SUOJAKÄSINEIDEN KÄYTTÖ HOITOTYÖSSÄ PÄIVYSTYSPOLIKLINIKALLA Halonen Minna ja Hariton Elena Opinnäytetyö, kevät 2012 Diakonia-ammattikorkeakoulu Diak Etelä, Helsinki Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja (AMK)
2 TIIVISTELMÄ Halonen, Minna & Hariton, Elena. Suojakäsineiden käyttö hoitotyössä päivystyspoliklinikalla Diak Etelä, Helsinki, kevät 2012, 57 s., 4 liitettä. Diakoniaammattikorkeakoulu, Hoitotyön koulutusohjelma, sairaanhoitaja (AMK). Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata havainnoiden, miten suojakäsineiden käyttö toteutuu päivystyspoliklinikan hoitohenkilökunnan toiminnassa potilaan hoitotoimenpiteen yhteydessä. Lisäksi tarkoituksena oli selvittää haastatellen, miten suojakäsineiden käyttö toteutuu hoitajien näkemysten mukaan potilaan hoitotoimenpiteen yhteydessä. Opinnäytetyön aineisto kerättiin havainnoimalla 30 hoitajaa. Havainnointiin osallistuvat henkilöt valittiin harkinnanvaraisella otannalla ja heitä havainnoitiin päivystyksessä loka-marraskuussa 2011. Yhtä hoitajaa havainnoitiin kahden toimenpiteen ajan potilashuoneessa. Havainnoinnin apuna käytettiin havainnointilomaketta, joka muokattiin Helsingin ammattikorkeakoulussa tehdyn opinnäytetyön havainnointilomakkeesta. Alkuperäinen havainnointilomake oli laadittu osittain Routamaan ja Huplin Käsihygienia hoitotyössä tutkimuksen (2007) mittareiden pohjalta. Lomakkeessa on 12 kohtaa, jotka koskevat suojakäsineiden käytön eri vaiheita, pukemisesta riisumiseen ja käsien desinfioimiseen. Haastattelu tehtiin havainnoinnin jälkeen ja siihen osallistui yhteensä kuusi hoitajaa. Haastatteluun osallistuvat hoitajat ilmoittautuivat opinnäytetyön tekijöille vapaaehtoisiksi ja haastatteluun kului aikaa noin 30 minuuttia hoitajaa kohti. Haastattelu toteutettiin teemahaastattelulla. Teemat käsittelivät hoitajien näkemyksiä käsihygienian toteutumisesta hoitotoimenpiteiden yhteydessä, käsihygienian toteutumiseen vaikuttavia tekijöitä sekä ammatillisen osaamisen ylläpitämistä. Opinnäytetyöhön osallistuneet hoitajat ovat päivystyksessä työskenteleviä perus-, lähi- ja sairaanhoitajia, joilla on vakituinen toimi. Tuloksista kävi ilmi, että käsihygienia ennen ja jälkeen suojakäsineiden käytön on puutteellista. Suojakäsineiden käyttö hoitotoimenpiteiden yhteydessä oli ahkeraa, vaikka se ei aina olisi ollut tarpeellista. Havainnointituloksista ilmeni myös, että hoitajat huolehtivat hyvin suojakäsineiden potilas- ja toimenpidekohtaisuudesta. Hoitajat kokivat suojakäsineiden käytön tärkeäksi. Hoitajien näkemysten mukaan nopeasti vaihtuvat tilanteet vaikuttavat eniten käsihygieniaan ennen ja jälkeen suojakäsineiden käytön. Haastattelutulosten mukaan käsihygieniaan liittyvää koulutusta on aivan liian vähän. Opinnäytetyön tulosten perusteella voimme tehdä johtopäätöksen siitä, että hoitajat tarvitsevat lisää ajankohtaisinta tietoa käsihygieniasta. Opinnäytetyön tulosten avulla koulutukset ja tietoiskut voidaan kohdistaa oikeisiin asioihin. Tällä opinnäytetyöllä voidaan vaikuttaa hoitotyön laatuun ja potilasturvallisuuteen päivystyksessä. Asiasanat: suojakäsineet, käsihygienia, päivystyspoliklinikka
3 ABSTRACT Halonen, Minna and Hariton, Elena Nurses using medical gloves in an emergency clinic. 57 p., 3 appendices. Language: Finnish. Helsinki, Spring 2012. Diaconia University of Applied Sciences. Degree Programme in Nursing and Public Health Care. Degree: Nurse. The purpose of thesis was to study how well nurses used medical gloves in the emergency clinic. The other purpose of thesis was to resolve by interviews what nurses think about the use of medical gloves. The data for the study was collected by observing 30 nurses. We visited the emergency clinic in October and November in 2011. We observed and documented the use of medical gloves at the emergency clinic with the help of a follow-up form. The form was adapted from another thesis that had been made in The Helsinki University of Applied Sciences. The original follow-up form used in it was made on the basis of study indicators developed by Routamaa and Hupli in their research on hand hygiene in nursing. There are 12 points in this followup form that we wanted to find out. They handle the various stages of the use of medical gloves, e.g. wearing gloves and hand disinfection. After we had observed the 30 nurses, we started the interviews. Six nurses attended the interview voluntarily. The interview lasted approximately 30 minutes per nurse. The interview was carried out through thematic interviewing and the discussed themes handled nurses views on how hand hygiene happens in patient treatment, what reasons affect hand hygiene and how nurses keep up their professional know-how. The nurses that participated in the study worked regularly in an emergency clinic. According to our research, hand hygiene before and after the use of medical gloves was deficient. Medical gloves were used very diligently in patient treatment, even when it was unnecessary. One of the results of our observations was that nurses were careful about wearing gloves in patient and operation specific circumstances. The nurses thought that hand hygiene was important and that quickly changing situations affected hand hygiene before and after the use of medical gloves. Nurses also thought that they did not have enough education in hand hygiene. Based on our results, we can make the conclusion that nurses need more current information on hand hygiene. With the results from our thesis, clinics can focus on educating the staff on important issues. With the help of this thesis, the quality of nursing and patient safety can be improved. Key words: medical gloves, hand hygiene, emergency clinic
4 Yksikin virheellisesti toimiva hoitotyöntekijä voi tehdä tyhjäksi muiden tarkoituksenmukaisen toiminnan (Marjale von Schantz 2008, 98)
5 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 7 2 ASEPTIIKKA JA KÄSIHYGIENIA SAIRAALATYÖSSÄ... 8 2.1 Sairaalainfektioiden torjunta... 10 2.2 Käsihygieniasuositukset... 11 2.2.1 Käsien kunto, kynnet ja korut... 11 2.2.2 Käsienpesu... 12 2.2.3 Käsien desinfektio... 12 2.3 Kertakäyttöiset suojakäsineet... 13 2.3.1 Suojakäsineiden valinta ja käyttö... 14 3 PÄIVYSTYSHOITOTYÖ... 17 4 POTILAS- JA TYÖTURVALLISUUS... 18 4.1 Sairaalainfektiot ja -hygienian merkitys... 20 4.2 Sairaalahygienian laiminlyönti... 22 5 AMMATILLISEN OSAAMISEN KEHITTÄMINEN JA YLLÄPITÄMINEN... 24 6 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET... 26 7 OPINNÄYTETYÖN TOTEUTUS JA TUTKIMUSMENETELMÄT... 27 7.1 Tutkimusaineiston keruumenetelmät... 28 7.2 Havainnointilomake... 30 8 AINEISTON ANALYYSI... 31 9 TULOKSET... 33 9.1 Suojakäsineiden käyttö päivystyspoliklinikan hoitajien toiminnassa... 33 9.2 Suojakäsineiden käyttö hoitajien näkemysten mukaan... 36 9.3 Suojakäsineiden käyttö ja käsihygienia nopeasti vaihtuvissa tilanteissa. 37 9.4 Käsihygienian toteuttamista edistävät tekijät... 38 10 POHDINTA... 40 10.1 Tulosten johtopäätökset... 40
6 10.2 Oman ammatillisuuden kehittyminen... 42 10.3 Opinnäytetyön eettisyys ja luotettavuus... 44 10.4 Jatkotutkimusehdotukset... 47 LÄHTEET... 48 LIITE 1: Tiedote hoitohenkilökunnalle... 54 LIITE 2: Haastattelukysymykset... 55 LIITE 3: Havainnointilomake... 56 LIITE 4: Esimerkki laadullisen aineiston analyysistä... 57
7 1 JOHDANTO Kädet ovat terveydenhuollon henkilöstön tärkeimpiä työvälineitä. Osa laadukasta ja turvallista hoitotyötä on hyvin toteutunut käsihygienia. Jokaisella ihmisellä on oikeus olettaa, että häntä hoidetaan turvallisesti ja laadusta tinkimättä. Hoitohenkilökunnan tulee turvata potilailleen mahdollisimman laadukas hoitojakso toteuttaen oikeaoppista käsihygieniaa, jolla myös ennaltaehkäistään sairaalaperäisten infektioiden leviämistä. (Silvennoinen 2003.) Terveydenhuollon säästöt, lyhytkestoiset työsuhteet ja niiden aiheuttama epävarmuus ja jatkuva paine heikentävät työilmapiiriä ja tarkkaavaisuutta työssä. Kiireen keskellä henkilökunnalle ei jää aikaa miettiä, toteutuivatko kaikki hoitoon liittyvien infektioiden torjuntatoimet. (Syrjälä 2010, 31 32.) Opinnäytetyö on työelämälähtöinen ja se tehtiin sairaalan hygieniahoitajan pyynnöstä, koska oli ajankohtaista selvittää käsihygienian toteutumista ja suojakäsineiden käyttöä hoitotyössä. Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata havainnoiden, miten hoitajien suojakäsineiden käyttö toteutuu sairaalan päivystyspoliklinikan hoitohenkilökunnan toiminnassa potilaan hoitotoimenpiteen yhteydessä. Lisäksi tarkoituksena oli selvittää haastatellen, miten suojakäsineiden käyttö toteutuu päivystyspoliklinikan hoitajien näkemysten mukaan potilaan hoitotoimenpiteen yhteydessä. Päivystyspoliklinikalle tyypillistä ovat kiireelliset työpäivät, jotka voivat johtaa käsihygienian laiminlyöntiin (vmt. Syrjälä 2010, 31 32). Opinnäytetyön tavoitteena oli lisätä hoitohenkilöstön kiinnostusta käsihygieniaa kohtaan ja oppia kiinnittämään paremmin huomiota omaan aseptiseen käyttäytymiseen. Tavoitteena oli lisätä hoitohenkilökunnan tietämystä käsihygienian ja suojakäsineiden käytön merkityksestä infektioiden torjunnan kannalta. Opinnäytetyössä tarkastelemme suojakäsineiden käyttöä ja siihen liittyvää käsihygieniaa erityisesti potilasturvallisuuden ja laadukkaamman hoitotyön näkökulmasta.
8 2 ASEPTIIKKA JA KÄSIHYGIENIA SAIRAALATYÖSSÄ Aseptiikalla tarkoitetaan toimintatapoja tai toimenpiteitä, joiden tarkoituksena on ehkäistä ja estää infektioiden syntyä ja niiden pääsyä potilaaseen, henkilöstöön sekä hoitoympäristöön (Ratia, Vuento & Grönroos 2005, 139). Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta oppaassa sairaalahygienialla tarkoitetaan niitä toimenpiteitä, joiden tarkoituksena on tartuntojen ehkäiseminen terveyden- ja sairaanhoidossa (Anttila ym. 2010, 688). Sairaalatartunnat leviävät tavallisimmin kosketuksen välityksellä. Yleisimmin tartunta leviää henkilökunnan käsien välityksellä sellaisissa tilanteissa, joissa potilaan hoito vaatii fyysistä kosketusta. Bakteerimäärät ovat suuria potilaan eritteissä, kuten haavamärässä ja ulosteessa, jolloin käsien kontaminaatio tapahtuukin helposti. (Vuento 2010, 55.) Aseptiikan ja käsihygienian toteutumisesta sairaanhoidossa on tehty jonkin verran aikaisempia tutkimuksia. Silvennoisen (2003, 763 764) tutkimuksen mukaan sairaalan henkilökunta toteuttaa paremmin käsihygieniaansa, jos käsienpesu- ja desinfiointimahdollisuudet ovat helposti käytettävissä ja asianmukaiset. Tämän vuoksi on tärkeää, että käsien pesu- ja desinfiointipisteitä on riittävästi ja ne on sijoitettu helposti saataviksi. Hoitohenkilökunnan haluttomuuteen toteuttaa käsihygieniaa oikeaoppisesti, voi myös olla syynä käsien kuivuminen ja ärtyminen. Onkin tärkeää, että käsienpesu- ja desinfiointiaineet ovat ihoystävällisiä ja ne ehkäisevät ihon liiallista kuivumista. Nuutisen (2001) havainnointitutkimuksen tarkoituksena oli kuvata käsihygienian toteutumista hoitajan ja potilaan välisessä hoitotilanteessa yliopistollisen keskussairaalan sisätautien, kirurgian ja tehohoidon osastoilla. Tutkimusaineisto kerättiin 337 satunnaisesti valitusta hoitotilanteesta. Tulosten mukaan käsihygienian toteutumisessa on osastojen välillä eroja. Kirurgian ja tehohoidon osastoilla käsihygienia toteutui paremmin kuin sisätautien vuodeosastolla, jossa ensisijaisesti käytettiin käsien saippuapesua. (Nuutinen 2001.) Huplin ja Routamaan (2007) tutkimuksessa ilmeni samansuuntaisia tuloksia. Käsihygieniaa
9 toteutettiin paremmin kirurgisilla osastoilla kuin sisätautien osastoilla. Tutkimus toteutettiin kyselylomakkein yhden sairaanhoitopiirin yliopistollisessa sairaalassa ja neljän aluesairaalan kirurgisten ja sisätautien vuodeosastoilla. (Hupli & Routamaa 2007.) Nuutisen (2001) tutkimuksessa ilmeni myös, että suojakäsineitä käytettiin tarkoituksenmukaisesti, mutta suojakäsineet eivät aina olleet toimenpide- tai potilaskohtaisia. Suojakäsineiden käyttö vähensi käsien pesua ja desinfiointia ennen potilaan hoitotilannetta ja hoitotilanteen jälkeen kädet pestiin useammin. Hoitokontaktien välillä käsihygienia toteutui heikosti, vain 16 %:ssa tilanteista. Potilaan hoidossa, joihin liittyi suora ihokontakti, käsihygienia toteutui ennen hoitotilannetta 13 %:ssa ja hoitotilanteen jälkeen yli puolessa tilanteista. Aseptiikkaa vaativissa toimenpiteissä käsihygienia toteutui vain 8 %:ssa ennen hoitotilannetta ja hoitotilanteen jälkeen. Tilanteet, joissa tapahtui siirtyminen likaisesta työvaiheesta puhtaaseen tai potilasta hoidettaessa puhtaalta alueelta likaiselle, käsihygienia toteutui vain 6 %:ssa tilanteista. Potilaan eritteen likaamaa materiaalia käsiteltäessä käsihygienia toteutui yli puolella hoitajista hoitotilanteiden jälkeen. (Nuutinen 2001.) Kinnarin ja Kujalan (2001, 16) vastaavanlaisessa tutkimuksessa Kymenlaakson keskussairaalassa potilaskontaktien jälkeen käsihygienia jäi toteuttamatta 27 %:ssa tapauksista. Von Schantzin (2007) tutkimuksen tarkoituksena oli analysoida hoitotyön opiskelijoiden, hoitotyöntekijöiden sekä potilaiden tietoja sairaalainfektioiden torjuntatoimista hoitotyössä alue- ja terveyskeskussairaaloiden sisätautiosastoilla (Von Schantz 2007). Tutkimus osoitti, että käsihygieniatiedot olivat keskinkertaiset kaikilla tutkimukseen osallistuneilla ryhmillä, toisin kuin Huplin ja Routamaan (2007) tutkimuksessa, kun hoitotyöntekijöiden tiedot käsihygieniasuosituksista olivat hyvät tai erinomaiset (Hupli & Routamaa 2007). Von Schantzin (2007, 211 212) tutkimuksessa todettiin että sekä hoitajilla että opiskelijoilla oli tiedoissaan puutteita suojainten käytöstä. Opiskelijat ottivat huomioon suojakäsineiden potilaskohtaisen käytön, mutta sen sijaan tiedoissa suojakäsineiden toimenpidekohtaisuudesta oli puutteita. Tutkimustulokset osoittivat myös, että valinta steriilin ja tehdaspuhtaan käsineen välillä oli epätarkoituksenmukainen. Väärin tehty suojakäsinevalinta johtaa ylimääräisiin taloudellisiin kustannuksiin ja altistaa potilaan ulkopuolelta tuleville taudinaiheuttajille silloin, kun suojakäsineiksi on valittu epästeriili steriilin tilalle.
10 Vuonna 2008 ilmestyneellä von Schantzin, Salanterän ja Leino-Kilven (2008, 94 98) tutkimuksella selvitettiin hoitotyöntekijöiden ja potilaiden tietoja sairaalainfektioista ja käsihygieniasta. Tutkimus toteutettiin kyselylomakkeilla ja haastattelemalla viidessä eri puolilla Suomea sijaitsevassa sairaanhoitopiirissä. Tulokset osoittivat, että hoitotyöntekijöistä suurin osa toimi edelleenkin vastoin nykyisiä suosituksia ja pesi kätensä tilanteissa, joissa tulisi käyttää käsihuuhdetta. Tutkimuksessa ei kuitenkaan selvitetty syitä vääränlaiseen aseptiseen käyttäytymiseen. Hietaniemen ja Meriö-Hietaniemen (2010, 88 90) tutkimuksessa seurattiin käsihuuhteen ja suojakäsineiden käyttöä, joka tehtiin kahdeksalla aikuisten vuodeosastolla Uudenmaalla. Tutkimuksessa todettiin, että käsihygieniaohjeita ei toteuteta kovinkaan hyvin hoitotyössä, koska yleisesti ajatellaan, että suojakäsineet riittävät yksistään infektioiden ehkäisyssä. Seurantaa tehtiin vuosina 2005 2009. Seurannan lopussa, vuonna 2009, hansikkaiden kulutus oli noussut neljällä osastolla, pysynyt ennallaan kolmella osastolla ja laskenut yhdellä osastolla verrattuna vuoteen 2005. Käsihuuhteen käyttö oli lisääntynyt kolmella osastolla, pysynyt ennallaan neljällä osastolla ja vähentynyt yhdellä osastolla. Vaikka suojakäsineiden kulutus oli lisääntynyt, ei desinfektiohuuhteen käyttömäärä ollut lisääntynyt suojakäsineiden käyttöä vastaavalle tasolle. 2.1 Sairaalainfektioiden torjunta Sairaalainfektioiden torjumiseksi on tärkeää noudattaa huolellisesti tavanomaisia varotoimia. Näillä tarkoitetaan hoitokäytäntöjä, jotta tartuntatie saataisiin katkaistua ennen mikrobin siirtymistä toiseen ihmiseen. Tavanomaisiin varotoimiin kuuluu hyvä käsihygienia, suojainten käyttö, eritetahrojen poistaminen välittömästi, tutkimus- ja hoitovälineiden puhdistaminen tai toimittaminen välinehuoltoon, pyykin ja jätteiden oikeanlainen käsittely ja lajittelu, sekä pisto- ja viiltovahinkojen välttäminen. Tavanomaisten varotoimien toteutumisesta tulee huolehtia jokaisen potilaan kohdalla. (Boyce & Pittet 2002; Syrjälä 2010, 27 29.)
11 2.2 Käsihygieniasuositukset Suomen käsihygieniasuositukset perustuvat tarkkoihin kansainvälisiin käsihygieniaohjeisiin, jotka koostuvat mm. käsien pesusta, desinfektiosta, käsien ihon hoidosta ja suojakäsineiden käytöstä (Boyce & Pittet 2002; WHO 2009). Tavanomaiset varotoimet otettiin käyttöön USA:ssa 1985 suojaamaan henkilökuntaa HIV-infektiolta ja myöhemmin toimintamalli otettiin käyttöön muidenkin potilaiden hoidossa (Syrjälä 2010, 27). Hyvä käsihygienia on kaikkein tärkein yksittäinen keino infektioiden torjunnassa. Käsihygienialla pyritään vähentämään infektioiden ja niitä aiheuttavien mikrobien siirtymistä niin hoitohenkilökunnan kuin potilaidenkin käsien välityksellä. (Syrjälä & Teirilä 2010, 165; WHO 129.) 2.2.1 Käsien kunto, kynnet ja korut Käsien ja kynsien hoito on erittäin tärkeää hoitotyössä, koska terve ja ehjä iho antaa hyvän suojan mikrobeja vastaan. Useasti toteutettavat käsien saippuapesut kuivattavat ihoa ja altistavat kädet ihottumille. (Syrjälä & Lahti 2010, 113 118.) Käsivoiteen säännöllisellä käytöllä voidaan ehkäistä iho-ongelmia ja ylläpitää käsien hyvää kuntoa ja kimmoisuutta. Myös käsihuuhteiden runsas käyttö takaa käsien ihon hyvän kunnon. (Syrjälä 2005 a, 1697.) Kynsien hoito on tärkeä osa oikeaoppista käsihygieniaa, koska kynsien alla ja niiden seudussa on suuri osa käsien mikrobeista. Kynnet kuuluu pitää lyhyinä, eikä kynsilakkaa suositella käytettäväksi, ellei se ole ehjä ja mieluiten uusittu joka päivä. Sormukset, rannekorut, -kellot ja rakenne- sekä tekokynnet ovat hoitotyössä kiellettyjä, koska ne estävät oikeanlaisen käsihygienian toteutumista. (Syrjälä & Teirilä 2010, 174.) Rakennekynsien alla kasvaa enemmän bakteereita ja sieniä kuin luonnollisissa kynsissä (Gupta ym. 2004, 214; Mattila & Niemi 2011, 158 159). Sormuksen alla on enemmän mikrobeja kuin muualla sormien iholla (Boyce & Pittet 2002, 30; Syrjälä & Teirilä 2010, 174). Korujen käyttö suositellaan hoitotyössä olevan muutenkin kohtuullista.
12 2.2.2 Käsienpesu Hoitotyössä käsien saippuapesua tarvitaan harvoin, vain alle 10 %:ssa kaikista hoitoon liittyvistä tilanteista USA:n terveydenhuollon käsihygieniaohjeiden mukaan (Syrjälä 2005 a, 1697) ja sen tarkoituksena on poistaa näkyvä lika ja mahdolliset eritteet käsistä. Oikeaoppinen käsien saippuapesu tapahtuu samalla tekniikalla kuin käsien desinfiointi (ks. kappale Käsien desinfektio). (Boyce & Pittet 2002, 31.) Kädet pestään vedellä ja saippualla myös ripulipotilaan hoitokontaktin jälkeen, koska käsien desinfiointi ei välttämättä poista käsistä kaikkia itiöitä (Ylipalosaari & Keränen 2010, 196; WHO 2009, 29). 2.2.3 Käsien desinfektio Käsien desinfektion tarkoituksena on poistaa ja tuhota väliaikaista mikrobiflooraa käsistä. Käsien mikrofloora koostuu pysyvistä ja väliaikaisista mikroorganismeista. Väliaikainen mikro-organismi tarttuu ihoon potilaiden tai ympäristön koskettamisen seurauksena, mutta se säilyy iholla vain rajoitetun ajan. Pysyvän mikrobi- eli normaaliflooran tehtävänä on ylläpitää niin sanottua kolonisaatioresistenssiä estämällä vieraiden mikrobien asettumista pysyvästi käsiin. Käsien desinfioinnin tarkoituksena on poistaa ja tuhota mikrobifloora käsistä, jotta niiden välityksellä tapahtuva mikrobien leviäminen estyisi. (Jumaa 2004, 5; Korhonen 2010, 28.) Potilashuoneeseen mentäessä ja sieltä poistuttaessa, sekä potilaskontaktien välillä, ja tilanteissa joissa käsitellään haavoja, on muistettava desinfioida kädet huolellisesti oikein ja riittävällä määrällä alkoholihuuhdetta. Desinfektiovaikutuksen saavuttamiseksi riittävä määrä on 3 5 ml, annostelijasta riippuen noin kaksi painallusta. Tämän määrän kuivumiseen kuluva hieronta-aika on noin 30 sekuntia. (Goroncy-Bermes, Koburger & Meyer 2010, 216; Korhonen 2010, 26.) Koska käsihuuhteen vaikutus perustuu hieronnan aikana tapahtuvaan alkoholin haihtumiseen, huuhteen teho on sitä parempi, mitä pidempään kädet ovat kosteat (Korhonen 2010, 26). Oikeaoppisessa käsien desinfiointitekniikassa sormenpäitä hierotaan ensiksi toisen käden kämmentä vasten. Sen jälkeen käm-
13 meniä hierotaan vastakkain ja sormia hierotaan lomittain. Kämmenselät hierotaan vuorotellen, sormet lomittain. Molemmat peukalot hierotaan erikseen ja viimeiseksi sormia hierotaan koukistettuina vastakkain. Käsiä hierotaan niin kauan, että desinfiointiaine on täysin haihtunut. (Boyce & Pittet 2002, 31; Syrjälä & Teirilä 2010, 169; Helsingin kaupunki terveyskeskus 2007.) Jos kädet alkavat tuntua tahmeilta, siihen auttaa käsien huuhtelu lämpimällä vedellä ja käsien kuivaaminen kertakäyttöpyyhkeeseen, jonka jälkeen desinfioinnin voi aloittaa taas uudelleen (Syrjälä & Teirilä 2010, 170). Käsiä desinfioidaan myös hoitotoimenpiteen aikana. Potilasta hoitavan henkilön tulee muistaa käsien desinfiointi myös ennen suojakäsineiden pukemista ja käsineiden riisumisen jälkeen (Meurman 2007, 85). Kontaminoituneiden välineiden tai esineiden koskettamisen jälkeen kädet tulee desinfioida. Kädet desinfioidaan myös aina ennen elintarvikkeiden käsittelyä ja wc-käynnin jälkeen. (Boyce & Pittet 2002, 31; Helsingin kaupunki terveyskeskus 2007.) 2.3 Kertakäyttöiset suojakäsineet Suojakäsineiden tarkoituksena on suojata hoitajaa ja potilasta veritartunnalta sekä ehkäistä käsien välityksellä leviävät infektiot potilaisiin. Kertakäyttökäsineet ovat aina potilas-, työntekijä-, tehtävä- ja käyntikohtaisia. (Syrjälä 2010, 28.) Otettaessa suojakäsineitä laatikosta, on tärkeä muistaa, että kädet ovat desinfioidut, jotta suojakäsinelaatikko ei kontaminoituisi. (Routamaa & Ratia 2010, 162). Suojakäsineiden turhaa käyttöä olisi hyvä välttää kustannusten minimoimiseksi. Muun muassa vuoteen petauksessa, kosketeltaessa potilaan tervettä ihoa, hiusten kampaamisessa ja potilaan taluttamisessa ei tarvita suojakäsineitä, vaan käsien desinfiointi riittää. (Routamaa & Ratia 2010, 162.) Similän ja Teirilän (2010) havainnointitutkimuksessa leikkaussaleissa Oulun yliopistollisessa sairaalassa todettiin, että tehdaspuhtaita käsineitä käytettiin pääasiassa suositusten mukaan. Turhaa käyttöä havaittiin kuitenkin potilassiirroissa leikkaustasolle ja vuoteeseen. Osalla henkilökunnasta oli käsineet kädessä aina ollessaan
14 kosketuksessa potilaaseen. Iv-kanyylin laitossa havaittiin että 13 % anestesiahoitajista ei käyttänyt suojakäsineitä. (Similä & Teirilä 2010, 85.) Suojakäsineitä kuuluisi käyttää aina tilanteissa, joissa käsitellään tai kosketetaan verta, kehon nesteitä tai eritteitä, rikkinäistä ihoa tai limakalvoja ja haavasidoksia vaihdettaessa tai poistettaessa tai muiden kontaminoituneiden alueiden käsittelyssä (Routamaa & Ratia 2010, 161). 2.3.1 Suojakäsineiden valinta ja käyttö Tutkimuskäsineet ovat tehdaspuhtaita ja kertakäyttöisiä. Kertakäyttöisten tehdaspuhtaiden suojakäsineiden käyttö on perusteltua silloin, kun tarkoituksena on vähentää työntekijän käsien veri- ja eritekontaminaatiota tai suojata henkilökuntaa infektiopotilaan mikrobeilta. Potilaan suojaamiseksi tulee tehdaspuhtaita suojakäsineitä käyttää vain silloin, kun hoitavan henkilön ihossa on merkkejä infektiosta tai hoitajalla ei ole mahdollisuutta käsien pesuun tai desinfiointiin. (Routamaa & Ratia 2010, 162.) Kertakäyttöisiä tehdaspuhtaita suojakäsineitä valmistetaan pääasiassa kolmesta eri materiaalista. Vinyylikäsineet on suunniteltu lyhytkestoisiin toimenpiteisiin ja ne sopivat päivittäiseen hoitotyöhön sairaalan osastoilla. Hinnaltaan ne ovat edullisimpia. Kertakäyttöiset lateksikäsineet istuvat paremmin käteen ja ovat kestävämmät kuin vinyylikäsineet. Lateksikäsineet sopivat pidempikestoisiin erityistehtäviin, esimerkiksi haavanhoitoon ja muihin tilanteisiin, joissa kädet altistuvat pitkään eritteille. Joillakin ihmisillä on ilmennyt lateksiallergiaa, jolloin heille suositeltavaa olisi käyttää kertakäyttöisiä nitriilikäsineitä. Myös nitriilikäsineet on tarkoitettu pidempikestoisiin toimenpiteisiin tai erityistilanteisiin ja ne suojaavat lähes yhtä tehokkaasti kuin lateksikäsineet. Nitriilikäsineet ovat kalliita, eikä niitä suositella muiden kuin diagnosoitujen lateksiallergikkojen käyttöön. (Routamaa & Ratia 2010, 162; Helsingin kaupunki terveyskeskus 2007.) Hyvänlaatuisia ja hyvin käteen istuvia leikkauskäsineitä käytetään tarkkaa aseptiikkaa vaativissa invasiivisissa toimenpiteissä, kuten leikkauksissa ja pitkien verisuonikanyylien asettamisessa. Muissa tehtävissä, kuten tuoreita (alle 24
15 tuntia vanhoja) leikkaushaavoja hoidettaessa, sekä steriloidun tuotteen käsittelyssä ja lääkkeiden aseptisessa valmistuksessa voi käyttää edullisempia toimenpidekäsineitä. (Routamaa & Ratia 2010, 161; Helsingin kaupunki terveyskeskus 2007.) On tärkeää valita oikeankokoiset ja käyttötarvetta vastaavat suojakäsineet. Liian isoilla suojakäsineillä aseptinen työskentely on hankalaa, ellei mahdotonta ja vastaavasti liian pienet käsineet voivat rikkoontua helposti. Mikäli käsine rikkoontuu, se riisutaan välittömästi ja kädet desinfioidaan. (Tiitinen 2007, 150.) Suojakäsineet eivät suojaa pistotapaturmilta, mutta suojakäsine vähentää läpäisevän neulan viemää verimäärää (Meurman & Anttila 2010, 421). Lisäksi tutkimukset ovat osoittaneet, että kaksoiskäsineiden käyttö esimerkiksi leikkaussalissa suojaa syvältä pistotapaturmalta ja antaa varmemman suojan suojakäsineiden reikiinnyttyä (Mason 2008, 2 3). Välittömästi käyttötarpeen jälkeen likaiset suojakäsineet riisutaan kannelliseen jäteastiaan, käsien ihoa mahdollisimman vähän kontaminoiden (Routamaa & Ratia 2010, 162 163). Suojakäsineiden riisumisen jälkeen kädet on tärkeä desinfioida, koska käsineitä riisuttaessa kädet voivat kontaminoitua huomaamatta, jolloin käsien mikrobimäärä sekä infektioriski lisääntyy (Similä & Teirilä 2010, 87; Meurman 2007, 85). Oikeaoppisesti suojakäsineet riisutaan niin, että toisen käden käsineeseen tartutaan käsineen ulkopinnalta ja vedetään käsine pois niin, että likainen puoli jää sisään. Paljas käsi työnnetään toisen käsineen suusta ja riisutaan suojakäsine pois niin, että käsineet jäävät sisäkkäin puhdas pinta ulospäin. Suojakäsineitä ei saa pestä tai desinfioida uudelleen käyttöä varten. Tutkimukset ovat osoittaneet, että kertakäyttöisiä suojakäsineitä desinfioitaessa niiden pintamateriaali pehmetä, jolloin mikrobit tarttuvat käsineisiin helpommin. Toistuva käyttö myös lisää suojakäsineiden reikiintymistä. Tärkeää on muistaa, ettei käsineiden käyttö korvaa hyvää käsihygieniaa ja käsihuuhteen käyttöä. (Routamaa & Ratia 2010, 162 163.) Käsien desinfiointi käsineiden riisumisen jälkeen on tärkeää myös, koska käsineiden valmistusprosessissa niihin saattaa syntyä pieniä reikiä. Osa näistä on silmin havaittavissa, osa löytyy vain tutkimuksissa esimerkiksi vedenlä-
16 päisevyystestiä käytettäessä. Kansainväliset standardit määräävät, että steriileistä leikkauskäsineistä saa vedenläpäisevyystestissä olla viallisia korkeintaan 1,5 %, epästeriileistä tutkimuskäsineistä korkeintaan 2,5 %. (Meurman 2007, 85.)
17 3 PÄIVYSTYSHOITOTYÖ Ihminen hakeutuu hoitoon päivystyspoliklinikalle sairastuttuaan äkillisesti tai tapaturman sattuessa. Päivystyspoliklinikalla työskentelevän hoitotyöntekijän kuuluu hallita teoreettista tietoa, omata taitoa itsenäiseen päätöksentekoon, kriittisyyttä sekä kokemusta tunnistaa tarpeita potilaan hoidossa. Hoitohenkilökunnan tulee osata sietää ja vastaanottaa potilaan kipu, tuska ja kärsimys. Päivystyksessä työskentelevältä hoitohenkilökunnalta odotetaan myös ymmärrystä potilasta kohtaan hänen sairastuttuaan, ottaen huomioon yksilöllisesti potilaan odotukset ja tarpeet. Jokapäiväisessä työssään hoitaja kohtaa monia erilaisia potilaita ja hänen on osattava kuunnella ja havainnoida potilasta. On tärkeää, että hoitaja kestää uusia, äkillisiä ja nopeasti vaihtuvia tilanteita. Päivystyksessä hoidetaan ihmisiä, jotka voivat olla vaikeasti loukkaantuneita tai monisairaita ja joiden peruselintoiminnot ovat heikentyneet tai voivat häiriintyä hetkenä minä hyvänsä. (Sillanpää & Koponen 2005, 23, 28 29.) Päivystyksessä hoidetaan myös usein potilaita, joilla on jonkinlainen infektio. Useimpien infektiopotilaiden sijoittaminen ei vaadi erityistoimenpiteitä, sillä riittää kun noudatetaan tavanomaisia varotoimenpiteitä. Tartuntavaarallisia tai infektioherkkiä potilaita varten saatetaan kuitenkin tarvita potilaan eristämistä muista potilaista. (Anttila 2005, 356). Opetusministeriö on laatinut kaikille valmistuneille sairaanhoitajille yhteiset kriteerit, jotka jokaisen valmiin sairaanhoitajan tulee täyttää, työskentelipä hän sitten päivystyspoliklinikalla tai jollain muulla erikoisalalla. Osaamiskriteereihin kuuluu eettinen toiminta, terveydenedistäminen, hoitotyön päätöksenteko, ohjaus ja opetus, yhteistyö, tutkimus ja kehittämistyö, johtaminen, monikulttuurinen hoitotyö, yhteiskunnallinen toiminta, kliininen hoitotyö sekä lääkehoito. (Opetusministeriö 2006.) Nämä kaikki osaamiskriteerit tulisi täyttää päivystyspoliklinikalla työskennellessä.
18 4 POTILAS- JA TYÖTURVALLISUUS Hoidon laatuun ja sen seurantaan kuuluu olennaisena osana potilasturvallisuus. Vastuun ottaminen potilaan hoidosta ja sen turvallisuuden toteutumisesta kuuluu yksilön lisäksi koko organisaatiolle. (THL 2011.) Oikeanlainen aseptiikka ja käsihygienia hoitotyössä on tärkeää sekä hoitajan että potilaan turvallisuuden kannalta. Potilaan turvaksi terveydenhoidossa on laadittu laki potilaan asemasta ja oikeuksista (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992), potilasvahinkolaki (Potilasvahinkolaki 1986) sekä terveydenhuoltolaki (Terveydenhuoltolaki 2010), joka tuli voimaan toukokuussa 2011. Potilaan turvana on myös valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta (ETENE), jonka tavoitteena on käsitellä terveydenhuoltoon ja potilaan asemaan liittyviä eettisiä kysymyksiä. Jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus hyvään ja laadukkaaseen hoitoon, jota laki potilaan asemasta ja oikeuksista käsittelee. Potilaalla on myös oikeus vaikuttaa hänelle tehtäviin tutkimuksiin ja oikeus vaikuttaa hoidon valintaan (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992). Laadukkaaseen hoitoon liittyy muun muassa oikeanlainen aseptinen toiminta potilaan hoidossa. Potilaalle voidaan näin ollen kertoa, että hän voi edellyttää häntä hoitavilta hoitajilta ja lääkäreiltä käsihuuhteen käyttöä. Ottamalla potilas mukaan käsihygienian toteutumisen tarkkailuun sitä voidaan mahdollisesti parantaa. Potilaalla on oikeus huomauttaa häntä hoitavaa henkilöä käyttämään esimerkiksi käsihuuhdetta ilman pelkoa hoitavan henkilön kielteisestä reaktiosta, koska loppujen lopuksihan käsihygienian laiminlyönti koituu potilaan itsensä haitaksi. (Syrjälä 2006.) Myös terveydenhuoltolaki velvoittaa terveydenhuoltohenkilöstöä toimimaan näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin perustuen sekä potilaalle annettavan hoidon on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua (Terveydenhuoltolaki 2010). Potilasvahinkolaissa turvataan potilaan oikeus saada korvausta virheellisen hoidon aiheuttamista vahingoista. Sairaalainfektio ei ole automaattisesti korvattava potilasvahinko, vaan lain mukaan tartunnan tai tulehduksen syy on selvittävä. Lisäksi laissa perustellaan, että potilaan on saatava tartunnan aiheuttaja hänen oman elimistönsä ulkopuolelta. Mikäli tulehduksen lähde on potilas itse,
19 potilasvakuutus ei korvaa tartuntaa. Vahinkolain tarkoituksena on siis korvata potilaalle virheellisen hoidon, eli huolimattomasti toteutuneen hygienian aiheuttamat vahingot. (Potilasvahinkolaki 1986; Sipponen & Valtonen 1996.) Myös tartuntatautilaissa otetaan huomioon sairaalainfektiot. Mahdollisimman hyvän hoidon toteuttamiseksi tartuntatautilain 3 määritteleekin sairaalainfektioiden torjunnan osaksi tartuntatautien vastustamistyötä (Tartuntatautilaki 1986). Valtakunnallisella tasolla sosiaali- ja terveysministeriön vastuulla on tartuntatautien vastustamistyön hallinnollinen ohjaus, lainsäädäntöä valmistellen ja viranomaispäätöksiä antaen (Ruutu, Lyytikäinen & Kotilainen 2010, 637 639; Tartuntatautilaki 1986). Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Potilasturvallisuutta taidolla ohjelman tavoitteena on saada haittatapahtumien ja hoitoon liittyvien kuolemien määrät puolittumaan vuoteen 2020 mennessä. Hoitoon liittyvät infektiot ovat hoidon yleisimpiä haittatapahtumia. Ohjelma koostuu kuudesta osiosta, joiden tavoitteena on tukea potilasturvallisuuden ymmärtämistä ja edistämistä kokonaisvaltaisesti. Toiminnan järjestelmällisellä johtamisella ja seurannalla sekä koulutuksen ja tutkimuksen avulla, nykyisten haittatapahtumien määrät voitaisiin jopa puolittaa. Potilasturvallisuuden edistämisen pitää olla järjestelmällistä ja suunnitelmallista ja ohjelman yhden osion tavoitteena on, että kaikkiin toimintayksiköihin laadittaisiin potilasturvallisuuden toimintasuunnitelmat. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011, 6 9, 17 18.) Myös sosiaali- ja terveysministeriöllä on käynnissä projekti, jonka tavoitteena on, että potilasturvallisuus saadaan asettumaan toiminnan rakenteisiin ja toimintatapoihin, jolloin hoito on vaikuttavaa ja turvallista. Tämä tavoite on asetettu saavutettavaksi vuoteen 2013 mennessä. Potilasturvallisuusstrategian mukaan potilasturvallisuutta tulisi korostaa ja se pitäisi nostaa yhdeksi tärkeäksi tavoitteeksi sosiaali- ja terveydenhuollossa. Strategian mukaan olisikin tärkeämpää siirtää huomio potilaille aiheutuvien haittojen vähentämiseen arvioimalla ja tutkimalla palvelujärjestelmää ja poistamalla siellä olevia riskejä yksittäisten työntekijöiden ja virheiden sijaan. Vaikka potilaan hoitoon osallistuvat henkilöt olisivat ammattitaitoista ja sitoutuneita työhönsä, potilasturvallisuuden horjuminen on silti mahdollista. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2009, 3, 11 12.)
20 Työturvallisuuslain (Työturvallisuuslaki 2002) tarkoituksena on parantaa työympäristöä ja työolosuhteita, sekä ennaltaehkäistä työtapaturmia ja terveyshaittoja. Lisäksi laissa määritellään työnantajan velvollisuudesta huolehtia työntekijälle oikeanlaiset suojavälineet työn toteuttamisessa. Myös työntekijällä on velvollisuus käyttää annettuja suojaimia ja suojavälineitä oikein. 4.1 Sairaalainfektiot ja -hygienian merkitys Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen määritelmän mukaan sairaalainfektioilla tarkoitetaan infektioita, jotka ilmenevät sairaalassa tai liittyvät toimenpiteeseen, joka on tehty sairaalassa. Useimmiten toimenpiteisiin liittyvät infektiot esiintyvät vasta potilaan saavuttua kotiin. (Lyytikäinen 2009.) Yleisimmin esiintyviä sairaalainfektioita ovat virtsatieinfektiot, sairaalasyntyinen sepsis (eli verenmyrkytys), suolistoinfektiot, hengitystieinfektiot, sairaalapneumonia (eli keuhkokuume) ja leikkausalueen infektiot (Von Schantz 2005, 22). Lyytikäisen, Kanervan, Aghten ja Möttösen (2005) valtakunnallisessa tutkimuksessa ilmeni, että vuonna 2005 tavallisimpia sairaalainfektioita olivat leikkausalueen infektio ja virtsatieinfektio. Potilaista 9 %:lla oli vähintään yksi sairaalainfektio. (Lyytikäisen, Kanervan, Aghten & Möttösen 2005.) Mikrobiryhmät, joihin kuuluvat bakteerit, virukset, sienet ja loiseläimistä lähinnä alkueläimet, aiheuttavat sairaalainfektioita. Mikrobit ovat eläviä ja lisääntymään kykeneviä olioita, eikä niitä ei voi paljaalla silmällä edes havaita, koska ne ovat kooltaan niin pieniä. Bakteerit lisääntyvät hyvissä olosuhteissa jopa yhden sukupolven noin 20 minuutissa. Tällä tavalla muutamissa tunneissa syntyy esim. bakteeriviljelymaljalle paljaalla silmällä havaittava tuhansien bakteerien muodostama pesäke. (Vuento 2010, 43.) Miksi sairaalahygienia on tärkeää? Sairaalainfektiot aiheuttavat huomattavaa sairastuvuutta ja kuolleisuutta, myös Suomessa. Vuonna 2005 Stakesin tilastossa oli yhteensä 804 456 hoitojaksoa aikuisten somaattisen erikoissairaanhoidon vuodeosastoilla, joista 48 000:een aikuisten hoitojaksoon liittyi vähintään
21 yksi sairaalainfektio ja arviolta 1 500 niistä johtaa kuolemaan. Potilaista joka toisella, jotka kuolivat saadun infektion myötävaikutuksesta, ei ollut välittömästi kuolemaan johtavaa perustautia hoitoon tullessaan. (Lyytikäinen, Kanerva, Ollgren & Virtanen 2005, 1699.) Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (Lyytikäinen 2009) mukaan Suomessa esiintyy vuosittain arviolta 50 000 sairaalainfektiota ja ne vaikuttavat 1 500 5 000 henkilön kuolemaan (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2009). Potilasvakuutuskeskuksen (PVK 2009) päätösten mukaan vuonna 2009 potilasvahinkona korvattiin yhteensä 2065 tapausta. Niistä 155 luokiteltiin infektiovahingoksi. Verrattuna vuoteen 2006 määrä on onneksi laskenut, jolloin korvattuja infektiovahinkoja oli 231. (Potilasvakuutuskeskus 2009.) Vaikka infektiovahinkojen määrä on vähentynyt, on tärkeää kiinnittää huomiota siihen, että infektioille altistuvien potilaiden määrä on lisääntynyt. Tähän ovat syynä ikääntyvä väestö ja ihmisen puolustusjärjestelmään kajoavien hoitojen yleistyminen, joka luo lisää haasteita oikeanlaisen sairaalahygienian toteuttamiseen. Lisäksi terveydenhuollon kustannuksissa pyritään säästämään, muun muassa potilaspaikkojen ja henkilöstön vähentämisellä, jolloin se luo selkeän uhan hoitoon liittyvien infektioiden lisääntymiselle. (Syrjälä 2010, 18.) Yleisin tartunnan lähde sairaalatartunnoissa on ihminen: potilas tai hoitohenkilökuntaan kuuluva. Mikrobin siirtyminen ihmisestä toiseen voi tapahtua useita eri teitä. Kosketus-, pisara- sekä ilmatartunta ovat hoitoon liittyvien infektioiden kannalta tärkeimmät tartuntatiet. (Vuento 2010, 54.) Mikäli potilas joudutaan tartunnan vuoksi eristämään muista potilaista, on olennaista sijoittaa potilas mieluiten yhden hengen huoneeseen ja tiedottaa potilaalle eristämistarpeesta, tartunnasta sekä ohjata potilasta hoitoon liittyvissä rajoituksissa ja käsihygieniassa. Hoitohenkilökunnan on huomioitava tällöin käsihygienia ja suojainten käyttö erityisen tarkasti. (Ylipalosaari & Keränen 2010, 186, 195; Helsingin kaupunki terveyskeskus 2010.) On hyvä muistaa, että hoitoon liittyviä infektioita näyttäytyy kaikilla terveydenhuollon tasoilla, ja myös avohoidossa voi kehittyä jopa kuolemaan johtavia infektioita. Eräs terveydenhoitaja oli tietämättään MRSA-kantaja (metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus) ja rokotti kahden viikon aikana 185 lasta eri rokotuspisteissä ja eri rokotteilla. Rokotetuista lapsista yhdeksän sairastui todennä-
22 köisesti rokotuskohdasta alkunsa saaneeseen MRSA-infektioon. Lapset olivat iältään viidestä kuukaudesta reilun vuoden ikäisiin. Yksi sairastuneista lapsista kuoli ja toinen lapsi sai vakavia neurologisia vaurioita. Yksi rokotetuista lapsista sai vaikean, useita leikkauksia vaativan nekrotisoivan faskiitin (infektio ihon ja lihaskerroksen välissä). Hoitajalla oli ollut rokotusten aikana nuha ja oletetaan että sen vuoksi hän eritti tavallista enemmän MRSA:ta nenän limakalvoille. Tapauksessa kävi ilmi, ettei terveydenhoitaja ollut käyttänyt käsihuuhdetta rokotettavien pikkupotilaiden välissä. (Chi Tuong ym. 2007, 2 3.) 4.2 Sairaalahygienian laiminlyönti Terveydenhuollon säästöt, lyhytkestoiset työsuhteet ja niiden aiheuttama epävarmuus ja jatkuva paine heikentävät työilmapiiriä ja tarkkaavaisuutta työssä. Tavanomaisten varotoimien toteuttamiseen ei jää aikaa, koska henkilökunta on ylikuormitettu. Kiireen keskellä henkilökunnalle ei välttämättä jää aikaa miettiä, toteutuivatko kaikki hoitoon liittyvien infektioiden torjuntatoimet. (Syrjälä 2010, 31 32.) Suomessa hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyys on samaa tasoa kuin monissa muissa Euroopan maissa (Lyytikäinen ym. 2005 a), mutta vähintään viidennes sairaalainfektioista olisi ehkäistävissä. On huomattu, että henkilökunnan perustietämyksen lisäämisellä, henkilökohtaisen palautteen antamisella ja käsihuuhteen käytön lisäämisellä on voitu vaikuttaa infektioiden vähenemiseen. (Syrjälä 2005 b, 1673). Vastasyntyneiden teho-osastolla tehdyssä tutkimuksessa ilmeni, että potilailla oli nelinkertainen riski saada hoitoon liittyvä infektio ylikuormituksen ja henkilökunnan alimiehityksen aikana (Syrjälä 2010, 31). On pohdittu myös sitä, että tulisiko hoitoon liittyvien infektioiden julkisuutta lisätä Suomessa, jos se parantaisi hoidon laatua. Näin myös terveydenhuollon palveluita käyttävät kansalaiset saisivat tietää, miten sairaalainfektioiden torjuntavelvoitetta oikeasti noudatetaan terveydenhuollossa. (Suomalainen 2010, 94 95.) Eija Silvennoisen (2003) tutkimuksen mukaan vielä vuonna 2003 asiakastyössä toimivista 44 % oli sitä mieltä, että kädet tulee pestä suojakäsineiden käytöstä huolimatta ennen asiakaskontaktia. Vastaajista 25 % ajatteli, että kädet tulee
23 pestä myös asiakaskontaktin jälkeen suojakäsineiden käytöstä huolimatta. Lähes puolet vastaajista katsoi, että kädet tulee desinfioida ennen asiakaskontaktia ja yli puolen mielestä kädet tulee desinfioida asiakaskontaktin jälkeen myös suojakäsineiden käytön yhteydessä. Tutkimuksessa ilmeni että 96 % oli täysin tai osittain sitä mieltä, että suojakäsineet tulee vaihtaa aina uusiin jokaiseen uuteen asiakaskontaktiin mentäessä. Vain 7 % vastaajista ajatteli, että suojakäsineitä voi pestä ja käyttää uudelleen.
24 5 AMMATILLISEN OSAAMISEN KEHITTÄMINEN JA YLLÄPITÄMINEN Suomen sairaanhoitajaliiton laatimissa sairaanhoitajien eettisissä ohjeissa kehotetaan sairaanhoitajia pitämään yllä omaa ammatillista osaamista. Itsensä ja ammattitaitonsa kehittäminen kuuluu jokaiselle sairaanhoitajalle henkilökohtaisesti. Myös hoitotyön laatuun ja sen kehittämiseen tulee kiinnittää huomiota eettisten ohjeiden mukaan jokaisen hoitoyhteisössä toimivan hoitajan toimesta. (Suomen sairaanhoitajaliitto 1996.) Terveydenhuollon ammattihenkilöistä laaditussa laissa (Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 1994) velvoitetaan terveydenhuollon ammattihenkilöitä soveltamaan yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja koulutuksensa mukaisesti. Terveydenhuollon ammattihenkilö on lain mukaan velvollinen ylläpitämään ja kehittämään ammattitoiminnan edellyttämää ammattitaitoa sekä perehtymään ammattitoimintaansa koskeviin säännöksiin ja määräyksiin. Käsihygienia on hyvä esimerkki siitä, että käytännön tiedot, taidot ja asenteet muodostavat yhtälön, joihin kaikkiin tulisi voida vaikuttaa koulutuksella. Yleensä hoitohenkilökunnalla on tietoa siitä kuinka tulisi toimia, mutta käytännössä toimitaan kuitenkin toisin kuin on opetettu. Käytännöstä opitut tavat vaikuttavat hyvin paljon käytännön hoitotilanteisiin, kun toimitaan samoin, kuin muutkin toimivat. Taitojen ja tietojen opettamisessa on eroavaisuuksia. Taidot ovat käytännön työtä ja niitä on sen vuoksi helppo opettaa. Taitoja voidaan opetella käytännössä tai esimerkiksi laboraatiotunneilla. Käytännön työskentelyä voidaan myös mitata esimerkiksi havainnoimalla. Tieto taas sisältää teoriaa ja tosiasioita. Sitä voidaan opettaa ja sen opettaminen voi tapahtua työpaikalla tai sen ulkopuolella. Tieto voi sisältää mm. todisteita käsihygienian tehosta. Asenteet ovat kriittinen tekijä yksilön oppimisessa, koska asenteet ovat uskomuksia. Asenteisiin vaikuttavat oma elämänkokemus ja työkokemus. Asenteisiin on vaikea vaikuttaa, eikä niitä voida opettaa. Henkilökunnan on vain uskottava, että heidän tulee muuttua muuttaakseen käytäntöjään. Tieto ja koulutus eivät sellaisenaan innosta oikeanlaisen käsihygienian toteuttamiseen. Perinteisestä koulutuksesta, joka
25 järjestetään vain kerran, on yleensä varsin lyhyt hyöty, sillä hygieniakäytännöissä tapahtuu positiivisia muutoksia tutkimusten mukaan enintään viikon ajaksi. Tutkimuksissa onkin esitetty, että käsihygieniaa saadaan tehostettua parhaiten monipuolisella lähestymistavalla. Tämä tarkoittaa siis koulutusta, kirjallista materiaalia, jatkuvaa palautetta sekä käsihuuhteiden sijoittelua tarkoituksenmukaisiin paikkoihin. Myös potilaat voisivat muistuttaa henkilökuntaa käsihuuhteen käytössä ja mediaa voitaisiin käyttää entistä enemmän hyödyksi. (Routamaa & Kurvinen 2006, 299 300, 302.)
26 6 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET Opinnäytetyön tarkoituksena on kuvata havainnoiden, miten suojakäsineiden käyttö toteutuu päivystyspoliklinikan hoitohenkilökunnan toiminnassa potilaan hoitotoimenpiteen yhteydessä. Lisäksi tarkoituksena on selvittää haastatellen miten suojakäsineiden käyttö toteutuu päivystyspoliklinikan hoitajien näkemysten mukaan potilaan hoitotoimenpiteen yhteydessä. Opinnäytetyömme pyrkii vastaamaan tutkimuskysymyksiin: 1. Miten suojakäsineiden käyttö toteutuu päivystyspoliklinikan hoitajien toiminnassa potilaan hoitotoimenpiteen yhteydessä? 2. Miten suojakäsineiden käyttö toteutuu päivystyspoliklinikan hoitajien näkemysten mukaan potilaan hoitotoimenpiteen yhteydessä? Opinnäytetyön tavoitteena on lisätä hoitohenkilöstön kiinnostusta käsihygieniaan ja tietämystä käsihygienian ja suojakäsineiden käytön merkityksestä infektioiden torjunnan kannalta. Lisäksi tavoitteena on, että hoitajat oppisivat kiinnittämään paremmin huomiota omaan aseptiseen käyttäytymiseen, jolloin potilas saa myös turvallista ja laadukasta hoitoa. Tutkimustuloksia voidaan hyödyntää päivystyspoliklinikan hoitohenkilökunnan koulutustilaisuuksissa, jotka koskevat käsihygieniaa. Opinnäytetyön kautta henkilökunta saa uusinta tietoa käsihygieniasta ja suojakäsineiden käytöstä ja työn tulosten avulla he pystyvät kiinnittämään huomiota mahdollisiin puutteellisiin kohtiin ja kehittämään toimintaansa.
27 7 OPINNÄYTETYÖN TOTEUTUS JA TUTKIMUSMENETELMÄT Keväällä 2010 2011 keskityimme viitekehyksen luontiin. Syksyllä ja talvella 2011 2012 keräsimme havainnointi- sekä haastatteluaineiston päivystyksessä ja kävimme läpi tuloksia. Opinnäytetyö on työelämälähtöinen ja se tehtiin sairaalan hygieniahoitajan pyynnöstä, koska heille oli ajankohtaista selvittää käsihygienian toteutumista ja suojakäsineiden käyttöä hoitotyössä. Sovimme hygieniahoitajan kanssa tapaamisia, joissa mietimme työmme rakennetta ja sen etenemistä. Valitsimme opinnäytetyön toteuttamismenetelmäksi ensin havainnoinnin, jotta nähdään miten käytännön työssä toimitaan. Prosessin edetessä halusimme lisätä opinnäytetyön menetelmäksi myös haastattelun, jotta saisimme selville, mitkä asiat vaikuttavat suojakäsineiden käyttöön, oli se sitten hyvää tai huonoa. Opinnäytetyötä varten anoimme tutkimusluvan. Opinnäytetyömme tutkimusosio toteutettiin kahdessa vaiheessa ja kahdella aineistonkeruumenetelmällä eli tutkimus on ns. monistrateginen, jossa kvantitatiivisen tutkimuksen jälkeen tutkimusta täydennettiin kvalitatiivisella menetelmällä. Monistrategisen tutkimusotteen tarkoitus onkin saada lisää erilaisia näkökohtia samasta asiasta. (Hirsjärvi& Hurme 2000, 28 32.) Ensimmäisessä vaiheessa tutkimme hoitajien toimintaa havainnoimalla ja toisessa vaiheessa tutkimme hoitajien näkemyksiä haastattelemalla. Kahden menetelmän yhdistäminen lisää tutkimuksen luotettavuutta (Hirsjärvi & Hurme 2000, 38), sillä haastattelu selittää havainnoinnista saatuja tuloksia ja näin saadaan tietoa kahdesta hieman erilaisesta asiasta, toimintatavoista ja näkemyksistä. Havainnoimalla nähtiin miten hoitotyössä todellisuudessa toimitaan ja haastatellen saatiin selville hoitajan näkemyksiä oikeanlaisesta käsihygieniasta ja selitystä sille, miksi toimitaan tietyllä tavalla sekä mitkä tekijät vaikuttavat käsihygienian toteutumiseen tai laiminlyöntiin.
28 Tutkimukseen osallistuvat henkilöt ovat sairaalan päivystyspoliklinikalla työskenteleviä hoitajia. Hoitajien toiminnassa havainnoimme käsihygienian toteutumista ja erityisesti suojakäsineiden käyttöä havainnointilomakkeen avulla. Yhtä hoitajaa havainnoitiin kahden toimenpiteen ajan potilashuoneessa neljän viiden päivän ajan, niin, että tutkimukseen osallistui 30 hoitajaa (n=60). Havainnointi toteutettiin ajalla 31.10. 22.11.2011. Havainnointiin osallistuvat henkilöt valittiin harkinnanvaraisella otannalla ja he ovat päivystyksessä työskenteleviä perus-, lähi- ja sairaanhoitajia, joilla on vakituinen toimi, sijaisia tai opiskelijoita ei siis otettu havainnoinnissa huomioon. Opinnäytetyöhön ei valittu kovin suurta määrää tutkittavia, sillä tärkeämpää on aineiston laatu (Eskola & Suoranta 1998, 18). Ennen tutkimuksen toteuttamista lähetimme hoitajille tiedotteen (Liite 1), jossa kerroimme mitä tutkimme ja milloin. Hoitajilla oli siis oikeus kieltää meitä havainnoimasta hänen toimintaansa ennen havainnoinnin aloittamista. Näin pidimme huolen, että ihmisarvo ei tullut loukatuksi. Hoitajat osallistuivat työhömme antamalla meidän havainnoida kunkin hoitajan toimintaa kahden hoitotoimenpiteen aikana. Havainnointitilanteet eivät edellyttäneet tutkittavilta aktiivista osallistumista. Havainnoinnin jälkeen haastattelimme päivystyksessä kuusi hoitajaa (n=6), jotka osallistuivat haastatteluun vapaaehtoisesti. Haastattelut toteutettiin aikavälillä 22.11. 03.12.2011. Jotta haastatteluista saatiin mahdollisimman paljon tietoa, niin hoitajat saivat tutustua haastattelukysymyksiin etukäteen, jolloin heillä oli aikaa koota ajatuksiaan ja miettiä rauhassa vastauksia (Tuomi & Sarajärvi 2009, 73). 7.1 Tutkimusaineiston keruumenetelmät Havainnointi on yksi tieteellisen tutkimuksen perusmenetelmistä ja se sopii tutkimuksiin, joissa halutaan saada selvyyttä yksittäisen ihmisen toiminnasta ja hänen vuorovaikutuksestaan toisen ihmisen kanssa. Havainnoimalla ihmisiä, saadaan myös selville esimerkiksi sitä, toimivatko he annettujen ohjeiden mukaisesti tai niin kuin he sanovat toimivansa. Aineiston keräämistä varten havainnointi on hyvä tapa niin määrällisenä kuin laadullisenakin tutkimusmenetelmänä. (Laitinen 1998, 24; Vilkka 2007, 37 38.)
29 Valitsimme kaksi tutkimusmetodia, joista toinen on kvantitatiivinen eli määrällinen tutkimusmenetelmä ja se toteutetaan havainnoimalla. Havainnointitapoja on yhteensä viisi, joita ovat tarkkaileva, osallistuva ja aktivoiva havainnointi, kokemalla oppiminen sekä piilohavainnointi. (Grönfors 2007, 156; Vilkka 2007, 42) Tässä työssä keskityimme tarkkailevaan havainnointiin. Tämä tarkoittaa sitä, että emme osallistuneet tutkimuskohteemme toimintaan, vaan tarkkailemme tutkimuskohdetta ulkopuolisena. Tällöin havainnointitilanteessa tavoitteena on oppia katsomalla. Jotta tarkkailun avulla voidaan tuottaa erityisesti kvantitatiiviseen tutkimusmenetelmään soveltuvia aineistoja, jotka ovat mitattavissa olevia, on tarkkailun oltava aina ennalta jäsenneltyä ja järjestelmällistä. (Laitinen 1998, 42 43; Vilkka 2006, 43; Grönfors 2007, 157.) Toinen tutkimusmetodeistamme on kvalitatiivinen eli laadullinen. Tutkimushaastattelumuotoja ovat lomakehaastattelu, teemahaastattelu ja avoin haastattelu. Näistä vaihtoehdoista valitsimme teema- eli puolistrukturoidun haastattelun. Jotta tutkimusongelmaan saataisiin vastauksia haastattelemalla, olisi välttämätöntä poimia tutkimusongelmasta keskeiset teema-alueet. Tutkimushaastattelun aikana kysymysten järjestyksellä ei ole merkitystä, eivätkö haastatteluun osallistuvat ole pelkästään tiedon hankkimisen välineitä, vaan tutkimuksen tulisi lisätä myös haastateltavien ymmärrystä asiasta ja vaikuttaa heidän ajattelu- ja toimintatapoihin. (Vilkka 2005, 100 101.) Havainnoinnin jälkeen haastattelimme harkinnanvaraisella otannalla valittuja hoitajia päivystyksessä, niin että heitä on yhteensä kuusi. Kaikki haastatellut olivat osallistuneet myös havainnointiin. Haastattelu toteutettiin teemahaastatteluna ja sen tavoitteena oli selvittää miten suojakäsineiden käyttö toteutuu hoitajien näkemysten mukaan päivystyspoliklinikalla. Haastattelukysymyksiä on 12 (Liite 2) ja ne on jaettu kolmeen teemaan. Teemat laadittiin havainnointilomakkeen ja teorian pohjalta. Ensimmäinen teema käsittelee hoitajiennäkemyksiä käsihygienian toteutumisesta hoitotoimenpiteiden yhteydessä. Toinen teema käsittelee päivystyspoliklinikan toiminnan vaikutuksia käsihygienian toteuttamiseen. Kolmas teema käsittelee ammatillisen osaamisen ylläpitämistä. Haastattelulla pyrittiin selvittämään miten suojakäsineiden käyttö toteutuu päivystyspoli-