FOORUMI IKÄÄNTYNEIDEN KOTIUTUKSESTA SATAKUNNASSA 15.12.2015 Iäkkään AVH-kuntoutujan kotiutuminen Juha Puustinen dosentti, lääketieteen tohtori, neurologian erikoislääkäri, lääkärikouluttajan erityispätevyys Satakunnan sairaanhoitopiiri, Helsingin yliopisto
FOORUMI IKÄÄNTYNEIDEN KOTIUTUKSESTA SATAKUNNASSA 15.12.2015 Iäkkään AVH-kuntoutujan kotiutuminen Epidemiologiaa Akuutti AVH Sekundaaripreventio Kuntoutus ja kotiutus 2
3
HYKS-käsikirja Käytössä HYKSin lisäksi ainakin Satakunnan keskussairaalassa ja Tyksissä. 4
Iäkkään aivoverenkiertohäiriöt - Epidemiologiaa 5
Aivohaveri vs. AVH Aivohaveri Yl Juha Matti Sepän ehdotus kattamaan englanninkielinen nimitys stroke Duodecimin sanastolautakunnan palkintolautakunnan palkitsema voittajaehdotus Sisältää kaikki sisäiset ja ulkoiset aivoja vaurioittavat äkilliset sairaudet Aivoverenkiertohäiriöt (AVH) ja aivovammat 6
Aivoverenkiertohäiriöt (AVH) Iskeemiset TIA (transient ischaemic attack) Aivoinfarkti Spontaanit vuodot ICH (hemorragia intracerebralis) SAV (hemorragia subarachoidalis) Sinustromboosi Nuorten aivolaskimotukos 7
AVH ja kansantalous Sairastuneista ¾ on iäkkäitä V. 2002 ensimmäinen aivohalvaus 2 tuhannesta 25 74-vuotiaasta 16 tuhannesta 75 84-vuotiaasta 30 tuhannesta yli 85-vuotiaasta Aivoinfarktin sai vuonna 2007 Suomessa 14 600 henkilöä osa potilaista sai samana vuonna uuden tapahtuman, tapausmäärä kaikkiaan 17 100 kohtausta / v. Aivoinfarktin käypä hoito 2011 8
AVH ja kansantalous Suomessa käytetään AVH-potilaille erikoissairaanhoidossa 400 000 ja perusterveydenhuollossa lisäksi 1 400 000 hoitopäivää vuosittain. Aivohalvauksen esiintyvyys v. 2009 oli 82 000 henkilöä 1,5 prosenttia väestöstä Aivoinfarktin käypä hoito 2011 9
AVH ja kansantalous 3. kallein sairausryhmä elinikäisiksi terveydenhuollon kustannuksiksi Suomessa on arvioitu 80 000 euroa ensimmäisen vuoden hoitokustannukset aivoinfarktipotilasta kohden ovat keskimäärin 21 000 euroa akuuttihoidon osuus on yli puolet vuotuisiksi valtakunnallisiksi kustannuksiksi 1,1 miljardia euroa Aivoinfarktin käypä hoito 2011 10
Trombolyysihoito telestrokessa - Aivotrombolyysipotilaan tunnistaminen 11
Aivotrombolyysipotilaan tunnistaminen Äkillinen kliininen aivoiskemia Oireen kesto 30 min - 4,5 tuntia Esim. kivuton hemipareesi/hemiplegia ja/tai afasia ja/tai homonyymi hemianopia NIHHS-pisteet vähintään 3 Isoloitu afasia on liuotushoidon aihe, vaikka pisteet jäävät tämän pisterajan alle Natiivi-TT:llä vuodon, vuotoherkkien kasvaimien poissulku TTA:ta ei kannata tehdä, jos se hidastaa hoidon antoa Ei ole TT-perfuusiokuvausta 12
Aivotrombolyysipotilaan tunnistaminen Basillaaritromboosi Liuotushoito vaatii radiologisen vahvistuksen (sub)totaalitukoksesta aivo-tta:lla Alentunut tajunnantaso, erilaiset aivorunko-oireet, vartalon ekstensiojäykistely Cave! Status epilepticus, aivoinfektio Oireen kesto max. 48 h 13
Trombolyysihoito telestrokessa -Trombolyysihoidon vasta-aiheet ja komplikaatiot 14
Trombolyysin vasta-aiheet Ennalta ei-omatoiminen potilas ER-päätöksen ennalta saanut potilas Maligni perussairaus tai vahva epäily Lyhyt kokonaisennuste Trombolyysi ja AVH-valvonta eivät ole terminaalihoitoa! 15
Iäkkään aivoverenkiertohäiriöt -Sekundaaripreventio 16
AVH:n sekundaaripreventio Käypä hoito ohje esittää perusteet lääkevalinnoille, mutta iäkkäitä hoitava lääkäri joutuu perustellen poikkeamaan suosituksista Hyvä ennuste ja toimintakyky puoltavat aggressiivista ja työikäisen periaattein toteutuvaa sekundaaripreventiota Huono ennuste, vakavat muut sairaudet ja huono toimintakyky sekä terminaalivaiheen toistuva AVH puoltavat harkittua ja maltillista sekundaaripreventiota Palliatiivisen hoidon periaatteet 17
Infarktin sekundaaripreventio Verenkiertolääkitys Ateroskleroottinen etiologia klopidogreeli 75 mg x 1 tai ASA-dipyridamoli depot -valmiste 25/200 mg x 2 Eteisvärinä Varfariini tai Suora antikoagulantti (Pradaxa, Xarelto, Eliquis) B-lausunto! Neurologisin indikaatioin ei käytetä yhdistelmälääkitystä kuin erityisindikaatioissa. 18
Infarktin sekundaaripreventio Verenpainelääkitys Tavoitetaso 120-140/60-80 ACE-estäjät ja AT2-salpaajat ensisijaisia (krea, Na!) Näihin voidaan liittää Kalsiumkanavasalpaaja (ortostatismi!) Diureetti (elektrolyyttihäiriöt!) Beetasalpaaja (ortostatismi!) Huomaa iäkkäällä! Hypotension ja ortostatismin riski Kaatumiset, aivoperfuusion alenema, sekavuus Iäkkäälle ortostaattinen koe ja lääkkeiden säätö seisoma-asennon mukaan 19
Infarktin sekundaaripreventio Kolesterolilääkitys Kph:n suositus: LDL<1.8 I hoitolinja: simvastatiini, lovastatiini II hoitolinja: atorvastatiini, rosuvastatiini III hoitolinja: etsetimibin kombinointi Aloituksen jälkeen n. 3 vk ALAT ja CK Huomaa iäkkäällä! Rhabdomyolyysin vaara Vatsavaivoja ainakin simvastatiinista 20
Infarktin sekundaaripreventio Karotisendartektomia (esh) Oireisen stenotisoituneen suonen sisäkalvon poisto Ensisijainen tutkimus kaulavaltimoiden doppler-uä Potilasvalinta Neurologi päättää verisuonikirurgin kosultaatiosta Hyväkuntoinen potilas Odotettu elinikä >5 vuotta Stenoosi vahvistettu MRA:lla tai TTA:lla Potilas hyväksyy leikkaushoitoon liittyvät riskit Pahin komplikaatio carotis internan tukos ja fataali vuoto 21
Vuodon sekundaaripreventio Verenpaineet kaikissa vuodoissa mahdollisimman mataliksi turvallisiksi ICH:ssa ei vuotoriskiä lisääviä lääkkeitä Ak-hoidot, SSRI ja muut Kohtalainen ja iso ICH Pienessä voidaan harkita neurologin ohjein Trombiesto-LMWH aluksi puolella annoksella Hoidettu SAV (koilaus, klipsaus) ei ole este millekään lääkkeille jatkossa Subduraalihematoomassa vuodon resorboiduttua harkiten potilaan kaatumisriski huomioiden 22
AVH:n sekundaaripreventio Diabeteksen hoito mahdollisimman hyvin potilaan kokonaistilanne huomioiden Tupakoinnin lopetus Alkoholia enintään STM:n iäkkään suosituksen mukaan Viikossa ei yli 7 annosta Päivässä ei oli 2 annosta Liikunta ja arkiliikunta LMWH:n trombinestoannoksella saa lopettaa heti potilaan mobilisoiduttua, ellei neurologi tai muu ala toisin ole määrännyt (esim. levinnyt syöpä) 23
Iäkkään aivoverenkiertohäiriöt -Kuntoutus ja kotiutus 24
AVH:n kuntoutus ja kotiutus Satakunnan sairaanhoitopiirin alueella aivohaverin sairastaneet ennalta omatoimiset hoidetaan akuuttivaiheessa spontaani aivohaveri (kuten AVH) neurologian AVH-yksikkö ja vuodeosasto M1 traumaattinen eli ulkoisesta syystä johtuva aivohaveri (kuten aivovamma) traumatologian ja ortopedian vuodeosasto N2B Ennalta ei-omatoimiset perusterveydenhuollossa (+/- neurologia konsultoiden) 25
AVH:n kuntoutus ja kotiutus Satakunnan sairaanhoitopiirin alueella aivohaverin sairastaneet ennalta omatoimiset hoidetaan subakuutissa vaiheessa Ei-Porin perusturvan alueen potilas Satalinnan neurologinen kuntoutuosasto (15 paikkaa) ja Satalinnan neurologinen päiväkuntoutus Porin perusturvan alueen potilas Maantiekadun sairaalan neurologinen kuntoutusosasto Kuntoutustavoite on useimmiten kotiin paluu 26
AVH:n kuntoutus ja kotiutus Moniammatillista ja jatkuvasti arvioivaa Lääkärin rooli on kuntoutustiimiä koordinoiva, ohjaava ja johtava Kuntouttava hoitotyö ja jatkuva arviointi Fysioterapia Toimintaterapia Puheterapia Kuntoutuksen ohjaus ja sosiaalityö Neuropsykologia Lähinnä työkykyisyyden arvioissa, joskus ajokykyarviot 27
AVH:n kuntoutus ja kotiutus I/III Huomaa ennen potilaan kotiutumista (krooninen vaihe) Potilaan ja läheisten kanssa suositeltavaa pitää hoitokokous Arviointi osasto-olosuhteissa, terapioissa ja kotilomilla pärjäämisessä Kodin muutostyöt Palvelutarvearvio Asuinpaikan muutot, jos kotiin paluu ei onnistu 28
AVH:n kuntoutus ja kotiutus II/III Huomaa ennen potilaan kotiutumista (krooninen vaihe) Potilaan ja läheisten kanssa suositeltavaa pitää hoitokokous Ajo-oikeuden kannanotot Määräaikainen ajokielto TIA 1 kk, infarkti 3-6 kk, pysyvä Pysyvässä ajo-oikeuden menetyksessä ilmoitusvelvollisuus poliisille Invalidin pysäköintilupa saattajalle potilaan kyyditsemiseen Kunnallinen kuljetuspalvelu vaikeavammaiselle 29
AVH:n kuntoutus ja kotiutus III/III Huomaa ennen potilaan kotiutumista (krooninen vaihe) Potilaan ja läheisten kanssa suositeltavaa pitää hoitokokous Lääkehoidon sekundaariprevention seuranta terveyskeskuksessa Kuntoutusarvioiden sopiminen terveyskeskukseen Työelämässä olevalle arviokäynti neurologian poliklinikalle (Porin perusturva) tai Satalinnan neurologian osastopoliklinikalle (ei-petu) Avokuntoutukset (fyster, toiter, puhter) Muista >6 kk vaiheessa Kela-kurssit esim. Diakonialaitoksessa B- ja C-todistukset Suorien antikoagulanttien, verenpainelääkkeiden, statiinien ja diabeteslääkkeiden erityiskorvattavuudet Kelan hoitotuet palveluiden ja toimintakyvyn mukaan Kunnalliset omaishoidon tuet 30
Kuva: Kallo, Pori, Juha Puustinen 2013 31