Henoch Schönleinin purppura lapsilla

Näin hoidan Jaana Ronkainen, Olli Koskimies, Marja Ala-Houhala, Marjatta Antikainen, Pekka Arikoski, Timo Jahnukainen, Outi Jauhola, Jussi Merenmies, Jukka Rajantie, Timo Örmälä ja Matti Nuutinen Henoch Schönleinin purppura lapsilla Arviolta 200 lasta sairastuu Suomessa vuosittain lasten tavallisimpaan vaskuliittiin Henoch Schönleinin purppuraan. Useimmiten tauti rajoittuu itsestään ilman erityistä hoitoa, mutta osalla potilaista vatsa, nivel tai munuaisoireet ovat hankalia ja vaativat sairaalahoitoa. Varhain taudin alkuvaiheessa aloitettu kortikosteroidihoito lieventää vatsa, iho ja niveloireita. Aikainen hoito on tärkeää etenkin, jos potilaalla todetaan veri tai valkuaisvirtsaisuutta. Kortikosteroidia voidaan suositella myös niille, jotka kärsivät voimakkaista vatsa tai niveloireista. Henoch Schönleinin purppurasta johtuvan munuaiskerästulehduksen hoito immunosuppressiivisella lääkkeellä on aiheellinen, jos munuaisoire pitkittyy tai vaikeutuu. V uosittain Suomessa sairastuu noin 200 alle 15 vuotiasta lasta Henoch Schönleinin purppuraan (HSP), joka on lasten tavallisin vaskuliitti eli pienten verisuonten tulehdus (Ronkainen ym. 2000, Gardner-Medwin ym. 2002). HSP:n oireita voivat olla eriasteiset iho, vatsa, nivel ja munuaisoireet (taulukko 1). Taudin alkuvaiheessa erityisesti vatsaoireet saattavat olla hankalia ja sairaalahoitoa vaativia. Pitkäaikaisennustetta selvittävissä tutkimuksissa on osoitettu, että lapsuusiän HSP:hen liittyvä munuaiskerästulehdus (HSP glomerulonefriitti, HSP GN) voi olla etenevä ja että se lisää riskiä saada aikuisiällä munuaissairauden oireita ja löydöksiä kuten veri tai valkuaisvirtsaisuutta tai korkeaa verenpainetta (Goldstein ym. 1992, Ronkainen ym. 2002). Naisilla lapsuusiässä sairastettu HSP GN lisää valkuaisvirtsaisuuden ja korkean verenpaineen esiintyvyyttä raskauksien aikana (Ronkainen ym. 2002). Katsauksemme ja hoitosuosituksemme perustuu Suomessa vuosina 1999 2005 tehtyyn valtakunnalliseen HSP:n hoitoa selvittäneeseen tutkimusprojektiimme (Ronkainen ym. 2006b). Vaikean HSP GN:n osalta suosituksemme perustuu kontrolloimattomiin tutkimuksiin, sillä lumekontrolloituja tutkimuksia ei osittain taudin harvinaisuuden ja osittain taudin vaikeuden vuoksi ole tähän mennessä tehty. Taulukko 1. Henoch Schönleinin purppuran oireet akuutissa vaiheessa. Oire Aineisto ja potilasmäärä Blanco ym. 1997 Calvino ym. 2001 Allen ym. 1960 Fisher ym. 1990 Ronkainen ym. (2006b) 1 Kaikki (n = 116) (n = 78) (n = 131) (n = 119) (n = 171) (n = 615) % % % % % % Purppura 100 100 100 100 100 100 Niveloire 80 78 68 76 79 76 Vatsaoire 64 73 53 76 47 61 Munuaisoire 25 54 41 54 43 44 1 Luvussa mukana kaikki lapset, joilla esiintyi kyseistä oiretta kuukauden kuluessa diagnoosista. Duodecim 2007;123:1329 37 1329

Kuva 1. Henoch Schönleinin purppuraa sairastavan kolmivuotiaan potilaan iholöydökset. A) Tuoreita pistemäisiä ja vanhempia mustelmatyyppisiä purppuramuutoksia ja jalkapöytien turvotus. B) Vasemmassa reidessä palpoitavaa purppuramuutosta ja säärissä kauttaaltaan ihonalaista turvotusta. Diagnostiikka ja hoidon porrastus HSP:n diagnoosi tehdään lapsilla lähes aina kliinisen oirekuvan perusteella. Iho oireet vaihtelevat pienistä petekioista palpoitavaan purppuraan ja laajempiin mustelmantyyppisiin verenpurkaumiin (kuva 1). Tyypillistä HSP:lle on, että ihomuutokset sijaitsevat tavallisimmin alaraajoissa ja pakaroissa symmetrisesti (kuvat 1 ja 2). Diagnoosi pystytään tekemään yleensä kliinisen tutkimuksen ja oirekuvan perusteella, joten ihobiopsiaa tarvitaan hyvin harvoin lapsilla, ja se on aiheellinen lähinnä epätyypillisissä tapauksissa (kuva 3). Aikuisilla, joilla HSP on harvinainen, ihobiopsiaa käytetään yleisesti diagnoosin varmistamiseksi (Davin ja Weening 2003). Oleellista erotusdiagnostiikassa on sulkea pois muut tavalliset purppuraa ja yleisoireita aiheuttavat sairaudet, kuten sepsis ja veritaudit. Perusverenkuva on taudin alkuvaiheessa yleensä normaalin rajoissa ja erityisesti verihiutaleitten lukumäärän tulee olla normaali, jotta HSP diagnoosi voidaan tehdä pelkän oirekuvan perusteella. Lisäksi streptokokki infektio pitää sulkea pois tai löydettäessä hoitaa, sillä noin 20 50 %:lla potilaista todetaan positiivinen nieluviljelytulos tai streptokokkivasta aineita (Allen ym. 1960, Calvino ym. 2001, oma julkaisematon havainto). Lastenlääkärin tutkimuksia tarvitaan usein diagnoosin varmistamiseksi lieväoireisillakin lapsilla. Sairaalatutkimuksiin kuuluvat kaikki, joilla tauti akuutissa vaiheessa aiheuttaa virtsalöydöksiä tai voimakkaita vatsa tai niveloireita. Vaikean HSP GN:n hoito kuuluu lastennefrologeille (kuva 4). 1330 J. Ronkainen ym.

Kuva 2. Tyypillisiä Henoch Schönleinin purppuraan liittyviä iholöydöksiä. A) Alaraajoihin ja pakaroihin painottuva purppura kouluikäisellä lapsella. B) Vauvaikäisen mustelmatyyppinen purppura. C D) Jalkapöydän turvotus ja purppura. E F) Henoch Schönleinin purppuran aiheuttama kivespussin turvotus ja punoitus. HSP:n hoito Henoch Schönleinin purppuran hoito lapsilla Kun lieväoireisella HSP potilaalla ei esiinny veri tai valkuaisvirtsaisuutta, riittävät seuranta ja tarvittaessa kipulääkitys (parasetamoli 15 mg/kg x 1 3/vrk). Mahdollisen HSP:n taustalla olevan infektion kuten tonsilliitin tai sinuiitin toteaminen ja hoitaminen on tärkeää. Taudin akuutti vaihe kestää useimmiten 1 4 viikkoa, jona aikana oirekuva vaihtelee täysin oireettomasta vatsa ja niveloireiden vuoksi vuodelepoa vaativaan tautiin. Oireilla on tapana lisääntyä 1331

Taulukko 2. Prednisonin annokset Henoch Schönleinin purppuran hoidossa lapsilla, joilla esiintyy virtsalöydöksiä tai hankalia vatsa tai niveloireita. Hoitoviikko Prednisoniannos 1. 2. 1 mg/kg/vrk, 2/3 aamulla, 1/3 iltapäivällä 3. 0,5 mg/kg/vrk, 2/3 aamulla, 1/3 iltapäivällä 4. 0,5 mg/kg/vrk joka toinen aamu Kuva 3. Henoch Schönleinin purppura on vauvaikäisellä harvinainen. Purppura voi painottua epätyypillisiin paikkoihin, kuten kasvoihin ja korvalehtiin. (Kuvan julkaisemiseen on lupa vanhemmilta). rasituksen myötä. Liikuntaa rajoitetaan vain oireiden perusteella. Noin 7 14 % potilaista kärsii voimakkaista koliikkimaisista vatsaoireista (Kaku ym. 1998, Ronkainen ym. 2006b), jotka pahimmillaan estävät myös syömisen. Nämä potilaat tarvitsevat sairaalahoitoa ja tarvittaessa suonensisäistä nesteytystä. Suolentuppeuma (invaginaatio) ja suolistoverenvuoto ovat HSP:n harvinaisia, mahdollisesti kirurgista hoitoa vaativia komplikaatioita (Allen ym. 1960, Calvino ym. 2001). Vaikean suolistovaurion pohjalta potilaalle voi kehittyä myös proteiininmenetystila ilman valkuaisvirtsaisuutta (Fisher ym. 1990, Reif ym. 1991). Lumekontrolloidun tutkimuksemme aineistossa (85 prednisonilla hoidettua ja 87 lumeryhmän potilasta) kortikosteroidihoito (prednisonia 1 mg/kg/vrk) lievensi merkitsevästi vatsaoireita ja lyhensi niiden kestoa (Ronkainen ym. 2006b). Kolme kortikosteroidiryhmän potilasta ja yhdeksän verrokkia sai sairaalahoitoa vaatineita vatsaoireita. Kaksi potilasta kortikosteroidiryhmässä kärsi niin voimakkaista vatsaoireista, etteivät kyenneet ottamaan tutkimuksessa prednisonia suun kautta. Suosittelemmekin vaikeaoireisille potilaille suonensisäistä kortikosteroidihoitoa. Kortikosteroidien teho vaikeisiin vatsaoireisiin on oman tutkimuksemme lisäksi tuotu esiin aiemmissa kontrolloimattomissa tutkimuksissa (Allen ym. 1960, Rosenblom ja Winter 1987, Huber ym. 2004), joissa on saatu viitettä myös niiden suotuisasta vaikutuksesta suolentuppeuman ehkäisyssä. Niveloireita nivelalueen turvotusta, liikerajoitusta ja kipua esiintyy noin 76 %:lla potilaista (taulukko 1). Osalla potilaista oireet jatkuvat useiden viikkojen ajan estäen normaalin liikkumisen ja toiminnan. Tutkimuksemme mukaan kortikosteroidihoito vaikuttaa myös niveloireisiin vähentämällä merkitsevästi niveloireiden vaikeutta ja lyhentämällä niiden kestoa (Ronkainen ym. 2006b). Pelkkiä iho oireita ei suositella hoidettavaksi, sillä tavallisesti ne paranevat itsestään. Tutkimuksessamme kuitenkin todettiin, että en Taulukko 3. Munuaissairauden löydökset, määritelmä ja yleisyys lapsuusiän Henoch Schönleinin nefriittiä potevilla omassa julkaisemattomassa prospektiivisessa 99 potilaan aineistossamme. Munuaislöydös Määritelmä Yleisyys Hematuria punasoluja yli viisi näkökentässä tai virtsan liuskatesti 1 + 14/99 (14 %) Proteinuria proteiinia yli 200 mg/l tai virtsan liuskatesti 1 + 9/99 (9 %) Hematuria + proteinuria punasoluja yli viisi näkökentässä ja proteiinia yli 200 mg/l 55/99 (56 %) Hematuria + nefroottinen proteinuria punasoluja yli viisi näkökentässä ja proteiinineritys yli 40 mg/m 2 /h 20/99 (20 %) Nefroottis-nefriittinen oireyhtymä punasoluja yli 200 näkökentässä ja proteiinineritys yli 40 mg/m 2 /h ja 1/99 (1 %) seerumin kreatiniini / verenpaine / virtsamäärä 1 = virtsan liuskatesti + vähintään kolmena tai ++ / +++ vähintään kahtena peräkkäisenä päivänä 1332 J. Ronkainen ym.

<15 17-vuotias HSP-potilas Täydellinen verenkuva, CRP, nieluviljely, antistreptolysiini, virtsan liuskatesti vähintään 1 kk:n ajan Iho-oire + lievät vatsa- tai niveloireet Hankalat vatsa- tai niveloireet Veri- tai valkuaisvirtsaisuus Terveyskeskus- tai lastenlääkäri Oireenmukainen hoito Lastenlääkäri Prednisoni (taulukko 2) Lastenlääkäri Prednisoni (taulukko 2) Munuaisoire häviää Munuaisoire yli 4 viikkoa tai U-Prot yli 40 mg/m 2 /h tai seerumin kreatiniinipitoisuuden kasvu Lastennefrologin konsultaatio Munuaisbiopsia Immunosuppressiivinen lääkitys Virtsan liuskatesti kuumetautien yhteydessä 6 kk Virtsan liuskatesti kuumetautien yhteydessä 6 kk Virtsan liuskatesti kuumetautien yhteydessä 6 kk oireen häviämisestä Jatkoseuranta alkuun 3 6 kk:n välein Myöhemmin 1 2 v:n välein ja naisilla raskauksien aikana Kuva 4. Lasten Henoch Schönleinin purppuran hoito ja seuranta. simmäisten kahden viikon aikana iho oireet hävisivät kortikosteroidia saaneilla merkitsevästi nopeammin kuin lumeryhmässä. Kuukauden kuluttua oireiden alusta ryhmien välillä ei enää ollut eroa ja suurimmalla osalla potilaista iho oireet olivat parantuneet. Uusiutuvan iho oireen hoidossa kortikosteroidi ei näyttänyt tutkimuksemme mukaan olevan lumelääkettä tehokkaampi. Suosittelemme hoitamaan vaikeista vatsa tai niveloireista kärsivät potilaat prednisonilla (0,5 mg/kg x 2/vrk kahden viikon ajan ja sen jälkeen pienennettävin annoksin seuraavien kahden viikon ajan) (taulukko 2). ACTH rasitusta ei tarvita hoidon loputtua, ja haittavaikutuksista potilaan tulee varautua lähinnä ohimenevään painonnousuun. Hoitosuosituksemme lääkeannos perustuu omaan tutkimukseemme ja Mollican ym. (1992) käyttämään annokseen. Esimerkiksi Huber ym. (2004) käyttivät tutkimuksessaan prednisoniannosta 2 mg/kg/vrk. Henoch Schönleinin purppuran hoito lapsilla HSP:n aiheuttaman munuaissairauden hoito Akuutissa vaiheessa HSP GN:n löydökset vaihtelevat lievästä verivirtsaisuudesta vaikeaan nefroottistasoiseen valkuaisvirtsaisuuteen ja jopa nopeasti etenevään munuaiskerästulehdukseen (rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN) (taulukko 3). Histopatologinen diagnoosi on IgA glomerulonefriitti, ja HSP GN:ää kutsutaankin joskus IgA nefropatian systeemiseksi muodoksi (Rauta ja Grönhagen Riska 2006). Eri tutkimusten mukaan noin 44 %:lle HSP:hen sairastuneista lapsista ilmaantuu taudin aikana veri tai valkuaisvirtsaisuutta tai molempia (taulukko 1). Munuaislöydöksen kestolla (yli neljä viikkoa) ja vaikeusasteella on merkitystä pitkäaikaisennusteen kannalta (Koskimies ym. 1974 ja 1981, Niaudet ym. 1993). Suomessa arviolta kaksi lasta vuosittain saa vaikean nefroottistasoisen HSP GN:n ja näistä muutamalla lapsella kymmenessä vuodessa tauti johtaa mu 1333

nuaisensiirtoon (Ronkainen ym. 2003a). Aiemmissa kontrolloimattomissa tutkimuksissa on saatu ristiriitaisia tuloksia siitä, voidaanko varhain aloitetulla kortikosteroidihoidolla estää tai hoitaa HSP:n aiheuttamaa munuaiskerästulehdusta (Mollica ym. 1992, Saulsbury 1993). Huberin ym. (2004) tekemässä 40 HSP potilaan aineistolla tehdyssä lumekontrolloidussa tutkimuksessa ei havaittu eroa munuaiskerästulehduksen esiintymisessä lumelääkeryhmän ja kortikosteroidiryhmän välillä yhden vuoden seurannan jälkeen. Omassa 171 potilaan aineistossamme tuli selkeästi esille, että varhain aloitettu kortikosteroidilääkitys ei estä munuaiskerästulehduksen kehittymistä, sillä 85:stä prednisonia saaneesta 36 ja 87:stä lumelääkepotilaasta 35 sai veri tai valkuaisvirtsaisuutta kuukauden kuluessa sairastumisestaan (Ronkainen ym. 2006b). Puolen vuoden seurannassa veri tai valkuaisvirtsaisuus hävisi kuitenkin prednisonia saaneilla useammin kuin lumeryhmässä (kuva 5). Laskemiemme NNT lukujen (potilasmäärä, joka on hoidettava, jotta yksi hyötyisi) perusteella prednisonia kannattaa antaa nimenomaan lapsille, joilla todetaan sairastuessa veri tai valkuaisvirtsaisuutta. Tulostemme mukaan kolmen lapsen hoito prednisonilla säästää yhden lapsen etenevältä munuaiskerästulehdukselta (luottamusväli 2 29). Hoidosta höytyvät erityisesti yli kuusivuotiaat lapset, joilla esiintyy munuaiskerästulehdusta useammin kuin nuoremmilla. Hoidettaessa kaksi yli kuusivuotiasta veri tai valkuaisvirtsaisuudella oireillutta HSP potilasta heti diagnoosivaiheessa toinen säästyi etenevältä munuaiskerästulehdukselta (luottamusväli 2 6). Tutkimuksemme perusteella suosittelemme aloittamaan kortikosteroidihoidon (taulukko 2) niille HSP potilaille, joilla todetaan veri tai valkuaisvirtsaisuutta heti sairauden alkuvaiheessa (kuva 4). Vaikean tai pitkittyneen HSP GN:n hoito Vaikean HSP GN:n hoito on hyvin vaihtelevaa, koska julkaistut aineistot ovat olleet pieniä eikä satunnaistettuun tutkimusasetelmaan perustuvaa näyttöä ole käytettävissä (Öner ym. 1995, Niaudet ja Habib 1998, Ronkainen ym. 2003a, Tanaka ym. 2003, Shin ym. 2005a ja b). Hoitoa vaativana munuaiskerästulehduksena voidaan pitää tilaa, jossa merkittävä veri tai valkuaisvirtsaisuus on jatkunut yhtäjaksoisesti yli neljä viikkoa tai valkuaisvirtsaisuus on nefroottistasoinen (yli 40 mg/m 2 /h) (kuva 4). Munuaisista on syytä ottaa näyte ennen hoidon aloittamista (Ronkainen ym. 2000) ja mielellään 1 2 vuotta hoidon aloittamisen jälkeen, jotta hoidon tehoa ja mahdollisia munuaisiin kohdistuvia haittavaikutuksia voidaan seurata. Varhain aloitettu hoito takaa parhaan tuloksen (Ronkainen ym. 2003b, Tanaka ym. 2003, Shin ym. 2005a). Immunosuppressiivisen hoidon on osoitettu vähentävän vaurioituneiden munuaiskerästen ja IgA kertymien määrää munuaiskeräsissä (Niaudet ja Habib 1998, Shin ym. 2005b). Munuaiskeräsiä vaurioittavaan immunologiseen prosessiin voidaan siis vaikuttaa immunosuppressiivisella hoidolla. Avoin kysymys on ollut, missä vaiheessa ja millaisilla kliinisillä löydöksillä hoito on syytä aloittaa. Retrospektiivisessa tutkimuksessamme selvitimme 19:n vaikeaan HSP GN:ään sairastuneen lapsen pitkäaikaisennustetta (seuranta aika keskimäärin 4,6 vuotta). Munuaisbiopsiassa todettujen poikkeavien löydösten vuoksi immunosuppressiivisilla lääkeaineilla hoidettujen potilaiden pitkäaikaisennuste oli yllättäen parempi kuin niiden, joita oli seurattu ilman hoitoa vähäisten biopsialöydösten perusteella, vaikka oireet olivat jatkuneet (Ronkainen ym. 2003a). Immunosuppressiivinen hoito kannattaa siten aloittaa varhain ja löydösten vaikeusasteen perusteella. Tärkeää on hoitaa potilasta kliinisen vaikeusasteen mukaan eikä vain munuaisbiopsialöydöksen perusteella. Vaikean HSP GN:n hoidossa on käytetty useita eri munuaiskerästulehduksissa käytettyjä immunosuppressiivisia lääkityksiä kuten metyyliprednisolonipulsseja (MP pulssit), syklofosfamidia ja atsatiopriinia (Öner ym. 1995, Niaudet ja Habib 1998, Tanaka ym. 2003, Shin ym. 2005a). Tuoreimpia hoitokokeiluja on tehty syklosporiini A:lla, josta on julkaistu viimeisten kolmen vuoden aikana useampia pieniin potilasaineistoihin perustuvia raportteja (Ronkainen ym. 2003b, Shin ym. 2005b ja c). Lisäksi Suo 1334 J. Ronkainen ym.

Muinaislöydös (%) 100 Lumelääke 90 p = 0,024 Prednisoni 80 70 p = 0,074 60 p = 0,033 50 40 30 20 10 0 Akuuttivaihe 1 kk 3 kk 6 kk K u va 5. Prednisonihoidon vaikutus munuaislöydöksen häviämiseen Henoch Schönleinin purppurassa 71 potilaalla (35 prednisoni, 36 lumelääke), joilla esiintyi veri tai valkuaisvirtsaisuutta diagnoosivaiheessa tai kuukauden kuluessa sairastumisesta. messa on käynnissä valtakunnallinen tutkimus, jossa verrataan MP pulssien ja syklosporiini A:n tehoa vaikean HSP GN:n hoidossa. Hoitokokeilut syklosporiini A:lla ovat olleet lupaavia. Omassa seitsemän nefroottistasoisen HSP GN potilaan aineistossamme tämä hoito johti kaikilla remissioon (virtsan proteiinipitoisuus alle 300 mg/l) ja neljällä potilaalla remissio on säilynyt lääkkeen käytön lopettamisen jälkeen (seuranta aika keskimäärin kuusi vuotta) (Ronkainen ym. 2003b). Kolme potilasta näytti tulleen riippuvaiseksi syklosporiini A:sta, sillä munuaisoire pysyy kurissa lääkkeellä mutta uusii kun käyttö lopetetaan. Shin ym. (2005c) ovat julkaisseet useampia tutkimuksia syklosporiini A:n tehosta HSP GN:n hoidossa. Heidän mukaansa lääke on toisaalta tehokas munuaisoireisiin mutta toisaalta munuaistoksinen, minkä vuoksi hoito vaatii lasten munuaislääkärin seurantaa. Alustavat tulokset MP pulssihoitoa ja syklosporiini A:ta koskevasta vertailututkimuksestamme viittaavat siihen, että viimeksi mainittu on tehokkaampi. Kenellekään syklosporiini A:ta saaneelle ei seuranta aikana tarvinnut aloittaa lisälääkitystä, mutta yhdeksästä MP pulssihoitoa saaneesta neljälle jouduttiin aloittamaan toisen immunosuppressiivisen lääkkeen käyttö remission saavuttamiseksi (Ronkainen ym. 2006a). Suosittelemme oireiden vaikeusasteeseen perustuvaa hoidon varhaista aloitusta syklosporiini A:lla (4 mg/kg, 0-t-tavoitepitoisuus 150 200 μg/l ensimmäisten kuuden kuukauden ajan ja 80 100 μg/l seuraavat kuusi kuukautta). y d i n a s i a t Munuaiskerästulehdus ja sen vaikeusaste ratkaisevat ennusteen lapsuusiän Henoch Schönleinin purppurassa (HSP). Kortikosteroidi ei estä munuaiskerästulehduksen kehittymistä mutta hoitaa sitä tehokkaasti. Kortikosteroidi lieventää myös HSP:n vatsa ja niveloireita. HSP potilaat, joille ilmaantuu munuaisoireita tai hankalia vatsa tai niveloireita, kannattaa hoitaa kortikosteroidilla. Hoidon varhainen aloitus parantaa ennustetta vaikeassa HSP:hen liittyvässä munuaiskerästulehduksessa. Henoch Schönleinin purppuran hoito lapsilla 1335

ACE:n estäjän käyttö (enalapriilin annossuositus 0,05 0,5 mg/kg/vrk) samanaikaisesti on suositeltavaa (Maschio ym. 1994). Immunosuppressiivisen hoidon valinta samoin kuin pitkittynyttä HSP GN:ää potevan seuranta kuuluvat lastennefrologille. Syklosporiini A:n munuaistoksisten vaikutusten vuoksi munuaisbiopsia on tarpeen hoidon päätyttyä. Lopuksi HSP on tavallisimmin itsestään rajoittuva hyväennusteinen tauti. Sen alussa mahdolliset laukaisevat infektiot (kuten streptokokki infektio) tulee sulkea pois ja hoitaa. Kun HSP:tä potevalle lapselle harkitaan kortikosteroidihoitoa, hän kuuluu lastenlääkärin seurantaan. Varhaisesta kortikosteroidihoidosta on hyötyä hankalista vatsa tai niveloireista kärsiville sekä niille potilaille, joille ilmaantuu veri tai valkuaisvirtsaisuutta. Erityisesti yli kuusivuotiaat munuaisoireiset lapset hyötyvät kortikosteroidista. Vaikean HSP GN:n hoito kuuluu lastennefrologeille. Nykytietämyksen perusteella munuaisoireita kannattaa hoitaa varhain ja riittävän tehokkaasti. Syklosporiini A on lupaava ja hyvin siedetty lääke vaikean HSP GN:n hoidossa, mutta sen käyttö vaatii munuaisten toiminnan tarkkaa seurantaa. * * * Lämpimät kiitokset HSP projektin onnistumiseen vaikuttaneille lääkäreille Marja Backström, Linda Bergdal, Peter Floman, Sinikka Friman, Tarja Hietajärvi, Raimo Jauhola, Jussi Korhonen, Kaisa Kukkonen, Laura Linkosalo, Ritva Renko, Kai Rönnholm, Petteri Röntynen, Matti Sippola, Mari Taimisto, Liisa Tomminen, Pekka Valmari, Terhi Varsamäki ja Pentti Vuolukka Kirjallisuutta Allen DM, Diamond LK, Howell D. Anaphylactoid purpura in children (Schönlein-Henoch syndrome). Am J Dis Child 1960;99:833 54. Blanco R, Martinez-Taboada VM, Rodriguez-Valverde V, Garcia-Fuentes M, Gonzalez-Gay M. Henoch-Schönlein purpura in adulthood and childhood; two different expressions of the same syndrome. Arhritis Rheum 1997;40:859 64. Calvino MC, Llorca J, Garcia-Porrua C, Fernandez-Iglesias JL, Rodriguez- Ledo P, Gonzalez-Gay MA. Henoch-Schönlein purpura in children from Northwestern Spain; a 20-year epidemiologic and clinical study. Medicine 2001;80:279 90. Davin J-C, Weening JJ. Diagnosis of Henoch-Schönlein purpura: renal or skin biopsy? Pediatr Nephrol 2003;18:1201 3. Fischer PJ, Hagge W, Hecker W. Purpura Schönlein-Henoch. Monatsschr Kinderheilkd 1990;138:128 34. Gardner-Medwin JMM, Dolezalova P, Cummins C, Southwood TR. Incidence of Henoch-Schönlein purpura, Kawasaki disease, and rare vasculitides in children of different ethnic origins. Lancet 2002;360:1197 202. Goldstein AR, White RH, Akuse R, Chantler C. Long-term follow-up of childhood Henoch-Schönlein nephritis. Lancet 1992;339:280 2. Huber AM, King J, McLaine P, Klassen T, Pothos M. A randomized, placebo-controlled trial of prednisone in early Henoch-Schönlein purpura. BMC Medicine 2004;2:7. Kaku Y, Nohara K, Honda S. Renal involvement in Henoch-Schönlein purpura: a multivariate analysis of prognostic factors. Kidney Int 1998;53:1755 9. Koskimies O, Mir S, Rapola J, Vilska J. Henoch-Schönlein nephritis: long-term prognosis of unselected patients. Arch Dis Child 1981;56:482 4. Koskimies O, Rapola J, Savilahti E, Vilska J. Renal involvement in Schönlein-Henoch purpura. Acta Paediatr Scand 1974;63:357 63. Maschio G, Cagnoli L, Claroni F, ym. ACE inhibition reduces proteinuria in normotensive patients with IgA nephropathy: a multicentre, randomized, placebo-controlled study. Nephrol Dial Transplant 1994;9:265 9. Mollica F, Li Volti S, Garozzo R, Russo G. Effectiveness of early prednisone treatment in preventing the development of nephropathy in anaphylactoid purpura. Eur J Pediatr 1992;151:140 4. Niaudet P, Habib R. Methylprednisolone pulse therapy in the treatment of severe forms of Schönlein-Henoch purpura nephritis. Pediatr Nephrol 1998;12:238 43. Niaudet P, Murcia I, Beaufils H, Broyer M, Habib R. Primary IgA nephropathies in children: prognosis and treatment. Adv Nephrol 1993;2:121 140. Rauta V, Grönhagen-Riska C. IgA nefropatia: ennusteesta hoitoon. Duodecim 2006;47:215 22. Reif S, Jain A, Santiago J, Rossi T. Protein losing enteropathy as a manifestation of Henoch-Schönlein purpura. Acta Paediatr Scand 1991;80:482 5. Ronkainen J, Ala-Houhala M, Antikainen M, ym. Cyclosporine-A (CyA) vs MP pulses in the treatment of severe Henoch-Schönlein nephritis (HSN). Abstrakti P245. Pediatr Nephrol 2006(a);21:1531. Ronkainen J, Ala-Houhala M, Huttunen N-P, ym. Outcome of Henoch- Schoenlein nephritis with nephrotic-range proteinuria. Clin Nephrol 2003(a);60:80 4. Ronkainen J, Autio-Harmainen H, Nuutinen M. Cyclosporin-A for the treatment of severe Henoch-Schönlein glomerulonephritis. Pediatr Nephrol 2003(b);18:1138 42. Ronkainen J, Koskimies O, Ala-Houhala M, ym. Early prednisone therapy in Henoch-Schönlein purpura: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pediatr 2006(b);149:241 7. Ronkainen J, Nuutinen M, Koskimies O. Henoch-Schönleinin purppura lapsilla. Duodecim 2000;116:2339 46. Ronkainen J, Nuutinen M, Koskimies O. The adult kidney 24 years after childhood Henoch-Schönlein purpura: a retrospective cohort study. Lancet 2002;360:666 70. Rosenblom ND, Winter HS. Steroid effects on the course of abdominal pain in children with Henoch-Schonlein purpura. Pediatrics 1987;79:1018 21. Saulsbury FT. Corticosteroid therapy does not prevent nephritis in Hen- 1336

och-schönlein purpura. Pediatr Nephrol 1993;7:69 71. Shin JI, Park JM, Shin YH, ym. Can azathioprine and steroids alter the progression of severe Henoch-Schonlein nephritis in children? Pediatr Nephrol 2005(a);20:1087 92. Shin JI, Park JM, Shin YH, ym. Cyclosporin A therapy for severe Henoch- Schonlein nephritis with nephritic syndrome. Pediatr Nephrol 2005(b);20:1093 7. Shin JI, Park JM, Shin YH, Kim JH, Lee JS, Jeong HJ. Henoch-Schonlein purpura with nephrotic-range proteinuria: histological regression possibly associated with cyclosporin A and steroid treatment. Scand J Rheumatol 2005(c);34:392 5. Tanaka H, Suzuki K, Nakahata T, Ito E, Waga S. Early treatment with oral immunosuppressants in severe proteinuric purpura nephritis. Pediatr Nephrol 2003;18:347 50. Öner A, Tinaztepe K, Erdogan Ö. The effect of triple therapy on rapidly progressive type of Henoch-Schönlein nephritis. Pediatr Nephrol 1995;9:6 10. Jaana Ronkainen, LT, erikoislääkäri jaanaronkainen@hotmail.com Oulun kaupungin terveyskeskus PL 27, 90015 Oulun kaupunki Olli Koskimies, dosentti Mäntytie 3 A 6, 00270 Helsinki Marja Ala-Houhala, dosentti, erikoislääkäri TAYS:n lastentautien klinikka PL 2000, 33521 Tampere Marjatta Antikainen, dosentti, erikoislääkäri HUS:n lasten ja nuorten sairaala PL 281, 00029 HUS Pekka Arikoski, LT, lastennefrologi KYS:n lastentautien klinikka PL 1777, 70211 Kuopio Outi Jauhola, LL, vs. erikoistumisvaiheen lääkäri Matti Nuutinen, dosentti, osastonylilääkäri OYS:n lasten ja nuorten klinikka PL 23, 90029 OYS Jussi Merenmies, LT Suomen Punainen Risti, Veripalvelu Kivihaantie 7, 00310 Helsinki Jukka Rajantie, dosentti, ylilääkäri HUS, Jorvin sairaala Turuntie 150, 02740 Espoo Timo Örmälä, LT, apulaisylilääkäri HUS, Hyvinkään sairaala Sairaalankatu 1, 05850 Hyvinkää Timo Jahnukainen, LT, lastennefrologi TYS:n lastentautien klinikka PL 52, 20521 Turku 1337