BETMIGAN KLIINISET KOKEMUKST Anna-Kaisa Pere Urologian erikoislääkäri
mitä on normaali virtsaaminen naisella? mitä on poikkeava virtsaaminen naisella?
ONGELMA Virtsaa tulee liikaa tai liian vähän, liian usein tai väärään aikaan Virtsaaminen sattuu tai kirvelee
NAISTEN VIRTSAAMISVAIVAT toistuvat tulehdukset toistuvasti tulehdusoireita ilman verifioitua infektiota kipua virtsaamiseen liittyen painon tunnetta alavatsalla joskus selkäkivut urge virtsan karkaaminen (pakko- ja ponnistuskarkaaminen) neurologisiin sairauksiin liittyvät virtsaamisvaivat
NAISEN VIRTSAUS ei ole vain rakkokontraktio myös vatsalihasponnistus lantionpohjan rentoutus
Rakon tyhjentäjälihas ei supistele tahattomasti, rakko ei ylitäyty, eikä virtsaa karkaa ponnistuksen yhteydessä.
. Voimakkaan virtsapakon yhteydessä rakon tyhjentäjälihas (detrusor) supistelee tahattomasti. Näiden äkillisten ja voimakkaiden rakon supistusten vuoksi virtsarakko tyhjenee tahattomasti.
Tahaton virtsankarkailu ponnistuksen yhteydessä. (esim. yskiminen, aivastaminen, nauraminen tai jumppa.)
VIRTSAAMISHÄIRIÖT Häiriöt rakkolihaksen ja sulkijalihaksen toiminnassa
KAUANKO VAIVAT OVAT KESTÄNEET Onko vaivoja ollut lapsuudesta? Onko virtsasuihku ollut samanlainen koko elämänne? Infektiot lapsena Panttaaminen lapsena. Seurapiirirakko? Yökastelu suvussa/lapsena
LISÄKYSYMYKSIÄ Millainen virtsasuihku on? Kestääkö virtsaaminen kauan? Tuleeko virtsaa vielä uudelleen, kun olette jo lopettaneet virtsaamisen? Joudutteko käymään uudelleen WC:ssä hetken kuluttua? Onko alavatsalla painon tunnetta
OIRE KERRALLAAN ETENEMINEN kysytään tarkemmin peruskysymyksiä
ONKO VIRTSAAMISEN ALKAMISTA ODOTETTAVA? väärä istumisasento virtsaamisen jännittäminen heikko detrusor detrusor/sfinkteri dyssynergia ummetus?
TULEEKO VIRTSA OMASTA MIELESTÄNNE Normaalisti Huonosti Hitaasti Tippuen
Jäännösvirtsa Virtsaumpi 50-100-200 ml
RESIDUAALI toistuvat infektiot urge kastelu painontunne alavatsalla rakkokiviriski tyhjenemiseste? antikolinergiset sivuvaikutukset
SYITÄ EPÄTÄYDELLISEEN RAKON TYHJENEMISEEN välilevytyrä, selkäleikkauksien jälkitilat lantion alueen leikkauksen jälkeen neurologinen sairaus tai vamma postoperatiivinen retentio virtsarakon huono supistuminen virtsarakon alentunut tunto virtsatieinfektio lääkkeet diabeettinen neuropatia toiminnalliset ja ulkoiset syyt
SYITÄ EPÄTÄYDELLISEEN RAKON TYHJENEMISEEN alavatsatuumori ummetus ihon ja limakalvojen sairaudet uretran ulkosuulla (valkojäkälä, herpes)
TOIMINNALLISET JA ULKOISET SYYT jännitys, stressi, tiedostettu virtsauksen siirtäminen sympatikusaktivaatio alkoholi lisääntynyt diureesi, ylivenytys, alentunut tunto kylmettyminen sympatikusaktivaatio
ONKO VIRTSAAMISEN ALOITTAMISEKSI TAI SEN AIKANA PONNISTELTAVAI?
ONKO VIRTSAAMISEN ALOITTAMISEKSI TAI SEN AIKANA PONNISTELTAVA? potilas itse kertoo Valsalva kystoskopiassa trabekulaatio ja divertikkelit
KUINKA PITKÄ ON PISIN KAHDEN VIRTSAAMISENNE VÄLINEN AIKA PÄIVÄLLÄ? MONESTIKO TEIDÄN ON NOUSTAVA VIRTSAAMAAN YÖN AIKANA?
ARVIO SUBJEKTIIVINEN Virtsaamispäiväkirja täydentää
Normaali virtsaamispäiväkirja -virtsaamiskertoja 8/vrk -ei haittaavaa nokturiaa -kertavirtsamäärät normaaleja 250-400 ml -nesteenkäyttö sopivaa (nesteen laatu esim. kahvi, vesi, maito) 26
NOKTURIASTA vuorotyö/vuorokausirytmi todellinen lisääntynyt diureesi yöllä (esim sydämen vajaatoiminta, alaraajaturvotukset) juoko potilas yöllä? mikä herättää yöllä? kuivaako suuta (uniapnea, lääkkeet, nenäongelmat)
NOKTURIA Yöllinen virtsaamistarve (> 1x/yö), jonka syynä voi olla: 1. Yöllinen polyuria 2. Rakon heikentynyt tyhjeneminen 3. Yliaktiivinen rakko 4. Rakon ärsytysoireet 5. Muut syyt 28
Tuleeko teille virtsaamisen tarve niin voimakkaana että teillä on vaikeuksia ehtiä WC:hen?
ESIINTYYKÖ VIRTSAAMISEN AIKANA KIPUA TAI POLTETTA?
TARKENNUKSIA Helpottaako virtsaaminen kipua? jos helpottaa ja pienet virtsamäärät ja tiheä virtsaaminen (15-20 kertaa/vrk, myös yöllä), saattaa olla IC IC hyvin harvinainen IC:n diagnoosi perustuu aina myös cystoskopiaan, sitä ei saa tehdä kevyin perustein
TARKENNUKSIA Hankaloituuko kipu virtsaamisen jälkeen? Onko kramppimaista tunnetta Virtsaputken kirvely EI TARKOITA ETTÄ ON VTI, vaikka oire tuntuu samalta VTI periaatteessa vaatii objektiivista näyttöä laboratoriokokeissa
Esiintyykö virtsaamisen loputtua vielä tippumista?
Karkaako virtsaa ponnistellessa esim. yskiessä tai nostaessa
YLIAKTIIVINEN RAKKO (OVERACTIVE BLADDER, OAB) Määritelmä Oireyhtymä, johon kuuluu 1. virtsaamispakkoa (urgency), johon voi liittyä virtsan karkaamista 2. tihentynyt virtsaamistarve (pollakisuria, >8/vrk) ja/tai 3. yöllinen virtsaamistarve (nokturia) ICS (International Continence Society) 2002 35
VIRTSANKARKAILUN ESIINTYVYYS NAISILLA 50 45 46 40 40 35 34 30 25 26 20 19 15 10 5 % 0 <25 25-29 30-34 35-39 40+ Painoindeksi (kg/m2) Käypä hoito -suositus: virtsankarkailu (naiset), 2011. 36
VIRTSANKARKAILUN ESIINTYVYYS NAISILLA % 40 35 30 25 20 15 10 5 15 23 29 0 20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 yli 75 ikä(v) 27 29 35 Käypä hoito -suositus: virtsankarkailu (naiset), 2011. 37
Pienentyvä HRQoL YLIAKTIIVISEN RAKON OIREILLA JA PAKKOVIRTSANKARKAILULLA ON HEIKENTÄVÄ VAIKUTUS TERVEYTEEN LIITTYVÄÄN ELÄMÄNLAATUUN (HRQOL) 38 1.00 0.97 0.94 0.91 Ei kumpaakaan Harvoin OAB/ Ei UUI Harvoin OAB/ Harvoin UUI Usein OAB/ Ei UUI Usein OAB/ Harvoin UUI 0.88 0.85 Usein OAB/ Usein UUI 0.82 0.79 0,03 eroa 15D-mittarin pistemäärässä pidetään kliinisesti merkittävänä 0.00 Yliaktiivisen rakon oireista kärsivien potilaiden terveyteen liittyvä elämänlaatu (15D-mittari): ikä- ja sukupuolivakioidut keskiarvot. Suomalainen HRQoL = terveyteen liittyvä elämänlaatu FINNO-tutkimus. OAB = yliaktiivinen rakko UUI = pakkovirtsankarkailu Adapted from Vaughan CP et al. Eur Urol. 2011;59:629-636. 38
YLIAKTIIVISEN RAKON OIREITA PAHENTAVAT Kofeiinipitoiset juomat Alkoholi Hiilihappopitoiset juomat Nesteen nauttimisen ajoitus ja liiallinen nesteenjuonti Diureettilääkitys Psyykkinen jännittyneisyys Tupakointi 39
MITEN HOIDAN Konservatiivinen hoito tutkimusten perusteella oikea istumisasento liiallisen juomisen välttäminen nesteen nauttimisen ajoitus (kahvi, tee, energiajuomat) ummetuksen hoito Ei turhia ab-hoitoja Antikolinergit ja mirabegron Vastekontrolli Lähete esh 40
RAKKO JA AUTONOMINEN HERMOSTO β3 M3 α1
MITÄ UUTTA PERORAALISESSA HOIDOSSA? mirabegroni vaihtoehto antikolinergille antikolinergin ja mirabegronin yhdistelmä -antikolinergin ja mirabegronin erilainen vaikutusmekanismi mahdollistaa kombinaatikäytön pienellä annoksella kummankin lääkkeen vaikutukset pyritään minimoimaan
TUTKIMUKSIA ABSTRAKTIT AUA 2012, ICS 2013, SIU 2013 Solifenasiini monoterapiaa verrattiin eri kombinaatioilla mirabegronin kanssa SOLI 2.5 mg/5mg/10 mg MIRA 25 mg 50 mg SOLI 2.5 mg + MIRA 25 mg SOLI 2.5 mg + MIRA 50 mg
SOLI 5 mg + MIRA 25 mg SOLI 5 mg + MIRA 50 mg SOLI 10 mg + MIRA 25 mg SOLI 10 mg + MIRA 50 mg kombinaatio SOLI 2.5 +MIRA 25 ei riittävästi tehoa, muissa ryhmissä parempi teho kuin monoterapiana SOLI 5 mg
YHTEENVETO huolellinen esitietojen kartoittaminen potilaalta auttaa oikean diagnoosiin pääsemisessä kun kysyt oikeat kysymykset, saat informatiiviset vastaukset! huonosti tyhejenevä rakko (+ muu dd) poissuljettava ennen urge-oireen lääkehoitoa ensin monoterapia kumpaakin lääkettä kokeillen, sitten kombinaatiohoito