HEMATOLOGISIA ESIMERKKITAPAUKSIA LABORATORIOTUTKIMUSTEN KÄYTÖSTÄ

HEMATOLOGISIA ESIMERKKITAPAUKSIA LABORATORIOTUTKIMUSTEN KÄYTÖSTÄ Tuukka Helin, LL, eval Kliininen opettaja Kliinisen kemian yksikkö Helsingin Yliopisto ja HUSLAB Syksy 2016

SISÄLTÖ Sisältö Verisolujen kehitys Hematologiset laboratoriotutkimukset q Verenkuva q Morfologiset tutkimukset q Erikoistutkimukset q Vuoto- ja tromboositaipumus

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/69/hematopoiesis_%28human%29_diagram.pn g Accessed 3.3.2016

VERENKUVATUTKIMUKSET 2474 Perusverenkuva (B-PVKT) q B-Eryt q B-Leuk q B-Hb q B-HKR q E-MCH q E-MCHC q E-MCV q E-RDW q B-Tromb 2475 Täydellinen verenkuva (B-PVK+TKD) q B-PVKT q B-Neutr q B-Lymf q B-Mono q B-Eos q B-Basof 2582 E-Retikulosyytit (E Retik)

Top20 tutkimukset 2015 HUSLAB - kliininen kemia ja hematologia 2015 kaikkiaan 20 790 575 lab.tutkimusta (sisältää näytteenotot) Tutkimus Koko vuosi Tutkimus Koko vuosi 1 B -PVKT (2474) 1335402 2 P -Krea (4600) 1325815 3 P -K (1999) 1165137 4 P -Na (3622) 1146815 5 P -CRP (4594) 1143884 6 P -ALAT (1024) 725066 7 P -INR (4520) 698508 8 P -AFOS (4587) 374011 9 fp-kol-ldl (4599) 300351 10 fp-gluk (1468) 292187 11 B -PVK+TKD (2475) 291280 12 Vekapak1 (20581) 278106 13 U -KemSeul (1881) 277940 14 S -TSH (2832) 265466 15 fp-kol (4515) 254112 16 fp-trigly (4568) 245678 17 fp-kol-hdl (4516) 242349 18 Pt-EKG-12 (1270) 227974 19 B -HbA1c (6128) 220865 20 P Gluk (1471) 219155

Perusverenkuva ja trombosyytit, verestä 2474 B PVKT Yksi yleisimmistä laboratoriotutkimuksista, indikaatiot väljät Sisältää osatutkimukset: B Hb, hemoglobiinipitoisuus (naiset 117-155 g/l, miehet 134-167 g/l)) B Eryt, punasolupitoisuus (Eryt; 3.90-5.20 x10 12 /l, miehet 4.25-5.70 x 10 12 /l) B Hkr, punasolujen tilavuusosuus eli hematokriitti (naiset 35-46 %, miehet 39-50 %) punasoluindeksit (E -MCV, E -MCH, E MCHC, E-RDW) B Leuk, leukosyyttipitoisuus (3.4-8.2 x10 9 /l) B Trom, trombosyyttipitoisuus (150-360 x10 9 /l)

PUNASOLUINDEKSIT MCV(E MCV: 82-98 fl) punasolujen keskimääräinen tilavuus. Käytetään anemian etiologian arvioinnissa (mikro- vs makrosytoosi) mitataan suoraan yksittäisistä punasoluista impedanssin perusteella RDW (E RDW: naiset <15%, miehet <14%) Kuvastaa punasolujen koon vaihtelua ja täydentää MCV:tä. Lasketaan punasolujen koon jakauman perusteella. Normaalit punasolut tasakokoisia, koon vaihtelua mm. vuotoanemiassa, hemolyysissä, raudanpuuteanemiassa, myelodysplastisessa syndroomassa, megaloblastisessa anemiassa.

PUNASOLUINDEKSIT MCH(E MCH: 27-33 pg/solu) Punasolujen keskimääräinen hemoglobiinimassa. Anemian etiologian arvionnissa (hypo- vs hyperkromia) lasketaan jakamalla hemoglobiinipitoisuus punasolujen lukumäärällä litrassa verta (Hb/Eryt) MCHC (E MCHC: 320-355 g/l) Punasolujen keskimääräinen hemoglobiinipitoisuus. Anemian etiologian arvionnissa (hypo- vs hyperkromia) lasketaan jakamalla hemoglobiinipitoisuus punasolujen tilavuusosuudella (Hb/Hkr)

Kuva 21.1 Anemian laboratoriotutkimukset kaavamaisesti, kirjasta Veritaudit, 2015

TÄYDELLINEN VERENKUVA (TVK) 2475 B -PVK+TKD, Perusverenkuva, leukosyyttien erittelylaskenta, koneellinen, verestä Indikaatiot, mm. q Pienessä verenkuvassa nähtyjen poikkeavuuksien selvittely q Veritautien diagnostiikassa ja seurannassa q Infektiodiagnostiikassa ja seurannassa q Useiden lääkeaineiden seurannassa, mikäli sytopeniariski Perusverenkuvan suureiden lisäksi valkosolujen erittelylaskenta eli diffi yleensä koneellinen, tarvittaessa mikroskopia

Verenkuva-analysaattorin toimintaperiaate Kuva 4.12. Laboratoriolääketiede kliininen kemia ja hematologia 2010

Normaali verenkuva Viitearvot: B-Leuk 3.4-8.2 E9/l B-Hb naiset 117-155 g/l, miehet 134-167 g/l B-Hkr naiset 35-46 %, miehet 39-50 % B-Eryt naiset 3.90-5.20 E12/l, miehet 4.25-5.70 E12/l E-MCV 82-98 fl E-MCH 27-33 pg/solu E-MCHC 320-355 g/l B-Trom 150-360 E9/l L-Neut(A) 41-81 %, 1.5-6.7 E9/l L-Lymf(A) 20-45 %, 1.3-3.6 E9/l L-Monos(A) 1-11 %, 0.2 0.8 E9/l L-Eos(A) 1-6 %, 0.03-0.44 E9/l L-Baso(A) 0-1 %, 0.00-0.1 E9/l

Valkosolujen mikroskooppinen erittelylaskenta(2225 B-Diffi) q Mikäli koneellisessa erittelyssä on ongelmia tai epäily patologisista soluista, tehdään ilman erillistä pyyntöä jatkotutkimuksena mikroskooppinen erittelylaskenta q Voidaan ottaa solujen lukumäärän lisäksi kantaa morfologiaan q Granulopoieesin varhaismuodot, blastit, plasmasolut, erytroblastit, tunnistamattomat solut, punasolu- ja verihiutalemorfologia Laboratoriohoitajan tai -lääkärin lausunto

Potilas pyynnöstä vastaukseen 24-vuotias aiemmin terve mies Terveyskeskuksessa kuumeen ja kurkkukivun vuoksi Kuumeen ja kurkkukivun vuoksi päivystävä lääkäri päättää ottaa laboratoriotutkimuksia: Perusverenkuvassa leukosyytit hieman koholla, 12,9 e9/l. CRP 6 mg/l Nieluviljely otettu, vastaamatta Leukosytoosin vuoksi päädytään katsomaan TVK

Täydellistä verenkuvaa varten otetaan EDTA kokoverinäyte terveysasemalla

EDTA kokoverinäyte kuljetetaan terveyskeskuksesta analysoitavaksi Meilahden laboratorioon

EDTA kokoverinäyte analysoidaan Meilahden verenkuva-analysaattoreilla

Sivusironnan ja fluoresenssin suhteen poikkeava populaatio: kone hälyttää, tekee ja värjää automaattisesti sivelyvalmisteen mikroskopoitavaksi

Laboratoriohoitaja analysoi tietokoneavusteisella soluanalysaattorilla 200 solua. Hän huomaa poikkeavan morfologian omaavia soluja ja ohjaa näytteen lääkärin mikroskopoitavaksi

Laboratoriohematologi työssään

Reaktiivisia lymfosyyttejä Lausunto: Lääk.kons: Osa lymfosyyteistä atyyppisiä, ilmeisesti reaktiivisia muotoja. L. Lääkäri Virusinfektio

2582 E Retik, Retikulosyytit, punasoluista Verenkuvaa täydentävä tutkimus Indikaatiot: q Anemiadiagnostiikka ja anemioiden hoidon seuranta q voidaan käyttää myös luuytimen toipumisen seurannassa (esim. sytostaattihoitojen jälkeen) Nuoret punasolut: jäänteitä RNA:sta, kooltaan suuria Viiteväli: 0.6-2.0 % punasoluista Suurentunut osuus viittaa kiihtyneeseen erytropoieesiin

Retikulosyytit lisääntyvät Punasolutuotannon vilkastuessa q Vuoto q Hemolyysi q Hoitovaste rautahoidolle tai B12- vitamiinisubstituutiolle Retikulosyytit vähenevät Tuotannon vähentyessä: -aplastinen anemia -luuydininfiltraatio

Verenkuvatapauksia 1 2 3 4 Viitealue B -Leuk 5,4 5,7 4,6 18,0 3,8-8,2 B Eryt 5,0 3,6 3,3 2,3 4,25-5,7 B Hb 116 121 119 58 134-167 B HKR 33 35 37 18 39-50 E MCV 78 97 111 90 82-98 E RDW 12 19 13 12 <14 E MCH 26 37 36 25 27-33 E MCHC 310 380 321 320 320-355 B Trom 186 187 365 41 150-360 B Neut 2,82 1,5-6,7 B Ly 1,02 1,3-3,6 B Monos 0,59 0,2-0,8 B -Eos 0,12 0,03-0,44 B -Baso 0,02 0-0,1 B -Erblast <0,3

Rautaparametrit Hb MCV MCH Transferriinireseptori (koholla raudanpuuteanemiassa) Ferritiini (matala raudanpuutteessa) Perif. veren sivelyvalmiste: mikrosytoosi, hypokromia, ovalosyytit ja kynäsolut Luuydintutkimus (+ rautavärjäys): varastorauta?

Punasolutuotannon kiihtyminen verenkuvassa Retik RDW Erblast /N MCV /N Selvästi poikkeavan verenkuvan mukana lausunto, esim. Punasolumorfologiassa runsaasti muutoksia, mm. sferosyyttejä, lisäksi polykromasiaa (retikulosytoosia) ja erytroblasteja erytropoieesin kiihtymiseen sopien. Hemolyysi? L. Lääkäri

Hemolyysitutkimukset Retikulosyytit (E-Retik) nousee hemolyysissä Haptoglobiini (P-Hapto) laskee Laktaattidehydrogenaasi (LD) nousee S-Bilirubiini (S-Bil) nousee, erityisesti konjugoitumaton Suora Coombsin koe positiivinen immunohemolyysissä

MORFOLOGISET TUTKIMUKSET Perifeerisen veren sivelyvalmisteen tutkimus (2643 B Morfo) q anemian etiologinen selvittely q sytopenian selvittely (etenkin trombosytopenia) q sytoosien selvittely q haluttaessa laboratoriolääkärin tulkintaa veren solujen morfologiasta q Verenkuvapoikkeavuuksien jatkoselvityksenä Laboratoriolääkärin lausunto

PERIFEERINEN VERI Neutrofiili Eosinofiili Basofiili Monosyytti Lymfosyyttejä

MORFOLOGISET TUTKIMUKSET Luuytimen aspiraatiovalmisteen tutkimus (2269 Bm-MGGFe) q anemian etiologian selvittäminen q sytopenioiden selvittely q leukemioiden diagnostiikka ja seuranta q paraproteinemian selvittely q sytoosien selvittely (joskin polysytemiassa ja trombosytoosissa tutkimuksen arvo rajallinen) Laboratoriolääkärin lausunto

Normaali luuydin -morfologia

MORFOLOGISET TUTKIMUKSET Luuydinbiopsian histologinen tutkimus (4061 Bm- PAD) q Lymfooman levinneisyyden selvittäminen ja seuranta q Ei-hematologisen maligniteetin luuydinaffision tutkiminen q Luuytimen fibrotisoivien tilojen tutkiminen q Solukkuuden ja solulinjojen osuuksien arviointi q Malignien veritautien sekä myeloproliferatiivisten ja myelodysplastisten tilojen tutkiminen Patologin lausunto

Luuydinbiopsian morfologia HE-värjäys https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/be/bone_marrow_core_biop sy_microscopy_%28trephine%29_h%26e_panorama_by_gabriel_caponetti.jpg

HEMATOLOGISET ERIKOISTUTKIMUKSET Perifeerisen veren tai luuytimen solujen virtaussytometria ja immunofenotyypitys q Lymfoomien ja leukemioiden diagnostiikka sekä jäännöstaudin seuranta Kromosomitutkimukset ja molekyyligeneettiset tutkimukset q Malignien veritautien diagnostiikka ja jäännöstaudin seuranta Kantasolututkimukset q Myeloproliferatiivisten sairauksien diagnostiikka Spesifisten tautien diagnostiikassa käytetyt erikoistutkimukset (esim. Hb-fraktiot, sferosytoosin osoitus, PNH-tutkimus) Lääkärin lausunto

Mikrosyyttisen anemian erotusdiagnostiikka Jahnukainen K et al. SLL 2016

Akuutin tromboosin laboratoriodiagnostiikka -Fibriinin D-dimeerit (P-FiDD, 4113) D-dimeerit ovat plasmiinivälitteisen fibriiniverkon hajoamisen degradaatiotuotteita ja kuvastavat fibriinin lisääntynyttä turnoveria ; puoliintumisaika 36t Kohonnut arvo on epäspesifinen löydös: SLT tai KE löytyy vain vajaalta puolelta D-dimeeripositiivisista potilaista. D-dimeeri ei yksin ole riittävän herkkä tai spesifinen päätöksentekoon. Voi olla koholla monista syistä, jotka lisäävät veren hyytymistä ja aiheuttavat fibrinolyysiä q mm. ikä, syöpä, laaja ateroskleroosi, infektio, leikkaus, raskaus

Fibriinin D-dimeerit (P-FiDD, 4113) Hyvä tukoksen poissulkututkimuksena Normaali tulos sulkee KE:n ja LT:n pois 95%:n todennäköisyydellä Jos tulos on negatiivinen JA tukoksen kliininen todennäköisyys on pieni, ei muita tutkimuksia tarvita. Hoidon seurannassa? D-dimeerin pitoisuuden raja-arvo riippuu määritysmenetelmästä (vasta-aineisiin perustuva), laboratoriokohtainen

4025 P Trombot, Tukostaipumuksen selvittely Indikaatioita, mm.: q Epätavallisessa paikassa todettu tukos q Toistuva tukos q Spontaani tukos ilman altistavaa tekijää q Nuori (<50v) potilas. q Tukostaipumusta lähisuvussa q Toistuvat keskenmenot q Sekä valtimo- että laskimopuolen tukoksia q Valtimotukos ilman verisuonitautia Laboratoriolääkärin lausunto P -Antitrombiini III P -Proteiini S (vapaa Ag) P -Protein C (aktiivisuus) P -Beta-2-glykoproteiini, IgG vasta-aineet P -Kardiolipiini, IgG vasta-aineet P -Lupusantikoagulantti P -FVIII B -FV mutaatio, DNA B -Protrombiini mutaatio, DNA P -TT P -Trombiiniaika

Primaarihemostaasi Valkosolu Virtaus Punasolu verihiutale kollageeni Verisuonivaurio vwf Endoteeli

Primaarihemostaasi ADP TXA Serotoniini Ca TF Valkosolu P-selektiini IL1 TNF verihiutale Punasolu kollageeni GPVI GPIIb/IIIa GPIb vwf Endoteeli

Vuototaipumuksen laboratoriotutkimuksia Primaarihemostaasi: q Verenkuva: Hb, Hkr, Tromb q Trombosyyttien funktiotutkimus (esim. Trombosyyttien funktiotutkimus PFA-laitteella, B-TrFuPFA, 8076, http://huslab.fi/cgi-bin/ohjekirja/tt_show.exe?assay=8076&terms=trfupfa) q Von Willebrandin tekijän aktiivisuus ja antigeeni (4031 P-vWF-Ag, 6334 P- vwf-akt) Hyytymiskaskadi: q seulontakokeena TT ja APTT yhdessä q Vuototaipumuksen selvittelypaketti Maksa- ja munuaiskokeet Varfariinihoidon seurannassa INR

HMWK FXII TT APTT Yhteinen osa FXI TF FIX* FVIII FVII* TF: tissue factor, kudostekijä HMWK: High molecular weight kininogen Fibr: fibrinogeeni * K-vitamiiniriippuvainen hyytymistekijä FX* FV FII* Fibr

P-APTT (2783) aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika Mittaa tekijöiden V, VIII, IX, XI, XII, II ja I yhteisvaikutusta. Viitealue (HUSLAB) 23-33 s. Käyttö: yhdessä TT-tutkimuksen kanssa hyytymishäiriöiden seulonnassa (yksinään epäspesifinen ja epäherkkä). Hepariinihoidon monitoroinnissa. Pidentynyt APTT: Lupus-antikoagulantti hepariinihoito (erityisesti fraktioimaton hepariini) ja hirudiini, hepariinikontaminaatio hankinnainen tai perinnöllinen FVIII vaje (vaikea ja keskivaikea A-hemofilia, vaikea vwd), FIX vaje (vaikea ja keskivaikea B-hemofilia), muiden hyytymistekijöiden puutteet DIC:ssa tai vaikeassa maksan vajaatoiminnassa

P-TT (1731) Tromboplastiiniaika Mittaa maksan syntetoimien, K-vitamiinista riippuvien hyytymistekijöiden FII, FVII ja FX yhteisvaikutusta Viitealue 70-130% Käyttö: vuototaipumuksen selvittely, maksan synteesitoiminnan arviointi (heijastaa nopeasti FVII alentunutta synteesiä maksan vajaatoiminnassa (T1/2 = 5h) Alentunut TT: Varfariinihoito Maksan vajaatoiminta K-vitamiinin puute DIC/ muu hyytymistekijöiden lisääntynyt kulutus

3355 P Vuotot, Vuototaipumuksen selvittely Indikaatiota, mm.: q Epäily vuototaipumuksesta (joka ei johdu vaikeasta trombosytopeniasta, trombosyyttien toimintahäiriöstä tai perustaudista). q Von Willebrandin taudin (VWD) epäily tai poissulku. q Hemofilia tai sen epäily. q Muun hyytymistekijän puutosepäily Laboratoriolääkärin lausunto P -TT P -APTT P -Fibrinogeeni P -Trombiiniaika (P -FII) P -FVII (P -FX) P -FV P -FXIII P -FVIII P -FIX (P -FXI) (P -FXII) P -vwf-ag P -vwf-akt

International normalized ratio (INR) TT-ajan INR-tulostusmuodolla saavutetaan eri laboratorioiden ja määritysmenetelmien vertailtavuus. TT-aikaa verrataan kontrolliin: q (a/b) ISI, jossa a = näytteestä mitattu hyytymisaika, b = reagenssierälle määritetty keskimääräinen normaali hyytymisaika ja ISI = reagenssin herkkyyttä kuvaava indeksi Antikoagulanttihoitoa saamattoman terveen henkilön INR on n. 0.7-1.2. Hoitoalueet (yksilöllinen tarve huomioitava): q laskimotromboosi: INR 2.0-3.0 q systeemisen embolisaation esto: INR 2.0-3.0 q mekaaninen keinoläppä: INR 2.5-3.5 Seurantatiheys vaihtelee kliinisen tarpeen mukaan ( 2-3 vrk -> 4-6 vko)

Suorat antikoagulantit Trombiininestäjä dabigatraani FXa-estäjät rivaroksabaani ja apiksabaani Ei rutiininomaista hyytymislaboratorioseurantaa q PVKT, Krea kontrolloidaan ainakin vuosittain Erityistilanteissa pitoisuusmääritys q 21030 P-Dabi-Ta, 6266 P-aFXaRiv, 6348 P-aFXaApi

Potilas Rutiiniverikokeen yhteydessä verenkuvassa q Hb 160 g/l, Leuk 9.4 x 10 9 /l, Trom 20 x 10 9 /l. Mitä epäilet? Erotusdiagnostiset vaihtoehdot? Anamneesin tarkennus? Verenkuva-vastauksessa mukana kommentti: Trombosyyttejä pienissä kasoissa, trombosyyttiluku saattaa olla virheellisen matala. Mitä epäilet? Erotusdiagnostiset vaihtoehdot? Mitä teet? Miksi?

Potilas Verinäyte oli otettu käyttäen EDTA-antikoagulanttia, joka saattaa aiheuttaa trombosyyttien kasautumista putkessa Näyte otettiin sitraattiputkeen, jolloin B-Trom 180 x 10 9 /l ns. Pseudotrombosytopenia Kun B-Trom on alle 50 E9/l (tai 70-100 E9/l + hälytys kasoista), tarkistetaan näyte yleensä HUSLAB:ssa mikroskooppisesti trombosyyttikasojen varalta (riippuen potilaan aiemmista tuloksista) Veritaudin poissulkemiseksi tältä potilaalta otettiin myös luuydinaspiraatti ja biopsia, joissa ei erityistä Näyte voidaan ottaa analysaattorin vieressä = analysoida välittömästi

Take home message Verenkuvatutkimukset q anemiadiagnostiikka mikrosytoosi vs makrosytoosi retikulosyytit q leukosytoosi ja leukopenia D-dimeeri: vahvuudet ja heikkoudet APTT ja TT yhdessä hyytymiskaskadin seulontatutkimuksena; HKR, trombosyyttimäärä ja funktiotutkimukset primaarihemostaasissa

Kiitoksia ja luku-intoa!