Vajaa vuosi Kelan järjestämää vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta Mitä on tapahtunut? Tiina Suomela-Markkanen Vastaava asiantuntijalääkäri Kela, Vakuutuslääketieteen yksikkö
Vakuutuspiirit ja niiden lääkärikeskukset: ylilääkäri ja asiantuntijalääkärit. Alueellinen sidosryhmätyö. Vakuutuslääketieteellinen yksikkö: johtava ylilääkäri ja vastaavat asiantuntijalääkärit. Valtakunnallinen sidosryhmätyö. 2
3
Kelan kuntoutuksen saajat ja kustannukset tammi-syyskuu 2015 ja 2016 Kuntoutujat Kustannukset M Lakiperuste 2015 01-09 2016 01-09 Kasvu % 2015 01-09 2016 01-09 Kasvu % Yhteensä 98 394 98 084-0,3 277,2 289,1 4,3 Ammatillinen kuntoutus 14 630 17 207 17,6 41,3 50,3 21,8 Vaativa lääkinnällinen kuntoutus 24 037 26 553 10,5 128,5 137,1 6,6 Kuntoutuspsykoterapia 24 310 27 832 14,5 28,2 40,6 43,7 Harkinnanvarainen kuntoutus (suor+sit.) 37 821 29 225-22,7 75,1 56,3-25,0 4 Lähde: Kelasto
5 Kelan kuntoutuksen saajat 2015 ja 2016
16 000 14 000 12 000 Vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen / vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen saajat ikäryhmittäin ajalla 1-9.2015 ja 1-9.2016 Saajat 10 000 8 000 6 000 4 000 2015/01-09 2016/01-09 2 000 0 0-15 v 16-24 v 25-34 v 35-44 v 45-54 v 55-64 v Yli 64 v Ikäryhmä 6
Ratkaisut 2016/01-09 7 Vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen / vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen toimenpiteiden hylkäysten osuudet ajalla 1-9.2015 ja 1-9.2016 Ratkaisut 2015/01-09 45 46 378 219 3 500 3 485 855 669 1 357 1 230 2 313 1 986 1 683 1 965 979 1 011 52 892 55 507 11 276 11 233 214 202 13 861 14 528 17 787 20 161 Päiväkuntoutus L - Kuntoutuskurssit L Moniammatillinen yksilökuntoutus Neuropsykologinen kuntoutus L Sairausryhmäkohtaiset kurssit Psykoterapia L Musiikkiterapia L - Sopeutumisvalmennuskurssit L Yhteensä Toimintaterapia L Monimuotoryhmäterapia L Puheterapia L Fysioterapia L 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 Hylkäysten osuus % 2015/01-09 2016/01-09
Hylkäysperusteita Hakijalla ei ole suoriutumisen ja osallistumisen huomattavia vaikeuksia Omaisen ohjaus- ja tukikäynnit eivät ole tarpeen Omaisen ohjaus- ja tukikäyntejä ei ole/ ei perusteltu kuntoutussuunnitelmassa Kuntoutus ei ole tarpeen suoriutumiselle ja osallistumiselle Haettu kuntoutusta, joka ei perustu kuntoutussuunnitelmaan Ei ole saatu riittäviä selvityksiä Kuntoutus on sairaanhoitoon liittyvää Ei laitosjaksoa, terapia riittävää Osahylkyjä, mm. terapiamäärät, eri terapiat, terapian kesto Tavoitteet ovat hoidollisia (ei ole kykyä osallistua aktiivisesti ja harkitusti kuntoutukseen ja arjen toimintoihin itsenäisesti/avustettuna/apuvälinein) 8
2016/01-09 2015/01-09 Kuntoutuspalvelukustannukset euroa Kuntoutuspalvelukustannukset euroa Laki ja toimenpide Vaativa lääkinnällinen kuntoutus 136 987 637 128 447 838 -Moniammatillinen yksilökuntoutus 13 499 770 17 065 895 -Sairausryhmäkohtaiset kurssit 4 564 037 4 729 249 ---Kuntoutuskurssit 666 458 569 339 ---Sopeutumisvalmennuskurssit 3 897 579 4 159 910 -Neuropsykologinen kuntoutus 1 093 542 869 404 -Psykoterapia 4 177 594 3 538 073 -Toimintaterapia 19 619 249 16 508 732 -Puheterapia 33 984 724 28 295 832 -Musiikkiterapia 4 125 123 3 904 056 -Fysioterapia 55 347 332 53 215 805 -Monimuotoryhmäterapia 472 682 238 375 -Päiväkuntoutus 103 584 82 417 9
Kuntoutumissuunnitelma Vaativa lääkinnällinen kuntoutus Kuntoutumisen, kuntoutustarpeen, tilanteen ja toimintakyvyn arvioinnissa on viitekehyksenä ICF (toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus). 10 = Toimintakyvyn ja siihen vaikuttavien tekijöiden kokonaisvaltainen asiakaslähtöinen huomiointi + yhteiset käsitteet. = Kuntoutusta järjestetään arjen toiminnoista suoriutumista ja osallistumista varten. = Korostetaan yhteistyötä, ohjausta, aktiivista kuntoutumista tukevaa toimintaa ja ympäristöä.
ICF-luokituksen osa-alueiden vuorovaikutus Lääketieteellinen terveydentila Ruumiin/kehon rakenteet ja toiminnot Suoritukset Osallistuminen Ympäristötekijät Yksilötekijät
Kuntoutumissuunnitelma Vaativa lääkinnällinen kuntoutus Toimintakyvyn kuvaus: vahvuudet ja rajoitteet eri osa-alueilla (toiminta, suoriutuminen, osallistuminen), tutkimus- ja mittaustulokset (Toimia) Dynaaminen toimintakyky in real life vs. kertamittaus Suorituskyky, suoritustaso (ICF) Kuinka pitkälle ajalle voidaan arvioida? Selvitys toimintakyvystä/toiminnasta/suoriutumisesta ja osallistumisesta kotona, päivähoidossa, koulussa, työssä, harrastuksissa 12
Kuntoutumissuunnitelma Vaativa lääkinnällinen kuntoutus Määritellään keinot tukea kuntoutumista, arvioinnin perusteella. Huom! kuinka pitkälle ajalle suunniteltavissa? Tavoitteet ohjaavat kuntoutujalle merkityksellisen ja tavoitteellisen kuntoutuksen toteuttamista. Tukee kuntoutujan, läheisten ja lähitoimijoiden omaa toimintaa. Oma/tuettu arjessa tapahtuva harjoittelu ja tuki näkyväksi käytännöksi. 13 Päämääränä kuntoutujalle merkityksellinen osallistuminen.
Kuntoutumissuunnitelma Vaativa lääkinnällinen kuntoutus Kuntoutujalle merkitykselliset konkreettiset, suoriutumista ja osallistumista tukevat tavoitteet (esim. GAS) Huom! Tavoitteet ohjaavat toteutusta! Perustellusti tarpeen oleva kuntoutus tavoitteiden saavuttamiseksi. Kuntoutuksen määrä, ajoitus, kesto, jaksotus, tiheys, tiivistäminen, vuorottelu. Huomioi muodostuva kokonaismäärä /vk ja /v! Terapian toteutus arjen ympäristössä Ohjaus kuntoutumista tukevaan toimintaan Muiden tahojen järjestämät palvelut ja yhteistyö 14 Seurantasuunnitelma, yhteyshenkilö -tiedot. Huom!
Kuntoutumissuunnitelma Vaativa lääkinnällinen kuntoutus Kuntoutus ei kohdistu vain yksilön taitoihin ja vahvuuksiin, vaan myös toiminnan suoritustapaan, lähipiirin valmiuksiin ja ympäristön muutoksiin. Koti-, arkiympäristö- ja verkostokäynneillä ja yhteistyöllä saa laajempaa näkemystä toimintakyvyn osa-alueista ja siihen vaikuttavista tekijöistä. Kuntoutumissuunnitelma on tiedonvälittäjänä mm. kuntoutujan, terveydenhuollon, terapeuttien/palveluntuottajien, Kelan, sosiaali- ja koulutoimen välillä. 15
Kuntoutumissuunnitelma Vaativa lääkinnällinen kuntoutus Tarvitaan toimintakyvyn hyvää arviointia jotta tehdään oikeita toimenpiteitä ja voi arvioida vaikutuksia kuntoutujan arkeen. Kuntoutuminen arjessa kuuluu suunnitelmaan. Rajoitteiden ohella huomioi vahvuudet (ja edistävät tekijät) ne tuovat perustaa kuntoutukseen sekä iloa, onnistumisen kokemuksia ja hyvinvointia arkeen! Kuntoutuksen päämäärä on suoriutuminen ja osallistuminen. Kuntoutussuunnitelmat ovat usein puutteellisia toimintakyvyn kuvauksen ja kuntoutuksen perustelun osalta. ICF tuo lisäarvoa kuntoutukseen. 16
Kuntoutuminen (ICF) Arviointilomake Kuntoutuspalautteet Kuntoutujan arvio Suunnittelijoiden arvio Kannattavuusseuranta, mitä vaikutuksia arkeen. (ICF) Seurantalomake ICF-lomakkeet; www.icf-research-branch.org Toimintakyvyn, kuntoutustarpeen arviointi, tavoitteen määrittely. Kuntoutujan ja ammattilaisten näkökulma. Toimenpiteet Yhteistyö Oma Elämä (ICF) Toimintakykyprofiili (ICF) Interventio-taulukko Tavoitteiden ja toimenpiteiden yhteys. Toteutuksen työnjako. Kuntoutujan, lähitoimijoiden ja ammattilaisten toiminta, kuuleminen ja ohjaus. Kannattavuusseuranta. Tiina Suomela-Markkanen
Hyvä kuntoutuskäytäntö, suositukset 18 Käypä hoito suosituksissa on näyttöön perustuvaa tietoa kuntoutustoimista, esitystapa suosituksissa vaihtelee Tulossa suosituksia hyvästä kuntoutuskäytännöstä (vaativa lääkinnällinen kuntoutus) Kelan ja terveydenhuollon asiantuntijoiden yhteistyönä Selkäydinvammaisen hyvä kuntoutuskäytäntö Mielenterveyden häiriöt, hyvä kuntoutuskäytäntö, aikuiset Mielenterveyden häiriöt, hyvä kuntoutuskäytäntö, lapset ja nuoret Sisäkorvaistute, hyvä kuntoutuskäytäntö Ehdotettu tehtäväksi mm. AVH, MS, aivovamma, SLI SLNY:n sivuilla lastenneurologien laatima Lapsen ja nuoren hyvä kuntoutus - suositus
Yhteenveto Kuntoutussuunnitelmassa on hyvä ilmetä: Sairaus/vamma, ICD-koodit (kuntoutuksen kannalta järjestyksessä) Tiiviisti sairauden alkuvaihe, oireet, kehitys, käytetyt hoidot, apuvälineet Opiskelu-, työ-, muu elämäntilanne Aiemmin toteutunut kuntoutus, vaikutus Toimintakyvyn osa-alueiden vahvuudet ja rajoitteet, mittaus-/arviointitulokset, kuntoutujan/läheisen arvio Yksilö- ja ympäristötekijöiden vaikutus suoriutumiseen ja osallistumiseen sekä kuntoutuksen toteutukseen Perustellusti tarpeellinen kuntoutus Konkreettiset päätavoitteet suoriutumisen ja osallistumisen mahdollistamisen kannalta Tarvittavat kuntoutuspalvelut, toteutus, ohjaus kuntoutumista tukevaan toimintaan Mahdollisesti palveluntuottajan tiedot Kuntoutuksen aikainen hoito, yhteistyö terapeutin, muiden toimijoiden kanssa Muiden järjestämän tuen yhteenveto Hoidon, kuntoutumisen seuranta Vastuutaho, yhteyshenkilö yhteystietoineen (kuntoutuja, palveluntuottaja tai Kela voi olla yhteydessä).
Yhteenveto: Älä tee Älä Kirjoita lausuntoa ilman kuntoutujaa Keskity ainoastaan sairauteen Unohda arkea ja toimintaa Sivuuta kuntoutujan verkoston yhteistyötä Unohda tarkistaa toimenpiteiden kokonaisuutta Unohda ohjaavia suosituksia Lupaa päätöksen sisältöä Jätä kysymättä neuvoa 20
Jos on kysyttävää - Kela neuvoo Terveydenhuollon ammattilaisia neuvotaan chatissa arkisin klo 9-15 sairauden ja työkyvyttömyyden perusteella maksettavista etuuksista Neuvonta yleisesti Kelan etuuksista Ei yksittäisen asiakkaan etuutta koskeviin kysymyksiin Chatissa saat vastauksen heti kela.fi /terveydenhuolto http://www.kela.fi/laakarit 21
22
23
24
Jos on kysyttävää - Kela neuvoo Yhteystiedot Lääkäripuhelimiin. Kelan asiantuntijalääkärit päivystävät ja vastaavat lääkäreiden kysymyksiin arkisin klo 9 16 Esim. Turku: 0206345142 Alueellista sidosryhmätyötä tehdään vakuutuspiirien ja niissä olevien lääkäriyksiköiden toimesta. 25
Lisäinfoa Videot vaativasta lääkinnällisestä kuntoutuksesta http://www.kela.fi/tyoikaisille_vaativa-laakinnallinen-kuntoutus Hyvä kuntoutussuunnitelma tehdään kuntoutujaa kuunnellen, Tiina Suomela-Markkanen, SLL 42/2016 Potilaan parhaaksi objektiivisen lääkärinlausunnon keinoin, Ilona Autti-Rämö, SLL 37/2016 26
27