GAS:N (GOAL ATTAINMENT SCALING) KÄYTTÖ AMMATILLISESSA (TYÖHÖN LIITTYVÄSSÄ) KUNTOUTUKSESSA Tutkimus- ja kehittämishanke Aslak -kuntoutuksessa Loppuraportti 12.4.2011 Hilkka Ylisassi Verve Consulting 0
GAS:N (GOAL ATTAINMENT SCALING) KÄYTTÖ AMMATILLISESSA (TYÖHÖN LIITTYVÄSSÄ) KUNTOUTUKSESSA Tutkimus- ja kehittämishankkeen loppuraportti Hilkka Ylisassi Sisältö TIIVISTELMÄ... 2 1. Hankkeen tausta ja tavoitteet... 4 2. Hankkeen toteutus... 5 2.1 Hankkeen osallistujat ja kohderyhmä... 5 2.2 Hankkeen rakenne ja menetelmä... 6 3. Tulokset... 8 3.1 Tavoitteen asettamisen nykytila Aslak kuntoutuksessa... 8 Yhteenveto nykyisestä tavoitteenasettamisesta... 18 3.2 GASin käyttöönotto edellyttää muutoksia kuntoutuskäytäntöön... 18 Yhteenveto koulutuksesta ja pilottien suunnittelusta... 23 3.3 GAS menetelmän käyttöönoton kokeilun tulokset... 23 Yhteenveto kokeilun tuloksista... 35 3.4 Yhteinen arviointiseminaari... 36 4 Johtopäätökset ja jatkokehittämisideat... 38 Lähteet... 42 Liitteet: - liite 1. Tavoitelomake kuntoutuslaitoksen A tähänastisessa käytännössä - liite 2. Tavoitelomake kuntoutuslaitoksen B tähänastisessa käytännössä - liite 3. Tavoitelomake kuntoutuslaitoksen C tähänastisessa käytännössä - liite 4. Kokeilussa käytetty Kelan GAS-testilomake - liite 5. Ammatillisten tavoitteiden virittämisvälineet - liite 6. Smart-periaatteiden avaamisen apukysymykset - liite 7. Ristiinarvioiden suorittamisen malli - liite 8. Esimerkkejä ammatillisten GAS -tavoitteiden sijoittumisesta tavoitteen laadun suhteen 1
TIIVISTELMÄ GAS:in käyttö ammatillisessa (työhön liittyvässä) kuntoutuksessa tutkimus- ja kehittämishanke. Hanke liittyy kuntoutuksen vaikuttavuuden arviointiin ja mittaamiseen. Ammatillisessa (työhön liittyvässä) kuntoutuksessa tulisi asettaa tavoitteita, joilla vaikutetaan eri tavoin kuntoutujan työhön ja työssä jaksamiseen kunkin kuntoutujan tilanteen perusteella. Sekä tavoitteiden asettaminen että tavoitteiden toteutumisen arviointi on osoittautunut haasteelliseksi ja niihin tarvitaan uusia menetelmiä. Kela on päättänyt uudistaa tavoitteen asettamista ja vaikuttavuuden arviointia ottamalla käyttöön GAS menetelmän kaikissa palvelutuotteissa uusien standardien myötä alkaen vuodesta 2012. Tämä hanke liittyy GAS menetelmän käyttöönottoon. Vuonna 2010 Verve Consulting toteutti yhteistyössä Kelan ja STM:n kanssa GASin käyttöönoton kokeilun kolmessa kuntoutuslaitoksessa Aslak-kuntoutuksessa. Hankkeen tavoitteena oli selvittää, mitä muutoksia GAS-menetelmän käyttöönotto edellyttää nykyiseen tavoitteenasettamisen käytäntöön, miten tavoitteiden laatiminen GAS -asteikkoineen on käyttöönotettavissa ja miten työhön liittyviä tavoitteita kyetään asettamaan ja arvioimaan GAS menetelmän avulla. Tätä varten hankkeessa tutkittiin kunkin kuntoutuslaitoksen tähänastinen tavoitteen asettamisen käytäntö, koulutettiin jokaisen laitoksen yhdelle Aslak -työryhmälle GAS menetelmän periaatteet sekä suunniteltiin ja toteutettiin kussakin laitoksessa kokeilu, jossa käytettiin Kelan GAS lomakkeen kokeiluversiota. Tarkastelun painopiste oli työhön liittyvien tavoitteiden aikaansaamisessa. Kokeilussa tutkittiin tavoitteiden asettamista ensimmäisellä kuntoutusjaksolla ja tavoitteiden arvioimista ja uusien tavoitteiden asettamista toisella jaksolla. Toisella jaksolla toteutettiin myös ulkopuolisen asiantuntijan tekemä ristiinarviointi. Tähänastisesta tavoitteenasettamisen käytännöstä ja GAS -kokeilusta kerättiin dokumentti-, havainnointi- ja haastatteluaineisto, johon pohjautuen tulokset käytiin läpi laitoskohtaisissa työseminaareissa ja hankkeen lopuksi yhteisessä yhteenveto- ja arviointiseminaarissa. Tulokset osoittavat, että tähänastisessa kuntoutuskäytännössä ammatillisia tavoitteita syntyy varsin vähän ja ne ovat yleisluontoisia. Silloinkin kun kuntoutujalla on kuntoutukseen tullessaan työhön liittyviä ongelmia, niihin liittyviä tavoitteita voi jäädä kuntoutuksessa asettamatta. Terveyteen ja liikuntaan liittyviä tavoitteita asetetaan lukumääräisesti enemmän ja niiden koetaan syntyvän vaivattomasti tehtyjen testausten ja mittausten perusteella. Ammatillinen osio todettiin heikoimmin toimivaksi sisältöalueeksi: työn käsittelyn tulokset jäävät ryhmätason tuloksiksi eikä niiden perusteella viriä yksittäisten kuntoutujien työhön liittyviä tavoitteita. Nämä havainnot olivat yhteisiä kaikille kolmelle laitokselle, joissa jokaisessa oli kuitenkin omanlaisensa tavoitteenasettamisen käytännöt ja tavoitelomakkeet. Todettuun ammatillisten tavoitteiden synnyttämisen haasteeseen tartuttiin siten, että GAS perusteiden kouluttamisen yhteydessä kehitettiin apuvälineitä työasioiden avaamiseksi ja ammatillisten tavoitteiden virittämiseksi. Kukin kuntoutuslaitos laati kokeilukurssille tavoitteiden asettamisen prosessia varten suunnitelman, johon sisältyi mm. tavoitteisiin motivoiminen ja ohjaaminen jakson aikana, em. apuvälineiden käyttö ja yksilöllisten tavoitekeskustelujen käyttöönotto. Kokeilussa ammatillisia tavoitteita saatiin aikaan jonkin verran enemmän kuin tähänastisessa käytännössä, ja tavoitteet olivat konkreettisempia ja yksilökohtaisempia. Ammatillisten 2
tavoitteiden aikaansaaminen vaihteli jonkin verran laitoksittain. GASin käyttö sinänsä luontui myös ammatillisiin tavoitteisiin. Kuntoutustyöntekijät kokivat GASin käytön jämäköittävän työtään ja tuovan yksilöllistä asiakasnäkökulmaa tavoitteiden laatimiseen. Ammatillisten tavoitteiden asettaminen ja asteikkojen laatiminen koettiin kuitenkin vaikeaksi ja aikaa vieväksi, ja mittareista muodostui usein epämääräisiä, mikä näkyi ristiinarvioinnissa poikkeavina arvioina. Havaittiin myös, että arviointi ei johda uusien tavoitteiden muodostamiseen aina silloinkaan, kun siihen olisi tarve, eikä toinen kuntoutusjakso tuonut työn osalta uutta näkemystä kuntoutujan tilanteeseen. Ilmeni myös, että vaikka työhön liittyviä kehittämisideoita saattoi syntyä jaksolla, niitä ei kirjautunut kuntoutujan GASlomakkeille. Johtopäätös on, että ammatillisten tavoitteiden synnyttämisen vaikeus on yhteydessä ammatillisen osion sisältöjen ja välineiden kehittymättömyyteen. Tavoitteiden kannalta olennaista olisi tuottaa kuntoutujakohtainen työtä ja ammatillista kehitystä koskeva tilanneanalyysi, johon ammatilliset tavoitteet ankkuroidaan. Tilanneanalyysi edellyttää työn käsittelyn välineiden ja osaamisen kehittämistä. Aineiston perusteella myöskään nyt olemassa olevia ammatillisia sisältöjä ei hyödynnetä riittävästi tavoitteiden asettamisessa toisin kuin terveyteen ja kuntoon liittyviä sisältöjä, joiden kuntoutujakohtaiset tulokset ovat asiakkaan käytettävissä heidän asettaessaan tavoitteitaan. Tämän kirjallisen loppuraportin lisäksi tuloksia on raportoitu hankkeen kuluessa ja sen päätyttyä Kelan asiantuntijaryhmälle ja hankkeessa mukana olleille kuntoutuslaitoksille. Tuloksista on kerrottu myös Kelan palveluntuottajille järjestetyssä jatkokoulutuksessa marrasjoulukuussa 2010 Helsingissä, Kuopiossa ja Oulussa sekä Verven järjestämässä kuntoutuksen ja työterveyshuollon toimijoille suunnatussa vaikuttavuusseminaarissa Helsingissä marraskuussa 2010. 3
1. Hankkeen tausta ja tavoitteet Kuntoutuksen vaikuttavuuden arviointi ja mittaaminen on yhteiskunnallisesti ajankohtainen asia. Vaikuttavuuden tutkimukseen ja kehittämiseen kaivataan uusia menetelmiä, koska tutkittua tietoa kuntoutuksen vaikutuksista ja seuraamuksista on vähän. Kuntoutuksen vaikuttavuuden kannalta keskeisenä haasteena on pidetty jo pitkään vaikuttamista kuntoutujan ympäristöön ja lähiyhteisöön hänen henkilökohtaisten terveysominaisuuksiensa lisäksi (ks esim. Järvikoski 1994, Järvikoski & Härkäpää 2001). Ammatillisessa (työhön liittyvässä) kuntoutuksessa tämä tarkoittaa, että pitäisi osata vaikuttaa mm. kuntoutujan työtehtäviin, työympäristöön, esimiestukeen, työorientaatioon, työmotivaatioon ja osaamiseen. Toiminta erityisesti tällä vaikuttamisen alueella on todettu haasteelliseksi (Kurki 2004, Turja 2009, Ylisassi 2009). Kelan kuntoutuksen lähtökohtana on tavoitteellisuus. Tavoitteiden asettaminen kuntoutukselle on tärkeää siksi, että se antaa välineitä toteuttaa vaikuttavaa kuntoutusta ja tavan tarkastella tavoitteiden toteutumista. GAS (Goal Attainment Scaling; Kiresuk ym. 1994; Turner-Stokes 2009) on arvioitu varteenotettavaksi menetelmäksi kuntoutuksen vaikuttavuuden arvioimisessa. Kela on vuodesta 2007 lähtien sisällyttänyt tavoitelomakkeen keskeisten palvelutuotteiden standardiin, tavoitteena ohjata kuntoutujaa ja palveluntuottajaa kirjaamaan kuntoutukselle konkreettiset, mitattavat tavoitteet ja arvioimaan saavutettuja tavoitteita. Tässä yhteydessä ei vielä käytetty numeerista arviointiasteikkoa. Vuonna 2008 Kela toi käyttöön kaksi vaihtoehtoista, alkuperäisestä Kiresukin ym. GAS -menetelmästä muokattua tavoitelomakemallia, joissa oli Kelan sovellus numeerisesta arviointiasteikosta. Vuonna 2010 Kelassa käynnistettiin standardien uudistamisen kanssa samanaikaisesti Kiresukin ym. mallin mukainen GAS-menetelmän ja lomakkeen kehittäminen, kouluttaminen ja sisällyttäminen tuleviin standardeihin. Vuoden 2011 alussa ja sen jälkeen voimaan tulevissa standardeissa otetaan käyttöön uudistettu GAS-lomake. Palveluntuottajien koulutuksen GASmenetelmän käyttöön Kela aloitti keväällä 2010 ja syksyllä 2010 järjestettiin jatkokoulutuksia. Kelan tavoitteena on GAS-menetelmän avulla tuoda Kelan järjestämään kuntoutukseen yhtenäinen välineistö kuntoutuksen tavoitteiden asettamiseen. Kelan mukaan yhtenäisen menettelytavan perusteella voidaan kuntoutuksen vaikutuksia sekä vaikuttavuutta arvioida tulevaisuudessa paremmin. (GAS menetelmä, käsikirja versio 2, Kela). GAS on alunperin kehitetty USA:ssa 1960-luvulla käytettäväksi mielenterveyspotilaiden kuntoutuksessa (Kiresuk ym. 1994, ks. myös Kelan GAS menetelmän käsikirja 2010, 6-9). GAS kehitettiin, jotta mielenterveyskuntoutujan monien ongelmien joukosta voitiin tunnistaa ne, joissa tapahtuva muutos oli asiakkaalle itselleen merkityksellisin ja jotka olivat kuntoutuksen toimenpitein saavutettavissa. Toiseksi GAS oli tärkeä koko mielenterveysyksikön toiminnan vaikuttavuuden arvioinnissa. Potilaat olivat hyvin heterogeenisia, ja heidän ongelmansa erosivat merkittävästä toisistaan. Psykiatriset arviointimenetelmät eivät olleet sovellettavissa kaikkiin yksikön potilaisiin, ja GAS tarjosi uudentyyppisen mahdollisuuden arvioida koko yksikön toimintaa. Kolmas tärkeä asia GASin käyttöönotossa oli moniammatillisen työryhmän toiminnan kehittäminen saman viitekehyksen mukaisesti. GASin avulla oli mahdollista asettaa kullekin mielenterveyskuntoutujalle rajallinen määrä tavoitteita, joiden saavuttamiseen voitiin käyttää erilaisia keinoja. Myöhemmin GAS on hyväksytty käyttöön laajalti myös muissa sosiaali- ja terveyspalveluissa (human service programs). Sen erityisenä vahvuutena on muutoksen arviointi, jonka takia sen 4
sovelluksia on käytetty kasvatuksen, kuntoutuksen, lääketieteen, vankeinhoidon, hoito- ja sosiaalityön ja riippuvuuksien hoidon tulosten arvioinnissa. GASin avulla kuvataan selkeitä, tunnistettavia ja merkityksellisiä muutoksia kuntoutujan elämässä. GASin avulla pyritään laadullisesti hyvien tavoitteiden laatimiseen ja sen avulla on mahdollista mitata tuloksia yksilöllisestä näkökulmasta. GAS kiinnittää huomion niihin ongelmiin jotka palveluntarjoaja yhteistyössä asiakkaan kanssa katsoo tärkeimmiksi etenemisen, kuntoutumisen tai toipumisen kannalta. Asteikon laadinnassa valittu indikaattori tehdään mitattavaksi ja mahdolliseksi arvioida. Tällöin tavoitetason suuntaista muutosta kuvataan määrällisen (esim. painokiloa, tuntia, tiheyttä, prosenttiosuutta) tai laadullisen ilmaisun (esim. kykyä hallita tunteensa, koettua tiedon hallintaa) avulla. (Kiresuk ym. 1994, GAS menetelmä käsikirja 2010, Kela). Nyt raportoitava tutkimus- ja kehittämishanke liittyy GAS-menetelmän käyttöönottoon ammatillisessa kuntoutuksessa. Tavoitteena on tukea Kelan arviointi- ja mittausmenetelmien kehittämistä ja erityisesti GAS:n käyttöönottoa ammatillisessa kuntoutuksessa. Hanke tuottaa selvityksen GAS:n käyttöönoton mahdollisuuksista ammatillisessa kuntoutuksessa ja kehittämisen jatkosuositukset. Hankkeen tavoitteena oli siten kokeilun avulla selvittää, - mitä muutoksia GASin käyttöönotto edellyttää kuntoutuksen tavoitteen asettamisen nykyisissä käytännöissä, - miten tavoitteiden laatiminen GAS -asteikkoineen on käyttöönotettavissa - miten työhön liittyviä tavoitteita kyetään asettamaan ja arvioimaan GAS-menetelmän avulla. 2. Hankkeen toteutus 2.1 Hankkeen osallistujat ja kohderyhmä Tutkimus- ja kehittämishanke toteutettiin kolmessa eri puolella Suomea työikäisten kuntoutusta toteuttavassa kuntoutuslaitoksessa: Kiipulan kuntoutuskeskuksessa, Kuntoutus Peurungassa ja Kuntoutuskeskus Petreassa. Kaikissa näissä kuntoutuslaitoksissa on pitkä kokemus Aslak ja Tyk kuntoutuksesta. Hankkeen päärahoittajana oli Kela. Osa hanketta toteutettiin Sosiaali- ja Terveysministeriön alaisen ESR- rahoitteisen Työläs hankkeen tuella, jossa kyseiset kuntoutuslaitokset ovat mukana (www.tyolas.fi). Hankkeen käytännön toteutuksesta vastasi Verve Consultingin asiantuntijaryhmä, jossa hankkeen johtajana toimi tutkimusjohtaja Jorma Mäkitalo, kuntoutuslaitoksissa toteutettavasta aineistonkeruusta ja kehittämisinterventioista vastasi tutkija, kehittämiskonsultti Hilkka Ylisassi ja ulkopuolisesta asiantuntija-arvioinnista apulaisylilääkäri Jari Turunen. Hankeryhmään kuuluivat Kelan asiantuntijoina asiantuntijalääkäri Kirsi Vainiemi ja suunnittelija Seija Sukula, jotka Kuntoutusryhmän edustajina osallistuivat aktiivisesti kehitystyöhön. Kohderyhmä rajattiin kussakin laitoksessa koskemaan kahta Aslak -kuntoutusasiakasryhmää, joista ensimmäisen asiakasryhmän kohdalla tutkittiin nykyistä käytäntöä ja toisen asiakasryhmän kohdalla kokeiltiin GAS-menetelmää. Sekä nykyisen käytännön mukaisen että kokeilukurssin toteutti kunkin laitoksen sama moniammatillinen Aslak- työryhmä. 5
Kuntoutuslaitokset valitsivat kohderyhmän sekä nykyisen käytännön tutkimista että GAS - kokeilua varten käytännöllisin kriteerein, aikataulun perusteella. Tavoitteena oli tutkia nykyinen käytäntö alkukevään 2010 aikana, jotta nykykäytännön arvioinnin ja GASkoulutuksen perusteella voitiin suunnitella ja toteuttaa kokeilu pilottikurssilla siten, että vuoden 2010 aikana kokeiltiin GAS-tavoitteenasettelua ensimmäisellä kuntoutusjaksolla ja tavoitteiden arviointia ja uusien tavoitteiden asettamista toisella kuntoutusjaksolla. Tutkimuksen kohteena oli yhteensä kuusi kuntoutuskurssia: kussakin kolmessa laitoksessa tutkittiin nykykäytäntö yhden kurssin osalta ja jokaisessa kokeiltiin GAS-menetelmää yhden kurssin osalta. Nykyisen käytännön arvioinnissa oli mukana yhteensä 27 kuntoutujaa ja kokeilussa 18 kuntoutujaa. Nykyisen käytännön arviointiin osui metallityöntekijöiden, sähköasentajien ja opetushenkilöstön Aslak -kurssit. Metallityöntekijöiden ja asentajien kursseilla asiakkaina oli sekä työntekijä- että työnjohtotason henkilöstöä. Kokeilukurssit kohdistuivat niin ikään kahdessa kuntoutuslaitoksessa asentajien/mekaanikkojen ja työnjohtajien sekä opetusalan kursseille. 2.2 Hankkeen rakenne ja menetelmä Hankkeen rakenne Hankkeessa tutkittiin kunkin kuntoutuslaitoksen tähänastinen tavoitteen asettamisen käytäntö, koulutettiin jokaisen laitoksen yhdelle Aslak -työryhmälle GAS menetelmän periaatteet Kelan käsikirjan ja muiden materiaalien mukaisesti sekä suunniteltiin ja toteutettiin kokeilu, jossa käytettiin Kelan GAS lomakkeen kokeiluversiota. Tarkastelun painopiste oli työhön liittyvien (ammatillisten) tavoitteiden aikaansaamisessa. Kokeilussa tutkittiin kussakin kuntoutuslaitoksessa tavoitteiden asettamista ensimmäisellä kuntoutusjaksolla ja tavoitteiden arvioimista ja uusien tavoitteiden asettamista toisella jaksolla. Toisella jaksolla toteutettiin myös ulkopuolisen asiantuntijan tekemä ristiinarviointi. Sekä tähänastisesta tavoitteenasettamisen käytännöstä että GAS -kokeilusta kerättiin laaja aineisto, johon pohjautuen tulokset käytiin läpi laitoskohtaisissa työseminaareissa ja hankkeen lopuksi yhteisessä yhteenveto- ja arviointiseminaarissa. Kehittämistyö toteutettiin rinnakkain kussakin kuntoutuslaitoksessa etenevänä, työntekijöitä osallistavana kehittämisinterventiona. Ennen hankkeen käytännön tapahtumia käytiin Kelan ja Verven hanketyöryhmän kesken alkuneuvottelut, joissa täsmennettiin hankkeen käytännön toteutusta ja suunniteltiin aineistonkeruuta. Tämän jälkeen pidettiin jokaisen kuntoutuslaitoksen kanssa erikseen suunnittelukokous, jossa sovittiin käytännön asiat, kuten hankkeeseen osallistuva työryhmä, kohdekurssit, aineistonkeruu ja seminaariaikataulut. Seminaareihin osallistui kunkin kuntoutuslaitoksen kohdekurssit toteuttanut työryhmä. Intervention ohjasi Verven kehittämisasiantuntija. GAS pilottien kokeiluvaiheessa tavoitteiden arviointiin sisällytettiin ulkopuolinen asiantuntija-arviointi. Verven ja Kelan asiantuntijat pitivät kussakin vaiheessa yhteenveto- ja suunnittelupalavereita. Interventio koostui alkuneuvotteluista ja kuudesta vaiheesta, jotka on kuvattu taulukossa 1. 6
Taulukko 1. Hankkeen vaiheet, sisällöt ja aikataulu Hankkeen vaihe Tapahtumat/sisältö Ajankohta 0 Alkuneuvottelut 1 Nykyisen tavoitteen asettamiskäytännön tutkiminen ja arviointi 2 GAS koulutus ja vertailu nykyiseen tavoitteenasettamiskäytäntöön 3 GASin käyttöönoton suunnittelu Aslak - pilottikurssilla 4 GASin käyttöönoton kokeilu pilottikurssilla - suunnittelukokoukset Kelan ja kuntoutuslaitosten kanssa - aineistonkeruu ja analyysit kolmelta Aslak kurssilta - laitoskohtaiset arviointiseminaarit - tammi-helmikuu 2010 - maalis-huhtikuu 2010 - huhti-toukokuu 2010 - laitoskohtaiset koulutuspäivät - touko elokuu 2010 - laitoskohtaiset suunnitteluseminaarit - kesä-elokuu 2010 - laitoskohtaiset GAS pilotit, 1. ja 2. jaksot - aineistonkeruu ja analyysit kolmelta Aslak pilotilta - kesä-marraskuu 2010 5 Kokeilujen arviointi, käyttöönoton laajentamisen ja jatkokehittämisen suunnittelu 6 Raportointi - laitoskohtaiset arviointiseminaarit - yhteisseminaari kolmen kuntoutuslaitoksen kesken - jatkuva vaiheittainen raportointi hanketyöryhmälle (kirjalliset yhteenvedot ja palaverit), materiaali ja raportointi Kelan GAS - jatkokoulutuksessa - loppuraportti - loka-joulukuu 2010 - helmi-joulukuu 2010 - huhtikuu 2011 Menetelmä ja aineistonkeruu Hankkeen menetelmällinen perusta nojaa kehittävään työntutkimukseen (Engeström 1995). Kehittävä työntutkimus on toiminnan teoriaan perustuva menetelmä, jolla voidaan tutkia organisaatioiden muutosta ja auttaa työyhteisöä uuden toimintamallin luomisessa ja kehittämisessä. Näkökulmina painottuvat työn muutoksen hallinta, työprosessien kehittäminen ja työhyvinvoinnin tukeminen. Kehittävässä työntutkimuksessa nähdään, että työhön on mahdollista vaikuttaa osallistamalla työntekijät itse arvioimaan toimintaansa ja edelleen kehittämään sitä. Tämän hankkeen kohdalla ko. kehittämisote tarkoittaa sen tutkimista ja kokeilua, mitä seuraa, kun kuntoutustoiminnassa otetaan käyttöön uusi väline ja menetelmä. Kokeilun ideana ei ole pelkästään uuden välineen istuttaminen mahdollisimman sujuvasti nykyiseen käytäntöön, vaan tarkoitus on toiminnan kehittäminen. Kehittämisen ponnahduslautana toimii uusi työkalu, GAS-menetelmä, joka liittyy aivan keskeisellä tavalla ammatillisen kuntoutuksen nykyiseen kehityshaasteeseen, nimittäin sen tuloksiin, tavoitteellisuuteen ja vaikuttavuuteen. Hanke tarjosi otollisen tilaisuuden kokeilla GAS - menetelmää vaiheessa, jossa tiedettiin, että uusi menetelmä on tulossa kuntoutuksen standardeihin, mutta yksityiskohtia ja prosessia sitä varten ei ole määritelty. Kokeilu voitiin toteuttaa ns. kehittävän kokeilun periaatteella, jolloin saadaan tietoa siitä, mitä käytännössä pitäisi muuttaa, kun uutta välineistöä otetaan käyttöön. 7
Uuden työkalun kokeilemista edelsi nykyisen toimintatavan tutkiminen ja arviointi. Sen jälkeen suunniteltiin ja toteutettiin kokeilu, josta kerättiin aineisto. Kokeilun tulokset arvioitiin yhdessä toteuttajien kanssa ja sen pohjalta tehtiin johtopäätökset tulevaa menetelmän käyttöönottoa varten. Hankkeessa toteutettiin siten kehittävän työntutkimuksen ideaa ns. kehittävän käyttöönoton sovelluksena. Hankkeesta tiedotettiin kuntoutujaryhmälle kuntoutuksen alussa ja asiakkaille jaettiin myös kirjallinen asiakasinformaatio. Kuntoutusasiakkailta pyydettiin kirjalliset luvat heitä koskevaan aineistonkeruuseen asiakaskohtaisella suostumuslomakkeella. Tutkimusta varten pyydettiin Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin eettiseltä toimikunnalta lausunto, johon saatiin puoltava kanta. Kunkin vaiheen aineistonkeruuta kuvataan tarkemmin tulosten raportoinnin yhteydessä. 3. Tulokset 3.1 Tavoitteen asettamisen nykytila Aslak kuntoutuksessa Tavoitteenasettamisen nykyisestä käytännöstä kerättiin aineisto kolmelta Aslak kurssilta. Kurssien 1- jaksoilta kerättiin dokumenttiaineisto takautuvasti. Tavoitteenasettamisen tai arvioinnin tilanteita havainnoitiin paikan päällä 2- jaksoilla, jolloin kerättiin myös uusi dokumenttiaineisto. Laajempaan aineistonkeruuseen 2- jaksoilta päädyttiin työryhmien kanssa käydyissä suunnittelukokouksissa. Tuolloin todettiin yhtenä tärkeänä havaintona että Aslakeilla ei käydä tavoitekeskusteluja 1 - jaksolla ja tavoitteisiin ohjaaminen ja niiden käsittely on muutenkin vähäistä. 2- jaksolla käydään tavoitteet kuntoutujien kanssa läpi joko ryhmässä (kahdessa kuntoutuslaitoksessa) tai yksilöllisesti (yhdessä kuntoutuslaitoksessa). Tutkija havainnoi näitä ryhmässä tai yksilöllisesti käytäviä tavoitekeskusteluja. Kuntoutujia ja kuntoutustyöryhmän jäseniä haastateltiin tavoitekeskustelujen jälkeen. Tavoitekeskustelut ja haastattelut nauhoitettiin. Kurssi- ja kuntoutushakemukset, kurssiohjelma sekä tavoitelomakkeet kerättiin. Tutkija keräsi myös muuta materiaalia, joka liittyi tavoitteiden asettamiseen (esim. kuntoutujille annettavia tehtäviä, tehtävien tuloksia ja muita keskeisiä työvälineitä). Nykyisen käytännön tutkimiseen osallistui yhteensä 27 kuntoutujaa ja kolme kuntoutustyöryhmää, joissa työskenteli yhteensä 13 kuntoutustyöntekijää. Suostumuksen antaneiden asiakkaiden (=informanttien) määrät, havainnoidut tavoitekeskustelut ja haastattelut taulukossa 2. Taulukko 2. Keskeinen aineisto, määrät kuntoutuskursseittain nykyisen käytännön tutkimisessa Kuntoutuslaitos/ kurssi Informanttien lukumäärä joilta dokumentit kerätty Tavoitekeskustelujen havainnoinnit Asiakashaastattelut Kuntoutustyöntekijöiden haastattelut A 9 5 2 4 B 9 9 2 3 C 9 4 3 3 Yht. 27 18 7 10 8
Tavoiteprosessi Nykyisessä käytännössä tavoitteet laaditaan ryhmätasolla. Tavoitteita kysytään ensimmäisen kerran ennakkokyselyissä ja heti kurssin alussa, eikä niitä erityisesti työstetä tai ohjata. Tavoitteita on asetettu ryhmäkohtaisesti myös suunnittelupalaverissa. Lähtökohtana on ikään kuin oletus, että kuntoutujalla on tavoitteet mielessään jo kuntoutukseen tullessaan, ja jaksoilla ne kysellään, niitä kartoitetaan ja täsmennetään. Kuntoutustyöntekijät kuitenkin korostivat tavoitteiden kehittymistä ja muuntumista prosessin aikana. Ensimmäisellä jaksolla ei ole yksilöllisiä tavoitekeskusteluja. Toisella jaksolla käydään yhdessä kuntoutuslaitoksessa tavoitteissa edistyminen läpi yleisellä tasolla niin ikään ryhmässä, kahdessa muussa kuntoutuslaitoksessa tavoitteet käsitellään yksilöllisessä tapaamisessa. Aslakin 2. -jaksoa pidettiin keskeisenä tavoitteiden kannalta, erityisesti 2. -jakson viimeistä ryhmäkeskustelua. Kuntoutuslaitosten kurssiohjelmien sisältö poikkeaa toisistaan jonkin verran. Erityisesti työhön liittyvien osioiden osalta tuntimäärät ja teemat vaihtelevat laitoksittain. Esimerkiksi 1-jakson työhön liittyviä teemoja ovat yhdessä laitoksessa Työkykyiltapäivä ja Stressin hallinta, toisessa Jaksamishaasteet ja työn muutos ja Kehon käyttö työssä, kolmannessa Voimavarat ja kuormitus työssä. Tavoitelomakkeet ja työnjako työryhmässä Jokaisessa kuntoutuslaitoksessa oli käytössä erilaiset tavoitelomakkeet. Laitoksessa A oli käytössä kuusiluokkainen GAS- muunnelma, jonka luokat ovat a) fyysinen kunto ja liikunta, b) terveys ja terveyskäyttäytyminen, c) henkinen hyvinvointi, d) ihmissuhteet ja vapaa-aika, e) työelämävalmiudet ja f) työ ja työolot. Tavoitteiden rinnalla on tila keinoille. Tavoitteille ei laadita asteikkoa, mutta arvioinnissa käytetään numeroarvioita (+3 - -2) (liite 1). Kuntoutuslaitoksessa B käytettiin Kelan v. 2004 standardin liitteenä olevaa tavoitelomaketta, jossa on lokerot neljälle ennalta luokittelemattomalle tavoitteelle, tavoitteen saavuttamisen arviolle ja jatkon sopimuksille (liite 2). Kuntoutuslaitos C käyttää eri jaksoilla kahta erilaista tavoitelomaketta, jotka sisältyvät kuntoutujan kuntoutuspäiväkirjaan. Alkujaksolla kuntoutuja kirjaa Alustavan kuntoutussuunnitelmansa lomakkeelle, jossa on kolme tavoitealuetta: 1) Ammatilliseen kehittymiseen ja työssä jaksamiseen liittyvä muutoshaaste ja alustava tavoite, 2) Totuttuihin elintapoihin ja terveysliikuntaan liittyvä muutoshaaste ja tavoite sekä 3) Henkiseen ja sosiaaliseen hyvinvointiin liittyvä muutoshaaste ja tavoite. Kuntoutuspäiväkirja sisältää myös tavoitteiden arviointilomakkeen kysymyksineen. Toisella ja seuraavilla kuntoutusjaksoilla laadittavat tavoitteet ja keinot kirjataan Työkyvyn Talomalli pohjalle (Liite 3). Lomakkeisiin sisältyvien ohjetekstien lisäksi muunlaisia kirjallisia ohjeita ei kuntoutuslaitoksilla ole käytössä. Koska tavoitteita käsitellään pääasiassa ryhmissä, vastaavat kyseisten ryhmien vetäjät tavoitteisiin ohjaamisesta. Näitä ryhmiä ohjaavat useimmiten psykologit tai työfysioterapeutit, laitoksittain vaihdellen. Aloitus- ja päätösryhmissä saattaa olla koko työryhmä mukana. Kuntoutuslaitoksessa A, jossa käydään yksilölliset tavoitekeskustelut toisella jaksolla, asiakkaat pyritään jakamaan työpareille kuntoutujan tavoitteiden laadun perusteella, käytännössä usein kuitenkin työnjaollisin perustein. Työparit on koottu toisiaan täydentämisen periaatteella siten, että asiantuntemus kattaisi mahdollisimman laajan ongelma-alueen; esim. psykologi lääkäri ja 9
työfysioterapeutti sosiaalityöntekijä. Kuntoutuslaitoksessa C toisen jakson yksilölliset keskustelut käydään psykologi - työfysioterapeutti-työparin kanssa. Tavoitteen asettaminen peiliaineiston valossa Nykyisestä tavoitteenasettamisesta arvioitiin peiliaineiston pohjalta seuraavia asioita: tavoitteen asettamisen tapa, syntyneiden tavoitteiden määrä ja laatu, kuntoutusohjelman ja tavoitteiden välinen yhteys sekä kuntoutusasiakkaiden ja kuntoutustyöntekijöiden käsitykset tavoitteen asettamisesta ja tuloksista. Seuraavassa kuvataan kaikkien kolmen laitoksen tulokset yhteenvedonomaisesti, yksityiskohtaisempia havaintoja esimerkkeinä käyttäen. Tavoitteen asettamisen tapa Aineiston perusteella kuntoutujat laativat tavoitteensa ilman ohjausta 1. jakson lopussa. Kuntoutustyöntekijöiden rooli on passiivinen; he eivät osallistu tavoitteiden asettamiseen kuntoutujan tukena ja kuntoutujat antavat laatimansa tavoitteet ikään kuin tiedoksi kuntoutustyöntekijöille ryhmäkeskustelussa. Tästä kuntoutujan näkemys seuraavassa: Puhtaasti nämä itse asetin, yhteisesti on puhuttu siitä että tavoite on konkreettinen ja pieni, sen verran on ollut ohjausta, muuten niihin ei ole puututtu. Havainnointi osoitti, että tavoitteita arvioitaessa keskitytään ajallisesti terveys- ja kuntotavoitteisiin, joita myös sisällön osalta tarkastellaan yksityiskohtaisemmin kuin ammatillisia tavoitteita. Seuraava ote tavoitekeskustelusta osoittaa, kuinka kuntoutustyöntekijä saattaa esimerkiksi tarttua terveysongelmaan ja palauttaa kuntoutujan esille ottamat työhön liittyvät tavoitteet terveysasioiksi. Kuntoutustyöntekijä (kun kuntoutuja on luetellut tavoitteensa): Niin aivan, joo, mikä näistä on tärkein? Kuntoutuja Kuntoutustyöntekijä: Kuntoutuja: Kuntoutustyöntekijä: No tuo motivaatio, sitä tässä ollaan hakemassa esimerkiksi. eläkeikä ei vielä ole ihan edessä. Niin ja se että olis terveyttä ja toimintakykyä. Niin, tuolla firmassa on menossa kaikkea muutosta, ja onhan mulla tuo selkäkin. Venytteletkö salilla kun käyt? Kun ekalla jaksolla katsottiin niitä kireyksiä, siellä oli takareisissä sitä kireyttä... (Ote eräästä tavoitekeskustelusta 2. kuntoutusjaksolla) Motivaatioasiasta ei sen enempää keskusteltu, vaan keskustelussa pysyteltiin venyttelyissä ja kunnon ylläpitämisessä. 10
Kuntoutustyöntekijän roolia ja erilaisia tavoitteita voidaan tarkastella alla olevan nelikentän avulla siitä näkökulmasta, miten aktiivisesti tavoitteita asetetaan ja ohjataan (kuva 1). KUNTOUTUSTYÖN- TEKIJÄLLÄ AKTIIVINEN ROOLI tavoitteiden asettamisessa TERVEYTEEN JA KUNTOON LIITTYVÄT TAVOITTEET JONKIN VERRAN kuntoutustyöntekijä ohjaa ja neuvoo, jakson aikana tehdyt mittaukset ja tutkimukset merkittävässä roolissa NYT VALLITSEVA asiakas laatii tavoitteet ilman kuntoutustyöntekijän ohjausta, tavoitteet todetaan HYVIN HARVOIN kuntoutustyöntekijä ohjaa ja neuvoo, jaksolla esille tulleet työhön liittyvät havainnot merkittävässä roolissa NYT VALLITSEVA asiakas laatii tavoitteet ilman kuntoutustyöntekijän ohjeita, mahdolliset tavoitteet todetaan TYÖHÖN LIITTYVÄT TAVOITTEET KUNTOUTUSTYÖN- TEKIJÄLLÄ PASSIIVINEN ROOLI tavoitteiden asettamisessa Kuva 1. Kuntoutustyöntekijän rooli työtavoitteiden vs. terveystavoitteiden asettamisessa Vaikka kuntoutustyöntekijän rooli yleensä on vähäinen ja passiivinen mitä tahansa tavoitteita asetettaessa (alakentät), se on vieläkin passiivisempi työhön liittyvien tavoitteiden (oikea alakenttä) kuin terveyteen ja kuntoon liittyvien tavoitteiden käsittelyssä ja arvioinnissa toisella jaksolla. Jaksolla käytyyn työn käsittelyyn ja siihen liittyviin tuloksiin ei tavoitekeskusteluissa viitattu, sen sijaan terveys- ja kuntotavoitteisiin liittyen kerrattiin jonkin verran mittaustuloksia ja joitakin ohjeita ja kommentteja annettiin. Kun tarkasteltiin sitä, mistä kuntoutujien tavoitteet tulevat ja miten tavoitteenmuodostusta ohjataan kuntoutuksen aikana, havaittiin että liki kaikilla oli tavoitteet valmiina jo tullessaan kuntoutukseen, kuntoutus ei virittänyt juurikaan uusia. Toisella jaksolla ei aseteta enää erikseen uusia tavoitteita. Kun tavoitteita verrattiin kuntoutushakemuksessa mainittuihin tavoitteisiin, havaittiin, että terveydelliset ja yleiset hyvinvointitavoitteet vastaavat kuntoutushakemuksen tavoitteita ja ongelmia, kun taas tulovaiheessa esille tulleita työhön liittyviä tavoitteita häviää kuntoutuksessa. Tässä kaksi esimerkkitapausta, joissa tulotilanteen työhön liittyvät ongelmat eivät virittäneet tavoitteita kuntoutusjaksoilla. Mainittakoon, että molemmilla esimerkin kuntoutujilla oli myös terveyteen ja kuntoon liittyviä alustavia tavoitteita ennen kuntoutusjaksoja, ja ne säilyivät ja siirtyivät myös tavoitelomakkeille. 11
Esimerkki 1 Esimerkki 2 Kuntoutujan X hakemuksessa mainittiin esimiestyöhön liittyvä psyykkinen kuormitus, jonka katsottiin olevan fyysistä kuormittuneisuutta voimakkaampaa. Kuntoutujalle ei kuitenkaan tullut jaksolla työhön liittyviä tavoitteita, sen sijaan tuli kaksi kunnon kohentamiseen ja yksi painon hallintaan liittyvä tavoite. Kuntoutujan Y kuntoutushakemuksessa mainittiin työhön liittyvinä kuormitustekijöinä seuraavia asioita: melu, ilman epäpuhtaudet, yksipuoliset työasennot, henkinen kuormittuminen: oppilastyö vaikeutunut, paljon ongelmia nuorilla. Työyhteisön ongelmat, lähiesimies puuttuu. Kuntoutuja itse oli kirjannut hakemukseen työnsä osalta, että työ on erittäin haastavaa ja stressaavaa. Työpaikan johtamisjärjestelyt ovat lisänneet työssäjaksamisen paineita. Kuntoutujan laatimat neljä tavoitetta kuntoutusjaksolla liittyivät rentoutumiseen, ruokavalioon, liikuntaan ja terveyteen. (Ote tutkijan yhteenvedoista kahden kuntoutujan tapauskuvauksesta) Kun kuntoutujat laativat tavoitteensa yksin, on käytetyllä tavoitelomakkeella huomattava ohjaava vaikutus. Valmiit tavoiteluokat näyttävät ohjaavan kirjaamaan ko. alueen tavoitteita. Kun esimerkiksi työhön liittyviä tavoitteita kysytään ensimmäiseksi, niitä näyttää viriävän herkemmin kuin jos ne kysytään lomakkeella viimeiseksi tai niitä ei erikseen kysytä. Tavoitteiden määrä ja laatu Kuntoutujakohtaisesti tavoitteita tuli suhteellisen paljon; jopa 12 tavoitetta yhdelle kuntoutujalle. Sisällöltään eniten asetettiin kuntoon ja terveyteen liittyviä tavoitteita, vähiten työhön liittyviä. Etenkin työhön liittyvät tavoitteet olivat yleisluontoisia ja ryhmien sisällä oli paljon samoja tavoitteita. Tavoitteiden määrä vaihteli jonkin verran kuntoutuslaitoksesta toiseen. Kun yhdessä laitoksessa yhdelle kuntoutujalle tuli jopa 12 tavoitetta, toisessa tuli enintään neljä tavoitetta. Tähän näyttää vaikuttavan käytettävä tavoitelomake; jos tarjolla on kuusi luokkaa, voi kuntoutuja asettaa jokaiseen useita tavoitteita. Jos taas lomakkeella on tilaa neljälle tavoitteelle, asiakas näyttää rajaavan tavoitteensa maksimissaan lomakkeen tarjoamaan määrään. Etukäteisluokituksen sisältäviin lomakkeisiin kirjattiin kuitenkin herkästi samoja asioita eri luokkiin (esim. kaksi kuntoutujaa oli kirjannut sekä luokkaan fyysinen kunto ja liikunta että henkinen hyvinvointi tavoitteekseen liikunnan lisäämisen). Seuraavassa kuvataan eri kuntoutujaryhmissä (eri kuntoutuslaitokset) syntyneitä tavoitteita. Kuntoutujaryhmän A yhdeksästä kuntoutujasta jokaisella kuntoutujalla muodostui 1-3 fyysiseen kuntoon ja terveyteen liittyvää tavoitteita (esim. kävely, uinti, kunnon kohentaminen, alkoholi, painonhallinta) kun taas työelämävalmiuksiin ja työhön & työoloihin liittyviä tavoitteita kirjasi neljä kuntoutujaa (esim. motivaatio, vuorovaikutus, työympäristö). Etukäteisluokituksen sisältävästä tavoitelomakkeesta kuntoutustyöryhmällä oli se kokemus, että se ohjaa tavoitteita laajemmalle kuin luokittelematon lomake. Tätä pidettiin hyvänä asiana työhön liittyvien tavoitteiden syntymisen kannalta. 12
Kuntoutujaryhmässä B, jossa tuli vähemmän eli kuntoutujakohtaisesti 2-4 tavoitetta, käytettiin Kelan nelilokeroista tavoitelomaketta. Myös tässä ryhmässä sisällöltään eniten oli liikunta-, elämäntapa- ja terveystavoitteita. Työhön liittyviä tavoitteita oli melkein kaikilla, mutta niitä oli vähemmän kuin muita tavoitteita. Ryhmässä oli useilla täsmälleen samoja tavoitteita, kuten painon pudotus, rentoutuminen ja uni, liikunnan lisääminen ja työn rajaaminen. Työhön liittyviä tavoitteita olivat työn rajaamisen lisäksi esimerkiksi työasentojen parantaminen ja työn priorisoiminen. Ryhmässä C, jossa 1-jaksolla käytettiin ennakkoluokiteltua alustavaa kuntoutumissuunnitelmalomaketta, tuli eniten tavoitteita elintapoihin ja liikuntaan liittyen, joillekin kuntoutujille jopa viisi ko. alueen tavoitetta. Koko ryhmällä oli tässä luokassa yhteensä 23 tavoitetta. Tavoitteet koskivat ruokailutottumuksia, painon hallintaa ja liikunnan lisäämistä. Seuraavaksi eniten tuli henkiseen ja sosiaaliseen hyvinvointiin liittyviä tavoitteita, koko ryhmällä yhteensä 11 tavoitetta. Vm. luokan tavoitteista osa oli samoja kuin edellisessä luokassa. Tavoitteina oli mm. liikunnan lisääminen, elintapamuutokset, yhteydenpidon lisääminen työkavereihin, avoimempi suhtautuminen työssä esiintyviin ongelmiin, verenluovutus. Kaikille kuntoutujille tuli tavoite myös lomakkeen kohtaan ammatillinen kehitys ja työssäjaksaminen. Tähän luokkaan kirjattuja tavoitteita oli yhteensä 10. Tähänkin luokkaan kirjatuista tavoitteista osa oli kuitenkin puhtaita liikunta- ja elämäntapatavoitteita, kuten elintapojen kontrollointi, oikea liikunta, liikunnan lisääminen. Muita ammatilliseen kehitykseen ja työssäjaksamiseen liittyviä tavoitteita olivat mm. ammatillinen lisäkoulutus, kursseille meno, taukoliikunta, työvireyden lisääminen, tietokoneen käytön sisäistäminen työtehtävissä, vapaapäivien sijoittaminen tasaisesti. Toisella jaksolla tuli terveyden lisäksi myös osaamiseen ja työhön, työoloihin ja organisaatioon sekä arvoihin ja asenteisiin liittyviä hyvin yleisiä tavoitteita tällöin tavoitteet kirjattiin Työkyvyn talomalli pohjaan, jossa oli toisenlainen jäsennys kuin alustavassa kuntoutussuunnitelmassa. Tavoitteiden yhteyteen kirjattiin enemmän keinoja ryhmissä A ja B, joissa niille oli tila lomakkeella. Kuntoutujaryhmässä C tavoitteiden kirjaaminen kunkin tavoitteen yhteydessä oli vähäisempää. Taulukkoon 3 on sijoiteltu joitakin tavoitteita keinomainintoineen sen mukaan, kohdistuvatko tavoitteet terveyteen ja kuntoon vai työhön, ja ovatko tavoitteet konkreettisia, spesifejä, vai yleisluontoisia. 13
Taulukko 3. Nykyisessä tavoitteenasettamiskäytännössä aikaansaatuja tavoitteita jaoteltuna niiden kohdistumisen ja konkreettisuuden mukaan TERVEYTEEN JA KUNTOON LIITTYVÄT TAVOITTEET TYÖHÖN TAVOITTEET LIITTYVÄT SPESIFEJÄ, SELKEÄSTI MÄÄRITELTYJÄ TAVOITTEITA JA KEINOJA YLEISLUONTOISIA TAVOITTEITA ILMAN KEINOJA - vyötärönmitta pienemmäksi. Keinot: jumppa, tarkkaile syömistä -kunnon kohottaminen. Keinot: käyn ohjatussa jumpassa 3-4/vko - painon pudotus 3 kg -kestävyyskunto, lihaskunto. Keinot: pyöräily, sauvakävely -vähintään 2 x vko hartiaseudun venyttely/lihasharjoite - painonpudotus - oluen vähentäminen - kestävyyskunto - lisää liikuntaa - elintapojen kontrollointi -työn priorisointi, työaika ja vapaa-aika tasapainoon. keinot:jätän opasvihkot työpaikalle väh. kolmena päivänä viikossa - kyynisyyden välttäminen; työn rajaaminen. Keinot: teen roolikartan ja keskustelen X:n ja Y:n kanssa - valaistuksen parantaminen mekanismin huollossa. Keinot: lisätään kohdevalaistusta - motivaatio - työn kehittäminen - työvireyden lisääminen - jollekin kurssille meno - asennemuutos ja olosuhteiden hyväksymistä työssä Tavoitteiden yhteys kuntoutusohjelmaan Monen kuntoutujan tavoitelomakkeeseen kirjautuivat samat tavoitteet jotka heillä oli mielessä kuntoutukseen tullessaan. Etenkin terveyteen ja liikuntaan liittyvistä tavoitteista oli virinnyt kuntoutujien mielessä jo kuntoutukseen haettaessa. Eräs kuntoutuja kertoo haastattelussa: Tavoitteet oli jo mielessä ennen tänne tuloa, työterveyshuollossa jo aloitettiinkin tuo niska-hartiavaiva ja painon pudotus joka liittyi korkeaan kolesteroliarvoon. Muutenkin itsestä huolehtiminen oli jäänyt, paino noussut, liian vähän nukkunut. Ajattelin hakiessa että tavoitteet olin asettanut työterveyshuollon kanssa painonhallintaan ja kolesteroliarvoihin. Tarkasteltaessa tavoitteiden yhteyttä kuntoutusjaksojen sisältöihin havaittiin, että terveyteen ja fyysiseen kuntoon liittyvät osiot tarjoavat jonkin verran aineksia kuntoutujakohtaiseen tilanneanalyysiin, jonka perusteella tavoitteita muokattiin ja asetettiin kuntoutuksessa. Tavoitteissa näkyi paikoin esimerkiksi kuntomittausten vaikutus. Kuntoutuksen sisällön ja kuntoutujien asettamien tavoitteiden välillä on nähtävissä yhteys myös siten, että liikunta-, terveys- ja elämäntapaosioiden aiheet näkyvät ryhmälle yhteisten tavoitteiden syntymisenä ja jopa sellaisinaan tavoitteiden nimissä (terve itsekkyys, hyvä uni). Sen sijaan ammatillisen osion anti tavoitteille näyttää heikolta. Työn käsittelyn tulokset jäävät ryhmätason tuloksiksi, eivätkä ne siten viritä yksittäisten kuntoutujien työhön liittyvää 14
tavoitteenmuodostamista. Kuntoutuksessa on välineitä mitata ja ohjata yksittäisen kuntoutujan terveyttä ja kuntoa, mutta yksittäisten kuntoutujien työtä ei käsitellä, siihen ei ole välineitä. Kuten todettiin aikaisemmin, kuntoutujien asettamia työhön liittyviä alustavia tavoitteita häviää prosessissa; ne eivät joko tule jaksolla käsiteltäväksi tai niitä ei jostain syystä aseteta tavoitteiksi. Mahdollisia työhön liittyviä tavoitteita jää myös toisella tavalla syntymättä: vaikka jaksolla työn käsittelystä kuntoutujalle herää siitä ajatuksia tavoitteiksi, ne eivät siirry lomakkeille. Seuraavassa kahden kuntoutujan kertomaa omien tavoitteiden syntymisestä ja kuntoutuksen sisältöjen suhteesta niihin: Kuntoutuja 1: Oli helppoa laittaa tavoitteet, sieltä ne tuli kun lähdin työterveyshuollon kautta tänne, mutta se että miten niitä osaa tuoda esiin, parani täällä, se aukeni ja selkeytyi. Laput lähti silmiltä kahden viikon aikana. On saanut itselle aikaa ja harjoitella sitä mikä on ollut tärkeitä. On harjoiteltu itsekseen täällä. Keskityin venytyksiin, ne on mulle tärkeitä. Haastattelija: Entä tämä osaamiskartoitus jonka teit? Kuntoutuja 1:Osaamiskartoitus oli sitä että sai paperille kertoa vahvuudet töissä ja heikkouksia. Mitä halusin parantaa, ne on ollut mulle selkeitä Haluaisin erikoistua, meillä on laaja työhomma. (kertoo mihin haluaisi erikoistua) Haastattelija: Et laittanut näistä mitään tavoitteisiin? Kuntoutuja 1:En, vaikka ne on tärkeitä, ne ei näy tässä lomakkeessa vaan ne on tuolla toisessa paperissa. (Kuntoutuja etsii kansiosta lomakkeen). Meillä on täällä ammatillisessa osaamisessa oma lappu: työtehtävien luettelointi, mitä osaamista edellyttää, tää on mun oma, ja tänne olen laittanut, ja mitä haluaisin, ja näistä [kuntoutustyöntekijät] kirjasi ylös yhteistyöpäivään sitä kautta yritän saada eteenpäin. Toinen kuntoutuja kertoo samansuuntaisesti: Eka jaksolla tärkeitä olivat ne kaikki mittaukset ja psykologin ryhmä missä keskusteltiin oman työn muuttumisesta Vaikka pidän työstäni, se on raskaampaa kuin 10-15 v sitten. Tavoitteita ei kuitenkaan tullut tähän liittyen. Kuntoutujan työtavoite viriää siis harvoin jakson aikana. Kuntoutustyöntekijöiden mielestä silloin, kun työhön liittyviä tavoitteita syntyi, niitä ohjasivat pikemminkin lomakkeen otsikot. Yhdessä kuntoutuslaitoksessa käytetty Työkykytalomalli ja osaamiskartoitus työn käsittelyn välineinä synnyttivät yleisiä osaamiseen liittyviä tavoitteita toisella kuntoutusjaksolla. Kuntoutujat miettivät mitä työkykymalliin tulisi Talomalli alustetaan ja ohjeistetaan kuntoutujat miettimään, mikä kerros vaatii parantamista. Talomallissa useimmilla on tärkein terveys, mutta yllättävän usein tuodaan esiin arvot ja motivaatio. Osaamiskartoitukseen käytetään 8 tuntia aikaa ja siitä nousee ryhmältä paljon asioita yhteistyöpäivään. Kuntoutujat voivat kirjata näitä asioita tavoitteisiin mutta tämän ryhmän kohdalla ei niin tapahtunut. (Kuntoutustyöntekijä haastattelussa) 15
Näitä havaintoja tukivat myös kuntoutujien haastattelut. Seuraavankaan asiakkaan kohdalla ei ammatillista tavoitetta syntynyt: - Tavoitteet, terveyden ja kunnon parantaminen, ovat olleet mielessä jo kuntoutukseen tullessa, työterveyshuollossa jo niistä puhuttu. Täällä niitä on avattu. Päiväkirjaa pidin hyvänä, näkee mitä ajatteli kurssin alussa ja mitä nyt, näkee omia fiiliksiä. Ravitsemusterapeutilla käynti ja liikunta antoi vinkkejä tavoitteisiin. Osaamiskartoitus oli siitä hyvä että sai panna paperille vahvuudet ja heikkoudet, itse tiesi jo ennestään mitä halusi parantaa. (huom. paperille = kartoituslomakkeelle jota ei käsitelty tavoitekeskustelussa). (Kuntoutuja haastattelussa) Asiakkaiden näkökulma tavoitteisiin Asiakkaat pitivät tavoitteitaan tärkeinä. Ohjeistus lomakkeen täyttöön ja tavoitteiden arviointiin koettiin puutteelliseksi. Erään kuntoutujan näkemys edusti monen muunkin näkemystä: - Paperi on yhtäkkiä edessä kun tänne eka jaksolle tullaan, no mitäs tähän laitetaan, ei ole yksinkertainen. Tuosta kaavakkeesta mun mielipide: pitäis olla selkeämpi ja yksinkertasempi, mitä se tarkoittaa. Muutkin on sitä sanoneet ryhmässä. Lomakkeen päivämääräkohdat ihmetyttivät, mitä niihin pitää laittaa. Sekainen on. Piti vaan alkaa miettimään että mitä laittaa, pitää tänne jotain laittaa. Se on monelle hyvin vaikea laittaa mitään. Työhön liittyviä ongelmia tunnistettiin, mutta työtavoitteet jäivät toissijaisiksi tai kuntoutuksella ei uskottu vaikutettavan työhön. Asiakkaiden näkökulmasta katsoen ongelmallista oli se, että työhön liittyviä tavoitteita ei kirjattu silloinkaan, kun niitä oli mielessä ja puheissa. Ammatillisissa tavoitteissa myöskään keinoja ei ollut yhtä tarkkaan mietitty kuin terveyteen ja kuntoon liittyvissä tavoitteissa. Eräs kuntoutuja puolestaan kertoo omasta tavoiteprosessistaan, jossa ammatillinen tavoite syntyi, mutta sitä oli virittänyt esimiehen kanssa keskustelu eikä niinkään kuntoutusjakson sisällöt: - mulla kuntotavoitteet oli heti päällimmäiset, tiedän että ne lihakset on huonot, se on selvä asia. Siihen ei tarvittu testejä, se oli tiedossa. Työhön liittyvä tavoite no se tuli siitä että piti ruveta miettimään että pitää tähän jotain saada, tapetilla ollut tuo asia töissä pitemmän aikaa. Pomon kanssa oon keskustellutkin näistä. Puhuin pomolle että tämmönen on [kuntoutuskurssi] niin hänkin sanoi että viedään tätä kautta. Jotkut asiakkaat kertoivat toisenlaisesta prosessista, jolloin tavoitteita alettiin miettiä vasta kuntoutusjaksolla: - Mulla ei ollut mitään tavoitteita ennen ekaa jaksoa, en tiennyt mitä se sisältää. Mulla ei ollut ennakko-odotuksia muuta kuin että saisin liikuntavinkkejä. Ryhmätapaamisissa sitten puhuttiin tavoitteista. Lomake piti perjantaina palauttaa, torstaina nopeasti laitoin, mutta monta päivää muhitin sitä. Tajusin kyllä ettei voi olla kovin paljon niitä tavoitteita. On pysäyttävä että ne laittaa lomakkeelle, se on ehdottoman hyvä. Sä todella mietit. Kuntoutuksen merkitystä yleensä tavoitteille kuntoutujat pohdittiin: 16
- Sitä mietin että mikä merkitys on sillä että kuntoutuksessa asetan tavoitteita kun voisin muutenkin ne asiat toteuttaa. Olen ennenkin päättänyt 10 kg pudottaa painoa ja pudottanut vaikken ole ollut kurssilla. Saattaa olla että en olis toiminut niin tietoisesti ja niin suunnitelmallisesti, tässä kun on viikko aikaa miettiä mitä asioita ne ovat jotka pitää laittaa kuntoon, normaalissa arjessa ne on satunnaisempaa vaikka olis voinut ilman kurssiakin asettaa ja suurempi riski olis ollut että ne olis jäänyt heitteille. Aikatauluakin rytmittää jollain tavalla, kun pitää miettiä milloin toteuttaa. (Kuntoutuja haastattelussa) Kuntoutustyöntekijöiden näkökulma tavoitteiden muodostamiseen Kuntoutustyöntekijöiden mukaan monella kuntoutujalla oli vaikeuksia lomakkeen ja ohjeistuksen kanssa. Ymmärrys siitä, mistä käsin tavoitteita muodostetaan ja miten se etenee prosessina, on epäselvä. Ohjausta tarvitaan, mutta se on työntekijöiden mielestä haastavaa: - Kuntoutuja tarvitsee apua ja peiliä meiltä tavoitteiden muotoilemiseen. Osaako kuntoutuja myöhemmin muuttaa tavoitteitaan, lomake sitoo ekana asetettuihin. - Ryhmässä vaikea mennä ohjaamaan työhön liittyviä tavoitteita mihinkään suuntaan, yksilötilanteessa onnistuu paremmin. Joidenkin mielestä osa kuntoutujista saattaa laatia tavoitteet vain näön vuoksi, koska tavoitelomakkeen täyttäminen on heidän tehtävänsä. Omaa rooliaan kuntoutustyöntekijät kuvasivat tavoitekeskustelupeiliaineiston perusteella neutraaliksi, ei ohjailevaksi. Keskustelua käytiin arviointiseminaarissa siitä, pitäisikö kuntoutujia ohjatakaan enempää, vai onko nykyinen neutraali, kuntoutujan ajatusta myötäilevä rooli paikallaan. Ammatillisten tavoitteiden synnyttämistä vaikeuttaa kuntoutustyöntekijöiden mukaan kuntoutujien tulo-orientaatio ja heterogeeninen ryhmä. Työasioita on vaikea avata eikä ryhmässä pystytä yksittäisen kuntoutujan tavoitteiden ohjaamiseen. - Ei niitä tavoitteita tahdo työhön tulla, mutta mittausten perusteella on helpompi laittaa, ja liikuntaan ja painonpudotukseenhan niitä tavoitteita tulee.. - Muutama on tullut selkeästi omaa kuntoaan hoitamaan. Heistäkin osa kyllä puhui työstä, esim. tiimivastaavan tehtävään liittyvästä kuormittavuudesta. Poikkeuksena vain yksi joka jo alussa sanoi että hän on täällä työn vuoksi. Osa kuntoutustyöntekijöistä korostaa, että asiakkaat ovat tulleet kuntoutuksen fyysisistä syistä : - Kun Randia katsoo, kaikki ovat tulleet fyysisten oireiden perusteella kuntoutukseen. Osalla on aika monta tavoitetta. Paljon tuli terveyteen liittyviä tavoitteita, mutta myös helmiä kuten oma asennoituminen. Jokaisella on omat ajatukset ja jos ne kokee että ne on tärkeitä niin ok. - Esijakson tavoitteet tahtoo olla enemmän terveyteen ja toimintakykyyn liittyviä, myös työn osalta, ajatellaan että hyvä kunto auttaa jaksamaan työssä. 17
- Kuormittavat työolot eivät näy tavoitteissa; kuntoutujat voivat ajatella ettei niille voi mitään, ne vaatii investointeja, ei niihin suostuta. Työntekijät totesivat toisaalta, että vaikka kuntoutujaryhmä ei tuonut lähtökohtaisesti esille paljoakaan työhyvinvointiongelmia, niitä osoittautui olevan monella. Osa kuntoutustyöntekijöistä näkee jossain määrin ongelmaksi sen, että vaikka kuntoutujaa ei ohjatakaan yksilöllisesti tavoitteisiin, ohjaajina toimivat jakson sisällöt: tavoitteiksi napataan yleisiä aiheita, jolloin tavoitteista ei tule yksilöllisiä: - Kuntoutuja on ohjattavissa, me nähdään että tavoitteisiin siirtyy suoraan ryhmien aiheet kuten työn rajaaminen, terve itsekkyys, rentoutuminen; ovatko ne aina kuntoutujan omia ideoita, ja ovatko oleellisia? Se vaikuttaa mitä me tarjotaan. Kuntoutustyöntekijöiden mielestä myös ryhmäpaine vaikuttaa tavoitteiden muodostumiseen; esimerkiksi voi muodostuu ikään kuin sääntö, että jokaisella on oltava fyysinen tavoite. Yhteenveto nykyisestä tavoitteenasettamisesta Tulokset osoittavat, että tähänastisessa kuntoutuskäytännössä ammatillisia tavoitteita syntyy vähän ja ne ovat yleisluontoisia. Silloinkin kun kuntoutujalla on kuntoutukseen tullessaan työhön liittyviä ongelmia, niihin liittyviä tavoitteita voi jäädä kuntoutuksessa asettamatta. Terveyteen ja liikuntaan liittyviä tavoitteita asetetaan lukumääräisesti enemmän ja niiden koetaan syntyvän vaivattomasti tehtyjen testausten ja mittausten perusteella. Ammatillinen osio todettiin heikoimmin toimivaksi sisältöalueeksi: työn käsittelyn tulokset jäävät ryhmätason tuloksiksi eikä niiden perusteella viriä yksittäisten kuntoutujien työhön liittyviä tavoitteita. Nämä havainnot olivat yhteisiä kaikille kolmelle laitokselle, joissa jokaisessa oli kuitenkin omanlaisensa tavoitteenasettamisen käytännöt ja tavoitelomakkeet. 3.2 GASin käyttöönotto edellyttää muutoksia kuntoutuskäytäntöön Koulutus ja vertailu nykyiseen Kela aloitti GAS menetelmän koulutukset kuntoutuksen palveluntuottajille keväällä 2010. Koulutusta ja käyttökokeiluja varten Kelassa laadittiin GAS lomakkeesta uusi kokeiluversio (ks. liite 4) ja käsikirja menetelmän käytöstä. GAS menetelmä ja kyseinen lomakkeisto oli uusi, eikä hankkeessa mukana olleilla työryhmillä ollut ennestään kokemusta GASin käytöstä. Hankkeeseen osallistuneista kuntoutustyöntekijöistä osallistui Kelan kouluttajakoulutuksena järjestämään GAS-perehdytykseen tai jatkokoulutuspäivään vain kaksi henkilöä. Hankkeen vetäjä osallistui kyseisiin koulutuksiin ja koulutti edelleen Kelan materiaalien avulla kokeilun toteuttavat työryhmät. Koulutuksessa perehdyttiin GAS-menetelmän perusteisiin käyttäen koulutusmateriaalina Kelan omassa kouluttajakoulutuksessaan käyttämää materiaalia (diasarja ja GAS käsikirja) ja harjoittelemalla GAS-asteikkojen tekemistä todellisten tavoitteiden avulla (aineistona käytettiin nykykäytännön tutkimisen yhteydessä kerättyjä tavoitteita). Nykyisen käytännön tutkiminen oli osoittanut ammatillisten tavoitteiden aikaansaamisen jo sinällään vaikeaksi. Tavoitteista muodostui lisäksi yleisluontoisia. Todettuun haasteeseen tartuttiin siten, että hanketyöryhmä kehitti apuvälineitä työasioiden avaamiseksi ja 18
ammatillisten tavoitteiden virittämiseksi. Lisäksi laadittiin apukysymyksiä täydentämään Kelan GAS käsikirjan ohjeita hyvän tavoitteen laatimisesta ja siten helpottamaan tavoitteiden SMART -periaatteen noudattamista. Kokeilutyöryhmät perehdytettiin näiden ns. lisävälineiden käyttöön. Lisävälineet nimettiin Ammatillisten tavoitteiden virittämisvälineiksi ja Smart periaatteiden avaamisen apuvälineiksi. Nämä välineet on tarkoitettu työohjeiksi ja apuvälineiksi kuntoutustyöntekijöille. Ammatillisten tavoitteiden virittämisen välineet on tarkoitettu kuntoutustyöntekijöiden käyttöön, asiakkaan työhön liittyvien asioiden avaamiseksi ja tavoitteita motivoiviksi apukysymyksiksi, esimerkeiksi ja keskustelunavauksiksi, joiden tarkoituksena on rohkaista kuntoutujaa toimijuuteen oman työnsä suhteen (ks. liite 5). Ammatillisten tavoitteiden virittämisen välineet sisältävät neljä näkökulmaa: a) Yleisten kuntoutusodotusten ja työn käsittelyyn liittyvän ristiriidan avaaminen b) Kelan asettamat, nimenomaan työhön liittyvät yleiset tavoitteet Aslakille ja Tykille c) Kuntoutujan ohjaaminen pohtimaan tavoitteitaan työnsä kautta d) Ammatillisiin tavoitteisiin usein liitettyjen esteiden ja mahdottomuuksien käsitteleminen ja rohkaistaan kuntoutujien rohkaiseminen tarttumaan asioihin SMART- periaatteiden avaamisen apuvälineiksi laadittuja apukysymyksiä käytetään tavoitteiden ohjaamisessa, tavoitteita muotoiltaessa ja asteikkoa laadittaessa (ks. liite 6). Niiden avulla sekä ohjataan asiakkaita laadullisesti hyviin tavoitteisiin että tarkistetaan, täyttävätkö asetetut tavoitteet nämä kriteerit (yksilöllisyys, spesifisyys, mitattavuus, saavutettavuus, realistisuus, merkityksellisyys, ajoitettavissa oleva). Seuraavassa esitetään kaksi esimerkkiä SMART -periaatteen avaamisen apukysymyksistä. 1) Periaate, jonka mukaan tavoitteen tulee olla spesifinen, yksilöity, yksilöllinen ja selkeästi määritetty (engl. spesific ), ohjaa tarkistamaan, onko tavoite selkeä, konkreettinen ja muiden ymmärrettävissä. Tämän periaatteen noudattamisen tueksi voidaan esittää kuntoutujalle seuraavia apukysymyksiä: mitä tämä tavoite käytännössä tarkoittaa? mitä tämä pitää sisällään arjessa? mitä tämä juuri sinun tapauksessasi / tilanteessasi / elämässäsi / työssäsi tarkoittaa? 2) Tavoitteen tulee olla myös realistinen, saavutettavissa oleva, ja kuntoutujalle itselleen merkityksellinen (engl. realistic/relevant). Tavoitteen realistisuus ja merkityksellisyys on kaikkien asetettujen tavoitteiden kohdalla luonnollisesti tärkeä. Tämän kriteerin osalta kokeilussa haluttiin erityisesti edistää työhön liittyvien merkityksellisten tavoitteiden virittämistä (relevant). Tätä varten luotiin apukysymyksiä, jossa tavoitteen merkityksellisyyttä arvioidaan työssä jaksamisen edistämisen kannalta. Tarkoituksena on apukysymysten avulla kontekstualisoida ammatillisessa kuntoutuksessa asetettavat tavoitteet kuntoutujan työhön (niiltä osin kuin se on kuntoutujan tilanteessa tarkoituksenmukaista). Seuraavat apukysymykset ohjaavat kuntoutujaa arvioimaan, onko asetetulla tavoitteella merkitystä työssä jaksamisen, työhyvinvoinnin tai työssä paremmin selviytymisen kannalta. miten tämä tavoite auttaa sinua selviytymään paremmin työssäsi? vaikuttaako tämä siihen mikä sinulla on ongelmana työssä 19