Milloin Prednisolonia lasten akuutissa uloshengitysvaikeudessa? Riitta Turunen, LL Virusoppi, Turun yliopisto Lastenklinikka, Turun yliopisto
Akuutti uloshengitysvaikeus Määritelmä: Limakalvoturvotus ja keuhkoputkien tulehdus hengitysteiden ahtautuminen uloshengitysvaikeus Vinkunan kuuluminen hengityksen loppuvaiheessa - vaikeassa kohtauksessa vinkuna voi kuulua jo sisäänhengityksessä (Astma, Käypä hoito, 2012)
Akuutin uloshengitysvaikeuden esiintyminen Akuutin uloshengitysvaikeuden luokittelu Ohimenevä varhainen uloshengitysvaikeus Ei-allerginen astma Allerginen astma 0 1 2 3 4 5 6 Ikä (vuodet) Modified from Stein et al.thorax 1997
Akuutti uloshengitysvaikeus Bronkioliitti (J21.0) <12kk ikäinen lapsi, ensimmäinen uloshengitysvaikeuskohtaus, hengitys tihentynyttä tyypillinen aiheuttaja on rs-virus Akuutti uloshengitysvaikeus (Obstruktiivinen bronkiitti) (J21.90) uloshengitysvaikeus, hengityksen vinkuminen 12-36kk: usein taustalla virusinfektio (Alahengitystieinfektiot, Käypä Hoito, 2014)
Virusinfektio usein akuutin uloshengitysvaikeuden taustalla Rinovirus Respiratory syncytial virus Jartti et al PIDJ 2009
Virusinfektio varhaisen uloshengitysvaikeuden riskitekijä? Any sensitization Aeroallergen sensitization Jartti et al PIDJ 2009
Toistuvan uloshengitysvaikeuden riskitekijät Atooppinen ihottuma Eosinofilia > 4 % tai > 0.4 x 109/l Rinovirusinfektio Passiivinen tupakointi Vanhemman astma Hengitysvaikeuksien alkaminen ja toistuminen toisen ikävuoden aikana
Astma (J46, J45.0, J45.1) Pikkulapsella 3. lääkärin toteama uloshengitysvaikeuskohtaus Ensimmäinen kohtaus 3 v. lapsella Kouluikäisellä spirometrialöydösten mukaisesti (Astma, Käypä hoito, 2012)
Akuutin uloshengitysvaikeuden hoito Diagnoosi Suositeltu hoito Glukokortikoidia Obstruktiivinen bronkiitti päivystyksessä kotona Bronkioliitti Salbutamoli 0,1mg inhalaatioaerosoli tilanjatkeella 6 suihketta 20 min välein ad 4 kertaa 2 6 suihketta 4 6 tunnin välein valveillaoloaikana 2 4 vuorokauden ajan Ei beetasympatomimeettejä Ei raseemista adrenaliinia Hengityksen tukeminen, ravitsemus (Alahengitystieinfektio, Käypä Hoito, 2014) Ei Ei Ei
Akuutin uloshengitysvaikeuden hoito Diagnoosi Astman pahenemisvaihe Suositeltu hoito Lyhytvaikutteinen beetasympatomimeetti Säännöllisen kortisoniannoksen suurentaminen Jos kohtaus on vaikea tai aikaisemmin on ollut vaikeita kohtauksia Harkinta lyhyestä 3 vrk:n systeemisestä kortisonikuurista (Astma, Käypä Hoito, 2012)
Prednisolonia akuutissa uloshengitysvaikeudessa Prednisoloni vähentää tulehdusta alemmissa hengitysteissä (Fukukusa et al JACI 2004) Prednisolonin tehosta lasten akuutissa uloshengitysvaikeudessa on vaihtelevaa näyttöä Haastena heterogeeninen materiaali, virusdiagnostiikka, perheen allergia ja astmataustojen selvittely Vaikean akuutin astmakohtauksen hoidossa prednisolonin tehosta on selkeä näyttö (van Asperen et al J Ped Child Health 2007)
Prednisolonia akuutissa uloshengitysvaikeudessa Systeeminen prednisoloni vaikeassa akuutissa astmakohtauksessa Lasten akuutissa astmakohtauksessa prednisolonin on osoitettu merkitsevästi vähentävän oireita (van Asperen et al J Ped Child Health 2007, Vuillermin et al BMJ 2010) Prednisoloni p.o. vs inhaloitu kortisoni vaikeassa akuutissa uloshengitysvaikeudessa: FEV1 kasvoi 19% vs 9% Sairaalaan joutui 10% vs 31% (Schuh et al NEJM 2000)
Hyötyä lyhyen aikavälin seurannassa? Vähensi sairaalahoidon kestoa 31 %:lla korkean riskin omaavilla lapsilla Alansari et al Pediatrics 2013
Hyötyä lyhyen aikavälin seurannassa? Samanlaisia tuloksia myös: Csonka et al J Pediatr 2003: prednisoloni vähensi oireiden kestoa (p<0.001) ja sairaalahoidon pituutta (48% vs 68%) (p=0.023) Schuh et al J Pediatr 2002: dexametasoni vähensi oireiden kestoa (p=0.029) Plint et al NEJM 2009: dexametasoni yhdistettynä adrenaliiniin vähensi sairaalahoidon tarvetta viikon seurannassa pienentäen suhteellista riskiä 35% Plint et al NEJM 2009
Hyötyä lyhyen aikavälin seurannassa? 2 viikon seurannassa prednisoloni vähensi oireiden kestoa rinovirusinfektion laukaisemassa akuutissa uloshengitysvaikeudessa Jartti et al JACI 2014
Hyötyä lyhyen aikavälin seurannassa? Oommen et al Lancet 2003: Prednisoloni ei vähentänyt toistuvan uloshengitysvaikeuskohtauksen kohdalla oireiden kestoa tai sairaalahoidon tarvetta verrattuna placeboon. Panickar et al NEJM 2009: Prednisoloni ei vähentänyt sairaalahoidon kestoa, p=0.18. Ei vaikutusta myöskään taudin vaikeusasteeseen tai sairaalahoidon uusiutumiseen 1 kk aikana (7.3% vs 6.3%)
Hyötyä pitkän aikavälin seurannassa? Woensel et al Pediatr Pulmonol 2000: Ensimmäisen RS-viruksen aiheuttaman akuutin uloshengitysvaikeuskohtauksen yhteydessä annettu prednisoloni ei vähentänyt seurannassa toistuvia uloshengitysvaikeuskohtauksia tai astman esiintyvyyttä 5 vuoden seurannassa Jartti et al PIDJ 2006: Prednisoloni vähensi uusien uloshengitysvaikeuskohtauksien esiintyvyttä 2 kuukauden seurannassa lapsilla, joilla oli ensimmäinen tai toinen akuutti uloshengitysvaikeuskohtaus kytkeytynyt rinovirusinfektioon tai eosinofiliaan
Vinku - tutkimus Prednisolone bold line Placebo thin line Lehtinen et al. JACI 2007
Vinku tutkimus Prednisolone bold line Placebo thin line Lukkarinen et al. JACI 2013
Vinku2 Rinovirus on tyypillisin ensimmäisen akuutin uloshengitysvaikeuskohtauksen aiheuttaja Kytkeytynyt atooppisiin piirteisiin ja pitkittyneeseen yskään N=111, ikä 3-23 kk (Turunen et al PAI 2014)
Rinoviruksen aiheuttama akuutti uloshengitysvaikeus leikki-ikäisillä Varhainen ja merkittävä riskitekijä toistuville uloshengitysvaikeuksille ja lapsuusiän astmalle Allergeeneille herkistyminen kasvattaa riskiä entisestään (Kusel et al JACI 2007, Jackson et al AJRCCM 2008, Midulla et al ERJ 2012, Lukkarinen et al PAI 2013)
Rinoviruksen aiheuttama akuutti uloshengitysvaikeus Rinovirusinfektio Viruksen torjunta: - puutteellinen interferonivaste - puutteellinen viruksen torjunta syvemmissä solukerroksissa Akuutti uloshengitysvaikeus Keuhkoputkien tulehdus Virusreplikaatio Baraldo et al JACI 2012, Jakiela et al AJRCMB 2008, Sykes et al JACI 2012
Rinoviruksen aiheuttama akuutti uloshengitysvaikeus Vanhempien tupakointi Vanhempien astma Rinovirusinfektio Atopia Herkistyminen allergeeneille Veren eosinofilia Heikentynyt keuhkofunktio 17q21 genotyyppi Keuhkoputkien tulehdus Akuutti uloshengitysvaikeus Lemanske et al JACI 2005, Kusel et al JACI 2007, Jartti et al PAI 2010, Guilbert et al JACI 2011, Carroll et al JACI 2012, Galiskan et al NEJM 2013, Turunen et al PAI 2014
Akuutti uloshengitysvaikeus Korkea rinoviruksen määrä akuutissa kohtauksessa paljastaa lapset, joilla on varhainen tulehdus tai heikkous rinovirusinfektioiden puolustamiselle Prednisolonin on osoitettu vähentävän merkittävästi tulehdusta hengitysteissä Jartti et al PIDJ 2006, Kusel et al JACI 2007, Jakiela et al Am J Respir Cell Mol Biol 2008, Jartti et al PAI 2010, Guilbert et al JACI 2011, Jackson et al JACI 2012, Sykes et al JACI 2012, Baraldo et al JACI 2012, Carroll et al JACI 2012, Caliskan et al NEJM 2013
Vinku2 - tutkimus 111 lasten, iältään 3-23 kuukautta, ensimmäinen akuutti uloshengitysvaikeuskohtaus Hypoteesina että prednisoloni vähentäisi toistuvia uloshengitysvaikeuskohtauksia ensimmäisen rinoviruksen aiheuttaman akuutin uloshengitysvaikeuskohtauksen jälkeen 3-23 kuukauden ikäisillä lapsilla
Vinku2 - tutkimus Akuutin uloshengitysvaikeuskohtauksen toistuminen vuoden seurannassa rinoviruksen aiheuttaman ensimmäisen akuutin uloshengitysvaikeuskohtauksen ja prednisolonin saamisen jälkeen
Vinku2 - tutkimus Rinoviruksen määrän vaikutus akuutin uloshengitysvaikeuskohtauksen toistuvuuteen vuoden seurannassa
Johtopäätökset Vaikeassa akuutissa uloshengitysvaikeudessa prednisolonista hyötyä oireiden lievittämisessä Prednisolonilla varhaisessa akuutissa uloshengitysvaikeudessa ei ole osoitettu olevan merkittävää vaikutusta uloshengitysvaikeuden toistuvuuteen Mikäli rinoviruksen määrä on korkea vakavampi tulehdus hengitysteissä prednisolonista näyttäisi olevan hyötyä
Johtopäätökset Rinovirus merkittävä riskitekijä korkea rinovirusmäärä varhainen tulehdus tai viruspuolustuksen heikkous toistuvat uloshengitysvaikeuskohtaukset Tulevaisuudessa uusien menetelmien kehittäminen rinoviruksen pikadiagnostiikkaa varten tärkeää olisi tunnistaa lapset, joilla rinoviruksen laukaiseman varhainen akuutti uloshengitysvaikeus
Vinku2 tutkimusryhmä Dos. Tuomas Jartti Dos. Tytti Vuorinen Prof. Olli Ruuskanen Dos. Maria Söderlund-Venermo http://vinku.utu.fi