Kivun hoito moniammatillisena yhteistyönä Tampere-talo 4.11.2016 Vanhuksen kivun hoito näkökohtia tehoon, turvallisuuteen ja haittojen välttämiseen Eija Lönnroos Ma geriatrian professori, Itä-Suomen yliopisto LT, dosentti, geriatrian ja yleislääketieteen erikoislääkäri SIDONNAISUUDET Työsuhteessa - Itä-Suomen yliopisto Sivutoimi - Kuopion yliopistollinen sairaala - Suomen Terveystalo Esitelmöinyt Suomessa pidettävissä koulutustilaisuuksissa, joissa luentopalkkion ja matka- sekä majoituskuluja maksanut - Novartis Finland Oy - Orion Oyj 1
KIRJALLISUUS Guidance on the management of pain in older people. Age and Ageing 2013; 42: i1 i57 doi: 10.1093/ageing/afs200 Esityksen nimi / Tekijä 10.11.2016 3 Vanhenemin ja kivun kokeminen Vanhetessa kipukynnys nousee tai pysyy ennallaan Havaintoa tukevat myös kipuratojen vanhenemismuutokset: - lievä hermosäiekato - hermoratojen johtonopeuden hidastuminen Kuitenkin kun kipukynnys ylittyy, vanhan ihmisen kipuaistimus voi muuttua nopeasti sietämättömäksi Ilmiön taustalla on elimistön kipua vaimentavien mekanismien toiminnan heikkeneminen vanhetessa 4 2
Ikääntyminen, sairastavuus ja kipu Moniin iän myötä yleistyviin sairauksiin liittyy kipuja nivelrikko, tulehdukselliset nivel- ja sidekudossairaudet rangan spondyloosi, spinaalikanavan ja juuriaukkojen ahtaumat osteoporoottiset murtumat syöpäsairaudet neuropatiaa/ neuralgiaa aiheuttavat tilat, mm. DM, B12-vit puute, herpes zoster neuralgia kardiovaskulaarisairaudet, iskeminen kipu Yleisimmät kipupaikat: selkä, lonkka/polvi, muut nivelet 5 Vanhuksen kipu, erityispiirteitä Viskeraalinen kipu vaimenee vanhetessa haaste esim. akuutin vatsan ja sydänperäisen iskemian tunnistamisessa ja diagnosoinnissa Muistisairaus heikentää kykyä kertoa kivusta, kuvata kipua vaikeuttaa kivun tunnistamista ja hoidon onnistumisen arviointia muuttaa kivun kokemista? Kipu on usein mukana vanhuksen äkillisen sekavuustilan kehittymisessä, laukaisevana tai myötävaikuttavana tekijänä Kivun lääkehoidon haasteet, mm. PKV-kipulääkkeiden haitat 6 3
Ikääntyminen ja kivun psykososiaaliset kytkennät: altisteita tarjolla Ikääntymiseen liittyviä psykososiaalisia muutoksia: sosiaalisen roolin muutos, yhteiskunnallisen aseman muutos (eläkkeelle jäänti, toiseuden tunteet, yksilöstä vanhukseksi ) läheisten menetykset vähenevät sosiaaliset kontaktit, eristyneisyys, yksinäisyys alavireisyys, masennus Em. voivat itsessään oireilla kipuna sekä erityisesti vaikeuttaa ja pitkittää muusta syystä johtuvaa kipukokemusta 7 Hoitamaton kipu huonontaa elämänlaatua heikentää toimintakykyä sekä johtaa heikkenevän toimintakyvyn kierteeseen Rajaa toimimista suoraan tai epäsuorasti kivunpelon kautta Vähentää fyysistä aktiivisuutta heikkenevän toimintakyvyn kierre lisääntyvä avuntarve Kognition muutokset: keskittymiskyky, vireys, tarkkaavuus, muisti Psyykkiset muutokset: masennus, ahdistuneisuus, pelko kaventaa elämänpiiriä lisää sosiaali- ja terveyspalveluiden tarvetta, käyttöä ja kustannuksia 8 4
Vanhuksen kivunhoito: arviointi kivun syyn selvittäminen monia yhtäaikaisia syitä / taustasairauksia, jotka aiheuttavat kipua: usein monietiologiainen ja modaliteettinen kipu kivun lokalisaatio, luonne, kesto, intensiteetti Missä ja miltä tuntuu, kuinka pitkään/ miten usein, miten voimakasta mikä pahentaa, mikä helpottaa mihin vaikuttaa rajoittaako, estääkö tekemisiä saako nukutuksi vaikuttaako psyykkiseen, sosiaaliseen, kognitiiviseen toimintaan seuranta, kun hoito aloitettua Valitettavan usein puuttuu! Nähdään vain, että kipulääke on käytössä. 9 Lääkehoito Parasetamoli Tulehduskipulääkkeet Heikot opioidit Tramadoli, kodeiini, buprenorfiini Vahvat opioidit Morfiini, oksikodoni, fentanyyli Neuropaattisen kivun hoitoon tarkoitetut valmisteet Antidepressiivat, pregabaliini, gabapentiini 10 5
Lääkkeettömät hoitokeinot lääkehoito on tärkeä tekijä vanhuksen kivunhoidossa, mutta harvoin (jos koskaan) yksinään riittävä liikunta aktivoi kehon kipua lievittäviä järjestelmiä kohentaa / ylläpitää fyysistä kuntoa, mielialaa ja ihmisen käsitystä omasta pystyvyydestään Liikkumattomuus itsessään kipeyttää fysioterapeuttiset menetelmät psykologiset menetelmät; pelkojen lievittäminen, omien hallintakeinojen löytäminen ja hallinnan tunteen tukeminen ravitsemuksen optimointi 11 Parasetamoli ensilinjan lääke, erityisesti TULE-kipuihin pääsääntöisesti sopii iäkkäille kohtalainen analgeettinen ja antipyreettinen vaikutus lyhyehkö vaikutusaika annostelu: tarvittaessa jatkuvaan kipuun 3-4 x / vrk, maksimiannos 4 g / vrk pitkäaikaiskäytössä voi vaurioittaa munuaisia Annoksen pienennys laihaa/ pienikokoista/ kakektista vanhusta hoidettaessa suurina annoksina maksatoksinen ja vuotovaaraa lisäävä 12 6
Sirkka, 81 v. Liukastui kotinsa kylpyhuoneessa saaden lonkkamurtuman fiksoitu DHS-liukuruuvilla 3. postop päivänä kaupunginsairaalaan Toipuminen käynnissä, kävellyt rollaattori apunaan, ei sekavuutta 8. postop päivän aamuna jotenkin huononoloinen, hoitaja pyytää katsomaan Status: väsynyt, vastailee suht. asiallisesti, vähän huononvärinen, sydämestä & keuhkoista ausk. ei erityistä, p. 90/ min, RR 110/70, vatsa palpoiden myötäävä, pientä arkuutta ylävatsalla Lääkkeet: ASA 100 mg x1, metformiini 500 mg x2, enokasapariini 40 mg x1, sitalopraami 20 mg x1, metoprololi 47,5 mg x 1, enalapriili 10 mgx1, ibuprofeeni 400 mg x 3, parasetamoli 1 g x 3, taramadoli 50 mg 1 x 1-3 tarvittaessa Suunnitelma:? 13 Sirkka, 81 v. LÄÄKITYS: metformiini 500 mg x2, metoprololi 47,5 mg x 1, enalapriili 10 mgx1 parasetamoli 1 g x 3, VUOTORISKIIN VAIKUTTAVA LÄÄKKEET: ASA 100 mg x1 enoksapariini 40 mg x1 ibuprofeeni 400 mg x 3 sitalopraami 20 mg x1 taramadoli 50 mg 1 x 1-3 tarvittaessa - itsenäisinä valmisteina mutta eritoten farmakodynaamisten interaktioiden kautta moninkertaistavat vuotoriskin 14 7
Tulehduskipulääkkeet lyhyinä jaksoina, kun tarvitaan anti-inflammatorista vaikutusta, esim. kihdin tai nivelrikon aiheuttaman niveltulehduksen hoitoon gi-haitat ja vuotoriski yksin käytettynä, mutta etenkin yhteiskäytössä antikoagulattien, myös NOACien, ja serotonergisten (tramadoli, antidepressiivat) lääkkeiden kanssa munuaisten vajaatoiminta on kontraindikaatio käytölle, lievässä munuaisten vajaatoiminnassa annosta pienennettävä. Muistettava myös akuuttitilanteissa, esim. kuivumaan tai pyelonefriittiin liittyen! aiheuttavat myös nesteretentiota sydämen vajaatoiminnan ilmaantuminen/ vaikeutuminen, hyponatremia Suositellaan PPI-suojaa 15 Marjatta, 76 v sairastaa nivelrikkoa, kulumaa lonkissa ja polvissa odottaa polvileikkaukseen pääsyä leposärytkin alkoivat olla melkoiset tavallisesti Panacod oli helpottanut sen verran, että yöllä sai nukutuksi nyt ei edes syöpään kuolleen puolison Tramalista ollut apua miksi kipulääkkeet eivät auttaneet? 16 8
...Marjatta 76 v ennen proteesileikkausta iho on hoidettava kuntoon varvasvälit olivat olleet auki ja jalkapohjat hilsehtivät, isovarpaan kynnessä myös sieni-infektio aluillaan hoidoksi oli aloitettu terbinafiini 250 mg x 1 17 CYP2D6 inhibitio aihiolääke: tramadoli / kodeiini, vaativat CYP2D6 metabolian + CYP2D6: fluoksetiini/paroksetiini/duloksetiini/terbinafiini/ inhbitio levomepromatsiini ei kivunlievitystä Kodeiinia ja tramadolia käytettäessä CYP2D6 polymorfismi huomioitava: on hitaita ja nopeita metaboloijia ja osalta aktiivisuus puuttuu kokonaan CYP2D6 inhibiittorit nostavat syklisten antidepressiivojen, monien b- salpaajien (esim. metoprololin) ja antipsykoottien (esim. haloperidoli, risperidoni) pitoisuuksia 18 9
Heikot opioidit - tramadoli Aihiolääke: huomioitava CYP2D6 polymorfismi ja inhibitio iäkkäät herkkiä haitoille: sedaatio, sekavuus, pahoinvointi lisää serotoniinin ja noradrenalinin vapautumista hermopäätteistä isoilla annoksilla yksinään ja yhteiskäytössä muiden serotonergisten lääkkeiden kanssa (SSRI, SNRI, TCA, MAOestäjät) serotoniinisyndrooman riski, oireet: sekavuus, kiihtyneisyys, hikoilu, vapina, pahoinvointi, lihasnykinät, nystagmus lievempänä levottomuus, unettomuus, ärtyneisyys, hermostuneisuus Depotvalmisteet suositeltavampia, mutta niissä ei ole 50 mg vahvuutta 19 Heikot opioidit - kodeiini aihiolääke, jonka vaikuttava muoto etyylimorfiini muuttuu vaikuttavaksi aineeksi CYP2D6 entsyymin avulla kuten tramadolikin iäkkäät herkkiä haitoille: sedaatio, sekavuus, ummetus saatavana parasetamoliin tai ibuprofeeniin kombinoituna, 30 mg/ tabletti 20 10
Heikot opioidit - buprenorfiini opioidiresptorien agonisti/antagonisti laastarin vaihto kerran viikossa, vahvuudet 5-40 mikrog/h indikaatio jolla tuotiin markkinoille: nivelrikkokivun hoito ei syöpäkipuun laastarimuodossa ei sovellu akuutin kivun hoitoon yhteiskäyttö: - voi heikentää opioidiagonistien (morfiini, oksikodoni) tehoa - opioidiagonistit + buprenorfiinin: CNS-haitat potentoituvat - ei yhteiskäyttöä bentsodiatsepiinien kanssa haitat: sedaatio, pahoinvointi, sekavuus 21 Vahvat opioidit - morfiini ja oksikodoni tehokas kivun lievitys etiologiasta riippumatta käyttö vaatii selvän indikaation ja hyvän seurannan voimakas akuutti kipu, postoperatiivinen kipu myös non-maligneissa pitkäaikaisissa kivuissa, kun muutoin ei ole saavutettu riittävää tehoa pitkäaikaisessa käytössä kehittyy toleranssia, ja annokset Iäkkäillä riippuvuuden kehittyminen vähäisempää kuin nuoremmilla annostelu: start low, go slow, vältä pitoisuuspiikkejä (depot valmisteet), lopetus asteittain vierotusoireiden välttämiseksi haitat: sedaatio, sekavuus, hypotensio, pahoinvointi, ummetus, hengityslama 22 11
Vahvat opioidit - fentanyyli (laastari) vaihto 3 vrk välein ummetusta ja sedaatiota vähemmän kuin morfiinilla tai oksikodonilla VAHVA! annosekvivalenssi: opioidia käyttämättömälle iäkkäälle potilaalle miedoin laastari 12 mikrog/ h vastaa 60 mg morfiinia p.o / vrk Vahvistaa, kuten kaikki opioidit, muiden PKV-lääkkeiden (esim. bentsodiatsepiinit, antipsykootit) keskushermoston toimintaa lamaavia vaikutuksia Rasvaliukoinen lääke; imeytyminen huonoa jos potilaalta puuttuu subkutaaninen rasva 23 Vappu, 92 v Osteoporoosi, sepelvaltimotauti, Alzheimerin tauti, joka lähentelee vaikeaa vaihetta Asuu tehostetun palveluasumisen yksikössä, kävelee, juttelee, syö itse, ahdistuu herkästi, katastrofireaktioita ajoittain Kaatunut, minkä jälkeen selkä hyvin kipeä, ei kärsi liikkua eikä liikutella Tuoreet nikamakompressiot rinta- ja lannerangassa Siirtyy kivunhoitoon ja mobilisaatioon TK-sairaalaan 24 12
Vappu, 92 v Kotilääkitys: ASA 100 mg x 1, bisoprololi 5 mg x 1, kalkki + D, memantiini 20 mg x 1, tarv. tematsepaami 10 mg yöksi Kivulias, valittaa ääneen, levoton, ei kärsi liikkua tai edes istua parasetamoli 1 g x 3 buprenorfiini laastari, annosta nostettu nopeasti 20 mikrog/h, oksykodoni 5 mg 1 x 1-4 tarv kipuun, oksatsepaami 15 mg x 1-3 tarv. levottomuuteen Yöllä ollut sekava, levoton, huuteleva, valittanut ääneen ja valvottanut koko potilashuonetta Päivystäjä luvannut, että saa antaa diatsepaamia 5 mg x 1-2. Mikä olikaan tilanne aamukierrolla? vahva sedaatio, hengityslama 25 Vanhuksen neuropaattisen kivun hoito = yksilöllisesti räätälöityä, pitkäjänteistä kroonisen kivun hoitoa Antidepressiivat TCAt: amitriptyliini pienin annoksin 10-25 mg iltaan/ yöksi vahva antikolinergi: sekavuus, virtsaretentio, silmänpaineen nousu, nortriptyliini; antikolinergisten oireiden suhteen jnkv paremmin siedetty kuin amitriptyliini TCAt: ei muistisairaille! SNRIt: venlafaksiini, duloksetiini, (mirtatsapiini) maltillinen aloitus, pienehköt yläpitoannokset 26 13
Vanhuksen neuropaattisen kivun hoito - antiepileptit Pregabaliini muuttumattomana munuaisten kautta erittyvä annostelu (aloitus 25 mg, ylläpito 150 mg/ vrk) huimaus yleisin haitta potentoi opiaattien vaikutuksia Gabapentiin Farmakokinetiikka kuten pregabaliinilla, voi olla pregabaliinia paremmin siedetty vanhuksilla 900 mg/vrk annosta harvoin syytä ylittää 27 Apuvälineitä on tarjolla!!! Sfinx-Pharao Lääkkeiden interaktiot lääkkeiden haittakuorma Renbase Lääkkeiden käyttö - munuaisten toiminta Lääke 75+ tukee iäkkäiden lääkehoitoa koskevaa kliinistä päätöksentekoa 28 14
Kiitos! uef.fi 15