Tromboosi Laskimonsisäinen paikallinen liuotushoito ja suonensisäiset toimenpiteet Wolf-Dieter Roth, Aarno Lehtola, Pekka Keto, Anders Albäck ja Mauri Lepäntalo Valtimoiden tuoreet tukokset ovat olleet liuotushoitojen ensisijaisia käyttöaiheita. Tuoreet laskimotukokset on hoidettu antikoagulanteilla, mutta tulokset ovat kuitenkin olleet epätyydyttäviä. Tromboosin eteneminen ehkä on saatettu estää, mutta tukosten rekanalisoituminen on voinut jäädä puutteelliseksi, jolloin seurauksena on ollut laskimoiden vajaatoiminta. Jos tavoitteena on estää laskimoiden ja laskimoläppien vaurioituminen, hoito vaatii tukosten nopean ja tehokkaan rekanalisaation. Ensisijaisina vaihtoehtoina ovat nykyisin endovaskulaariset toimenpiteet, kuten paikallinen trombolyysi ja mekaaninen trombektomia. Riskien minimoimiseksi ja tehon maksimoimiseksi trombolyyttinen lääke ruiskutetaan katetrin kautta suoraan tukoskohtaan. Suonensisäinen mekaaninen trombektomia on aiheellinen vain erikoistilanteissa, varsinkin niissä, joissa liuotushoito on vasta-aiheinen. Tukosten taustalla olevat mahdolliset ahtaumat tulee saman tien laajentaa pallolla, ja useimmiten on syytä myös asentaa stentti. Massiivinen tromboosi voi johtaa akuuttiin phlegmasia dolens -tilaan, jossa laskimotukoksen aiheuttama turvotus uhkaa valtimoverenkiertoa ja aiheuttaa raajan menettämisen uhan. Kirurginen trombektomia voi tällöin olla aiheellinen, mikäli liuotushoito ja mekaaninen trombektomia ovat vasta-aiheisia. Syvän laskimotromboosin (SLT) vuosittainen ilmaantuvuus on länsimaissa noin 80 180/ 100 000. (Bounameaux ym.1996, Hansson ym. 1997). SLT voi aiheuttaa paitsi keuhkoembolisaation, myös laskimoinsuffisienssin ja sen seurauksena posttromboottisen syndrooman (Saarinen 2000). Reisi-lonkkalaskimon tromboosista aiheutuvan kliinisesti merkittävän keuhkoembolisaation esiintyvyyttä voidaan pienentää hepariinihoidolla 10 %:sta 2 %:iin (Lorch ym. 2000). Posttrombootinen syndrooma kehittyy erityisesti laajan ja korkean laskimotukoksen seurauksena asianmukaisesta antikoagulanttihoidosta huolimatta. Monille kehittyy laskimoperäisiä klaudikaatio-oireita, läppäinsuffisienssia, kroonista turvotusta ja jopa haavaumia. Näiden oireiden ilmaantuvuusluvut ovat ristiriitaisia ja kansantaloudellinen merkitys epäselvä. Akuutin SLT:n etiologia on moninainen. Aiheuttajina pidetään laskimon intimavauriota, verenvirtauksen muutoksia ja veren hyytymishäiriöitä (Rasi 1995). SLT:n muodostumisriski on hyytymishäiriön takia lisääntynyt erityisesti syöpäpotilailla, raskauden aikana sekä synnytyksen ja leikkauksen jälkeen. SLT voi aiheuttaa laskimoiden kroonisen vajaatoiminnan, jolloin puhutaan posttromboottisesta syndroomasta (Janssen ym. 1998). Suurin riski tämän oireyhtymän kehittymiseen on nimenomaan korkeissa ja laajoissa tukoksissa. Tukos tuhoaa läppien toiminnan, vaikka laskimoiden rekanalisaatio onnistuisi. Laskimoläppien vaurioitumisesta johtuva takaisinvirtaus tai laskimon tukos johtavat kroonisesti kohonneeseen laskimopaineeseen. Liikunnan aikai- Duodecim 2001;117:2613 8 2613
nen jalkaterästä mitattu laskimopaine kasvaa ad 80 100 mmhg; normaalisti se on alle 40 mmhg (Miller 1995). Syvien laskimoiden korkea paine aiheuttaa puolestaan yhdyslaskimoiden vajaatoiminnan ja korkean paineen pintalaskimoissa. Pienet pintalaskimot laajentuvat ja hiussuonten läpäisevyys lisääntyy. Kliinisiä oireita ja löydöksiä voivat tällöin olla kipu, ödeema, pigmentaatio ja lipodermatoskleroosi sekä lopussa krooninen säärihaava. Laskimoperäistä haavautumista ei tapahdu, jos laskimopaine on alle 30 mmhg, mutta sen yläpuolella riski kasvaa lineaarisesti (Miller 1995). Paikallinen liuotushoito Endovaskulaarinen paikallinen liuotushoito on nykyään ensisijainen vaihtoehto reiden-lantion alueelle ulottuvien tuoreiden tromboosien hoidossa (Semba ja Drake 1994, Mewissen ym. 1999, Rhodes ym. 2000). Toimenpide vaatii kuitenkin kokeneen toimenpideradiologian ja angiolaboratorion. Systeemiseen liuotukseen verrattuna paikallishoito vähentää vuotoriskiä ja vaatii vähemmän trombolyyttiä (Grossman ja McPherson 1999). Fibrinolyyttinä voidaan käyttää streptokinaasia, alteplaasia tai reteplaasia. Alteplaasilla on lyhyempi puoliintumisaika kuin muilla liuotusaineilla, ja niinpä sen annoksen säädettävyys on hyvä. Lisäksi alteplaasilla ei tiedetä olevan antigeenisia ominaisuuksia. Näistä syistä käytämme paikallisissa liuotushoidoissa sekä laskimo- että valtimopuolella yleensä tätä ainetta sen suhteellisen korkeasta hinnasta huolimatta. Vuotoriskin suuruutta ei ratkaise ainoastaan liuotusaineen kokonaismäärä. On turvallisempaa käyttää suuria annoksia lyhyemmän aikaa kuin pienempiä annoksia pidemmän aikaa, vaikka liuotusaineen kokonaismäärä onkin sama (Goldhaber 2000). Liuotusaineen pitkä käyttöaika sisältää siis todennäköisesti omat riskinsä. Tämän takia olemme pyrkineet pitämään liuotusajan lyhyenä käyttämällä isompia annoksia. Paikallisen liuotushoidon aiheita ovat tuoreet alle viikon ikäiset, nivusligamentin yläpuolelle ulottuvat ja vaikeita oireita aiheuttavat reisilonkkalaskimon syvät tukokset, joissa tälle hoidolle ei ole vasta-aihetta. Jos potilaalla esiintyy voimakasta reiden ja säären alueen turvotusta, alaraaja on sininen tai kalpea ja systeeminen liuotushoito on vasta-aiheinen, tulee konsultoida verisuonikirurgia kirurgisen trombektomian aiheellisuudesta. Hyytymishäiriöihin erikoistuneen sisätautilääkärin pitäisi alusta lähtien olla mukana päätöksenteossa. On huomioitava mm. potilaan ikä, yleiskunto, yleinen aktiivisuus ja muihin sairauksiin liittyvät vuotoriskit. Raskaus sinänsä ei ole ehdoton vasta-aihe liuotushoidolle, mutta ratkaisu on tehtävä yhdessä hoitavan gynekologin kanssa. Paikallinen liuotushoito vaatii aina myös pienimolekyylisen hepariinin (LMWH) käyttöä, joka pyritään aloittamaan ennen liuotusta ja jota jatketaan liuotushoidon rinnalla (esim. daltepariini 100 IU/kg x 2 tai enoksapriini 1 mg/kg x 2). Heparinisaatio tehostaa fibrinolyysiä, vähentää keuhkoembolisaation vaaraa ja estää trombosoitumista liuotuskatetrin ympärillä. Jos LMWH-hoitoa ei ole vielä aloitettu, fraktioimatonta hepariinia annetaan liuotushoidon alkamishetkellä kerta-annoksena laskimoon 100 IU/ kg. Paikallisliuotuksessa kannattaa käyttää ensisijaisesti»pulse-spray»-tyyppistä katetria, jonka kärjessä on pitkällä matkalla (5 20 cm) paljon pieniä reikiä. Sillä on farmakologisen vaikutuksen lisäksi trombia hajottava mekaaninen vaikutus, koska liuotusaine suihkutetaan katetrin pienien reikien kautta kovalla paineella trombimassaan laajalle alueelle. Tällöin trombimassan liuotettava pinta-ala ja liuotusaineen tehokkuus kasvavat. Pääasia on, että katetrin kärkiosa on pitkällä trombin sisällä. Yleensä liuotuskatetri viedään punktoimalla oireilevan jalan polvitaivelaskimoon kaikuohjauksessa tai takimmaiseen säärilaskimoon, mikä on joskus teknisesti varsin vaikeaa laajan turvotuksen vuoksi. Trombiin ruiskutetaan liuotuskatetrin kautta Meilahden sairaalan ohjeen mukaan 10 20 mg alteplaasia boluksena noin 15 30 minuutin aikana, sen jälkeen infuusiona 0,01 0,03 mg/kg/ h. Tärkeää on, että alteplaasin kokonaisannos ei ole suurempi kuin 100 mg. 2614 W-D. Roth ym.
Laaja-alaisissa trombooseissa käytämme yleensä edellä mainitun ohjeen mukaisia enimmäisannoksia vuotoriskin vähentämiseksi ja tehokkuuden lisäämiseksi. Perusteluna on aiemmin mainittu liuotusaika-vuotoriskisuhde. Kokonaisliuotusajan ei pitäisi ylittää 48:aa tuntia. Paikallinen liuotushoito vaatii pienimolekyylisen hepariinin (LMWH) käyttöä, joka pyritään aloittamaan ennen liuotusta ja jota jatketaan liuotushoidon rinnalla Hoidon aikana on tärkeä tarkistaa säännöllisesti pieni verenkuva, trombosyytit ja tromboplastiiniaika (APPT ja TT tai INR). Seurantaflebografia tehdään normaalisti 24 tunnin kuluttua. Jos liuotushoidosta ei ole todettavissa hyötyä, se lopetetaan ja harkitaan transkutaanista mekaanista trombektomiaa angiolaboratoriossa tai kirurgista trombektomiaa. Antikoagulanttihoito toteutetaan näissä tapauksissa tavanomaisesti LMWH:lla ja varfariinilla. Viimeistään tässä vaiheessa olisi tärkeää tietää, onko potilaan tromboosin taustalla perinnöllinen hyytymishäiriö. Ei pidä myöskään unohtaa, että kyseessä voi olla hepariinin indusoima trombosytopenia (HIT), joka voi aiheuttaa tromboosin laajenemista asianmukaisesta hoidosta huolimatta. Paikalliseen liuotushoitoon liittyvät riskit ovat paljon vähäisempiä kuin systeemisessä liuotuksessa. Julkaistujen artikkelien perusteella merkitsevien vuotojen riski on keskimäärin 4,9 %. Suurin osa näistä vuodoista syntyy punktiopaikalle. Kliinisesti merkittävää keuhkoembolisaatiota esiintyy noin 1 %:lla, ja kuolleisuus on keskimäärin 0,38 %. Merkitseviä vuotoja ilmaantuu noin 10 %:lle ja kliinisesti merkittäviä keuhkoembolioita noin 7,6 %:lle, ja kuolleisuus on 1 7 %. Pelkästään heparinisaatiolla hoidetuilla keuhkoemboliariski ja kuolleisuus ovat suurempia kuin paikallista liuotushoitoa saaneilla (Grossman ja McPherson 1999). Pallolaajennus ja stentin asennus Jos tilanne on liuotushoitojakson jälkeen selvästi parantunut mutta ei kuitenkaan vielä normaalistunut, harkitaan liuotushoidon jatkamista tai tilanteen mukaan endovaskulaarista perkutaanista angioplastiaa ja stentin eli verkkoputken asentamista. Nykyään suositellaan usein stentin asentamista heti, koska laskimoperäiset ahtaumat eivät yleensä reagoi tyydyttävästi pelkkään pallolaajennukseen (PTA) ja pitkäaikaistulokset ovat huonoja hyvästä primaarituloksesta huolimatta. Paikallinen tromboosi voi aiheutua ulkopuolisesta mekaanisesta syystä kuten thoracic outlet -oireyhtymästä tai laskimoita painavasta tuumorista välikarsinan yläosassa tai lantion alueella. Syynä voi olla myös paikallinen anatominen tai fibroottinen ahtauma. Primaarinen stentin asennus on aiheellinen ainakin solis- ja yläonttolaskimon ahtaumissa. Ulkopuoliset painaumat kannattaa hoitaa leikkauksella, esimerkiksi kylkiluuresektiolla ja tarvittaessa sopivalla laskimon rekonstruktiolla. Auki pysyvyys puolivuotisseurannassa on tällä alueella PTA:n jälkeen vain 24 30 % (Glanz ym. 1988, Beathard 1992, Vorwerk ym. 1995). Vasemman yhteisen lonkkalaskimon fibroottinen ahtauma edellyttää primaarista stentin asennusta. Laskimoiden toistettujen pallolaajennusten tulokset ovat huonoja (Kanterman ym. 1995). Sekundaarinen stentin asennus on tehtävä, kun laskimo painuu kokoon PTA:n jälkeen (»elastic recoil» -ilmiö), mikä on laskimoahtaumissa tyypillinen ilmiö (kuva). Tätä toimenpidettä vaativat myös fibroottiset, arpiset, kovat ja kiemuraiset stenoosit. Krooniseen hemodialyysiin käytettävän veritien tromboosit johtuvat useimmiten laskimoperäisistä ahtaumista. Veritien tukkeutuminen on usein ennakoitavissa: fisteli ei anna riittävästi verta ahtauman vaikeuttaessa valtimoveren sisäänvirtausta, tai laskimonsisäinen paine nousee dialyysin aikana distaalisen ahtauman vaikeuttaessa ulosvirtausta laskimosta. Ahtaumat sijaitsevat anastomoosissa 47 %:lla potilaista ja arterialisoidussa laskimoissa 35 %:lla. Veritien PTA:n tulokset ovat kohtalaisen hyvät. Primaa- Laskimonsisäinen paikallinen liuotushoito ja suonensisäiset toimenpiteet 2615
A B C Kuva. Akuutti turvotus 55-vuotiaan naisen vasemmassa reidessä. A) Flebografiakuva osoitti syvän laskimotromboosin lonkkalaskimossa. B) Trombolyysihoidon jälkeen krooninen ulosvirtauseste paljastui lantion tukoksen aiheuttajaksi. C) Tilanne stentin asentamisen jälkeen. rinen puolen vuoden auki pysyvyys on 63 % ja vuoden 41 % (Vorwerk ym. 1995). Uusintalaajennusten vastaavat luvut ovat 50 % ja 25 % (Kanterman ym. 1995). Ensisijainen suonensisäinen interventiovaihtoehto dialyysifisteleissä on PTA, mutta stenttiä käytetään herkästi, jos tulos ei ole hyvä. Joidenkin tutkijoiden mielestä laskimoiden PTA:n ensisijainen päämäärä on pehmentää trombolyysin jälkeen jäljellä oleva hyytymä eikä varsinaisesti hoitaa laskimostenoosia (Grossman ja McPherson 1999). PTA on ensimmäinen hoitovaihtoehto, kun aikaisemmin stentillä tuettuun laskimosegmenttiin on kehittynyt uusi ahtauma intiman hyperplasian vuoksi. Stentin asennuksella on laskimopuolella suurempi merkitys kuin valtimoperäisissä stenooseissa. Laskimoahtaumien hoidossa käytettävän stentin tulisi olla riittävän elastinen, ja sen murtumariskin olematon ja radiaalisen voiman hyvä. Hyvän elastisuutensa ja pienen murtumariskinsä vuoksi itselaajentuva stentti on hyvä vaihtoehto. Endovaskulaariset mekaaniset trombektomialaitteet Viime vuosien aikana on kehitetty endovaskulaarisia trombektomialaitteita, joiden toiminta perustuu trombin mekaaniseen hajottamiseen eikä kemialliseen lyysiin. Niiden ensisijaisena so- vellusalueena ovat olleet hemodialyysifistelien trombektomiat. Hydrodynaamiset (reolyyttiset) trombektomialaitteet perustuvat ns. Venturin efektiin. Kaksikanavaisessa katetrissa on toinen kanava huuhtelua ja toinen irrotettujen hyytymäkappaleiden poistamista varten. Toimenpide suoritetaan ruiskuttamalla 140 ml keittosuolaliuosta trombiin paineruiskun avulla korkeata painetta käyttäen (noin 5,2 MPa) nopeudella 4 ml/s. Hydrodynaamiset laitteet sopivat laskimoihin, joiden halkaisija on 5 10 mm. Ne eivät periaatteessa vaadi suodattimen asennusta alaonttolaskimoon. Trombin hajottamiseen perustuvat trombektomialaitteet sopivat erityisesti massiivisen ileokavaalisen tromboosin hoitoon, sillä niiden avulla trombin poisto on nopeaa (Sharafuddin ym. 1997). Ne edellyttävät suodattimen asennusta alaonttolaskimoon suurentuneen keuhkoembolisaatioriskin vuoksi. Lisäksi on olemassa eräänlaisia hajotuskatetreja, joiden erityinen sovellusalue on trombosoitunut veritie. Edwards ym. (1995) ja Schmitz-Rode ym. (2000) suosittelevat mekaanista trombektomiaa silloin, kun liuotushoito on vasta-aiheinen tai potilaan tila vaatii trombin nopeaa poistoa. Omassa sairaalassamme käytämme yleensä paikallista liuotusta ja turvaudumme mekaaniseen trombektomiaan vain silloin, kun potilaalla on vasta-aiheita, 2616 W-D. Roth ym.
paikalliseen liuotushoitoon liittyvä riski on selvästi suurentunut, vaste liuotushoitoon ei ole riittävä tai massiivinen iliokavaalinen tromboosi vaatii erittäin nopeaa hoitoa. Myös raskaana oleville naisille mekaaninen trombektomia voi tulla kysymykseen. Kirurginen trombektomia Laajoissa syvissä laskimotukoksissa valtimoverenkierto voi heiketä tai estyä. Raaja on silloin voimakkaasti turvonnut, kipeä ja syanoottinen tai jopa kalpea. Sellainen tilanne (phlegmasia caerulea tai phlegmasia alba dolens) vaatii tukoksen nopeaa poistoa. Jos liuotushoito on vasta-aiheinen ja endovaskulaarisen mekaanisen trombektomian tulos riittämätön, voi olla aiheellista tehdä kirurginen trombektomia yhdistettynä väliaikaiseen valtimo-laskimofisteliin. Jos liuotushoidolla ei ole saatu laajassa laskimotukoksessa riittävää vastetta tai jos tilanne pahenee hoidosta huolimatta, kannattaa harkita endovaskulaarista mekaanista tai kirurgista trombektomiaa riippumatta siitä, onko kyseessä flegmasia vai ei. Alaonttolaskimon suodattimen käyttöaiheet ja keuhkoembolisaation endovaskulaarinen hoito Taulukko. Alaonttolaskimoon asennettavan tilapäisen suodattimen käyttöaiheita. 1 Tukos ulottuu alaonttolaskimoon tai korkealle lonkkalaskimon tasolle ja samanaikaisesti akuutti keuhkoembolia Akuutti keuhkoembolia ja etenevä syvä laskimotukos huolimatta muusta hoidosta Korkea, liikkuva,»häntäinen» tukos, johon liuotus on ensisijainen hoito (fataalin keuhkoembolian riski on tällöin yli 5 %) Laskimosuodattimen käyttöä voidaan harkita myös seuraavissa tilanteissa: jos käytetään tukosta pehmentäviä mekaanisia trombektomialaitteita antikoagulanttihoito on vasta-aiheinen tai tehoton ja potilaalla on syvä laskimotukos ja keuhkoembolia suuri vatsan alueen leikkaus ja samanaikainen syvä laskimotukos monivammapotilaat, joilla samanaikaisesti selkäydinvamma monivammapotilaat, joilla samanaikaisesti vaikea lantion murtuma 1 Laskimosuodattimen tarvetta on aina harkittava tarkkaan, kriittisesti ja tapauskohtaisesti SLT:hen liittyy selvästi suurentunut keuhkoemboliariski. Embolian ehkäisemiseksi on käytetty suodattimen väliaikaista asennusta alaonttolaskimoon. Toimenpide ei kuitenkaan ole riskitön, joten siihen kannattaa suhtautua erittäin harkiten. Suodattimeen liittyvää alaonttolaskimon trombosoitumista esiintyy varhaisvaiheessa 12 25 %:lla (Aswad ym. 1996, Blebea ym. 1999). Koska suodattimen asentaminen edellyttää ainakin 7 F:n läpimittaista sisäänvientilaitteistoa, pistoskanavassa esiintyy joskus vuotoja, jotka saattavat vaatia liuotushoidon keskeyttämistä. Muita komplikaatioita ovat infektiot ja suodattimen tromboosit. Pysyvän suodattimen asennukseen suhtaudutaan erittäin kriittisesti. Sen aihe on ainoastaan jatkuva keuhkoembolisaatio tapauksissa, joissa antikoagulanttihoito on vasta-aiheinen tai toistuvaa keuhkoembolisaatiota esiintyy pahanlaatuisen sairauden loppuvaiheessa. Markkinoilla olevat suodattimet eivät estä keuhkoembolisaation syntyä mutta pienentävät sen riskiä. Alaonttolaskimoon asennettavan tilapäisen suodattimen käyttöaiheet on lueteltu taulukossa. Lopuksi Laskimotukoksen paikallinen liuotushoito on uusi lupaava menetelmä. Pitkäaikaistulokset puuttuvat vielä, eikä menettely ole vielä vakiintunut. Toimenpiteen tekniikat ja aiheet, liuotusaineet ja niiden annokset vaihtelevat eri sairaaloissa. Myös alaonttolaskimon suodattimen hyödystä ja tarpeellisuudesta on vaihtelevia käsityksiä. On kuitenkin odotettavissa, että endovaskulaaristen toimenpiteiden asema laskimoiden hoidossa vankistuu. Tilanne on jo pitkään ollut tällainen valtimo- ja verisuonisiirrestenoosien ja -tukosten ja niiden syiden osalta. Laskimonsisäinen paikallinen liuotushoito ja suonensisäiset toimenpiteet 2617
Kirjallisuutta Aswad M, Sandager G, Pais S, ym. Early duplex scan evaluation of four vena caval interruption devices. J Vasc Surg 1996;24:809 18. Beathard G, Percutaneous transvenous angioplasty in the treatment of vascular access stenosis Kidney Int 1992;42:1390 7. Blebea J, Wilson R, Waybill P, ym. Deep venous thrombosis after percutaneous insertion of vena caval filters. J VascSurg 1999;30:821 8. Bounameaux H, Hicklin L, Desmarais S. Seasonal variation in deep vein thrombosis. BMJ 1996;312:282 5. Edwards R, Moss J, Rowlands P. Central venous thrombosis: treatment with the Amplatz thrombectomy device. Cardiovasc Interv Radiol 1995;18:S65. Glanz S, Gordon D, Lipkowitz G, Butt K, Hong J, Sclafani S. Axillary and subclavian vein stenosis:percutaneous angioplasty. Radiology 1988;168:371 3. Goldhaber S. Thromboembolism management in Europe vs North America: are the differences clinically significant? Chest 2000;117:1536 7. Grossman C, McPherson S. Safety and efficacy of catheter-directed thrombolysis for iliofemoral venous thrombosis. AJR 1999;172:667 72. Hansson P, Welin L, Tibblin G, Eriksson H. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the general population. Arch Intern Med 1997;157:1665 70. Janssen M, Wollersheim H, Haenen J, VanAsten W, Thien T. Deep venous thrombosis: a prospective 3-month follow-up using duplex scanning and strain-gauge plethysmography. Clin Sci 1998;94:651 6. Kanterman RY, Vesely TM, Pilgram TK, Guy BW, Windus DV, Picus D. Dialysis access grafts: anatomic location of venous stenosis and results of angioplasty. Radiology 1995;195:135 9. Lorch H, Zwaan M, Siemens H-J, Wagner T, Kagel C, Weiss H-D. Temporary vena cava filters and ultrahigh streptokinase thrombolysis therapy:a clinical study. CVIR 2000;23:273 8. Mewissen M, Seabrook G, Meissner M, Cynamon J, Labropoulos N, Haughton S. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a national multicenter registry. Radiology 1999;211:39 49. Miller W. Chronic venous insufficiency. Curr Opin Cardiol 1995;10:543 8. Rhodes J, Cho J-S, Gloviczki P, Mozes G, Rolle R, Miller V. Thrombolysis for experimental deep venous thrombosis maintains valvular competence and vasoreactivity. J Vasc Surg 2000;31:1193 205. Rasi V. Tromboositaipumus. Suom Lääkäril 1995;50:3453 9. Saarinen J. Incidence,risk associations and outcome of deep venous thrombosis in the lower limb. Väitöskirja. Tampereen yliopisto. 2000. Schmitz-Rode T, ym. Massive pulmonary embolism: percutaneous emergency treatment by pigtail rotation catheter. J Am Coll Cardiol 2000;36:375 80. Semba C, Dake M. Iliofemoral deep venous thrombosis: aggressive therapy with catheter-directed thrombolysis. Radiology 1994;191:487 94. Sharafuddin M, Hicks M. Current status of percutaneous mechanical thrombectomy part I-III. JVIR 1997; 8:911 21; 9:15-31; 9:209 24. Tadavarthy M, Murray P, Inampudi S, Nazarian G, Amplatz K. Mechanical thrombectomy with the Amplatz device: human experience. J Vasc Radiol 1994;5:715 24. Vorwerk D, Guenther R, Mann H, ym. Venous stenosis and occlusion in hemodialysis shunts: follow-up results of stent placement in 65 patients. Radiology 1995;195:140 6. WOLF-DIETER ROTH, LL erikoislääkäri wolf-dieter.roth@hus.fi PEKKA KETO, dosentti, osastonylilääkäri HUS, Meilahden sairaala, radiologian klinikka Haartmaninkatu 4 00029 Helsinki AARNO LEHTOLA, dosentti, osastonylilääkäri ANDERS ALBÄCK, LKT, erikoislääkäri MAURI LEPÄNTALO, dosentti, ylilääkäri HUS, Meilahden sairaala, verisuonikirurgian klinikka Haartmaninkatu 4 00029 Helsinki 2618