Toimenpideohje torjuntatoimista tuhkarokkotapausten yhteydessä Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin alueella Sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikkö Laadittu 10.7.2013 (Harri Marttila) 1
SISÄLLYSLUETTELO Versio 1.2: www-linkit tarkastettu ja uudelleenohjattu 1 Tuhkarokko... 3 2 Tuhkarokkoimmuniteetti suomalaisilla... 3 3 Kliininen tuhkarokkoepäily... 3 4 Diagnostiikka... 4 5 Tuhkarokko on ilmoitettava tartuntatauti... 4 6 Tuhkarokkoon sairastuneen hoitopaikan valinta... 4 7 Altistuneiden kartoitus... 5 8 Altistuneiden määrittely... 5 9 Altistuneiden suojauksen työnjako... 6 10 Altistuneiden suojaukseen käytettävät valmisteet ja niiden annostelu... 6 Sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikkö Laadittu 10.7.2013 (Harri Marttila) 2
Toimenpideohje torjuntatoimista tuhkarokkotapausten yhteydessä Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin alueella Tämä ohje perustuu THL:n suositukseen 3/2011: http://www.julkari.fi/handle/10024/80381, ja tämä ohje on tarkoitettu käytettäväksi yhdessä THL:n suosituksen kanssa. 1 Tuhkarokko Erittäin herkästi tarttuva; kosketus-, pisara- sekä ilmatartunta Voi tarttua myös kontaminoituneiden pintojen välityksellä Sairaalahoitoa tarvitsevat potilaat hoidetaan ilmaeristyksessä Itämisaika tartunnasta ensioireiden alkuun yleensä 9-11 vrk, voi vaihdella 7-21 vrk välillä Tartuttavuus: Potilas tartuttava 4 vrk ennen ihottumaa (1 vrk ennen oireita) 4 vrk ihottuman puhkeamisen jälkeen Hyviä kuvia tuhkarokkoon liittyvästä ihottumasta on mm. Duodecimin Lääkärin tietokannoissa http://www.terveysportti.fi/ Hoitoon osallistuvalla työntekijällä on oltava suoja tuhkarokkoa vastaan (rokotus x 2 tai aiemmin sairastettu tauti). Kaikkien terveydenhuollon työntekijöiden on oltava tietoisia immuniteetistaan tuhkarokon suhteen. Mikäli työntekijä on syntynyt vuoden 1960 jälkeen ja hän ei ole sairastanut tuhkarokkoa tai hän ei ole saanut kahta MPR-rokotusta, on ehdottoman suotavaa, että hän hakeutuu terveyskeskukseen tai työterveyshuoltoon MPR-rokotusta varten. 2 Tuhkarokkoimmuniteetti suomalaisilla Rokotukset aloitettiin 1975 Vuodesta 1982 lähtien MPR-rokote (Tuhkarokko-sikotauti-vihurirokko -rokote) Ensimmäisen MPR-rokoteannoksen kattavuus Suomessa pikkulapsilla on ollut noin 97 % Jokaiselle suositellaan kahta MPR-rokotusta vähintään puolen vuoden välein, mieluiten 2-3 vuoden välein. Suomessa ennen vuotta 1960 syntyneiden katsotaan sairastaneen luonnollisen tuhkarokon. Osa 1960 1970 luvulla syntyneistä ei ehtinyt sairastaa tuhkarokkoa eikä saada rokotusta ennen rokotusohjelman aloittamista, minkä vuoksi he ovat alttiita taudille. Alle 6 kk ikäisen immuniteetti = äidin immuniteetti 3 Kliininen tuhkarokkoepäily Tuhkarokkoa on syytä epäillä henkilöllä, Jolla on kuume + ihottuma+ yskä ja/tai nuha ja/tai konjuktiviitti JA joka ei ole sairastanut tuhkarokkoa tai saanut täydellistä rokotesarjaa JA joka on ollut äskettäin alueella, jossa esiintyy tuhkarokkoa tai ollut kontaktissa tuhkarokkoa sairastavaan henkilöön Sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikkö Laadittu 10.7.2013 (Harri Marttila) 3
4 Diagnostiikka Kliinisen epäilyn herättyä diagnoosi pitää varmistaa mahdollisimman nopeasti mikrobiologisin näyttein. Potilasta ei ole syytä lähettää sairaalaan pelkästään diagnoosin varmistamista varten, vaan näytteet voidaan ottaa myös avoterveydenhuollossa. Näytteet tutkivaan laboratorioon on syytä olla yhteydessä puhelimitse ennen näytteiden lähettämistä. THL:aan lähetettävien näytteiden mukana on oltava MPR-lähete: http://www.thl.fi/attachments/infektiotaudit/tavy/thl_mpr_lomake_17122012.pdf THL:n MPR-laboratorio suorittaa tutkimukset maksutta, mutta lähettäjä vastaa kuljetuksen järjestämisestä ja kuljetuskustannuksista. Tuhkarokkotutkimuksia tehdään myös Turun yliopiston virusopin laboratoriossa, joka laskuttaa tutkimuksista, mutta toisaalta näytteiden kuljettaminen virusopille on nopeampaa ja edullisempaa kuin THL:lle. THL; MPR-laboratorio: puh 020 610 8366 tai 020 610 8365 I seeruminäyte 5 ml:n seerumi-geeliputkeen Sylkinäyte puhtaaseen putkeen kuten likvorputkeen Nielunäyte puuvillapäisellä vanutikulla puhtaaseen putkeen Virtsanäyte 2-3 ml puhtaaseen putkeen Turun Yliopisto, virusoppi Immuniteettitutkimukset (altistuneet) tai akuutin infektion (IgM) määritys: S-MorbAb (KL 2815). Vastaus valmistuu noin vuorokaudessa, mikäli laboratoriolla on ennakkotieto tutkimuksen indikaatiosta. Seeruminäyte toimitetaan suoraan Turun yliopistolle, virusoppi Soita 02 333 7476 (laboratorio) tai 02 333 7463 (toimisto) ja informoi etukäteen, että kyseessä kiireellinen tuhkarokkonäyte, sillä muussa tapauksessa näytteet päätyvät viikon normaaliin sarjaan päivien viiveellä. Tuhkarokko-PCR: MorbNhO (KL 13014), virtsa, nielutikku ja sylki. Kaikki kolme näytettä sisältyvät yhteen pyyntöön. Informoi etukäteen tutkimuksen tarpeesta kuten seeruminäytteen kohdalla 5 Tuhkarokko on ilmoitettava tartuntatauti Ilmoitus potilaan kotikunnan/ oleskelukunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille puhelimitse Ilmoitus VSSHP:n Sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikköön puhelimitse virka-aikana (02 3133598) ja päivystysaikana TYKS sisätautipäivystäjä (02 3132008) tai lastentautien päivystäjä 02 3131420). THL tartuntatautilääkäri 020 610 8557 (virka-aikana) Hoitava lääkäri tekee kirjallisen tai sähköisen lääkärin tartuntatauti-ilmoitus A:n THL:n tartuntatautirekisteriin. Linkki THL:n ohjeeseen Ohjeet lääkäreille, terveyskeskuksille ja sairaanhoitopiireille : http://www.julkari.fi/handle/10024/78348 6 Tuhkarokkoon sairastuneen hoitopaikan valinta Tuhkarokkopotilasta ei ole aina välttämätöntä lähettää sairaalahoitoon, vaan lieväoireisia potilaita voidaan hoitaa myös kotona. Sairaalahoidon tarve määräytyy potilaan kliinisen voinnin ja mahdollisten riskitekijöiden kuten immuunipuutteisuuden perusteella. Mikäli tuhkarokkopotilas tai sellaiseksi perustellusti epäilty päätetään lähettää sairaalaan, on siitä ehdottomasti neuvoteltava etukäteen puhelimitse ja sovittava sairaalaan saapumisesta. Hallittu sairaalaan saapuminen on tärkeätä järjestää tuhkarokkoon liittyvän suuren tartuttavuuden vuoksi, jotta vältyttäisiin enemmiltä tuhkarokkoaltistumisilta. Tavoitteena on, että potilas voitaisiin siirtää suoraan sairaalan ilmaeristyshuoneeseen ilman käyntiä päivystyspoliklinikalla. Sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikkö Laadittu 10.7.2013 (Harri Marttila) 4
Mikäli tuhkarokkopotilaan tai sellaiseksi perustellusti epäillyn katsotaan tarvitsevan sairaalahoitoa, ota yhteyttä: Lapsipotilaat alle 16 vuotta: Aikuispotilaat 16 vuotta: Kaikkina aikoina: Lasten infektio-osasto 415, josta puhelu ohjataan osastonlääkärille tai päivystäjälle, puh (02) 313 1415. Virka-aikana arkipäivinä klo 08 15: Infektio-osasto 014, puh (02) 313 1014. Päivystysaikana klo 15 08 ja muina päivinä: TYKS sisätautien ensiapupäivystäjä, puh (02) 313 2008. 7 Altistuneiden kartoitus Kontaktikartoitus voidaan aloittaa heti perustellun tuhkarokkoepäilyn ilmenemisen jälkeen, mutta varsinainen altistuneiden jäljitys käynnistetään vasta diagnoosin varmistuttua. Suomessa ennen vuotta 1960 syntyneiden katsotaan sairastaneen luonnollisen tuhkarokon ja heidän jäljittämisensä epidemioissa ei ole tarpeen. Kontaktikartoituksen aloittaa potilasta hoitava lääkäri tai sairaanhoitaja, joka selvittää haastattelemalla potilaan kontaktit mahdollisen tuhkarokon tartuttavuusajalta. Kontaktikartoitusta varten tämän ohjeen lopussa on lomake, jonka kartoittaja täyttää ja toimittaa tartuntataudeista vastaaville tahoille. Erityisen tärkeää on selvittää, onko altistuneiden joukossa rokottamattomia pikkulapsia, raskaana olevia tai immuunipuutteisia. Potilaan lähikontaktit henkilötietoineen ovat helposti saatavissa, samoin vastaanotolla samaan aikaan oleskelleiden kontaktien tiedot. Hoitavan tahon ei edellytetä laativan täydellistä kontaktikartoitusta, vaan kunnan tartuntataudeista vastaava lääkäri ja VSSHP:n SHYG-yksikkö täydentävät tietoja omilla kartoituksillaan. Huomioita on kiinnitettävä ainakin seuraaviin asioihin: Potilaan kanssa samassa taloudessa asuvat ihmiset (nimi, syntymäaika, kotikunta) Seurustelukumppani (nimi, syntymäaika, kotikunta) Muut läheiset ystävät ja sukulaiset (nimi, syntymäaika, kotikunta) Työtoverit (työpaikka, sijaintikunta) Päiväkoti- tai koulutoverit (koulun tai päiväkodin nimi, luokka tai hoitoryhmä) Harrastuskontaktit (esim. urheiluseura tai partiolippukunta, ryhmän nimi) Matkat julkisilla liikennevälineillä (kulkuväline, matkareitti, matkan ajankohta, paikka- tai hyttitiedot) Mahdolliset aiemmat terveydenhuoltokontaktit tartuttavuusaikana (laitos, ajankohta) Samaan aikaan tai 2 tunnin kuluessa vastaanottotiloissa olleet ihmiset, kun perusteltu epäily tuhkarokosta on ilmennyt (nimi, syntymäaika, kotikunta). Huomioi myös potilaiden saattajat. Muut mahdolliset kontaktit Kontaktikartoitusilmoitus toimitetaan viipymättä: Potilaan kotikunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille VSSHP:n Sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikköön, fax (02) 313 1786 8 Altistuneiden määrittely Kuntien tartuntataudeista vastaava(t) lääkäri(t) ja VSSHP:n SHYG-yksikkö identifioivat suojausta tarvitsevat altistuneet yhteistyössä, ja laajentavat alkuperäistä kontaktikartoitusta harkintansa mukaan. Altistuneeksi määritellään henkilö, joka on ollut tartuttavuusaikana samassa tilassa samanaikaisesti tai 2 tunnin kuluessa siitä kun tuhkarokkopotilas on poistunut tilasta eikä hänellä ole suojaa tuhkarokkoa vastaan. Erityisen tärkeää on huomioida pikkulapset, raskaana olevat, immuunipuutteiset henkilöt ja 1960 70-luvulla syntyneet henkilöt. Altistuneet, joiden katsotaan tarvitsevan joko MPR-rokotteen tai immunoglobuliinihoidon, ohjataan terveydenhuollon toimintayksikköön sen toteuttamista varten. Sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikkö Laadittu 10.7.2013 (Harri Marttila) 5
9 Altistuneiden suojauksen työnjako Tuhkarokolle altistuneiksi identifioitujen potilaiden suojaus MPR-rokotteella tai immunoglobuliinilla toteutetaan yhteistyössä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken. MPR-rokotteet ja i.m.- immunoglobuliinipistokset annetaan altistuneille perusterveydenhuollon toimipisteissä ja i.v.- immunoglobuliinihoitoa tarvitsevat potilaat ohjataan erikoissairaanhoitoon. Tämän vuoksi kaikkien terveyskeskusten/ kuntayhtymien on huolehdittava, että MPR-rokotetta on viivytyksettä saatavana kaikkina (pää)- toimintapisteen aukioloaikoina. Lisäksi kunkin terveyskeskuksen/ kuntayhtymän on järjestettävä, että immunoglobuliinia on saatavissa toimipisteeseen 24 h kuluessa tarpeen toteamisesta ja selkeästi ohjeistettava immunoglobuliinin hankinta paikallisesti omissa toimintapisteissään. MPR-rokotetta ja immunoglobuliinia on saatavissa ainakin Turun terveyskeskuksen ja TYKS:n sairaala-apteekeista päivystyksellisesti. Vaikka altistuneiden suojaus on suoritettava nopeasti, niin kaikkea toimintaa ei tarvinne järjestää viikonpäivästä tai vuorokauden ajasta huolimatta päivystyksellisesti, mikäli se on altistuksen aikajänteen ja altistuneen terveystietojen perusteella mahdollista. Varmistuneen tuhkarokkotapauksen ei-immuunit lähialtistuneet ja muut helposti saavutettavat ryhmät kannattaa rokottaa päivystyksellisesti, mikäli altistumisen alkamisesta on kulunut vähemmän kuin 3 vrk. Immunoglobuliinihoidon aikaikkuna on pidempi, ja tapauskohtaisesti on harkittava voidaanko immunoglobuliinin anto siirtää tapahtuvaksi päiväsaikaan. Immuunipuutteisten ja ei-immuunien raskaana olevien potilaiden sekä alle 18 kk ikäisten rokottamattomien lasten kohdalla suojauksessa ei ole syytä viivytellä, vaan heille tarjotaan suojaus päivystyksellisesti. Mikäli potilaan todetaan tarvitsevan tuhkarokkosuojauksen päivystyksellisesti eikä siihen ole mahdollisuuksia perusterveydenhuollossa, pitää potilas lähettää päivystyslähetteellä TYKS:n lastenklinikan päivystykseen tai sisätautien ensiapuun. Lähetteessä on mainittava tuhkarokkoaltistuksen aika sekä lähettäjän arvio potilaan tarvitsemasta suojasta. I.v.-immunoglobuliinihoidon tarvitsevat tuhkarokkoaltistuneet kutsutaan TYKS:sta käsin erikoissairaanhoitoon. Alle 16-vuotiaille i.v.-immunoglobuliini annetaan TYKS:n lastenklinikalla ja tätä vanhemmille aikuisten infektio-osastolla 014. Jos perusterveydenhuollon vastaanotolla tästä huolimatta todetaan i.v.-immunoglobuliinia tarvitseva potilas, lähetetään hänet TYKS:n päivystykseen ylläkuvatusti. 10 Altistuneiden suojaukseen käytettävät valmisteet ja niiden annostelu 3 vrk:n sisällä altistumisesta annetaan MPR-rokote, mutta mikäli aikaikkuna on umpeutunut tai rokote on vastaaiheinen, annetaan 7 vrk:n kuluessa immunoglobuliinia. Lue myös THL: suositus 3/2011 ennen MPR-rokotteen tai immunoglobuliinivalmisteen antamista. MPR-rokote (sisältää eläviä, heikennettyjä viruksia) Annetaan (mielellään 3 vuorokauden=72 tunnin kuluessa altistuksesta) niille altistuneille, jotka eivät ole sairastaneet tuhkarokkoa tai saaneet sitä vastaan kahta rokotusta Vasta-aiheet: Alle 6 kuukauden ikäiset lapset, raskaana olevat, aktiivista tuberkuloosia sairastavat tai immuunipuutteiset potilaat Aiemmin sairastettu MPR-tauti tai aiemmat rokotukset eivät ole vasta-aiheita MPR-rokotuksen antamiselle Allergologin konsultaatio MPR-rokotteen antamisesta, jos on Todettu välitön yliherkkyys neomysiinille tai Anafylaktiseen reaktioon johtanut kananmunaproteiini- tai liivateallergia tai Aiemman MPR-rokotuksen yhteydessä ilmennyt anafylaksian oireita Rokoteannos on sekä lapsille että aikuisille 0.5 ml ja antotapa joko ihonalaisesti (s.c.) tai lihakseen (i.m.) Raskaaksi tulemista on vältettävä kuukauden ajan rokotteen saamisesta (lähde: CDC) Imettävälle äidille voidaan antaa MPR-rokotus (lähde: CDC) Sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikkö Laadittu 10.7.2013 (Harri Marttila) 6
Immunoglobuliini Annetaan 7 vuorokauden kuluessa altistuksesta niille Joille MPR-rokote on vasta-aiheinen 6 kuukautta täyttäneille pikkulapsille (yleensä alle 14 18 kuukauden ikäiset), jotka eivät ole saaneet yhtään MPR-rokotusta ennen altistusta eivätkä ole ehtineet saada MPR-rokotusta 72 tunnin kuluessa altistuksesta Avohoidossa lihakseen (i.m.) lapsille ja raskaana oleville Lapsille 0.5 ml/kg, maksimiannos 5 ml, pistetään syvälle lihakseen (pakara/reidet) hitaana injektiona, yhteen pistokohtaan enintään 2 ml Raskaana oleville annos on painosta riippumatta 15 ml, pistetään syvälle lihakseen (pakara/reidet) hitaana injektiona, yhteen pistokohtaan enintään 5 ml Sairaalassa suonensisäisesti (i.v.) 0.15 g/kg immuunipuutteisille Immunoglobuliinin annon jälkeen henkilöä tulee seurata vähintään 30 min ajan TYKS:n apteekissa olevia eri vaihtoehtoja sopivaksi immunoglobuliiniksi ovat: Gammanorm 165 mg/ml, Ensisijaisesti ihonalaisesti (s.c.), tarv. lihakseen (i.m.) Subcuvia 160 mg/ml Ensisijaisesti ihonalaisesti (s.c.), tarv. lihakseen (i.m.) Gammagard 50 mg/ml, 100 mg/ml Suonensisäisesti (i.v.) Kiovig 100 mg/ml Suonensisäisesti (i.v.) Nanogam 50 mg/ml Suonensisäisesti (i..v.) Sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikkö Laadittu 10.7.2013 (Harri Marttila) 7
Täytetty lomake toimitetaan viipymättä potilaan kotikunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille ja VSSHP:n SHYG-yksikköön (fax 02 313 1786) Tuhkarokkoepäillyn potilaan kontaktikartoituslomake VSSHP 2011 Täyttäjän nimi Täyttäjän yhteystiedot Potilaan nimi HeTu Osoite Puhelin Paikka (hoitolaitos) Tuhkarokkoepäilyn Pvm Tuhkarokkoepäilyn kellonaika Potilaan oletettu tartuttavuusaika Sivu / Pvm Kontaktin kuvaus (koti, työpaikka, matka jne.) Lisätiedot (nimi, syntymäaika, tieto immuniteetista, matkatiedot jne.) Sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikkö TYKS PL 52, 20521 Turku p. 02-313 2431 Liitesivu 1.