Valvontaohjelmat ja omavalvonta

Samankaltaiset tiedostot
KUNTIEN OMAVALVONNAN ORGANISOINTI

lainmukainen toiminta?

Palvelujen hyvän laadun varmistaminen omavalvonnan ja viranomaisvalvonnan avulla

Lastensuojelupalvelut

Sosiaalialan hankintojen laatukriteerit lupaja valvontaviranomaisen näkökulmasta

Lihastautia sairastava sosiaalihuollon asiakkaana toteutuuko asiakkaan itsemääräämisoikeus

Valtakunnalliset valvontaohjelmat - Kohti yhdenmukaisempaa, vaikuttavampaa ja läpinäkyvämpää valvontaa

Valviran ja Länsi- Ja Sisä-Suomen aluehallintoviraston ajankohtaisseminaari

Mikkeli Sirkka Koponen Sosiaalihuollon ylitarkastaja

KEHITYSVAMMAHUOLLON OHJAUS JA VALVONTA

VALVONNAN JA OHJAUKSEN MERKITYS VANHUSPALVELUJEN LAATUUN, VAIKUTTAVUUTEEN JA TULOKSELLISUUTEEN

Sosiaalipalveluiden ohjauksen ja valvonnan ajankohtaispäivä kunnille ja yksityisille palvelujen tuottajille

Laatua luvalla. HYVÄ-kehittäjäristeily Hanna Ahonen. Valvira Hanna Ahonen 1

1 Valtakunnallisen. lastensuojelun henkilöstöselvityksen tulosten perusteella aloitettavan valvonnan toimeenpano

Yksityisten sosiaalipalvelujen toimintaedellytykset, sosiaalipalvelujen määrittely sekä lupa- ja rekisteröintimenettely

VAMMAISPALVELUN JA KEHITYSVAMMAHUOLLON OHJAUS JA VALVONTA Kehitysvammaisten Tukiliiton tilaisuus / Jyväskylä

Ikäihmisten palvelujen hyvän laadun ja lainmukaisen toiminnan varmistaminen Ylitarkastaja Elina Uusitalo 1

OMAVALVONTA KÄYTÄNNÖSSÄ

Yksityiset sosiaalipalvelut ja ennakollinen valvonta

Ajankohtaista aluehallintovirastosta

Sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallinen valvontaohjelma Oulu Hanna Ahonen Sosiaalineuvos Valvira

Vanhustenhuollon palvelujen valvonta aluehallintovirastossa

Vanhuspalveluiden valvonnan toimeenpano

Lastensuojelun valvontaohjelmat. Valtakunnalliset lastensuojelupäivät Turku Ylitarkastaja Eine Heikkinen

Itä-Suomen aluehallintovirasto Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat -vastuualue

Yksityisten sosiaalipalvelujen valvonta/ sosiaalihuolto perhe- ja sosiaalipalveluissa. Työvaliokunta Mika Forsberg

Asumisen palveluiden laatu ja valvonta

Kehitysvammahuollon palvelujen tilanne ja toimivuus valvonnan ja lupahallinnon Pohjois-Pohjanmaa ja Kainuu

Sijaishuollon valvonnasta aluehallintovirastossa

Riskinarviointi vanhustenhuollon palveluiden valvonnassa

OMAVALVONTA. Valviran näkökulmasta. Riitta Husso

YKSITYISET SOSIAALIPALVELUT. Ilmoituksenvarainen toiminta ja luvanvarainen toiminta

Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirasto. Kehitysvammahuolto

Valtakunnallinen sosiaali- ja terveyspalvelujen valvontaohjelma ja omavalvonta Helsinki Hanna Ahonen Sosiaalineuvos Valvira

Mitä valvontaviranomaiset edellyttävät. asumispalveluilta Ylitarkastaja Elina Uusitalo 1

Sosiaalihuollon valvonta ja valtakunnalliset valvontaohjelmat Valvirassa

Sosiaalihuollon lupa ja ilmoitus

Ilmoituksenvaraisen yksityisen varhaiskasvatuksen rekisteröinti ja omavalvontasuunnitelma

LAPIN KIRJAAMISVALMENTAJIEN VERKOSTOPÄIVÄ Valvontaviranomaisen puheenvuoro Rovaniemi

Vanhuspalvelulain toimeenpanon valvonta

Sosiaalihuollon valvonnan ajankohtaisuudet

Marja Kuhmonen Sosiaalihuollon ylitarkastaja. Itä-Suomen aluehallintovirasto Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat -vastuualue

Kunta ja aluehallintovirasto yksityisten sosiaalipalvelujen valvojina Lupaviranomaisten yhteistyö ja velvoitteet

SOSIAALIHUOLLON OMAVALVONTA

Ikäihmisten sosiaaliturva. Marja Palmgren, YTM, Vanhustyön lehtori Lapin AMK

Laki yksityisistä sosiaalipalveluista

Valvonnasta muuttuvissa rakenteissa

VIRANOMAISVALVONTA vs. OMAVALVONTA

Lapsiperheiden palvelut

Väestön ikääntyminen ja palvelujen kehittäminen, kansallisen tason näkymät ja tavoitteet

Omavalvonnan toteutuminen yksityisissä sosiaalihuollon palveluissa. Lastensuojelu Vammaispalvelut Mielenterveyspalvelut Päihdehuolto

Omavalvonnan rooli valvontajärjestelmässä

Yksityisen sosiaalihuollon omavalvonta. Niina Kaukonen, TtM, viranomaisvalvonnan erityispätevyys Vanhuspalvelujen johtaja

Omavalvonta sosiaalihuollossa. Omavalvontaseminaari

Kehitysvammahuollon ohjaus, valvonta ja luvat

Miten varmistetaan palvelujen hyvä laatu ja lainmukainen toiminta

Marja Kuhmonen Sosiaalihuollon ylitarkastaja. Itä-Suomen aluehallintovirasto Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat -vastuualue

Kunnan velvollisuus valvoa yksityisiä sosiaalipalveluja Oulu Hanna Ahonen

MIELENTERVEYSPALVELUT JA OIKEUDET

Sähköinen järjestelmä omavalvonnan tukena

Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä esityispalveluista

Terveydenhuollon ylitarkastaja Aila Tervo, PSAVI 1

Valvonta-asioiden käsittelyprosessit ja niiden kehittäminen Kommenttipuheenvuoro

TUUSULAN KUNNAN SÄÄDÖSKOKOELMA SOSIAALI- JA TERVEYSLAUTAKUNNAN TOIMINTASÄÄNTÖ

OMAVALVONTA ON RISKIENHALLINTAA

Ajankohtaisia asioita lakiuudistuksesta ja kehitysvammahuollon valvonnasta

VANHUSPALVELULAKI. Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista Seminaaripäivä 3.10.

Omavalvontasuunnitelma yksityissektorilla

Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä esityispalveluista

Itsemääräämisoikeuden toteutuminen kehitysvammahuollon asumispalveluissa

Kehitysvammaisten itsemääräämisoikeuden tukeminen ja valvontaohjelma

Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä esityispalveluista

Työpaja: Lapsiperheiden palvelujen uudistus kuka on keskiössä

Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä esityispalveluista

Esitys perusturvalautakunnan toimivallan siirtämisestä perusturvan viranhaltijoille toimintakyvyn tukipalveluiden tulosalueella:

Sosiaalipalveluiden ohjauksen ja valvonnan ajankohtaispäivä kunnille ja yksityisille palvelujen tuottajille

Ikäihmisten palveluiden kehittäminen Minna-Liisa Luoma RISTO hankkeen tuotosten esittely ja päätösseminaari Näin me sen teimme

Ajankohtaiskatsaus kehitysvammahuoltoon

SOTE- TIETOSISÄLLÖT Petri Matveinen ja Ari Virtanen, THL 1

SOSIAALIPALVELUIDEN OHJAUKSEN JA VALVONNAN AJANKOHTAISPÄIVÄ KUNNILLE JA YKSITYISILLE PALVELUJEN TUOTTAJILLE KUNTA JA ALUEHALLINTOVIRASTO

Helsingin kaupunki Esityslista 10/ (5) Sosiaali- ja terveyslautakunta Sotep/

Omavalvonta aluehallintoviraston näkökulmasta

SOSIAALIHUOLLON YMPÄRIVUOROKAUTISEN HOIDON JA PALVELUJEN VALVONTA

VT Mirjam Araneva Lastensuojelun perhehoidon päivät Lastensuojelun perhehoito julkisena hallintotehtävänä

Kunnan valvontavelvollisuus

Lastensuojelutarpeen ehkäisy peruspalveluiden yhteistyönä

VALTAKUNNALLINEN VALVONTAOHJELMA JA OMAVALVONTA Riitta Husso, LM Valvira

Lainsäädännölläkö toimivaa arkea ikäihmisille? Ikääntyvän arki / TERVE-SOS Neuvotteleva virkamies Päivi Voutilainen

Mtp jory , Aikuisten sosiaalipalvelujen jory Peso Jory

YKSITYISTEN SOSIAALIPALVELUJEN VALVONTASUUNNITELMA VUOSILLE

Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä esityispalveluista

ESPOON VAMMAISPALVELUJEN YKSITYISTEN YMPÄRIVUOROKAUTISTEN ASUMISPALVELUJEN VALVONTARAPORTTI VUODELTA 2014

YKSITYISTEN SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUIDEN VALVONTA JA SUUNNITELMA VUODELLE 2017

Kuntien haasteet sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestämisessä - valvonnan näkökulma

SOSIAALIHUOLLON LAINSÄÄDÄNNÖN KOKONAISUUDISTUS - Sosiaalihuoltolain uudistuksen tilanne

suomalaisille? Lappi Vanhuspalvelujen tavoitteet / Matti Mäkelä 1

Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä esityispalveluista

Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä esityispalveluista

Suun terveydenhuollon valvonta

Asuminen ja uudistuva vammaispalvelulainsäädäntö. Palvelut yksilöllisen asumisen tukena THL, Helsinki Jaana Huhta, STM

Transkriptio:

Valvontaohjelmat ja omavalvonta Mitä uutta? Hanna Ahonen 28.5.2013 280513 Hanna Ahonen 1

Sosiaalipalvelujen järjestäminen 1/3 Sosiaalipalvelujen järjestämisvastuu Suomen perustuslaki, kuntalaki, sosiaalihuoltolaki, aineellinen lainsäädäntö vs. erityinen ja yleinen järjestämisvastuu (PL:n 19 :n 1 ja 3 mom.) Sosiaalihuollon perustuminen kirjalliseen sopimukseen ja palveluseteli Ns. puhtaasti yksityiset sosiaalipalvelut (Laki yksityisistä sosiaalipalveluista, asiakaslaki ja kuluttajansuojalaki) Palveluseteli; palveluntuottajalla ensisijainen vastuu, jonka myös otettava vastuuvakuutus. Kunnalla viimesijainen vastuu palvelusta. Palveluja ulkoistettaessa huomio sopimusehtojen sisältöön, tarkkarajaisuuteen, muuttamiseen Omavalvonta Palvelujen laadunhallinnan ja palvelutoiminnan kehittämisen tärkein väline Yksityisissä sosiaalipalveluissa nimettävä vastuuhenkilö toimintayksikössä ja laadittava omavalvontasuunnitelma (tulee kattaa kaikki palveluntuottajan sosiaalipalvelut) Omavalvontasuunnitelman tulee olla julkisesti nähtävissä On suositeltavaa, että myös julkisissa sosiaalipalveluissa laaditaan omavalvontasuunnitelma Julkisen vallan käyttö sosiaalihuollossa Julkisen vallan käyttöä sisältävät tehtävät tulee aina hoitaa viranomaistyönä virkavastuulla (esim. päätöksenteko, esittely, yksityisten sosiaalipalvelujen ja lastensuojelulain tarkoittamat viranomaisvalvontatehtävät) (PL 2, SHL 10 2 mom. ja kuntalain 44 2 mom.) 280513 Hanna Ahonen 2

Sosiaalipalvelujen järjestäminen 2/3 Asiakkaan asema ja oikeudet Asiakaslakia on sovellettava sekä yksityisissä että julkisissa sosiaalipalveluissa Itsemääräämisoikeus ja asiakaslaki Palvelun hakeminen ja palvelutarpeen arviointi Palvelu-, hoito- ja asiakassuunnitelma Päätöksenteko Sosiaalihuollon toimeenpanoon kuuluvia tehtäviä varten kunnassa tulee olla sosiaalihuollon ammatillista henkilöstöä (SHL 10 ja laki sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista) Hallintopäätös on tehtävä myös ns. jonoon asettamistilanteiden yhteydessä Säännönmukainen muutoksenhaku sosiaalihuollossa Asiakkaalle annettava apu, tuki, hoito, huolenpito ja kuntoutus (asiakaslähtöisyys huomioiden yksilölliset palvelutarpeet ja elämäntilanne) Toiminnan organisointi, toimintaedellytysten turvaaminen ja asiakasrakenne (kunnan strategisessa suunnittelussa ja talousarviossa) Pääperiaatteena lupamenettelyssä; samassa toimintayksikössä tulee asua ainoastaan sellaisia asiakasryhmiä, joiden palvelutarpeet ovat samankaltaiset ja elämänkaaren vaihe sama. 280513 Hanna Ahonen 3

Sosiaalipalvelujen järjestäminen 3/3 Asiakasmaksut Palvelusta perittävä maksu saa olla enintään palvelun tuottamisesta aiheutuvien kustannusten suuruinen, jos maksun periminen vaarantaa toimeentuloa tai elatusvelvollisuutta, maksujen alentaminen ensisijainen toimeentulotuen myöntämiseen nähden Asiakasmaksun määräämisestä annettava hallintopäätös 280513 Hanna Ahonen 4

Valtakunnalliset valvontaohjelmat Valvira laatii yhdessä aluehallintovirastojen kanssa yhdenmukaistamaan toimintaperiaatteita, menettelytapoja ja ratkaisukäytäntöjä sosiaalihuollon ohjauksessa, valvonnassa ja lupahallinnossa. Valvonnan vaikuttavuuden ja suunnitelmallisuuden parantaminen sekä ennakoivan ohjauksen kehittäminen. Tavoitteena yhtenäistää toimintakäytäntöjä, parantaa palvelujen laatua sekä turvata asiakkaiden yhdenvertaiset oikeudet palvelujen saamiseen Tarjoaa työkaluja omavalvonnan kehittämiseen sekä apuvälineen toiminnan suunnitteluun Julkisen ja yksityisen toiminnan yhdenmukainen valvonta 280513 Hanna Ahonen 5

Sosiaalihuollon valtakunnalliset valvontaohjelmat Sosiaalihuollon valvonnan periaatteita käsittelevä yleinen osa Kokonaiskuvan saaminen edellyttää sekä yleiseen osaan että palvelukohtaiseen valvontaohjelmaan tutustumista. Palvelukohtaiset valvontaohjelmat Ympärivuorokautinen hoito ja hoiva vanhustenhuollossa Toimeentulotuen määräaikojen noudattaminen Kotiin annettavat palvelut ja hoito Lastensuojelun ympärivuorokautisen hoito ja kasvatus Mielenterveys- ja päihdehuollon ympärivuorokautiset asumispalvelut Vammaisten ympärivuorokautiset asumispalvelut Kunnalliset lastensuojelupalvelut (uusi) Toimeentulotuki (valmistelussa) Palvelujen järjestäminen (valmistelussa) 280513 Hanna Ahonen 6

oikeuskäytäntöä KHO 23.12.2010 T 3888, KHO:2013:73 Palveluntuottajan muutos, varsinaisessa toiminnassa ei muutoksia: - lupaa ei voida siirtää uudelle toiminnanharjoittajalle - lupaviranomaisella on oikeus harkita toimintaedellytyksiä muutostilanteessa voimassa olevien ohjeiden mukaisesti: - vain yhdelle asiakasryhmälle - asiakasmäärän vähentäminen tilojen edellyttämällä tavalla (1 h huoneet) 280513 Hanna Ahonen 7

Kunnallisten lastensuojelupalvelujen valvontaohjelma Painopisteet: Lasten hyvinvoinnin edistäminen ja lastensuojelun järjestäminen Lapsen osallisuus Lapsi- ja perhekohtaisen lastensuojelun menettelyt Henkilöstö ja henkilöstömitoitus Dokumentointi ja asiakirjahallinto 280513 Hanna Ahonen 8

Valvontaohjelman toimeenpano Valvontaohjelman toimeenpanoon kuuluvat: lastensuojelulain mukaisten määräaikojen noudattamisen valvonta lastensuojelun ammatillisen henkilöstön määrän ja kelpoisuuden valvonta samanaikaisesti eri puolella maata toteutettavan valvontaintervention valmistelu, jonka osana myös kehitetään valvonnan käytäntöjä ja puuttumiskriteerejä. 280513 Hanna Ahonen 9

Ostopalvelut Lastensuojelussa tehtävät päätökset ja muut ratkaisut, jotka vaikuttavat annettavan hoidon ja tuen määrään ja laatuun kuuluvat toimielimen siis lapsen asioista vastaavan työntekijän vastuulle (Räty 2010, 139). Virkavastuulla suoritettavat lastensuojelun tehtävät, joita valvontaviranomaisen näkemyksen mukaan ei voi hankkia yksityisinä ostopalveluina ovat: lastensuojeluilmoitusten vastaanottaminen ja arviointi lastensuojelutarpeen selvitys asiakassuunnitelmien laatiminen lastensuojelun päätöksenteko lastensuojelun valvonta 280513 Hanna Ahonen 10

Vanhustenhuolto: STM 30.1.2013 Valviralta ja THL:ltä pyydetty suunnitelmat vanhuspalvelulain toimeenpanon tuesta, seurannasta ja arvioinnista Valviran pyydetään kohdistavan laillisuusvalvontaa monipuolisesti lain eri sisältöalueisiin ja iäkkäille tarkoitettuihin palveluihin. Lisäksi toivotaan erityisesti selvitystä siitä, millainen on iäkkäiden asiakkaiden hoidon ja huolenpidon laatu ympärivuorokautista hoitoa tarjoavissa toimintayksiköissä ennen lain voimaantuloa ja vuoden 2014 lopulla. Huomiota tulee kiinnittää henkilöstömitoitusten lisäksi muihinkin hoidon laatua kuvaaviin tekijöihin. 280513 Hanna Ahonen 11

Käynnistetty: vanhuspalvelulain toteutumisen valvontaohjelma - Kattaa koko lain toimialueen (aik. vain ympärivuorokautinen ja suppeasti kotihoito) - Vuoden 2013 loppuun mennessä - Tilannekuva THL:n kyselystä toukokuu 2013 - Yhdenmukaiset puuttumis- ja seurantakriteerit sekä valvontaan että lupahallintoon - Tukee omavalvontaa - Koskee sekä julkista että yksityistä palvelua - THL toteuttaa tarvittavan tiedonkeruun Kysely kunnille sekä ympärivuorikautisten palvelujen ja kotihoidon toimintayksiköille parhaillaan kentällä 280513 Hanna Ahonen 12

Valvontaohjelma: valvonnan kohteiden operationalisointi (taustalla laatusuositus) määritellään yhdenmukaiset puuttumiskynnykset ja seuraamukset (käytetään myös lupaharkinnassa) toimeenpano-osa: käytännön valvontatyö Aveissa ja Valvirassa myös pistokoeluonteiset yllätystarkastukset ja -selvitykset 280513 Hanna Ahonen 13

Vanhustenhuolto /THL STM 30.1.2013 Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta pyydetään erityisesti vahvaa panostusta käytännönläheisen informaatio-ohjauksen, kuten sähköisen käsikirjan, tuottamisessa lain toimeenpanon tueksi. Lisäksi laitosta pyydetään suunnittelemaan järjestelmällinen tiedon tuottaminen lain vaikutusten seurantaa, arviointia ja raportointia varten siten, että kootun tiedon avulla saadaan kuva tilanteesta ennen lain voimaantuloa ja lain voimaantulon jälkeen. 280513 Hanna Ahonen 14

Valviran selvitys itsemääräämisoikeuden toteutumisesta 1/3 - Lastensuojelun sijaishuolto - Mielenterveys- ja päihdehuollon asumispalvelut ja päihdelaitokset - Vammaisten henkilöiden ympärivuorokautiset asumispalvelut - 242 yksikön otos 280513 Hanna Ahonen 15

Itsemääräämisoikeus 2/3 Itsemääräämisoikeuden ja perusoikeuksien rajoittamista koskevien toimenpiteiden käsitteet ja tilanteet, joissa niitä voidaan käyttää, ovat monissa yksiköissä epäselviä Rajoitustoimenpiteet voivat lainvastaisesti koskea useita henkilöitä kerralla ja niitä käytettiin myös rangaistuksina -> valvontaan yhteensä 30 lastensuojeluyksikköä, neljä vammaisille tarkoitettua yksikköä sekä yhdeksän mt- ja päihdeyksikköä 280513 Hanna Ahonen 16

Itsemääräämisoikeus 3/3 Raportti: Itsemääräämisoikeuden toteutuminen sosiaalihuollon ympärivuorokautisissa palveluissa Lastensuojelussa, vammaispalveluissa, mielenterveyspalveluissa ja päihdehuollossa / 20.3.2013 Ohjekirjeet: Lasten itsemääräämisoikeuden toteutuminen lastensuojelun sijaishuollossa / 15.3.2013, Dnro 1731/05.00.00.01/2013 Sosiaalihuollon asiakkaiden itsemääräämisoikeuden vahvistaminen / 15.3.2013, Dnro 1732/05.00.00.01/2013 280513 Hanna Ahonen 17

OMAVALVONTA Omavalvonnalla tarkoitetaan palvelujen tuottajan omatoimista laadun varmistamista siten, että toiminnassa toteutuvat lainsäädännön, valvontaohjelmien ja laatusuositusten sekä palvelujen tuottajan itse omalle toiminnalleen asettamat vaatimukset. Valviralla valtuutus antaa määräykset omavalvontasuunnitelman sisällöstä, laatimisesta ja seurannasta (Dnro 7754/03.03/2011 10.2.2012, voimaan 1.3.2012) Koskee sosiaalihuoltolain17 :ssä ja sosiaalihuoltoasetuksen 9 :ssä mainittuja palveluja ja niiden järjestämiseen liittyvää sosiaalialan ammatillista ohjausta ja neuvontaa, joita tuotetaan korvausta vastaan liike- tai ammattitoimintaa harjoittamalla 280513 Hanna Ahonen 18

OMAVALVONTASUUNNITELMA Omavalvontasuunnitelmalla tarkoitetaan laadun ja asiakasturvallisuuden varmistamiseksi suunniteltujen menettelyjen kirjallista kuvaamista ja siinä käytettäviä asiakirjoja Julkisesti nähtävänä palvelu/yksikkökohtaisesti (1.9.2012) Uuden palveluntuottajan on laadittava 6 kk:n kuluessa toiminnan käynnistämisestä 280513 Hanna Ahonen 19

Valviran selvitys omavalvonnan toteutumisesta Joulukuussa 2012 Ympärivuorokautiset palvelut (laitoshoito, ympärivuorokautiset asumispalvelut, perhehoito) yhteensä 1297 yksikköä vammaishuolto lapset ja nuoret mielenterveys Päihdehuolto miten tieto omavalvontasuunnitelman laatimisvelvoitteesta tavoittanut toimijat ja miten omavalvonta on käynnistynyt yksiköissä? 280513 Hanna Ahonen 20

Tuloksia 1. Onko omavalvontasuunnitelma tehty: kyllä 1264, ei 33 2. Onko nimetty omavalvonnasta vastaava henkilö: kyllä 1235, ei 36 3. Kuka omavalvontasuunnitelman laati: johto ja henkilöstö yhdessä 812, johto 216 muu vastuuhenkilö 243 ja ulkopuolinen konsultti 4 4. Missä omavalvontasuunnitelma on nähtävänä: toimistossa, johtajan huoneessa 657 useissa eri paikoissa 350 ilmoitustaululla 164 kotisivuilla 10 5. Valviran lomaketta käytettiin paljon (741) ja osana käytössä olevaa laadunhallintajärjestelmää (155) 280513 Hanna Ahonen 21