Parisuhdeväkivallan kohtaaminen vastaanotolla

Katsaus Pirkko Brusila Parisuhdeväkivallan kohtaaminen vastaanotolla Huomattava osa suomalaisista naisista on joskus aiemmassa parisuhteessaan joutunut kokemaan väkivaltaa ja nykyisessäkin suhteessa viidennes kokee uhkailuja ja väkivaltaa. Parisuhdeväkivallan uhrina kuolee vuosittain parikymmentä naista. Naisuhritutkimusten mukaan uhrit toivovat, että heiltä kysyttäisiin terveydenhuollon piirissä suoraan väkivaltakokemuksista. Niin uhreille itselleen kuin yhteiskunnallekin väkivallasta koituu merkittäviä vaikutuksia, ja sen vuoksi puuttumiskynnystä on tarpeen madaltaa uhrien ja heidän perheidensä auttamiseksi, väkivaltaan syyllistyneiden avuntarvetta unohtamatta. Fyysisten vammojen hoitamisen ohella tarvitaan panostusta ongelman havaitsemiseen, siihen tarttumiseen ja sen jatkohoitoon. Ammatillisia yhteistyöverkostoja onkin määrätietoisesti rakennettava, ylläpidettävä ja kehitettävä. Myös miesuhreihin tulisi kiinnittää enemmän huomiota, sillä rikostilastojen valossa 10 20 %:ssa tapauksista väkivaltaan syyllistynyt on nainen. W HO määrittelee väkivallaksi sellaisen fyysisen voiman tai vallan käytön (uhkailu tai toteutettu), joka kohdistuu tarkoituksellisesti itseen tai toiseen henkilöön, ryhmään tai yhteisöön ja aiheuttaa todennäköisesti vamman, kuoleman, psyykkisen haitan, epäedullisen kehityksen tai riiston (Rikoksentorjuntaneuvosto 2002). Parisuhde- tai lähisuhdeväkivalta voidaan määritellä myös toteutustapojen mukaan fyysiseksi, seksuaaliseksi, taloudelliseksi tai uskonnolliseksi väkivallaksi tai sen uhaksi taikka psykologiseksi ja emotionaaliseksi hyväksikäytöksi. Henkinen väkivalta liittyy yleensä fyysiseen (Flinck 2006). Väkivalta voi olla satunnainen teko tai suoranaista väkivaltaterrorismia, jossa uhri elää jatkuvan väkivallan kohteena. Väkivalta saattaa kohdistua myös lapsiin. Väkivaltaista käytöstä voidaan tulkita tai puolustella eroottis-romanttiseen rakkauteen kuuluvien»normaalien» tunteiden valitettavina ylilyönteinä (Husso 2003). Rikosoikeudellisten kriteereiden täyttymisen ohella uhrin oma kokemus teon vahingollisuudesta tai haitallisuudesta ratkaisee, milloin on kyse väkivallasta. Traumatisoitumiseen vaikuttavat tekijän ja uhrin välisen suhteen luonne, väkivallan tyyppi ja kesto sekä uhrin psyykkiset voimavarat. Jokainen emotionaalinen tai fyysinen väkivallanteko lisää ja vahvistaa väkivallan tekijän valta-asemaa ja kontrollia suhteessa uhriin (Perttu ja Kaselitz 2006). Väkivaltaa näkemään joutuville lapsille traumakokemuksilla on ennakoivaa merkitystä aikuisiän vakavan psyykkisen oireilun kannalta (Salokangas ym. 2006). Kolmasosa näistä lapsista alkaa itse käyttää väkivaltaa ristiriitojen ratkaisukeinona, ja lapsuudenkodissaan äitiin kohdistunutta väkivaltaa nähneillä pojilla on taipumus käyttäytyä samalla tavalla omaa puolisoaan kohtaan (Piispa ja Heiskanen 2000). Kansainvälistä vertailtavuutta vaikeuttavat erot väkivallan määritelmissä ja tutkimusten toteutukseen liittyvät muuttujat (Heiskanen ja Piispa 1998). Uskontoon tai kulttuuriin liittyvillä tekijöillä lienee myös merkitystä väkivallan käsitteen tarkastelussa. Pohjoismaisissa vertailuissa Suomi sijoittuu Islannin ohella väkivallan kärkijoukkoon (Pikarinen ja Halmesmäki 2003). Duodecim 2008;124:50 5 P. Brusila

Suomen väkivaltatilastot ovat Ruotsiin verrattuna kaksinkertaiset (Söderholm 2006). Suomessa avioliiton sisäinen raiskaus tuli rikokseksi niinkin myöhään kuin 1994. Ruotsissa vastaava lainmuutos toteutettiin vuonna 1982, jolloin myös parisuhdeväkivalta siirrettiin siellä yleisen syyttäjän syyteoikeuden piiriin. Meillä vastaava muutos toteutettiin v. 1995, eli syytteen nostaminen ei enää ole uhrin oman harkinnan varassa. Lähestymiskieltolaki tuli voimaan v. 1999, ja kuusi vuotta myöhemmin se laajennettiin ulottuvaksi myös perheen sisäisiin suhteisiin. Meillä poliisin kuolinsyytilastoissa alettiin vuodesta 1996 alkaen huomioida uhrin ja tekijän välisiä suhteita ja v. 2005 otettiin sama jaottelu käyttöön myös väkivaltatilastoissa. Vertailu aiempien vuosien tilastoihin on siten ongelmallista. Väkivaltatilastoja Väkivallan merkittävyys avautuu tilastojen kautta. Tilastokeskus julkaisi v. 1998 kyselytutkimuksen naisiin kohdistuneesta väkivallasta (Heiskanen ja Piispa 1998). Oikeuspoliittinen tutkimuslaitos teki siihen liittyvän seurantatutkimuksen vuodelta 2005 (Piispa ym. 2006). Tällöin ilmeni, että naisiin kohdistuva parisuhdeväkivalta oli vähentynyt 40 %:sta 38 %:iin. Uhkailu ja ahdistelu työpaikoilla oli lisääntynyt, samoin parisuhteen ulkopuolisten miesten taholta tullut, erityisesti nuoriin naisiin kohdistuva häirintä. Naisista 6 % ilmoitti olevansa nykyisen puolisonsa seksuaalisen väkivallan uhri, ja entisen puolison uhreina oli ollut 20 % vastaajista. Entisen puolison väkivallan kohteena on edelleenkin ollut 49 % avo- tai avioliitossa olleista naisista. Suurimmassa parisuhdeväkivallan vaarassa ovat nuoret naiset, eronneet, yksinhuoltajat, korkeakoulututkinnon suorittaneet ja vasta lyhyen ajan (4 6 v) parisuhteessa eläneet. Poliisin tilastoissa parisuhdeväkivalta lisääntyi 38 % vuosien 1997 2005 välillä, ja kaikesta parisuhdeväkivallasta 90 % kohdistui tuona aikana naisiin (Tilastokeskus 2005). Miesuhritutkimusta kaivattaisiin enemmän, sillä naisten väkivaltarikollisuus näyttää olevan yleistymässä (Putkonen ja Collander 2006). Parisuhdeväkivallan kohtaaminen vastaanotolla Pikarisen ym. (2007) gynekologisista potilaista koostuvassa suomalaisaineistossa 42 % oli kokenut aikuisiässä kohtalaista tai vakavaa fyysistä tai seksuaalista väkivaltaa. Raskaus sinänsä lisää väkivaltaisessa suhteessa väkivallan riskiä. Niinpä parisuhdeväkivalta on yleisempää kuin raskausdiabetes tai raskausmyrkytys, ja sikiöille pahoinpitelyistä koituu mm. pienipainoisuutta (Mezey ja Bewley 1997). Naisuhreilla esiintyy merkittävästi gynekologisia kipuja, joiden etiologian selvittely kuormittaa terveydenhuoltoa. Seksuaalisella väkivallalla on osoitettu olevan selvä yhteys myös lantionpohjan kipuihin (Pikarinen ja Halmesmäki 2003). Yhteiskunnalliset vaikutukset Väkivalta moninaisine liitännäiskustannuksineen aiheuttaa huomattavan menoerän. Vuonna 2000 terveydenhuollolle koituneista väkivallan kustannuksista kaksi kolmasosaa ja oikeussektorin kustannuksista puolet arvioitiin johtuneiksi juuri parisuhdeväkivallasta. Lääkärissäkäyntikustannuksiksi arvioitiin kaikkiaan noin 1,8 miljoonaa euroa ja sairaalahoidon kustannuksiksi sairaalatilastojen mukaan laskettuna noin 750 000 e (Piispa ja Heiskanen 2000). Osa väkivaltaan liittyvistä traumoista ilmeisesti hoidetaan muina traumoina, koska uhrit haluavat peitellä todellista syytä. Väkivallan vaikutukset uhriin Raskaus lisää väkivaltaisessa suhteessa väkivallan riskiä Akuuttitilanteessa uhri saattaa toimia joko ylitai alireagoiden. Ylireagoinnissa vahvat emotionaaliset purkaukset kuormittavat henkilökuntaa. Alireagoinnissa taas viileä asiallisuus saattaa antaa harhan, ettei uhrilla ole mitään hätää. Akuuttivaiheen jälkeen tulevassa tunnereaktiovaiheessa epäusko, viha ja suuttumus sekä häpeä ja syyllisyys nousevat esiin erilaisten somaattisten oireiden ohella. Potilaat voivat valittaa pahoinvointia, lihasjännityksestä johtuvia kipuja ja särkyjä, sydämen rytmihäiriöitä, huimausta ja hengenahdistusta. Unettomuus ja väsymys haittaavat muistia ja keskittymiskykyä. Pitkäl- 51

lä aikavälillä uhreilla voi esiintyä pelkotiloja, paniikkikohtauksia ja erilaisia psykosomaattisia oireita traumaperäisen stressihäiriön mekanismeilla. Seksuaalitoimintojen häiriöt ovat tavallisia. Vaikeudet ihmissuhteissa ja työpaikoilla, ulkopuolisuuden tunne ja painajaisunet ovat uhrin kannalta tavallisia seuraamuksia (Saari 2000). Oireet ovat ensisijaisesti reaktioita traumaattisiin tapahtumiin, eivät varsinaisesti psyykkisen sairauden oireita (Ensi- ja turvakotien liitto 2006). Väkivaltaa maailmanlaajuisesti tarkastelleen yhdysvaltalaisen tutkimuksen aineistossa pahoinpidellyt naiset tarvitsivat 4 5 kertaa enemmän psykiatrista hoitoa, itsemurhayrityksiä esiintyi viisi kertaa enemmän väkivaltaa kokemattomiin verrattuna ja kolmasosa kärsi depressiosta. Väkivaltakokemukset saattavat altistaa myös alkoholin ja huumeiden käytölle sekä sitä kautta syrjäytymiselle. Suomalaisessa uhritutkimuksessa fyysisiä vammoja saaneista 95 % kertoi tapahtuneesta olleen seurauksia heille itselleen ja parisuhteelle. Seurauksiksi he mainitsivat erilaiset säryt, pahoinvoinnin, voimattomuuden tai ylirasittuneisuuden tunteen, keskittymiskyvyn puutteen, väsymyksen, unettomuuden, hermostuneisuuden, ärtyneisyyden ja masentuneisuuden (Piispa ym. 2006). Avun hakeminen Suomalaisessa vuodelta 1997 peräisin olevassa aineistossa vain runsas kolmannes väkivallan uhreista oli puhunut tapahtuneesta läheiselle ystävälle, seurantatutkimuksessa kuitenkin jo noin puolet. Tämä on mahdollisesti osoitus tapahtumassa olevasta asennemuutoksesta tai palvelujen parantumisesta. Edelleenkään 35 % joskus väkivaltaa kokeneista ei ollut koskaan puhunut tapahtuneesta kenellekään. Fyysisiä vammoja saaneista 92 % oli kertonut asiasta jollekin. Lapsille tarkoitettuja palveluja tarjoavissa yhteisöissä parisuhdeväkivallasta vaietaan tavallista visummin, koska mahdollisesti pelätään lastensuojelun puuttumista tilanteeseen. Puuttuminen koetaan hävettäväksi, ei niinkään mahdollisuudeksi apuun ja tukeen (Piispa ym. 2006). Väkivaltaa kokeneet käyttävät erilaisia terveydenhuollon palveluja jopa kaksinkertaisesti muuta väestöä enemmän (Mezey ja Bewley 1997). Piispan ym. (2006) suomalaisessa aineistossa hoidon piiriin hakeutui 30 % pahoinpidellyistä ja sairaalahoitoon joutui 6 %. Kuitenkin 20 % ilmoitti ymmärtäneensä myöhemmin, että hoitoon olisi pitänyt mennä. Hoitoon hakeutuneista kymmenesosa koki saaneensa epäasiallista kohtelua, 12 %:lla oli tunne, etteivät he saaneet kyllin hyvää hoitoa ja 16 % koki tulleensa suorastaan vähätellyksi tai ettei tapaus kiinnostanut henkilökuntaa. Eniten tyytymättömyyttä kuitenkin aiheutti se, ettei muista tuki- ja apumahdollisuuksista annettu riittävästi tietoa. Kaksi kolmannesta oli kokonaan jätetty ohjaamatta muihin palveluihin. Samansuuntaista kritiikkiä kohdistettiin myös poliisiin. Tutkijoiden näkemys onkin, että nimenomaan jälkihoitoon kaivattaisiin nykyistä parempaa koordinointia. Kuinka kohdata? Hoitoa koskevissa viranomaisohjeissa korostetaan paitsi potilaan ja lasten turvallisuuden y d i n a s i a t Parisuhdeväkivalta on yleistä ja traumatisoi myös lapsia. Miehetkin voivat olla uhreja. Epäilyn herätessä tulee kysyä suoria kysymyksiä, syyllistämättä. Väkivallan uhri on tutkittava huolella ja löydökset kirjattava järjestelmällisesti valokuvin varmentaen. Hoitoketju rakentuu yhteistyöstä eri ammattiryhmien ja auttajatahojen välillä. Henkilökunta tarvitsee työnohjausta, koulutusta ja resursseja. 52 P. Brusila

Tekstilaatikko 1. Esimerkkejä suorista kysymyksistä: Pelkäätkö jotakuta? Lyökö joku sinua? Kuka, milloin, missä? Koetko väkivaltaa kotonasi? Tunnetko itsesi turvattomaksi kotona? Pelottaako sinua kotona? Kenelle olet voinut kertoa? Terveydenhuollon henkilöstö osoittaa näillä kysymyksillä myös ammatillista vastuullisuutta. Levollinen asenne ja potilaaseen keskittyvä läsnäolo luo turvallisen ilmapiirin. Uhrin turvallisuutta parantaa hoitotilanne ilman väkivaltaisen kumppanin läsnäoloa. Äitiyshuollossa sen järjestäminen isien aktiivisen mukanaolon vuoksi on haasteellista. Tilaisuus kahdenkeskiseen keskusteluun tulisi kuitenkin saada järjestettyä (Sosiaali- ja terveysministeriö 2004). Väkivallan uhrien potilasasiakirjoja tulee käsitellä erityisellä huolella ja pidättäytymällä esimerkiksi epikriisien ja muiden asiakirjojen postituksesta kotiin. Tekijän saadessa tietää paljastuneensa voi uhrin turvallisuus tai jopa henki vaarantua. myös potilaan oikeuksien ja oikeusturvan huomioimista. Suosituksissa kehotetaan kysymään epäilytapauksissakin väkivallasta suorin, avoimin kysymyksin (tekstilaatikko 1) (Sosiaali- ja terveysministeriö 2004). Uhrien odotukset väkivallan käsittelystä terveydenhuollossa kuitenkin vaihtelevat, jyrkästikin. Vallalla on ollut käsitys, että uhrit toivovat suoraa kysymistä, mutta osa suhtautuu täysin päinvastaisesti (Pikarinen ym. 2007). Harjoittelemalla oppii lähestymään asiaa luontevasti osana normaalia työtä. Jos potilas ei halua puhua kokemuksistaan, painostamattomuudella tuetaan hänen itsemääräämisoikeuttaan. Suorilla, potilasta kunnioittavilla, syyllistämättömillä kysymyksillä osoitetaan, että asiasta voi ja saa puhua. Väkivallan uhrien kanssa työskentelyn tulee olla kriisityötä tukevaa ja strukturoitua. Epäilyssäkin, kuten erilaisten väkivaltaan liittyvien oireiden etiologiaa selvitettäessä, tulee väkivalta ottaa puheeksi. Uhria tulee myös informoida siitä, että väkivallassa on kyse rikoksesta, Parisuhdeväkivallan kohtaaminen vastaanotolla josta uhri ei ole vastuussa vaan tekijä (Söderholm 2006). Pientenkin vammojen yhteydessä potilaan koko keho tulee tutkia ja löydökset kirjata huolellisesti kehokarttaa käyttäen ja digitaalivalokuvin varmentaen (ns. Malmin malli) (tekstilaatikko 2). Seksuaalisen väkivallan tapauksessa tarvitaan potilaan luvalla oikeuslääketieteellinen tai gynekologinen tutkimus (Vala 2000, Söderholm 2006). Akuuttitutkimusten huolellinen ja järjestelmällinen suorittaminen sekä löydösten kirjaaminen kuuluvat potilaan hyvään hoitoon ja oikeusturvaan. Systemaattinen toiminta edistää myös jälkeenpäin tehtävien lausuntojen laatimista (Wahlsten ja Laaksonen 2007). Lasten hyvinvointi ja terveys vaarantuu väkivaltaympäristössä, vaikka heitä ei suoranaisesti pahoinpideltäisikään. Väkivallan uhria hoidettaessa tulee lasten turvallisuudesta huolehtia ja kysyä. Lastensuojeluilmoitukseen on terveydenhuollonkin henkilöstöllä väkivaltaisessa perhetilanteessa ilmoitusvelvollisuus. Ilmoitus sosiaaliviranomaisille antaa heille mahdollisuuden päästä ongelmaan käsiksi ja perheen kanssa yhteistyöhön (Oranen 2006). Uhrin hyvässä hoidossa periaate»saattaen vaihdettava» turvaa hoidon jatkumisen ja onnistumisen. Ihanteellista olisi rakentaa hoitoketju, jossa voitaisiin valmiiksi varata aika tai paikka seuraavaan hoitopisteeseen. Kolmannelta sektorilta löytyvien auttavien tahojen yhteystiedot on lueteltu taulukossa 1. Akuuttiin hätään tarkoitettuja Ensi- ja turvakotien liiton tarjoamia turvakoteja löytyy neljältätoista paikkakunnalta. Liitto toimii myös väkivaltaisten naisten ja miesten auttamiseksi. Raiskauskriisikeskus Tukinai- Tekstilaatikko 2. Tiedot Malmin mallista löytyvät Internet-osoitteesta www.laaninhallitus.fi/etela > sosiaali- ja terveysosasto > pikahaku: PAKE-lomakkeet. Raiskattujen akuuttitilanteisiin tarkoitetut tutkimus- ja hoito-ohjeet eli ns. RAP-kansio (Brandt ym. 2002) löytyy osoitteesta www.vaestoliitto.fi/ seksuaaliterveys/rap-raiskatun_akuuttiapu/. 53

Taulukko 1. Auttavia tahoja. Naisille ja miehille Mannerheimin Lastensuojeluliitto: www.mll.fi Raiskauskriisikeskus Tukinainen: www.tukinainen.fi, kriisipuhelin 0800 97899 ma ti 9.00 17.00, pe, la, su, pyhäpäivinä ja niiden aattoina 17 24 Rikosuhripäivystys: www.rikosuhripaivystys.fi Suomen Mielenterveysseura: www.mielenterveysseura.fi, valtakunnallinen kriisipuhelin 0203 445 566, ma 9 22, ti pe 9 06, la 15 06 ja su 15 22. SOS-auto ympäri vuorokauden 040 5032199 Väestöliitto: www.vaestoliitto.fi Miehille Miesten kriisikeskus: www.kriisikeskus.fi Lyömätön Linja: www.miessakit.fi Lyömätön Linja Espoossa: www.lyomatonlinja.fi Miehen linja maahanmuuttajamiehille: www.lyomatonlinja. fi/miehenlinja.htm Jussi-työ: www.jussipasila.com nen on käynnistänyt v. 2006 väkivallan uhreille tarkoitetun uuden auttamisprojektin, ja valtakunnallisella rikosuhripäivystyksellä (RIKU) on yhdeksän aluetoimistoa ja auttava puhelin (numero 0203 16116 ma ti klo 13 31 ja ke pe klo 17 21). Päivystyksestä apua hakevat ohjataan lähimmän aluetoimiston piiriin. RIKU tarjoaa myös maksuttomia neuvonta- ja tukipalveluja aina oikeusprosesseihin saakka. Miesten kriisikeskus auttaa myös väkivallan uhreiksi joutuneita miehiä (Ensi- ja turvakotien liitto ym. 2006). Jussi-toiminta on Lyömätön linja toiminnan rinnalla keskittynyt väkivaltaisten miesten kanssa työskentelyyn. Hoitoyksiköissä tulisi tuntea oman seudun tahot, joista tukipalveluja löytyy. Hoito-organisaatioissa pitäisi myös olla suunnitelmat väkivaltaan syyllistyneiden auttamiseksi. Terveydenhuollon ammattilaisia sitovat muita tiukemmat normit esimerkiksi rikosilmoitusten tekemisen suhteen. Poliisi, sosiaalitoimi ja terveydenhuolto voivat silti erinomaisesti tehdä yhteistyötä vaitiolonormeja rikkomatta. Potilaalta saadun luvan kanssa on helppo edetä. Epäselvissä tilanteissa viranomaistahojen konsultointi selkeyttää tilannetta ja turvaa selustan. Kuitenkin lasten turvallisuuden ollessa uhattuna menee velvollisuus lastensuojeluilmoituksen tekemiseen vaitiolovelvollisuuden edelle (Lastensuojelulaki 13.4.2007/417). Ei-akuutteihin tilanteisiin soveltuvia, uhrien löytämiseen pyrkiviä seulontakyselyjä on kehitelty ja testattu. Niihin itse väkivaltaa kokeneet ovat suhtautuneet myönteisimmin. Terveydenhuoltohenkilöstön vastustuksessa on vedottu ajan, koulutuksen ja hoitomahdollisuuksien puutteeseen (Pikarinen ja Halmesmäki 2003). Koulutus auttaa sisäistämään ja ymmärtämään väkivallan havaitsemisen merkityksen (Goff ym. 2001). Seulontakyselyjen käyttö osana terveydenhuollon rutiineja konkretisoi potilaille ilmiön merkitystä ja asiallinen, syyllistämätön suhtautuminen poistaa tabuasennetta ja auttaa uhrejakin löytämään sanoja kokemuksilleen. Uudenmaan äitiysneuvoloissa ja synnytyssairaaloissa kysytäänkin nykyisin kaikilta raskaana olevilta parisuhteessa esiintyvästä väkivallasta (Perttu ja Kaseliz 2006). Käyttökelpoisia oppaita käytännön työhön on esitetty taulukossa 2. Toivottujen tulosten saavuttamiseksi tarvitaan kuitenkin väkivallan merkityksen ymmärtämistä sekä viitseliäisyyttä huomata väkivalta ja tarttua siihen. Omia työasenteitaankin on välillä syytä pohtia. Hollantilaisessa selvityksessä lääkäreillä havaittiin olevan sukupuoleen liittyviä ennakkoasenteita perheväkivaltatilanteissa, mikä heikensi hoidon laatua. Asenteet vaikuttivat myös suhtautumisessa väkivaltaa näkemään joutuneisiin lapsiin (Lo Fo Wong ym. 2006). Suomalaistutkimuksessakin ilmeni, että miehet kokevat nimenomaan auttajatahojen kielteisten asenteiden Taulukko 2. Oppaita käytännön työhön. Kyllönen-Saarnio E, Nurmi R. Maahanmuuttajanaiset ja väkivalta. Opas sosiaali- ja terveysalan auttamistyöhön. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:15. Perttu S. Naisiin kohdistuva parisuhdeväkivalta ja sen seulonta äitiys- ja lastenneuvolassa. Selvityksiä 2004:6. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö 2004. Perttu S, Kaseliz V. Parisuhdeväkivalta puheeksi opas terveydenhuollon ammattihenkilöstölle äitiyshuollossa ja lasten terveyspalveluissa. Helsinki: Yliopistopaino 2006, s.14. Sosiaali- ja terveysministeriö. Lähisuhde- ja perheväkivallan ehkäiseminen 2004 2007. Söderholm AL. Hoitotilanteen erityispiirteet, kun vamman syynä on lähisuhdeväkivalta. Suom Lääkäril 2006;61:3443 7. Vala U. Seksuaalirikoksen uhrin tutkiminen. Suom Lääkäril 2000;55:4293 9. Wahlsten P, Laaksonen H. Pahoinpitelyvammojen arviointi oikeuskäsittelyä varten. Duodecim 2007;123:81 7. 54 P. Brusila

olevan avun esteenä (Flick 2006). Väkivaltaan syyllistyneiden saamiseksi avun piiriin on mm. Espoon poliisilla ja sosiaalitoimella ollut yhteistyöprojekti Lyömätön linja (taulukko 1), jonka piirissä väkivallantekijät on velvoitettu osallistumaan psykologivetoisiin vertaisryhmiin. Väkivallan näkyväksi tuleminen sinänsä voi auttaa katkaisemaan väkivaltakierteen, mutta pakkovelvoitteilla tuskin syntyy pysyviä muutoksia. Auttamispalvelutkaan eivät tavoita kohteitaan, jos näiltä puuttuu kyky nähdä omaa avuntarvettaan (Nyqvist 2001). Lopuksi Väkivallan uhrien hoitaminen kuormittaa psyykkisesti terveydenhuollon henkilöstöä. Mahdolliset omakohtaiset aiemmat väkivallan aiheuttamat traumat aktivoituvat helposti, ja potilaiden traumaattiset kokemukset aiheuttavat sijaistraumoja henkilökunnalle. Kokemusten ja niihin liittyvien tunteiden työstäminen on tärkeää, jotta kykenee levollisesti ja tasapuolisesti kohtaaman väkivallan uhreja. Säännöllinen työnohjaus tukee ammatti-identiteettiä ja auttaa löytämään ratkaisuja haasteellisiin tilanteisiin. Työnantajien tulisikin järjestää työnohjaus kaikille väkivallan kanssa tekemisiin joutuville. Jatkuvaa koulutusta tarvitaan ammattitaidon kehittämiseen ja ylläpitämiseen. Taloudellisten resurssien supistamisen aiheuttamissa paineissa väkivaltatyön tarpeita ei tule unohtaa. Apua tarvitseville pitää järjestää heidän tarvitsemiaan palveluja, väkivallantekijöitä unohtamatta. Tukemalla perheiden hyvinvointia suojataan tulevia sukupolvia. Väkivallan vahingollisten vaikutusten ja rikosoikeudellisen merkityksen esillä pitäminen julkisuudessa vaikuttanee vähitellen myös yleisiin asenteisiin väkivaltaa ehkäisevästi. Kirjallisuutta Brandt P, Raijas R, Brusila P, Cacciatore R, Söderholm AL, Vala U. RAP raiskatun akuuttiapu. Seksuaalista väkivaltaa kokeneen tutkimus ja hoito terveydenhuollon toimipisteissä, 2.painos. Helsinki: Väestöliitto 2002. Ensi- ja turvakotien liitto ry. Perhe-ja lähisuhdeväkivalta. Auttamisen käytäntöjä. Helsinki 2006, s. 18. Ensi- ja turvakotien liitto ry, A-klinikkasäätiö, Suomen mielenterveysseura ry, Y-säätiö. Sanasta miestä. Kokemuksia miesten kriisityöstä. Helsinki 2006, s. 7. Flinck A. Parisuhdeväkivalta naisen ja miehen kokemana. Rikottu lemmenmarja. Acta Universitatis Tamperensis;1169. Tampere: Tampere University Press 2006, s.18 19, 61. Goff HW, Byrd TL, Shelton AJ, Parcel GS. Health care professionals skills, beliefs and expectations about screening for domestic violence in a border community. Fam Community Health 2001;24:39 54. Heiskanen M, Piispa M. Usko, toivo, hakkaus. Kyselytutkimus miesten naisille tekemästä väkivallasta. Oikeus 1998:12. Tasa-arvoasiain neuvottelukunta. Helsinki: Tilastokeskus 1998, s. 7. Husso M. Parisuhdeväkivalta. Lyötyjen aika ja tila. Tampere: Vastapaino 2003, s 121. Kyllönen-Saarnio E, Nurmi R. Maahanmuuttajanaiset ja väkivalta. Opas sosiaali- ja terveysalan auttamistyöhön. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:15. Lo Fo Wong SH, De Jonge A, Wester F, Mol SS, Römkens RR, Lagro- Janssen T. Discussing partner abuse: does doctor s gender really matter? Fam Pract 2006;23:578 86. Mezey G, Bewley S. Domestic violence and pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:528 31. Nyqvist L. Väkivaltainen parisuhde, asiakkuus ja muutos. Ensi- ja turvakotien liiton julkaisu 28. Helsinki: Ensi- ja turvakotien liitto 2001, s. 224. Oranen M. Lääkärin on huomioitava väkivaltaa kotonaan nähneet lapset. Suom Lääkäril 2006;61:3449 50. Perttu S. Naisiin kohdistuva parisuhdeväkivalta ja sen seulonta äitiys- ja lastenneuvolassa. Selvityksiä 2004:6. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö 2004. Perttu S, Kaseliz V. Parisuhdeväkivalta puheeksi opas terveydenhuollon ammattihenkilöstölle äitiyshuollossa ja lasten terveyspalveluissa. Helsinki: Yliopistopaino 2006, s. 14. Piispa M, Heiskanen M. Väkivallan hinta. Naisiin kohdistuvan väkivallan kustannukset Suomessa. Helsinki: Tilastokeskus 2000, s. 26; 47 8. Piispa M, Heiskanen M, Kääriäinen J, Sirén R. Naisiin kohdistunut väkivalta 2005. Oikeuspoliittinen tutkimuslaitos, HEUNI, 2006:51. Helsinki 2006, s. 64 9, 109 10, 112 6. Pikarinen U, Halmesmäki E. Naisiin kohdistuva väkivalta. Duodecim 2003; 119:389 94. Pikarinen U, SaistoT, Schei B, Schwanberg K, Halmesmäki E. Experience of physical and sexual abuse and their implications of current health. Obstet Gynecol 2007;109:1116 122. Putkonen H, Collander J. Naisten henkirikollisuus Suomessa. Suom Lääkäril 2006;61:1581 6. Rikoksentorjuntaneuvosto 2002. Maailman terveysjärjestö WHO:n raportti väkivallasta 2002, s. 6 25. Saari S. Kuin salama kirkkaalta taivaalta. Kriisit ja niistä selviytyminen. Helsinki: Otava 2000, s. 41 73. Salokangas R, Luutonen S, von Reventlow HG, ym. Lapsuuden traumaattiset kokemukset ennakoivat aikuisiän vakavaa psyykkistä oireilua. Suom Lääkäril 2006;61:1835 42. Sosiaali- ja terveysministeriö. Väkivalta parisuhteessa. Lastenneuvolaopas 2004. Söderholm AL. Hoitotilanteen erityispiirteet, kun vamman syynä on lähisuhdeväkivalta. Suom Lääkäril 2006;61:3443 7. Tilastokeskus. Poliisin tietoon tullut rikollisuus 2005. Vala Ursula: Seksuaalirikoksen uhrin tutkiminen. Suom Lääkäril 2000; 55:4293 9. Wahlsten P, Laaksonen H. Pahoinpitelyvammojen arviointi oikeuskäsittelyä varten. Duodecim 2007;123:81 7. PIRKKO BRUSILA, erikoislääkäri, pari- ja seksuaaliterapeutti Väestöliitto, seksuaaliterveyspoliklinikka Kalevankatu 16 A 00100 Helsinki Parisuhdeväkivallan kohtaaminen vastaanotolla 55