VAATIVAN KUNTOUTUKSEN TARVE JA TOTEUTUS PHSOTEY:N ALUEELLA

2008 VAATIVAN KUNTOUTUKSEN TARVE JA TOTEUTUS PHSOTEY:N ALUEELLA

1 SISÄLLYSLUETTELO 1. HANKKEEN LÄHTÖTILANNE... 3 1.1 HANKKEEN TAUSTA... 3 1.1.1. Kuntoutuksen käsite ja tavoite... 5 1.1.2. Kuntoutuksen vaikuttavuus... 6 1.1.3. Vaativan kuntoutuksen toteutuminen PHSOTEY:ssä nykyisin... 10 1.2 HANKKEEN TARKOITUS... 11 1.3 HANKKEEN TAVOITTEET... 12 2. HANKKEEN ORGANISAATIO... 12 2.1 OHJAUSRYHMÄ... 12 2.2 PROJEKTIRYHMÄ... 14 3. HANKKEEN TOTEUTUS... 14 3.1 VAATIVAN KUNTOUTUKSEN HANKKEEN KYSELYN TOTEUTUMINEN ERI VUODEOSASTOILLA PÄIJÄT-HÄMEEN KESKUSSAIRAALASSA... 14 3.1.1. Aineiston kuvaus... 15 3.1.2 Kuntoutuksen tarve ja toteutuminen tällä hetkellä... 19 3.1.3 Kuntoutuksen tavoitteet... 21 3.1.4 Perusteet vaativalle kuntoutukselle.... 22 3.2 TUTUSTUMISKÄYNNIT... 23 3.2.1. Etelä-Savon sairaanhoitopiirin kuntoutusosasto... 23 3.2.2. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntoutusosasto... 24 3.2.3. Keski-Suomen sairaanhoitopiirin kuntoutusosasto... 24 3.3 KYSELY ALUEELLISILLE PALVELUNTUOTTAJILLE... 25 3.3.1. Lahden kaupunginsairaala... 25 3.3.2. Reumasäätiö... 25 3.3.3. Invalidiliiton Lahden kuntoutuskeskus... 26 3.4 KYSELY ERI SAIRAANHOITOPIIREILLE... 26 4. POHDINTA... 27 4.1 AINEISTO... 27 4.2. VAATIVAN KUNTOUTUKSEN TARPEEN KYSELY PÄIJÄT-HÄMEEN KESKUSSAIRAALASSA... 28 4.3 TUTUSTUMISKÄYNNIT... 30 4.4 KYSELY ALUEELLISILLE PALVELUNTUOTTAJILLE... 31

2 4.5 KYSELY SAIRAANHOITOPIIREILLE... 31 5. VAIHTOEHDOT VAATIVAN KUNTOUTUKSEN TOTEUTTAMISEKSI PÄIJÄT- HÄMEESSÄ... 32 5.1 KUNTOUTUSOSASTON PERUSTAMINEN... 32 5.1.1. Työvoimakustannukset... 33 5.2 KUNTOUTUSPALVELUJEN OSTAMINEN MUUALTA... 35 5.2.1. Ostopalvelun kustannukset... 36 5.3. KUNTOUTUS PERUSPALVELUKESKUKSEN KESKITETYLLÄ KUNTOUTUSOSASTOLLA... 36 5.4. LIIKKUVA ASIANTUNTIJATIIMI... 37 6. JOHTOPÄÄTÖKSET... 37 7. LÄHTEET... 41 LIITTEET... 43 LIITE 1... 43 LIITE 2... 45 LIITE 3A... 46 LIITE 3B... 49 LIITE 3C... 51 LIITE 3D... 53 LIITE 4... 56 LIITE 5... 58 LIITE 6... 61 LIITE 7... 63 LIITE 8... 66 LIITE 9... 75 LIITE 10... 77 LIITE 11... 78

3 1. HANKKEEN LÄHTÖTILANNE 1.1 Hankkeen tausta Lääkinnällisen kuntoutuksen järjestäminen kuuluu kuntien/kuntayhtymien ja niiden ylläpitämien sairaanhoitopiirien velvollisuuksiin. Erot kuntien tuottamissa kuntoutuspalveluissa liittyvät usein henkilöstö- ja palvelurakenteisiin. Ennen lamaa 1980-luvulla keuhkosairaaloihin perustettiin kuntoutusvuodeosastoja, kun keuhko- osastojen määrää pienennettiin. Laman myötä joistakin sairaanhoitopiireistä hävisi merkittäviä kuntoutusyksiköitä. Viime aikoina vaikeasti sairaiden ja vammaisten kuntoutuksen tuloksellisuuteen ja taloudelliseen hyötyyn on alettu kiinnittää huomiota. Uusia yksiköitä on perustettu yleensä erikoissairaanhoidon yhteyteen, jotta voitaisiin hyödyntää eri erikoisalojen osaamista kuntoutuksessa, mutta myös perusterveydenhuoltoon erikoissairaanhoidon kulujen minimoimiseksi (Hurskainen ym. 2006). Vuodeosastokuntoutuksen toteuttaminen eri sairaanhoitopiireissä on esitetty taulukossa 1 (Hurskainen ym. 2006).

4 Taulukko 1. Vaativan kuntoutuksen järjestäminen sairaanhoitopiireissä Sairaanhoitopiiri Hajautettu Ulkoistettu Keskitetty kuntoutusosasto, erikoisaloille ostopalveluna potilasryhmät Etelä-Karjala (X) 5 neu op, Etelä-Pohjanmaa 12 orto op, 2 fys op, 11 fys vp 5 vp reu, Etelä-Savo 22 op neu Helsingin ja Uudenmaan X Hyvinkään sairaanhoitoalue 12 op neu, fys, monisairaat Itä-Savo X Kanta-Häme Kainuu Keski-Pohjanmaa X X X Keski- Suomi 24 op neu, 8 op ger, 2 op fys, 4 pp neu, 3 pp kunt, 2 pp fys Kymenlaakso X Lappi X Länsi-Pohja X Pirkanmaa 12 op neu Pohjois-Karjala X 4 vp neu Pohjois-Pohjanmaa 15 op neu/fys Pohjois-Savo 18 op fys Päijät-Häme X Satakunta 15 op neu, 7 op fys, 22 op ja 20 pp fys, ortop, ger, reu Vaasa 9 op neu Malmin sairaanhoitoalue 9 op neu, ortop, fys, 8 vp neu, orto, fys Varsinais-Suomi 10 op neu, 10 op fys Ahvenanmaa 12 vp neu, ortop, fys op = osastopaikka, vp = viikkopaikka, pp = päiväkuntoutuspaikka, neu = neurologia, fys = fysiatria, ortop = ortopedia, ger = geriatria, reu = reumatologia

5 Vuonna 2006 terveydenhuollon kokonaismenot olivat 13.6 miljardia euroa, tämä oli 600 000 miljoonaa euroa enemmän kuin vuonna 2005. Asukasta kohden menot olivat 2586 euroa, 4.2 % enemmän kuin vuonna 2005. Terveydenhuollon rahoitus jakautui vuonna 2006 seuraavasti: julkinen rahoitus 76 %, yksityinen rahoitus 24 %. Kuntien osuus rahoituksesta oli suurin, 38.5 %, 0.4 % enemmän kuin vuonna 2005 ja valtion osuus oli 22.6 %, nousua vuodesta 2005 0.7 %. (Terveydenhuollon menot ja rahoitus vuonna 2006 2008.) Yhteiskunnan panostus kuntoutukseen vuosittain on yli miljardi euroa (Kuntoutusselonteko 2002, 6). Valtakunnallisesti lait velvoittavat sairaanhoitopiirejä järjestämään tarvittava kuntoutus alueen kunnille (Erikoissairaanhoitolaki 1. pykälä). Laki ei kuitenkaan määrittele toteutustapaa vaan sairaanhoitopiirit voivat itse valita sen. Valtakunnallisesti vaativaa kuntoutusta toteutetaan kolmella eri tavalla: hajauttamalla akuuteille osastoille, keskittämällä kuntoutusosastoille tai ostamalla palvelut (Hurskainen ym. 2006). Kuntoutuksen tarve tulee tulevaisuudessa kasvamaan entisestään. Haasteena on etenkin ikääntyvän väestön ja kaikenikäisten vaikeavammaisten mahdollisimman omatoiminen selviytyminen. Oikea-aikaisella ja oikein kohdennetulla kuntoutuksella voidaan vähentää terveydenhuollon ja sosiaalihuollon kustannuksia. 1.1.1. Kuntoutuksen käsite ja tavoite Kuntoutus on ihmisen ja ympäristön muutosprosessi, jonka tavoitteena on toimintakyvyn, itsenäisen selviytymisen, hyvinvoinnin ja työllisyyden edistäminen. Kuntoutus on suunnitelmallista ja monialaista toimintaa, jolla autetaan kuntoutujaa hallitsemaan omaa elämäntilannettaan (Kuntoutusselonteko 2002). Vaativalla kuntoutuksella tarkoitetaan tässä raportissa vuodeosastolla tapahtuvaa aikuisten moniammatillista, intensiivistä kuntoutusta, joka käynnistyy ensisijaisesti somaattisen sairauden/vamman aiheuttaman toimintakyvyn laskun takia. Vaativan kuntoutuksen tavoitteita ovat mm. 1) vaikuttaa toimintakyvyn parantumisen ennusteeseen, 2) minimoida avun tarve, 3) vähentää erikoissairaanhoidon vuodeosas-

6 tojen kuormitusta, 4) nopeuttaa kotiutumista, 5) toimia väliportaana ennen erityisosaamiskeskuksessa tapahtuvaa kuntoutusta (Hurskainen ym. 2006). Juuri ennen tämän raportin valmistumista Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Suomen Akatemia järjestivät 27. - 29.10.2008. konsensuskokouksen äkillisten aivovaurioiden kuntoutuksesta. Konsensuslausumassa 29.10.2008 todetaan muun muassa, että kaikille aivovaurion saaneille tulee tarvittaessa taata mahdollisuus moniammatilliseen, oikea-aikaiseen ja riittävän intensiiviseen kuntoutukseen. Aivovaurioiden kuntoutus tulee koordinoida kokonaisuutena ja keskittää riittävän suuriin yksiköihin osaamisen varmistamiseksi. Tätä varten erikoissairaanhoitoon tulee perustaa moniammatillisia kuntoutusyksiköitä, jotka on resursoitava riittävästi (Konsensuslausuma 2008). 1.1.2. Kuntoutuksen vaikuttavuus Viime vuosina on tutkittu hyvinvointipalveluiden vaikuttavuutta erilaisilla määrällisillä mittareilla. Kuitenkin hyvinvoinnin suora mittaaminen on vaikeaa. Kuntoutuspalveluiden vaikuttavuudesta on jonkin verran näyttöä, mutta kuntoutuksen vaikuttavuuden mittaamisessa on samoja ongelmia kuin hyvinvoinnin mittaamisessa yleensä. Vahvinta näyttöä on alaselän pitkittyneen kivun kuntoutuksesta, aivohalvauspotilaiden akuutista kuntoutuksesta ja äkillisesti sairastumisen tai tapaturman vuoksi toimintakykynsä menettäneiden vanhusten sairaalakuntoutuksesta (Hurskainen ym. 2006). Koska yhteiskunta panostaa kuntoutukseen yli miljardi euroa vuodessa, tulisi kuntoutuksen vaikuttavuus pystyä osoittamaan (Kuntoutusselonteko 2002). Kuntoutuksen suoria taloudellisia vaikutuksia on vaikea mitata, mutta kuntoutus voi vähentää muiden sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttöä. Tällöin on mahdollista osoittaa selkeitä rahamääräisiä säästöjä (Kuntoutusselonteko 2002). Kuvaamme seuraavaksi kuntoutuksen tutkimusnäytön astetta tavallisimpien kuntoutusta tarvitsevien sairauksien osalta. Tutkimusnäytön astetta kuvataan Käypä hoitosuosituksien periaatteiden mukaisesti: A Vahva tutkimusnäyttö (useita menetelmällisesti tasokkaita tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset).

7 B Kohtalainen tutkimusnäyttö (ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia tutkimuksia). C Niukka tutkimusnäyttö (ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus). D Ei tutkimusnäyttöä (asiantuntijoiden tulkinta tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia). Aivoverenkierron häiriöt (AVH) Aivoinfarktipotilaat kuntoutuvat keskitetyllä moniammatillisella, neurologisella tai geriatrisella osastolla paremmin kuin yleissairaalaosastolla. Aktiivisella hoidolla ja välittömällä kuntoutuksella sairaalahoitoaika lyhenee, myöhemmät laitoshoitoajat lyhenevät, sairastavuus ja kuolleisuus vähenevät, vajaakuntoisuus vähenee ja elämänlaatu paranee (A). AVH-kuntoutuksen varhainen aloittaminen ja vanhuksiin panostaminen on kaikkein kustannustehokkainta. AVH-kuntoutuksen osa-alueista fysioterapian toistokertojen tihentäminen parantaa motorista kuntoutumista. Kohtuullista tieteellistä näyttöä (B) on kävelymattokuntoutuksesta, pakotetusta käden käytöstä ja toimintaterapiasta. Myös omaisten mukaan otosta kuntoutukseen, ohjauksesta ja neuvonnasta sekä kurssimuotoisesta kuntoutuksesta on näyttöä (Hurskainen ym. 2006). Intensiivisestä puheterapiasta on hyötyä afasian kuntoutuksessa (C). Neuropsykologisesta kuntoutuksesta visuospatiaalisten häiriöiden ja neglect-oireyhtymän hoidossa on kohtalaista näyttöä (B). Botuliinihoidolla voidaan vähentää yläraajan spastisuutta (B) (Aivoinfarkti, Käypä hoito). Lonkkamurtuma Avohoidossa asuneiden lonkkamurtumapotilaiden kuntoutuksen keskittäminen vanhusten sairauksiin perehtyneisiin moniammatillisiin kuntoutusyksiköihin nopeuttaa toimintakyvyn palautumista, lyhentää sairaalahoidon kestoa ja vähentää pitkäaikaiseen laitoshoitoon joutumista (A). Erityisesti dementoituneet lonkkamurtumapotilaat hyötyvät kuntoutuksesta (A). Tavoitteellinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma, joka sisältää kuntoutuksen jatkumisen avohoidossa, lyhentää sairaalassaoloaikaa ja edistää toimintakyyn palautumista (A) (Lonkkamurtumapotilaiden hoito, Käypä hoito, Hurskainen ym. 2006).

8 Parkinsonin tauti Parkinsonin tautia sairastava potilas hyötyy fysioterapiasta. Sen avulla voidaan estää tai vähentää lihasjäykkyyttä, niveljäykistymien syntymistä sekä kipuja. Lihasjäykkyyteen liittyvistä kivuista ja liikerajoituksista kärsivät potilaat hyötyvät subjektiivisesti fysioterapiasta (D). Tärkeintä on liikeratojen ylläpito. Toimintaterapeutin ja fysioterapeutin suorittamasta apuvälineiden tarpeen arvioinnista ja käytön opetuksesta on hyötyä. Puheterapiasta on Parkinson-potilailla apua äänen heikkenemiseen (C) (Parkinsonin tauti, Käypä hoito). Multippeli skleroosi (MS) Moniammatillinen kuntoutus kohentaa toimintakykyä ja elämänlaatua MS-potilailla, joilla on kohtalainen tai vaikea sairauteen liittyvä toimintakyvyn haitta (B). Yksilöllinen fysioterapia kohentaa ja ylläpitää MS-tautia sairastavan toimintakykyä ainakin, jos sairaudesta on selkeä toiminnallinen haitta (B). Neuropsykologinen kuntoutus saattaa kohentaa MS-tautia sairastavan henkistä suorituskykyä ja mielialaa (C). Muita MSkuntoutukseen soveltuvia terapioita ovat mm. puhe- ja toimintaterapia (MS-taudin lääkehoito ja kuntoutus, Käypä hoito). Aivovammat Aivovammapotilaiden kuntoutuksen vaikuttavuudesta on vähemmän näyttöä kuin aivoverenkiertohäiriöön sairastuneiden kuntoutuksesta. Ei ole kuitenkaan erityistä syytä olettaa, että kuntoutus ei tehoaisi aivovammoihin yhtä hyvin kuin aivoverenkiertohäiriöön sairastuneisiin. Tosin otsalohko vauriot ja laajat diffuusit aivovauriot voivat aiheuttaa erityisongelmia (Hillbom ja Winqvist 2008). Muun kuntoutuksen ohella neuropsykologinen kuntoutus on usein keskeistä. Tavoitteena on parantaa kognitiivisia puutoksia (B), auttaa kompensoimaan aivovamman aiheuttamia vaikutuksia arkielämässä ja tukea työ- ja toimintakyvyn palautumista (C). Kuntoutusmuodosta riippumatta palveluntuottajan perehtyneisyys aivovammojen jälkitilojen oireistoon on ensiarvoisen tärkeää. Kaikki kuntoutus tulee nivoa osaksi vammautuneen kokonaishoitoa ja yhteydenpito eri hoitavien tahojen kesken on tärkeää yhteisistä tavoitteista ja keinoista sopimiseksi. Aivovammapotilaan kuntoutus noudattaa hyvin

9 samanlaisia periaatteita kuin AVH-potilaan kuntoutus (Aivovammojen jälkitilat osa 2, Käypä hoito). Selkäydinvammat Selkäydinvammapotilaan akuutin vaiheen kuntoutus tulisi keskittää, koska se vaatii paljon resursseja ja useiden erikoisosaajien yhteistoimintaa. Keskittämällä potilas saa nopeasti tarvitsemansa hoidon, työ tehostuu ja laatu paranee (Selkäydinvamma, Käypä hoito). Nivelrikko Nivelrikon erotusdiagnostiikka ja hoito toteutetaan pääasiassa perusterveydenhuollossa. Siellä pitäisi tapahtua myös lääkkeetön tehokkaaksi osoitettu hoito, kuten ohjaus, laihduttaminen, liike- ja liikuntahoito, aerobinen tai voimaharjoittelu. Erikoissairaanhoidon ja vaativan kuntoutuksen rooli tulee esiin kuitenkin operatiivisen hoidon yhteydessä ja sen jälkeisessä kuntoutuksessa. Joissakin tilanteissa vaativan kuntoutuksen osasto voisi toimia vaikean polvi- tai lonkka-artroosin kuntoutuksen käynnistämisessä. Polvitekonivelleikkauksen jälkeinen intensiivinen kuntoutus saattaa lyhytaikaisesti vähentää kipua sekä parantaa toimintakykyä ja elämänlaatua (C) (Polvi- ja lonkkanivelrikon hoito, Käypä hoito). Nivelreuma Nivelreumaa tai muuta tulehduksellista reumasairautta sairastavan kuntoutuksen kokonaisuudessa fysio- ja toimintaterapian lisäksi apuvälineiden, tukien ja lastojen avulla sekä työikäisten ammatillisella kuntoutuksella pyritään säilyttämään toimintakyky mahdollisimman hyvänä. Joskus ortopedinen toimenpide voi olla tärkein kuntouttava keino, jota muu kuntoutus täydentää. Kylmähoito lievittää nivelreumaa sairastavien kipua ja saattaa vaikuttaa niveltulehdukseen. Sormivoimistelua edeltävä parafiinihoito parantaa käden toimintaa (C). Nivelreumaa sairastavat voivat tehdä dynaamisia lihasharjoitteita ilman, että sairaus aktivoituisi. Lämminvesiallasharjoittelu lievittää kipua sekä vähentää nivel- ja lihasjäykistymiä. Lisäksi veden nosteen avulla liikkeet helpottuvat ja veden vastusta voidaan käyttää hy-

10 väksi lihasharjoittelussa. Lämminvesiallasharjoittelu vaikuttaa nivelreumaa sairastavan vointiin (B). Harjoittelu näyttää lisäävän toimintakykyä (C). Ohjaus ja neuvonta ovat oleellisia toimintakyvyn ja elämänhallinnan tukemiseksi (C) (Nivelreuma, Käypä hoito). Osteoporoosi On arvioitu, että kahdella viidestä yli 50-vuotiaasta naisesta ja yhdellä seitsemästä miehestä murtuu jäljellä olevan elämänsä aikana ranne, nikama tai lonkka. Ennaltaehkäisy olisi osteoporoosin parasta hoitoa. Väestön ikärakenteen kehittyminen lisää kuitenkin tarvetta osteoporoosin aiheuttamien murtumien ja niiden jälkeisen kivun ja toimintakyvyn aleneman kuntoutukseen. Kuntoutuksella pyritään lievittämään kipua, vahvistamaan selän ojentajalihaksia sekä vatsalihaksia välttäen kuitenkin fleksiosuuntaisia harjoitteita. Nopea mobilisoiminen on tärkeää ja apuna voidaan käyttää puolijäykkiä torakolumbaalisia korsetteja tai elastisia lumbosakraalisia tukia (Osteoporoosi, Käypä hoito). 1.1.3. Vaativan kuntoutuksen toteutuminen PHSOTEY:ssä nykyisin Päijät-Hämeessä ei ole ollut erikoissairaanhoidon kuntoutusosastoa. Akuutin vaiheen hoitoa ja kuntoutusta on toteutettu keskussairaalan osastoilla jatkohoitopaikan järjestymiseen asti. Lahden kaupunginsairaalassa on kaksi kuntoutusosastoa (ortopedinen ja neurologinen), johon ohjataan lahtelaisia potilaita jatkohoitoon erikoissairaanhoidosta mahdollisimman nopeasti. Kuntoutuspaikkoja osastoilla on yhteensä 50. Toiminnan kuvaus on esitetty yksityiskohtaisemmin kohdassa 3.3.1. Heinola hoitaa kuntoutuksen vuodeosastolla tai hankkii yksittäistapauksissa kuntoutusta ostopalveluna Lahden kaupunginsairaalasta tai Reumasäätiöltä. Heinolaan suunnitellaan uutta terveyskeskuksen kuntoutusosastoa. PHSOTEY:n nivelreuman hoito ja siihen liittyvä välitön kuntoutus on keskitetty Reumasäätiölle erillisellä sopimuksella. Käytännössä erikoissairaanhoidon määräraha on ollut riittämätön eikä esimerkiksi yli 65-vuotiaiden vaikeavammaisten reumapotilaiden pidempien kuntoutusjaksojen toteuttamiseen ole ollut mahdollisuutta.

11 Terveyskeskusten vuodeosastoselvityksessä (Rautsiala ym. 2007) on kuvattu PHSO- TEY:n ja peruspalvelukeskus Oivan vuodeosastotoiminnan sairaanhoidon ja kuntoutuksen resurssit taulukoissa 2-5. Alle 65-vuotiaat vaikeavammaiset kuuluvat Kelan kuntoutuksen piiriin, mutta yli 65- vuotiaiden vaikeavammaisten kuntoutuksesta vastaavat kotikunnat. Kuntakahdeksikon peruspalvelukeskuksessa vuodeosastoilla ei ole omaa puheterapeuttia, neuropsykologia tai toimintaterapeuttia. Iitin ja Nastolan toimintaterapeutit antavat vähäisen työpanoksen osastolle. Orimattilaan saatiin toimintaterapeutti tämän vuoden alkupuolella, mutta hänen työpanoksensa menee pääosin lasten toimintaterapiaan. Kuntakahdeksikon peruspalvelukeskuksessa on 4 puheterapeuttia, joiden palvelut on suunnattu pääasiassa lapsipotilaille. Peruspalvelukeskus Oivassa on 3 toimintaterapeuttia sekä 3 puheterapeuttia, joista vain yhden työpanos menee osittain aikuisille. Aivohalvaus- ja dysfasialiiton teettämässä selvityksessä (Takala 2008) todettiin, että Päijät-Häme kuuluu niihin kuuteen sairaanhoitopiiriin, jossa aivohalvauspotilaista vain alle 10 % saa moniammatillista kuntoutusta. Samaisessa tutkimuksessa arvioitiin, että noin 40 % tarvitsisi moniammatillista kuntoutusta, mikä vastaa myös kansainvälisiä suosituksia. Tämä kuvastaa sitä, että Päijät-Hämeessä ei ole sovittu aivohalvauspotilaiden kuntoutuskäytännöstä eikä näyttöön perustuva aivohalvauskuntoutus toteudu alueellamme. 1.2 Hankkeen tarkoitus Hankkeen tarkoituksena oli selvittää PHSOTEY:n keskussairaalassa eri erikoisalojen osastoilla hoidossa olevista potilaista aktiivista kuntoutusta tarvitsevien määrä diagnoosiryhmittäin sekä kuntoutusta tarvitsevien määrän jakaantuminen 15:n eri kunnan kesken. Hankkeessa selvitettiin myös, mitä erityistyöntekijöiden palveluja kuntoutettavat tarvitsisivat. Hankkeen tarkoituksena oli myös kuvata eri mahdollisuudet toteuttaa vaativaa kuntoutusta. Tähän liittyen tutustuimme Päijät-Hämeen ulkopuolella neljään vaativaa kuntoutusta toteuttavaan yksikköön sekä lähetimme kyselyn kahteentoista eri sairaanhoitopiiriin, joissa on kuntoutusosastot. Lisäksi haastattelimme Heinolan ja Lahden kuntoutuk-

12 sen toteuttamisesta vastuussa olevia henkilöitä ja selvitimme näiden kaupunkien resurssit sekä yhteistyömahdollisuudet. Kuntoutettavien määrän ja diagnoosiryhmien pohjalta laskimme eri mahdollisuuksien toteuttamiskustannukset. 1.3 Hankkeen tavoitteet Hankkeen tavoitteena oli selvittää vaativan kuntoutuksen tarve ja sen pohjalta esittää toteuttamiskelpoiset vaihtoehdot kuntoutuksen järjestämiseksi Päijät-Hämeen sosiaalija terveydenhuollon kuntayhtymän alueella. 2. HANKKEEN ORGANISAATIO 2.1 Ohjausryhmä Kuntayhtymän johtaja Jouni Mutanen asetti 31.3.2008 (päätös 55 2008) ohjausryhmäksi seuraavat henkilöt: Vanhusten palvelujen johtaja Ari Kukka, ohjausryhmän puheenjohtaja, Lahden kaupunki Peruspalvelukeskuksen johtaja Eeva Halme, Peruspalvelukeskus Oivaliikelaitos Ylilääkäri Kirsi Timonen, Heinola Vuodeosastopäällikkö Tarja Rautsiala, peruspalvelukeskus Projektipäällikkö Leena Valtonen, yhtymähallinto Talousjohtaja Annikki Niiranen, yhtymähallinto Sosiaalityöntekijä Marjatta Hölli, Kuntoutuskeskus Osastonhoitaja Eeva Kallio, keskussairaala, operatiivinen tulosryhmä Osastonylilääkäri Laura Kupila, keskussairaala, konservatiivinen tulosryhmä

13 Ohjausryhmän henkilöistä vaihtui 2 hankkeen aikana. Tarja Rautsialan tilalle tuli vanhusten palvelulinjan johtaja Hanna Tommola ja Kirsi Timosen tilalle tuli ylilääkäri Pirjo Peltomäki. Ohjausryhmä kokoontui hankkeen aikana kuusi kertaa.

14 2.2 Projektiryhmä Kuntoutuskeskuksen johtaja Marja Mikkelsson, projektiryhmän puheenjohtaja, PHSOTEY Ylihoitaja Päivi Alinen, Keskussairaala ja Kuntoutuskeskus, PHSO- TEY Toimintaterapeutti Niina Leppänen, Fysiatrian osasto, Kuntoutuskeskus Kuntoutusohjaaja Tuula Hyvärinen, Kuntoutustutkimusyksikkö, Kuntoutuskeskus Fysioterapeutti Ari Partanen, Fysiatrian osasto, Kuntoutuskeskus Fysioterapeutti Veli-Pekka Hakanen, Fysiatrian osasto, Kuntoutuskeskus Projektityöntekijä Pia Korkka (50 % työajasta), Fysiatrian osasto, Kuntoutuskeskus Projektiryhmä kokoontui pääsääntöisesti kerran kahdessa viikossa, yhteensä kokouksia oli 15 kappaletta. 3. HANKKEEN TOTEUTUS 3.1 Vaativan kuntoutuksen hankkeen kyselyn toteutuminen eri vuodeosastoilla Päijät- Hämeen keskussairaalassa. Vaativan kuntoutuksen tarvetta selvitettiin vuodeosastoille suunnatun kyselyn avulla. Projektiryhmä laati kyselylomakkeen, jota muokattiin ohjausryhmän kommenttien perusteella (liite 1). Päijät-Hämeen keskussairaalassa hankkeesta kerrottiin 11:ssä informaatiotilaisuudessa.

15 ke 8.4.2008 klo 8.15 Lääkäri-info ti 1.4.2008 klo 14.00 kirurgian osasto 61 62 to 3.4.2008 klo 13.30 konservatiivisen tulosryhmän osastonhoitajakokous pe 11.4.2008 klo 8.30 sisätautien osasto 31 32 ma 14.4.2008 klo 13.00 kirurgian osasto 43 44 ti 15.4.2008 klo 8.15 neurologian osasto ke 16.4.2008 klo 8.00 kirurgian osasto 41 42 ke 16.4.2008 klo 8.30 keuhkosairauksien osasto to 24.4.2008 klo 8.15 neurologian osaston kuntoutuspalaveri to 24.4.2008 klo 13.30 operatiivisen tulosryhmän osastonhoitajakokous pe 25.4.2008 klo 7.45 ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian meeting Päijät-Hämeen keskussairaalan viikkotiedotteessa numerot 14 ja 21 oli informaatiota asiasta. Viikkotiedotteessa numero 26 esitettiin kiitos kaikille yhteistyötahoille aineiston keruun johdosta. Fysiatrian henkilökunta oli ohjeistettu täyttämään kyselylomake yhdessä osaston henkilökunnan kanssa. Osastojen lääkärit tekivät päätöksen, oliko potilas vaativan kuntoutuksen tarpeessa yhdessä erityistyöntekijöiden kanssa. Fysiatrian henkilökunta täytti lomakkeen ja palautti sen projektityöntekijä Pia Korkalle, joka syötti vastaukset Webropoliin. Webropol on internet-pohjainen kyselysovellus. Aineistoa kerättiin kolmen kuukauden ajan 14.4.2008 15.7.2008. Tulokset esitetään lukumäärinä, prosentteina ja keskiarvoina. 3.1.1. Aineiston kuvaus Vastauksia kyselyyn saatiin 43 kappaletta, joista 10 (23 %) oli keskussairaalan operatiiviselta tulosalueelta ja 33 (77 %) keskussairaalan konservatiiviselta tulosalueelta. Neurologian vastuuyksiköstä tuli eniten vastauksia (69.8 %) (taulukko 1).

16 Taulukko 1. Vastauksien määrä vastuuyksiköittäin Vastuuyksikkö Vastauksien määrä (n = 43) 2101 Sisätautien yksiköt 31 ja 32 0 0 2103 Sisätautien yksiköt 33 ja 34 1 2.3 2753 Neurologian yksikkö 23 30 69.8 2853 Keuhkosairauksien yksikkö 54 2 4.7 2201 Kirurgian yksiköt 41 ja 42 2 4.7 2203 Kirurgian yksiköt 43 ja 44 1 2.3 2204 Kirurgian yksiköt 61 ja 62 7 16.3 % Kuntoutusta tarvitsevista potilaista naisia oli 19 kappaletta (44 %) ja miehiä 24 kappaletta (56 %). Suurin osa kuntoutusta tarvitsevista oli yli 60-vuotiaita (73.8 %) Yhden kuntoutujan ikää ei ollut merkitty. (Taulukko 2). Taulukko 2. Kuntoutusta tarvitsevien potilaiden määrä ikäryhmittäin Ikä Kuntoutusta tarvitsevien määrä (n = 42) Alle 30 vuotta 2 4.8 31 40 vuotta 0 0 41 50 vuotta 2 4.8 51 60 vuotta 7 16.7 61 70 vuotta 11 26.2 71 80 vuotta 15 35.7 yli 80 vuotta 5 11.9 % Puolet kuntoutuksen tarpeessa olevista potilaista oli Lahdesta. Potilaista 23.9 % oli Peruspalvelukeskus Oivan alueelta, 9.5 % Heinolan alueelta ja 16.7 % PHSOTEY:n peruspalvelukeskuksen alueelta. Yhdestä vastauksesta puuttui kuntatieto (taulukko 3).

17 Taulukko 3. Kuntoutusta tarvitsevien määrä kunnittain Kotikunta Kuntoutusta tarvitsevien määrä (n = 42) Hartola 1 2.4 Sysmä 0 0 Nastola 3 7.1 Iitti 0 0 Artjärvi 1 2.4 Orimattila 2 4.8 Pukkila 0 0 Myrskylä 0 0 Lahti 21 50 Heinola 4 9.5 Padasjoki 2 4.8 Asikkala 2 4.8 Hollola 4 9.5 Hämeenkoski 0 0 Kärkölä 2 4.8 % Kunta kahdeksikko Läntinen perusturvapiiri Noin puolet potilaista oli aivoverenkiertohäiriöpotilaita (22 kappaletta). Neurologisista eli keskus- tai ääreishermoston toimintahäiriöstä kärsi yhteensä 34 potilasta (79.1 %). Kolmella potilaalla neurologinen toimintahäiriö johtui vammasta. Yhdeksän (20.9 %) potilaista tarvitsi kuntoutusta muun kuin neurologisen toimintahäiriön perusteella (taulukko 4).

18 Taulukko 4. Kuntoutusta tarvitsevien potilaiden päädiagnoosi Diagnoosi Potilaiden määrä (n = 43) I63.9 Määrittämätön aivoinfarkti 17 I63.4 Aivavaltimoiden embolian aiheuttama aivoinfarkti I60.2 Lukinkalvonalainen verenvuoto I60.6 Lukinkalvonalainen verenvuoto I67.9 Määrittämätön aivoverisuonisairaus I61.0 Aivoverenvuoto 1 A86 Määrittämätön virusaivotulehdus D32.0 Aivokalvojen hyvänlaatuinen kasvain G91.8 Vesipäisyys 1 G81.9 Määrittämätön hemiplegia 3 G11.9 Perinnöllinen ataxia 1 G61 Guillan-Baren oireyhtymä 1 G41 Epileptinen sarjakohtaus 1 S06.5 Traumaattinen kovakalvon alainen vuoto S14.1 Määrittämätön selkäytimen kaulaosan vamma S32.0 Lannenikaman murtuma 1 T81.4 Toimenpiteen jälkeinen infektio K63.1 suolen puhkeama 1 I70.2 raajojen valtimon arterioskleroosi I45.0 oikea haarakekatkos 1 X99.9 Pahoinpitely terävän esineen avulla 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 Luokittelu Aivoverenkiertohäiriö Muu neurologinen toiminnanhäiriö Muu toiminnanhäiriö

19 3.1.2 Kuntoutuksen tarve ja toteutuminen tällä hetkellä Tässä aineistossa työntekijät arvioivat, että 83.7 % potilaista tarvitsi välittömästi akuutin vaiheen jälkeistä kuntoutusta. Neljä (9.3 %) potilaista olisi hyötynyt kuntoutuksesta vasta 1-2 viikon kuluttua (taulukko 5). Taulukko 5. Kuntoutuksen oikea ajankohta henkilökunnan arvion mukaan Kuntoutuksen ajankohta Kuntoutusta tarvitsevien määrä (n = 43) Heti 36 83.7 1-2 viikkoa 4 9.3 3-4 viikkoa 1 2.3 Myöhemmin 2 4.7 % Työntekijät arvioivat, että 78.6 % potilaista olisi tarvinnut 3 viikon tai sitä pidemmän kuntoutusjakson (taulukko 6). Yksi vastaus puuttui. Taulukko 6. Kuntoutusjakson pituus henkilökunnan arvioimana Jakson pituus Kuntoutusta tarvitsevien määrä (n = 42) 1 viikko 2 viikkoa 10 21.4 3 viikkoa 15 38.1 yli 3 viikkoa 17 40.5 % Potilaat olisivat tarvinneet eniten fysio- ja toimintaterapiapalveluja. Potilaista 37 olisi tarvinnut fysioterapiaa ja 35 toimintaterapiaa. Neljännes potilaista olisi tarvinnut lisäksi puheterapiaa ja neuropsykologin palveluja (taulukko 7).

20 Taulukko 7. Potilaiden tarvitsemat kuntoutustyöntekijöiden palvelut kuntoutusjakson aikana työntekijöiden arvion mukaan Työntekijä Kuntoutusta tarvitsevien määrä (n = 43) Fysioterapeutti 37 86.0 Toimintaterapeutti 35 81.4 Puheterapeutti 12 27.9 Neuropsykologi 12 27.9 Sosiaalityöntekijä 11 25.6 Psykologi 6 14.0 Kuntoutusohjaaja 11 27.9 Seksuaaliterapeutti 1 2.3 Uroterapeutti 1 2.3 Ravitsemusterapeutti 0 0 Apuvälineteknikko 6 14 % Sairaalahoidon jälkeinen kuntoutus toteutettiin valtaosassa tapauksista (79.1 %) terveyskeskuksissa (Taulukko 8). Yksi vastaus puuttui. Taulukko 8. Miten kuntoutus nyt toteutetaan? Kuntoutuksen toteutus Kuntoutusta tarvitsevien määrä (n = 42) Erikoissairaanhoito 0 0 Terveyskeskus 34 81 Avokuntoutus/koti 8 16.7 Laitos 1 2.4 % Alle puolella potilaista hoidon seuranta jatkui erikoissairaanhoidossa (Taulukko 9). Yksi vastaus puuttui. Taulukko 9. Onko seurantaa erikoissairaanhoidossa? Seuranta erikoissairaanhoidossa Seurantaa tarvitsevien määrä (n = 42) Kyllä 18 42.9 Ei 24 57.1 %

21 Tämän aineiston potilaiden pääasiallinen hoitovastuu akuutin vaiheen jälkeen oli perusterveydenhuollossa. Vain yhdeksän potilaan hoitovastuu säilyi erikoissairaanhoidossa (taulukko 10). Yksi vastaus puuttui. Taulukko 10. Jatkohoidosta vastaava taho Hoidosta vastaava taho Kuntoutujien määrä (n = 42) Erikoissairaanhoito 10 23.8 Perusterveydenhuolto 32 76.2 % 3.1.3 Kuntoutuksen tavoitteet Kuntoutuksen tavoitteet kysyttiin erikseen puheterapian, neuropsykologian sekä fysioja toimintataerapian osalta. Yhteiseksi nimittäjäksi nousi esille selviytyminen päivittäisistä toiminnoista (taulukot 11-13). Taulukko 11. Puheterapian tavoitteet Puheterapian tavoitteet Selviää arkipäivän kommunikointitilanteista lähipiirissä Kuntoutujien määrä (n = 10) % 7 80 Selviää arkipäivän asiointitilanteista 3 20 Taulukko 12. Neuropsykologian tavoitteet Neuropsykologian tavoitteet Orientaation ja oiretiedostuksen kohentaminen Neuropsykologisten erityishäiriöiden aiheuttamien toimintavaikeuksien lievittäminen Kuntoutujien määrä % (n = 10) 5 50 5 50

22 Taulukko 13. Fysio- ja toimintaterapia: perus/päivittäisistä toiminnoista selviytyminen Tavoitteet toiminnoista Kuntoutujien määrä % selviytymiseen (n = 41) Omatoimisesti 21 48.8 Apuvälineiden avulla 18 43.9 Muun avun turvin 4 7.3 3.1.4 Perusteet vaativalle kuntoutukselle. Aineiston potilaat tarvitsivat vaativaa kuntoutusta usean toimintarajoitteen, hoidon tarpeen sekä erityisesti kuntoutuksen intensiteetin vuoksi (taulukko 14). Yksi vastaus puuttui. Taulukko 14. Perusteet, miksi potilas tarvitsee vaativaa kuntoutusta. Perusteet vaativalle kuntoutukselle Kuntoutujien määrä (n = 43) Avun tarve kognitiivisen häiriön vuoksi 18 42.9 Avun tarve liikkumisessa 33 78.6 Avun tarve päivittäisissä toiminnoissa 34 81 Hoidon tarve 17 40.5 Intensiteetti 40 90.5 % Työntekijät arvioivat, että suurin osa aineiston potilaista olisi hyötynyt varmasti vaativasta kuntoutuksesta (taulukko 15). Taulukko 15. Vaativan kuntoutuksen hyöty työntekijöiden arvioimana Hyötyy vaativasta kuntoutuksesta Kuntoutujien määrä (n = 43) Varmasti 34 79.1 Mahdollisesti 9 20.9 %

23 3.2 Tutustumiskäynnit Projektiryhmän edustajat kävivät tutustumassa kolmeen kuntoutusosastoon. Tutustumiskäynnit tehtiin Etelä-Savon sairaanhoitopiirin kuntoutusosastolle 21.5.2008 Mikkelissä (Marja Mikkelsson, Ari Partanen, Niina Leppänen, Tuula Hyvärinen ja Pia Korkka), Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntoutusosastolle 28.5.2008 Pikonlinna Kangasalla (Ari Partanen, Veli-Pekka Hakanen ja Pia Korkka) ja Keski-Suomen sairaanhoitopiirin kuntoutusosastolle 12.6.2008 Kinkomaalla (Ari Partanen, Veli-Pekka Hakanen ja Pia Korkka). Jokaiseen tutustumiskohteeseen lähetettiin kysely ennen vierailua (liite 2.). Yhteenvedot tutustumiskäynneistä ovat liitteissä 3 a-d. 3.2.1. Etelä-Savon sairaanhoitopiirin kuntoutusosasto Etelä-Savon sairaanhoitopiirin väestöpohja on 110 000. Kuntoutusosasto toimii Moision sairaalan yhteydessä. Potilaspaikkoja on 21, joista yksi on unipolygrafiatutkimuspotilaalle. Kuntoutusosastolla on tuotteistettu kolme toimintaa: pakotettu käden käyttö, tehostettu kävelyn kuntoutus ja spastisiteetin hoito. Kuntoutusosaston suurin potilasryhmä on aivohalvauspotilaat. Selkäydinvammapotilaista osa kuntoutetaan itse, osa menee Käpylään kuntoutukseen. Osaston tavoitteena on, että kaikki todennäköisesti kuntoutuksesta hyötyvät aivoverenkiertohäiriöpotilaat kuntoutetaan osastolla. Osastolle pääsee kolme päivää kolme viikkoa sairastumisesta, subakuutissa vaiheessa. Ideaalisena kuntoutettavana pidettiin potilasta, jolla on lievä pareesi, hieman pinta- ja syvätunnon häiriötä sekä neglect-oireisto. Sekavaa ja desorientoitunutta potilasta ei oteta kuntoutusosastolle. Kustannukset hoitopäivää kohti ovat 285.85. Osaston henkilökuntaan kuuluvat lääkäri (neurologi), osastonhoitaja, apulaisosastonhoitaja, 10 sairaanhoitajaa, neljä perushoitajaa, kolme ja puoli sairaala-apulaista. Osastolla työskentelee lisäksi neljä fysioterapeuttia, toimintaterapeutti, puheterapeutti, neuropsykologi, sosiaalityöntekijä, musiikkiterapeutti ja liikunnanohjaaja.

24 3.2.2. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntoutusosasto Pirkanmaan sairaanhoitopiirin väestöpohja on 460 000. Kuntoutusosasto sijaitsee Kangasalla, Pikonlinnan sairaalassa, mutta 1-2 vuoden sisällä toiminta siirtyy TAYS:n päärakennusten yhteyteen. Potilaspaikkoja on 12 kappaletta. Osastolla kuntoutetaan aivoverenkiertohäiriö-, aivovamma- ja selkäydinvammapotilaita, muita neurologisia potilaita ja kipupotilaita. Kustannukset hoitopäivää kohti on jaettu kolmeen ryhmään, riippuen siitä, kuinka paljon apua potilas tarvitsee (292.70-652.90 ). Kuntoutuslääkäri valitsee potilaat osastolle. Jos osastolla on runsaasti hoitoa tarvitsevia potilaita, niin kaikkia paikkoja ei täytetä. Fysioterapiaa sai myös lauantaisin. Pikonlinnassa resurssit ja kuntoutujien määrät olivat työntekijöiden mielestä tasapainossa. Periaatteena on, että ne, jotka otetaan kuntoutumaan, hoidetaan hyvin. Henkilökuntaan kuuluvat osastonlääkäri (neurologi), osastonhoitaja, 15 sairaanhoitajaa, osastonsihteeri, kolme sairaala-apulaista. Neljä fysioterapeuttia ja toimintaterapeutti kuuluvat hallinnollisesti kuntoutusosaston henkilökuntaan. Lisäksi osastolla työskentelee psykologi, puheterapeutti ja sosiaalityöntekijä. Kuntoutusohjaajat, uro- ja seksuaaliterapeutti ja ravitsemussuunnittelija käyvät konsultoimassa. Pirkanmaan sairaanhoitopiirillä on kattava ohjeistus aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjauksesta: www.pshp.fi ammattilaisille ohjeistukset hoito-ohjeet aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjaus. 3.2.3. Keski-Suomen sairaanhoitopiirin kuntoutusosasto Keski-Suomen sairaanhoitopiirin väestöpohja on 267 000 asukasta. Potilaspaikkoja on 34 kappaletta. Näistä 24 paikkaa on neurologisille ja 10 muille potilaille. Kustannukset hoitopäivää kohti vaihtelevat 176 ja 843 välillä. Henkilökuntaan kuuluvat neurologi ja geriatriaan erikoistuva lääkäri, 20 sairaanhoitajaa, 13 perushoitajaa, 10 fysioterapeuttia, kuntohoitaja, neljä toimintaterapeuttia, puheterapeutti, neljä neuropsykologia, kuusi laitoshuoltajaa ja kolme osastonsihteeriä. Keski- Suomen sairaanhoitopiirissä on muun muassa kirjallinen ohjeistus tapaturmaisesti selkäydinvammautuneen potilaan hoito- ja kuntoutusketjusta.

25 3.3 Kysely alueellisille palveluntuottajille Kyselylomake (liite 4) lähetettiin niille kolmelle alueelliselle palveluntuottajalle, joilla on tilojen ja resurssien osalta mahdollisuus toteuttaa vaikeavammaisen kuntoutusta (Lahden kaupunginsairaala, Reumasäätiön sairaala ja Invalidiliiton Lahden kuntoutuskeskus). Lahden kaupunginsairaalan kuntoutusosastoille L41 ja L51 projektiryhmä teki tutustumiskäynnin 11.6.2008 (liite 5). Yhteenveto kyselyistä on liitteessä 6. 3.3.1. Lahden kaupunginsairaala Lahden kaupunginsairaalan kuntoutusosastot on jaettu neurologiseen ja ortopediseen kuntoutukseen, potilaspaikkoja on 25 + 25. PHSOTEY:n potilaille olisi tulevaisuudessa mahdollista tarjota 10 + 10 potilaspaikkaa. Neurologisen kuntoutuksen osasto L51:ssä suurin potilasryhmä on aivoverenkiertohäiriöpotilaat. Kustannukset hoitopäivää kohti ovat noin 250. Osastonlääkärinä toimii geriatri kaksi kertaa viikossa ja neurologi kaksi kertaa viikossa. Muuta henkilökuntaa ovat osastonhoitaja, apulaisosastonhoitaja, joka tekee aamu- ja iltavuoroa, 10 sairaanhoitajaa, yhdeksän perushoitajaa, neljä sairaalaapulaista, osastonsihteeri. kolme fysioterapeuttia, kuntohoitaja ja kaksi toimintaterapeuttia työskentelevät osastolla, mutta ovat fysioterapiaosaston henkilökuntaa. Lisäksi osastolla työskentelee puheterapeutti yhden päivän viikossa, sosiaalityöntekijä kolme päivää viikossa ja syksyllä 2008 aloittaa työskentelynsä psykologi, joka erikoistuu neuropsykologiaan. 3.3.2. Reumasäätiö Reumasäätiön sairaalassa on kaksi kuntoutusosastoa, toisessa 23 paikkaa ja toisessa 22 paikkaa, joista kummassakin osastossa PHSOTEY:n potilaille voitaisiin käyttää 10 paikkaa. Kustannukset hoitopäivää kohti on arvioitu seuraavasti: ensimmäiset 20 PHSOTEY:n asiakasta 330 /vrk, seuraavat 21 50 asiakasta 300 /vrk ja yli 50 asiakasta 270 /vrk. Osastoilla työskentelee lääkäreitä, joilla on sisätautien, reumatologian ja kuntoutuksen pätevyydet, tarvittaessa konsultoidaan silmälääkäriä, ortopedia, fysiat-

26 ria ja neurologia. Muuta henkilökuntaa on neljä sairaanhoitajaa, neljä perushoitajaa, kolme laitoshuoltajaa. Osastolla työskentelee kolme fysioterapeuttia, toimintaterapeutti, puheterapia tulee ostopalveluna. Muuhun avustavaan henkilökuntaan kuuluvat kaksi kuntohoitajaa ja hieroja, jotka palvelevat koko kuntoutuksen aluetta. 3.3.3. Invalidiliiton Lahden kuntoutuskeskus Invalidiliiton Lahden kuntoutuskeskuksessa on 50 majoituspaikkaa, joista PHSOTEY:n potilaille voidaan tarjota yhdestä viiteen kuntoutuspaikkaa kerrallaan. Kustannukset lasketaan yksilöllisesti tarpeiden mukaan. Invalidiliiton Lahden kuntoutuskeskuksessa työskentelee yksi kokopäiväinen lääkäri. Lisäksi seitsemän lääkäriä käy konsultoimassa. Kuntoutuskeskuksessa on yksi kokopäiväinen psykologi, yksi osapäiväinen psykologi ja kokopäiväinen neuropsykologi, kaksi kokopäiväistä ja yksi osa-aikainen sosiaalityöntekijä ja yksi sosionomi. Ravitsemusterapeutti käy tarvittaessa konsultoimassa. Kuntoutuskeskuksessa on kolme toimintaterapeuttia, kahdeksan fysioterapeuttia ja kolme kuntohoitajaa sekä osa-aikainen puheterapeutti. Siellä työskentelee yksi erikoissairaanhoitaja, yksi sairaanhoitaja ja 19 perus-/lähihoitajaa sekä osa-aikainen kehitysvammahoitaja. Vapaa-ajanohjaajia työskentelee kuusi. 3.4 Kysely eri sairaanhoitopiireille Lähetimme 13.5.2008 sähköpostitse 12 eri sairaanhoitopiiriin kyselyn kuntoutusvuodeosastojen toiminnasta (Liite 7). Vastauksia tuli yhdeksän kappaletta. Vastaukset on koottu yhteen liitteessä 8. Vaasan sairaanhoitopiirillä ei ole omaa kuntoutusvuodeosastotoimintaa, vaan he ostavat palvelut Malmin sairaanhoitoalueelta Pietarsaaresta. Vastauksista päätellen Suomessa ei ole yhtenäistä kuntoutusosastotoimintamallia, vaan jokainen sairaanhoitopiiri on järjestänyt toiminnan omalla tavallaan. Potilaspaikkamäärät, henkilökuntamäärät, tilojen koko, välineet ja mittarit vaihtelivat. Kustannuksissa hoitopäivää kohti oli paljon eroja.

27 4. POHDINTA 4.1 Aineisto Taulukossa 16. on kyselyssä mukana olleiden Päijät-Hämeen keskussairaalan osastojen potilasmäärät kyselyn aikana vuonna 2008 sekä edellisenä vuonna samana ajankohtana. Potilasmäärä kyselyn ajankohtana oli 8.2 % pienempi kuin edellisenä vuonna. Ero johtuu ensisijaisesti kirurgian yksiköiden pienemmistä potilasmääristä vuonna 2008. Kirurgian yksikön 41 42 potilasmäärän muutokseen vaikuttaa eniten sattumanvarainen tapaturmien esiintyvyyden vaihtelu. Sen sijaan kirurgian yksiköiden 43 44 ja 61 62 potilasmäärien muutokset selittyvät osittain kesäajan toiminnan supistamisesta ja päiväkirurgian määrän kasvusta. Tämän vuoksi on mahdollista, että kirurgisten potilaiden vaativan kuntoutuksen tarve on hieman suurempi kuin mitä raportin tulokset osoittavat. Sen sijaan raportin arvio neurologisten potilaiden vaativan kuntoutuksen tarpeesta vaikuttaa luotettavalta, kun verrataan neurologian yksikössä hoidettujen potilaiden määrää kahtena eri vuonna. Taulukko 16. Osastojen potilasmäärät 14.4 15.7 vuosina 2007 ja 2008. Osasto potilasmäärä 14.4. 15.7.07 potilasmäärä 14.4. 15.7.08 Ero 2008-2007 n (%) välisenä aikana välisenä aikana sisätautien yksikkö 555 515-40 (7.2) 33 34 neurologian yksikkö 23 458 445-13 (2.8) keuhkosairauksien yksikkö 334 289-45 (13.5) kirurgian yksikkö 41 42 589 662 + 73 (12.4) kirurgian yksikkö 43 44 794 663-131 (16.5) kirurgian yksikkö 61 62 619 499-120 (19.4) Yhteensä 3349 3073-276 (8.2) Noin puolet vaativaa kuntoutusta tarvitsevista oli lahtelaisia, mikä vastaa lahtelaisten osuutta (46.8 %) PHSOTEY:n väestöstä. Myös heinolalaisten potilaiden osuus (9.8 %) vastasi suhteellista väestömäärää (9.5 %). Tämä tukee sitä, että selvityksen otos oli

28 edustava. Läntisen perusturvapiirin potilaiden osuus (23.8 %) oli suurempi kuin suhteellinen väestömäärä (19.3 %) ja kunta-kahdeksikon potilaiden osuus (16.7 %) pienempi kuin suhteellinen väestömäärä (24 %). Tämän ei pitäisi johtua väestön ikärakenteesta vaan todennäköisempi selitys on lyhyeen seurantaan liittyvä luonnollinen vaihtelu. Lisäksi yhdeltä potilaalta puuttui tieto kotikunnasta. Vain 35.7 % vaativaa kuntoutusta tarvitsevista potilaista oli 65-vuotiaita ja 64.3 % > 65-vuotiaita. Takalan (2008) mukaan kolme neljästä aivoverenkiertohäiriöön sairastuneesta on yli 65-vuotias eli aineistomme ikäjakauma on hyvin samanlainen kuin Takalan selvityksessä. 4.2. Vaativan kuntoutuksen tarpeen kysely Päijät-Hämeen keskussairaalassa Projektiryhmä laati kyselylomakkeen ja muokkasi sitä ohjausryhmän kommenttien perusteella. Kyselylomakkeen esitestausta ei tehty osastoilla. Esitestaus olisi parantanut kysymysten selkeyttä ja tarpeellisuutta sekä selvityksen luotettavuutta. Kyselylomakkeen täyttöön liittyvissä käytännöissä oli eroja eri osastojen välillä. Neurologian osastolla kyselyn täyttivät kaikki kuntoutuspalaveriin osallistuvat; lääkäri terapiahenkilöstö, hoitohenkilöstö, puheterapeutti, kuntoutusohjaaja ja neuropsykologi tarvittaessa. Kirurgian osastoilla vaativan kuntoutuksen tarpeen arvion tekivät terapiahenkilöstö yhdessä lääkärin kanssa. Kyselyn tuloksien tulkinnassa tulee ottaa huomioon, että suurin osa vastauksista perustuu henkilökunnan subjektiiviseen arvioon eikä objektiivisiin mittareihin, koska kuntoutuksen tarpeen arvioon ei ole käytettävissä selkeitä mittareihin perustuvia kriteerejä. Lisäksi arvio esimerkiksi kuntoutusjakson pituudesta perustuu akuutissa vaiheessa tehtyyn arvioon. Käytännössä kuntoutuksen pituutta arvioidaan kuntoutusjakson aikana ja tilanne voi muuttua joidenkin potilaiden kohdalla lyhyessäkin ajassa merkittävästi. Tässä selvityksessä vaativa kuntoutus määriteltiin aikuisten moniammatilliseksi, intensiiviseksi kuntoutukseksi, joka käynnistyy ensisijaisesti somaattisen sairauden/vamman aiheuttaman toimintakyvyn laskun takia. Tämän aineiston perusteella vaativaa kuntoutusta tarvitsevia olisi Päijät-Hämeessä 172 potilasta vuodessa. Selkeästi suurin vaati-

29 vaa kuntoutusta tarvitseva ryhmä oli aivoverenkiertohäiriöpotilaat (88 potilasta vuodessa). Lisäksi oli muita vaativaa kuntoutusta tarvitsevia neurologisia potilaita eli suurin osa vaativasta kuntoutuksesta olisi neurologista kuntoutusta. Muutamien potilaiden päädiagnoosien perusteella ei pystytä arvioimaan, mitkä olivat heidän kuntoutusta vaativat toimintarajoitteensa. Aivohalvaus- ja dysfasialiiton teettämän 30.9.2008 julkaistun selvityksen mukaan (Takala 2008) Suomessa sairastuu vajaa 14 000 henkilöä aivoverenkiertohäiriöön. Tämä tarkoittaa sitä, että Päijät-Hämeessä on vuosittain noin 550 uutta tapausta. Puolet aivoverenkiertohäiriöpotilaista kotiutuu akuuttiosastohoidon jälkeen. On arvioitu, että n. 40 % tarvitsisi akuutin vaiheen jälkeistä kuntoutusta eli Päijät-Hämeessä tämä tarkoittaisi n. 220 tapausta vuodessa. Luku on suurempi kuin tämän selvityksen arvio, mutta aineistostamme ei tule esille vain yhtä tai kahta terapiaa tarvitsevien määrä. Takalan (2008) mukaan yksi 12-15 -paikkainen osasto vastaisi noin 100 000 asukkaan AVHkuntoutustarpeesta eli Päijät-Hämeessä tämä tarkoittaisi 25-31 AVH- kuntoutuspaikkaa. Tosin aivoverenkiertohäiriöiden ilmaantuvuudessa on alueellisia eroja. Aineistossa oli vain 3 potilasta, joilla oli moniammatillisen kuntoutuksen tarvetta vamman perusteella. Vapalahden (2008) mukaan aivovammojen ilmaantuvuus on n. 100/100 000 asukasta eli Päijät-Hämeessä n. 200 tapausta vuodessa. Vaikeiden, neurokirurgista hoitoa vaativien aivovammojen määrä on noin 1300 vuodessa koko maassa. Tämä tarkoittaisi Päijät-Hämeen alueella noin 50 tapausta vuodessa eli noin 12 tapausta tutkimuksen seurantajakson aikana. Koska aineistossa oli vain 1 henkilö traumaattisen pään vamman diagnoosilla, on mahdollista, että aivovammojen jatkokuntoutustarvetta ei tunnisteta, koska siihen ei ole ollut alueellamme mahdollisuutta tai aivovammojen tunnistamisessa sinänsä on puutteita. Kyselyn tulokset osoittavat sen, että Päijät-Hämeessä perusterveydenhuolto vastaa sairaalahoidon jälkeisestä vaativasta kuntoutuksesta, joka on suurimmaksi osaksi neurologista kuntotutusta. Selkäydin- ja monivammapotilaat hoidetaan erikoissairaanhoidossa, kunnes heidät ohjataan Invalidiliiton Synapsiaan kirurgian yksikön myöntämällä maksusitoumuksella. Tässä aineistossa oli 1 henkilö, joka ohjattiin Synapsiaan. Perusterveydenhuollon mahdollisuudet toteuttaa moniammatillista, intensiivistä kuntoutusta ovat alueellamme riittämättömät. Parhaiten akuutin hoidon jälkeinen kuntoutus

30 toteutuu Lahdessa, mutta sielläkin puheterapiapalvelut ovat vähäiset ja pätevää neuropsykologia ei ole käytettävissä. Sen sijaan konsultoiva neurologi käy osastolla 2 kertaa viikossa. Oivassa on käytössä fysioterapian lisäksi puhe- ja toimintaterapiaa. Vähäisimmät AVH-kuntoutukseen suunnatut erityistyöntekijäresurssit ovat Heinolassa ja Yhtymän peruspalvelukeskuksen alueella. Yhtymän peruspalvelukeskuksessa kuntoutusta ei ole keskitetty, Sysmässä ja Hartolassa ei ole toimintaterapiaa ja puheterapian saatavuus on hyvin rajallista. Aivohalvaus- ja dysfasialiiton teettämässä selvityksessä moniammatillisuudella tarkoitettiin sitä, että fysioterapeutti pystyi kuntouttamaan vähintään viitenä päivänä viikossa ja puhe- sekä toimintaterapeutit 1-2 kertaa viikossa (Takala 2008). Neuropsykologista kuntoutusta pitäisi myös olla useamman kerran viikossa, mutta sen saatavuus toteutuu valtakunnallisesti vain osassa keskussairaaloiden kuntoutusosastoista sekä AVHkuntoutukseen erikoistuneissa viidessä yksityisessä kuntoutuslaitoksessa. On osoitettu, että aivoinfarktipotilaat hyötyvät moniammatillisesta kuntoutuksesta riippumatta iästä tai sairauden vaikeusasteesta. Kun kuntoutus aloitetaan 1-2 viikon sisällä sairastumisesta siihen perehtyneessä yksikössä, niin pysyvään laitoshoitoon jäämisen riski on pienempi, vammaisuus vähäisempää ja elämänlaatu parempaa (Sivenius 2008). 4.3 Tutustumiskäynnit Tutustumiskäyntikohteita verrattaessa todettiin suurta vaihtelua niin potilasmäärien kuin henkilökuntamäärien osalta. Kaikissa kohteissa hoidettiin aivohalvauspotilaita. Potilaspaikkojen määrät eivät olleet verrannollisia alueen väestömäärän suhteen. Projektiryhmässä todettiin, että tutustumiskäynneillä olisi pitänyt olla mukana hoitohenkilökunnan edustaja, joka olisi pystynyt paneutumaan perusteellisemmin käyntikohteiden hoitotyön resursseihin ja sisältöön.

31 4.4 Kysely alueellisille palveluntuottajille Alueellisten palveluntuottajien toiminnat ovat hyvin erilaisia. Lahti on jakanut toiminnan neurologiselle ja ortopediselle osastolle. Kuntouttavan hoitotyön merkitys nousi Lahdessa hyvin esiin. Fysioterapiatilat ovat suhteellisen pienet ja allasta ei ole käytettävissä. Painokevennetyn kävelykuntoutukseen tarvittavaa laitteistoa ei ollut, mutta sen hankinta oli suunnitteilla. Sairaalassa on ympärivuorokautinen lääkäripäivystys. Invalidiliiton Lahden kuntoutuskeskus ei pysty vastaamaan kyselyn perusteella arvioituun vaativan kuntoutuksen tarpeeseen, koska he pystyvät tarjoamaan vain 1-5 paikkaa tähän tarkoitukseen. On epävarmaa, pystyvätkö he hoitamaan omilla resursseilla välittömästi akuutin vaiheen jälkeistä kuntoutusta. Laitoksen vahvuutena on moniammatillisuus, pitkäaikainen kokemus liikuntavammaisten kuntoutuksesta sekä fysio- ja toimintaterapia- ja allastilat. Painokevennetyn kävelykuntoutuksen laitteistoa ei ole. Ympärivuorokautista päivystystä ei ole. Reumasäätiöllä on vähiten kokemusta neurologisten potilaiden kuntoutuksesta, mutta tilat ovat hyvät. Henkilökuntamäärä vaikuttaa melko vähäiseltä toteuttamaan akuutin vaiheen jälkeistä kuntoutusta. Neurologian erikoislääkäriä tai neuropsykologia ei ole. Puheterapiapalveluja luvattiin hankkia ostopalveluna. Painokevennetyn kävelykuntoutuksen laitteistoa ei ole, mutta ympäristö on hyvä liikkumisen kannalta. Sairaalassa on ympärivuorokautinen lääkäripäivystys. Yhdelläkään alueellisella palveluntuottajalla ei ole kokopäiväistä neurologia ja myös joko puheterapeutista tai neuropsykologista on pula. Kaikilla on periaatteessa valmius kuntouttaa AVH-potilaita ja muita neurologisia sairauksia sairastavia potilaita. 4.5 Kysely sairaanhoitopiireille Lähetettyä kyselyä ei testattu etukäteen, mutta se tehtiin moniammatillisessa työryhmässä. Kyselyn tarkoituksena oli saada käsitys sairaanhoitopiirien kuntoutustoiminnan järjestämisestä yleensä. Kysely ei antanut yksityiskohtaista tietoa esimerkiksi hoito- ja terapiahenkilökunnan resurssoinnista, jota tarvittaisiin uuden yksikön perustamisen

32 yhteydessä (miehityksestä eri työvuoroissa, tehtävistä eri työvuoroissa, tehtäväkuvauksista eri henkilöstöryhmissä sekä perusteluita miehitykselle). 5. VAIHTOEHDOT VAATIVAN KUNTOUTUKSEN TOTEUTTAMISEKSI PÄIJÄT- HÄMEESSÄ 5.1 Kuntoutusosaston perustaminen Perustamiskustannukset Selvityksen yhteydessä tehdyn kyselyn perusteella kuntoutusosaston potilasmäärä olisi arviolta 170 180 potilasta vuodessa. Koska Lahti hoitaa itse omat vaativaa kuntoutusta tarvitsevat potilaansa, olisi muiden kuntien kuntoutettava potilasmäärä 80-90 potilasta vuodessa. Jos keskimääräiseksi kuntoutusajaksi arvioidaan neljä viikkoa ja osasto olisi auki 10.5 kk vuodessa, niin kuntoutukseen tarvitaan noin kahdeksan paikkaa. Koska osastolla voitaisiin toteuttaa myös kuntoutusarvio- ja kertausjaksoja tai jaksoja niille, joiden toimintakyky on huonontunut avosektorin toimista huolimatta, niin osastolle pitäisi varata 10 paikkaa. Toimintamalli tulee sopia siten, että yksiköstä käsin ei tehdä kalliita tutkimuksia, vaan ne toteutetaan erikoissairaanhoidon hoitojaksoilla. Aivovaurioiden konsensuskokouksessa todettiin, että pelkästään aivohalvauspotilaiden kuntoutukseen tarvittaisiin 12 15 paikkaa/100 000 asukasta. Aineistomme perusteella kahdeksasta kuntoutuspaikasta neljä olisi muita kuin aivohalvauspotilaita varten. Kun yhdistetään konsensuskokouksen suositus ja oman selvityksemme tulos, niin alueellemme tarvittaisiin 16 19 paikkainen kuntoutusosasto palvelemaan muiden kuin lahtelaisten kuntoutusta. Taulukossa 17 esitämme kuntoutusosaston perustamiskustannukset 10-paikkaisen osaston mukaan.

33 Taulukko 17. Kuntoutusosaston perustamiskustannukset Resurssi/ hankinta Remontti 900 000 Kalusteet 46 700 Fysio- ja toimintaterapiavälineistö 56 000 Muu välineistö 3 000 ATK 8 000 YHTEENSÄ 1 013 700 2 Osasto, jossa on 10 paikkaa tarvitsee tilaa n. 600 m Ṛemonttikustannukset ovat 1500 / m 2, kun osasto tehdään vanhoihin tiloihin. Neliövuokra on keskimäärin 8-9. Fysioja toimintaterapialaitteiden investointikustannukset ovat n. 56 000 (liite 9) ja puheterapiavälineistön hankintakustannukset 3000 (liite 10). ATK laitteiston tarve on kahdeksan työpistettä, jolloin arvio kustannuksista n. 8000. Uuden yksikön perustamiskustannukset olisivat näin ollen n. 1 013 700. 5.1.1. Työvoimakustannukset Osaston henkilökunnan miehitys tulisi olla 0.8 hoitajaa potilasta kohti, jotta kuntouttava työote olisi mahdollista ja kuntoutusote säilyisi myös iltaisin ja viikonloppuisin, jolloin erityistyöntekijät eivät ole paikalla. Tämän lisäksi kymmentä potilasta varten arvio tarvittavista erityistyöntekijöistä on 2 fysioterapeuttia, 1 toimintaterapeutti, 0.5 puheterapeuttia ja 1 neuropsykologi. Muita erityistyöntekijöiden palveluja tarvitaan sosiaalityöntekijältä, kuntoutusohjaajalta sekä uroterapeutilta. Henkilöstön vuosittaiset työvoimakustannukset olisivat n. 750 000 (Taulukko 18).