintojen kokoero kehittyy vasta myöhemmin aikuisiällä, tulee muistaa rintakasvaimen mahdollisuus. Joskus nopeasti kasvava jättimäinen fylloidituumori Vain harvalla rinnat ovat täydellisen symmetriset, mutta merkittävä puoliero voidaan katsoa kehityshäiriöksi. voi lähes täyttää koko rinnan ja synnyttää vaikutelman toispuolisesta hypertrofiasta. Myös rintasyöpä voi ilmetä samoin. Mammografia ja kaikukuvaus tulee aina tehdä herkästi, jos epäilee kasvaimen mahdollisuutta. Rintojen muotoanomalioista tavallisin on tubulaarinen rintadeformiteetti, missä rinnat ovat pienet, kapeat ja muodoltaan putkimaiset. Myös muotoanomalioissa raja normaalin variaation ja kehityshäiriön välillä on liukuva. Vaikeat tapaukset kuuluvat julkiselle sektorille. Arvioinnin apuna on erilaisia luokituksia (7), mutta perusterveydenhuollon lääkärin on lupa käyttää tervettä maalaisjärkeä: jos huolestuneen potilaan rinnat näyttävät jokseenkin normaaleilta, todennäköisesti ne myös ovat sitä. Tässä mielessä myöskään pienirintaisuutta ei katsota terveydelliseksi haitaksi, jos rintarauhaset, nänni ja nännipiha ovat muuten normaalit. Pienirintaisuuden vastakohta, kookasrintaisuus, on puolestaan leikkausaihe julkisella sektorilla vain silloin, kun se on syynä kroonisiin niskahartiaseudun lihaskipuihin ja heikentyneeseen toimintakykyyn. Yhteenveto Edellä kuvatut esimerkit osoittavat, että esteettisen ja korjaavan plastiikkakirurgian välinen raja on usein kuin veteen piirretty viiva. On potilaan etu, että yhteiskunnassa sekä yksityinen että julkinen terveydenhuolto ovat määritelleet sai- 1657
rauksille yhdenmukaiset kriteerit ja hoitokäytännöt. Jos plastiikkakirurginen hoito on aiheellinen terveydellisin perustein, hoito on järjestettävä julkisessa erikoissairaanhoidossa. Perusterveydenhuollon lääkäri ottaa usein ensimmäisenä kantaa siihen, onko kyse sairauden hoidosta. Tärkeintä on selvittää potilaan ongelma huolella ja tehdä hyvä kliininen perustutkimus. Esteettiseltä vaikuttavan ongelman taustalla voi joskus olla merkittävä sairaus. Oleellinen kysymys on, liittyykö potilaan ulkonäölliseen ongelmaan toiminnallista haittaa. Rajatapauksissa lopullisen päätöksen tekee asiantuntija, julkisessa erikoissairaanhoidossa toimiva plastiikkakirurgi. Myös yksityissektorilla plastiikkakirurginen leikkaus voi olla sairauden hoitoa, jolloin potilas on oikeutettu Kela-korvaukseen, palkalliseen sairauslomaan ja on myös vapautettu vuonna 2014 esteettiselle kirurgialle säädetystä arvonlisäverosta (8). Ainoastaan hoitavalla plastiikkakirurgilla on riittävä asiantuntemus asian arvioimiseen. Myös yksityissektorilla sairauden määrittely tulee tehdä rehellisesti ja johdonmukaisesti sekä potilaan että yhteiskunnan etua ajatellen. English summary www.laakarilehti.fi in english When should a patient be referred to a plastic surgery unit? KIINNOSTAAKO YRITTÄJYYS? Suomessa yhä useampi lääkäri valitsee urakseen yrittäjyyden. Jos harkitset oman yrityksen perustamista, on Lääkärikompassin Lääkäri yrittäjänä -verkkokoulutus sinulle juuri omiaan. Koulutuksessa perehdyt osakeyhtiön perustamiseen ja lainsäädäntöön talouden raportteihin ja tilinpäätökseen verotukseen tulonmuodostukseen ja osingonjakoon sijoitustoimintaan. Katso lisätietoja uudistuneelta sivustoltamme, niin pääset tutustumaan yrittäjän maailmaan! www.laakarikompassi.fi 1658
English summary Ilkka Koskivuo M.D., Ph.D., Plastic Surgeon, Head of Section Turku University Hospital, Department of Plastic and General Surgery ilkka.koskivuo@tyks.fi When should a patient be referred to a plastic surgery unit? In Finland, plastic surgery is performed in both public and private hospitals. The public health care system is responsible for reconstructive surgery while aesthetic operations are performed only in private hospitals. For a general practioner it may be challenging to decide whether the patient should be referred to a public or to a private hospital. In this review, three common disorders are presented: scar problems, droopy eyelids, and breast anomalies. Amongst patients with these conditions, there may be some with mild symptoms and borderline status findings. After a meticulous clinical evaluation, even these patients should be referred to a public plastic surgery unit. The decision whether or not to operate is always individual and should be made by a plastic surgeon. 1658a