Keskenmenon hoito koska lääke0eteellisen seurannan tarve 7.11.2016 Kaisa Kervinen Erikoistuva lääkäri HUS, Kä;löopisto
Koska ohjata keskenmenopo0las erikoissairaanhoidon päivystykseen? (NICE 2015, HUS hoito- ohjeet) Posi;ivinen raskaustes; JA Vuoto + Kipu TAI raskauden kesto > 8vkoa TAI Epäselvä raskauden sijain;
Milloin ei tarvitse ohjata päivystykseen? (NICE 2015, HUS hoito- ohjeet) Raskauden kesto <8vkoa JA Vuotoa, mula ei merkiläviä kipuja Ohjeistetaan tekemään uusi raskaustes; 2-3 vkon kululua ja olemaan yhteydessä, jos se posi;ivinen Nega;ivinen tes; = keskenmeno Olemaan yhteydessä, jos vuoto runsastuu, kivut lisääntyvät, voin; heikkenee
Mitä päivystyksessä tutkitaan? Anamneesi Kliininen status + transvaginaalinen ultraääni Vuodon määrä Hemodynamiikka Näkyvää raskaula/raskausmateriaalia kohdussa? Täydellinen spontaani keskenmeno ( vuoto, mahd. näkyvä raskausmateriaali kliinisessä tutkimuksessa, endometrium <15mm) Epätäydellinen spontaani keskenmeno (epähomogeenista massaa >15mm paksuudella, tuulimuna) Keskeytynyt keskenmeno (abortus inhibitus: sikiökaiku >6mm ilman sykelä) Veriryhmä (jos ei ;edossa ja raskauden kesto >8vkoa), klamydia tarvilaessa pvk, x- koe, hcg, crp
Hoitovaihtoehdot 1. Seuranta 2. Lääkkeellinen hoito 3. Kirurginen hoito (kaavinta, MVA- imu, hysteroskopia) + psyykkinen tuki/hoito
Hoidon valintaan vaikulavat: po;laan kliininen status Hyvin runsaas; vuotava ja kipeä po;las tulee lähelää välilömäs; gynekologiseen päivystysyksikköön Hoitomuotona yleensä kirurginen imukaavinta, jos kohdussa vielä kudosmateriaalia keskenmenon tyyppi po;laan oma toive
Seuranta Suurin osa keskenmenoista hoituu spontaanis; n. 2-3vkossa (Dynamed 2016) Soveltuu parhaiten hyvävoin;selle, jolla vuoto on käynnissä ja kohdussa ei enää selvää näkyvää raskausonteloa tai todetaan täydellinen keskenmeno ei infek;on merkkejä Po;laalle annetaan ohjeet yhteydenotosta, jos vuoto pitkilyy, runsastuu tai alavatsakivut pahenevat TarviLaessa sovitaan kontrolli naistentau;en poliklinikalle 1-2 viikon päähän (epäselvä raskaus, muuten yleensä ei kontrollia) Raskaustes; 2-3 vkon kululua
Seurannan teho Keskenmenon tyyppi Täydellinen keskenmeno seurannan jälkeen 7 vrk diagnoosista 14 vrk diagnoosista 46vrk diagnoosista Kaikki 40% 70% 81% Tuulimuna 25% 52% 66% Keskeytynyt keskenmeno/ Abortus inhibitus 30% 59% 76% Epätäydellinen keskenmeno 53% 84% 91% Prine, Macnaughton, Am Fam Physician 2011
Lääkkeellinen hoito Eniten käytely Kohdussa näkyvä raskausontelo Ei ole osoitelu lisähyötyä, jos keskenmeno on selväs; käynnissä >12 vkon keskenmenoissa ensisijainen hoito Toteutetaan osastolla Kohtu tyhjenee täydellises; 70-80%:ssa tapauksista Kohdun riilämälömän tyhjenemisen vuoksi joudutaan lääkitys toistamaan/ kaavintaan/mva- imuun n. 20-30%:ssa
Lääkkeellinen hoito Voidaan useimmiten toteulaa kotona, jos sikiö/raskausontelo vastaavat <10-12 viikkoa Po;laskohtainen harkinta Edellytys: täysi- ikäinen henkilö seurana Poikkeus: geminiraskaus LiiLyy alavatsakipua ja usein kuukau;sia runsaampaa vuotoa Runsaampaa vuotoa muutama vrk, vuodon kesto keskimäärin n. 2vkoa (ad. 3-4vkoa) Ohjeistetaan olemaan yhteydessä, jos vuoto hyvin runsasta/vuoto ei ala 3vrk sisällä, kovia kipuja tai ilmaantuu infek;on merkkejä
Lääkkeellisen hoidon toteutus Misoprostoli ( Cytotec) 800mikrog vaginaalises; Jos runsaampaa vuotoa, annostelu kielen alle Kipulääkitykseksi mukaan Panacod 1tabl + Burana 600mg Ohjeistetaan olamaan herkäs; kipulääkelä lisää kotona Sairauslomaa 1-3 vrk Jälkitarkastuksena virtsan raskaustes; kotona n. 3-4 vkon kululua Jos posi;ivinen - > yhteys naistentau;en pkl:lle
Lääkkeellisen hoidon vasta- aiheet Huonossa hoitotasapainossa oleva astma An;koagulanihoito/verenvuototaipumus Koronaaritau; Allergia misoprostolille Epäily kohdunulkoisesta raskaudesta tai rypäleraskaudesta (Kommunikaa;ovaikeudet)
Lääkkeellisen hoidon hyödyt ja haitat Hyödyt Haitat Tehokas Vältytään kajoavilta toimenpiteiltä Hoidon nopea aloitus Voidaan toteulaa kotona Kipu Runsaampi ja pidempikestoinen vuoto Sivuvaikutukset: pahoinvoin;, kuume, ripuli, tärinä n. 20% joutuu lopulta kaavintaan
Lääkehoidon teho Keskenmenon tyyppi Täydellinen keskenmeno 8vrk Cytoteceista Kaikki 84% Tuulimuna 81% Keskeytynyt keskenmeno/abortus inhibitus 88% Epätäydellinen keskenmeno 93% Prine, Macnaughton, Am Fam Physician 2011 Cochrane- katsauksen mukaan teho jopa ad 99% (Cochrane 2013)
Kirurginen hoito Ensilinjan hoito, jos Hyvin runsas vuoto Hemodynamiikka instabiili Keskenmeno + infek;o Epäily rypäleraskaudesta (po;laan toive)
Kirurginen hoito Nukutuksessa tehtävä imukaavinta Päiväkirurginen toimenpide Profylak;ses; atsitromysiini 1g p.o. + metronidatsoli 800mg p.o. edellisenä iltana Misoprostoli (Cytotec) 400 mikrog vaginaalises; 2-3h ennen toimenpidelä <18- vuo;aille synnylämälömille naisille Raskauden kesto >10vkoa Ajatellaan kohdunkaulakanavan laajennuksen olevan hankalaa Sairauslomaa 1-3 vrk Jälkitarkastuksena virtsan raskaustes; kotona n. 3-4 vkon kululua (cave! residua voi olla hcg- nega;ivinen)
Kirurgisen hoidon riskit ja haitat Komplikaa;oiden insidenssi 1-2% (MIST- trial, BMJ 2006) Vuoto Kohdun perforaa;o Kohdunkaulan vaurio Anestesiaan liilyvät riskit Infek;o Toistuvat kaavinnat al;stavat kohtukiinnikkeille N. 5% hoidetuista joutuu uuteen toimenpiteeseen (MVA- imu/kaavinta/ kohduntähystys) Kaavinta ja kohdunkaulakanavan laajennus voivat lisätä ennenaikaisen synnytyksen riskiä tulevissa raskauksissa (OR 1.19-1.29) (Hum Reprod 2016)
Keskenmenopo0laan hoitokaavio Niinimäki, Heikinheimo, Duodecim 2011
Hoitomuotojen vertailua Outcomes within 14 days Seuranta Kirurginen hoito (vrt. seuranta) Lääkkeellinen hoito (vrt. kirurginen hoito) Infek;o 3% 3% 2% Keskimääräinen vuodon kesto Ei- suunniteltu sairaalakäyn; 12 vrk 8 vrk 11 vrk 49% 8% (NNT 3) 18% (NNH 10) Ei- suunniteltu kaavinta 44% 5% (NNT 3) 13% (NNH 12) Ylimääräinen kipulääkitys 44% 18% (NNT 4) 25% (NNH 5) Kirurginen komplikaa;o 1% 2% 1% MIST trial, BMJ 2006
RhD- profylaksia An;- D immunoglobuliini annetaan RhD- nega;ivisille äideille estämään RhD- immunisaa;ota HUS: Keskenmenojen yhteydessä annetaan 72h kuluessa, jos raskauden kesto vähintään 8 viikkoa NICE- guideline 2015: lääkkeellises; hoidelu tai spontaani keskenmeno - > raskauden kesto >12 vkoa Kirurgises; hoidelu keskenmeno - > annetaan aina ACOG USA: annetaan aina keskenmenon yhteydessä riippumala raskauden kestosta
Residuan hoito Journal of Ultrasound in Medicine
Residuan hoito (HUS)
MVA- imu(=manual vacuum aspira0on) Polikliininen toimenpide Kipulääkitys p.o., kohdunkaulan/ paracervikaalipuudutus Profylak;set an;bioo;t (atsitromysiini 1g + metronidatsoli 800mg) Ko;utuminen suoraan vastaanotolta Yleensä ei sairausloman tarvela Maailmalla käytetään myös raskaudenkeskeytyksissä
Keskenmenon jälkeen Hoitomuodon valinnalla ei tutkimusten mukaan merkitystä tulevaan fer;liteeiin (Cochrane- katsaus 2013) n. 80% keskenmenon kokeneista synnylää seuraavan 5 vuoden sisällä (Smith ym. 2009) arvioitu keskenmenon riski seuraavassa raskaudessa 14% yhden keskenmenon jälkeen (BhaLacharya et al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010) UuLa raskaula voi yrilää nega;ivisen raskaustes;n jälkeen Seuraavat kuukau;set tulevat keskimäärin n. 6vkon sisällä (UpToDate)