SELVITYS MIELENTERVEYS JA PÄIHDETYÖN HOITO JA PALVELUKETJUJEN NYKYTILASTA POHJANMAAN MAAKUNTIEN ALUEELLA

SELVITYS MIELENTERVEYS JA PÄIHDETYÖN HOITO JA PALVELUKETJUJEN NYKYTILASTA POHJANMAAN MAAKUNTIEN ALUEELLA Minna Laitila Projektikoordinaattori Pohjanmaa hanke/sonet Botnia Maaliskuu 2006

SISÄLLYSLUETTELO 1. LÄHTÖKOHTIA... 2 2. KÄSITTEITÄ... 3 3. SELVITYKSEN TOTEUTUS... 6 4. TULOKSET... 6 4.1. VASTAUSTEN MÄÄRÄ... 6 4.2. ETELÄ POHJANMAA...6 4.3. KESKI POHJANMAA...8 4.4. POHJANMAA... 8 5. KEHITTÄMISTARPEET... 10 5.1. VASTAAJIEN ESITTÄMÄT KEHITTÄMISTARPEET... 10 5.2. YLEISET KEHITTÄMISTARPEET...11 LÄHTEET... 12 LIITTEET

1. Lähtökohtia 2 Sosiaali ja terveysalalle on kehittynyt pitkälle erikoistunut, ammatillistuneeseen työnjakoon perustuva hoito ja palvelujärjestelmä. Tällöin ongelmana on se, ettei vastuu asiakkaan palvelukokonaisuudesta ole kellään yksittäisellä työntekijällä tai organisaatiolla. Erityisiä ongelmatilanteita ovat ne, jolloin asiakas siirtyy laitos ja avohoidon välillä tai kun hänellä on monia palveluntarpeita tai palvelukokonaisuudet ovat moninaisia. Palvelunkäyttäjän näkökulmasta tämä voi merkitä riittämättömiä tai epätyydyttäviä palvelukokonaisuuksia. (Ala Nikkola & Valokivi 1997.) Sosiaali ja terveydenhuollon tavoite ja toimintaohjelmassa vuosille 2004 2007 (STM 2003) todetaan, että asiakkaan ja potilaan asemaa sekä sen lainsäädännöllistä perustaa on vahvistettu viime vuosina. Haasteena on kuitenkin palvelujen laadun kehittäminen palvelujen käyttäjän näkökulmasta: asiakkaan ja potilaan vuorovaikutuksessa, osallisuudessa ja kohtelussa on edelleen parannettavaa. Tavoitteena on palvelun käyttäjän palveluketjun turvaaminen todetun palvelutarpeen mukaisesti. Pohjanmaa hankkeessa toimivien, alueelle soveltuvien ja asiakaslähtöisten hoito ja palveluketjujen kehittäminen on asetettu yhdeksi keskeiseksi tavoitteeksi, mikä käy ilmi mm. seuraavissa osahankkeissa: Osahanke 4: Palveluiden toiminnallinen integrointi alueellisesti ja asiakaslähtöisyyden voimistaminen Tavoite: Mielenterveys ja päihdepalveluiden toiminnallinen integrointi ja kokonaisuus varmistetaan seudullisesti. Myös lasten ja nuorten psykososiaaliset erityispalvelut järjestetään alueellisena kokonaisuutena. Paikalliset ja seudulliset palvelut nivelletään toimiviksi palveluketjuiksi ja hyödynnetään resursseja tarkoituksenmukaisesti. Osahanke 5: Peruspalvelujen osaaminen Tavoite: Kuntien peruspalveluiden mielenterveys ja päihdeosaamisen vahvistaminen. Perusterveydenhuollon vastuuta ennalta ehkäisevässä työssä ja tavallisten mielenterveyshäiriöiden ja päihdeongelmien hoidossa selkeytetään. Psykiatrinen ja päihdeongelman perushoito toteutuu perusterveydenhuollossa. Erityispalveluiden ja

3 peruspalvelujen välisestä työnjaosta sovitaan, sekä aikuisväestön että lasten ja nuorten psykososiaalisten palvelujen kohdalla. Osahanke 7: Lasten ja nuorten erityispalveluiden seudullinen kehittäminen Tavoite: Lasten ja nuorten psykososiaaliset erityispalvelut (erityispäivähoito, kasvatus ja perheneuvonta, lastenneuvolat ja koulujen oppilashuolto, lastensuojelu, lasten ja nuorisopsykiatria, lastenneurologia ja lastentaudit) järjestetään seudullisesti toimivaksi koordinoiduksi kokonaisuudeksi tukemaan lasten ja nuorten hoitoa arkiympäristössään. Erityisesti huomioidaan moniongelmaperheiden, maahanmuuttajaperheiden ja lastensuojelutarpeessa olevia lapsia. Toteutus: Osana mielenterveys ja päihdetyön alueellista kokonaisuussuunnitelmaa laaditaan lasten ja nuorten ennaltaehkäisevien ja hoitavien palvelujen kokonaissuunnitelma. Suunnitelman perusteella ryhdytään seuraaviin toimiin: *Laaditaan alueelliset sosiaali ja terveydenhuollon palvelusuunnitelmat ja ketjut 0 18 vuotiaille yhteistyössä opetus ja työvoimaviranomaisten kanssa *Erityisryhmille (nuoret päihdekäyttäjät, autistiset, psykoottiset lapset, maahanmuuttajien lapset ja muut erityisryhmät) laaditaan omat erityispalveluiden kehittämissuunnitelmat *Perhekeskeisen työskentelytavan juurruttaminen alueelle *Palveluohjausta kehitetään moniongelmaisten nuorten ja perheiden palveluiden integroimiseksi ja tehostamiseksi (v. 2006 ) (Pohjanmaa hanke: mielenterveystyön ja päihdehuollon kehittäminen kolmen sairaanhoitopiirin alueella 2005 2014. Hankesuunnitelma. 2005.) 2. Käsitteitä Stakesin sosiaali ja terveydenhuollon sanaston mukaan (www.stakes.fi/oske/terminologia/sanastot/) hoitoketjulla tarkoitetaan saman asiakkaan tiettyyn ongelmakokonaisuuteen kohdistuvaa, sosiaali ja terveydenhuollon organisaatiorajat ylittävää, suunnitelmallista ja yksilöllisesti toteutuvaa hoitoprosessien kokonaisuutta. Terveydenhuollossa käytetään nimitystä hoitoketju yleensä silloin, kun ketjuun sisältyy vain terveydenhuollon hoitotoimia. Nimitystä palveluketju käytetään

4 terveydenhuollossa puolestaan silloin, kun ketjuun sisältyy myös muiden toimialojen palveluja (esim. sosiaalihuollon, sivistystoimen ja sairaalateologin palveluja). Ideaalimallin näkökulmaa korostavasta käsitteestä tulisi selvyyden vuoksi käyttää esimerkiksi nimitystä hoitoketjumalli. Hoitoketjumallit pohjautuvat hoitosuosituksiin, hoito ohjelmiin ja hoitolinjoihin, ja niitä voidaan käyttää hyväksi suunniteltaessa asiakaskohtaisia yksilöllisiä hoitoketjuja. Tietojärjestelmien kannalta hoitoketju on asiakkaan hoitoprosesseja koskeva tietojoukko, joka kootaan yhteen tietojärjestelmän määrittelyssä sovittujen kriteerien mukaisesti niistä hoitoprosessin tiedoista (mm. hoitotapahtumista, niiden vaiheista, suunnitelmista, päätöksistä, asiakkaan taustatiedoista), jotka ovat hoitoketjun hallinnan, ohjauksen ja seurannan kannalta tarpeellisia. Henkilötietolain kannalta asiakkaan hoitoketjua koskevat tiedot voivat koostua ensisijaisesti vain sellaisista tiedoista, joiden kokoamiseen kokonaisuudeksi ja kokonaisuuden hallintaan, ohjaukseen ja seurantaan asiakas on antanut luvan. Hoitoketjuun voi sisältyä myös sellaisia tietoja, esimerkiksi tahdonvastaisia toimenpiteitä koskevaa tietoa, joiden luovuttamisesta on säädetty erikseen. Vastaavasti palveluketjulla tarkoitetaan saman asiakkaan tiettyyn ongelma tai tarvekokonaisuuteen kohdistuvaa, sosiaali ja terveydenhuollon tai sosiaalivakuutuksen organisaatiorajat ylittävää, suunnitelmallista ja yksilöllisesti toteutuvaa palveluprosessien kokonaisuutta. Palveluketjut edellyttävät, että jollakin sosiaali tai terveydenhuollon tai sosiaalivakuutuksen toimintayksiköllä on vastuu asiakkaalle annettavien palvelujen ohjauksesta ja seurannasta. Seuraavat palveluketju nimityksen käyttöön liittyvät seikat tulisi ottaa huomioon sosiaali ja terveydenhuollon sekä sosiaalivakuutuksen ammattikielissä: 1. sana ketju voi luoda mielikuvan siitä, että asiakas etenee lineaarisesti palveluprosessista ja organisaatiosta toiseen, vaikka käytännössä palveluketjuissa on enemmän kyse verkkomaisista prosesseista ja niiden muodostamista kokonaisuuksista 2. palveluketju nimityksen tulkitaan usein viittaavan vain eräänlaiseen ideaalimalliin, joka laaditaan käytännön toimintaa koskevan suunnittelun

5 pohjaksi; tässä sanastossa määritelty käsite viittaa kuitenkin käytännössä toteutuviin palveluketjuihin. Ideaalimallin näkökulmaa korostavasta käsitteestä tulisi selvyyden vuoksi käyttää esimerkiksi nimitystä palveluketjumalli. Asiakaslähtöinen hoito ja palveluketju tarkoittaa asiakkaan yhtäjaksoisesti tai peräkkäin käyttämiä sosiaali ja terveyspalveluja, jotka asiakkaan näkökulmasta muodostavat kokonaisuuden. Palvelujen keskipisteessä on asiakas tarpeineen ja ongelmineen. (Nouko Juvonen, Ruotsalainen & Kiikkala 2000, 5.) Mielenterveyspalveluiden alueellisen saatavuuden turvaaminen Keski Pohjanmaalla projektin (EHK projektin) loppuraportissa (Kekäläinen 2005) käsitteitä on määritelty seuraavasti: Hoitoketju (palveluketju): Sosiaali ja terveydenhuollon eri organisaatioiden yhteistoiminnan kautta syntyvä asiakkaan, potilaan palvelukokonaisuus, joka muodostuu samaan ongelmaan, vaivaan tai sairauteen liittyvistä palveluista. Asiakkaan palvelukokonaisuudet voivat olla kestoltaan hyvin eripituisia. Lyhimmillään ketju sisältää yhdellä asiakaskäynnillä annetut palvelut. Joskus hoitoketjut voivat käsittää ajallisesti lähes asiakkaan koko eliniän, kuten pitkäaikaisesti sairaan kohdalla. Hoitoketju (palveluketju) alkaa palvelun vireillepanosta, joka tapahtuu tavallisesti asiakkaan tai sosiaali ja terveydenhuollon ammattihenkilön toimesta ja päättyy palvelun lopettamiseen. Hoitolinja (palvelulinja) muodostaa yhden organisaation sisällä tapahtuvan asiakkaan palvelukokonaisuuden ja saattaa sisältää lukuisia rinnakkaisia ja peräkkäisiä työprosesseja (eri yksiköt, toimipisteet, työntekijät yhdessä asiakkaan kanssa tai ilman). Palveluprosessi on samaan asiakkaaseen kohdistuvien palvelutapahtumien muodostama toimintosarja, johon kuuluu vähintään kolme vaihetta: vireilletulo, palvelun toteutus ja palvelun päättäminen. Jokainen vaihe sisältää yhden tai useamman palvelutapahtuman. Palveluprosessiin kuuluu yhtäjaksoiset palvelut yhden organisaatioyksikön sisällä. Asiakas voi myös olla samanaikaisesti useammassa palveluprosessissa eri yksiköissä yhden hoitoketjun sisällä.

6 Palvelujakso (hoitojakso) on palveluprosessin ajallisesti rajattavissa oleva osa ja tarkoittaa esim. laitoksen yhdellä osastolla annettuja tai yhden työryhmän antamia palveluja ja hoitoa. Palvelutapahtuma (hoitotapahtuma) on palvelujaksoon (palveluprosessiin) sisältyvä asiakkaan ja työntekijän välinen yksittäinen tapahtuma tai toimenpide. 3. Selvityksen toteutus Erityisesti mielenterveys ja päihdetyöhön liittyvien hoito ja palveluketjujen nykytilaa perusterveydenhuollossa ja kuntien sosiaalitoimessa kartoitettiin lähettämällä alueen sosiaalija perusturvajohtajille sekä terveyskeskusten yli ja johtaville hoitajille sähköpostitse kysely (liitteet 1 ja 2) viikolla 11. Viestissä heiltä pyydettiin tietoja kuntansa/alueensa olemassa olevista hoito ja palveluketjuista sekä mielipiteitä mahdollisista kehittämistarpeista. Sairaanhoitopiireissä tehdyt hoito ja palveluketjut kartoitettiin Pohjanmaa hankkeen projektityöntekijöiden avulla. 4. Tulokset 4.1. Vastausten määrä 5.4.2006 mennessä saapui 13 vastausta sähköpostitse ja 1 kirjeitse. Se, että vastauksia saatiin niukasti, voi johtua useastakin syystä: Alueella ei ehkä ole hoito ja palveluketjuja tai niistä ei tiedetä, asiaa koskevaa selvitystyötä ei kenties pidetä tärkeänä tai yksinkertaisesti, erilaisia kyselyjä ja kartoituksia tehdään niin runsaasti, ettei kaikkiin voi/ehdi vastata. Kolmessa vastauksessa ilmoitettiin, ettei kunnassa/terveyskeskuksessa ole tehty hoito tai palveluketjuja. Seuraavissa kappaleissa on läpikäyty tulleet vastaukset maakunnittain. 4.2. Etelä Pohjanmaa Kauhajoki: toiminut kehityshanke päihdepuolella ja on edelleen käynnissä mielenterveyspuolella hoito ja palveluketjujen olemassa olosta ei raportoitu

7 Seinäjoki: moniammatillisena ja organisatorisena yhteistyönä on laadittu odottavien päihteitä käyttävien äitien hoitoketju v. 2004 työn alla on Seinäjoen päihdehuollon hoitosuositus Seinäjoen lastensuojelun alkuarviointityö on menossa Qpr menetelmää käyttäen Seinäjoen seudun terveysyhtymä: tehty: o päihdeäitien hoitopolku, raportista Hyvä alku elämälle, tehty yhteistyössä terveyskeskus, keskussairaala, Seinäjoen sosiaalitoimi, A klinikka o masentuneiden äitien hoitopolku, mielenterveyskeskuksen ja neuvoloiden laatima tekeillä: o kouluterveydenhuollon päihdehoitopolku o väkivallan uhrin hoitopolku o vanhusten masennuksen hoitopolku o depression hoitopolku perusterveydenhuollossa o depressiopotilaan hoitopolku MTK:ssa o lastenneuvolatyön kehittämisprojektissa laaditaan polkua masennuksen tunnistamiseksi ja hoitamiseksi osana lastenneuvolatyötä Soini: paperille tehty Päihdeongelmaisen hoitoonohjaus Soinissa, mikä ollut toimiva työväline käytännössä E P:n shp: ei hoitoketjuja, 1990 luvulla tehtiin skitsofrenian ja depression hoito ohjelmat, jotka eivät enää ole ajantasaisia suunnitteilla em. hoito ohjelmien päivitys ja kaksoisdiagnoosipotilaiden hoitoketju sairaanhoitopiirissä meneillään olevat kehittämishankkeet liitteessä 3 (www.epshp.fi)

4.3. Keski Pohjanmaa 8 Kokkola: mallinnukset www.kokkola.fi: lastensuojelun ja lasten seksuaalinen hyväksikäyttö ja lapsiin kohdistettu väkivalta päihdeasiakkaan (nuoret ja aikuiset) hoitopolut asumisen, hoidon ja talouden suhteen löytyvät sivuilta http://perusturva.kokkola.fi/paihdehuollonpalveluketjut Ullava ja Halsua: hankerahaa nuorten päihteidenkäytön ennaltaehkäisevään hankkeeseen 1.1.06 31.10.2008. Hankkeen yhtenä tavoitteena on mallintaa näiden kahden kunnan päihdepalveluketjut ja laatia kuntakohtaiset päihdestrategiat Keski Pohjanmaan shp: EHK projekti (2004 2005): Akuutin hoidon toimivuus osaprojektin tavoitteena oli alueellisen, porrasteisen potilaslähtöisen hoitomallin rakentaminen akuuttipsykiatriaan sekä akuuttiin hoitoon liittyvien hoitoketjujen kehittäminen. Akuutin avohoidon osaprojektissa nimettiin seitsemän kehitettävää hoitoketjua o Aikuisiän akuutti psykoosi, keskivaikea ja vaikea depressio, anoreksia, kaksoisdiagnoosi, laaja alaiset kehityshäiriöt, lasten ja nuorten käytöshäiriöt sekä nuoren psykoosi ja psykoosialttius o EHK projektin loppuraportti ja QPR muotoiset hoitoketjut löytyvät Extranetistä, jonne yhteistyökumppanit pääsevät salasanojen avulla 4.4. Pohjanmaa Vaasa: Vaasan sote:n psykososiaalisissa palveluissa on meneillään hanke Sosiaalisen kuntoutuksen mallintaminen perheneuvolan ja ulkomaalaistoiminnan yhteistyöstä (asiakaspolku) on tehty QPR:n process quide ohjelmalla Lastensuojelun palvelualueen alaisuudessa toimiva Väylä hanke on mallintanut toimintaansa

9 VSHP (Liite 4): aggressiiviset, käytöshäiriöiset lapset ja nuoret ahdistuneisuushäiriöt alkoholin väärinkäyttäjät depressiot lasten seksuaalinen hyväksikäyttö lastenpsykiatria, aggressiiviset lapset lastenpsykiatria, varhaisen vuorovaikutuksen häiriö päihdeongelmaiset skitsofrenia varhaisen vuorovaikutuksen häiriö Pietarsaari: palveluketjuja ei ole laitettu välttämättä paperille: A klinikka hoitaa päihdetyön palveluketjua (kaikki A klinikan kautta joka päättää jatkohoidosta), mielenterveyspuolella ohjaaminen tapahtuu MTHA:n Mielenterveystoimiston kautta. näillä organisaatioilla on todennäköisesti tietoa tästä myös paperilla omista toimenpideohjelmistaan, muttei nimellä hoito ja palveluketjut Malmin terveydenhuoltoalue Pietarsaari: hankerahoitusta STM:ltä ja meneillään QPR Prosess Quide koulutus, jossa tullaan kuvaamaan neljää eri prosessia: astmapotilaan hoitoketju, diabetes II tyypin hoitoketju, raskauden keskeytys potilaan hoitoketju ja verenpainepotilaan hoitoketju tämän vuoden aikana tarkoitus kuvata masennuspotilaan hoitoketju ja katkaisuhoitoon tulevan potilaan hoitoketju

5. Kehittämistarpeet 10 5.1. Vastaajien esittämät kehittämistarpeet Kauhajoki: paljon on vielä tehtävää, mutta ehkä on vähän päästy alkuun Vaasa: Vaasassa on juuri otettu käyttöön ProcessGuide, perustettu ohjaus ja projektiryhmät ja prosessien kehittämistoimintaa ollaan käynnistämässä laajamittaisemmin kaikissa hallintokunnissa. Käytännön tasolla varmasti tiedetään melko hyvin näiden palvelu/hoitoketjujen toimivuus ja sisältö, mutta varsinaisia virallisia kuvauksia ei vielä juurikaan ole tehty. Lyijykynäversioita ehkä löytyy. Vaasan kaupunki on hankkinut käyttöönsä QPR:n process quide ohjelman. Vaasan Sosiaali ja terveysvirastossa ohjelman käyttöä opetellaan parhaillaan. Sosiaalityö ja perhepalvelut tulosalueelle on nimetty yksi henkilö, nuorisoasema Klaaran sosiaaliterapeutti Marita Tammela työstämään palveluketjujen mallintamistyötä. Mallintamiset siis tehdään QPR:n process quide ohjelmalla. Toivomuksena, että päihdepalvelujen palvelu/hoitoketjujen mallintamistyö saataisiin alkuun vielä tämän kevään aikana. VSHP: deliriumasiakkaan/potilaan sekä depressio potilaan hoitoketjun mallintamisesta keskusteltu Pietarsaari: toivomuksena Pohjanmaa hankkeesta olisi QPR kuvaus hoitoketjuista Seinäjoen seudun terveysyhtymä: Tarvetta on psykiatristen pitkäaikaispotilaiden hoitopolkujen laatimiseen sekä ns. kaksoisdiagnoosipotilaiden osalta.

5.2. Yleiset kehittämistarpeet 11 Käytännössä vaikuttaa siltä, että käsitteitä hoitoketju, palveluketju, hoitopolku, asiakkaan palvelu ja hoitoprosessi sekä hoidon kulku käytetään rinnakkain ja synonyymeinä. Jatkossa selvitys ja kehittämistyössä tuleekin kiinnittää erityistä huomiota käsitteiden määrittelyyn, jotta eri organisaatioista ja toimintakulttuureista tulevat puhuisivat samaa kieltä. Yleisesti ollaan sitä mieltä, että hoito ja palveluketjut on laadittu pääosin organisaatio, palvelujärjestelmä ja työntekijälähtöisesti. Valtakunnallisissa ohjeissa ja suosituksissa korostetaan kuitenkin asiakkaan ja palvelun käyttäjän näkökulmaa saumattomien hoito ja palveluketjujen keskiössä. Haasteena onkin se, miten kansalaislähtöisyys, asiakaskeskeisyys ja osallisuus saadaan entistä paremmin esiin myös tällä osa alueella. Mallinnuksen avulla voidaan tehdä näkyväksi eri ammattiryhmien ja organisaatioiden työtä ja tehtäväkenttää. Se on yksi työväline yhteistyön ja palveluiden laadun kehittämiseen. Seuraavassa suora lainaus erään vastaajan kommenteista: Minusta mallintamistyö palvelee erinomaisella tavalla palvelujen laadun kehittämistä. Mallintamistyössä on mahdollisuus purkaa rakenteita auki, paloitella niitä ja puuttua ongelmakohtiin. Mallintaminen tuo palvelu ja hoitoketjut konkreettisesti esiin ja sen avulla on mahdollisuus selkeyttää omaa työtä ja yhteistyötä muiden tahojen kanssa. Lisäksi on tietenkin se hyöty, että valmiilla prosessikuvauksilla, joita tästä syntyy, voidaan tehdä meidän työtä näkyväksi, niin omalle väelle, yhteistyötahoille kuin laajemmallekin julkisuudelle. Vastauksista käy ilmi, että alueella on käytössä QPR mallinnusohjelma, jota myös sosiaalialan osaamiskeskus SoNetBotnia käyttää. Tietokoneohjelma on apuväline, jolla voidaan helposti lisätä, muuttaa tai poistaa osia prosessien ja/tai hoito ja palveluketjujen kuvauksista. Tietokonemallinnus mahdollistaa hyvien käytäntöjen julkituomisen ja jakamisen esim. kuntien internet sivuilla. Ohjelman visualisoi aiemmat paperiversiot, mahdollistaa päällekkäisten prosessien kuvaamisen ja niiden välittämisen. Prosessikuvaukseen liitetään linkit upotettuina, niiden alle voi lisätä hallinnolliset päätökset, lakitekstiä ym.

Lähteet 12 Ala Nikkola, M. & Valokivi, H. 1997. Yksilökohtainen palveluohjaus käytäntönä. Sosiaalija terveysalan tutkimus ja kehittämiskeskus Stakes, raportteja 215, Helsinki. Kekäläinen, S. 2005. Mielenterveyspalveluiden alueellisen saatavuuden turvaaminen Keski Pohjanmaalla projekti (EHK projekti). Loppuraportti. Keski Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä. Psykiatrian tulosalue. Nouko Juvonen, S., Ruotsalainen, P. & Kiikkala, I (toim.) 2000. Hyvinvointivaltion palveluketjut. Tammi, Helsinki. Pohjanmaa hanke: mielenterveystyön ja päihdehuollon kehittäminen kolmen sairaanhoitopiirin alueella 2005 2014. Hankesuunnitelma. 2005. Stakes. Sosiaali ja terveydenhuollon sanastoja. http://www.stakes.fi/oske/terminologia/sanastot/

Liite 1 13 Arvoisa vastaanottaja! Pohjanmaa hanke on kolmen sairaanhoitopiirin (Etelä Pohjanmaan, Vaasa ja Keski Pohjanmaan) alueen mielenterveys ja päihdetyön kehittämishanke. Tarkempi hankkeen kuvaus löytyy osoitteesta www.pohjanmaahanke.fi. Olen saanut tehtäväkseni kartoittaa Pohjanmaan maakuntien tilannetta koskien hoito ja palveluketjujen laadintaa ja niiden määrää. Tilanneraportti esitetään hankkeen ohjausryhmälle 7.4.06. Pohjanmaa hankkeen yhtenä tavoitteena on tukea asiakaslähtöisten ja alueelle sopivien hoito ja palveluketjujen kehittämistyötä, ja tilannekatsauksen avulla saamme tärkeää tietoa alueella jo olevista toimivista malleista ja myös mahdollisista kehittämistarpeista. Tiedustelisinkin Teiltä, onko kuntanne alueella teidän tietojenne mukaan laadittu em. hoito tai palveluketjuja? Kyseessä voi olla esim. päihdeasiakkaan palveluketju tai vaikkapa autistisen lapsen tai väkivallan uhrin hoito tai palveluketju. Mallit voivat olla käsin laadittuja tai niiden kuvaamisen apuna on voitu käyttää esim. QPR tietokoneohjelmaa. Joskus puhutaan myös prosessin kuvauksesta, ja kuvaukset voivat olla suppeampia tai laajempia. Tärkeintä on, että ne hyvät toimintamallit ja käytännöt, joita kunnissa jo on, tulisivat yleisemminkin tietoon. Voitte halutessanne myös kommentoida sitä, mihin/millaisille asiakkaille olisi mielestänne tärkeää kehittää hoito ja palveluketjua. Pohjanmaa hankkeen tavoitteiden mukaisesti, tässä olemme erityisen kiinnostuneita mielenterveys, päihdetyön sekä lasten ja nuorten psykososiaalisten palveluiden kehittämisestä. Kiitän Teitä jo etukäteen vaivannäöstänne, ja vastaan mielelläni mahdollisiin lisäkysymyksiin koskien Pohjanmaa hanketta, sen tavoitteita tai ko. selvitystyötä. Toivon vastauksianne mielellään 29.3. mennessä. Yhteistyöterveisin, Minna Laitila Minna Laitila Projektikoordinaattori Pohjanmaa hanke SONetBOTNIA PL 158, 60101 Seinäjoki Puh: 040 8304131 Email: minna.laitila@seamk.fi

Liite 2 14 Arvoisa vastaanottaja! Pohjanmaa hanke on kolmen sairaanhoitopiirin (Etelä Pohjanmaan, Vaasa ja Keski Pohjanmaan) alueen mielenterveys ja päihdetyön kehittämishanke. Tarkempi hankkeen kuvaus löytyy osoitteesta www.pohjanmaahanke.fi. Olen saanut tehtäväkseni kartoittaa Pohjanmaan maakuntien tilannetta koskien hoito ja palveluketjujen laadintaa ja niiden määrää. Tilanneraportti esitetään hankkeen ohjausryhmälle 7.4.06. Pohjanmaa hankkeen yhtenä tavoitteena on tukea asiakaslähtöisten ja alueelle sopivien hoito ja palveluketjujen kehittämistyötä, ja tilannekatsauksen avulla saamme tärkeää tietoa alueella jo olevista toimivista malleista ja myös mahdollisista kehittämistarpeista. Vastaava tiedustelu on lähetetty myös alueen kuntien sosiaalitoimelle, jotta saataisiin kuva niin terveydenhuollon kuin sosiaalitoimenkin tilanteesta. Tiedustelisinkin Teiltä, onko terveyskeskuksessanne tai sen alueella teidän tietojenne mukaan laadittu em. hoito tai palveluketjuja? Kyseessä voi olla esim. muistihäiriöistä kärsivän vanhusasiakkaan palveluketju tai vaikkapa autistisen lapsen tai väkivallan uhrin hoito tai palveluketju. Mallit voivat olla käsin laadittuja tai niiden kuvaamisen apuna on voitu käyttää esim. QPR tietokoneohjelmaa. Joskus puhutaan myös prosessin kuvauksesta, ja kuvaukset voivat olla suppeampia tai laajempia. Tärkeintä on, että ne hyvät toimintamallit ja käytännöt, joita alueella on, tulisivat yleisemminkin tietoon. Voitte halutessanne myös kommentoida sitä, mihin/millaisille asiakkaille olisi mielestänne tärkeää kehittää hoito ja palveluketjuja. Pohjanmaa hankkeen tavoitteiden mukaisesti, tässä olemme erityisen kiinnostuneita mielenterveys, päihdetyön sekä lasten ja nuorten psykososiaalisten palveluiden kehittämisestä. Kiitän Teitä jo etukäteen vaivannäöstänne, ja vastaan mielelläni mahdollisiin lisäkysymyksiin koskien Pohjanmaa hanketta, sen tavoitteita tai ko. selvitystyötä. Toivon vastauksianne mielellään 29.3. mennessä. Yhteistyöterveisin, Minna Laitila Minna Laitila Projektikoordinaattori Pohjanmaa hanke SONetBOTNIA PL 158, 60101 Seinäjoki Puh: 040 8304131 Email: minna.laitila@seamk.fi

Liite 3 15 E PSHP: MENEILLÄÄN OLEVAT KEHITTÄMISHANKKEET päivitetty 24.3.06 Tähän yhteenvetoon on koottu yhteystiedot EPSHP:ssä meneillään olevista ns. TUKEhankkeista. TUKE hankkeiden toteuttamiseen myönnetään vuosittain budjetissa määräraha. Hankkeet ovat moniammatillisia yhteishankkeita, koska kehitettävät asiat ovat usein laaja alaisia ja monipuolista asiantuntijuutta vaativia. Hankkeiden valinnassa otetaan huomioon myös yhteiskunnalliset haasteet. Tutkimus ja kehittämishankkeiden sisällölliset kehittämisalueet ovat seuraavat: Hoito ja tutkimusprosessien ja niihin liittyvien tukipalvelujen kehittäminen ja hoidonporrastus Tutkimusten ja hoitojen vaikuttavuus, näyttöön perustuva toiminta sekä kustannus hyötyselvitykset Riittävä ja laadukas työvoima, osaamisen kehittäminen Terveyden edistäminen laajapohjaisesti yhteistyössä eri terveydenhuollon toimijoiden kanssa Johtajuus Taloudellisesti tuettavien hankkeiden valinnassa otetaan huomioon seuraavat asiat: hanke on tärkeä sairaanhoitopiirin, tulosalueen ja / tai tulosyksikön toiminnalle hankkeella on realistinen ja toteuttamiskelpoinen suunnitelma hankkeen tulokset ovat hyödynnettävissä myös muiden tulosalueiden ja yksiköiden toiminnan kehittämistyössä Yhteyden hankkeen yhteyshenkilöön saat myös sähköpostitse. Osoite on muotoa: etunimi.sukunimi@epshp.fi Vastuuhenkilö: Yh. Norma Mäkynen Yh. Sinikka Autere Yh. Sinikka Autere Yh. Marja Liisa Haapamäki Oh. Elina Kalliovalkama Yh. Sinikka Autere Oh. Tuula Collin Yh. Kirsi Korkiamäki Hankkeen nimi: Erikoissairaanhoidon hoitoisuusprojektit Seinäjoen keskussairaalan heräämön hoitoisuusmittareiden laadinta ja testaus Hoitopolkujen ja hoitolinjojen mallintaminen sairaanhoitopiirissä Perhehoitotyön kehittäminen sairaanhoitopiirissä Perhehoitotyön kehittäminen kirurgian poliklinikalla Päiväkirurgian perhehoitotyön projektin vaikutusten arviointi Syöpäpotilaan perhehoitotyön kehittäminen Solusalpaajahoitoa saavan munasarjasyöpäpotilaan perhehoitotyön projekti

Yh. Kirsi Korkiamäki Yh. Sirkka Ala Aho Yh. Sirkka Ala Aho Sos.tt. Eila Tuohimäki Sh. Tarja Perttilä Perhehoitotyön projekti synnytyssalissa Omahoitajatyön ja perhehoitotyön kehittäminen potilaan kotiutuessa akuuttipsykiatrian osastolla Ratkaisukeskeisen toiminnan systemaattinen toteuttaminen perhehoitotyössä kuntouttavan psykiatrian osastolla T5 Terveydenhuollon sosiaalityön mallintaminen Virtaustilavuusspirometrioiden laadun kehittäminen Etelä Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella 16 Yl. Onni Niemelä Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon laboratoriotoimintojen yhdistymis ja yhdentämishanke Yl. Onni Niemelä Laboratoriotutkimusten viitearvojen tarkistamisprojekti Yl. Tuija Viitanen Kouluikäisten obeesi lasten painonhallintaprojekti Yh. Kirsi Korkiamäki Sh. Mari Hämäläinen Yh. Aila Mäki Rajala Yh. Aila Mäki Rajala Ayl. Airi Jussila Psykologi Tommi Hautaniemi Yl. Eeva Orhanen Yl. Eeva Orhanen El. Eeva Kokko Yl. Mirja Tuomiranta Sh. Jarmo Raitila Synnytyssalin laatukäsikirja Elinluovutusohjelma Donor Action suunnittelu ja toteutus Tekonivelpotilaiden jatkohoidon ja kuntoutuksen kehittäminen Palveluprosessin hallinnan ja asiakkaiden tiedonsaannin edistäminen gastroenterologian osastolla A12 Ruuansulatuskanavan tähystystoiminnan hoidon porrastus ja laatujärjestelmän luominen Etelä Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueelle Eheä polku lapsen tapaturman jälkeen (Palvelupolkuprojekti) Glaukoomahoidon seurannan kehittäminen Diabeettisen retinopatian seulonnan / seurannan tiedonsiirron kehittäminen Keuhkosyöpäpotilaan tutkimus ja hoito keuhkosairauksien toimintayksikössä Ihoallergialaboratorion atk pohjaisen allergiatestiohjelman kehittäminen Ensihoidon kehittäminen

17 Yl. Jussi Korpi / oh. S L Tuurihalme Ft. Merja Mäkelä Ft. Katri Järvelä Ft. Leena Kunnari Jt. Seija Hautamäki Tt. Johanna Kuusisto / Ulla Sippola Ft. Miia Ketomäki Ett. Riitta Korkiatupa / Ko. Elina Kallio Oh. Marja Leena Markus Yl. Marja Nuotio Yl. Ulla Tulisalo / Yl. Tapani Sipilä Fysiatrian ja kuntoutuksen tulosyksikön hankkeet Aivoverenkiertohäiriöpotilaan fysioterapian palveluprosessikuvaus Astmapotilaan fysioterapian palveluprosessikuvaus ja käyttäjän käsikirja COPD potilaiden pilottiryhmän loppuarvio ja jatkosuunnitelma Diabetespotilaan jalkaterapian palvelulinjakuvauksen tutkimuslomakkeiden uusiminen ja päivittäminen Käsikirurgisten asiakkaiden toimintaterapian palveluprosessikuvaukset Odottavien äitien fysioterapeuttinen ohjaus äitiysvalmennuksessa perusterveydenhuollossa EPSHP:n alueella Vaikeasti liikuntavammaisten lasten apuvälinepalvelu ja kuntoutusohjaus osana Etelä Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueellisen apuvälinekeskuksen toimintaa Laatukäsikirja neurologian akuuttiosastolle Iäkkäiden muistihäiriö ja dementiapotilaiden ravitsemustilan arviointi ja edistäminen Etelä Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella Nuorten aikuisten mielenterveyskuntoutujien kuntoutuksen suunnittelu ja kuntoutusohjaus Yl. Antero Lassila Etelä Pohjanmaan shp:n psykiatrian tulosalueen sekä sosiaalialan osaamiskeskuksen Sonet Botnian Etelä Pohjanmaan toimiyksikön yhteishanke: Laadullinen tutkimus ja sen kehittäminen Etelä Pohjanmaalla Lh. Eliina Mäki Arkistopäällikkö Hilkka Vainio Seikkailutoiminnan kehittäminen lastenpsykiatrian osastolla Arkistonmuodostussuunnitelmien uudistaminen (AMS)

Liite 4 (1/10) 18 AGGRESSIIVISET, KÄYTÖSHÄIRIÖISET LAPSET JA NUORET Päivitetty: 8.5.2001 Sisällöstä vastaa: Psykologi Toivo Hurme 1. DIAGNOOSI / OIRE: AGGRESSIIVISET, KÄYTÖSHÄIRIÖISET LAPSET JA NUORET (ICD 10 F91 92) Toistuva, alituinen epäsosiaalinen, hyökkäävä tai uhmakas käytös, joka on pitkäaikaista (yli 6 kk) ja selvästi uhmaa iänmukaista sosiaalisia odotuksia sekä on vakavampaa kuin tavanomainen lapsekas vallattomuus tai nuoruusiän kapinallisuus. Esimerkkejä tällaisesta häiriöstä ovat liiallinen tappeleminen, kiusaaminen, ihmisiin tai eläimiin kohdistuva julmuus, vakava omaisuuden tuhoaminen, tulipalon sytyttäminen, varastelu, toistuva valehtelu, luvaton koulusta poissaolo, kotoa karkaaminen, poikkeuksellisen tiuhat ja vaikeat kiukunpuuskat sekä tottelemattomuus. 2. HOITOKETJUSTA VASTAAVAT: (Aarne Kolehmainen) Lastenkodin johtaja Harri Moisio Psykologi Toivo Hurme 3. TERVEYSKESKUKSESSA TEHTÄVÄT DIAGNOSTISET TUTKIMUKSET Käytöshäiriöisen historian sekä perheen historian kartoittaminen mahdollisesti neuvoloista ja päiväkodeista alkaen. Lapsen/nuoren haastattelu, vanhempien haastattelu. Tietojen hankkiminen opettajilta, muilta kouluviranomaisilta, sosiaaliviranomaisilta, terveydenhuoltoviranomaisilta sekä poliisilta. Tarvittavat psykologiset perustutkimukset. (Huoltosuunnitelman laatiminen lastensuojeluviranomaisten toimesta nuorille henkilöille). Viranomaisten verkostokokoukset. Perheneuvolan tai terveyskeskuksen kannanotto erikoissairaanhoidon tarpeeseen. 4. INDIKAATIOT ERIKOISSAIRAANHOIDON LÄHETTEESEEN Perusterveydenhuollon, kouluterveydenhuollon ja lastensuojelun toimenpiteet eivät ole riittäneet lapsen tai nuoren kuntoutumiseen. Perusterveydenhoidon piirissä ei ole adekvaatteja hoitopaikkoja tai menetelmiä kuntoutukseen. Asianomaisen fyysinen tai psyykkinen tila edellyttää useiden eri erikoisalojen tiivistä yhteistyötä. Perusterveydenhoitoa tarjoavat instanssit eivät pysty tarjoamaan päivystysluontoista apua akuuttiin tilanteeseen. Kun tarvitaan lähetettä yliopistosairaalan tasoiseen hoitoon. 5. ERIKOISSAIRAANHOITO Perusterveydenhoidon tekemiä selvityksiä täydentävä perusteellinen, psykiatrisen, psykologisen ja sosiaalisen tilan kartoittaminen ongelmien syiden ja hoitomahdollisuuksien selvittämiseksi lastenpsykiatrian (0 12 vuotta) tai nuorisopsykiatrian (13 20 vuotta) poliklinikalla. Kaikki nämä toimenpiteet tehdään vanhempien, perusterveydenhoidon ja sosiaalitoimen viranomaisten kanssa tarkoituksenmukaisessa yhteistyössä.

19 Lastenpsykiatrian poliklinikan henkilökunta voi myös tarvittaessa tehdä kotikäyntejä sekä tutkimus että hoitotarkoituksessa. Riittävät somaattiset ja neurologiset tutkimukset lastentautien tai neurologian poliklinikalla. Tarvittaessa potilas voidaan ottaa sisään somaattiselle osastolle tutkimuksen ajaksi. Potilas voidaan ottaa lastenpsykiatrian tai nuorisopsykiatrian osastolle n. kuuden viikon tutkimusjaksolle ellei riittäviä tutkimusmahdollisuuksia muutoin pystytä turvaamaan. Riippumatta siitä, missä tutkimus suoritetaan, selvitetään myös lääkehoidon tarjoamat mahdollisuudet potilaan kuntouttamiseksi. Tutkimusjaksolla laaditaan kuntoutussuunnitelma, jonka mukaiset hoitotoimenpiteet pyritään toteuttamaan joko em. tutkimus ja hoitoyksikössä tai muissa asianmukaisissa hoitopaikoissa. Kiinnitetään erityistä huomiota siirtovaiheeseen hoitopaikasta toiseen niin, että tarvittava tieto saataisiin jatkohoitopaikan käyttöön. Tarpeenmukaiset kontrollikäynnit. 6. JATKOHOITOPERIAATTEET TERVEYSKESKUKSESSA Jos lasta tai nuorta ei voida sijoittaa omaan kotiinsa, on kunnan kuntoutussuunnitelman mukaisesti huolehdittava tarkoituksenmukaisesta jatkosijoituspaikasta hoitotuloksen turvaamiseksi. (Sijaiskoti, perhekoti, lastenkoti, koulukoti jne.) Seuranta jää pääasiassa perusterveydenhoidon ja lastensuojelun tehtäväksi. (Henkilökohtainen tukihenkilö, tukiverkosto, verkostokokoukset). Tarvittaessa valvontaviranomaisen toimenpiteet. Kuntoutus /huoltosuunnitelman tarkistaminen vähintään kerran vuodessa. Seurantakäynti erikoissairaanhoidon toimipisteessä viimeistään puolen vuoden kuluttua. Avohoitokäynnit perusterveydenhuollon asianmukaisessa toimipaikassa. 7. MUUT ERITYISASIAT Turvattava riittävä ja saumaton yhteistyö hoitoon ja kuntoutukseen osallistuvien tahojen kesken. Koordinoinnista vastaavan henkilön nimeäminen.