HOITOSUOSITUS Suomen Nefrologiyhdistys ja Yleislääketieteen yhdistys DUODECIM 2000; 116 (7): 782 96 Käypä hoito -suositusten taustalla oleva tieteellinen näyttö on esitetty kirjainkoodeilla oheisen taulukon mukaan. Suositusten systemoidut kirjallisuuskatsaukset pidetään ajan tasalla ja suositukset päivitetään joka toinen vuosi. Ajanmukainen suositusteksti taustakatsauksineen on saatavilla Lääkärin CD-ROMilta tai Duodecimin Internet-sivuilta (www.duodecim.fi/kh). Suositus sovitetaan kussakin sairaanhoitopiirissä ja terveydenhuollon toimipaikassa omiin voimavaroihin, työtapoihin ja erityisoloihin. Merkittävät paikalliset poikkeukset kansallisesta suosituksesta on tarpeen perustella. Suosituksen sisältöä koskevat kommentit ja kehittämisehdotukset lähetetään Käypä hoito -projektin toimitukselle, joka saattaa ne suosituksesta vastaavan työryhmän tietoon. Toimituksen osoite on kaypahoito@duodecim.fi tai Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. Kommentit voi lähettää myös suoraan Internet-sivuilla olevalla palautelomakkeella. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 781
Käypä hoito -suositus Suomen Nefrologiyhdistys ja Yleislääketieteen yhdistys Kohderyhmä Tämä suositus koskee potilaita, joilla todetaan äkillinen tai toistuva virtsatieinfektio (VTI) tai epäillään sitä. Suositus ei käsittele sukupuoliteitse tarttuvia virtsateiden infektioita, kuten klamydiainfektiota ja tippuria. Esiintyvyys ovat hengitystieinfektioiden jälkeen yleisimpiä lääkärin hoitoon johtavia infektioita. Noin 6 % infektioiden vuoksi tehdyistä avohoidon käynneistä johtuu virtsatieinfektioista [1]. Suomessa hoidetaan vuosittain avohoidossa noin 250 000 virtsatieinfektiota ja sairaalassa noin 20 000 [2]. Sairaalainfektioista 40 % paikantuu virtsateihin [3,4]. Rakkotason (virtsarakon ja virtsaputken) infektiot ovat huomattavasti yleisempiä kuin munuaistason (munuaisaltaan ja munuaiskudoksen). Lapsuudessa VTI on yleisin alle yksivuotiailla (vuosittainen ilmaantuvuus 7/1 000 lasta). Tässä iässä se on lähes yhtä yleinen pojilla kuin tytöillä [5,6]. Sen jälkeen ilmaantuvuus pienenee nopeasti pojilla ja hitaammin tytöillä. Imeväisiän jälkeen virtsatieinfektiot ovatkin pääasiassa naisten sairauksia. Oireeton bakteriuria on melko yleinen naisilla. Sitä esiintyy 2.7 %:lla 15 24-vuotiaista, 9.3 %:lla yli 65-vuotiaista ja 20 50 %:lla yli 80- vuotiaista [7]. Jopa puolet naisista sairastaa ainakin yhden VTI:n elämänsä aikana. Erityisen selvästi VTI-riski lisääntyy vaihdevuosien jälkeen. Infektio toistuu 20 40 %:lla [8]. Yleensä toistuvat infektiot ovat reinfektioita. Nuorilla ja keski-ikäisillä miehillä VTI on harvinainen. Se liittyy usein virtsarakon katetrointiin tai virtsateihin kohdistuviin toimenpiteisiin [9]. Miesten oireeton bakteriuria ja infektiot lisääntyvät iän myötä, ja lopulta ne ovat lähes yhtä yleisiä kuin naisilla [10]. Kotona elävistä iäkkäistä miehistä noin 10 %:lla esiintyy bakteeriuriaa, vanhainkodin asukkaista noin 20 %:lla ja sairaalapotilaista 30 %:lla [11]. Virtsakatetri lisää sairaala- ja laitospotilailla riskin lähes kymmenkertaiseksi [12]. Katetroiduista potilaista 5 % saa päivittäin bakteriurian [13]. Infektioiden kasautuva riski on noin 1/100 katetripäivää [1,14]. Pyelonefriitit ovat yleisiä yli kuukauden ajaksi katetroiduilla potilailla [15]. Synty ja aiheuttajat Virtsatieinfektio syntyy välilihaa kolonisoivien bakteerien päästessä nousemaan virtsaputkea pitkin virtsarakkoon. Tavallisin infektioita aiheuttava bakteeri on Escherichia coli, joka aiheuttaa avohoidon virtsatieinfektioista jopa 80 %. Muita VTI:n aiheuttajia ovat enterokokit, Staphylococcus saprophyticus ja klebsiellat sekä harvinaisempina Pseudomonas- ja Proteuslajit [16]. Sairaalasyntyisen VTI:n aiheuttajamikrobien kirjo on laajempi; E. colin osuus aiheuttajana on vain noin 50 % [17]. Epidemiologissa tutkimuksissa VTI:n riskitekijöiksi ovat osoittautuneet heikentynyt limakalvopuolustus (esim. vaihdevuosien jälkeen), sukupuoliyhdyntä sekä häiriöt virtsanjohdinten 782 Duodecim 2000; 116: 782 96 Suomen Nefrologiyhdistys ja Yleislääketieteen yhdistys
toiminnassa [18]. Lapsilla virtsan pääsy rakosta takaisin virtsanjohtimiin eli vesikoureteraalinen refluksi on munuaistason infektiolle altistava tekijä [19](C). Vanhempien miesten tärkeimpänä infektioille altistavana tekijänä pidetään eturauhasen liikakasvua [10], joskaan jäännösvirtsan määrä ei korreloi bakteriuriaan [20,21]. Aiheuttajista E. colin ja S. saprophyticuksen osuus on pienempi kuin naisilla. Vastaavasti Proteuksen, enterokokin ja koagulaasinegatiivisten stafylokokkien osuus on suurempi [22]. Myös rakon tyhjenemistä heikentävät yleissairaudet, kuten diabetes, lisäävät VTI:n riskiä [18]. Selkäydinvammaan liittyvä lisääntynyt VTI:n vaara on yhteydessä sekä rakon tyhjenemishäiriöön että virtsakatetreihin. Laitoshoidossa tärkein VTI:n riskitekijä on virtsarakon katetrointi [12]. Myös muut virtsateihin kohdistuvat toimenpiteet lisäävät infektioita. Taulukko 1. Virtsaoireisten potilaiden virtsaviljelyt [18]. Potilasryhmä Virtsaviljely 1. Avohoidon naispotilaan akuutti Ei tarvita 1. alempien virtsateiden infektio; 1. potilaalla ei perussairautta, 1. johon voisi liittyä riskitekijöitä 2. Muut potilaat, kuten Tarvitaan 1. lapset 1. miehet 1. raskaana olevat naiset 1. naiset, joilla hoitovaste on huono tai 1. oireet kestäneet useita päiviä 1. potilaat, joilla epäillään pyelonefriittiä 1. sairaalapotilaat ja sairaalasta hiljattain 1. kotiutetut 1. potilaat, joilla on virtsateiden tauti 1. (esim. virtsatieanomalia) 1. potilaat, joiden infektiopuolustus on 1. heikentynyt (esim. diabetes, säde- 1. tai solusalpaajahoito) Terminologia ja jaottelu voidaan luokitella monin tavoin. Infektion tason mukaan VTI:t jaetaan kystiittiin ja pyelonefriittiin. Kystiitti tarkoittaa rakkotason eli alempien virtsateiden (virtsarakon ja virtsaputken) infektiota, pyelonefriitti munuaistason eli virtsanjohtimen, munuaisaltaan tai munuaisen infektiota. Lisäksi luokitellaan erikseen oireeton bakteriuria, jolla tarkoitetaan oireettomalla henkilöllä virtsaviljelyssä toistuvasti todettua kasvua, jonka määrä on vähintään 10 5 bakteeria/ml. Mahdollinen pyuria ei vaikuta tulkintaan. Edelleen VTI:t jaetaan komplisoitumattomiin ja komplisoituneisiin. Komplisoitumattomia ovat vain satunnaiset virtsatieinfektiot naisilla, joilla ei ole infektiolle altistavia tekijöitä. Aikuisten komplisoituneet VTI:t ovat tiloja, joissa infektio ei parane tavanomaisella mikrobilääkehoidolla tai taustalla on virtsateiden rakenteellinen tai toiminnallinen sairaus, hormonaalinen tila, immuunipuutos tai epätavallinen patogeeni [23]. Komplisoituneiksi (= tutkimisessa tai hoidossa on erityispiirteitä) voidaan laskea myös raskaana olevien, miesten ja lasten VTI:t sekä virtsakatetri-infektiot (taulukko 1). Diagnostiikka aikuisilla Oireet ja tasodiagnostiikka. Oireiden perusteella on pyrittävä sekä tekemään virtsatieinfektion kliininen diagnoosi että luokittelemaan infektio rakko- tai munuaistasolle. Kystiitin tyypilliset oireet ovat tihentynyt virtsaamistarve ja kirvely virtsatessa. Pyelonefriitissä vain osalla potilaista esiintyy virtsaamisvaivoja. Kuume (>38 C) ja kylki- tai selkäkipu ovat vihjeitä munuaistason infektiosta [24,25]. Vanhuksilla pelkkä pahoinvointi, yleiskunnon äkillinen romahtaminen tai sekavuus voi olla merkki pyelonefriitistä. Vanhusten kastelua tai virtsan pahaa hajua sinänsä ei pidä tulkita virtsatieinfektioksi, vaikka ne voivatkin olla oireita infektiosta [26]. Aikuisten kuumeisissa ja yleiskuntoon vaikuttavissa infektioissa C-reaktiivisen proteiinin (CRP:n) pitoisuus yli 40 mg/l viittaa munuaistason infektioon [24,27](C). Virtsan mikroskooppinen tutkimus voi antaa lisätukea pyelonefriittidiagnoosille. Virtsanäytteet. Naisen komplisoitumattoman kystiitin diagnoosi perustuu ensi sijassa oireisiin. Rakkotulehduksissakin virtsanäytteen tutkiminen on tarpeen, jos potilaan sukupuoli (miehet), raskaus, perussairaudet, muu tausta 783
(katetriin tai laitoshoitoon liittyvä infektio) tai potilaan infektio-oireiden epätyypillisyys sitä edellyttävät. Jos kyseessä on mikä tahansa muu VTI kuin naisen komplisoitumaton kystiitti (taulukko 1), lääkärin tulee käyttää virtsan bakteeriviljelyä (ks. taulukko 2) diagnoosin ja hoidon tukena, vaikka vastaus ei olekaan käytettävissä hoitoa aloitettaessa [28,29](B)(kuva 1). Luotettavien tulosten edellytys on, että virtsanäyte on saatu, säilytetty ja kuljetettu oikein [29]. Jos äkillisiä oireita ei ole, pyritään vakioituun aamunäytteeseen, jolloin virtsa on ollut rakossa ainakin neljä tuntia. Kun potilaalla esiintyy voimakkaita rakon ärsytysoireita, joudutaan tyytymään lyhyemmän aikaa rakossa olleeseen virtsaan. Tällöin väärän negatiivisen löydöksen mahdollisuus lisääntyy. Onnistunut keskisuihku- Taulukko 2. Kliinisesti merkitseviä uropatogeenipitoisuuksia. Kliininen tila tai virtsanäytteen ottotapa Merkitsevä pitoisuus (mikrobeja/ml) Keskisuihkunäyte, oireinen potilas >10 3 tai rakkoaika alle 4 h 1 Keskisuihkunäyte, rakkoaika yli 4 h >10 4 5 Miespotilaan katetrinäyte >10 3 Naispotilaan katetrinäyte >10 4 Oireeton bakteriuria >10 5 Rakkopunktionäyte Kaikki kasvu 1 Uropatogeenien pienetkin pitoisuudet voivat olla merkitseviä. Yleensä näytteestä nimetään yksi uropatogeeni, joissakin tapauksissa kaksi, ja vain poikkeustapauksissa kolme tai enemmän. Jos näytteestä kasvaa sovittua useampi bakteerilaji, vastataan sekafloora, jolloin mahdollista patogeenia ei pystytä nimeämään. Virtsatieinfektioiden toteamiseksi tarvitaan tällöin uusi näyte. Pesäkemäärä, joka aiheellistaa yksittäisen uropatogeenin nimeämisen, sovitaan tukilaboratorion kanssa bakteerikantojen esiintyvyyden ja potilasaineiston perusteella. Oireinen potilas Komplisoitumaton kystiitti naisella, ei riskitekijöitä, ei relapsi Kyllä Ei Bakteeriviljely, pikakokeet diagnoosin tukena Ei Tyypilliset oireet, 2 infektiota vuodessa, potilas tuntee taudin Kyllä Hoito tulosten perusteella Mikrobilääkehoito Kuva 1. Virtsatutkimusten käyttö virtsatieinfektioiden diagnostiikassa. 784 Suomen Nefrologiyhdistys ja Yleislääketieteen yhdistys
näyte edustaa yleensä luotettavasti rakkovirtsaa. Alusastianäytteitä ei tule käyttää, koska ne ovat yleensä kontaminoituneita [29]. Toisinaan joudutaan turvautumaan kertakatetrointiin luotettavan näytteen saamiseksi. Pikadiagnostiikka moniliuskakokeella. Virtsan moniliuskatutkimusta ei tarvita, jos naisen komplisoitumaton kystiittidiagnoosi on oireiden perusteella selvä. Jos oireet eivät ole tyypilliset, lääkäri voi käyttää liuskatestin tulosta apuna jatkotutkimus- ja hoitoratkaisua tehdessään, mutta näyte on viljeltävä [30-32]. Oireisella potilaalla pidetään merkitsevänä jopa bakteeripesäkkeiden pitoisuutta 10 3 /ml [33,34]. Tällaisella potilaalla leukosyyttikokeen tai nitraattikokeen yhteinen sensitiivisyys on 50 60 % ja spesifisyys 80 90 % [35](B). Nitriittikoe olisi yksinään hyvin spesifinen (90 %), mutta sen herkkyys on oireisilla potilailla vain 20 50 % [36,37](B). Virtsan mikroskopiaa ei yleensä tarvita kystiitin diagnostiikassa. Tutkimus on käytettävissä ympäri vuorokauden vain päivystävissä sairaaloissa. Sen herkkyys VTI:n osoittamisessa on vain 50 60 % verrattuna bakteeriviljelyn tulokseen 10 3 /ml virtsaa [29,38-40](B). Pyurian toteaminen liuskalla tai mikroskooppisesti tukee VTI-diagnoosia, ellei potilaalla ole neutropeniaa. Virtsan sakan mikroskooppista tutkimusta voidaan käyttää arvioitaessa, onko kyseessä munuaistason infektio. Bakteeri- ja leukosyyttilieriöiden esiintyminen viittaa pyelonefriittiin, samoin tubulussolujen tai muiden lieriöiden esiintyminen, ellei potilaalla ole muuta munuaistautia [41-44](B). Virtsan bakteeriviljely. Komplisoitumattoman kystiitin aiheuttajat ja mikrobilääkeherkkyys tunnetaan kyllin luotettavasti. Jos kyseessä on mikä tahansa muu kuin komplisoitumaton kystiitti, lääkärin tulee käyttää tarvittaessa virtsan pikakokeita ja aina bakteeriviljelyä diagnoosin ja hoidon perustana [28,29](B) (kuva 1). Kaikilta raskaana olevilta naisilta tulee etsiä viljelyllä oireetontakin bakteriuriaa alkuraskaudessa [45,46](A). Bakteeriviljelyn negatiivinen tulos ei sulje pois VTI:tä. Jos oireet, tutkimuslöydökset tai hoitovaste ovat epätyypillisiä, on muistettava myös muut sairaudet, etenkin sukupuoliteitse tarttuvat infektiot. Seurantanäytteen otto komplisoitumattoman kystiitin jälkeen ei ole tarpeen. Virtsanäytteen tutkiminen on suositeltavaa pyelonefriitin ja raskauden aikana hoidetun VTI:n jälkeen. Virtsanäyte on tällöin viljeltävä, jos vakioidusta aamunäytteestä tehtävän moniliuskatutkimuksen herkkyys katsotaan riittämättömäksi (herkkyys 80 90 % bakteriurian osoittamisessa rajalla 10 5 bakteeria/ml). Samoin oireiden jatkuessa tai uusiutuessa on virtsanäyte viljeltävä. Oireettomien potilaiden toistuvaa jälkiseurantaa ei suositeta. Virtsaviljelyjen painopisteen siirtyessä komplisoituneisiin infektioihin on komplisoitumattoman VTI:n aiheuttajia ja mikrobilääkeherkkyyksiä tarpeen seurata systemaattisilla otantatutkimuksilla. Diagnostiikka lapsilla Oireet ja tasodiagnostiikka. Imeväisillä lähes mitkä tahansa infektion oireet voivat liittyä virtsatieinfektioihin [38](C). Pikkulapsilla pelkkä kuume ilman muita infektio-oireita on riittävä syy epäillä VTI:tä. Lapsen VTI voi ilmetä virtsankarkailuna tai virtsaumpena. CRP:n pitoisuus yli 40 mg/l viittaa munuaistason infektioon [24,27](C). Virtsanäytteet. Isoilla lapsilla keskisuihkunäyteen ottaminen voi onnistua samaan tapaan kuin aikuisilla. Jos lapsi käyttää pottaa, sen etuosaan voidaan sijoittaa näytteenottokuppi, jolloin saadaan laskettua puhtaasti keskivirtsanäytettä vastaava näyte [47](B). Imeväisillä joudutaan käyttämään keräyspussia. Jos virtsa ei tule tunnissa, vaihdetaan uusi keräyspussi. Pikakokeen tai viljelyn positiivinen tulos voi johtua kontaminaatiosta, mutta normaalilöydös sulkee luotettavasti pois VTI:n [48](B). Luotettavin näyte saadaan rakkopunktiolla häpyluun yläpuolitse [29,38](B). Pikadiagnostiikka. Lasten virtsatieinfektioiden päivystysdiagnostiikassa liuskakoe on yleensä epäherkempi (sensitiivisyys 40 60 %) mutta spesifisempi (jopa 90 %) kuin aikuisilla, kun tulosta verrataan bakteeriviljelyyn. Väärän negatiivisen tuloksen mahdollisuus liuska- tai mikroskopiatutkimuksessa on siis muistettava [47]. Virtsan mikroskopiatutkimus tarjoaa kuitenkin 785
moniliuskakoetta hiukan tarkemman tavan valkosolujen ja bakteerien toteamiseen [40](C). Lasten akuuteissa pyelonefriiteissa munuaisvaurio ei yleensä ehdi tulla esille virtsan mikroskopiassa. Virtsan bakteeriviljely. Lasten virtsatieinfektioissa tehdään aina virtsan bakteeriviljely. Mikä tahansa bakteerikasvu rakkopunktionäytteestä on kliinisesti merkitsevä löydös. Lasten seurantanäytteistä ei voida antaa toistaiseksi kansallista suositusta. Hoito Oireetonta bakteriuriaa on varmasti syytä etsiä ja hoitaa vain raskaana olevilta naisilta. Oireeton bakteriuria ei lisää vanhusten kuolemanriskiä [49](C), eikä sen hoito vähennä kuolleisuutta [49](C) eikä myöhempiä virtsatieinfektioita [50](C). Virtsankarkailusta kärsivillä laitospotilailla ei bakteriurian hoito ole vaikuttanut myönteisesti enempää kasteluun kuin kokonaisennusteeseenkaan [51](C). Diabeetikon oireettoman bakteriurian yleisyys ei korreloi diabeteksen tasapainoon eikä munuaisten toimintaan [52]. Rutiinimaista hoitoa ei suositella [52,53](C) (ks. myös Diabeetikon virtsatieinfektio). Munuaisensiirron saaneilla oireettoman bakteriurian etsiminen ja hoito ei ole tarpeellista, kun siirrosta on kulunut yli puoli vuotta eikä potilaalla ole todettu urologisia komplikaatioita [52](D) (ks. myös Virtsatieinfektio munuaisen vajaatoiminnassa ja munuaisensiirtopotilailla). Komplisoitumaton kystiitti. Naisen komplisoitumaton kystiitti on tavallisin VTI. Jos oireet ovat tyypilliset ja potilaalla on ollut aiemminkin kystiittejä, hoito voidaan aloittaa ilman laboratoriotutkimuksia. Jos oireet ovat epätyypilliset, voidaan diagnoosille etsiä tukea liuskatesteillä. Jos ne antavat negatiivisen tuloksen, on syytä tehdä virtsaviljely, ja samalla on etsittävä muita syitä oireille. Kaikissa muissa tapauksissa tehdään pikakokeet ja virtsan bakteeriviljely (kuva 1). Ensisijaiset lääkevaihtoehdot ovat trimetopriimi, nitrofurantoiini tai pivmesillinaami (taulukko 3). Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat norfloksasiini [73,74](A), ofloksasiini [75,76](B) ja siproflok- Taulukko 3. Komplisoitumattoman kystiitin ja pyelonefriitin hoito ensisijaislääkkeillä. Lääke Annos Aika Aikuiset Kystiitti Trimetopriimi 160 mg x 2 tai 300 mg x 1 5 7 vrk [54-56](A) 3 vrk [57](C) Nitrofurantoiini 75 mg x 2 7 vrk [58,59](A) 5 vrk Pivmesillinaami 200 mg x 3 tai 400 mg x 2 5 7 vrk 3 vrk [62-64](C) Pyelonefriitti Sulfa-trimetopriimi [65,66](A) 10 14 vrk (hoitovasteen nopeudesta riippuen) Fluorokinoloni 10 14 vrk Norfloksasiini [67,68](B) 400 mg x 2 Ofloksasiini [69](C) 200 mg x 2 Siprofloksasiini [70,71](B) 500 mg x 2 Kefuroksiimi [72] 0.75 g 1.5 g x 3 iv (jos per os ei mahdollista) kunnes potilas kuumeeton, jatkoon joko oraalinen kefalosporiini, sulfa-trimetopriimi tai fluorokinoloni (herkkyysmäärit.) ad 10 14 vrk Lapset Nitrofurantoiini 5 mg/kg kahtena annoksena estohoidossa 1 mg/kg 1 2 annoksena Trimetopriimi 8 mg/kg kahtena annoksena Sulfatrimetopriimi 8 mg/kg trimetopriimia kahtena annoksena Pivmesilliinaami 40 mg/kg kolmena annoksena Kefaleksiini 50 mg/kg 2 3 annoksena Kefuroksiimi 100 mg/kg kolmena annoksena Kefuroksiimiaksetiili 20 mg/kg kahtena annoksena Keftriaksoni 80 mg/kg kerta-annoksena 786 Suomen Nefrologiyhdistys ja Yleislääketieteen yhdistys
sasiini (3 vrk) [77](B). Kinoloni on aiheellinen, jos ensisijaiset lääkkeet eivät tule kysymykseen tai jos infektio ei ole parantunut ensisijaisella lääkkeellä (3 vrk) tai se uusii neljän viikon kuluessa (relapsiepäily, hoitoaika 3 7 vrk). Relapsia epäiltäessä on tehtävä virtsan viljelytutkimus. Erityisin syin käytettäviä lääkkeitä ovat kefaleksiini tai kefadroksiili (5 vrk) [57,78](A) (jos edellä mainitut ovat vasta-aiheisia), sulfa-trimetopriimi (3 vrk) [57,79,80](A) (erityisesti jos infektion taso epäselvä) ja amoksisilliini (5 vrk) [57,81](A) (erityisesti enterokokki-infektioiden hoitoon). Kerta-annosten teho on hieman tavanomaista hoitoa heikompi. Kerta-annos on tehokas E. colin aiheuttamissa infektioissa, mutta vähemmän tehokas Staph. saprophyticus -infektioissa. Tätä hoitoa voidaan suositella silloin, kun käytännön syyt sitä erityisesti puoltavat (esimerkiksi omahoitoon, hoidon helppo toteutus) [82]. Fosfomysiinin kerta-annos on 3 g [83,84](B), norfloksasiinin 800 mg, siprofloksasiinin 500 750 mg ja ofloksasiinin 200 mg [74,85](C). Komplisoitumaton pyelonefriitti. Hyväkuntoinen pyelonefriittiä sairastava soveltuu kotihoitoon [86](C), ja tällöin suositetaan tablettihoitoa joko sulfa-trimetopriimilla tai fluorokinolonilla (taulukko 3). Korkeakuumeiselle tai huonokuntoiselle potilaalle suositetaan sairaalahoitoa. Hoito tulee aloittaa suoneen annettavalla kefuroksiimilla tai fluorokinolonitableteilla (taulukko 3). Kefuroksiimihoidon jälkeen voidaan yleensä siirtyä tabletteihin parin kolmen päivän kuluessa, kun vaste on jo havaittavissa. Kolmannen polven kefalosporiineja ei suositeta komplisoitumattoman pyelonefriitin hoitoon. Jos kerran vuorokaudessa lihakseen tai suoneen pistettävä hoito tuo erityistä lisäetua, voidaan valita keftriaksoni [87]. Bakteriuria ja virtsatieinfektio raskauden aikana. Oireetonta bakteriuriaa esiintyy 5 10 %:lla raskaana olevista naisista ja oireista kystiittiä 1 2 %:lla [88]. Hoitamaton bakteriuria lisää ennenaikaisen synnytyksen ja pyelonefriitin riskiä. Mikrobilääkehoito vähentää sekä edelliseen [89,90](A) että jälkimmäiseen liittyvää [91](B) komplikaatiovaaraa. Oireeton bakteriuria ja oireinen kystiitti hoidetaan samalla tavalla. Ihannehoitoaikaa ei tiedetä. Kerta-annoshoitoa ei kuitenkaan suositeta [92]. Lääkkeeksi käy nitrofurantoiini [93](C), annos 75 mg x 2 (D) ja hoitoaika 5 7 vrk (D), tai beetalaktaami (pivmesillinaami, amoksisilliini tai ensimmäisen polven kefalosporiini) [94,95](A), hoitoaika 5 7 vuorokautta. Akuutin pyelonefriitin hoito tulee antaa sairaalassa. Mikrobilääkkeeksi suositetaan suonensisäistä kefuroksiimia [72,96](A), 0.75 1.5 g x 3. Keftriaksoni on todettu tehokkaaksi myös lihakseen annettuna [97](B). Se voidaan valita alkulääkitykseksi, jos anto kerran vuorokaudessa tai lihaksensisäinen käyttö katsotaan eduksi. Jatkohoitoon suositetaan ensimmäisen polven kefalosporiineja tabletteina. Hoidon kesto on 10 14 vrk [72](C). Miesten virtsatieinfektiot luokitellaan komplisoituneiksi, koska infektion aiheuttaja on usein myös lisäkiveksissä ja eturauhasessa. Miehen virtsatieinfektioon voi liittyä akuutti tai krooninen bakteeriprostatiitti. Etenkin kuumeisessa VTI:ssä saattaa olla mukana prostatiitti tai epididymiitti. Eturauhasen ja kivespussin elinten tunnustelu on tarpeen. Erityisesti kroonista bakteeriprostatiittia tai ainakin bakteerien jäämistä eturauhastiehyisiin on syytä epäillä, jos infektio hoidon jälkeen uusii (sama aiheuttajabakteeri). Kuumeeton rakkotason infektio, johon ei liity virtsateiden ahtaumaa eikä prostatiittia, voidaan hoitaa käyttäen 7 10 vrk:n ajan samoja lääkkeitä kuin naisen akuutissa kystiitissä [59]. Nitrofurantoiinia ei tulisi miehillä kuitenkaan käyttää, koska sitä ei saada riittävinä pitoisuuksina eturauhaseen [59](D). Miehen kuumeisen VTI:n hoidossa tulee käyttää hyvin eturauhaseen ja lisäkiveksiin tunkeutuvia lääkkeitä ja hoitoajan on oltava pitkä. Ensisijaisina lääkkeinä voidaan pitää fluorokinoloneja [98,100](C), joiden pitoisuudet eturauhaskudoksessa ovat suuria. Niiden kliininen teho näyttää vähän paremmalta kuin sulfa-trimetopriimin [100,101](C). Kuumeista pyelonefriittiä suositetaan hoidettavaksi kahden viikon ajan [59](D). Jos VTI:hin liittyy akuutti bakteeriprostatiitti, suositettu hoidon kesto on 4 6 viikkoa 787
hoitovasteen nopeuden mukaan. Jatkohoitoon suositetaan pieniannoksista estolääkettä. Tähän soveltuu trimetopriimi tai nitrofurantoiini (ks. Virtsatieinfektioiden ehkäisy). Jos potilaalla on todettu krooninen bakteeriprostatiitti (toistuvat VTI:t ja kalkkiutumia eturauhasessa), suositetaan 2 3 kuukauden kinolonitablettilääkitystä sekä estohoitoa tämän jälkeen [22,102] (D). Hoidon kestosta ei ole tehty vertailevia tutkimuksia. Lasten virtsatieinfektioita hoidetaan oireiden poistamiseksi ja munuaisvaurion synnyn estämiseksi. Imeväisikäiset ovat herkimpiä saamaan munuaisarpia infektion seurauksena, mutta munuaisvaurio voi syntyä missä lapsuuden vaiheessa tahansa [103]. Kystiitti voidaan hoitaa periaatteessa samalla tavalla kuin aikuisten infektio. Näyttö lyhyiden hoitojen tehosta lapsilla on kuitenkin vähäistä [104,105](C). Lääkkeeksi suositetaan nitrofurantoiinia (5 mg/kg/vrk) [106](B) tai trimetopriimia (8 mg/kg/vrk) (ks. taulukko 3, alaosa). Niillä saavutetaan hyvä pitoisuus virtsaan, ja ne ovat turvallisia pitkäänkin käytettynä. Hoitoajaksi suositetaan viittä vuorokautta [105](C). Yleisoireinen todennäköinen kystiitti hoidetaan siten, että munuaiskudoksessakin oleva infektio hoituisi. Tähän suositetaan mikrobilääkkeitä, joilla saavutetaan hyvä pitoisuus kudoksissa. Lääke voidaan antaa tabletteina. Parhaiten sopii sulfa-trimetopriimi (trimetopriimia 8 mg/kg/vrk), kefalosporiini (kefaleksiinia 30 50 mg/kg/vrk jaettuna kolmeen annokseen), kefuroksiimiaksetiili (20 mg/kg/vrk jaettuna kahteen annokseen) tai pivmesillinaami (20 40 mg/kg/ vrk jaettuna kolmeen annokseen) (taulukko 3). Hoitoajaksi suositetaan seitsemää vuorokautta [107](C). Pyelonefriitin hoidossa pyritään estämään munuaisvaurioiden synty. Hoito tulisi antaa sairaalassa. Käytännössä tämä suositus koskee kaikkia imeväisikäisiä, joilla on kuumeinen virtsatieinfektio. Lääkitys aloitetaan suonensisäisenä. Mikrobilääkkeeksi suositetaan kefuroksiimia (100 mg/kg/vrk jaettuna kolmeen annokseen) tai keftriaksonia (80 mg/kg/vrk kerran vuorokaudessa), ja hoitoa jatketaan niin kauan, että todetaan selvä vaste. Keftriaksoni on syytä valita silloin, kun anto kerran vuorokaudessa tarjoaa merkittävän edun. Tämän jälkeen jatketaan tabletein kymmenen vuorokauden kokonaishoitoaikaan. Tämä jatkohoito on valittava bakteeriviljelyn ja resistenssimäärityksen tuloksen mukaisesti, kuitenkin siten, että valitaan kudoksiin menevä mikrobilääke (esim. sulfa-trimetopriimi tai kefalosporiini) [107-109](C). Diabeetikon virtsatieinfektio. Diabetes lisää naisten mutta ei miesten bakteriurian [110-112] ja sairaalasyntyisen VTI:n [113,114] riskiä. Erityisesti munuaistason infektioita esiintyy diabeetikoilla enemmän kuin muilla [110,112]. Syy diabeetikon lisääntyneeseen VTI-taipumukseen on osittain epäselvä. Diabeettiseen hermovaurioon liittyvää rakon tyhjenemishäiriötä sekä leukosyyttien puutteellista toimintaa on esitetty syiksi [18,115]. Glukoositasapaino ja munuaisten toiminta eivät vaikuta bakteriurian yleisyyteen. Diabeetikoilla virtsatieinfektioihin liittyy enemmän hankalia komplikaatioita, kuten intrarenaalisia tai perirenaalisia absesseja, emfysematoottisia (kaasua virtsateissä) rakko- ja munuaisinfektioita sekä papillanekrooseja [116]. Diabeetikon kystiitti suositetaan hoidettavaksi seitsemän vuorokauden mikrobilääkityksellä. Aloitukseen suositetaan samoja lääkkeitä kuin komplisoitumattomiin virtsatieinfektioihin. Mikrobilääke on suunnattava virtsan viljelytuloksen mukaan. Diabeetikon akuutti pyelonefriitti hoidetaan samoin kuin komplisoitumaton pyelonefriitti, mutta virtsateiden kuvantamistutkimuksia on tehtävä tavallista herkemmin, jos tauti ei reagoi nopeasti oikein valittuun hoitoon (ks. Jatkotutkimukset). Diabeetikkojen toistuvien infektioiden aiheuttajina on usein sairaalahoitojaksojen ja toistuvien mikrobilääkehoitojen jäljiltä tavallisuudesta poikkeavia, resistenttejä mikrobeja (pseudomonaksia, enterokokkeja, kandidoja tai Enterobacter-lajeja). Tämä painottaa erityisesti virtsan viljelyä jokaisen infektioepisodin yhteydessä. Infektiot virtsanvirtaushäiriöiden ja neurologisten sairauksien yhteydessä. Virtsakivet, virtsan virtausesteitä aiheuttavat ja rakon tyhjenemistä haittaavat sairaudet lisäävät kroonisen bakteriurian ja kandidaurian riskiä. Bakteriuria on tavallinen myös potilailla, joiden virtsatei- 788 Suomen Nefrologiyhdistys ja Yleislääketieteen yhdistys
den kulkua on leikkauksella muutettu. Näillä potilailla bakteriuria johtaa kuitenkin harvoin pyelonefriittiin tai munuaisten huononevaan toimintaan, mikäli virtsa kulkee uretereissa vapaasti [117]. Oireetonta bakteriuriaa ei hoideta (D). Akuutit infektioepisodit hoidetaan virtsaviljelytuloksen mukaan. Komplisoituneen ala-vti:n hoitoaika on vasteen mukaan 7 14 vuorokautta. Jos perussyy on hoidettavissa, käytetään infektion hoidon jälkeen estolääkitystä, kunnes urologinen syy on hoidettu (D). Jos riskitekijä ei ole poistettavissa infektion hoidon jälkeen, estolääkitystä ei aloiteta, olipa potilaalla bakteriuria tai ei. Näin menetellään esimerkiksi potilailla, joilla on selkäydinvamma (D). Jos infektiot toistuvat tiheästi, kuuden kuukauden estolääkitystä voidaan harkita (ks. Ehkäisy) (D). Inkontinenteille ja vaippoja käyttäville laitoshoidossa oleville vanhuksille ei anneta estolääkitystä (D). Infektiot munuaisten vajaatoiminnassa ja munuaisensiirron jälkeen. Dialyysipotilaiden VTI:stä on erittäin vähän hoitotutkimuksia. Näillä potilailla VTI on usein vähäoireinen tai oireeton. Pyurian merkitys dialyysipotilailla on epäselvä [118]. VTI:t jäävät dialyysipotilailla usein toteamatta (D). Jos virtsatieinfektio todetaan, se hoidetaan bakteerien herkkyysmääritysten mukaisesti. Munuaisten monirakkulatautiin liittyvä kystiitin oirein ilmenevä VTI voidaan hoitaa herkkyysmäärityksen mukaisella tablettilääkityksellä. Kuumeisessa VTI:ssä kystainfektio on tavallinen mutta vaikea todeta. Tuolloin suositetaan munuaiskudokseen ja kystanesteeseen parhaiten tunkeutuvia mikrobilääkkeitä. Fluorokinolonit lienevät tässä parhaita [119,120](C). Munuaisensiirron jälkeen kuumeiset VTI:t ovat tavallisia ensimmäisten kuukausien aikana. Potilaista 35 79 % saa infektion ensimmäisten 3 4 kuukauden aikana [121]. Tätä myöhemmin ilmaantuva VTI on vähemmän vakava ja helpompi hoitaa. Mikrobiologisesti suunnattu hoito tavanomaisin lääkkein on riittävä. Altistavat rakenteelliset tekijät on syytä sulkea pois urologisin tutkimuksin. Ei ole tutkimustietoa eikä yhteisymmärrystä siitä, kannattaako munuaisensiirron jälkeinen oireeton bakteriuria hoitaa [52,121]. Mikäli päädytään hoitoon, suositetaan vähintään viikon hoitoa [121](D). Naisten oireinen infektio hoidetaan 1 2 viikon ja miesten neljän viikon lääkityksellä. Tähän soveltuvat fluorokinolonit tai sulfatrimetopriimi jatkettuna 3 6 kuukauden mittaisella estolääkityksellä, johon käytetään trimetopriimia tai nitrofurantoiinia (D). Munuaisensiirron jälkeen ei suositeta mikrobilääkettä VTI:n ehkäisyyn. Siirron jälkeen käytetään yleisesti 4 6 kuukauden ajan sulfa-trimetopriimia Pneumocystis carinii -keuhkoinfektion ehkäisyyn [121]. Se ehkäisee myös VTI:tä, joskaan asiasta ei ole tehty tieteellistä tutkimusta. Munuaisten huonontunut toiminta rajoittaa joidenkin mikrobilääkkeiden käyttöä. Nitrofurantoiinia on vältettävä, jos seerumin kreatiniiniarvo on yli 150 µmol/l. Vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa (kreatiniiniarvo > 350 µmol/l) on hyvä välttää myös trimetopriimin ja sulfan käyttöä tai ainakin niiden pitoisuutta tulee seurata pitkän hoidon aikana. Fluorokinoloneja käytettäessä on pienennettävä annosta lääkekohtaisesti Pharmaca Fennican suositusten mukaisesti. Syklosporiinihoidossa olevilla on vältettävä aminoglykosideja lisääntyneen munuaisvaurioriskin vuoksi. Katetriperäisten infektioiden hoito. Katetroidun potilaan VTI:n hoidon tulee aina perustua tietoon aiheuttavasta mikrobista ja sen lääkeherkkyydestä, koska aiheuttajien lajivalikoima ja mikrobilääkeresistenssi on hyvin kirjava. Oireinen rakkotason katetri-infektio hoidetaan normaalin komplisoituneen VTI:n tapaan vähintään viikon mittaisella, tabletteina annettavalla mikrobilääkityksellä ja kuumeinen katetri-infektio pyelonefriitin tapaan 10 14 vuorokauden mittaisella mikrobilääkehoidolla. Osana hoitoa katetri poistetaan aina kun se on mahdollista vähintään lääkityksen ajaksi (D), sillä muuten bakteerit eivät eliminoidu; vähintään katetri vaihdetaan uuteen (D). Pitkäaikaisesti katetroiduista potilaista yli puolella on bakteriuria ja pyuria ilman selvää infektiota. Pelkästään näiden löydösten perusteella ei tule antaa mikrobilääkehoitoa [122](C). Sienen aiheuttamaa katetripotilaan rakkoinfektiota on yritetty hoitaa paikallisilla sienilääk- 789
keillä ja desinfioivilla aineilla. Systeeminen flukonatsoli on hieman paikallista amfoterisiini B:tä tehokkaampi [123](C) ja katetrin poisto tehostaa mikrobin häätöä flukonatsolihoidon aikana [124](C). Katetriperäisten infektioiden ehkäisy. Systeeminen mikrobilääke saattaa hidastaa bakteriurian kehittymistä kertakatetroinnin ja lyhytaikaisen kestokatetrihoidon yhteydessä [125-127](C), mutta se lisää lääkkeille resistenttien mikrobien ilmaantumista virtsaan. Pitkäaikaisesti katetroiduilla (> 28 vrk) mikrobilääkeprofylaksi ei ehkäise bakteriuriaa eikä vähennä infektioita. Mikrobilääke voi estää vakavia infektiokomplikaatioita munuaisensiirron jälkeen (kolmen kuukauden ajan) sekä granulosytopeenisilla ja mahdollisesti diabetesta sairastavilla potilailla, joilla on kestokatetri [13](D). Mikäli näillä potilailla päädytään primaariehkäisyyn tai infektion jälkeiseen ehkäisyyn, eri mikrobilääkkeitä (beetalaktaamit, kinolonit, nitrofurantoiini, sulfa-trimetopriimi, metenamiinihippuraatti) ei voida asettaa paremmuusjärjestykseen. Suositeltavaa on välttää valmisteita, jotka tulevat kyseeseen vakavia infektioita hoidettaessa (beetalaktaamit ja fluorokinolonit) (D). Toistokatetroinnin yhteydessä ei suositeta ehkäisyä mikrobilääkkein [130,131,133](C). Kestokatetrin asettamisen aikaan ei myöskään suositeta ehkäisyä [134](C) (ks. taulukko 6). Rakkopunktiolla asetettua ns. suprapubista katetria käytetään nykyään usein vaihtoehtona tavanomaiselle transuretraaliselle katetrille [135]. Sen käyttöön on liittynyt vähäisempi bakteriurian ilmaantumisriski kirurgisten [135,136] ja gynekologisten leikkausten jälkihoidossa [137]. Todettuja infektioita hoidetaan samoin kuin muita virtsakatetri-infektioita. Sairaala- ja laitosperäinen virtsatieinfektio. Sairaalaperäiset alavirtsatieinfektiot johtavat avoinfektioita useammin bakteremiaan [138] ja kuolemaan [139]. Sairaalainfektioiden hoidon tulee perustua mikrobin ja sen herkkyyden määrittämiseen (D). Kefalosporiineilla ja fluorokinoloneilla on saatu yhtä hyviä hoitotuloksia (D). Vertailevia tutkimuksia on kuitenkin niukalti ja mikrobien herkkyydet vaihtelevat alueittain ja sairaaloittain, joten täsmällisiä hoitosuosituksia ei voida antaa. Herkkyysmäärityksen niin osoittaessa voidaan sairaalainfektio hoitaa samoilla mikrobilääkkeillä, joita suositetaan komplisoitumattomiin virtsatieinfektioihin. Lääkkeen kapeakirjoisuutta, turvallisuutta, siedettävyyttä ja alhaista hintaa voidaan pitää valinnassa etuina. Ehkäisy Toistuvan kystiitin estoa mikrobilääkkeillä harkitaan, kun infektioita esiintyy vähintään kolme vuodessa, ja hoidon kesto on kuusi kuukautta [18]. Mikäli infektiot uusiutuvat estolääkityksen loputtua, aloitetaan uusi 6 12 kuukauden estolääkitys (D). Seuraavia vaihtoehtoja suositetaan; myös potilaan kanta on syytä ottaa huomioon. Pieniannoksisen estolääkityksen vaihtoehdot [140,18] on esitetty taulukossa 4. Taulukko 4. Pieniannoksisen estolääkityksen vaihtoehdot. Ensisijaiset Taulukko 5. Yhdynnän jälkeen otettavan lääkityksen vaihtoehdot. Ensijaiset Ofloksasiini 100 mg tai sipro- floksasiini 100 250 mg [150,152](B) Sulfa-trimetopriimi (1 tabletti yksinkertaista vahvuutta) [151](B) Trimetopriimi 100 300 mg kerta-annoksena [151](C) Nitrofurantoiini 50 75 mg kerta-annoksena [18](C) Toissijaiset Trimetopriimi 100 mg iltaisin Metenamiinihippuraatti 1 g x 2 [54,140,141](A) kuuden [141,144](B) kuukauden ajan [142](C) Nitrofurantoiini 50 75 mg Norfloksasiini 200 mg x 1 iltaisin [143,144](A) [145-147](A) tai kolmena iltana viikossa Muu fluorokinoloni (D). Toissijaiset Norfloksasiini 200 mg [150](B) 790 Suomen Nefrologiyhdistys ja Yleislääketieteen yhdistys
Nitrofurantoiinia ei tule valita, jos seerumin kreatiniiniarvo on yli 150 µmol/l [148]. Kinoloneja suositetaan vain tapauksiin, joissa muu estolääkitys ei ole osoittautunut tehokkaaksi tai muiden lääkkeiden sieto on huono. Raskauden aikaisen bakteriurian tai VTI:n hoidon jälkeisen estolääkityksen hyödystä ei ole hyviä tutkimuksia. Yleinen suositus on antaa pieniannoksista ehkäisyä nitrofurantoiinilla (50 mg x 1) tai metenamiinihippuraatilla (1 g x 1) koko loppuraskauden ajan. Erityisesti suositus koskee naisia, joilla todetaan toistuva bakteriuria alkuraskaudessa (D). Munuaisten vajaatoiminnassa voidaan käyttää estolääkityksenä beetalaktaamia (esim. kefaleksiinia 250 mg x 1) (D). Yhdynnän jälkeen otettavan lääkityksen vaihtoehdot on esitetty taulukossa 5. Naisilla, joilla toistuvat VTI:t liittyvät selvästi sukupuoliyhdyntään, sen jälkeinen kerta-annos on tehokas [149-151](A). Virtsatieinfektioiden muu ehkäisy. Virtsatieinfektioita on yritetty estää myös muuten kuin systeemisillä mikrobilääkkeillä. Näitä keinoja ovat mm. ehkäisyyn (vältä spermisidejä ja pessaaria) ja yhdyntään (tyhjennä rakko yhdynnän jälkeen) liittyvät ohjeet, runsas juominen (virtauksen lisäämiseksi), rakon tiheä tyhjentäminen, ummetuksen hoito sekä kylmettymisen ja tiukkojen vaatteiden välttäminen. Lisäksi on käytetty karpalomehua [153] tai C-vitamiinia virtsan happamoittamiseksi. Millään näistä kotikonsteis- Taulukko 6. Suositukset virtsakatetri-infektioiden ehkäisemiseksi. Menettely Suositus Näytön aste Viitteet Mikrobilääkkeet ja desinfektio Mikrobilääke kestokatetria asetettaessa ei suositeta C [134] Systeeminen mikrobilääke toistetussa kertakatetroinnissa ei suositeta 1 C [130,131,133] Mikrobilääkegeeli tai paikalliset antiseptiset aineet katet- ei suositeta C [165,166] roitaessa tai kestokatetrin hoidossa Käsien desinfektio ja steriilit tekniikat katetroitaessa suositetaan D 2 [167] Systeeminen mikrobilääkeprofylaksi kestokatetripotilaille ei suositeta 1 C [125-127] Mikrobilääkkeiden tai desinfioivien aineiden vieminen ei suositeta 3 B [168,169] rakkoon tai virtsapussiin tai rakon keittosuolahuuhtelut kestokatetri- ja toistokatetrointipotilaille Mikrobilääke kestokatetrin poiston jälkeen ei suositeta C [170] Tekniset ratkaisut Kertakatetrointi kestokatetrin sijasta suositetaan C [171] Katetrin asettimet katetroitaessa ei arvioitavissa [172] Rakkopistokatetri uretraalisen sijasta suositetaan 4 B [135,173] Kondomikatetri uretraalisen katetrin sijasta ei suositeta 5 D [14] Stentit versus kestokatetri virtsaummen hoidossa ei arvioitavissa [174] Vaipat kestokatetrin sijasta ei suositeta D 6 [175,176] Silikonikatetri tai silikoni- tai hydrogeelipinnotteinen suositetaan D 7 [177,178] lateksikatetri vs lateksikatetri Antiseptisilla aineilla kyllästetyt katetrit ei suositeta B [179] Kestokatetrin poisto mahdollisimman varhain suositetaan 4 B [180] 1 Vähentää bakteriuriaa lyhyemmissä kuin kahden viikon katetroinneissa, mutta tulokset vaikutuksesta infektioihin ovat ristiriitaisia ja resistenttien mikrobien esiintyvyys lisääntyy. 2 Perustuu vain epidemiologiseen tietoon ja asiantuntijasuosituksiin; tutkimustulokset ristiriitaisia. 3 Aiheuttaa kemiallisia kystiittejä, lisää mikrobien resistenssiä. 4 Pitkäaikaisessa käytössä esiintyy myös vähemmän virtsateiden ärsytystä. 5 Kondomikatetri kolonisoi vahvasti peniksen pään mutta on vähentänyt bakteriurian riskiä; osoitus vaikutuksesta infektioihin puuttuu. 6 Vaipat on osoitettu virtsatieinfektioiden riskitekijäksi poikkileikkaustutkimuksessa; ristiriitaisia tuloksia. 7 Näyttö bakteerien vähäisemmästä adherenssista ja vähäisemmästä ärsyttävästä vaikutuksesta limakalvoihin on saatu, mutta näyttö infektioiden estymisestä puuttuu; on kalliimpi ja voi olla vaikeammin hoidettava (ilman pysyvyys pallossa). 791
ta ei ole riittävää tieteellistä pohjaa suosituksen antamiseksi, mutta niiden käyttökelpoisuutta voidaan yhdessä potilaan kanssa pohtia. Vaihdevuosien jälkeen paikallisen estrogeenihoidon on todettu vähentävän infektiojaksoja [154](C). Vaikka systeemisellä estrogeenihoidolla on todettu olevan samansuuntainen vaikutus, sitä ei voida suosittaa tähän käyttöön, koska tutkimusnäyttö on niukempi ja ristiriitainen [155]. Jatkotutkimukset Aikuiset. Virtsateiden kuvantamistutkimuksia tai urologisia tutkimuksia ei tarvitse tehdä naisille, jotka saavat toistuvia komplisoitumattomia kystiittejä tai komplisoitumattoman pyelonefriitin [156-158]. Miesten kuumeisessa VTI:ssä suositetaan urologin konsultaatiota [102](C). Tutkimukset ovat aiheellisia, jos akuutti pyelonefriitti uusii tai ei reagoi muutamassa päivässä asianmukaiseen hoitoon tai potilaalla on diabetes, viitteitä virtsan virtauksen esteestä tai muita selviä komplisoivia tekijöitä [159](D). Vatsan alueen kivut pyelonefriitin yhteydessä ja epätavallinen taudinaiheuttaja (esimerkiksi Proteus tai Candida) ovat myös aihe tutkimuksille. Ensimmäinen ja usein riittävä tutkimus etsittäessä pyelonefriitille altistavia tekijöitä on munuaisten kaikukuvaus. Jatkotutkimuksia ovat munuaisten varjoainetehosteinen tietokonetomografia [160,161] ja magneettikuvaus. Jälkimmäinen soveltuu silloinkin, kun munuaisten toiminta on heikentynyt. Lapsilla ensimmäinen virtsatieinfektio voi olla merkki rakennepoikkeavuudesta. Virtsateiden rakennetutkimukset tulisi tehdä jo ensimmäisen infektion jälkeen [162](D). Virtsatieinfektioiden uusiutuminen sinänsä ei viittaa rakennepoikkeavuuteen. Sen sijaan nuori sairastumisikä ja se, että infektio on munuaistasolla, herättävät epäilyn virtsateiden rakenteellisesta poikkeavuudesta [163](B). Tavallisin poikkeava löydös on virtsan takaisinvirtaus rakosta virtsanjohtimiin virtsaamisen aikana. Tätä ei todeta luotettavasti kaikututkimuksella, vaan siihen tarvitaan miktiokystografia [164]. Kaikille alle viisivuotiaina sairastuneille suositellaan näitä molempia tutkimuksia ja yli viisivuotiaille kaikukuvausta ensimmäisen ala- tai ylävirtsatieinfektion jälkeen [162](D). Jatkotoimenpiteiden tarve ratkaistaan näiden tutkimusten tulosten mukaan. VTI:n sairastaneen lapsen jatkoseurannasta päätetään erikoissairaanhoidossa. SUOMEN NEFROLOGIYHDISTYKSEN ASETTAMA HOITOSUOSITUSTYÖRYHMÄ Puheenjohtaja RISTO IKÄHEIMO, LT, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri KYS:n sisätautien klinikka Jäsenet MATTI UHARI, professori OYS:n lastentautien klinikka JUKKA LUMIO, LL, infektiotautien erikoislääkäri TaYS:n sisätautien klinikka PENTTI HUOVINEN, dosentti, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri (Mikstra) Kansanterveyslaitos, Turku TIMO KOURI, dosentti, apulaisylilääkäri TaYS:n laboratoriokeskus, kliinisen kemian toimiala MIRJA RUUTU, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n urologinen osastoryhmä TARJA LOHIOJA, LL, neurologian erikoislääkäri (Käypä hoito -toimittaja) PERTTI LIPPONEN, dosentti, apulaisylilääkäri Kuopion sosiaali- ja terveyskeskus 792 Suomen Nefrologiyhdistys ja Yleislääketieteen yhdistys
Kirjallisuutta 1. Rautakorpi U-M, Klaukka T, Lehtomäki J, Lumio J. Mikrobilääkkeiden käyttö tutkittiin Pirkanmaalla. Suom Lääkäril 1995; 50:1121-7. 2. Lumio J, Rautakorpi U-M, Vuento R. Infektiopotilaan tutkiminen ja hoito. Duodecim 1996;112:495-508. 3. Gastmeier P, Kampf G, Wischnewski N, ym. Prevalence of nosocomial infections in representative German hospitals. J Hosp Infect 1998;38(1):37-49. 4. Severijnen AJ, Verbrugh HA, Mintjes-de Groot AJ, Vandenbroucke-Grauls CM, van Pelt W. Sentinel system for nosocomial infections in The Netherlands: a pilot study. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18(12):818-24. 5. Uhari M, Nuutinen M. Epidemiology of symptomatic infections of the urinary tract in children. BMJ 1988;297:450-2. 6. Nuutinen M, Murphy MFG, Hey K, Uhari M. Clinical guidelines and hospital discharges of children with acute urinary tract infections. Pediatr Nephrol 1999;13:45-9. 7. Melillo KF. Asymptomatic bacteriuria in older adults: when is it necessary to screen and treat? Nurse Pract 2995;20:50-66. 8. Stamm WE. Cystitis and urethritis. Kirjassa: Schrier RW, Gottschalk CW, toim. Diseases of the Kidney. Boston/Toronto: Little, Brown and Company, 1993. 9. Kunin CM. Detection, prevention and management of urinary tract infections. ed 4, Philadelphia: Lea and febiger 1987, s. 245-97. 10. Nicolle LE, Bjornson J, Harding GK, MacDonell JA. Bacteriuria in elderly institutionalized men. N Engl J Med 1983 Dec 8;309(23): 1420-5. 11. Boscia J A, Kaye D. Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Infect Dis Clin North Am 1987;1:893-905. 12. Kampf G, Gastmeier P, Wischnewski N, ym. Analysis of risk factors for nosocomial infections results from the first national prevalence survey in Germany (NIDEP Study, Part 1). J Hosp Infect 1997;37(2):103-12. 13. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 1997;11(3):609-22. 14. Ouslander JG, Greengold B, Chen S. Complications of chronic indwelling urinary catheters among male nursing home patients: a prospective study. J Urol 1987;138:1191-5. 15. Warren JW, Muncie HL Jr, Hebel JR, Hall-Craggs M. Long-term urethral catheterization increases risk of chronic pyelonephritis and renal inflammation. J Am Geriatr Soc 1994;42(12):1286-90. 16. Kunin CM. Urinary tract infections in females. Clin Infect Dis 1994;18(1):1-10; quiz 11-2. 17. Jarvis WR, Martone WJ. Predominant pathogens in hospital infections. J Antimicrob Chemother 1992;29 Suppl A:19-24. 18. Stapleton A, Stamm WE. Prevention of urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997;11(3):719-33. 19. Martinell J, Claesson I, Lidin-Janson G, Jodal U. Urinary infection, reflux and renal scarring in females continuously followed for 13-38 years. Pediatr Nephrol 1995;9(2):131-6. 20. Riechmann M, Goetzman B, Langer F, ym. Risk factors for bacteriuria in men. Urology 1994;43:617-20. 21. Hampson S J, Noble J G, Rickards D, ym. Does residual urine predispose to urinary tract infection? Br J Urol 1992;70:506-8. 22. Lipsky BA. Urinary tract infections in men. Epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and treatment. Ann Intern Med 1989; 110(2):138-50. 23. Ronald AR, Harding GKM. Complicated urinary tract infections. Inf Dis Clin North Am 1997;11(3):583-93. 24. Sandberg T, Lidin-Janson G, Eden CS. Host response in women with symptomatic urinary tract infection. Scand J Infect Dis 1989; 21(1):67-73. 25. Pinson AG, Philbrick JT, Lindbeck GH, Schorling JB. Fever in the clinical diagnosis of acute pyelonephritis. Am J Emerg Med 1997; 15(2):148-51. 26. Malmsten UG, Milsom I, Molander U, Norlen LJ. Urinary incontinence and lower urinary tract symptoms: an epidemiological study of men aged 45 to 99 years. J Urol 1997;158(5):1733-7. 27. Jodal U, Lindberg U, Lincoln K. Level diagnosis of symptomatic urinary tract infections in childhood. Acta Paediatr Scand 1975; 64(2):201-8. 28. Clarridge JE, Johnson JR, Pezzlo MT. Cumitech 2B, Laboratory diagnosis of urinary tract infections. Coordinating ed. Weissfeld AS. Washington DC: American Society for Microbiology 1998. 29. Kouri T, Anttinen J, Icen A, ym. Suositus virtsan perustutkimuksia varten. Moodi (erillisjulkaisu 7), Helsinki: Bioclin Oy, 1999. 30. Lachs MS, Nachamkin I, Edelstein PH, Goldman J, Feinstein AR, Schwartz JS. Spectrum bias in the evaluation of diagnostic tests: lessons from the rapid dipstick test for urinary tract infection (see comments). Ann Intern Med 1992;117(2):135-40. 31. Jellheden B, Norrby RS, Sandberg T. Symptomatic urinary tract infection in women in primary health care. Bacteriological, clinical and diagnostic aspects in relation to host response to infection (see comments). Scand J Prim Health Care 1996; 14(2):122-8. 32. Kusumi RK, Grover PJ, Kunin CM. Rapid detection of pyuria by leukocyte esterase activity. JAMA 1981;245(16):1653-5. 33. Stamm WE, Counts GW, Running KR, Fihn S, Turck M, Holmes KK. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med 1982;307(8):463-8. 34. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug Administration. Clin Infect Dis 1992;15 Suppl 1:S216-27. 35. Carroll KC, Hale DC, von Boerum DH, Reich GC, ym. Laboratory evaluation of urinary tract infections in an ambulatory clinic. Am J Pathol 1994;101:100-3. 36. James GP, Paul KL, Fuller JB. Urinary nitrite and urinary-tract infection. Am J Clin Pathol 1978;70(4):671-8. 37. Hurlbut TAD, Littenberg B. The diagnostic accuracy of rapid dipstick tests to predict urinary tract infection. Am J Clin Pathol 1991;96(5):582-8. 38. Pylkkänen J, Vilska J, Koskimies O. Diagnostic value of symptoms and clean-voided urine specimen in childhood urinary tract infection. Acta Paediatr Scand 1979;68(3):341-4. 39. Uhari M, Vierimaa E, Siivola J, Tarkka M, Ervasti J, Heinonen M. Näytteenottotekniikan merkitys erityisesti yleislääkärin virtsatieinfektiodiagnostiikassa. Duodecim 1976;92(9):484-9. 40. Kouri T, Kähkönen U, Malminiemi K, Vuento R, Rowan RM. Evaluation of Sysmex UF-100 urine flow cytometer vs chamber counting of supravitally stained specimens and conventional bacterial cultures. Am J Clin Pathol 1999;112(1):25-35. 41. Sternheimer R. A supravital cytodiagnostic stain for urinary sediments. J Am Med Ass 1975;231(8):826-32. 42. Györy AZ, Hadfield C, Lauer CS. Value of urine microscopy in predicting histological changes in the kidney: double blind comparison. BMJ (Clin Res Ed) 1984;288(6420):819-22. 43. Schumann GB, Schumann JL, Marcussen N. Cytodiagnostic urinalysis of renal and lower urinary tract disorders. New York Tokyo: Igaku-Shoin, 1995. 44. Hardy JD, Furnell PM, Brumfitt W. Comparison of sterile bag, clean catch and suprapubic aspiration in the diagnosis of urinary infection in early childhood. Br J Urol 1976;48(4):279-83. 45. Rouse DJ, Andrews WW, Goldenberg RL, Owen J. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria of pregnancy to prevent pyelonephritis: a cost-effectiveness and cost-benefit analysis (see comments). Obstet Gynecol 1995;86(1):119-23. 46. Tincello DG, Richmond DH. Evaluation of reagent strips in detecting asymptomatic bacteriuria in early pregnancy: prospective case series. BMJ 1998;316(7129):435-7. 47. Palmer LS, Richards I, Kaplan WE. Clinical evaluation of a rapid diagnostic screen (URISCREEN) for bacteriuria in children. J Urol 1997;157(2):654-7. 48. Huttunen NP, Mella E, Makela P. Simple method for increasing reliability in diagnosis of urinary infection. Lancet 1970;1(7636): 22. 49. Abrutyn E, Mossey J, Berlin JA, ym. Does asymptomatic bacteriuria predict mortality and does antimicrobial treatment reduce mortality in elderly ambulatory women? (published erratum appears in Ann Intern Med 1994 Dec 1;121(11):901) (see comments). Ann Intern Med 1994;120(10):827-33. 50. Abrutyn E, Berlin J, Mossey J, Pitsakis P, Levison M, Kaye D. Does treatment of asymptomatic bacteriuria in older ambulatory women reduce subsequent symptoms of urinary tract infection? J Am Geriatr Soc 1996;44(3):293-5. 51. Ouslander JG, Schapira M, Schnelle JF, ym. Does eradicating bacteriuria affect the severity of chronic urinary incontinence in nursing home residents? (see comments). Ann Intern Med 1995; 122(10):749-54. 52. Stein G, Funfstuck R. Asymptomatic bacteriuria-what to do. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1618-21. 53. Semetkowska-Jurkiewicz E, Horoszek-Maziarz S, Galinsky J, ym. The clinical cause of untreated asymptomatic bacteriuria in diabetic patients-14-year follow-up. Materia Medica Polona 1995; 27:91-5. 54. Kasanen A, Toivanen P, Sourander L, Kaarsalo E, Aantaa S. Trimethoprim in the treatment and long-term control of urinary tract infection. Scand J Infect Dis 1974;6(1):91-6. 55. Iravani A, Richard GA, Baer H. Trimethoprim once daily vs. nitrofurantoin in treatment of acute urinary tract infections in young women, with special reference to periurethral, vaginal, and fecal flora. Rev Infect Dis 1982;4(2):378-87. 793