Gynekologinen robottikirurgia 15.1.2010 Eija Tomás, TAYS
Gynekologisen kirurgian historia 1900-luvun alkupuoli ja puoliväli avokirurgiaa
1980-luku laparoskopia 1990-luku laparoskooppinen syöpäkirurgia Reich H et al: Laparoscopic hysterectomy. J Gynecol Surg 5:213-216, 1989
Kirurgin työkalut ovat muuttuneet 5 cm 1 cm
Instrumentit ennen ja nyt
Myös potilaamme ovat muuttuneet
da Vinci Robotic Surgical System Intuitive Surgical Systems 1. toimenpide da Vincilla Belgiassa1997
Robottiavusteinen tähystyskirurgia
Robottiavusteisista leikkauksista Maailmalla kokemusta jo pian 15 v ajalta käyttävät erikoisalat: urologia, gynekologia, neurokirurgia, sydänkirurgia, gastrokirurgia, yleiskirurgia, lastenkirurgia, ortopedia, silmätaudit, korva-,nenä ja kurkkutaudit Suomen robotit: 1.Tampere 2008 2. Helsinki 2009 3.Turku 2010 4.Helsinki 2010 5. Oulu 2011
HS 17.12. 2008
Suomen 1. gynekologinen robottileikkaus TAYS 24.3.2009
12
Miksi robottiavusteinen tähystyskirurgia? Samat toimenpiteet tehtävissä avokirurgisesti Mitä hyötyä laparoskopiaan verrattuna? Kallista Menee leikkaussaliaikaa hukkaan
Mitä toimenpiteitä on järkevää tehdä robottiavusteisesti? vaativa syöpäkirurgia pelvinen ja para-aortaalinen lymphadenektomia omentektomia radikaali hysterektomia Radikaali tracelectomia patologisen lihavien potilaiden leikkaukset Paljon ompelua vaativat leikkaukset Vaativa endometrioosi, myomektomiat
Mitä etuja potilaalle? Tähystyskirurgian edut avokirurgisiin toimenpiteisiin verrattuna Vähäisempi verenhukka Nopeampi toipuminen, vähäisempi kipulääkityksen tarve, vähäisemmät haavakomplikaatiot Lyhyemmät sairaalassaoloajat Vältetään avokirurgian myöhäisongelmat Säde- tai sytostaattihoito voidaan aloittaa varhaisemmin Parempi kosmeettinen tulos Prostatektomioissa virtsanpidätys- ja erektiokyky säilyvät paremmin
Edut leikkaavan lääkärin kannalta Leikkaajalla 3 D-kuva 10-15 x suurennos kameran stabiilius ja autonomia taipuvat, vapisemattomat instrumentit parempi ergonomia
Edut tavanomaiseen laparoskopiaan troakaaret pysyvät paikoillaan instrumentteja ei tarvitse vaihdella vähemmän konversioita suoraan avokirurgiasta siirryttäessä tavanomaista laparoskopiaa lyhyempi learning curve.
Oppimiskäyrä 600 500 team A power trend team A OP TIME MINUTES 400 300 200 100 0-20 0 20 40 60 80 CHRONOLOGICAL ORDER OF THE PATIENTS
Endometriumin syövän leikkaushoito Robottiavusteinen 309/laparoskooppinen 191 /avoin415 robottiavusteisessa komplikaatioita vähiten konversioita vähemmän kun laparoskopiassa imusolmukkeiden lukumäärissä ei eroja operaatioaika laparoskooppiseen verrattavissa, pidempi kuin avoimessa DeNardis et al 2008, Boggess et al 2008, Bell et al 2008, Veljovic et al 2008, Seamon et al 2008
Clinical Validation dvh for Endometrial Cancer with staging Clinic data* from Dr.John Boggess University of North Carolina, Chapel Hill, NC American Journal of Obstetrics & Gynecology. October 2008. Open TAH (n=138) Laparoscopy TLH (n=81) da Vinci TRH (n=103) Mean age (years) 64.0 62.0 61.9 Mean BMI (kg/m 2 ) 34.7 29.0 32.9 Mean EBL (ml) 266.0 145.8 74.5 Mean operative (skin-to-skin) time (min) 146.5 213.4 191.2 Mean hospital stay (days) 4.4 1.2 1.0 Mean total lymph nodes (n) 14.9 23.1 32.9 Pelvic nodes (n) 11.5 17.4 20.5 Para-aortic nodes (n) 3.0 6.3 12.0 Complications (%) 29.7 (41) 13.6 (11) 5.8 (6) Conversions to laparotomy (%) N/A 4.9 2.9 *Boggess, J, Gehrig, P, Cantrell, L, Shafer, A, Ridgway, M, Skinner, E, Fowler, W. A Comparative Study of 3 Surgical Methods for Hysterectomy with Staging for Endometrial Cancer: Robotic Assistance, Laparoscopy, Lapartomy. The American Journal of Obstetrics & Gynecology. October 2008; 360.e1-360e9.
Laparoskopia vs dvh edometriumin syövän leikkauksissa Clinic data* from Dr. Seamon The Ohio State University, Columbus, OH Gynecologic Oncology. Apr 2009. da Vinci (N=105) Laparoscopic (N=76) Ave Age (yr) 59 57 Ave BMI 34 28.7 2 significant co-morbidities (%) 25 22 3 significant co-morbidities (%) 13 8 Ave Uterine Weight (g) 132 133 Ave Total Lymph Nodes 31 33 Ave Pelvic Lymph Nodes 21 22 Ave Aortic Lymph Nodes 10 11 LOS (day) 1 2 EBL (ml) 99 200 Room Operative Time (min) 305 336 Skin to Skin Time (min) 242 287 *Seamon, L, Cohn, D, Henretta, M, Kim, K, Carlson, M, Phillips, G, Fowler, J. Minimally invasive comprehensive surgical staging for endometrial cancer: Robotics or laparoscopy? Gynecologic Oncology. 113 (2009) 36-41.
Lihavat potilaat Robottiavusteinen / laparoskopia Robottiavusteisesti lyhyempi leikkausaika, pienempi verenhukka, enemmän imusolmukkeita, nopeampi toipuminen Gehrig et al 2008 BMI 45-50 pystyttiin tekemään paraaortaali robottiavusteisesti 67% ja laparoskooppisesti vain 35% Seamon et al 2008
Comprehensive Surgical Staging for Endometrial Cancer in Obese Patients Clinic data* from Dr. Seamon The Ohio State University, Columbus, OH Gynecologic Oncology, July 2009. da Vinci (N=92) Laparotomy (N=162) P value Ave Age (yr) 58 62 0.003 Ave BMI 39.6 39.9 Matched Comorbidities >3 (%) 42.9 26.3 0.05 Previous Surgery (%) 50.5 62.6 0.04 EBL (ml) 109 394 <0.001 Total Lymph Node Count 24.7 23.9 - LOS (day) 1 3 <0.001 Wound Problems (%) 2 17 0.002 Complications (%) 11 27 0.003 *Seamon, L, Bryant, Rheome, Kimball, Huh, Fowler, Philipps. Comprehensive surgical staging for endometrial cancer in Obese Patients Gynecologic Oncology. 114 (2009) 16-21.
Radikaali hysterektomia kohdunkaulan syövän hoidossa Robottiavusteisessa enemmän imusolmukkeita, vähemmän verenvuotoa, lyhyempi leikkausaika, vhemmän kompikaatioita Verrattu avokirurgiaan, 3-vuoden seuranta Cantrell 2010 Gyn Oncol Verrattuna laparoskopiaan Bogges 2008, Sert 2007, Kim 2008, Magrina 2008
Mitä vaativampi kirurginen toimenpide on kyseessä, sitä enemmän höytyä on robotista
Kustannukset Kohtuullisen kallista toimintaa, jos laskennassa huomioidaan vain välittömät toimenpidekustannukset Kun kustannuslaskennassa huomioidaan kokonaiskustannukset (sairaalassoloaika, lääkitys, sairasloman pituus jne), niin robottikirurgia on kannattavaa ja kustannusvaikuttavaa toimintaa
Potilaat ovat tietoisia asiasta Annan mieluummin robotin kun opettelevan lääkärin leikata itseni Hyvä, että kallispalkkaiset lääkärit voidaan korvata robotilla Aamulehti keskustelupalsta joulukuu 2008
Tulevaisuus Leikkausindikaatiot lisääntyvät Robotit tulevat yleistymään, laitteet kehittyvät edelleen Kustannukset tulevat laskemaan Tulee kokonaan uusia innovaatioita
Robottiavusteinen kirurgia on tullut jäädäkseen Robottia ei toistaiseksi kuitenkaan ole järkevää käyttää tavallisissa gynekologisissa leikkauksissa
Tiimityö ennen ja nyt
Clinical Training Tuskin kuitenkaan