KEHITYSVAMMAISEN HENKILÖN TERVEYDENHUOLLON PALVELUPOLUT TEPA. VÄLIRAPORTTI 2016 Projektipäällikkö Anne Aholainen

KEHITYSVAMMAISEN HENKILÖN TERVEYDENHUOLLON PALVELUPOLUT TEPA VÄLIRAPORTTI 2016 Projektipäällikkö Anne Aholainen

Sisällys 1. JOHDANTO... 1 2. TEPA-PROJEKTIN TAUSTA JA TARPEET... 2 2.1. VALTAKUNNALLINEN KESKUSTELU JA TARVE... 2 2.2. PROJEKTIN KOHDERYHMIEN TARPEITA KARTOITTAVA TYÖ... 2 2.3. TILASTOTIETOA KEHITYSVAMMAISISTA HENKILÖISTÄ TOIMINTA-ALUEELLA... 5 3. TEPA-PROJEKTIN VISIO, ARVOT JA TOIMINNALLISET TAVOITTEET... 6 4. TAVOITTEITA KOHTI VIEVÄT PROSESSIT JA NIIDEN TOIMINTALOGIIKKA... 7 5. VUONNA 2015 ASETETUT TAVOITTEET JA ODOTETUT TULOKSET JA VAIKUTUKSET... 10 6. PROJEKTIN VALMIIT JA VALMISTUMASSA OLEVAT TUOTOKSET JA JATKOSUUNNITELMAT... 20 7. TALOUS... 24 8. TOIMINNAN ARVIOINTIA: TAVOITTEIDEN SAAVUTTAMISEN ARVIOINTI... 25 9. TIIVISTELMÄ KOKONAISUUDESTA: EDETÄÄNKÖ KOHTI TAVOITTEITA... 29 10. KOHTI VUOTTA 2016 (-2017)... 32 LIITE 1: OHJAUSRYHMÄT JA PALVELUVERKKOTYÖHÖN OSALLISTUNEET... 34 LIITE 2: KEHITTÄMISMITTARISTON SISÄLLÖN KUVAUKSET TOIMINTAA KUVAAVAT MITTARIT... 34 LIITE 3: TIEDONKERUU TEPA-PROJEKTIN TULOKSISTA JA VAIKUTUKSISTA... 37

1. Johdanto Kehitysvammaisen henkilön terveydenhuollon palvelupolut (TEPA) on Savon vammaisasuntosäätiön hallinnoima ja Raha-automaattiyhdistyksen rahoittama projekti. Projekti on alkanut keväällä 2012 ja jatkaa vuoden 2017 kesäkuun loppuun. Pilottialueina toimivat Mikkelin seutu ja Ylä-Savon Sote. Ensisijainen kohderyhmä on aikuiset kehitysvammaiset henkilöt. TEPA-projektissa kehitetään ja edistetään kehitysvammaisen asemaa terveydenhuollon käyttäjänä. Ihannetilanteessa kehitysvammaisella henkilöllä on yhdenvertaiset ja tasavertaiset mahdollisuudet terveydenhuollon lähipalvelujen saatavuuteen ja saavutettavuuteen. Yhdenvertaisuus tarkoittaa sitä, että kehitysvammainen henkilö kohdataan, tutkitaan ja hoidetaan hänen kommunikointikykynsä sekä vammansa huomioiden. Kehitysvammaisella henkilöllä on oltava muiden kuntalaisten tavoin mahdollisuus perusterveydenhuollon palveluihin sekä tarpeenmukaiseen erikoissairaanhoitoon. Kohderyhmänä ovat kehitysvammaisten henkilöiden lähiverkostot, johon kuuluvat omaiset sekä lähityöntekijät palvelukodeissa ja työ- ja päivätoiminnoissa. Tämän hetkisessä hajaantuneessa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmässä palvelujen koordinointivastuu on usein omaisella tai muulla lähiverkostolla. Ongelmien monimutkaistuessa ja terveysasioiden sekoittuessa sosiaalisiin huoliin koordinointi vaikeutuu ja palvelupolut pirstaloituvat. Kehittämistä vaatii se, että omaisille ja lähiverkostolle löytyy tukea palvelujen koordinointiin ja oikeanlaisen palvelun löytämiseen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluviidakossa. Projektin kohderyhmänä ovat myös sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset. Kehitysvammaisen henkilön aseman sekä oikeanlaisen kohtaamisen huomioiminen vaatii osaamisen kehittämistä kehitysvammaisuudesta ja kommunikointimenetelmistä. Kehitysvammaisella henkilöllä voi olla palveluita ja ammattilaisia ympärillään, mutta ammattilaiset eivät kohtaa. Palvelukokonaisuus jää pirstaleiseksi ja vaikeasti koordinoitavaksi. Kehittämistä vaatii se, että ammattilaisilla on osaamista kehitysvammaisuudesta, he tuntevat toisiaan, tunnistavat oman roolinsa kehitysvammaisten terveydenhuollon palvelupolulla ja lähtevät tekemään uudella tavalla yhteistyötä yli sektorirajojen. Näiden kohderyhmien ja tavoitteiden eteen on nyt tehty työtä neljä vuotta. Projektissa on kokeiltu kolmea työmallia: Mikkelissä konsultoivan sairaanhoitajan kokeilut 2013 ja 2015 ja Ylä-Savossa palvelukoordinaattorin mallia 2013-2014. Molemmissa on syntynyt tärkeää tietoa kehitysvammaisen terveydenhuollon tarpeista ja perusterveydenhuollon kyvystä vastata tarpeisiin. Molemmissa on syntynyt uusia toimintatapoja ja yhteistyötä, jotka hyödyttävät kehitysvammaisen henkilön terveydenhuollon palvelujen saatavuutta. Projektissa on syntynyt kuvaukset työmalleista sekä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöstä sekä selvitykset laadullisesta ja kustannusvaikuttavuudesta. Viimeisen vuoden aikana projektin lopputuotteisto valmistuu. Projektissa kehitettyjä malleja, toimintatapoja ja hyviä käytäntöjä vakiinnutetaan pilottipaikkakunnille ja tietoa levitetään Savon alueella. Olemme mukana sosiaali- ja terveydenhuollon rakennemuutos keskustelussa. Valtakunnallinen tiedon levittäminen toteutuu Innokylän ja terveydenhuollon verkkosivustojen avulla sekä valtakunnallisten seminaarien yhteydessä. Tämän raportin tarkoituksena on kuvata tarkemmin projektin toimintaa, tuloksia ja vaikutuksia aikavälillä 1.1.2015-31.12.2015. Raportin avulla suunnataan projektin viimeisen vuoden toimintaa. 1

2. TEPA-projektin tausta ja tarpeet 2.1. Valtakunnallinen keskustelu ja tarve Kehitysvammapalvelut ovat parhaillaan rakennemuutoksen kohteena. Lainsäädäntö ja palvelurakenne muuttuvat monella tasolla. Tavoitteena on laitosasumisen lakkauttaminen ja asumisen painopisteen siirtäminen omaan kotiin ja asumista tukeviin avopalveluihin. Suomessa kehitys on kiihtynyt viime vuosina (Sillanpää 2012; Niemelä & Brandt 2008). Kehitysvammaisen nuoren muutto lapsuuden kodista omaan kotiin on tänä päivänä tavallinen osa nuoren itsenäistymistä. Kehitysvammaisten henkilöiden asumisen siirtyessä lähiyhteisöihin ja muutoksen ollessa suhteellisen nopeaa on noussut esiin huoli siitä, miten lähipalvelut pysyvät muutoksen mukana. Tunnistetaanko lähipalveluissa eri tavoin vammaisten henkilöiden tarpeet palveluihin pääsemiseksi sekä heidän hoitamiseksi? Kehitysvammaisten palveluiden kehittämisen merkittävä kiteyttäjä on 8.11.2012 julkaistu Valtioneuvoston periaatepäätös kehitysvammaisten henkilöiden yksilöllisen asumisen ja palvelujen turvaamisesta. Päämääränä on, että vuoden 2020 jälkeen kukaan ei enää asu laitoksessa. Muut keskeiset periaatteet ovat tietoisuuden lisääminen vammaisten ihmisten perus- ja ihmisoikeuksista, vammaisten henkilöiden oikeuksien ja itsemääräämisen kunnioittaminen, palvelujen ja lähiyhteisöjen kehittäminen, organisaatioiden toimintakulttuurin kehittäminen, laadunvalvonta ja seuranta sekä hallinnonalojen välinen yhteistyö. Terveyspalvelut tulevat esille toimenpidekohdassa 3, jossa lähdetään vammaisten ihmisten oikeuksista kaikkiin yleispalveluihin muiden kuntalaisten tavoin. Vastuu lähipalvelujen kehittämisestä on kaikilla kunnan hallinnon aloilla. Keskustelu kehitysvammaisten henkilöiden terveydenhuollosta ja siihen liittyvistä rakenteista näyttäytyy erityishuoltokeskeisenä. TEPA-projektia tarvitaan vetämään yhteiskunnallista keskustelua lähemmäksi kehitysvammaista henkilöä ja hänen lähellä sijaitsevia perusterveydenhuollonpalveluja. TEPA projektia tarvitaan edistämään ja kehittämään kehitysvammaisen henkilön asemaa terveydenhuollon palvelujen käyttäjänä. 2.2. Projektin kohderyhmien tarpeita kartoittava työ Palvelupolkua haluttiin kartoittaa tarkemmin kehittämiskohtien sekä olemassa olevien hyvien käytäntöjen löytämiseksi. Raporttiosuus valmistui syksyllä 2014. Kartoitusta varten kuvattiin 8 mikkeliläisen kehitysvammaisen henkilön terveydenhuollon palvelujen käyttöä. Rinnalla haastateltiin viittä kehitysvammaista henkilöä, seitsemää omaista ja 13 ohjaajaa. Lisäksi tehtiin kaksi ryhmähaastattelua ohjaajille mielenterveyspalvelujen kokemuksista. Kehitysvammaisten henkilöiden näkökulman laajentamiseen käytettiin Kristiina Keppon (2012) tekemää Pro Gradu tutkimusta kehitysvammaisten kokemuksista palvelujen käyttäjänä. Palvelupolkujen kartoitusta on käytetty keskustelun herättäjänä sekä perusteluna toiminnalle. Projektissa tehtiin opinnäytetyö, jossa haastateltiin omaisia, jotka toimivat saattajina terveydenhuollossa kehitysvammaiselle omaiselleen. Näkökulmana oli terveyspalveluissa koetut esteet palvelujen 2

toteutumiselle. Opinnäytetyöllä kartoitettiin oleellista tietoa omaisten näkökulmasta sekä synnyinkodeissaan asuvien kehitysvammaisten henkilöiden näkökulmasta. Kartoittavan työn havainnot ovat seuraavat: Palvelupolulla Kehitysvammainen henkilö Omaiset Palvelukodit ja lähityöntekijät Havainnot Tärkeää terveyspalveluissa on: - Ammattilaisen kohteliaisuus - Tilannetta ennakoivan tiedon saaminen - Tiedon saaminen omasta hoidosta esim. päätöksenteon tueksi - Kehitysvammaisen henkilön mahdollisuus olla vuorovaikutuksen toinen osapuoli - Kehitysvammaisuuden huomioiminen vuorovaikutuksessa: selkokieli ja rauhallisuus Omaisten rooli terveyspalveluissa: - Synnyinkodeissa asuvien sekä usein itsenäisesti asuvien kehitysvammaisten omaiset toimivat kaiken koordinaattoreina. - Omaiset kokevat olevansa haastavassa tilanteessa yksin ja uupuminen on mahdollista. - Tilanteiden vaatima monialaisen asiantuntijuuden kerääminen on omaisten viestinvälityksen varassa. - Siirtyminen lapsuuden palveluista aikuisten julkisen terveydenhuollon palveluverkkoon voi yllättää ja tuottaa epäluottamusta hoidon oikeellisuuteen. - Ryhmäkodeissa asuvien kehitysvammaisten henkilöiden omaiset ovat tärkeä arjen tuki toimiessaan esim. saattajana tai tukena elämäntapojen muutoksessa. Lähityöntekijöiden rooli: - Palvelujen koordinointi on hallitumpaa: kirjaaminen, koulutus, tarkkaavaisuus palvelujen tunteminen, työyhteisön tuki. - Terveydenhuollon asiantuntijuuden tarve on ajoittaista ja usein tarvittaisiin varhaisemmassa vaiheessa konsultatiivista tukea arkeen. - Haastavat tilanteet muodostuvat tulipalojen sammuttamiseksi etenkin kun tarvitaan terveydenhuollon asiantuntijuutta Johtopäätökset, kehittämistarve Kehittämistoiminnan suuntautuminen - Ammattilaisten tietotaidon lisäämiseen kehitysvammaisuudesta sekä kommunikaatiosta - Vaikuttaminen asenteisiin on tärkeää: hyvät kohtaamiset saatava satunnaisuuden sijaan valtavirraksi. Kehittämistoiminnan suuntautuminen - Haastavien tilanteiden koordinointia on siirrettävä palvelujärjestelmän vastuulle: o pompottelun vähentäminen o aito hallinnon alojen yhteistyö o ohjaus ja tiedon antaminen aikuisten palveluista - Avoin ja säännöllinen yhteys omaisten kanssa terveysongelmien kohdatessa tai terveyden edistämisen suunnitelmissa - Huomioitava kehitysvammaisen henkilön oma tahto omaisten mukana oloon Kehittämistoiminnan suuntautuminen: - Lähityöntekijöiden osaamisen tueksi matalalla kynnyksellä terveydenhuollon ammattilaisen näkökulmaa - Palvelujen kokoaminen perusterveydenhuollon palvelujen kautta, jotta erikoissairaanhoidon ja erityishuollon palvelujen käyttö olisi perusteltua ja oikeaan tarpeeseen suuntautuvaa - Saattajan roolia kiteytettävä: hyvän kohtaamisen mahdollistaja ja tiedon välittäjä 3

Terveydenhuolto lähipalveluna Odotukset ensineuvojen ja terveyskeskusten henkilöstölle: - Kohteliaisuus ja asianmukainen toiminta, ymmärrys kehitysvammaisuudesta ja perusosaaminen teemasta - Tietoa palveluverkosta esim. sosiaalihuollon palvelut, apuvälineet, jne. - Tuttu henkilöstö ja asiointipaikka vievät palvelupolkua eteenpäin - Matalan kynnyksen ohjaus ja neuvonta sekä valmius poikkihallinnolliseen palvelujen koordinointiin ja yhteistyöhön - Säännöllinen terveyden tarkastaminen ja pitkäjänteisempi seuranta hoidon onnistumiseksi - Perusterveydestä lähtevä palvelukoordinointi voi pysäyttää päivystys- tai vuodeosastokierteen. Palvelupolun sirpaleisuus johtuu: - epäluottamuksesta siihen, että terveyspalveluihin pääsee yhdenvertaisesti, tai että saatu palvelu on oikeanlaista. - Kokonaisvastuun puuttumisesta terveydenhuollon prosesseista - Yhteistyön puute peruspalvelujen viranomaisten välillä: yhteyttä ei pidetä, ei konsultoida, tieto ei kulje - Sama toistuu peruspalvelujen ja kehitysvammapalvelujen (erityishuolto) välillä. - Päivystyspainotteisuus kasaa kriisitilannetta - Tieto kokonaisvastuutahosta rauhoittaa terveyspalvelujen käyttöä Kehittämistoiminnan suuntautuminen: - Perusterveydenhuollon ammattilaisten tiedon ja osaamisen kasvattaminen kehitysvammaisuudesta ja kohtaamisesta - Matalan kynnyksen ohjausta ja neuvontaa terveydenhuollon asioissa sekä terveystietojen ja -palvelujen yhteen kokoaminen varhaisemmin oikeaan palveluun pääseminen ja terveydenhuollon vastuutahon löytäminen prosessin eteenpäin viemiseksi - Säännöllinen terveyspalvelujen yhteenveto ja ajankohtaisen tiedon päivittäminen potilastietojärjestelmiin Kehittämistoimenpiteet pirstoutuvalle palvelupolulle: - Millaiset ovat luottamusta herättävät terveyspalvelut? Siinä toteutuvat hoitoon pääsy, kokonaisvaltainen tutkimus, hyvä kohtaaminen, seuranta ja suunnittelu - Vastuutahon määrittäminen erityisesti monimutkaistuvissa tilanteissa perusterveydenhuoltoon - Yhteistyöhön ja monialaisuuteen kannustavien palvelumallien kehittäminen peruspalvelujen tasolle Perusterveydenhuolto Mielenterveyspalvelut Havaintoja mielenterveyspalveluista - Mielenterveyden peruspalveluissa ei ole palvelumalleja, joita voidaan soveltaa kehitysvammaisiin henkilöihin. - Ammattilaisten kokemus siitä, että ei osata hoitaa kehitysvammaista potilasta mielenterveyspalveluissa - Varhaisesta tuesta puuttuu kokonaistilannetta analysoiva kotiin jalkautuva taho. - Tarvitaan kriisitilanne, että asianmukaisiin palveluihin päästään. - Yhteys erityishuollon palvelujen ja peruspalvelujen kautta olemassa olevien hoitosuhteiden välillä ei toimi. Kehittämiskohteena mielenterveyspalveluissa - Mielenterveyden lähipalveluihin kehitysvammaisille henkilöille soveltuvia palvelumalleja - Konsultoivaa tukea erityishuollon osaajilta perusterveydenhuoltoon ja mielenterveysongelmiin - Mielenterveysongelmina pidettyihin tilanteisiin tulisi saada prosessi, jossa somaattisen, olosuhteisiin liittyvät tai muut asiat saataisiin seulottua pois ja lähipalvelujen palvelumahdollisuudet tarkastettua - Kriisitilanteen prosessi selkeytettävä 4

Kotiutuminen ja kotipalvelut Kotiin annettavat palvelut - Kotiuttamistilanteissa sairaaloissa ei olla tarpeeksi tietoisia kodin olosuhteista: monialainen arviointimahdollisuus puuttuu. Tämä koskee niin päivystyksestä kotiuttamista kuin vuodeosastolta kotiuttamista. - Kotisairaalan ammattilaiset ovat toimineet tärkeänä tukena kotona kuntoutumisessa - Kotisairaanhoidon kanssa yhteistyö on tärkeää. Yhteistyö valuu rajapintakiistelyyn. Kotona asumiseen tukea kehitettävä - kotihoidon onnistumisen seuranta ja vastuutaho löydyttävä - toimintakyvyn arviointi uudessa tilanteessa tarvittavan palvelukokonaisuuden suunnittelun - Kotihoidon kanssa yhteistä hoito- ja palvelusuunnittelua 2.3. Tilastotietoa kehitysvammaisista henkilöistä toiminta-alueella Kehitysvammaisten henkilöiden osuus väestöstä Mikkelin Seutusote Ylä-Savon Sote Väestö (2013) 68565 (Mikkeli 54635) 39365 Kehitysvammaisten määrä 1% n. 685 (Mikkeli 546) n. 394 Kehitysvammalaitosten asiakkaat 2013 kehitysvammalaitosten asiakkaat Mikkelin Seutusote Ylä-Savon Sote 0-17 vuotiaat 18-64 vuotiaat 65-74 vuotiaat 7 (kaikki Mikkelistä) 15 (Mikkelistä, 2012 26) 0 Voi olla, että ei ole tilastoitus yli 75 vuotiaat Kehitysvammaisten asiakkaat vuoden 100 38 aikana Kehitysvammalaistoksissa hoitopäivät 0-17 vuotta 18-64 vuotta 65-74 vuotta 2789 10504 658 1171 4083 756 Autetun asumisen asiakkaat (laitos) 18-64 vuotiaat 65-74 vuotiaat 86 6 59 5 Autetun asumisen asiakkaat vuoden 120 88 aikana Ohjatun asumisen asiakkaat 31.12. yhteensä (aikuisia) 74 27 Tuetun asumisen asiakkaat 31.12. yhteensä (aikuisia) 5 7 (puuttuu iisalmi ja Kiuruvesi Lähde: www.sotkanet.fi 5

3. TEPA-projektin visio, arvot ja toiminnalliset tavoitteet TEPA-VISIO 2016: Mikkelin seudulla ja Ylä-Savossa on toimivat ja selkeät terveydenhuollon palvelupolut kehitysvammaiselle ihmiselle. Kehitysvammainen henkilö kokee tulevansa kuulluksi ja ymmärretyksi sekä yksilöllisesti huomioiduksi omissa terveydenhuollon tilanteissa. Tämä mahdollistuu linkkityöntekijän, moniammatillisen verkostotyön ja yhdessä sovittujen toimintatapojen avulla. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten, kehitysvammaisten henkilöiden kanssa työskentelevien sekä kehitysvammaisten henkilöiden ja heidän läheistensä yhteistyö on hyvää ja toimivaa. Kehitysvammaisten henkilöiden terveydenhuollon lähipalvelujen tarpeisiin kyetään vastaamaan uusien toimintatapojen avulla. TEPA-PROJEKTIN ARVOT Jokaisella ihmisellä on oikeus tulla huomioon otetuksi, kuulluksi ja ymmärretyksi omana itsenään. Jokaisella ihmisellä on oikeus saada tukea ollakseen osallinen terveyden ja hyvinvoinnin lähipalveluista. Kumppanuus perustuu yhdessä sovittuihin käytäntöihin, luottamukseen ja vastavuoroisuuteen. Kehittämistyö perustuu hyviin käytäntöihin ja arvioituun tietoon. TEPA-projektin toiminnalliset tavoitteet: Pilotoidaan konsultoivan terveydenhuollon ammattilaisen toimintamalli Saada aikaan toimivia, asiakaslähtöisiä ja poikkihallinnollisia kehitysvammaisten henkilöiden avoterveydenhuollon palvelumalleja. Perehdytetään kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöä kohtaamaan kehitysvammaisia kuntalaisia. 6

4. Tavoitteita kohti vievät prosessit ja niiden toimintalogiikka Ydinprosessit on kuvattu vaakatasossa olevina nuolina. Niiden sisältö on kuvattu seuraavan sivun toimintalogiikan avulla. Pystytasossa on projektin tukiprosessit. PROJEKTINHALLINTA - Toiminta- ja työsuunnitelma - RAY-raportointi - Budjetti Pilotoidaan konsultoivan terveydenhuollon ammattilaisen toimintamallia TIEDOTUS JA VIESTINTÄ Ulkoinen viestintä Sisäinen viestintä Saada aikaan toimivia, asiakaslähtöisiä ja poikkihallinnollisia kehitysvammaisten henkilöiden avoterveydenhuollon palvelumalleja Perehdytetään kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöä kohtaamaan kehitysvammaisia kuntalaisia ARVIOINTI Kartoitustyö Arviointisuunnitelma ja toteutus Ulkoinen arviointi ASIAKASTYÖN PROSESSI VERKOSTOTYÖN PROSESSI HENKILÖSTÖ Koulutus PEREHDYTTÄMISPROSESSI Työsuhde T u o t o k s e t, T u l o k s e t Asiakastyön prosessin tavoite on tuottaa välittömänä vaikutuksena kehitysvammaisille henkilöille onnistuneita terveyspalveluita sekä hyvinvoinnin ja elämänlaadun lisääntymistä. Samalla omaisten, lähityöntekijöiden ja sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten tiedot kehitysvammaisuudesta ja terveydestä lisääntyvät. Kohtaamiset paranevat terveydenhuollossa. Tavoitteena on kehittää 7

kehitysvammaisia henkilöitä varten toimiva ja selkeä terveydenhuollon lähipalvelumalli. Se sisältää jalkautuvan työn hyvät käytännöt sekä monialaisen verkostotyön. Lähipalvelumallilla vaikutetaan osaltaan palvelujen pirstaleisuuden vähentämiseen ja kokonaisvastuun löytymiseen kehitysvammaisen arjesta. Verkostotyön prosessin tavoitteena on osallistaa sellaisia henkilöitä kehittämään kehitysvammaisen henkilön terveydenhuollon lähipalvelumallia, jotka päättävät palvelumallin käyttöönotosta ja toimivat osana palvelumallin monialaista verkostoa. Verkostotyöstä haetaan välittöminä vaikutuksia sitä, että kehitysvammaisten palveluissa olevat henkilöt tietäisivät toisensa ja näkisivät yhteistyön merkityksen kehitysvammaisen henkilön kokonaistilanteen kannalta. Välittömänä vaikutuksena yhteistyö lisääntyy ja siitä tulee luontevaa. Verkostotyössä haetaan myös kehitysvammaosaamisen lisääntymistä omaisilla, lähityöntekijöillä sekä sote-ammattilaisilla. Perehdytysprosessissa tuotetaan tietoa kehitysvammaisten henkilöiden asemasta ja sen edistämisestä terveydenhuollossa. Tietoa tuotetaan - verkostotyöhön kehittämisen pohjaksi sekä projektin tuotosten ja tulosten pysyvyyden varmistamiseksi. - terveydenhuollon toimintayksiköille kehitysvammaosaamisen parantamiseksi sekä palvelukodeille ja omaisille terveydenhuollon osaamisen parantamiseksi, sekä kehitysvammaisille henkilöille itselleen terveydenhuollosta ja palveluista. - järjestämällä luentoja sekä seminaareja kehitysvammaisista henkilöistä ja heidän asemastaan. Isommilla tilaisuuksilla levitetään tietoa projektin tuotoksista ja tuloksista. Tuotokset ja tulokset Projektissa on lähdetty keräämään tuotoksia ja tuloksia yhteen. Niitä on kehittymässä viidessä teemassa - Kehitysvammaisen henkilön osallisuus oman terveyden hoidossa ja arjen suunnittelussa - Kehitysvammaisen henkilön tukeminen vuorovaikutuksen osapuolena terveydenhuollossa - Kehitysvammaisen henkilöiden tarpeista lähtevät avoterveydenhuollon palvelumallit - Kehitysvammaisen henkilön ja hänen lähiverkostonsa sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten tiedon lisääminen palveluverkosta - Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten kehitysvammaosaamisen varmistaminen Ydinprosesseja ovat projektinhallinta, viestintä, arviointi sekä henkilöstö. Ydinprosesseilla turvataan projektin eteneminen kohti asetettuja tavoitteita arvioidun tiedon sekä osaavan henkilöstön toimesta. 8

YDINPROSESSIEN TOIMINTALOGIIKKA TAVOITTEET TOIMINTA TUOTOKSET TULOKSET VAIKUTUKSET Konsultoivan terveydenhuollon ammattilaisen toimintamallin pilotointi kehitysvammaisen terveydenhuollossa Saada aikaan toimivia, asiakaslähtöisiä ja poikkihallinnollisia kehitysvammaisten henkilöiden avoterveydenhuollon palvelumalleja Konsultoivan sairaanhoitajan asiakastyö Mikkelissä Palvelukoordinaattori asiakastyö Ylä-Savossa Verkostotyö palveluketjujen selkeyttämiseksi Palveluverkkotyö monialaisen verkoston kanssa Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten työyhteisöperehdytykset Konsultoivan THA:n asiakastyön ja hyvien käytäntöjen kuvaus ja Kehitysvammaisten terveydenhuollon palvelumalli Oppaat, ohjeistukset ja työvälineet kehitysvammaisten ihmisten kohtaamisesta ja terveydenhuollon toimintakäytännöistä Palvelujen ja yhteistyösuhteiden kuvaus Perehdytykset ja materiaalit Asiakkaiden terveystilanteen paraneminen Asiakaskohtaamisen parantuminen Konsultoivan THA:n toiminta pysyväksi Palvelupolkujen selkeytyminen Monialaisen yhteistyön lisääntyminen Toiminnan tunnettavuus ja hyväksyttävyys Tuotokset leviävät KEHITYSVAMMAINEN HENKILÖ TERVEYDENHUOLLOSSA Yhdenvertaisuus palveluihin pääsyssä ja niiden saamisessa Oikea-aikaiset ja tarpeenmukaiset palvelut Ymmärretyksi tuleminen ja tiedon saaminen terveysasioista Syrjäytyminen palveluista vähenee ja hyvinvointi kasvaa LÄHEISET TERVEYDENHUOLLOSSA yhteistyö toimii kv henkilön, lähipiirin ja sote-ammattilaisten kesken tiedon saaminen toimivista käytännöistä ja työnjaosta palvelupolulla palveluiden koordinoinnin taakka kevenee Perehdytetään kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöä kohtaamaan kehitysvammaisia kuntalaisia. Yleiset seminaarit ja luennot Oppilaitosyhteistyön toteuttaminen: koulutussisällöt, opinnäytteet, harjoittelut Tilaisuudet ja materiaalit Koulutusmateriaalit kehitysvammaisen henkilön kohtaamisesta sekä projektin tuloksista Osaamisen lisääminen kehitysvammaisuudesta Jatkuvuus kehitysvammaosaamisen varmistamisessa SOTE-AMMATTILAISET uudet toimintamallit ja hyvät käytännöt tulevat käyttöön osaamisen lisääntyminen työnjako ja vastuut selkeytyvät yksilöllinen ja kokonaisvaltainen kohtaaminen ovat arkipäivää 9

5. Vuonna 2015 asetetut tavoitteet ja odotetut tulokset ja vaikutukset ASIAKASTYÖN PROSESSI: Pilotoida konsultoivan terveydenhuollon ammattilaisen toimintamallia VUODELLE 2015 ASETETUT TAVOITTEET (toimintasuunnitelma 2015-2016) Mikkelin seudulla Konsultoivan sairaanhoitajan uusi kokeilu viedään läpi 2015 aikana. Tavoitteena on tavoittaa kehitysvammaisia henkilöitä, joilla on vaikeuksia päästä terveydenhuollon palveluihin tai palvelut pirstoutuvat usealle taholle ja kokonaisvastuu puuttuu. Tavoitteena on työmallin kuvaus, käsikirja sekä yhteistyön kuvaus palvelujen välillä Mikkelissä. Mallin vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta arvioidaan. Tavoitteena on 30 asiakasta. Ylä-Savon seudulla Terveydenhuollon palvelukoordinaattorin työ on käynnistynyt. Vuoden 2015 loppuun mennessä syntyy kuvaus asiakastyöstä ja sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöstä. Tavoitteena on 20 asiakasta. Molemmat työntekijät tapaavat aktiivisesti verkostoja ja infoavat toiminnasta terveydenhuollon ammattilaisia. TOTEUTETTU TOIMINTA ODOTETUT TULOKSET JA VAIKUTUKSET Toiminta lisää kehitysvammaisten henkilöiden hyvinvointia sekä selkeyttää palveluja. Se lisää palveluissa työntekijöiden kehitysvammatietoutta ja parantaa kohtaamista. Palvelujen oikea-aikaisuus ja tarvelähtöisyys paranee. Työmallin ja monialaisen verkoston jääminen pysyväksi toiminnaksi mahdollistuu. Kiinnostus työn tuloksia kohtaan syntyy Mikkelin uusi rekrytointi onnistuu ja työntekijä saadaan mukaan projektiin. Pilotin onnistumisen kannalta oleelliset ihmiset ovat projektista tietoisia ja ovat sitoutuneet projektin eteenpäin viemiseen. Uusi työntekijä ja tapa tehdä työtä hyväksytään toimintaympäristössä. Toiminta lisää kehitysvammaisten henkilöiden hyvinvointia sekä selkeyttää palveluja Se lisää palveluissa työntekijöiden kehitysvammatietoutta ja parantaa kohtaamista. Palvelujen oikea-aikaisuus ja tarvelähtöisyys lisääntyvät. Mikkelin seudulla asiakkuuksia oli yhteensä 25 vuoden 2015 aikana. Aktiivinen asiakastyön aika kesti 10 kuukautta, joten asiakasmäärä on nähtävä hyvänä. Konsultoivan sairaanhoitajan työmallin pilotoinnin toinen osuus päättyi 2/2016. Konsultoivan sairaanhoitajan työmalli kuvattiin ja kokemukset videoitiin luennoiksi. Konsultoivan sairaanhoitaja käynnisti käsikirjan kirjoittamisen, mutta työn laajuuden vuoksi työtä jatketaan 2016 ajan. Konsultoivan sairaanhoitajan työn vaikutuksia on arvioitu laadullisesti sekä tehty kustannusvaikuttavuusarviointi. Odotettuja vaikutuksia saatiin kehitysvammaisen henkilöiden elämänlaadun sekä terveyspalvelujen saatavuuden suhteen. Konsultoivalla sairaanhoitajalla on vaikutusta palvelujen käyttöön ja niiden muotoon. 10

Pilotointi ei käynnistynyt aivan odotetulla tavalla. Työntekijä ei mahtunut palveluohjausyksikköön suunnitellusti ja sijoitettiin kotihoidon jaettuun työpisteeseen. Lopullinen työpiste oli Katajamäen uudessa toimintakeskuksessa aivan keskustassa. Palveluohjausyksikön lääkäri ei ollut käytettävissä odotetulla tavalla. Asia kuitenkin korjaantui vuoden mittaan. Käytössä oli terveyspalvelujen potilastietojärjestelmä, Effica. Tämä osoittautui tärkeäksi työvälineeksi ja nopeutti asiakasprosessia huomattavasti. Mikkelissä konsultoivan sairaanhoitajan työtä on lähdetty juurruttamaan kotihoitoon ja nimettyjen kotihoidon sairaanhoitajien työhön. Mikkelissä on nimetty lääkäri vanhus- ja vammaistyöhön. Projekti on mukana kehitysvammapoliklinikka keskusteluissa, joissa uusi Etelä-Savon sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä on kaavaillut poliklinikkatoimintaa omakseen ja sinne on sisällytetty konsultoivan sairaanhoitajan työmalli. Ylä-Savossa päättyi terveydenhuollon palvelukoordinaattorin työ 1/2016. Asiakasmääräksi jäin 15 asiakasta, joka on nähtävä vähäisenä työhön laitettuun resurssiin nähden. Kokeilu oli hyvä, sillä sidosryhmät ovat kysyneet, voisiko työtä tehdä joku muu ammattilainen kuin sairaanhoitaja. Projektin kokemuksen mukaan tarve on nimenomaan kokeneelle ja sairaanhoidolliselle osaamiselle ja matalan kynnyksen palvelulle. Palvelukoordinaattorin asiakastyön sisältö muodostui terveystietojen kartoittamisesta ja tiivistämisestä. Työssä panostettiin yhteistyön kehittämiseen terveyspalvelujen kanssa. Tähän panostaminen on tuonut hyviä vaikutuksia kehitysvammaisten henkilöiden palveluihin ja ammattilaisten yhteistyöhön. Ylä-Savossa on tuloksena kuvattu asiakastyö, sen työvälineet ja yhteistyömalli sosiaali-, kehitysvamma ja terveyspalvelujen välille. Työstä on tehty laadullinen vaikutusten arviointi. Projektin asiakastyön tuloksena syntyi hyvää yhteistyötä vastaanottotoiminnan terveyden/sairaanhoitajien kanssa. Vastaanottotoimintaan on nimetty sairaanhoitajat kehitysvammaisia varten. Projektissa tehdyn asiakastyön avulla on kuvattu asiakasprofiilit kehitysvammaisten henkilöiden terveydenhuollon palvelutarpeista. Toimintaa kuvaavat mittarit vuonna 2015: MIKKELI ASIAKASTYÖ Toimintaa kuvaavat mittarit vuonna 2015: YLÄ-SAVO Mittarit kertaa Mittarit kertaa vuoden aikana olleet asiakkuudet naisia miehiä 18-29 -vuotiaita 30-62 vuotiaita 63-79 vuotiaita 25 kpl yht. 15 8 1 16 6 vuoden aikana olleet asiakkuudet naisia miehiä 18-29 -vuotiaita 30-62 -vuotiaita 63-79 -vuotiaita jalkautuvat asiakastapaamiset 60 jalkautuvat asiakastapaamiset 102 asiakkaan puhelinneuvonta /sähköpostineuvonta 1 asiakkaan puhelinneuvonta /sähköpostineuvonta 19 9 2 7 1 7 1 11

asiakastyön välineiden käyttäminen / asiakas Effica-kirjaukset Effica-viestipiikit Terveys- ja hoitosuunnitelma tavattujen läheisten määrä naisia miehiä 30-62 vuotiaita 63-79 vuotiaita 69 75 15 12 7 5 5 7 asiakastyön välineiden käyttäminen / asiakas tarvekartoitus konsultoivalle työlle alkukartoitus terveydestä ja arjessa pärjäämisestä hoitotiivistelmä jatkosuunnitelma jälkiarviointi tavattujen läheisten määrä naisia miehiä 30-62 vuotiaita 63-79 vuotiaita yli 80 läheisten puhelin ja sähköpostineuvonta 60 läheisten puhelin ja sähköpostineuvonta 18 läheisen tapaaminen asiakastapaukseen liittyen 14 läheisen tapaaminen asiakastapaukseen liittyen 27 tavattujen lähityöntekijöiden määrä tavattujen lähityöntekijöiden määrä naisia miehiä 18-29 -vuotiaita 30-62 -vuotiaita 50 4 12 42 naisia miehiä 18-29 -vuotiaita 30-62 -vuotiaita 10 4 3 11 asiakkuuksiin liittyvät yhteydenotot (puhelin, sähköposti) 180 asiakkuuksiin liittyvät yhteydenotot (puhelin, 80 sähköposti) asiakkuuksiin liittyvät henkilökohtaiset tapaamiset 60 asiakkuuksiin liittyvät henkilökohtaiset tapaamiset 61 yleinen terveysasioiden ohjaus/neuvonta palvelukotiin 150 yleinen terveysasioiden ohjaus/neuvonta palvelukotiin 7 asiakastyössä kohdatut sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset 50 ei tiedossa muuta asiakastyössä kohdatut sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset naisia miehiä joista uutena tavattu asiakkuuksiin liittyvät yhteydenotot (puhelin, sposti) 78 asiakkuuksiin liittyvät yhteydenotot (puhelin, sposti) 26 asiakkuuksiin liittyvät henkilökohtaiset tapaamiset 42 asiakkuuksiin liittyvät henkilökohtaiset tapaamiset 6 yleinen ohjaus ja neuvonta - yleinen ohjaus ja neuvonta - Moniammatilliset asiakastyöryhmät, aloite projektissa) 1 Moniammatilliset asiakastyöryhmät, aloite projektissa - Moniammatilliset asiakastyöryhmät, järjestäjänä joku muu 10 Moniammatilliset asiakastyöryhmät, järjestäjänä muu osallistujia 4 tapaamista, joissa 17 kpl VERKOSTOITUMINEN Asiakastyön eteenpäin vieminen (tammi-helmikuu 2014) Avainhenkilötapaamisia, yhteistyö, asiakastyö verkostoja 42 tapaamista 1 verkosto Toiminnasta tiedottaminen ja toiminnan suunnittelu Avainhenkilötapaamiset Yhteistyöstä sopinen ja suunnittelu 9 9 11 11 9 6 3 2 5 2 31 1 16 13 tapaamista 6 tapaamista 12

30 henkilöä 17 henkilöä 6 uutta henkilöä Verkostotyön prosessi: Saada aikaan toimivia, asiakaslähtöisiä ja poikkihallinnollisia palvelumalleja VUODELLE 2015 ASETETUT TAVOITTEET (suunnitelma 2015-2016) Verkostoja vahvistetaan ja tietoa lisätään edelleen kehitysvammaisten henkilöiden asemasta terveydenhuollossa: avainhenkilöiden tapaamiset konsultoivan sairaanhoitaja kokeilun alkaessa sekä vuoden lopulla juurtumisen vahvistamiseksi ovat oleellisia. Ohjausryhmiä tarkastellaan edelleen tulosten vahvistamiseksi pilottialueilla. Palveluverkkokuvaukset kootaan ja esitetään kehitysvammaisten henkilöiden terveydenhuollon kehittämiskohdat palveluketjuissa. Kokoamistyö tehdään osallistavissa työryhmissä ja työn pohjana ovat tiedot kehitysvammaisten henkilöiden asemasta ja toiveista terveydenhuollon palveluille. Kehitetään uusia toimintakäytäntöjä, oppaita ja ohjeistuksia kehitysvammaisille henkilöille terveydenhuollosta, omaisille ja lähityöntekijöille palveluista sekä ammattilaisille kehitysvammaisten henkilöiden kohtaamiseen ja palveluohjaukseen. ODOTETUT TULOKSET JA VAIKUTUKSET Saadaan eteenpäin tietoa kehitysvammaisten henkilöiden asemasta ja tarpeista perusterveydenhuollossa ja muissa lähipalveluissa. Verkostoituminen etenee: avainhenkilöt vievät projektia eteenpäin ja projektiin saadaan entistä paremmin sitoutuneita ihmisiä mukaan. Projektin toiminta kiinnostaa ja mukaan lähtevillä on lupa kehittää työtä. Saadaan tietoa kehittämistarpeista sekä tahoista keiden kanssa toimintaa viedään eteenpäin. Saadaan esiin yhteistyötarpeet kehitysvammaisen henkilön asioiden eteenpäin viemiseksi. Yhteistyö vahvistuu Osallistava verkostotyö vahvistaa projektin toiminnan jäämistä pysyviksi käytännöiksi pilottipaikkakunnilla: toimintaympäristöihin sopivia toimintakäytäntöjä sekä osaamista työtapojen käyttöön ottoon. TOTEUTUNUT TOIMINTA Avainhenkilöitä tavataan aktiivisesti ja ohjausryhmien toimintaa suunnataan. Avainhenkilöiden tapaaminen jatkui edelleen aktiivisena. Mikkelissä tapaamisten tavoitteena oli sujuvoittaa konsultoivan sairaanhoitajan kokeilua. Molemmilla paikkakunnilla loppuvuoden 2015 tapaamiset koskivat projektista juurrutettavia teemoja sekä koulutusten ja perehdyttämisten onnistumista. Nämä tapaamiset kohdistuivat johtoryhmiin ja päättäviin tahoihin. Tapaamiset olivat tuloksekkaita ja hyviä. Ohjausryhmät molemmilla paikkakunnilla toimivat kohtuullisen hyvin. Molemmilla paikkakunnilla ryhmiin on saatu mukaan henkilöitä, jotka pystyivät vaikuttamaan myönteisesti projektin etenemiseen. Menetimme Mikkelissä korvaamattoman avainhenkilön ja kehittämistyön tuen. Mikkelin seudulla Mikkelin seudulla järjestettiin kaksi verkostotapaamista. Molemmissa koottiin kehitysvammaisten henkilöiden palvelujen käytön ongelmakohtia ja etsittiin yhdessä niihin ratkaisuja. Ensimmäinen tapaaminen vei palautteen mukaan eteenpäin ongelmien tunnistamista ja yhteistä tahtoa parantaa 13

asioita. Palautteessa nousi toive, että palveluketjut ja verkko kuvattaisiin ja konsultoivan sairaanhoitajan työ saataisiin pysyväksi. Toisessa tapaamisessa vahvistettiin kotihoidon sairaanhoitajien sekä palveluohjausyksikön yhteistyötä. Tätä työtä on jatkettu 2016 puolella. Tärkeää yhteistyötä on tehty niin Mikkelin Seutusoten (nyk. Etelä-Savon kuntayhtymä, Essote) kuin perusterveydenhuollon yksikön kanssa. Ensimmäisen tahon kanssa on keskusteltu konsultoivan sairaanhoitajan työn juurruttamisesta ja toisen kanssa on tehty koulutusyhteistyötä. Tärkeimmät terveydenhuollon verkostokumppanit ovat Mikkelissä olleet 1) keskussairaalan yhteispäivystys, jossa toteutettiin toimintakortti kehitysvammaisten henkilöiden kohtaamiseen, sekä 2) suun terveydenhuolto, jossa on lähdetty kehittämään liikkuvaa hammashuollon palvelua myös kehitysvammaisille henkilöille, 3) kotihoito, jossa on nimetty sairaanhoitajat kehittämään kehitysvammaisten henkilöiden kotipalvelua. Projekti vieraili tutustumassa Juvan terveyskeskuksen toimintaan kehitysvammaisten terveyspalveluissa. Työ teki suuren vaikutuksen sillä palvelukoti terveyskeskusyhteistyö toimii todella hyvin. Konsultoiva sairaanhoitaja osallistui Saattohoito kuntoon hankkeen työryhmätyöhön. Projekti osallistuin Tervis hankkeen järjestämään Rajapintaseminaariin sekä sen työryhmiin. Mikkelin Seutusoten kehitysvammaisten palvelujen suunnittelutyöryhmä kokoontui vielä keväällä 2015. Ylä-Savossa Palveluverkkotyöhön pohjautuva työryhmätyöskentelyä jatkettiin Ylä-Savossa. Keväällä kokoontuivat kotiin annattavien palvelujen työryhmätapaaminen Kiuruvedellä sekä saattohoitoa tarkasteleva työryhmä. Mielenterveyden palveluketjua käytiin läpi tapaamalla mm. akuuttityöryhmän jäseniä. Ylä-Savossa toteutettiin Kehitysvammaisen tukena terveydenhuollossa -koulutuskokonaisuus vuoden 2015 aikana. Osallistujien joukossa oli mielenterveyspalvelujen toimijoita, jotka arvioivat osaltaan tehtyä mielenterveyden palveluketjua. Palveluverkkotyössä pidettiin taukoa vuoden 2015 ajan. Mikkelissä konsultoivan sairaanhoitajan pilotti ja siihen liittyvä asiakastyö ja verkostoituminen veivät runsaasti työntekijöiden resursseja. Toinen syy oli se, että palveluverkkokuvaukseen on etsitty sopivaa ja käytettävämpää muotoa verkostotapaamisissa. Toimintaympäristö on ollut muutoksessa ja vuonna 2014 valmistunut palveluverkkotyö hakee suuntaansa. Syksyllä järjestetty verkostotapaaminen Mikkelissä nosti palveluverkkojen selkiyttämisen ja palveluketjujen kuvauksen suurimmaksi kehittämistoiveeksi. Työtä onkin jatkettu vuoden 2016 aikana, jolloin valmistuvat palveluketjukuvaukset ainakin mielenterveystyöstä sekä kotiutumisesta. Toimintakäytännöt, oppaat, ohjeet kehitysvammaisille henkilöille, omaisille ja ammattilaisille ovat konkretisoituneet. Palveluketjut on tarkoitettu ammattilaiskäyttöön sujuvan palveluketjun toteuttamiseksi aikuisten kehitysvammaisten henkilöiden osalta. Ammattilaisille tuotetaan käsikirjaa terveydenhuollon palveluohjauksesta sekä hyvien käytäntöjen koostetta. Kehitysvammaisille itselleen kootaan omaa terveyskirjaa, jossa kuvataan palveluja. Omaisille ei tehdä omaa tuotetta vaan he hyötyvät näistä kaikista. Projektin muu verkostoituminen projektin lopputuotteiden suunnittelua, juurruttamista ja levittämistä varten solmittiin yhteyksiä mm. Papunettiin sekä oppilaitoksiin. Valtakunnallisesti projektista tiedotettiin Kehas loppukiertueen työryhmissä. 14

Toimintaa kuvaavat mittarit vuonna 2015 Toimintaa kuvaavat mittarit vuonna 2015 PAIKALLINEN KEHITTÄMISVERKOISTOITUMINEN Mikkeli Ylä-Savo Avainhenkilötapaamiset, yhteistyön suunnitteluun liittyvät 22 henkilöä Avainhenkilötapaamiset, yhteistyön suunnitteluun liittyvät 10 henkilöä Yhteistyön suunnittelun tapaamiset 7 tapaamista 22 henkilöä Yhteistyön suunnittelun tapaamiset osallistujia 5 9 Verkostotapaamiset 1 tapaaminen 21 henkilöä Ylä-Savon Soten johtoryhmä 1 tapaaminen 5 henkilöä Terveydehuollon työryhmien tapaaminen 2 tapaaminen 8 henkilöä Palveluverkkotyön jatko: työryhmät 3 tapaaminen 38 henkilöä Muu verkostoituminen paikallisesti (muiden järjestämät työryhmät ja seminaarit 3 tapahtumaa n. 109 henkilöä Ohjausryhmät 4 tapaamista 6 henkilöä ohjausryhmät 3 tapaamista 6 henkilöä Yleinen verkostoituminen, projektin eteenpäin vieminen Kommunikaatiotyöväline 2 tapaamista 3 henkilöä Oppilaitosyhteistyö 3 tapaamista 5 henkilöä Lopputuotteiden muotoon ja levitykseen liittyvä työ 4 tapaamista 8 henkilöä Valtakunnallinen verkostoituminen 1 60 henkilöä Itä-Suomen kehittäjäverkosto 1 tapaaminen 104 henkilöä Pohjois-Savon Soten johtoryhmä 1 tapaaminen 20 henkilöä 15

Perehdytysprosessi: perehdyttää kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöä kohtaamaan kehitysvammaisia henkilöitä VUODELLE 2015 ASETETUT TAVOITTEET (suunnitelma 2015-2016) Oppilaitosyhteistyötä jatketaan: opinnäytetyöt ja harjoittelut, materiaalin kerääminen kehitysvammaisten henkilöiden asemasta terveydenhuollossa ja tulevien ammattilaisten osaamisen edistäminen. Vaikutetaan koulutussisältöhin. Koulutusmateriaalia tuotetaan tiedotustoimintaan, verkostotyöhön, perehdytyksiin sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköihin, palvelukoteihin sekä kehitysvammaisille henkilöille ja omaisille. - Työväline terveydenhuollon / suun terveydenhuollon kommunikointiin - Koulutuksia kehitysvammateemoista - Palvelukotien koulutustarve Kootaan koulutuskokonaisuutta, jonka avulla voidaan levittää ja juurruttaa projektissa tuotetut tuotteet: Kehitysvammaisen tukena terveydenhuollossa kokonaisuus. TOTEUTETTU TOIMINTA Projektissa on tiedotettu ja tavattu laajasti avainhenkilöitä sekä yhteistyökumppaneita erilaisista teemoista: näitä tapaamisia varten on koottu perehdyttämiskokonaisuuksia projektin kokemuksista ja tuloksista Projektin työntekijät toteuttivat omien paikkakuntiensa tarpeista käsin koulutuksia, joihin osallistui kehitysvammaisia henkilöitä, omaisia ja työntekijöitä. Aiheina olivat ravitsemus, muisti ja hoitotoimenpiteet. Projektissa valmistui kuvakommunikaatiossa opastava Työvälineitä terveydenhuollon /suun terveydenhuollon kommunikointiin. Ylä- Savossa sekä Mikkelissä tehtiin laaja koulutuskierros. Suurin vaikutus oli ODOTETUT TULOKSET JA VAIKUTUKSET Ammattilaisten peruskoulutuksessa osaaminen lisääntyy. Pidemmällä tähtäimellä hyvien kohtaamisten sattumanvaraisuus väistyy ja niistä tulee valtavirtaa. Oppilaitokset ovat yksi materiaalin välittäjä. Osaaminen kehitysvammaisuudesta paranee ja tieto lisääntyy terveydenhuollon ammattilaisten parissa. Terveydenhuollon palvelupolun tuntemus ja terveydenhuollollinen osaaminen lisääntyy palvelukodeissa. Projektin tuloksia levitetään.. TOIMINTA LUKUINA Tieto tehdystä työstä asiakastyön ja verkostotyön kohdalla Ylä-Savon muistikoulutus 50 henkilöä Ylä-Savossa ravitsemuskoulutus (2 kpl) 25 henkilöä 19 koulutuskertaa 172 henkilöä 16

se, että projektissa päästiin ensimmäisen kerran kohtaamaan laajalti työntekijöitä. Projektissa toteutettiin kotihoidon työntekijöille koulutukset niin Mikkelissä kuin Ylä-Savossa. Koulutukset olivat saman sisältöisiä. Teemoina oli kehitysvammaisuus sekä mielenterveysongelmat Mikkelissä järjestettiin kaksi kertaa koulutus kehitysvammaisuudesta sekä mielenterveyden palveluverkosta Ylä-Savossa toteutettiin Kehitysvammaisen henkilön tukena terveydenhuollossa koulutus. Osallistujat osallistuivat 4 lähipäivään. Savonia-ammattikorkeakoulun ja Mikkelin ammattikorkeakoulun kanssa on tehty yhteistyötä. - Mikkelissä toteutettiin terveyden edistämiseen liittyvä terveydenhoitajakoulutuksen harjoittelu. Yhden päivän aikana opiskelijat rantautuivat kolmeen toimintakeskukseen. - Molemmat oppilaitokset toteuttivat kesäopinnoissa kurssikokonaisuudet (5 op) Ylä-Savon työntekijä koulutti Sakky:n Iisalmen campuksella lähihoitajaopiskelijoita kehitysvammateemoista Projektista osallistuttiin seuraaviin koulutuksiin sekä seminaariin. - Elämä on laiffii seminaari Jyväskylässä, järjestäjänä Kehitysvammaisten palvelusäätiö - Savas-seminaari Tahkolla - Aluehallintoviraston ja Kehitysvammaisten tukiliiton järjestämät koulutuspäivät - Mikkelin erikoissairaanhoitopiirin osastonhoitajat ja ylihoitajat - Savonian kesäopintojen aloitusseminaari Kommunikaatiopassista tiedotettiin palvelukoteja ja kannustettiin sen käyttöön ottoon 4 saman sisältöistä koulutusta osallistujia 160 henkilöä 2 koulutusta 15 henkilöä 3 lähipäivää (viimeinen 2016 puolella) 26 henkilö (min. 17) määrästä ei tietoa noin 30 opiskelijaa 13 osallistujaa osallistujia: 230 henkilöä 180 henkilöä 75 henkilöä 20 henkilöä 18 henkilöä 13 palvelukotia ja toimintakeskusta 66 työntekijää 17

Projektin toimintaa eteenpäin vievät toiminnot: projektihallinta, viestintä, arviointi ja henkilöstö OSATAVOITTEET Projektinhallinta: Tavoitteena on tehdä toiminnan eteenpäin viemisestä sujuvaa, suunnitelmallista ja tarkoituksen mukaista. Projektista vastaa projektipäällikkö sekä johtoryhmä. TEPA-tiimi kokoontuu suunnittelemaan yhdessä projektia. Tukena toimivat paikalliset ohjausryhmät. Ohjausryhmien rakennetta muokataan tukemaan projektin loppuvaihetta juurruttamisen näkökulmasta. Taloushallinta on hyvää. Arviointi: Sisäisenä arviointina tehdään tavoitteiden toteutumista sekä odotettujen tulosten ja vaikutusten seurantaa. Arviointi tukee RAY:n raportointia sekä projektin eteenpäin viemistä. Arviointisuunnitelmaa päivitetään tarpeen mukaan. Viestintä: Projektissa on viestintäsuunnitelma: sisäisessä viestinnässä keskitytään huolehtimaan osallistavista tavoista viedä projektia eteenpäin. Projektin päätöksenteossa tärkeää osaa on tiimin muistioilla, johon kirjataan yhteiset projektin linjaukset. Ulkoiseen viestintään on luotu yleinen Tepa-ilme. Ulkoista viestintää jatketaan TEPA-tiedotteen avulla. Viestintä kulkee projektipäällikön kautta. Viestintää täytyy koordinoida, etteivät yhteistyökumppanit kuormitu viesteistä eivätkä viestit ole ristiriitaisia. Henkilöstö: Henkilöstölle hankitaan osaamista vahvistavaa koulutusta. Huolehditaan henkilöstön työhyvinvoinnista ja jaksamisesta: projektissa on työaikaseuranta sekä kehityskeskustelukäytäntö. TOTEUTUNUT TOIMINTA Projektinhallinta TAVOITELLUT TULOKSET JA VAIKUTUKSET Hyvin sujuva projektityöskentely, jossa edetään kohti tavoitteita ja odotettuja tuloksia ja vaikutuksia. Toiminta on suunniteltua ja aikataulutettua. Asioita tehdään oikeiden ihmisten kanssa ja oikeaan aikaan (mm. ohjausryhmien sitoutuneet henkilöt). Työnjako työntekijöiden kesken on selkeää. Taloudelliset resurssit suuntautuvat projektia hyödyttävään toimintaan. 2015 vuoden aikana arvioinnissa pidetään suvantovuosi. Materiaalia kerötään asiakastyöstä, verkostoilta, sekä koulutuksista. Toimintaa suunnataan niiden avulla. Projektin sisäinen viestintä on avointa ja osallistavaa. Projektin toiminta on selkeää kaikille projektissa toimiville tahoille. TEPA-tiedotteita lähtee 4-6 kertaa vuodessa. Projektin tiimi kokoontui suunnittelemaan työtä. Työnjakoa ja vastuita tarkennettiin projektin toiminnan sujumiseksi. Asiakastyöhön valmisteltiin ohjeistus. Tieto projektin toiminnasta leviää pilottipaikkakunnille Projektin sidosryhmäviestintä ei kuormita liikaa kumppaneita. Projektin toiminnasta (konsultoivan sairaanhoitajan toiminta) syntyy artikkeleita. Perehdytysta ja tuotteistamista tukeva koulutussuunnitelma. Osaava ja motivoitunut henkilöstö. TOIMINTA LUKUINA 10 tiimitapaamista 18

Mikkelissä vahvistettiin ohjausryhmää pilotointia tukevaksi. Ylä-Savossa muodostettiin uusi kokoonpano pilotoinnin juurtumisen edistämiseksi. Ohjausryhmissä on ollut tärkeitä henkilöitä, jotka ovat edistäneet toimintaa. Projektin projektinhallinnan dokumentteinä syntyi vuoden 2014 toiminnan arviointi sekä vuosien 2015-2016 toimintasuunnitelma. RAY:lle tehtiin vuosiselvitys sekä toimintasuunnitelma. Lisäksi vuoden 2015 alussa tehtiin lisäselvitys koskien kommunikaatiotyövälinettä. Menot ovat pysyneet hallinnassa. Myös vuodelta 2014 jäänyt avustus (projektityöntekijäresurssi) käytettiin 2015 palkattuun työntekijään ja lisäksi käyttämättä jääneellä avustuksella pidennettiin työntekijän työaikaa kahdella kuukaudella. Viestintä TEPA-projektin sisäistä viestintää dokumentoitiin tiimimuistioihin. Asiakastyöhön tehtiin ohjeistus. TEPA:ssa hankittiin uusia esitteitä jaettavaksi. Sidosryhmäviestinnässä tärkeää on hyvät ja laadukkaat muistiot, jotka kirjoitetaan joka tapaamisessa. Vuoden 2015 aikana projektissa julkaistiin yksi mielipidekirjoitus Iisalmen sanomissa. TEPA-tiedote jaettiin 2 kertaa vuoden aikana. Tiedotelistalla on paikalliset verkostot mutta myös THL:n vammaisasioitten tiedotuslistan kautta aiheesta kiinnostuneet henkilöt Projektissa on kotisivut materiaalin julkaisua varten. http://www.savas.fi/fi/kehittamistoiminta/#tepa Arviointi Projektissa tehtiin keväällä 2014 alustava tuloksellisuus ja vaikuttavuus raportti ja samalla tehtiin RAY:lle aiheeseen liittyvä raportti. Vuosi 2014 oli arvioinnin suhteen välivuosi. Johtoryhmä, ohjausryhmä sekä koulutuksiin ovat arvioineet projektin etenemistä. Ulkoisessa arvioinnissa tuotettiin kustannusvaikuttavuus raportti. Henkilöstö Keväällä 2015 etsittiin koulutuksia erityisesti aloittaneelle konsultoivalle sairaanhoitajalle. Projektipäällikkö suoritti JET tutkinnon ja osallistuimme Tyepan loppuseminaariin. 5 johtoryhmän tapaamista, 1 sähköpostikokousta 4 ohjausryhmätapaamista Mikkelissä 3 ohjausryhmän tapaaminen Ylä- Savossa 250 / 700 tilattua 2014 (huom. 2014 tilasto ei pidä paikkaansa!) 1 mediaosuma Sähköpostilistalla on yli 200 henkilöä 2015 aikana henkilöstön koulutukset JET koulutus päättyi Kehitysvammaisuus ja epilepsia Tuetun päätöksenteon koulutus Työelämän päämies -koulutus 19

6. Projektin valmiit ja valmistumassa olevat tuotokset ja jatkosuunnitelmat Kehitysvammaisen henkilön tukeminen oman terveyden hoidossa Tuotos Valmistumisvuosi Tarkoitus Jatkosuunnitelma Oma terveys -kokonaisuus Käsitteiden ja palvelujen kuvaukset mm. hoitotahto, saattohoito Omahoitoon liittyvää materiaalia Siirtynyt toteutettavaksi vuoden 2017 aikana Projektissa on mm. valmistunut suun terveydenhuollon ohjeita kuvitettuna. Tarkoitus on tehdä käsite- ja palveluopas terveydenhuollosta kehitysvammaisille henkilöille itselleen Kyseiseen tuotokseen tarvitaan enemmän tekemisen aikaa. RAY:ltä on haettu ja saatu projektille jatkoa ja yksi kevään 2017 aikana valmistettava tuotos on tämä. Kehitysvammaisen henkilön tukeminen vuorovaikutuksen osapuolena omissa terveydenhuollon asioissa Tuotos Valmistumisvuosi Tarkoitus Jatkosuunnitelma Kommunikaatiopassi - tulostettava - sähköinen Kommunikaation työvälineitä terveydenhuoltoon / suun terveydenhuoltoon 2014 Passin tarkoitus on olla vuorovaikutusta asiakkaaseen suuntaava väline. Kehitysvammainen henkilö voi viestiä tapaansa kommunikoida. Tämä madaltaa kynnystä käyttää palveluja ja olla keskustelussa mukana omien kykyjen mukaan. 2015 Työvälineen tarkoitus on mahdollistaa kehitysvammaiselle henkilölle vaihtoehtoisia kommunikaatiovälineitä terveydenhuollon tilanteisiin ja lisätä ymmärretyksi tulemisen mahdollisuutta terveydenhuollossa. Työväline opastaa samalla terveydenhuollon toimijoita hyvään vammaisen ihmisen kohtaamiseen. Passia jaetaan pilottipaikkakunnilla ja kasvatetaan kokemuksia käytöstä. Passia levitetään projektin tuotteena. Se on julkaistu Papunetissa. Passi on jaossa mm. Kolpeneella Tuote valmistui vuonna 2015 ja sitä koulutettiin viime vuoden aikana. RAY suhtautui sähköiseen versioon kielteisesti ja tästä syystä työväline on valmis ja jaossa Savas kotisivulla. 20

Kehitysvammaisen henkilöiden asemaa palvelujen käyttäjänä edistävät avoterveydenhuollon palvelumallit Tuotos Valmistumisvuosi Tarkoitus Jatkosuunnitelma Konsultoivan sairaanhoitaja pilotin aloitusvaiheen kuvaus Mikkelissä 2014 Kuvata konsultoivan sairaanhoitaja työn eri vaiheet sekä keskeiset kokemukset työstä Tämä toimii pohjana uudelle kokeilujaksolle. Kustannusvaikuttavuusraportti Konsultoivan sairaanhoitaja pilottisuunnittelun asiakirja 2014 Terveydenhuollon palveluohjauksen toimintamalli peruspalveluita tukeva kehitysvammaisten terveydenhuollon palvelumalli Terveydenhuollon palveluohjaus sosiaalialan työntekijän näkökulmasta palvelukoordinaattorin asiakastyön sekä onnistuneen yhteistyön kuvaus vastaanottotoiminnan kanssa Terveydenhuollon palveluohjauksen käsikirja - Case kehitysvammainen henkilö - käytetyt lomakkeet, ohjeistukset ja asiakirjat 2014 Kuvaa konsultoivan sairaanhoitajan työmallin vaikutuksia terveydenhuollon palvelujen käytön kokonaiskustannuksiin. Valmistuu vuoden 2016 aikana Valmistuu vuoden 2016 aikana Johtaa vuoden 2015 konsultoivan sairaanhoitajan pilotointia niin, että mahdollisuus saada toiminta pysyväksi toteutuu ja mukana on varteenotettava kumppani juurtumista varten. Tuotoksessa kuvataan projektin asiakastyössä esiin tulleet hyvät käytännöt kehitysvammaisen henkilön kohtaamiseen, huomioimiseen sekä terveysasioiden eteenpäin viemiseen. Tuotoksessa kuvataan kehitysvammaisen terveydenhuollon keskeiset ongelmakohdat ja palvelukoordinaattorin siihen luomat uudet ratkaisut. Tuotoksessa kuvataan työparityö palvelukoordinaattorin ja vastaanottotoiminnan sairaanhoitajan välillä. 2016 aikana Tuotoksessa kuvataan tarvittavat tiedot kehitysvammaisen henkilön vaatimaan terveydenhuollon palveluohjaukseen. Käsikirja auttaa uuden henkilön alkuun työssä ja auttaa organisoimaan uutta toimintamallia. Kustannusvaikuttavuusraportin toinen osa toteutetaan keväällä 2016. Luoda hyvä ja vakaa pohja uudelle kokeilujaksolle Tuotoksen pohja rakentuu konsultoivan sairaanhoitajan työn kokemuksiin. Uusien ratkaisujen jäämistä pysyviksi Ylä-Savon Soten alueella tuetaan. Konsultoivan sairaanhoitajan kokeilun tulokset esitetään yhtenä ratkaisuna. ko. käsikirja on valmistella. 21