Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Sukupuolitautien Vastustamisyhdistys ry:n asettama työryhmä Sukupuolitaudit Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi/ palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. näytön VarMuuSaStEEn IlMoIttaMInEn käypä HoIto SuoSItukSISSa koodi näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun ra jaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä. 2769 1
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Sukupuolitaudit Keskeinen sanoma Sukupuolitaudit jaetaan yleisvaarallisiin (kuppa), ilmoitettaviin (klamydia, tippuri, HIV-infektio, hepatiitti B ja C, sankkerit) ja muihin (kondyloomat ja genitaaliherpes). Klamydia, kondylooma ja genitaaliherpes ovat Suomessa yleisimpiä sukupuoliteitse tarttuvia tauteja. Harvinaisemmat tippuri- ja kuppatartunnat saadaan usein ulkomailla. Potilaan haastattelulla selvitetään tartuntariski ja -ajankohta luotettavan näytteidenoton suunnittelemiseksi. Klamydian, tippurin, kupan, HIV-infektion ja B- ja C-hepatiittien diagnostiikka perustuu laboratorionäytteisiin. Kondylooman ja usein myös genitaaliherpeksen diagnoosi tehdään kliinisen kuvan perusteella. Hoitava lääkäri on ensisijaisesti vastuussa siitä, että yleisvaarallista tai ilmoitettavaa tartuntatautia sairastava ja muut mahdollisesti tartunnan saaneet saatetaan tutkimukseen ja hoitoon. 2 Aiheen rajaus Suosituksessa käsitellään nuorten ja aikuisten yleensä perusterveydenhuollossa hoidettavien, sukupuoliteitse tarttuvien tautien (klamydia, tippuri, genitaaliherpes, kondylooma, kuppa) diagnostiikkaa ja hoitoa. Lisäksi käsitellään muita sukupuoliteitse tarttuvia tauteja (Trichomonas vaginalis infektio, lymphogranuloma venereum ja sukupuoliteitse tarttuvat mykoplasmainfektiot). Yleiseen sukupuolitautien seulontaan ei suosituksessa oteta kantaa. Suosituksessa käsitellään vain lyhyesti HIVsekä hepatiitti B- ja C-infektioita, koska niiden tarkempi diagnostiikka ja hoito kuuluvat erikoissairaanhoitoon. Suositus HIV-testauksen periaatteista julkaistaan vuoden 2010 aikana. Tavoitteet Tavoitteena on vähentää sukupuoliteitse tarttuvien tautien esiintymistä Suomessa ehkäistä näiden tautien aiheuttamia jälkiseurauksia ja edistää seksuaaliterveyttä yhdenmukaistamalla diagnostiikkaa ja hoitokäytäntöjä sekä helpottamalla potilaan pääsyä asianmukaisiin tutkimuksiin. Tavoitteena on erityisesti auttaa arvioimaan potilaskohtaista tartuntariskiä esitietojen avulla helpottaa tyypillisten oireiden tunnistamista ohjata laboratoriotutkimusten valintaa ohjata oikea-aikaiseen ja oikein toteutettuun näytteidenottoon antaa ohjeet hoidosta ja hoidon onnistu Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Sukupuolitautien Vastustamisyhdistys ry:n asettama työyhmä
misen varmistamisesta sekä antaa ohjeet tartunnan jäljityksestä. Kohderyhmä Kaikki terveydenhuollon piirissä toimivat ammattihenkilöt Tartuntatautilaki ja -asetus Sukupuolitautien diagnostiikka ja hoito Suomessa perustuu tartuntatautilakiin ja asetukseen (www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1986/19860583). Tartuntataudit jaetaan yleisvaarallisiin, ilmoitettaviin ja muihin. Sukupuoliteitse tarttuvista taudeista kuppa luokitellaan yleisvaaralliseksi. Ilmoitettavia sukupuoliteitse tarttuvia tauteja ovat klamydia, tippuri, HIV-infektio, hepatiitti B ja C ja Suomessa harvoin esiintyvät sankkerit. Tartuntatauti-ilmoitus Yleisvaarallisista ja ilmoitettavista tartuntataudeista hoitavan lääkärin tulee tehdä ilmoitus Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle (THL) seitsemän vuorokauden kuluessa tartunnan toteamisesta. Sukupuoliteitse tarttuvien tautien osalta poikkeuksena on klamydia, josta ilmoituksen tekee vain tutkimuksen suorittanut laboratorio. HIV-infektio ilmoitetaan tartuntatautiilmoituslomakkeella B ja muut taudit lomakkeella A. Ks. ohjeet tartuntatautien ilmoittamisesta (www.ktl.fi/portal/suomi/osastot/infe/ tutkimus/tartuntatautien_seuranta/ohjeet_ tartuntatautien_ilmoittamisesta). Kustannukset Suomen lainsäädännön mukaan potilaalle ovat kunnallisissa hoitopaikoissa maksuttomia kupan tutkimus, hoito ja hoitoon määrätyt lääkkeet sekä sairastuneen tai sairastuneeksi epäillyn eristäminen HIV-infektion, tippurin ja sukupuoliteitse tarttuvan klamydiainfektion tutkimus, hoito ja hoitoon määrätyt lääkkeet sekä muuhun ilmoitettavaan tartuntatautiin (muun muassa hepatiitti B ja C) sairastuneen hoitoon määrätyt lääkkeet. Ellei lääkitystä voida antaa hoitopaikasta, tulee potilaalle antaa resepti, jossa on merkintä Tartuntatautilain mukainen maksuton lääke ja hoitavan yksikön yhteystiedot laskutusta varten. Genitaaliherpes ja kondyloomat kuuluvat muiden tartuntatautien ryhmään. Näiden tautien tutkimuksen, hoidon ja hoitoon määrättyjen lääkkeiden kustannusten suhteen noudatetaan normaaleja maksukäytäntöjä. Tartunnan jäljitys Potilasta hoitava lääkäri on tartuntatautilainsäädännön mukaan ensisijaisesti vastuussa siitä, että yleisvaarallista tai ilmoitettavaa tartuntatautia sairastava ja muut mahdollisesti tartunnan saaneet saatetaan tutkimuksiin ja hoitoon. Tartunnan jäljitys Tartunnan jäljitys on oleellinen osa sukupuolitautien vastustamistyötä. Siitä on määrätty Suomen tartuntatautilainsäädännössä [1]. Yleisvaaralliseen ja ilmoitettavaan tartuntatautiin sairastuneen ja mahdollisesti muiden tartunnan saaneiden saattamisesta tutkimuksiin ja hoitoon on ensisijaisesti vastuussa potilasta hoitava lääkäri. Ellei hoitava lääkäri voi tehdä tätä itse, hänen tulee siirtää tehtävä terveyskeskuksen tai sairaanhoitopiirin tartuntataudeista vastaavalle lääkärille. Apuna voidaan käyttää tartuntatautiilmoituslomaketta C. Ilmoitus on hävitettävä toimenpiteiden jälkeen, eikä sitä saa tallettaa potilasasiakirjoihin. Ilmoituksesta ei saa käydä ilmi ilmoittajaa yksilöiviä tietoja, kuten nimeä tai tarkkaa tartunta-ajankohtaa tai -paikkaa. Tartunnan saanut on velvollinen tiedusteltaessa ilmoittamaan asiaa selvittävälle lääkä 3 Sukupuolitautien diagnostiikka ja hoito
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 rille tartuntataudin leviämisen estämiseksi tartuntatavan, -ajankohdan ja -paikan sekä sen henkilön nimen, jolta hän on voinut saada tartunnan. Tartunta-ajankohta on pyrittävä määrittämään niin tarkkaan kuin mahdollista (kartoitettavat ajanjaksot taudeittain, ks. taulukko 1). Oireilevan potilaan tapauksessa on luontevinta aloittaa selvitykset oireiden alkamisajankohdasta. Naisilla ajanjakso on pitempi kuin miehillä, sillä heillä oireet ilmaantuvat usein hitaammin. Mahdollisesti tartutetuille kumppaneille ilmoittaminen Suositeltavinta on, että potilas itse ilmoittaa kumppaneilleen tartunnasta ja kehottaa hakeutumaan tutkimuksiin [2]. Jos potilas ei tavoita kumppaneitaan, tehtävä jää hoitavalle lääkärille. Kumppaneihin otetaan yhteyttä joko puhelimitse tai kirjeitse. Nykyisillä ilmoitusmenetelmillä tartunnan jäljitys tavoittaa noin 40 60 % kumppaneista [3, 4]. Kumppanit ohjataan ensisijaisesti tutkimuksiin heidän omalle terveysasemalleen, ja heitä kehotetaan ilmoittamaan, että kyse on tartunnan jäljityksestä. Taulukko 1. Tartunnan jäljityksessä takautuvasti vähintään selvitettävä aika eri taudeissa. Tauti Selvitettävä aika Yleisvaarallinen tauti Kuppa Primaarikuppa: oireiden kesto + 1 2 kuukautta Sekundaarikuppa: oireiden kesto + 2 kuukautta Latentti kuppa 1 2 vuotta Ilmoitettavat taudit Tippuri Oireinen: oireiden kesto + 1 2 viikkoa Oireeton: 1 3 kuukautta Klamydia Oireinen: oireiden kesto + 2 4 viikkoa Oireeton: 1 6 kuukautta HIV Nykyhetkestä todennäköiseen tartuntahetkeen tai viimeisimpään negatiiviseen HIV-testitulokseen Erityistilanteissa potilaalle voidaan antaa lääkkeet myös kumppania varten. Tutkimusten mukaan hoitomyöntyvyys on näin meneteltäessä parempi ja potilaiden uusintainfektioiden riski pienempi kuin pelkkää ilmoittamismenettelyä käytettäessä [5]. Vaarana on kuitenkin näin hoidettujen kumppaneiden muiden seksikumppaneiden jääminen vaille tutkimuksia ja hoitoa sekä muiden mahdollisten samanaikaisten sukupuolitautien toteamatta jääminen. Potilaan kumppanilleen toimittama kirjallinen tieto taudista on todettu yhtä tehokkaaksi kuin lääkkeiden toimittaminen [5]. Vakituinen seksikumppani tulee yleensä hoitaa samanaikaisesti kuin potilas uusintatartuntojen ehkäisemiseksi. Tilapäisten kumppanien osalta odotetaan laboratoriotutkimusten tuloksia ennen hoitopäätöstä. Jos potilas kieltäytyy kertomasta mahdollisesta tartunnasta vakituiselle kumppanilleen, lääkärillä on tartuntatautilainsäädäntöön perustuva oikeus vastoin potilaan lupaa ilmoittaa kumppanille tartunnasta vain, jos kyseessä on yleisvaarallinen tauti eli kuppa. Sukupuolitautien esiintyvyys Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ylläpitämään valtakunnalliseen tartuntatautirekisteriin (www3.ktl.fi) [6] kerätään tartuntatauti-ilmoitusten avulla tietoa Suomessa todetuista sukupuolitautitartunnoista. Vuosittain THL julkaisee Tartuntatautiraportin (Tartuntataudit Suomessa www.ktl. fi/portal/17115). Klamydia on yleisin ilmoitettava sukupuolitauti. Vuonna 2009 tartuntatautirekisteriin ilmoitettiin 13 317 uutta klamydiatartuntaa. Suurin osa tapauksista esiintyi 15 24 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Sukupuolitautien Vastustamisyhdistys ry:n asettama työyhmä
vuotiailla naisilla ja 20 29-vuo tiail la miehillä. Ilmoitetuista tartunnoista noin 60 % esiintyi naisilla, joista noin kolmannes oli alle 20-vuotiaita. Todellisuudessa tartunnan saaneita on enemmän, koska monet oireettomat eivät hakeudu tutkimuksiin tai saavat mikrobilääkityksen partnerin kautta. Todetut tartunnat on saatu pääosin (yli 90-prosenttisesti) Suomessa [3]. Tippuritartuntoja todettiin vuonna 2009 Suomessa 238. Noin 75 % niistä todettiin miehillä ja 74 % 20 44-vuotiailla. Noin puolet miesten tartunnoista oli saatu ulkomailla (pääosin Thaimaassa). Suomessa hankittu endeeminen tippuri on yleistymässä [3]. Samanaikaiset tippuri- ja klamydiainfektiot ovat nykyään Suomessa lisääntyneet. Vuonna 2009 kuppatartuntoja todettiin 198. Tapauksista 73 % esiintyi miehillä. Kaikista tapauksista 25 49-vuotiaiden osuus oli 61 %. Joka toinen miesten tartunta on peräisin ulkomailta, useimmiten Venäjältä. Vuodesta 2006 lähtien miesten kuppatapausten määrä on lisääntynyt Etelä- Suomessa. Suuri osa näistä tartunnoista on saatu miesten välisessä seksikontaktissa. HIV-tartuntoja ilmoitettiin vuonna 2009 yhteensä 180. Tartunnan saaneista 61 % oli miehiä. Tartunnoista 70 % oli seksin välityksellä saatuja. Kondylooma ja genitaaliherpes ovat klamydian jälkeen yleisimpiä havaittuja tauteja sukupuolitautien poliklinikoissa, mutta niiden esiintyvyydestä ei ole saatavissa kattavaa valtakunnallista tietoa, koska ne eivät kuulu ilmoitettaviin tauteihin. Sukupuolitautien poliklinikoiden ensikävijöistä 9 %:lla miehistä ja 5 %:lla naisista todettiin kondyloomia [3]. Oireinen genitaaliherpes todettiin 3 %:lla ensikävijöistä [3]. Sukupuolitautia epäilevä vastaanotolla Haastattelu Haastattelulla selvitetään tartuntariski ja -ajankohta luotettavan näytteidenoton (ajoitus ja näytteenottokohta) suunnittelemiseksi. Haastattelun voi suorittaa tehtävään perehdytetty lääkäri tai hoitaja. Selvitettävät asiat: tulosyy (altistuminen, kumppanilla todettu tartunta tms.) oireet (sukupuolitautien itämisajat, taulukko 2) potilaan oma käsitys tartunta-ajankohdasta ja -riskistä sekä tartunnan yhteydestä mahdollisten oireiden alkamiseen onko kyseessä ollut hetero- vai homoseksikontakti tai mahdollinen altistuminen suuseksin välityksellä (näytteenottopaikkojen valinta: sukupuolielimet, anaalikanava ja nielu) maa, jossa tartunta on saatu (merkitystä tutkimustarpeen laajuutta arvioitaessa) tieto jäljitettävästä taudista sekä todennäköinen tartunta-ajankohta, jos potilas tulee seksikumppanin tai terveydenhuoltohenkilöstön lähettämänä. Kliininen tutkimus Kliinisessä tutkimuksessa kiinnitetään huomiota sukupuolielinten iho- ja limakalvomuutoksiin, kuten rakkuloihin, haavoihin ja syyliin sekä nivusalueella suurentuneisiin imusolmukkeisiin. Kondyloomaa epäiltäessä tehdään gynekologinen tutkimus ja tutkitaan virtsaputki esimerkiksi nenäspekulan avulla, peräaukon seutu ja anaalikanava proktoskoopilla. infektioon viittaavaan eritteeseen miehillä virtaputkesta tulevaan eritteeseen ja naisilla lisääntyneeseen valkovuotoon tai veriseen vuotoon emättimestä sukupuolielinten ulkopuolisiin oireisiin, kuten 5 Sukupuolitautien diagnostiikka ja hoito
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 2. Sukupuolitautitestit ja niiden aikaisin näytteenottoajankohta mahdollisen tartunnan jälkeen. Oireilevalta potilaalta näytteet voidaan ottaa heti. Tauti Aikaisin luotettava näytteenottoajankohta Tarkistusnäytteen ajankohta, jos ensimmäinen näyte negatiivinen Diagnostiset testit Kuntaliiton laboratorionumero Klamydia 5 vrk U-ChtrNhO ChtrNhO Tippuri 5 vrk U- CtGcNhO CtGcNhO GcVi Kuppa 3 4 viikkoa 1.5 kuukautta S-TrpaAb (tai S-KardAb + S-TPHA) 4206 4807 4816 1738 1506 4942 (2031+2759) HIV-infektio 3 4 viikkoa 3 kuukautta S-HIVAgAb 4814 Oireinen HSVinfektio HSVVi HSVPVi HSVNhO 1616 4401 1860 Hepatiitti B 3 4 viikkoa 3 4 kuukautta S-HBsAg 1605 Hepatiitti C 3 8 viikkoa 3 6 kuukautta S-HCVAb 3815 6 iho-oireisiin, esimerkiksi kupan sekundaarivaiheen roseolaihottumaan vartalossa tai HIV-infektion primaarioireiston eksanteemaan ylävartalossa nielun ja suun limakalvon oireisiin (esimerkiksi suun kondyloomiin, kupan primaarihaavaan, HIV:n ensioireistoon (ks. artikkeli HIV-infektio, Lääkärin tietokannat; vaatii Terveysportin kirjautumistunnukset) silmäoireisiin (konjunktiviittiin). Ks. myös Pääkaupunkiseudun perusohje sukupuolitautien tutkimisesta terveyskeskuksessa (www.ktl.fi/portal/16463). Erikoistilanteista, ks. Seksuaalista väkivaltaa kokeneen tutkimus ja hoito terveydenhuollossa (http://vaestoliitto-fi-bin.directo. fi/@bin/12b8bac3a73ccc34a15b34e10ed29 ee0/1274255660/application/pdf/192805/rap. pdf). Sukupuolitaudit Klamydia Aiheuttaja Chlamydia trachomatis bakteeri Itämisaika 10 14 vuorokautta Tartuntoja esiintyy kaikissa ikäryhmissä, mutta suurimmassa tartuntavaarassa ovat nuoret alle 25-vuotiaat, joilla on useita kumppaneita [3]. Ilmoitettava tartuntatauti, laboratorion tartuntatauti-ilmoitus D. Kliininen kuva Klamydian aiheuttama infektio on useimmiten oireeton [7]. Noin puolet miehistä ja 70 % naisista on oireettomia. Hoitamaton klamydia voi aiheuttaa sisäsynnytintulehduksen, josta seurauksena saattaa olla lapsettomuus tai kohdunulkoinen raskaus [7]. Oireet ja löydökset (ks. myös taulukko 3): Tavanomaisia oireita ovat kirvely virtsatessa, tihentynyt virtsaamistarve, vuoto virtsaputkesta, lisääntynyt valkovuoto, yhdynnänjälkeinen verinen vuoto ja alavatsakivut. Gynekologisessa tutkimuksessa todettava kohdunnapukan tai sivuelimien liikutteluarkuus viittaa sisäsynnytintulehdukseen (pelvic inflammatory disease, PID). Myös peräsuolen, nielun ja silmän sidekalvotulehduksen oireita voi esiintyä tartuntatavasta riippuen. Peräsuolen ja nielun tulehdukset ovat kuitenkin useimmiten oireettomia. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Sukupuolitautien Vastustamisyhdistys ry:n asettama työyhmä
Taulukko 3. Klamydian ja tippurin ilmenemismuodot. Klamydian ja tippurin ilmenemismuodot Oireeton Servisiitti Uretriitti Proktiitti Epididymiitti Faryngiitti Konjunktiviitti Sisäsynnytintulehdus (PID) Harvinaiset ilmenemismuodot Reaktiivinen niveltulehdus Klamydian aiheuttama perihepatiitti Yleistynyt (disseminoitunut) tippuri Klamydianäyte tulisi ottaa, jos potilas sitä pyytää potilaalla on klamydiaan viittaavia oireita kumppanilla on todettu tai epäillään klamydiatartuntaa potilaalla on uusi seksikumppani tai lukuisia seksikumppaneita potilaalla on jokin muu sukupuolitauti virtsanäytteessä todetaan leukosytoosi ilman merkittävää bakteerikasvua seksuaalisesti aktiivisella naisella esiintyy toistuvia virtsatie-infektioita tai yhdynnänjälkeistä veristä vuotoa potilaalla on todettu aiemmin klamydiatartunta. Tutkimuksen mukaan sukupuolitautien poliklinikoiden klamydiapotilaista 15 %:lla oli todettu aiempi klamydiatartunta edeltävän vuoden aikana [3]. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisemassa Seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistämisen toimintaohjelmassa suositetaan klamydian seulontaa [8] raskauden keskeytyksen yhteydessä alle 25-vuotiaalta raskauden ehkäisyä hakevalta joko ensikäynnillä tai kolmen kuukauden seurantakäynnillä sekä 12 kuukauden kuluttua ehkäisyyn liittyvillä seurantakäynneillä, jos kumppani on vaihtunut tai potilaalla on ollut aiempi klamydiatartunta. Lisäksi seulontaa voitaisiin harkita muun muassa opiskelijaterveydenhuollossa. Diagnostiikka Nukleiinihapon monistustesti (NhO) on luotettavin menetelmä sekä sukupuolielinten [9] A että niiden ulkopuolisen klamydian toteamiseen [10]. Näytteenä on joko ensivirtsanäyte tai tikkunäyte (virtsaputki, kohdunkaulakanava, peräsuoli, nielu, silmän sidekalvo tartuntatavasta riippuen). Naisilta tikkunäyte voidaan ottaa myös emättimen limakalvolta [11]. Useilla kaupallisilla testeillä (CtGcNhO) samasta näytteestä on mahdollista tutkia myös tippurin esiintyminen. Vasta-ainetesteillä ei ole merkitystä akuutin, pinnallisen ja komplisoitumattoman klamydiainfektion diagnostiikassa. Ne soveltuvat kuitenkin esimerkiksi reaktiivisen artriitin ja munanjohdinperäisen lapsettomuuden erotusdiagnostiikkaan. Ensivirtsanäytteeseen perustuva kotites taus mahdollistaa tulevaisuudessa klamydian omatoimisen testauksen, kunhan siihen liittyvät kustannusten ja positiivisen löydöksen saaneiden hoitoonohjauksen ongelmat saadaan ratkaistua. Hoito Ensisijainen hoito on atsitromysiini (1 g:n kerta-annos) [12] A. Toissijaisia ovat joko doksisykliini (100 mg x 2 kymmenen vuorokauden ajan) [12] tai lymesykliini (300 mg x 2 kymmenen vuorokauden ajan) [13]. Sukupuolielinten ulkopuolisen klamydian hoidossa (doksisykliini 100 mg x 2 kymmenen vuorokauden ajan) on tehokkaampi kuin atsitromysiini kerta-annoksena [14]. Jos potilaalla on selvät klamydian oireet tai vakituisella kumppanilla on todettu klamydia, hoito voidaan aloittaa heti näytteenoton jälkeen. Hoidon yhteydessä tulee huolehtia uusien tartuntojen ehkäisemisestä: yhdynnöistä pidättyminen ensimmäisen 7 Sukupuolitautien diagnostiikka ja hoito
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS hoitoviikon ajan ja kondomin käyttö jälkitarkastukseen asti. Potilaista 12 15 % saa uuden tartunnan vuoden kuluessa [3], joten tartunnan ehkäisyn neuvonta on tärkeää. Ks. myös kohta Tartunnan jäljitys Jälkitarkastus Kliinisesti merkittävää atsitromysiiniresistenssiä ei ole kuvattu, joten hoidon epäonnistuminen johtunee useimmiten ohjeiden ja hoidon laiminlyönnistä tai uudesta tartunnasta. Jälkitarkastuksella neljän viikon kuluttua hoidon loppumisesta varmistetaan mikrobiologinen paraneminen (CtrNhO) ja hoito-ohjeiden noudattaminen varmistetaan, että tartunnan lähde ja muut tartunnan saaneet on hoidettu annetaan ohjeet turvaseksistä ja raskaudenehkäisystä. Ks. myös taulukko 4. Kuppa Aiheuttaja Treponema pallidum spirokeetta Itämisaika 3 4 viikkoa Yleisvaarallinen tartuntatauti, lääkärin tartuntatauti-ilmoitus A Kliininen kuva, ks. taulukko 5. Diagnostiikka Diagnostiikka perustuu kliiniseen kuvaan ja vasta-ainetesteihin. Treponema pallidum -vasta-ainetesti (S- TrpaAb) on herkin ja tarkin [15, 16] C. Positiivinen TrpaAb-löydös viittaa joko tuoreeseen infektioon tai jo aiemmin sairastettuun ja myös hoidettuun tautiin. Tartunta voidaan todeta vasta-ainetestillä 3 4 viikon kuluttua tartunnasta [17]. Mikäli tätä aiemmin tehdyn TrpaAbtestin tulos on negatiivinen, on seurantanäyte aiheellinen. Jos TrpaAb-testiä ei ole käytettävissä, tulee Taulukko 4. Komplisoitumattoman tippurin ja klamydian hoitovaihtoehdot Lääke Annos Hoitoaika Tippuri Keftriaksoni (ensisijainen) 500 mg i.m. Kerta-annos Siprofloksasiini 500 mg p.o. Kerta-annos (vain herkkyysmäärityksen perusteella) Klamydia Atsitromysiini (ensisijainen) 1 g x 1 p.o. Kerta-annos Doksisykliini 100 mg 2 p.o. 10 vrk Tetrasykliini 500 mg 3 p.o. 10 vrk Lymesykliini 300 mg 2 p.o. 10 vrk Taulukko 5. Kupan kliiniset vaiheet. 8 Vaihe Primaarikuppa (alkaen 3 4 viikkoa tartunnasta) Sekundaarikuppa (alkaen 1.5 2 kuukautta tartunnasta) Latentti kuppa (alkaen 1 2 vuotta tartunnasta) Tertiäärikuppa (alkaen 4 40 vuotta tartunnasta) Oireet Haava: kovareunainen, aristamaton Imusolmuketurvotus S-TrpaAb- ja S-KardAb-löydökset voivat olla negatiiviset Yleisoireet: kuume, sairaudentunne Iho-oireet: roseola, syfilidit, myöhemmin hiusten lähtö S-TrpaAb- ja S-KardAb-löydökset positiivisia Alkuvaiheessa voi esiintyä ajoittain roseolaa ja syfilidejä Kahden vuoden jälkeen ei enää oireita, ei tartuta S-TrpaAb-löydös positiivinen, S-KardAb-löydös voi olla negatiivinen Useimmiten oireeton Muutoksia voi olla ihossa, keskushermostossa ja sydämessä S-TrpaAb-löydös positiivinen, S-KardAb-löydös voi olla negatiivinen Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Sukupuolitautien Vastustamisyhdistys ry:n asettama työyhmä
käyttää sekä kardiolipiini- (S-KardAb) että S-TPHA-testiä. Kardiolipiinitesti on vähemmän herkkä kuin TrpaAb-testi diagnosoitaessa tuoretta infektiota. Kardiolipiinitesti ei sovellu kroonisen infektion diagnostiikkaan. Kardiolipiinitestin tarkkuus on heikompi kuin TrpaAb-testin [17]. Minkään yksittäisen Treponema pallidum -testin tarkkuus ei ole 100 %. Laboratorion tulee varmistaa kaikki positiiviset tulokset toisella spesifisellä testillä. Mikäli primaaridiagnostiikassa käytetään TrpaAb-testiä, varmistus voidaan tehdä joko TPHA-testillä tai immunoblottauksella. Positiivisesta TrpaAb-näytteestä laboratorio tekee kardiolipiinititrauksen taudin aktiivisuuden arvioimiseksi. Epäiltäessä kliinisin perustein primaarikuppaa negatiivinen vasta-ainetulos on aina syytä varmistaa muutaman viikon kuluttua uudella testillä riippumatta siitä, mitä testiä on käytetty. Minkään serologisen kuppatestin herkkyys primaarivaiheen taudissa ei ole 100 %. Nukleiinihapon monistustestit eivät toistaiseksi ole käytössä Suomessa kupan rutiinidiagnostiikassa. Hoito Todettaessa kuppaan viittaava positiivinen vasta-ainelöydös tulee tarvittaessa konsultoida terveyskeskuksen tartuntataudeista vastaavaa lääkäriä, sukupuolitautipoliklinikan lääkäriä, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäriä tai infektiolääkäriä hoidon tarpeen arvioimiseksi. Ensisijainen hoito primaari- ja sekundaarikupan hoidossa on penisilliini [18]: prokaiinipenisilliinistä (1,2 milj. IU x 1 lihakseen kymmenen vuorokauden ajan) [19] on Suomessa eniten kokemusta. vaihtoehtona on bentsatiinipenisilliini (2,4 milj. IU kerta-annoksena) [20 22]. keftriaksoni (1 g x 1 lihakseen kymmenen vuorokauden ajan) on vaihtoehto penisilliiniallergikoille [23 26] C. doksisykliini (100 mg x 2 14 vuorokauden ajan) saattaa olla vaihtoehto penisilliiniallergikoille varhaisvaiheen kupan hoidossa [27, 28] D, mutta luotettava tutkimusnäyttö tästä puuttuu atsitromysiinia ei tule käyttää varhaisvaiheen kupan hoidossa [29] D. Keskushermo-oireita epäiltäessä tulee aina konsultoida erikoissairaanhoitoa. Myöhäisvaiheen kuppaa hoidettaessa käytetään prokaiinipenisilliiniä (1,2 milj. IU lihakseen 21 vuorokauden ajan) tai bentsatiinipenisilliinia (2,4 milj. IU lihakseen viikon välein kolmesti). Hoidon yhteydessä tulee huolehtia uusien tartuntojen ehkäisemisestä: yhdynnöistä pidättyminen hoidon ajan ja kondomin käyttö ensimmäiseen serologiseen seurantatutkimukseen asti Ks. myös kohta Tartunnan jäljitys Hoidonjälkeinen serologinen seuranta Kupan hoitovastetta tulee seurata kardiolipiinivasta-aineilla (S-KardAb). Kardiolipiinivasta-aineet tarkistetaan 1, 3, 6 (ja 12) kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä. Primaari- ja sekundaarivaiheen kupan onnistuneen hoidon jälkeen kardiolipiiniarvo laskee yleensä vähintään kuudesosaan hoitoa edeltäneestä arvosta kuuden kuukauden kuluessa. Myöhäisvaiheen kuppaa hoidettaessa kardiolipiiniarvot ovat jo diagnosointivaiheessa usein matalia, eikä selkeää laskua havaita asianmukaisen hoidon jälkeen. Spesifiset Treponema pallidum -testit eivät sovellu hoitovasteen seurantaan. Näillä testeillä todettavat vasta-ainelöydökset säilyvät positiivisina onnistuneen hoidon jälkeenkin. Tippuri Aiheuttaja Neisseria gonorrhoeae bakteeri Itämisaika miehillä 1 5 vuorokautta, naisilla useimmiten 2 3 viikkoa 9 Sukupuolitautien diagnostiikka ja hoito
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 Ilmoitettava tartuntatauti, lääkärin tartuntatauti-ilmoitus A Kliininen kuva Vain osalla tartunnan saaneista on kliinisiä oireita: miehillä kirvelyä, virtsaamistarpeen tihentymistä ja märkäistä vuotoa virtsaputkesta naisilla virtsaamisvaivoja, lisääntynyttä valkovuotoa ja alavatsakipuja peräsuolen ja nielun tulehdukset, yleensä oireettomia nielun tartunnoissa saattaa esiintyä kirvelyä suussa ja kurkkukipua peräsuolen infektiossa (proktiitti) voi esiintyä limaista vuotoa harvinaisessa yleistyneessä muodossa märkänäppylöitä, kuumetta ja niveltulehdus. Diagnostiikka Näyte otetaan ensivirtsasta tai tikkunäytteenä tartuntatavasta riippuen virtsaputkesta, emättimestä, kohdunkaulakanavasta, nielusta, peräsuolesta tai silmän sidekalvolta. Nukleiinihapon monistustestiä (NhO) voidaan käyttää oireettoman potilaan seulontatestinä genitaalialueen tippuria epäiltäessä [9] A. Yleisin tippurin diagnostiikassa käytettävä nukleiinihapon monistustesti (CtGcNhO) tunnistaa myös klamydiainfektion. Genitaalien ulkopuolista tippuria epäiltäessä CtGcNhO on ensisijainen). Jos NhO-testin tulos on positiivinen, tulee ennen hoidon aloitusta ottaa myös viljelynäyte antibioottiherkkyyksien selvittämiseksi. Viljely on ensisijainen tutkimusmenetelmä genitaalialueen tippuria epäiltäessä silloin, kun kliininen epäily on vahva (tippuriin viittaavat oireet tai kumppanilla todettu tauti) on ainoa käyttökelpoinen menetelmä antibioottiresistenssitilanteen seuraamisessa. Hoito Ensisijainen hoito on keftriaksoni (500 mg lihakseen kerta-annoksena) sekä sukupuolielinten että niiden ulkopuolista tippuria hoidettaessa (kansainvälisissä suosituksissa on kerta-annoksena 250 mg, mutta teknisistä syistä Suomessa suositellaan käytettäväksi kerta-annoksena 500 mg lihakseen). Kefalosporiinille allergiset voivat käyttää spektinomysiiniä (2 g lihakseen kertaannoksena, erityislupavalmiste). Kinoloneja ei suositella käytettäväksi lisääntyneen resistenssin vuoksi. Suomessa todetuista Neisseria gonorrhoeae kannoista 60 % on kinoloneille resistenttejä. Siprofloksasiinia (500 mg kerta-annoksena suun kautta) voidaan käyttää vain, jos viljelty kanta on todettu sille herkäksi. Atsitromysiiniä ei suositella lisääntyneen resistenssin vuoksi [30]. Hoidon yhteydessä tulee huolehtia uusien tartuntojen ehkäisemisestä: yhdynnöistä pidättyminen ensimmäisen hoitoviikon ajan ja kondomin käyttö jälkitarkastukseen asti Ks. myös kohta Tartunnan jäljitys Jälkitarkastus: ensisijaisesti viljelynäyte aikaisintaan viikon kuluttua tai nukleiinihapon monistustesti aikaisintaan neljän viikon kuluttua, jos tämän testin tulos ollut primaaristi positiivinen mutta viljelyn tulos negatiivinen tutkimusnäyttöä parhaasta jälkitarkastusajankohdasta ei ole. Ks. myös taulukko 4. Genitaaliherpes Genitaalialueen infektioita voivat aiheuttaa herpes simplex -virus 1 (HSV1) ja 2 (HSV2). Yleensä infektion aiheuttaa HSV2, mutta HSV1:n osuus on lisääntynyt (noin 25 %) [31]. Ei kuulu ilmoitettaviin tartuntatauteihin. Itämisaika 1 2 viikkoa. Primaari-infektion oireet voivat ilmaantua 2 6 vuorokauden kuluttua tartun Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Sukupuolitautien Vastustamisyhdistys ry:n asettama työyhmä
nasta, mutta ensitartunta on usein vähäoireinen tai oireeton [32]. Kliininen kuva Primaari-infektion oireet ja löydökset: pinnalliset, helposti rikkoutuvat rakkulat iholla tai limakalvoilla. yleisoireina voi olla kuumetta, päänsärkyä, huonovointisuutta ja nivustaipeen imusolmukkeiden suurentumia oireet häviävät yleensä 2 3 viikon kuluessa. Uusintaepisodiin ei yleensä liity yleisoireita. Ensioireena ovat kutina ja kihelmöinti, sitten rakkulat ja haavaumat. Oireet lievittyvät noin viikossa. Osa potilaista on täysin oireettomia, mutta kuitenkin virusta erittyy, ja potilas saattaa olla tartuttava [32]. Diagnostiikka Nykyään ensisijainen menetelmä on herpesviljely, joka on rakkulavaiheessa herkkyydeltään lähes samanveroinen kuin nukleiinihapon monistustesti [33, 34]. Herpestä epäiltäessä nukleiinihapon monistustesti (NhO) on herkin osoitusmenetelmä [35]. Se saattaa kuitenkin antaa ihokontaminaation seurauksena väärän positiivisen tuloksen. Kumpikin testi erottaa HSV-tyypit 1 ja 2. Tyyppispesifisellä vasta-ainetestillä on merkitystä vasta myöhäisvaiheen diagnostiikassa. Vasta-ainetestillä voidaan tarvittaessa pyrkiä löytämään oireettomat HSV1:n ja HSV2:n kantajat. Kuitenkin myös seronegatiivinen potilas voi olla viruksen kantaja, eli vain positiivinen vasta-ainelöydös on luotettava [36, 37]. Primaarissa genitaali-infektiossa vastaaineet ilmaantuvat 3 4 viikon kuluttua tartunnasta. Hoito Viruslääkkeet eivät hävitä virusta elimistöstä mutta nopeuttavat oireiden lievittymistä primaariherpeksessä noin viikolla [38 40] B ja uusintaepisodissa 1 2 päivällä [41 43] A. Oireista primaariherpestä sairastavalle suositellaan aloitettavaksi suun kautta otettava viruslääkitys kliinisen epäilyn perusteella jo ennen laboratoriovarmistusta. Uusintaepisodissa lääkityksen tarve arvioidaan oireiden voimakkuuden ja potilaan toiveiden perusteella. Lääkitys tulisi aloittaa heti ensioireiden ilmaantuessa, joten potilaalle kannattaa kirjoittaa viruslääkeresepti jo valmiiksi. Tutkimusnäyttöä eri viruslääkkeiden tehoeroista ei ole [44 47]. Estohoito viruslääkkeellä vähentää sukuelinherpeksen oireisia jaksoja [48 52] A ja tartuttavuutta [53] B. Estohoitoa (yli kuusi kuukautta) kannattaa ehdottaa potilaalle, jos uusintaepisodeja on ollut kuusi tai enemmän vuoden aikana. Estohoidon aloittamisesta päätetään kuitenkin aina tapauskohtaisesti huomioiden potilaan toiveet ja oireiden voimakkuus. Ennen estohoidon aloitusta diagnoosin tulisi olla varmistettu. Selkeää tutkimusnäyttöä eri lääkkeiden (asikloviiri, valasikloviiri ja famsikloviiri) keskinäisestä paremmuudesta ei ole. Ne poikkeavat toisistaan hinnaltaan ja annostelutiheydeltään. Annostuksesta ks. taulukko 6. Ei ole näyttöä paikallishoidon (asikloviirija pensikloviirivoiteet) tehosta sukupuolielinherpeksen hoidossa [54]. Kondomin käyttö vähentää merkittävästi genitaaliherpeksen tarttumista mutta ei kuitenkaan täysin suojaa tartunnalta [55]. Kondylooma Aiheuttaja ihmisen papilloomavirus (HPV). Tavallisimmin (90 %:ssa tapauksista) aiheuttajana ovat tyypit 6 tai11, jotka ovat ns. matalan riskin viruksia [56]. 11 Sukupuolitautien diagnostiikka ja hoito
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 6. Genitaaliherpeksen hoitosuositus. Lääke Primaari-infektio Uusintaepisodi Estohoito Asikloviiri 200 mg 5 (tai 400 mg x 3) 5 10 vrk Valasikloviiri 500 mg 2 5 10 vrk Famsikloviiri 250 mg 3 5 10 vrk 200 mg 5 (tai 400 mg x 3) 5 vrk (tai 800 mg x 3 2 vrk) 500 mg 2 5 vrk 125 mg 2 5 vrk 400 mg 2 500 mg 1 250 mg 2 12 HPV voi tarttua seksin lisäksi perinataalisesti tai käsien välityksellä. Kondomi ei täysin suojaa HPV-infektiolta. Itämisaika tartunnasta oireisiin vaihtelee kuukausista vuosiin. Ei kuulu ilmoitettaviin tartuntatauteihin. Kliininen kuva Kondylooman kliininen kuva vaihtelee: Kondylooma voi olla syylän kaltainen, kukkakaalimaisesti ulkoneva. Litteä kondylooma on epiteelipaksunnos, jonka pinta on usein sileä. Papulainen kondylooma on ihon tai limakalvon pinnasta koholla oleva luomimainen muutos, joka saattaa olla pigmentoitunut. Naisilla kondyloomia esiintyy tavallisimmin ulkosynnyttimissä, emättimen aukossa, virtsaputken suulla ja välilihassa sekä joskus emättimessä ja kohdunnapukassa. Miehillä kondyloomia voi olla esinahassa, sulkuksessa, terskassa, virtsaputkessa ja siittimen varressa. Sekä miehillä että naisilla kondyloomia voi olla myös peräaukon ympärillä, peräaukossa ja suuontelossa. Diagnostiikka Diagnoosi tehdään yleensä kliinisesti ulkogenitaalit tutkimalla. Naisille tehdään lisäksi gynekologinen spekulatutkimus. Virtsaputken suu tutkitaan esimerkiksi nenäspekulalla sekä miehiltä että naisilta. Peräaukon iho tarkistetaan, tarvittaessa myös anaalikanava proktoskoopilla. Histologinen näyte tulee ottaa, jos muutos on epätyypillinen tai ei reagoi hoitoon. Naiselta, jolla on ulkosynnyttimien kondylooma, tulee ottaa kohdunsuun irtosolunäyte. HPV-DNA-testillä ei ole merkitystä ulkosynnyttimien kondylooman diagnostiikassa. Hoito Tavoite on oireilevien ja potilasta häiritsevien muutosten poistaminen. Hoidon vaikutuksesta viruksen tarttuvuuteen ei ole näyttöä [58]. Eri hoitotapojen keskinäisestä tehokkuudesta ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä [59 61]. Hoitotavan valinta riippuu kondyloomien määrästä, sijainnista, hoitopaikan varustelusta (kryohoitolaitteet, hiilidioksidilaser) ja potilaan mahdollisuudesta toteuttaa hoito. Hoito voidaan perusterveydenhuollossa aloittaa potilaan itsensä toteuttamalla paikallishoidolla, jos potilas tunnistaa kondyloomamuutokset. Potilaan itse toteuttamassa hoidossa voidaan käyttää podofyllotoksiinia (liuos tai voide) [60] tai imikimodia (voide) [62]. Jos kotihoidolla ei saada riittävää vastetta tai kondyloomat residivoivat tiheästi, vaihdetaan hoitolinjaa. Hoidettaessa potilas vastaanotolla vaihtoehtoja ovat nestetyppijäädytys (kryohoito) hiilidioksidilaser tai kirurgia (hoitoresistentit, laaja-alaiset, kookkaat, virtsaputken, kohdunsuun ja anaalikanavan Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Sukupuolitautien Vastustamisyhdistys ry:n asettama työyhmä
kondyloomat, runsaat kondyloomat raskauden aikana) hoitoresistenteissä tapauksissa kirurgisen hoidon jälkeen on käytetty imikimodia [63]. Kaikki hoidot voivat aiheuttaa paikallista ärsytystä hoitoalueelle. Eri hoitojen pitkäaikaistehosta ei ole näyttöä. Uusiutuminen on yleistä [56]. Yksittäisiä kondyloomia ei tarvitse välttämättä hoitaa. Kondomin käyttö vakituisen seksikumppanin kanssa ei ole välttämätöntä, koska näyttöä uusintainfektion osuudesta residiivien syntyyn ei ole. Käytettävissä on ehkäisevä HPV-rokote (ks. myös Käypä hoito -suositus Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset diagnostiikka, hoito ja seuranta [57]). Australiasta on raportoitu kondyloomien esiintyvyyden vähentyneen nuorilla naisilla [64]. Muita sukupuolitauteja Trichomonas Aiheuttaja Trichomonas vaginalis. Itämisaika 1 2 viikkoa. Ei kuulu ilmoitettaviin tartuntatauteihin. On harvoin diagnosoitu Suomessa mutta tavallinen lähialueilla. Luotettavaa tietoa taudin yleisyydestä Suomessa ei kuitenkaan ole. Diagnostiikan ongelmien vuoksi tauti voi olla alidiagnosoitu [65]. Raskauden aikana saattaa hieman lisätä ennenaikaisen synnytyksen vaaraa [66]. Kliininen kuva Naisilla pahanhajuinen runsas kellertävä kupliva valkovuoto ja kirvely virtsatessa, miehillä usein oireeton. Diagnostiikka Emättimen eritteen natiivitutkimus. Viljely Viljelytutkimuksessa trikomonas tunnistetaan mikroskopoimalla. Tutkimuksen luotettavuuden varmistamiseksi diagnostiikka tulisi keskittää laboratorioihin, joissa näytteitä tutkitaan riittävä määrä. Kohdunkaulan irtosolunäyte (Papa-testi). Nukleiinihapon monistustestit eivät vielä ole rutiinikäytössä. Mikroskopiaan perustuva diagnostiikka on epäherkempi kuin nukleiinihapon monistustesti [67]. Hoito Metronidatsoli (2 g:n kerta-annos suun kautta) [68]. Partneri on hoidettava samanaikaisesti. Lymphogranuloma venereum (LGV) Aiheuttaja Chlamydia trachomatis -immunotyypit L1 3. Itämisaika 3 12 vuorokautta. Kuuluu ilmoitettaviin tartuntatauteihin, lääkärin tartuntatauti-ilmoitus A. Esiintyminen: Euroopassa ja Pohjoismaissa esiintynyt pieniä epidemioita miesten välisessä seksissä [69, 70]. Yleisempi Afrikassa, Intiassa ja Etelä- Amerikassa. Kliininen kuva Yleensä genitaalialueen imukudoksen infektio; voi levitä vereen ja keskushermostoon. Ensioireena limakalvoalueen haava, uretriitti, proktiitti tai servisiitti. Tyypillistä 10 30 vuorokauden kuluttua tartunnasta ilmenevä toispuolinen imusolmukesuurentuma, joka voi fluktuoida ja puhjeta, seurauksena arpikuroumat. Voi olla myös vähäoireinen tai oireeton. Diagnostiikka Kliinisen epäilyn perusteella, varmistus laboratoriotestein. Genitaalialueen tai rektumin tikkunäytteen tai imusolmukemärän tutkiminen nukleiinihapon monistustestillä (CtrNhO). Eri L-tyypit voidaan varmistaa vasta genotyypityksen avulla (ei rutiinikäytössä). 13 Sukupuolitautien diagnostiikka ja hoito
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 Usein L-tyypin aiheuttamissa infektioissa voidaan todeta klamydiavasta-aineita seerumissa, mutta serologinen löydös ei ole spesifinen. Jos epäillään kliinisesti lymphogranuloma venereumia, suositellaan tutkimuksen tekevän laboratorion konsultointia ennen näytteen ottoa (Haartman-instituutti). Hoito Ensisijaisesti doksisykliini (100 mg x 2 kolmen viikon ajan) [70]. Toissijaisesti erytromysiini (500 mg x 4 kolmen viikon ajan). Mycoplasma genitalium Sukupuoliteitse tarttuva mikrobi, jonka merkitys taudinaiheuttajana on varmistunut viime vuosien aikana [71, 72]. Aiheuttaa uretriitin, servisiitin sekä mahdollisesti myös sisäsynnytintulehduksen [73]. Oireista tai oireetonta infektiota on todettu jopa 4,5 %:lla sukupuolitautien poliklinikan potilaista [74, 75]. Voi esiintyä samanaikaisesti klamydian kanssa. Suomessa ei ole toistaiseksi käytössä laboratoriomenetelmää M. genitaliumin toteamiseksi. Noin 80 % M. genitalium -infektioista paranee atsitromysiinillä (1 g:n kertahoito) [76 78]. Klamydian atsitromysiinikertahoidon jälkeen puhkeava uretriitti voi olla M. genitaliumin aiheuttama. Tällöin kyseessä on monesti atsitromysiinille resistentti kanta. Atsitromysiinihoidon epäonnistuessa moksifloksasiinihoito (400 mg x 1 7 10 vuorokauden ajan) saattaa olla tehokas [76, 77]. Raskaudenaikaisten sukupuoli tautien diagnostiikka ja hoito Raskaudenaikainen seulonta Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut asetuksen (421/2004) tartuntatautien raskaudenaikaisesta seulonnasta (www.finlex. fi/fi/laki/alkup/2004/20040421). Seulottavat infektiot ovat kuppa, HIVinfektio ja hepatiitti B. Seulonta tehdään yleensä raskausviikoilla 8 12. Mikrobilääkkeiden käyttö raskauden aikana Ks. taulukko 7. Klamydia Äidin klamydiainfektio ei ole merkittävä riski sikiölle. Infektio saattaa kuitenkin lisätä hieman ennenaikaisen synnytyksen riskiä, mutta tutkimusnäyttö tästä on ristiriitaista [79, 80]. Infektio ei lisää sikiökuolleisuutta eikä aiheuta pienipainoisuutta. Vastasyntynyt voi saada klamydiatartunnan synnytyskanavasta synnytyksen aikana. Tartunta saattaa aiheuttaa vastasyntyneen konjunktiviitin (1 2 viikon kuluttua syntymästä) tai keuhkokuumeen (usean viikon kuluttua) [81]. Vuosittain todetaan tartunta noin kymmenellä 0 4-vuotiaalla. Diagnostiikka ja hoito Diagnostiikka kuten muilla potilailla: ensisijaisesti nukleiinihapon monistustestit ensivirtsasta, vaihtoehtona tikkunäyte kohdunsuulta tai virtsaputkesta. Atsitromysiini (1 g:n kerta-annos) on raskauden aikanakin tehokas [82, 83] A ja turvallinen lääke [84 88] B. Tetrasykliiniryhmän lääkkeet ovat vastaaiheisia. Kuppa Hoitamaton kuppa voi aiheuttaa merkittävän sikiövaurion, joka on hoidolla estettävissä. Treponema pallidum läpäisee istukan, jolloin seurauksena on sikiön synnynnäinen kuppa. Primaari- tai sekundaarivaiheen hoitamaton kuppa johtaa sikiön infektoitumiseen lähes 100 %:ssa tapauksista, tertiäärivaiheessa Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Sukupuolitautien Vastustamisyhdistys ry:n asettama työyhmä
Taulukko 7. Tavallisimpien mikrobilääkkeiden käyttö raskauden ja imetyksen aikana [100]. Mikrobilääke Käyttö raskauden aikana Käyttö imetyksen aikana Huomioitavaa Beetalaktaamit: penisilliinit, kefalosporiinit, karbapeneemit ym. Kyllä Kyllä Makrolidit Kyllä Kyllä Klindamysiini Kyllä Kyllä Fluorokinolonit Ei Kyllä Aminoglykosidit Ei Kyllä Erityistilanteissa voidaan käyttää, uudempia aminoglykosideja käytettäessä kuulovaurioiden riski on pieni Metronidatsoli Kyllä Kyllä Tetrasykliinit Ei Kyllä Nitrofurantoiini, pivmesillinaami Kyllä Kyllä Trimetopriimi, sulfa-trimetopriimi Vankomysiini Ei Kyllä Kloramfenikoli Ei Ei Asikloviiri Kyllä Kyllä Ei Ei Trimetopriimia voidaan käyttää ensimmäisen trimesterin jälkeen. Sulfavalmisteita tulisi välttää loppuraskaudessa. noin 10 %:ssa [89]. Sikiön varhainen tartunta johtaa kohdunsisäiseen kuolemaan 40 %:ssa [89]. Tartunnan saaneista vastasyntyneistä yli puolet on oireettomia syntyessään. Nenästä valuva erite, iho- ja limakalvo oireet, hepatosplenomegalia ja keltaisuus ovat tyypillisiä oireita. Osteokondriitti aiheuttaa satulanenän ja muita luustomuutoksia [89, 90]. Diagnostiikka ja hoito Alkuraskaudessa tehdään seulonta TrpaAbtestillä äitiysneuvolassa. Diagnostiikasta tarkemmin kohdassa Kuppa, Diagnostiikka. Vuosittain Suomessa todetaan 10 20:llä raskaana olevalla positiivinen kuppaserologia. Merkittävä osa heistä on maahanmuuttajia. Raskaana oleva, jolla todetaan positiivinen kuppaserologia, tulee aina lähettää erikoissairaanhoitoon hoidon arvioon. Hoito kuten muilla potilailla [91] A. Tippuri Hoitamaton tippuri lisää ennenaikaisen synnytyksen riskin 3 5-kertaiseksi [92, 93]. Tippuri voi aiheuttaa synnytyksen yhteydessä vastasyntyneelle konjunktiviitin. Diagnostiikka ja hoito Diagnostiikka kuten muilla potilailla. Hoitona keftriaksoni (500 mg lihakseen kerta-annoksena) [94]. Fluorokinoloneja (kuten siprofloksasiinia) ei suositella raskauden aikana. Genitaaliherpes Äidin genitaalialueen herpesinfektion yhteydessä vastasyntynyt voi saada tartunnan synnytyksen aikana synnytyskanavasta (neonataaliherpestulehdus). Primaari-infektio aiheuttaa 40 50 %:lla ja uusintainfektio 3 4 %:lla vastasyntyneistä sairastumisen. Raskaudenaikaisista herpesinfektioista yli 50 % on oireettomia [95]. Neonataaliherpestulehduksen vaikeisiin 15 Sukupuolitautien diagnostiikka ja hoito
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS muotoihin (yleisinfektio tai herpesenkefaliitti) liittyy merkittävä kuolleisuus [96]. Raskauden aikana ilmenneestä primaariherpesinfektiosta tulee informoida synnytyssairaalaa. Neonataaliherpeksen esiintyvyys on arviolta 1 / 2 500 10 000 elävänä syntynyttä lasta. Diagnostiikka ja hoito Diagnostiikka kuten muilla potilailla. Mikäli kyseessä on ensimmäinen oireinen herpesinfektio, viljely ja vasta-ainemääritys primaarin tai uusintainfektion erottamiseksi on tärkeä vastasyntyneen ennusteen kannalta. IgM-vasta-aineet viittaavat tuoreeseen infektioon. Asikloviiri soveltuu herpeksen hoitoon raskauden aikana raskauden kestosta riippumatta. Tarkempaa tietoa taulukossa 6. Estohoito asikloviirillä (400 mg x 2) vähentää herpesepisodien todennäköisyyttä synnytyksen aikaan [97]. Jos primaari-infektio on ollut raskauden viimeisen kolmanneksen aikana (raskausviikon 24 jälkeen), on infektion uusiutumisen ja viruksen oireettoman erittymisen riski raskauden myöhemmässä vaiheessa suuri. Jos viimeisen raskauskolmanneksen aikana esiintyy kaksi tai useampia uusintaepisodeja, aloitetaan asikloviirilääkitys raskausviikoilla H36 38 ja sitä jatketaan synnytykseen saakka. Lääkitys voidaan aloittaa avohoidossa. Jos genitaaliherpes on aktiivinen lähellä arvioitua synnytysajankohtaa, on syytä konsultoida synnytyssairaalaa. HPV- eli papilloomavirusinfektio HPV ei aiheuta sikiöpoikkeavuuksia. Imeväisten genitaalialueen kondyloomat tai kurkunpään papillomatoosi voivat olla seurausta synnytyksen yhteydessä saadusta HPV-tartunnasta [98]. Diagnostiikka ja hoito Diagnostiikka kuten muilla potilailla. Ulkosynnyttimien kondyloomia ei tarvitse hoitaa raskauden aikana. Tarvittaessa voidaan yksittäisiä kondyloomia poistaa kirurgisesti taikka nestetyppitai laserkäsittelyllä. Podofyllotoksiinia ja imikimodia ei käytetä raskauden aikana. Kohdunkaulan solumuutoksista ks. myös Käypä hoito -suositus Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset diagnostiikka, hoito ja seuranta [57]. HIV-infektio Raskaana oleva HIV-positiivinen nainen ohjataan erikoissairaanhoitoon. Vastasyntyneen infektoituminen voidaan estää tehokkaasti äidin HIV-lääkityksellä raskauden ja synnytyksen aikana, synnytyksen huolellisella suunnittelulla ja hoidolla, vastasyntyneen lääkityksellä ja imetyksen estämisellä [99]. Milloin erikoislääkärin hoitoon Potilas tulisi lähettää erikoislääkärin arvioon seuraavin perustein (lähetteen kiireellisyys sulkeissa): uudet HIV-positiiviset potilaat (8 30 vrk) raskaudenaikainen kuppa ja HIV-infektio (1 7 vrk) PID (etenkin, jos nuori nainen, kuumeinen alavatsakipu, epäily absessista tai muusta komplikaatioista) (kliinisen tilanteen mukaan päivystyslähete tai 1 7 vrk) kondyloomat kohdunsuulla (yli 30 vrk) virtsaputkensisäiset kondyloomat (yli 30 vrk). Pääkaupunkiseudun perusohje sukupuolitautien tutkimisesta terveyskeskuksessa, ks. www.ktl.fi/portal/16463. 16 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Sukupuolitautien Vastustamisyhdistys ry:n asettama työyhmä
SuomalaISEn LääkärISEuran DuodecIMIn ja Sukupuolitautien VastustaMISYHDIStys ry:n asettama työryhmä Puheenjohtaja: Eija Hiltunen-Back, LT, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri HYKS:n iho- ja allergiasairaala Jäsenet: Anna Alanen, dosentti, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri TYKS:n naistentautien klinikka Elina Heikkilä, LT, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri (työryhmän Käypä hoito -toimittaja 28.2.2010 asti) Mirja Puolakkainen, dosentti, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri Helsingin yliopisto, Haartman-instituutti, virologian osasto ja HUSLAB, virologian ja immunologian vastuuyksikkö timo Reunala, iho- ja sukupuolitautiopin emeritus professori Tampereen yliopisto Jukka Suni, LL, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri, osastonlääkäri HUSLAB, virologian ja immunologian vastuuyksikkö Pekka Suomalainen, LL, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, ylilääkäri EKSOTE, infektioyksikkö Kirsi Valtonen, LT, terveyskeskuslääkäri Tikkurilan terveysasema, Vantaa tiina Varis, LT, kliinisen farmakologian ja kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri (työryhmän Käypä hoito -toimittaja 1.3.2010 lähtien) risto Vuento, dosentti, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri, ylilääkäri Pirkanmaan sairaanhoitopiirin laboratoriokeskus Kirjallisuutta 1. Hiltunen-Back E. Suom Lääkäril 2009;37:2995-8 2. Kissinger P ym. CID 2005;41:623-9 3. Hiltunen-Back E ym. Suom Lääkäril 2009;37:2999-3004 4. Low N ym. Sex Transm Infect 2004;80:223-9 5. Trelle S ym. BMJ 2007;334:354-7 6. Terveyden ja hyvinvoinninlaitos.tartuntatautirekisteri. www3.ktl.fi 7. Peipert JF. NEJM 2003;349:2424-30 8. STM:n Seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistäminen. Toimintaohjelma 2007-2011 Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2007:17. Helsinki 2007 9. Cook RL ym. Ann Intern Med 2005;142:914-25 10. Schachter J ym. Sex Transm Dis 2008;35:637-42 11. Schachter J ym. Sex Transm Dis Dec 2005;32:725-8 12. Lau CY ym. Sex Transm Dis 2002;2:497-502; PMID: 12218839 13. Brihmer C ym. Scand J Infect Dis 1996;28:451-4 14. Steedman NM ym. Int J STD AIDS 2009;20:16-8; PMID: 19103887 15. Young H ym. Sex Transm Infect 2009;85:19-23 16. Creegan L ym. Sex Transm Dis 2007;34:1016-8 17. Larsen SA ym. Clin Microbiol Rev 1995;8:1-21 18. Idsoe O ym.bull World Health Organ 1972;47(Suppl):1-68; PMID: 4575351 19. Hellerstrom S ym. Acta Derm Venereol 1962;42:179-93; PMID: 13906261 20. Rolfs RT ym. N Engl J Med1997;337:307-14; PMID: 9235493 21. Kingston M ym. Int J STD AIDS 2008;19:729-40; PMID: 18931264 22. French P ym. The Mortimer Market Centre, Camden Primary Care Trust and University College London, Mortimer Market, London WC1E 6JB, UK; PMID: 19386965 23. Marra CM ym. Clin Infect Dis 2000;30:540-4; PMID: 10722441 24. Hook EW 3rd ym. J Infect Dis1988;158:881-4; PMID: 3171231 25. Augenbraun M ym. Clin Infect Dis 1999;29:1337-8; PMID: 105249 26. Marra CM ym. J Infect Dis 1992;165:396-7; PMID: 1730908 27. Wong T ym. Am J Med 2008;121:903-8; PMID: 18823862 28. Ghanem KG ym. Clin Infect Dis 2006;42:e45-9; PMID 16477545 29. Katz KA ym. Curr Opin Infect Dis 2008;21:83-91; PMID: 18192791 30. Young H ym. Int J STD AIDS 1997;8:299-302 31. Kortekangas- Savolainen O ym. Sex Transm Dis 2007;34:37-40 32. Wald A ym. J Clin Invest 1997;5:1092-7 33. Geretti AM ym. Sex Transm Infect 2005;81:316-7; PMID: 16061538 34. van Doornum GJ ym. J Clin Microbiol 2003;41:576-80; PMID: 12574249 35. Ratnam S ym. Can J Infect Dis Med Microbiol 2007;18:233-40 36. Schmid DS ym. J Clin Microbiol 1999;37:376-9; PMID: 9889222 37. Ashley RL. Sex Transm Infect 2001;77:232-7; PMID: 11463920 38. Nilsen AE ym. Lancet 1982;2:571-3 39. Bryson YJ ym. N Engl J Med 1983;308:916-21 40. Mertz GJ ym. JAMA 1984;252:1147-51 41. Tyring SK ym. Arch Dermatol 1998;134:185-91 42. Aoki FY ym. Clin Infect Dis 2006;42:8-13, Erratum in: Clin Infect Dis 2006;42:588 43. Spruance SL ym. Arch Intern Med 1996;156:1729-35 44. Abudalu M ym. Clin Infect Dis 2008;47:651-8; PMID: 18637755 45. Chosidow O ym. Br J Dermatol 2001;144:818-24; PMID: 11298543 46. Bodsworth NJ ym. Genitourin Med 1997;73:110-6; PMID: 9215092 47. Fife KH ym. Sex Transm Dis 1997;24:481-6; PMID: 9293612 48. Fife KH ym. Sex Transm Dis 2008;35:668-73; PMID: 18461016 49. Lebrun- Vignes B ym. J Am Acad 2007;57:238-46 50. Mertz GJ ym. JAMA 1988;260:201-6; PMID: 3290517 51. Mertz GJ ym. Arch Intern Med 1997;157:343-9 52. Patel R ym. Genitourin Med 1997;73:105-9 53. Corey L ym. N Engl J Med 2004;350:11-20 54. Spruance SL ym. Antimicrob Agents Chemother 1984;25:553-5; PMID: 6732224 55. Wald A ym. JAMA 2001;285:3100-6; PMID: 11427138 56. Maw R. Int J STD AIDS 2004;15:357-64 57. Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset diagnostiikka, hoito ja seuranta. Käypä hoito-suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2006. www.kaypahoito.fi 58. Gunter J. Am J Obstet Gynecol 2003;189(Suppl 3):S3-11 59. Sherrard J ym. Int J STD AIDS 2007;18:365-8 60. Claesson U ym. Int J STD AIDS 1996;7:429-34 61. Stefanaki C ym. Int J STD AIDS 2008;19:441-4 62. Moore RA ym. BMC Infectious Diseases 2001;1:3 63. Hoyme UB ym. Infect 17 Sukupuolitautien diagnostiikka ja hoito
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Dis Obstet Gynecol 2002;10:79-88 64. Fairley CK ym. Sex Transm Infect 2009;85:499-502 65. Van Der Pol B. Clinical Infectious Diseases 2007;44:23-5 66. Cotch MF ym. Sex Transm Dis 1997;24:353-60 67. Nye MB ym. Am J Obstet Gynecol 2009;200:188e1-188e7 68. Löfmark S ym. Clin Infect Dis 2010;50(Suppl 1):S16-23 69. Savage EJ ym. Euro Surveill 2009;14:19428; PMID: 20003898* 70. Stary G ym. JDDG 2008:6:935-9 71. Korte J ym. Am J Reprod Immunol 2006;55:265-75 72. Manhart LE ym. Am J Public Health 2007;97:1118-25 73. Haggerty CL. Current Opinion in Infectious Diseases 2008;21:65-9 74. Moi H ym. Sex Transm Infect 2009;85:10-4 75. Moi H ym. Sex Transm Infect 2009;85:15-8 76. Bradshaw CS ym. PLoS ONE 2008;3:e3618-77. Jernberg E ym. Int J STD AIDS 2008;19:676-9 78. Mena LA ym. Clin Infect Dis 2009;48:1649-54 79. Blas MM ym. Sex Transm Infect 2007;83:314-8 80. Andrews ym. Am J Obst Gynecol 2006;194:493-500 81. Darville T. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:235-44 82. Pitsouni E ym. Antimicrobial Agents 2007;30:213-21 83. Rahangdale L ym. Sex Transm Dis 2006;33:106-10; PMID: 16432482 84. Malm H ym. Makrolidien alkuraskauden käytön yhteys epämuodostumiin. Abstrakti Lääkäripäiviltä 2008 85. Källén BA ym. Reprod Toxicol 2005;20:209-14; PMID: 15907655 86. Sarkar M ym. BMC Pregnancy Childbirth 2006;6:18-23; PMID: 16734900 87. Bar-Oz B ym. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;141:31-4; PMID: 18760873 88. Terveysportti ym. Gravbase ja Lactbase Lääkkeiden käyttö raskauden ja imetyksen aikana. Vaatii Terveysportin käyttöoikeudet 89. Doroshenko A ym. Int J STD and AIDS 2006;17:221-8 90. Walker GJA ym. Semin Neonat Fet Med 2007;12:198-206 91. Walker GJ. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):CD001143 92. Donders GGG ym. Genitourin Med 1993;69:98-101 93. Fiscella K. Public Health Reports 1996;111:104-13 94. Donders GGG. Curr Opin Infect Dis 2006;19:55-61 95. Brown ZA ym. NEJM 1997;337:509-15 96. Nahmias AJ. Herpes 2004;11:33-7 97. Hollier LM ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD004946 98. Sinal SH ym. 2005;16:306-16 99. Anderson BL ym. Clin Infect Dis 2009;48:449-55; PMID: 19133799 100. Heiskanen N ym. Suom Lääkäril 2006;61:5323-8 18 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Sukupuolitautien Vastustamisyhdistys ry:n asettama työyhmä