Onko lasten psykiatrinen sairastavuus lisääntynyt?

Katsaus Päivi Santalahti ja Andre Sourander Onko lasten psykiatrinen sairastavuus lisääntynyt? Lasten psykiatrisiin oireisiin on viime vuosikymmeninä alettu kiinnittää yhä enemmän huomiota, ja kliinisten havaintojen perusteella oireiden esiintyvyyden on ajateltu lisääntyneen viime vuosina. Lastenpsykiatrinen epidemiologinen tutkimus on kehittynyt vasta viimeisten kolmenkymmenen vuoden aikana. Tutkimusta oireiden esiintyvyyksien muutoksista on kuitenkin tehty vain vähän ja tulokset ovat osin ristiriitaisia. Suomalaisia kahdeksanvuotiaita lapsia koskevassa tutkimuksessa kävi ilmi, että lasten itsearvioinnin mukaan tyttöjen masennusoireet ovat yleistyneet samoin kuin tyttöjen ja poikien päänsärky ja vatsakivut. Opettajien ja vanhempien arvioiden mukaan lasten psykiatristen oireiden kokonaisesiintyvyydet eivät kuitenkaan ole lisääntyneet Suomalaisissa ja ulkomaisissa tutkimuksissa on todettu, että suuri osa lapsista, joilla esiintyy merkittävästi psykiatrisia oireita, eivät ole hoidon piirissä. Duodecim 2008;124:1499 506 V iime vuosina julkisessa keskustelussa sekä Suomessa että muualla on esitetty mielipiteitä, joiden mukaan lasten psykiatrinen sairastavuus on lisääntynyt. Myös tieteellisessä kirjallisuudessa on pohdittu, onko masennus yleistynyt ja alkaako se aikaisemmin kuin ennen. Tällaiseen päätelmään on tultu, kun masennusta sairastavilta aikuisilta on kysytty masennuksen alkamisikää ja todettu nuorempien kohorttien ilmoittavan sairastumisiän aikaisemmaksi kuin vanhempien (Kessler ym. 2003). Etenkin Yhdysvalloissa yhä useammilla lapsille ja nuorille on määrätty masennuslääkkeitä (Zito ym. 2002), ja Suomessa ADHD-lääkkeiden käyttö on lisääntynyt huomattavasti (Lundström ym. 2006). Tutkimus lasten psykiatristen oireiden esiintyvyyden muutoksista eri aikoina on hyvin vähäistä. Epidemiologinen tieto sairastavuudesta ja sen muutoksista on kuitenkin tärkeää palveluiden ja ehkäisyn suunnittelun kannalta ja myös riski- ja suojatekijöiden selvittämiseksi. Lastenpsykiatrisissa epidemiologisissa tutkimuksissa arvioidaan yleensä käytöshäiriöiden sekä aktiivisuus- ja tarkkaavuushäiriöiden oireita ja emotionaalisia oireita, joihin lasketaan masennus- ja ahdistusoireet. Viime vuosikymmenten aikana on kehitetty hyvän reliabiliteetin ja validiteetin omaavia lasten- ja nuorisopsykiatrisia oirekyselyjä: Yhdysvalloissa Child Behaviour Check List (CBCL) ja opettajan täytettäväksi tarkoitettu lomake Teacher s Report Form (TRF) (Achenbach 1991a, b) ja Britanniassa vastaavat Rutterin lomakkeistot (Rutter 1967, Rutter ym. 1970), joista on kehitetty edelleen lyhyempi ja myös positiivisia ominaisuuksia kartoittava Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ) (Goodman 1997). Lasten itsensä täytettäväksi, masennusoireita kartoittavaksi lomakkeeksi on kehitetty Children s Depression Inventory (CDI) (Kovacs 1981). Näitä oirekyselyjä on käytetty kymmenissä maissa, ja niistä on olemassa suomenkieliset versiot. Näiden oirelomakkeiden avulla voidaan 1499

tutkia eri oireiden esiintyvyyttä lapsiväestössä, mutta lapsen varsinainen diagnosointi edellyttää aina perusteellisempaa tutkimusta ja lapsen haastattelua. Esittelemme länsimaisia lasten ja nuorten psykiatristen oireiden muutoksia koskevia tutkimuksia, joissa samanlaista otosta on verrattu kahtena tai useampana ajankohtana, ja lisäksi meta-anlyysejä, joissa on otettu huomioon syntymäkohortin vaikutus oireiden esiintyvyyteen. Koska alle murrosikäisistä on tehty tutkimuksia erittäin vähän ja aineistoissa on usein ollut sekä lapsia että nuoria, olemme sisällyttäneet esitykseen myös nuoret. Ulkomaiset tutkimukset Achenbach ym. (1993, 2003) vertasivat Yhdysvalloissa psykiatristen oireiden esiintymistä 7 16-vuotiaiden kansallisesti edustavissa otoksissa vuosina 1976, 1989 ja 1999. Oireita arvioitiin vanhemman täyttämän CBCL-oirekyselylomakkeen perusteella. Psykiatristen oireiden kokonaisesiintyvyyden keskiarvo suureni vuodesta 1976 vuoteen 1989 ja sen jälkeen pieneni vuoteen 1999 mutta jäi kuitenkin suuremmaksi kuin vuoden 1976 keskiarvo. Vastaavasti muuttuivat niiden lasten osuudet, joilla oireita esiintyi yli normaalin määrän. Verhulst ym. (1997) selvittivät Hollannissa psykiatristen oireiden esiintyvyyttä 4 16-vuotiailla vanhemman täyttämän CBCL-lomakkeen ja opettajan täyttämän TRF-lomakkeiston avulla vuosina 1983 ja 1993. Vuoden 1983 otoksena oli joukko yhden provinssin alueelta satunnaisesti valittuja Hollannin kansalaisuuden omaavia lapsia. Heitä verrattiin vuonna 1993 kerättyyn kansalliseen otokseen. Hollantilaislasten oireissa ei todettu merkitsevää muutosta kyseisellä aikavälillä. Samasta provinssista satunnaisesti valittujen kaksi- ja kolmivuotiaiden lasten oireilua mitattiin vuosina 1989 ja 2003 vanhempien täyttämän pienten lasten CBCL-lomakkeella (Achenbach ja Rescorla 2001). Ahdistus- ja masennusoireiden sekä ja aktiivisuus- ja tarkkaavuushäiriöoireiden esiintyvyydet pienenivät hieman, samoin oireiden kokonaisesiintyvyys. Vuoden 2003 otoksessa sekä oiremäärien keskiarvo että normaalia enemmän oireilevien lasten määrä olivat hieman pienemmät kuin vuoden 1989 otoksessa (Tick ym. 2007). De Jong (1997) tutki 82:ta hollantilaisen koulun neljäsluokkalaista vuosina 1988 ja 1993 opettajan täyttämän oirekyselyn (Amsterdam Child Behavior Checklist, ACBL, ks. de Jong 1995a) ja tarkkaavuustestin avulla (Star Counting Test, SCT, ks. de Jong 1995b) selvittääkseen, ovatko tarkkaavuusongelmat lisääntyneet. Vaikka 80 % opettajista arvioi, että tarkkaavuusongelmat ovat yleisesti lisääntyneet, tarkkaavuusongelmien esiintyvyyden keskiarvo oli jälkimmäisessä otoksessa lomakkeiden perusteella hieman pienempi ja testin perusteella tarkkaavuuden säätely keskimäärin hieman parempi. Lasten aggressiivisessa käyttäytymisessä ja levottomuudessa ei ollut eroja vuosien välillä (de Jong 1997). Britanniassa on tutkittu 15 16-vuotiaiden nuorten psykiatrisia oireita kolmessa kansallisesti edustavassa otoksessa, vuosina 1974 ja 1986 kansallisessa nuorten terveysseurannan kohorttitutkimuksessa ja vuonna 1999 kansallisessa lasten ja nuorten mielenterveystutkimuksessa. Vuoden 1999 aineistossa oli huomattavasti enemmän nuoria etnisistä vähemmistöryhmistä (9,3 %) kuin vuonna 1974 (1,7 %) ja 1986 (2,7 %), koska viimeiseen otokseen sisällytettiin kaikki maahanmuuttajalapset ja aikaisempiin vain maassa syntyneet. Vuosina 1974 ja 1986 vanhemmat täyttivät nuoren oireista Rutterin lomakkeen ja vuonna 1999 SDQ-lomakkeen. Nuorten käytöshäiriöoireiden lisääntyi vuoden 1986 ja edelleen vuoden 1999 aineistossa vuoteen 1974 verrattuna. Muutos koski kaikkia sosiaaliryhmiä ja perhetyyppejä. Emotionaalisten oireiden esiintyvyys kasvoi vuodesta 1986 vuoteen 1999. Muutos koski molempia sukupuolia. Sekä käytöshäiriö- että emotionaalisten oireiden esiintyvyyksien keskiarvot suurenivat, ja niiden nuorten määrä lisääntyi, joilla oireiden määrä ylitti normaalin. Pojilla hyperaktiivisuusoireiden esiintyvyys pieneni vähän vuodesta 1974 vuoteen 1986 mutta oli taas suurentunut vuoden 1999 aineistossa. Tyttöjen hyperaktiivisuusoireissa ei tapahtunut muutoksia (Collishaw ym. 2004). 1500 P. Santalahti ja A. Sourander

Taulukko. Tutkimukset oireiden muutoksista eri aikoina. Tutkimus Ikä Vuodet Otos, vastausosuus (%) Menetelmät Vastaaja Päätulos Achenbach ym. 7 16 v. 1976 1752 82 CBCL vanhempi Kokonaisoireiden keskiarvo ja normaalipistemäärän 1993 ja 2003, 1989 2734 90 CBCL vanhempi ylittävien lasten osuus suureni- Yhdysvallat 1999 1765 93 CBCL vanhempi vat vuodesta 1976 vuoteen 1989 ja pieneni tämän jälkeen vuonna 1999 mutta jäivät suuremmiksi tasolle vuonna 1976. Verhulst ym. 4 16 v. 1983 2600 85 CBCL vanhempi Ei merkitsevää muutosta vuosien välillä. 1997, Hollanti 1273 84 TRF opettaja 1993 2238 82 CBCL vanhempi 284 82 TRF opettaja Tick ym. 2 3 v. 1989 446 90 CBCL vanhempi Sekä koko otoksen oiremäärän keskiarvo 2007, Hollanti 2003 279 80 CBCL vanhempi että normaalipisterajojen ylittävien osuus väheni hieman kokonaisoireilun, ahdistus- ja masennusoireiden sekä aktiivisuusja tarkkaavuusoireiden osalta. De Jong 10 v. 1988 807 100 ACBL opettaja Tarkkaavuusongelmien keskiarvo oli vähän 1997, Hollanti SCT lapsi pienempi vuonna 1993. 1993 809 100 ACBL opettaja SCT lapsi Collishaw ym. 15 16 v. 1974 10499 Rutter vanhempi Oiremäärän keskiarvo suureni ja niiden 2004, 1986 7293 Rutter vanhempi osuus, jotka ylittivät normaalipisterajan, Iso-Britannia 1999 868 SDQ vanhempi suurenivat käytöshäiriöiden osalta vuodesta 1974 vuoteen 1986 ja edelleen vuoteen 1999, ja emotionaalisten oireiden osalta vuodesta 1986 vuoteen 1999. West ja Sweeting 15 v. 1987 1682 65 GHQ nuori Niiden tyttöjen osuus, joiden emotionaaliset 2003, Iso-Britannia, (Länsi-Skotlanti) 1999 2586 79 GHQ nuori oireet ylittivät normaalirajan, lisääntyi vuodesta 1987 vuoteen 1999. Sourander ym. 8 v. 1989 1038 96 Rutter A vanhempi Vanhemman ja opettajan arvioimassa 2004 ja 2008 Rutter B opettaja kokonaisoireilussa ei ollut merkitseviä Santalahti ym. CDI lapsi eroja vuosien välillä. Tyttöjen masennusoireiden 2005, Suomi 1999 962 86 Rutter A vanhempi keskiarvo suureni ja normaali- arvon ylittävien tyttöjen osuus lisääntyi Rutter B opettaja vuodesta 1989 vuoteen 1999 ja edelleen CDI lapsi vuoteen 2005. Lasten vatsakivut ja päänsärky yleistyivät. 2005 1030 84 Rutter A vanhempi Rutter B opettaja CDI lapsi CBCL = Child Behaviour Check List, TRF = Teacher s Report Form, ACBL = Amsterdam Child Behaviour Checklist, SCT = Star Counting Test, Rutter = Rutterin lomake, SDQ = Strengths and Difficulties Questionnaire, GHQ = General Health Questionnaire, CDI = Children s Depression Inventory Länsi-Skotlannissa on tutkittu 15-vuotiaiden emotionaalisia oireita nuorten täyttämän yleisen terveyskyselylomakkeen (General Health Questionaire, GHQ, ks. Banks 1983) avulla ja Onko lasten psykiatrinen sairastavuus lisääntynyt? nuorten kokemia huolia vuosina 1987 ja 1999. Aineistonkeruumenetelmät olivat eri kerroilla erilaiset. Poikien oireissa ei tapahtunut merkitsevää muutosta, mutta niiden tyttöjen määrä, 1501

joilla esiintyi emotionaalisia oireita normaalia enemmän, lisääntyi merkitsevästi. Muutos ei ollut samanlainen kaikissa sosiaaliryhmissä; merkitsevä se oli keskiluokkaisen taustan omaavilla tytöillä. Nuorten huoli työttömyydestä väheni, mutta perhehuoliin ja identiteettiin, erityisesti painoon ja työssä selviytymiseen liittyvät huolet lisääntyivät. Tutkimuksen tekijät pohtivatkin, rasittavatko ulkonäköön ja opinnoissa menestymiseen liittyvät paineet erityisesti keskiluokkaisia tyttöjä. (West ja Sweeting 2003). Kuvattujen kuuden poikkileikkausaineistolle tehdyn vertailututkimuksen vahvuutena on kansainvälisesti tunnettujen hyvien mittareiden käyttö mutta erityisenä heikkoutena se, että oireita ei ole kysytty lapsilta ja nuorilta itseltään muissa paitsi Westin ja Sweetingin tutkimuksessa. Jopa Collishaw n ym. tutkimuksessa, jossa aineistona oli 15 16-vuotiaita, oireita kysyttiin vain heidän vanhemmiltaan ikäkautena, jolloin vanhemman on erityisen vaikea ymmärtää nuoren tunteita, ajattelua ja käyttäytymistä. Vain de Jongin tutkimuksessa eri vuosien otokset kerättiin mahdollisimman samalla tavoin. Kaiken kaikkiaan tieto psyykkisten oireiden esiintyvyyksien muuttumisesta eri ajanjaksoina on vähäistä, ja erityisen vähän tietoa on alle murrosikäisistä lapsista. Kahdessa meta-analyysiä on selvitetty, ovatko masennus tai masennusoireet lisääntyneet lapsilla ja nuorilla (Costello ym. 2006a ja Twenge ja Nolen-Hoeksma 2002). Costellon ym. meta-analyysiin sisällytettiin kaikki tutkimukset, joissa lapselle tai nuorelle oli tehty strukturoitu diagnostinen haastattelu. Tutkimukset on julkaistu vuosina 1973 2001. Tutkimusotokset ovat sisältäneet enemmän nuoria kuin lapsia, eikä alle 13-vuotiaiden tuloksia ole analysoitu tytöillä ja pojilla erikseen. Meta-analyysissä ei löytynyt eroa masennuksen esiintyvyydessä eri syntymäkohortteissa (Costello ym. 2006a). Twenge ja Nolen-Hoeksma (2002) sisällyttivät meta-analyysiinsä Yhdysvalloissa ja Kanadassa tehdyt tutkimukset, joissa oli käytetty lasten masennuskyselyä CDI:tä. Meta-analyysi kattoi yli 60 000 8 16-vuotiasta. Tytöillä syntymäkohortti ei ollut yhteydessä masennusoireiden esiintyvyyteen, mutta pojilla esiintyi hieman vähemmän masennusoireita myöhemmissä syntymäkohorteissa. Suomalaiset tutkimukset Suomessa kerättiin vuonna 1989 erittäin huolellisesti laaja epidemiologinen lapsiaineisto, joka kattoi koko maan. Jokaiselta yliopistosairaala-alueelta valittiin noin 10 %:n edustava otos vuonna 1981 syntyneistä lapsista eli 6 017 8 9- vuotiaan lapsen kohortti. Tiedot psyykkisistä oireista kerättiin vanhemman ja opettajan kustakin lapsesta täyttämällä Rutterin oirekyselylomakkeella ja lapsen täyttämällä CDI-lomakkeella (Almqvist ym. 1999a). Seuraavassa vaiheessa tehtiin strukturoitu diagnostinen haastattelu osalle aineistosta. Tulosten mukaan 7,5 %:lla lapsista oli vakava psykiatrinen häiriö, joka oli kestänyt yli kolme vuotta (Almqvist ym.1999b). Kyseinen Lapset-tutkimus on hyvin dokumentoitu ja on tarjonnut erinomaisen pohjan myöhemmälle suomalaiselle lastenpsykiatriselle epidemiologiselle tutkimukselle. Vuosina 1999 ja 2005 valitsimme TYKS:n alueelta vuoden 1989 Lapset-aineistoa vastaavat otokset 1991 ja 1997 syntyneistä eli noin tuhat 8 9-vuotiasta lasta. Noudatimme mahdollisimman tarkkaan vuoden 1989 aineistonkeruutapaa ja käytimme samoja oirelomakkeita. (Sourander ym. 2004, 2008). Vanhemman täyttämä Rutterin lomake sisältää 31 väittämää ja opettajan 26 väittämää lapsen psykiatrisista oireista. Vastausvaihtoehdot ovat 1 = ei koskaan, 2 = joskus, mutta harvemmin kuin kerran viikossa ja 3 = vähintään kerran viikossa. Tilannekuvauksissa väittämät ovat 1 = ei sovi, 2 = sopii jossain määrin ja 3 = sopii hyvin. Tutkimuksessa käytettiin kansainvälisesti yleistä 13 pisteen rajaa vanhemman lomakkeessa ja yhdeksän pisteen rajaa opettajan lomakkeessa mahdollista sairastavuutta osoittavana raja-arvona. Eri aineistojen erot taustamuuttujissa heijastavat yhteiskunnassa tapahtuneita muutoksia. Vanhempien koulutustaso nousi vuodesta 1989 vuoteen 1999 ja edelleen vuoteen 2005. Useampi lapsi (85 %) asui vuonna 1989 molempien biologisten vanhempien kanssa kuin vuosina 1999 ja 2005 (77 %). Lapsen kokemia merkittäviä negatiivisia elämänmuutoksia (vanhempien ero, vanhemman kuolema tai vakava sairaus) kysyttiin vain vuosina 1999 ja 2005. Niiden määrät 1502 P. Santalahti ja A. Sourander

eivät olleet muuttuneet merkitsevästi (Sourander ym. 2004, 2008). Vuosien 2005 ja 1989 aineistoissa vanhemman ja opettajan arvioimien kokonaisoireiden keskiarvoissa ei ollut merkitsevää eroa tyttöjen eikä poikien ryhmissä. Vanhempien tai opettajan arvioiden mukaan yli kansainvälisen normaalimäärän oireilevien määrissä ei ollut tutkimusvuosien välillä merkitsevää eroa, mutta vanhempien arvioiden mukaan seulontarajan ylittäviä poikia oli vähemmän (12,5 %) vuonna 2005 kuin vuonna 1989 (19,7 %, p < 0,05). Vanhempien ja opettajien arvioimien erillisten oirekokonaisuuksien (emotionaaliset, käytöshäiriö- ja aktiivisuus- ja tarkkaavuushäiriöoireet) keskiarvoissa ei ollut eroa aineistojen välillä lukuun ottamatta vanhempien arvioimia poikien käytöshäiriöoireita, joiden esiintyvyyden keskiarvo oli vuoden 2005 aineistossa merkittävästi pienempi (Sourander ym. 2004, 2008). Lapset itse täyttivät kunakin vuonna masennusoireita kartoittavan kyselylomakkeen (CDI), johon oli lisätty kysymyksiä päänsärystä, vatsakivusta, muista säryistä ja pahoinvoinnista. Vastausvaihtoehdot olivat harvoin, usein ja melkein joka päivä. CDI:ssä on 27 väittämää masennusoireista, joista voi saada 0 2 pistettä. Lapset-tutkimuksessa poistettiin kysymys itsetuhoajatuksista, koska katsottiin, ettei se ole sovelias lapsen täyttäessä lomaketta luokkahuonetilanteessa. Normaalin raja-arvona pidettiin kansainvälisesti yleisesti käytettyä arvoa 17. Normaalipisterajan ylittävien tyttöjen määrä lisääntyi merkitsevästi; se oli vuonna 1989 5 %, vuonna 1999 8 % ja vuonna 2005 10 %. Myös masennusoireiden keskiarvot kasvoivat aineistoissa vastaavasti. Pojilla ei tapahtunut vastaavaa. Tyttöjen masennusoireet olivat yhteydessä perherakenteeseen, vanhempien koulutustasoon ja negatiivisiin elämäntapahtumiin, poikien oireet vain äidin koulutustasoon. Nämä yhteydet eivät poikenneet toisistaan eri vuosien välillä (Sourander ym. 2004, 2008). Lasten vatsakivut ja päänsärky ovat usein yhteydessä psyykkisiin oireisiin ja myös niitä kysyttiin Lapset-tutkimuksessa. Niiden lasten määrä lisääntyi, jotka ilmoittivat kokevansa päänsärkyä tai vatsakipua melkein joka päivä tai usein. Lapsen ilmoittamat kivut olivat yhteydessä paitsi masennusoireisiin myös käytöshäiriö- sekä aktiivisuus- ja tarkkaavuushäiriöoireisiin (Santalahti ym. 2005). Pohdinta Epidemiologista tutkimusta siitä, onko lasten psykiatristen oireiden määrässä tapahtunut muutoksia eri aikakausina, on vähän, ja tulokset ovat ristiriitaisia. Lukuun ottamatta suomalaista tutkimusta, jota tarkastellaan lähemmin jäljempänä, Achenbachin ym. Yhdysvalloissa (1993, 2003), Tickin ym. (2007) ja de Jongin (1997) Hollannissa tekemät tutkimukset ovat aineistoiltaan ja metodeiltaan olleet mahdollisimman samanlaiset eri vuosina. Achenbachin ym. tutkimuksessa oireiden todettiin lisääntyneen vähän ja Tickin ym. ja Jongin tutkimuksessa vähentyneen hieman. Suomalaisessa tutkimuksessa 8 9-vuotiaiden tyttöjen masennusoireet lisääntyivät. Alle murrosikäisille ei ole tehty vastaavia tutkimuksia, jossa lapset itse olisivat arvioineet masennusoireitaan kahdessa tai useammassa poikkileiky d i n a s i a t Lasten psykiatristen oireiden kokonaisesiintyvyydet eivät ole lisääntyneet merkitsevästi, mutta tutkimuksia on kuitenkin tehty melko vähän ja tulokset ovat olleet ristiriitaisia. Suomessa tyttöjen masennusoireet sekä tyttöjen ja poikien päänsärky ja vatsakivut ovat yleistyneet. Lastenpsykiatrinen tutkimus on viime vuosina kehittynyt niin, että olisi suhteellisen helppo tehdä määrävälein kansallisia tutkimuksia oireiden esiintyvyydestä. Onko lasten psykiatrinen sairastavuus lisääntynyt? 1503

kausaineistossa. Achenbachin ym. (2003) ja Verhulstin ym. (1997) tutkimuksissa vanhemmat raportoivat oireista, ja Westin ja Sweetingin (2003) sekä Collishaw n ym. (2004) tutkimuksissa oli mukana vain nuorisoikäisiä, ja Collishawin ja työtovereiden tutkimuksessakin raportoijina olivat vain vanhemmat. Aikaisemmissa epidemiologisissa tutkimuksissa on todettu, että vanhemmat eivät Vuosina 2005/2006 17,5 %:lla tytöistä esiintyi merkittävästi masennusoireita välttämättä huomaa lapsen tunne-elämän oireita (Rutter 1989). Kuten suomalaisessa Lapset-tutkimuksessa myös Westin ja Sweetingin nuorisotutkimuksessa tytöillä esiintyi lisääntyvässä määrin tunne-elämän oireita. Myös suomalaisessa nuorison kouluterveyskyselyssä merkittävästi masennusoireita kokeneiden tyttöjen määrän todettiin lisääntyneen. Vuosina 1999/2000 14 15-vuotiaista tytöistä 16,0 %:lla esiintyi merkittävästi masennusoireita ja vuosina 2005/2006 17,5 %:lla. Vastaavat luvut olivat 16 17-vuotiailla tytöillä 11,0 % ja 13,9 % (Pietikäinen ym. 2007). Kyselytutkimukset viittaisivat siihen, että tyttöjen masennusoireet ovat lisääntymässä, mutta kahdessa meta-analyysissä ei ole saatu sen suuntaisia tuloksia (Costello ym. 2006a ja Twenge ja Nolen-Hoeksma 2002). Ensin mainitussa ei tosin analysoitu alle murrosikäisiä tyttöjä ja poikia erikseen. Kuten muidenkin lastenpsykiatristen häiriöiden myös masennuksen syntymiseen vaikuttaviksi syiksi ajatellaan biologisia, psyykkisiä ja sosiaalisia tekijöitä. Esimerkiksi pienipainoisina syntyneillä tytöillä esiintyi normaalipainoisina syntyneitä enemmän masennusta nuoruusiässä (Costello ym. 2007). Suomalaisessa tutkimuksessa huomioon otetut taustamuuttujat vanhempien koulutustaso, perherakenne ja negatiiviset elämäntapahtumat olivat yhteydessä tyttöjen masennusoireisiin mutta pojilla vain äidin koulutus. Mm. Cyranowski ym. (2000) ovat pohtineet, miksi tytöt näyttävät olevan herkempiä masentumaan negatiivisten elämäntapahtumien jälkeen kuin pojat, ja katsovat sukupuolieron johtuvan paitsi sosiaalisista myös biologisista tekijöistä. Tiettyjen somaattisten oireiden kuten päänsäryn ja vatsakivun on todettu useissa tutkimuksissa olevan yhteydessä masennus- ja ahdistusoireisiin ja joissakin tutkimuksissa myös käytöshäiriö- sekä aktiivisuus- ja tarkkaavuushäiriöihin (Egger ym. 1998, 1999). Tutkimuksessamme todettiin lasten päänsäryn ja vatsakipujen yleistyneen (Santalahti ym. 2005). Myös toisessa suomalaisessa äskettäin julkaistussa tutkimuksessa on todettu päänsäryn esiintyvyyden kasvaneen lapsilla (Anttila ym. 2006). Poikien käytöshäiriöiden väheneminen vanhempien arvioiden perusteella suomalaistutkimuksessa on löydös, jota ei muualla tehdyissä tutkimuksissa ole tehty. Jos poikien käytöshäiriöoireet ovat todella vähentyneet, kyseessä on merkittävä positiivinen muutos, koska erityisesti varhain alkaneet käytöshäiriöoireet, toisin kuin nuoruusiässä alkaneet, jatkuvat usein aikuisikään ja aiheuttavat paljon kärsimystä sekä taakkaa ja vahinkoa yhteisöille (Frick ja Dickens 2006). Käytöshäiriöoireiden on todettu olevan yhteydessä sosiaalisiin tekijöihin, ja vanhempien koulutustason nousu saattaa olla yhteydessä käytöshäiriöoireiden vähenemiseen pojilla. Collishaw n ym. (2004) tutkimuksessa todettiin käytöshäiriöiden lisääntyminen brittinuorilla sekä tytöillä että pojilla ja kaikissa sosiaaliryhmissä. Erot suomalaiseen tutkimukseen voivat selittyä tutkittujen eri kehitysvaiheesta, eri tutkimusvuosista tai suomalaisen ja brittiläisen yhteiskunnan eroista. Aktiivisuus- ja tarkkaavuushäiriöoireiden määrässä ei ollut eroja eri vuosina suomalaisessa tutkimuksessa, eikä merkittäviä muutoksia ole todettu muidenkaan maiden tutkimuksissa. Suomessa niiden lasten ja nuorten määrä, joille on määrätty keskushermostostimulantteja, yleensä metyylifenidaattia, on lisääntynyt moninkertaiseksi vuodesta 2000. Tuolloin lääkettä sai alle 200 alaikäistä, ja v. 2005 näitä lääkkeitä määrättiin yli 2 500 alaikäiselle. Lääkehoidon määrän lisääntyminen heijastaa selkeästi hoitokulttuurin eikä oireiden määrän muutosta. Suomen eri alueiden välillä ja esimerkiksi Pohjoismaiden välillä on suuria eroja psykostimulanttien käyttöluvuissa (Lundström ym. 2006). 1504 P. Santalahti ja A. Sourander

Lopuksi Lasten ympäristöolosuhteissa, niin fyysisissä, psyykkisissä kuin sosiaalisissakin, tapahtuu jatkuvasti muutoksia, ja eri aikoina ja eri yhteiskunnissa tehdyt epidemiologiset tutkimukset voisivat tarjota mahdollisuuden ymmärtää entistä paremmin lasten psyykkisen kasvun riskija suojatekijöitä. Viimeisten 30 vuoden aikana tehdyn lastenpsykiatrisen epidemiologisen tutkimuksen valossa tiedämme lasten psyykkisten sairauksien olevan yleisiä ja komorbiditeetin tavallista (Costello ym. 2005). Sairastumisen riskitekijät ovat moninaisia ja sidoksissa lapsen kehitysvaiheeseen. Tiedetään, että suuri osa aikuisten psyykkisistä sairauksista on alkanut lapsuus- tai nuoruusiässä ja että psyykkiset sairaudet muodostavat suuren osan aikuisten kokonaissairastavuudesta (Costello ym. 2005, 2006b). Sen sijaan tutkimusta siitä, onko lasten psykiatristen oireiden esiintyvyydessä tapahtunut muutoksia eri aikakausina, on vähän ja tulokset ovat ristiriitaisia. Tutkimusaineistojen koot ja metodit ovat olleet sellaiset, että harvinaisten sairauksien kuten autismin esiintyvyyden muutokset eivät olisi voineetkaan tulla esille. Tutkimukset ovat selvittäneet vain yksinkertaisesti sitä, ovatko tiettyjen oireiden esiintyvyydet muuttuneet. Tutkimukset eivät anna vastausta siihen, ovatko oireet muuttuneet lapsilla ja nuorilla laadullisesti erilaisiksi. Onko esimerkiksi paljon oireilevien nuorten oireilussa myös laadullisia muutoksia? Vaikutelma siitä, että oireet olisivat lisääntyneet voi liittyä myös siihen, että vasta nykyään ymmärretään suuren osan lapsista kärsivän psykiatrisista oireista. Huolta herättävät tiedot erityisesti nuorten huostaanottojen lisääntymisestä ja uutiset opettajien vaikeuksista jaksaa työssään voivat selittyä muillakin seikoilla kuin lasten psykiatristen oireiden lisääntymisellä sinänsä. Suomessa vuonna 1989 huolellisesti kerätty laaja Lapsetaineisto (Almqvist ym. 1999a) tarjoaa vertailukohdan tuleville epidemiologisille tutkimuksille, ja esimerkiksi määrävälein tehtävät kansalliset tutkimukset oireiden esiintyvyydestä olisivat aiheellisia. Nykyään meillä on käytössä hyviä tutkimusmetodeja ja pohja, jonka päälle on hyvä rakentaa. Suomalaisessa ja ulkomaisissa tutkimuksissa on todettu, että suuri osa lapsista, joilla esiintyy merkittävästi psykiatrisia oireita, ei ole hoidon piirissä (Almqvist ym.1999b, Sourander ym. 2004 ja 2008, Zwaanswijk ym. 2003). Toisaalta on jo näyttöä vaikuttavista hoitomuodoista. Suomessa on kansainvälisesti katsottuna paljon lastenpsykiatreja väestömäärään nähden, ja olisi suotavaa, että maahan saataisiin laajalti ja pitkällä aikavälillä vaikuttavat hoitomenetelmät kaikkien apua tarvitsevien käyttöön ilman kohtuutonta jonotusaikaa. Ensisijaisen tärkeää olisi järjestää mahdollisimman hyvät ja turvalliset paitsi fyysisen, myös sosiaalisen ja psyykkisen kasvun olosuhteet kaikille lapsille tukemalla perheitä jo raskausajasta lähtien ja takaamalla riittävät toimintaedellytykset päiväkodeille ja kouluille sekä perustason sosiaali- ja terveyspalveluille. Kirjallisuutta Achenbach TM. Manual for the child behavior checklist/4-18 and 1991 Profile. Burlington: University of Vermont Department of Psychiatry 1991(a). Achenbach TM. Manual for the teacher s report form and 1991 profile. Burlington: University of Vermont Department of Psychiatry 1991(b). Achenbach TM, Howell CT. Are American children s problems getting worse? A 13-year comparison. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:1145 54. Achenbach TM, Dumenci L, Rescorla LA. Are American children s problems still getting worse? A 23-year comparison. J Abnorm Child Psychol 2003;31:1 11. Achenbach TM, Rescorla LA. Manual for the ASEBA preschool forms & profiles. Burlington: University of Vermont, Research Center for Children, Youth, and Families 2001. Almqvist F, Kumpulainen K, Puura K, toim. Psychiatric symptoms, disorders and treatment contacts in childhood. An epidemiological study in Finland. Eur Child Adolesc Psych 1999(a);8 Suppl 4: 1 97 Almqvist F, Puura K, Kumpulainen K, ym. Psychiatric disorders in 8-9-yearold children based on a diagnostic interview with the parents. Eur Child Adolesc Psych 1999(b);8 Suppl 4:17 27. Anttila P, Metsähonkala L, Sillnapää M. Long-term trends in the incidence of headache in Finnish schoolchildren. Pediatrics 2006;117: e1197 201. Banks MH. Validation of the General Health Questionnaire in a young community sample. Psychol Med 1983;13:349 53. Collishaw S, Maughan B, Goodman R, Pickles A. Time trends in adolescent mental health. J Child Psychol Psych 2004;45:1350 62. Costello EJ, Egger H, Angold A. 10-Year research update review: the epidemiology of child and adolescent psychiatric disorders I. Methods and public health burden. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:972 86. Costello EJ, Erkanli A, Angold A. Is there an epidemic of child and adolescent depression? J Child Psychol Psychiatry 2006(a);47:1263 71. Onko lasten psykiatrinen sairastavuus lisääntynyt? 1505

Costello EJ, Foley DL, Angold A. 10-Year research update review: the epidemiology of child and adolescent psychiatric disorders II. Developmental epidemiology. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006(b);41:8 25. Costello EJ, Worthman C, Erkanli A, Angold A. Prediction from low birth weight to female adolescent depression: a test of competing hypotheses. Arch Gen Psychiatry 2007;64:338 44. Cyranowski JM, Frank E, Young E, Shear MK. Adolescent onset of the gender difference in lifetime rates of major depression. Arch Gen Psychiatry 2000;57:21 7. De Jong PF. Validity of the Amsterdam Child Behavior Checklist: a short rating scale for children. Psychol Rep 1995(a);77:1139 44. De Jong PF. Assessment of attention: further validation of the Star Counting Test. Eur J Psychol Assessment 1995(b);11:89 97. De Jong PF. Short-term trends in Dutch children s attention problems. Eur Child Adolesc Psych 1997;6:73 80. Egger HL, Angold A, Costello J. Headaches and psychopathology in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:951 8. Egger HL, Costello EJ, Erkanli A, Angold A. Somatic complaints and psychopathology in children and adolescents: Stomach aches, musculoskeletal pains and headaches. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:852 60. Frick PJ, Dickens C. Current perspectives on conduct disorder. Curr Psych Rep 2006;8:59 72. Goodman R. The Strengths and Difficulties Questionnaire: a research note. J Child Psychol Psychiatry 1997;38:581 6. Kessler RC, Berglund P, Demler O, ym. The epidemiology of major depressive disorder: results from the national comorbidity survey replication (NCS-R). JAMA 2003;289:3095 105. Kovacs M. Rating scales to assess depression in schoolaged children. Acta Paedopsychiatr 1981;46:305 15. Lundström B, Voutilainen A, Sourander A. Keskushermostostimulanttien käyttö Suomessa. Suom Lääkäril 2006;49:5184 9. Pietikäinen M, Luopa P, Markkula J, Jokela J. Self-reported depression among Finnish adolescents. From challenge to chance working for the health of young people. Kirjassa: Programme & abstracts. 14th Congress of The European Union for School and University Health and Medicine 6 9. kesäkuuta 2007, Tampere, s. 134. Rutter M. A children s behaviour questionnaire for completion by teachers: preliminary findings. J Child Psych Psychiatry 1967;8:1 11. Rutter M. Isle of Wight revisited: twenty-five years of child psychiatric epidemiology. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1989;28:633 53. Rutter M, Tizard J, Whitmore K. Education, health and behaviour. Lontoo: Longman 1970. Santalahti P, Aromaa M, Sourander A, Helenius H, Piha J. Have there been changes in children s psychosomatic symptoms? A 10-year comparison from Finland. Pediatrics 2005;115:e434 42. Sourander A, Santalahti P, Haavisto A, Piha J, Ikäheimo K, Helenius H. Have there been changes in children s psychiatric symptoms and mental health service use? A 10-year comparison from Finland. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:1134 45. Sourander A, Niemelä S, Santalahti P, Helenius H, Piha J. Changes in psychiatric problems and service use among 8-year-old children. A 16-year population-based time-trend study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008;47:317 27. Tick NT, van der Ende J, Koot HM, Verhulst FC. 14-Year changes in emotional and behavioral problems of very young Dutch children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:1333 40. Twenge JM, Nolen-Hoeksema S. Age, gender, race, socioeconomic status, and birth cohort differences on the Children s Depression Inventory: a meta-analysis. J Abnorm Psychol 2002;111:578 88. Verhulst FC, van der Ende J, Rietbergen A. Ten-year time trends of psychopathology in Dutch children and adolescents: no evidence for strong trends. Acta Psychiatr Scand 1997;96:7 13. West P, Sweeting H. Fifteen, female and stressed: changing patterns of psychological distress over time. J Child Psychol Psych 2003;44:399 411. Zito JM, Safer DJ, DosReis S, ym. Rising prevalence of antidepressants among US youths. Pediatrics 2002;109:721 7. Zwaanswijk M, Verhaak PF, Bensing JM, van der Ende J, Verhulst FC. Help seeking for emotional and behavioural problems in children and adolescents: A review of recent literature. Eur Child Adolesc Psychiatry 2003;12:153 61. PÄIVI SANTALAHTI, LT, erikoislääkäri, tutkija TYKS, lastenpsykiatria PL 52, 20521 Turku ja Turun kaupungin kasvatus- ja perheneuvola Kurjenmäenkatu 6, rakennus 31 20700 Turku ANDRE SOURANDER, LT, dosentti, apulaisylilääkäri TYKS, lastenpsykiatria PL 52, 20521 Turku Sidonnaisuudet: Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia. 1506